2013:1 • Årgång 54 • 99 kr

RÄTTSPSYKIATRIJerzy Sarnecki, Joakim Sturup, Marianne Kristiansson, Börje Svensson, m fl

INNEHÅLL

Inledning 4

TEMA: Rättspsykiatri

Psykiskt störda lag överträdare Marianne Kristiansson 6

Risk bedömningar för våld mot andra Joakim Sturup 14

Från vård behov till risk bedömningar Jerzy Sarnecki 24

De mest hatade Börje Svensson 34

Lagförslaget om särskilda skyddsåtgärder bryter mot grundläggande fri- och rättigheter Moa Kindström Dahlin & Anna Nilsson 40

Kart läggning av MHE varnar för utan förskapets följder Maria Nyman 48

SBU-utvärdering av schizo freni vården Bengt Mattsson, Lennart Lundin & Sophie Werkö 52

Äldre och självmordsbenägen Sabina Karlsson 56

Aktuell litteratur 62

Nytt från föreningen 66

4

Tema: Rättspsykiatri Vem är tillräknelig?

I Psykisk Hälsas regelbundna återblickar i tidskrif-tens historia återger vi på nästa sida ett kåseri av signaturen Eld – Erik Lundegård – som var en av tidens mest uppskattade kåsörer, anställd på Dagens Nyheter. Året var 1963. Det skulle dröja ytterligare 16 år innan Sverige som första land i världen uttryckligen förbjöd varje form av våld mot barn. Diskussionen pågick länge. Då, för femtio år sedan var det många som i likhet med signaturen Eld tyckte att en ”dask” var ett accepta-belt sätt att bestraffa och uppfostra barn.

Temat för detta nummer är rättspsykiatri. Marianne Kristiansson ger inledningsvis en redovisning av den lagstiftning som nu gäller för psykiskt störda lagöverträdare och de förändring-ar som kan bli en konsekvens av psykiatrilagsut-redningens förslag.

Vi var många som följde TV-sändningarna sommaren 2011 när den norska massmördaren Anders Behring Breivik stod inför rätta i Oslo. ”Han måste vara galen. Han kan inte vara vid sinnens fulla bruk”, sa vi till varandra. Vad mena-de vi egentligen med det? Det var nog inte för att det var för att ställa en psykiatrisk diagnos som vi sa så där. Snarare var det ett allmänmänskligt behov av att distansera oss från det outhärdliga. Att markera för oss själva och varandra att sådana handlingar aldrig skulle kunna utföras av oss eller några av dem som vi känner.

För om konsekvensen av sjukförklaringen kunde bli att Anders Breivik inte kunde ses som ansvarig för sina handlingar, inte skulle kunna bestraffas utan i stället vårdas för sin psykiska sjukdom, då var det uppenbart att det stred mot det som brukar kallas det allmänna rättsmedve-tandet. Jerzy Sarnecki resonerar utifrån sin långa erfarenhet som kriminolog om hur olika sätt att se på vårdbehov och straffbarhet har skiftat och hur rättspsykiatrins roll som behandlare håller på att ersättas av rollen som riskbedömare.

Riskbedömningar, skriver socionomen Joakim Sturup, görs inte i första hand för att förutsäga brottslighet utan för att förhindra den. Samma motiv – att förhindra fortsatt brottslighet och skydda presumtiva framtida offer – är en viktig drivkraft för psykoterapeuten Börje Svensson som beskriver möjligheter och svårigheter i att arbeta med behandling av sexualförbrytare inom straffsystemets ramar.

Det är uppenbart att temat rättspsykiatri rym-mer ett stort antal centrala frågor om determi-nism och fri vilja, om hur brott kan förhindras och förebyggas, om rättssäkerhet och mänskliga rättigheter. Förhoppningsvis kommer detta tema-nummer att ge underlag för en fortsatt nödvän-dig debatt i frågan.

Redaktionen

5

ATT uPPfoSTRA BARN

"Uppdragandet av en barnaplanta är en ganska individuell sak. Huvudregler kan uppställas men det finns så många avvikningar och så många beteenden hos olika barn.

Det är klart att en pappa bör lära sig att byta på en unge och pyssla med den och veta en del om hur den skall skö-tas, men nog kan han få en naturlig kontakt med sitt barn även om han är en strävande journalist eller en resande affärsman, som inte är så ofta hemma.

Med barn knyts kontakter snabbt bara genom vänlighet och även för ett litet barn blir pappa en spännande sak, om han kommer då och då och är snäll.

Det nästan viktigaste för ett litet barn är att föräldrarna är snälla mot varann. Ungar känner konflikter och ovänskap i luften med ett sjätte sinne och det bästa sättet att få harmoniska barn är att föräldrarna lever harmoniskt. Hur detta skall gå till är en alldeles särskild historia, men var och en får nog ge upp litet av sig och tänka på oss.

...Fadern bör inse en sak och det är att små barn är något av det gulligaste som finns. Välskötta luktar de ju för det första gott och ser ganska underbara ut och när de blivit större finns det egentligen ingenting skojigare.

...Det finns otaliga exempel på att barn till slarviga fäder blivit strängt ordentliga och hederliga. Jag känner själv sju män i god ställning, ambitiösa människor, tre helnykteris-

ter, en finmekaniker i chefsställning, en hög tidningsman bland andra, alla med fäder som skulle ha gett socialvår-den fullt jobb om det funnits någon sådan.

...Aga kan förekomma i form av en dask upp till en viss ålder men man bör vara försiktig med den och alltid för-klara varför man ger den. En dask kan förklaras. Stryk går aldrig att förklara. Med stryk kan man lätt åstadkomma ett hunsat och förljuget barn.

...När barnet kommer upp i slyngelåldern blir det oregerligt och det händer att det föraktar sin far och blir tvärtemot och jäkligt.

…Den mycket unga människan är i dessa år psykiskt obalanserad och hjärtat klappar ingalunda med friska slag utan livet är mycket svårt.

...Det finns inga regler för hur man skall uppträda när det spetar till sig annat än att man skall vara lugn och sansad. Och även denna regel är svår att hålla på."

Kåseri av Eld, Erik Lundegård, 1900–1982, i Psykisk Hälsa 1963:1

TIDSKRIFTEN PSYKISK HÄLSA Tidskrift för främjandet av psykisk hälsa. Organ för Föreningen Psykisk Hälsa. Utkommer med 4 nr/år. Årgång 54ISSN: 0033-3212Copyright © Föreningen Psykisk Hälsa 2013

CHEFREDAKTÖR & ANSv. UTGIVARE: Per-Anders RydeliusREDAKTÖR: Carl von EssenOmslagsillustration: Jonas RahmREDAKTIONSKOMMITTÉ: Robert Erikson, fil. dr, professor i sociologi; Siv Fischbein, professor emerita, special pedagog; Fredrik Lindencrona, leg. psykolog, fil. dr.; Cecilia Modig, socionom och författare; Per-Anders Rydelius, professor i barn- och ungdomspsykiatri, överläkare och Ann-Charlotte Smedler, professor i psykologi.

FÖRENINGEN PSYKISK HÄLSAS KANSLI: Kammakargatan 7, 4 tr, 111 40 StockholmTelefon 08-34 70 65, info@psykiskhalsa.se, www.psykiskhalsa.se

MEDLEMSKAP (inkl. prenumeration på tidskriften och det elektroniska veckobrevet samt rabatter på skrifter och seminarier)Företag, institutioner, organisationer 750 kr/år, Privatpersoner 400 kr/år,Heltidsstuderande och pensionärer 250 kr/årLösnummer 99 krOrg.nr. 802002-7291Plusgiro 541 73-0, bankgiro 944-4043Föreningen har 90-konto, pg 900853-3

MANUS TILL PSYKISK HÄLSA: Maila info@psykiskhalsa.seANNONSERA: För information och annonsprislista, kontakta info@psykiskhalsa.se, 08-34 70 65 eller se www.psykiskhalsa.se

Form & Produktion: Pelle IsakssonTRYCK: Edita, Västra Aros 2013. Denna tidskrift är tryckt på miljövänligt papper.

Mångfaldigande av innehållet i denna tidskrift, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt den 30 december 1960 förbjudet utan medgivande.

– för 50 år sedan

6

Psykiskt störda lag-överträdare

7

Sveriges aktuella straffrättsliga hantering av psy-kiskt störda lagöverträdare presenteras i denna artikel. I Sverige ansvarar Rättsmedicinalverket (RMV) för de rättspsykiatriska undersökningarna och utredningsprocessen beskrivs. Avslutnings-vis blickas framåt utifrån Psykiatrilagsutred-ningens betänkande om ett reformerat system för psykiskt störda lagöverträdare.

DAgENS SYSTEMSverige intar i ett in-ternationellt perspektiv en udda position med avseende på lagstiftning rörande psykiskt störda lagöverträdare. I näs-tan alla andra länder tillämpas begreppet tillräknelighet där vissa svårt psykiskt sjuka individer bedöms som icke ansvariga för de otill-låtna gärningar han eller hon begått. I Sverige anses alla vara straffrättsligt ansvariga, men de som bedöms ha en allvarlig psykisk störning skall inte dömas till fängelse utan till rättspsykiatrisk vård. Denna svenska konstruktion kan leda till otydligheter och en sammanblandning mellan

den s.k. påföljden för brottet och verkställigheten av påföljden. Val av påföljd och verkställighet är egentligen två olika saker.

Det svenska systemet inbegriper också en ”samhällsskyddsdel” på så sätt att psykiskt störda lagöverträdare som begått brott under påverkan av en allvarlig psykisk störning kan överlämnas till rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv-

ningsprövning, under förutsättning att det finns risk för återfall i brotts-lighet av allvarligt slag (Brottsbalken 31 kap. 3 §). Här kopplas påföljden samman med ett riskper-spektiv som ibland kan vara svårt att verkställa inom ramen för den rätts-psykiatriska vården, vars

företrädare kanske främst ser sig som företrädare för en medicinsk/psykiatrisk verksamhet där fokus skall vara på psykisk sjukdom.

Detta kompliceras ytterligare om vi också be-traktar vilka faktorer som kan anses vara särskilt viktiga för kriminellt beteende och återfall i brott. Olika kartläggningar och studier såväl i Sverige som internationellt tyder på att psykisk sjukdom

Marianne Kristiansson är med. dr., specialist i rättspsykiatri och verksamhetschef vid Rättsmedicinalverkets Rättspsykiatriska avdelning i Stockholm.

Studier såväl i Sverige som internationellt tyder på att psykisk

sjukdom är en ganska liten förklaring till

kriminalitet.

14

Risk-bedömningar för våld mot andraTeoretiska och praktiska aspekter

15

Riskbedömningar gällande våld mot andra används inom ett flertal operativa myndigheter såsom psykiatrin, socialtjänsten och aktörer inom rättsväsendet. Det vetenskapliga underla-get för att göra riskbedömningar på individnivå är begränsat men acceptabelt. Det är dock av vikt att praktiker är väl medvetna om de för- och nackdelar som riskbedömningar har och att det slutgiltiga syftet med riskbedömningar inte är att förutsäga våldshandlingar utan att förebygga dem.

Ett flertal svenska myndigheter kommer dagligen i kontakt med riskbedömningar. Från den akuta situationen i en inledande polisutredning till en långsiktig och väl kontrollerad riskbedömning av en livstidsdömd individ inför tidsbestämmande av livstidsstraffet. Huvuddelen av de operativt ansvariga myndigheterna, såsom polisen, psy-kiatrin, Kriminalvården, Rättsmedicinalverket, domstolarna och socialtjänsten genomför eller tar beslut med riskbedömningar som underlag. Inom allmänpsykiatrin kan en individ tvångsvår-das om den, bland annat, bedöms vara farlig för annans säkerhet. Ur slutsatserna i SBU:s (2005) rapport framkommer det att riskbedömningar inom psykiatrin bättre än slumpen kan förutsäga

manliga patienters framtida våldsbeteende medan det ansågs sakna evidens gällande kvinnor och invandrare. Vidare bedömdes det föreligga mer evidens vid riskbedömningar inom allmänpsy-kiatrin än inom rättspsykiatrin och ingen särskild riskbedömningsmetod ansågs överlägsen någon annan.

RISKBEDöMNINgAR I ETT TEoRETISKT PERSPEKTIv

från farlighetsbedömningar till risk- och behovsanalysInitialt kallades riskbedömningar för farlighets-bedömningar och skedde främst endast i den kliniska psykiatriska kontexten och bedömning-arna grundades enbart på kliniska faktorer. Den amerikanska professorn John Monahan ifrågasat-te 1984 validiteten i dessa bedömningar och detta ledde till att en andra generation utvecklades, den så kallade aktuariska skolan. De aktuariska modellerna bygger endast på statistiska modeller där ett givet antal faktorer samlas in och ligger till grund för beslutet, utan att andra faktorer eller utförarens bedömning skall vägas in i beslutet. Att låta dessa typer av modeller vara det enda

Joakim Sturup är socionom och med. dr. och arbetar med forskning och utredning av psykiskt störda lagöverträdare vid Rättsmedicinalverket.

24

Från vård behov till risk-bedömningarEn kriminologs funderingar

25

INLEDNINgKriminologins och rättspsykiatrin har en ge-mensam historisk tradition. De första moderna kriminologerna var just läkare/psykiatriker. Två av dessa var Cesare Lombroso (1835–1909), och svensken Olof Kinberg (1873–1960).

Kinberg (1935), som i likhet med Lombroso (1876) ansåg att orsakerna till grov brottslighet var i stort sett medfödda, var docent i psykiatri och rättspsykiatri vid Karolin-ska Institutet. En annan svensk kriminolog, Gustav Jonsson (1907–1994, ”Skå-Gustav”), förfäktade en till Kinberg helt motsatt uppfattning, nämligen att orsakerna till brottsligheten fanns i de sociala för-hållanden under vilka människor levde. Jonsson var läkare/barnpsykiatriker och beskrev sin syn i bl.a. ”Det sociala arvet” (1971).

Även när det gäller vetenskapsteoretiska utgångspunkter delar den delen av kriminologin som studerar brottslighetens orsaker ett gemen-samt öde med rättspsykiatrin. Detta öde utrycks

på ett elegant sätt av professorn i rättspsykiatri vid Göteborgs Universitet Henrik Anckarsäter (2011):

”Rättspsykiatrins vetenskapliga grundanta-gande innefattar att personer som uppvisar

sådana beteenden (ag-gressiva, antisociala, min anmärkning) har en ned-satt förmåga att anpassa sitt beteende i enlighet med förväntningar ställda i samspelet med andra människor eller av samhället i stort, och att denna funktionsnedsätt-ning avspeglas i beteen-det. I den mån sådana handlingar i stället beror

på att någon av fri vilja väljer att bete sig illa blir rättspsykiatrins förklaringsmodeller meningslösa.”

Exakt samma gäller alltså för kriminologisk forskning om brottslighetens orsaker. En central tes i denna artikel är att samhällets syn på män-niskans förmåga att styra sina handlingar med

Jerzy Sarnecki är professor i allmän kriminologi vid Stockholms universitet.

Samhällets syn på människans förmåga

att styra sina handlingar håller på att förändras ...

konsekvenserna för rättspsykiatrin kan

vara allvarliga.

34

De mest hatade

35

Sexuella övergrepp på barn; finns det något värre? Kan man förstå en förövare, och vill man det?

Under 1990-talet började jag arbeta med behandling av barn som utsatts för sexuella över-grepp. Jag var med och byggde upp Rädda Bar-nens centrum för barn i kris. Det förvånade mig att barn, som varit sexuellt utnyttjade av en närstå-ende person, förälder, nära släktingar, syskon, inte hatade sin förövare lika mycket som den hjälpande omgivningen gjorde. Vad såg offren hos förövarna som inte hjälparna såg?

Vid millennieskiftet fick jag möjlighet att som konsultterapeut arbeta på Norrtäljefängelsets sexualbrottsavdelning. Ett erbjudande jag inte kunde säga nej till. Nu fick jag möjlighet att försöka förstå förövarna och därigenom kanske utveckla min empati för offren. En dag i veckan var jag där. Tre samtal på förmiddagen och tre på eftermiddagen i elva år. Det blev en bok till slut; ”De mest hatade” Ordfronts förlag (2012).

Det är en speciell känsla att för första gången

komma in i ett fängelse. Jag var ju inte precis efterfrågad av mina blivande patienter. De hade blivit dömda och straffade för att deras perversa hemligheter blivit avslöjade. Jag var där på Kriminalvårdens uppdrag. Statens förhoppning var att de inte skulle återfalla i sexualbrott efter

fängelsevistelsen. Skulle de dömda brottslingarna vilja prata med mig, vad var deras ambition?

När jag började mitt arbete på Norrtäljeanstalten var det ett helt annat fäng-else än idag. Jag passerade in utan att legitimera mig, utan att bli visiterad. Mo-biltelefonen hade jag kvar i fickan. ”Hej, jag ska arbeta

som psykoterapeut på sexualbrottsmottagning-en”, sa jag till vakten. ”Visst, kom in bara”. Inga problem. En kriminalvårdsinspektör kom och mötte mig. Jag fick ett larm, sen gjorde vi sällskap till avdelningen eller paviljongen som den heter på fängelsespråket.

Nu är allt annorlunda. Ett antal spektaku-lära rymningar från Kumlaanstalten, Hall och Norrtälje förändrade ”idyllen”. Nu är fängelse-

Börje Svensson är psykolog och leg psykoterapeut. Han har arbetat inom socialtjänst, missbruksvård och barnpsykiatri, och var med och grundade Rädda Barnens pojkmottagning.

Det är en speciell känsla att för första

gången komma in i ett fängelse. Jag var ju inte precis

efterfrågad av mina blivande patienter.

40

Lagförslaget bryter mot grund-läggande fri- och rättigheter

41

Psykiatrilagsutredningen föreslår att man ska avskaffa rättspsykiatrisk vård och införa tillräk-nelighet som förutsättning för straffrättsligt ansvar. Ambitionen har varit att avskaffa den "maskerade förvaring" som rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning kan innebära samt att psykiskt sjuka ska kunna hållas straff-rättsligt ansvariga enligt samma principer som gäller för andra lagöverträdare. Detta är positivt. Dock föreslår utredningen att man inför ”sär-skilda skyddsåtgärder” vilka riktas enbart mot vissa grupper. Detta strider mot grundläggande fri- och rättigheter.

Tvångsvården fyller en viktig och ibland livsavgö-rande funktion i den psykiatriska verksamheten. Det krävs emellertid ett rättssystem som hindrar och avslöjar en ohederlig psykiatriker som Peter Teleborian och hans övergrepp mot Lisbeth Salander och hennes medsystrar i ”Slutstation rättspsyk” och P1-dokumentären ”Den fastspända flickan”.1 Ett sådant system ställer krav på lagstift-ning som är tydlig, motsägelsefri och konsekvent. Utan en sådan lagstiftning är kravet på en rätts-säker tillämpning snarast omöjligt att uppfylla.

På senare år har två parallella spår utvecklats avseende synen på psykiatrisk tvångsvård. Det

ena spåret har frivillighet som riktmärke. Fokus ligger på samarbete mellan läkare, patient och anhöriga och exemplifieras av det nationella projektet Bättre vård – mindre tvång som SKL (Sveriges kommuner och landsting) drivit för att utveckla den psykiatriska heldygnsvården och minska användningen av tvångsåtgärder.2 Det andra spåret fokuserar på att öka möjligheterna till ingripande mot en individs vilja. Psykiatri-lagsutredningens betänkande Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd (SOU 2012:17) som presenterades förra våren innehål-ler flera sådana förlag. Förslaget innebär bl.a. att man ”sänker ribban” för när tvångsvård kan inledas, och ökade möjligheter till tvångsåtgärder genom beslut av en särskild tvångsåtgärdsnämnd. Dessa utvecklingslinjer är enligt vår bedöm-ning oförenliga. Vilket spår vi väljer att slå in på kommer att få stor betydelse för den framtida psykiatriska tvångsvårdens utformning. Tre frågor måste ställas:

1. Vem ska vårdas mot sin vilja?2. Vem kan bära straffrättsligt ansvar?3. Vilka risker är vi beredda att ta? Hur långt

är vi beredda att gå för att förebygga vålds-brottslighet?

Moa Kindström Dahlin är doktorand i allmän rättslära med fokus på psykiatrisk tvångsvård, vid Stockholms universitet. Anna Nilsson är doktorand i folkrätt med fokus på psykiatrisk tvångsvård, vid Lunds universitet.

48

Kart lägg-ning av MHE varnar för utan-förskapets följder

49

Några månader in på 2013, som EU utnämnt till det Europeiska medborgaråret, kan man konsta-tera att många utmaningar återstår för att säkra livskvaliteten och rättigheterna för medborgare i EU med funktionsnedsättning eller psykisk ohälsa.

Föreningen Psykisk Hälsa arbetar på europanivå med frågor som rör psykisk hälsa genom medlem-skap i Mental Health Europe (MHE), den europe-iska samarbetsorganisationen för psykisk hälsa.

Nyligen släppte MHE rapporten ”Mapping Exclusion – Institutional and community-based services in the mental health field in Euorpe”. Den ger en dyster bild av läget i Europa, där ut-vecklingen går i en negativ riktning för personer med psykisk ohälsa.

Hur ser du på det?I många länder – ja, i alla, men i olika grad – finns det väldigt mycket att göra vad gäller situationen för personer med psykisk ohälsa. Vår rapport ”Mapping Exclusion” visar i vilka länder där personer med psykiska problem fortfarande placeras på stora institutioner; där det finns mycket begränsade möjligheter till att fatta beslut om sitt eget liv och kring sin behandling. Många personer placeras där mot sin vilja, i flera år eller ett helt liv.

Man kan se att lågkonjunkturen förvärrar en redan problematisk situation. Och i vissa länder i Europa där institutioner inte längre finns, riskerar personer med psykiska funktionsnedsättningar, och andra funktionshindrade personer, att insti-tutionaliseras på nytt.

Ni beskriver att det förbättringsarbete som ändå har startat i flera länder tappar tid. går det att ta igen den förlorade tiden?Till viss del, men katastrofen i vissa länder är redan ett faktum. Se till exempel Grekland där antalet självmord ökat med 40 % det senaste året. Situationen är desperat och många människor känner en stark oro inför framtiden. Nu gäl-ler det att inte tappa mer tid, att våga investera istället för att enbart skära ned, till exempel inom vården, inklusive öppenvård och psykiatrin.

Man måste tänka mer långsiktigt och sätta människan i centrum när besluten fattas och se kostnader och vinster ur ett bredare perspektiv. Det faktum att fler och fler personer förlorar sina arbeten och därmed inte kan bidra till samhällsekonomin lika mycket som tidigare är ju en stor förlust för samhället. Och framför allt väldigt negativt för en persons välmående och självbild.

Maria Nyman är ny kanslichef på Mental Health Europe (där Föreningen Psykisk Hälsa ingår). Hon är jurist med inriktning mot EU-rätt och mänskliga rättigheter och har tidigare arbetat på European Disabiliy Forum, ett paraplyorgan för organisationer som representerar funktionshindrade personer.

52

SBU- utvärderingav schizo-freni vårdenRespekt lika viktigt som mediciner

53

INLEDNINgVi har ingått i SBUs (Statens beredning för medi-cinsk utvärdering) projekt ”Patientens delaktighet vid schizofreni”. (Rapport nr 2012: 213)

Denna artikel sammanfattar rapporten som är en systematisk litteraturgenomgång av inter-nationella vetenskapliga artik-lar med god kvalitet mellan 1995–2012.

Underlaget som har veten-skaplig evidens understryker hur viktigt det är att patientens och närståendes uppfattningar tas tillvara inom vården.

Rapporten visar att god kontakt, medinflytande och respekt i förhållandet till vårdpersonal är centralt för patienterna och dessa fakto-rer kan vara avgörande för återhämtning. En klar och tydlig kommunikationen mel-lan personal, patienter och närstående och en betryggande vårdkontinuitet är viktigt. Medi-ciner är nödvändiga men otillräckliga. Sociala kontakter måste stödjas och diskriminering och utanförskap motverkas.

PATIENTER vILL vARA DELAKTIgABetydelsen av patientens egen medverkan och delaktighet i vården uppmärksammas alltmer. ”Nothing about me, without me” är ett motto som brukarorganisationer och patientsamman-slutningar betonar som viktigt vid vårdbeslut.

SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) gav i slutet av 2012 ut en rapport om vården av schizofrena patienter (SBU 2012: Rapport 213). En del av rapporten (”Patientens delak-tighet”) redovisar vad patienterna själva anser vara angeläget för god vård och förbättring. Många schizofrenipatienter blir i dag inte kroniskt sjuka som fallet var tidigare; en god återhämtning är möjlig.

Rapporten bygger på en systematisk litteraturöversikt. Det innebär att ett koncentrat av

väsentligheter ur god internationell vetenskaplig forskning mellan åren 1995–2012 har tagits fram. Även vad anhöriga och personal anser viktigt har inkluderats. De flesta studierna är gjorda med s.k. kvalitativa metoder vilket betyder att forskarna

Bengt Mattsson är allmänläkare och psykiater, professor em. vid Sahlgrenska Akademin.Lennart Lundin är leg psykolog vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg.Sophie Werkö är ekon. dr och projektledare vid SBU.

Många schizofreni-

patienter blir i dag inte

kroniskt sjuka som fallet var

tidigare; en god återhämtning

är möjlig.

56

Äldre och självmords-benägenEn rättsvetenskaplig studie om särbehandling

57

INLEDNINgI denna artikel behandlas äldres självbestämman-derätt inom hälso- och sjukvården i förhållande till självmord. De frågor som tas upp är om reglering-en kring självbestämmanderätten påverkas av hög ålder och av självmordsförsök. När frågor kring självmord behandlas är utgångspunkten att dessa ska bekämpas och förebyggas. Detta får ske på bekostnad av vissa värden såsom självbestämmande och likabehandling. Frågan är om utgångspunkten är densamma om individen dessutom är äldre. Vidare behandlas om de två faktorerna påverkar tillämpligheten av lagen om psykiatrisk tvångsvård (fortsättningsvis LPT). Det görs en jämförelse för att se om faktorerna påverkar på ett sådant sätt att de blir oförenliga. Denna artikel har sin grund i mitt examensarbete på juristprogrammet. Arbetet i sin helhet går att finna via http://www.lu.se/stude-ra/examen-och-karriar/examensarbete-och-uppsats.

Vid en studie av äldre avgörs ofta vilka som in-går i en grupp av en uppställd kronologisk gräns. I denna studie har exempelvis gruppen definierats att omfatta individer på 65 år eller äldre. Detta är en relativt vanlig indelning. Samtidigt som en de-finition kan ge klarhet kan den dock även orsaka problem. Ett av dessa problem är att definitionen leder till en generalisering, och skillnader inom gruppen överskuggas (SOU 1997:51).

SJÄLvBESTÄMMANDERÄTTDen svenska hälso- och sjukvården bygger på idén att vuxna individer har rätt att bestämma över sig själva. Självbestämmanderätten kan närmast definieras som att varje vuxen individ ska visas respekt för sin autonomi (Rynning, 1994). Rätten innebär att det för varje individ är frivilligt om denna vill uppsöka vård och vilken behandling denna vill ta emot. Den innehåller däremot ingen rätt att kräva en viss behandling.

Självbestämmanderätten inom hälso- och sjukvården är grundlagskyddad i 2 kap. 6 och 8 §§ regeringsformen (fortsättningsvis RF). Dessa lagbestämmelser uppställer ett krav på att det måste finnas ett samtycke för att få ge vård. Detta gäller oavsett om personen behöver vård på grund av en olycka, sjukdom eller en självförvållad skada. Från kravet på samtycke finns det ett undantag som säger att vård kan ges oavsett samtycke om det finns stöd i lag (2 kap. 20 § RF). Exempel på en sådan lag är LPT vars tillämplighet i samband med självmord och äldre kommer att behandlas närmare nedan.

I självbestämmanderätten ligger att alla ska ha samma möjlighet att utöva denna. Detta kan leda till att individer får behandlas olika (Albertson Fineman, 2012). En grupp som berörs av detta är äldre. I vissa lagförarbeten framställs äldre i förhållande till hälso- och sjukvården som en svag

Sabina Karlsson är jurist med inriktning mot socialrätt. Detta är en sammanfattning av hennes examensarbete.

62

Aktuell litteratur

63

DE MEST HATADE Börje Svensson. Ordfront, 2012. Recension av Cecilia Modig.

Psykoterapeuten Börje Svens-son startade 1990 tillsammans med kollegan Anders Nyman en mottagning på Rädda Barnen för barn utsatta för sexuella övergrepp. Så småningom ut-vidgades verksamheten till att

gälla även unga förövare. Sedan drygt tio år tillbaka arbetar Börje Svensson med de vuxna förövarna – ”de mest hatade” – på Norrtälje-fängelsets sexualbrottsavdelning.

Det är med barnens ofta outhärdliga berättel-ser som resonansbotten som han möter förövar-na. Är det möjligt att förena insikt om offrens lidande med förståelse för förövarna? Förutsätter inte empati med offren avståndstagande från förövarna, odjuren, de omänskliga? Om vi försöker förstå förövarna har vi inte då samtidigt accepterat deras handlingar och svikit offren?

Börje Svensson visar med stor tydlighet i sin bok att motsatsen gäller: att förstå är inte att ac-ceptera. Förståelse är i stället förutsättningen för förändring. Att inte försöka förstå är att svika alla dem som annars kommer att falla offer för förövare som fastnat i sin identitet som omänsk-liga och obegripliga.

Under rubriken ”Vem är förövaren?” konsta-terar författaren att det inte finns något enkelt svar på den frågan men sammanfattar ändå sina erfarenheter av möten med sexualbrottslingar så här: “Han har i något avseende haft svåra uppväxtförhållanden. Han kan ha varit sexuellt utnyttjad. Han kan lida av tvångstankar om våld kopplat till sex. Han kan i sin barndom ha lidit brist på sensuell kontakt med vuxna innan pu-berteten, vilket gjort det svårt att skilja sensuell njutning från sexuell upphetsning.”

Börje Svensson beskriver alla de svårigheter som är förenade med att bedriva psykoterapeu-tiskt arbete med dömda sexualförbrytare – den allt mindre behandlingsvänliga fängelsemiljön, den förlamande skammen som omger sexual-brotten och de höga murar av försvar och förnekelse som förövarna bygger upp. Men han beskriver också möjligheterna.

Med utgångspunkt från den behandlings-modell som författaren en gång utvecklade för behandling av barn utsatta för sexuella över-grepp, går det att nå också förövarna. För att hjälpa barnen att komma vidare i livet behövde man beskriva övergreppen så att barnen befria-des från sin egen skam över det som hade hänt. De behövde övervinna sin känsla av att vara hjälplösa offer och visa sin ilska. Och de behövde lära sig att sätta gränser och värna om sin fysiska integritet. Slutligen behövde de acceptera och gå vidare, vilket inte innebär att ursäkta förövaren, det innebär att inte fastna i en offerroll.

Förövaren behöver beskriva och förstå i detalj vad han har gjort. Han måste ta på sig hela skul-den för det och inse konsekvenserna för offren. Skammen som förlamar och gömmer måste ersättas av skuld över de handlingar han har utfört. ”Framför allt behöver han inte se sig själv som en framtida dålig människa”. Även förö-varna behöver uttrycka känslor. "Att utveckla förmågan att respektera andras gränser är kanske ett ännu viktigare behandlingstema för förövar-na än för offren." Tillsammans med förövaren analyserar behandlaren risksituationer utifrån kunskap om de sammanhang som de tidigare övergreppen har skett i. Att slutligen acceptera och gå vidare innebär inte att glömma de brott man begått. Förr eller senare lämnar alla dömda förövare fängelset. Syftet med behandlingen är att minska risken för återfall i brott.

Författaren har träffat några av sina patienter

66

Nytt från föreningen

67

Aktivitetsnivån i föreningen har ökat de senaste åren, och för att ge en bättre återkoppling till våra medlemmar ska vi i fortsättningen ge kort information i tidskriften om vad som händer i föreningen.

Föreningen har två verksamhetsben, dels att sprida kunskap och bilda opinion, dels att ge medmänsk-ligt stöd till föräldrar, anhöriga eller personer som mår psykiskt dåligt. Medlemsavgifterna är ett viktigt sätt att finansiera verksamheten.

KuNSKAPSuTvECKLINg

första Hjälpen till psykisk hälsa:Under 2013 ska vi utbilda 1000 personer i Stock-holms län i MHFA (Mental Health First Aid). Ut-bildningen är ett pilotprojekt som sker på uppdrag av KI/NASP (Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa). Utbildningarna riktar sig till personer som arbetar med unga i åldern 12–18 år, såsom lärare, kuratorer, skolsköter-skor, idrottsledare, socialarbetare etc. Projektet har uppmärksammats i bl a Ekot, SvD och Läkartid-ningen. Instruktörerna utbildades vecka 8 och den första kursen hålls den 21 mars.

Rapport om den psykiska hälsanPå tisdag 12 februari hölls det första mötet med referensgruppen för att utarbeta en ny årsrapport om den psykiska hälsan. Rapporten ska lanseras vid ett seminarium den 10 oktober, Världsdagen för den psykiska hälsan. Följande personer ingår i referensgruppen: Sven Bremberg, med dr, FHI; Robert Eriksson, professor i sociologi; Stefan Fors, fil dr i social gerontologi; Lennart Köhler, med. dr, Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap; Fredrik Lindencrona, med. dr.; Ellenor Mittendorfer Rutz, med dr, klinisk neurovetenskap; Cecilia Modig,

föreningens ordförande, socionom; Per-Anders Rydelius, professor i barn- och ungdomspsykisatri.

Seminarium om genusDen 26 februari har vi ett seminarium om genus och psykisk hälsa i ABF-huset. Talare är Sven Bremberg, Mats Hilte och Ellinor Tengelin. Cirka 120 deltagare är anmälda.

Mental Health EuropeDen 26 mars är det årligt möte för MHE:s natio-nella samordnare, där Psykisk Hälsa representerar Sverige. Ett möte planeras i Stockholm under hösten för att undersöka möjligheterna att bilda ett svenskt nätverk knutet till MHE.

STöD

SjälvmordsupplysningenSjälvmordsupplysningen är nu inne på sin sjätte månad. Varje kväll chattar våra volontärer med 15–20 hjälpsökande. Sidan har 7–8000 besökare per månad. Varje dag publiceras 2–4 blogg- och foruminlägg och lika många mail kommer till vår frågelåda. Tio nya volontärer fick en introduk-tionsutbildning lördag 2/2 och börjar volontär-arbete under februari. Vi har nu 30 volontärer och en ny handledare. Under februari och mars genomförs en 3-dagarsutbildning i Motiverande samtal (MI, motivational interviewing) för våra första 20 SU-volontärer. Självmordsupplysningen har uppmärksammats i flera radioinslag i samband med ett stort antal självmord i Bromma 2012.

föräldratelefonenFöräldratelefonen är nu inne på sitt 17e arbetsår. Som svarare arbetar 18 personer som i sitt yrkes-liv har mångåriga utbildningar och erfarenhe-ter av professionellt arbete med familjer, par

Rättspsykiatrins uppdrag förändras i takt med att synen på vård och straffbarhet skiftar. Jerzy Sarnecki menar att rätts-psykatrins roll som behandlare gradvis ersätts av att göra risk-bedömningar. Marianne Kristiansson och Joakim Sturup på Rättsmedicinalverket betonar å andra sidan att riskbedömningar främst görs för att förhindra brott, inte förutse dem. Det nya lagförslaget om särskilda skyddsåtgärder debatteras också i detta temanummer om rättspsykiatrin.

Dessutom artiklar om schizofrenivården och om äldres självbestämmande i förhållande till självmord, samt ny litteratur.