Facultad de Estomatologa

Roberto Beltrn Neira

MATERIALES DE OBTURACIN EN TERAPIAS

PULPARES EN DENTICIN DECIDUA

INVESTIGACION BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA

DENISSE JACKELINE ASIN NOMBERTO

LIMA PER

2007

UUNNIIVVEERRSSIIDDAADD PPEERRUUAANNAACCAAYYEETTAANNOO HHEERREEDDIIAA

2

ASESORA:

Dra. Mnica Huamn P.

JURADO EXAMINADOR:

PRESIDENTE : Dra. Carmen Kanashiro

SECRETARIO : Dra. Bani Gonzales

FECHA DE SUSTENTACIN : 09 de Marzo del 2007

CALIFICATIVO : APROBADO

3

DEDICATORIA

A mis padres, por todo su amor, entrega y

cario, siendo esto fruto de su esfuerzo.

4

AGRADECIMIENTOS

A la Dra. Mnica Huamn, por su

paciencia y entrega en el desarrollo de

esta investigacin.

5

RESUMEN

El objetivo de esta investigacin es conocer las principales caractersticas de los

diversos materiales utilizados en la obturacin de tratamientos pulpares en denticin

decidua, ya que de esta manera el profesional puede optar por alguno de ellos,

teniendo en cuenta las ventajas y desventajas del material y sobretodo el diagnstico y

pronstico del tratamiento.

El formocresol es el material ms utilizado en procedimientos de pulpotoma; sin

embargo, debido a su elevada toxicidad, se han propuesto diversos materiales como

posibles sustitutos a ste.

Asimismo, el xido de zinc eugenol (OZE) es utilizado mundialmente como material

de obturacin de conductos en denticin decidua. Debido a que este material no

cuenta con las caractersticas ideales de un material obturador; el Vitapex, pasta KRI,

pasta de Masto y pasta Guedes-Pinto, estn siendo estudiadas ya que stas poseen

caractersticas superiores al OZE.

Sin embargo, tanto el formocresol como el OZE tienen un alto ndice de xito a largo

plazo, lo que no ocurre con los otros materiales. Se requiere de mayor investigacin a

largo plazo para poder identificar alternativas que sean aceptables que los puedan

sustituir; mientras tanto, estos materiales seguirn siendo de uso cotidiano como lo ha

sido hasta el momento.

Palabras clave: Pulpotoma, pulpectoma, formocresol, xido de cinc eugenol.

6

LISTA DE ABREVIATURAS

ADN cido desoxirribonucleico

BMPs Protenas Morfogenticas seas

Ca(OH)2 Hidrxido de Calcio

CHO Grupo aldehdo

Dra Doctora

EDTA cido etilendiaminotetraactico

TGFs Factores de Transformacin de Crecimiento

FC Formocresol

Fig. Figura

gr Gramo

GA Glutaraldehdo

H2O Agua

IARC Agencia Internacional para Investigacin sobre Cncer

MTA Agregado Trixidos Minerales

min Minuto

mm Milmetro

NaOCl Hipoclorito de Sodio

OP-1 Protena Osteognica-1

OZE xido de Zinc Eugenol

pH Potencial Hidrgeno

PMCC Paramonoclorofenol alcanforado

RPD Recubrimiento Pulpar Directo

RPI Recubrimiento Pulpar Indirecto

SF Sulfato Frrico

7

NDICE DE FIGURAS

Pg.

Figura 1 Tratamientos Pulpares 2

Figura 2 Hidrxido de Calcio 3

Figura 3 Reabsorcin interna 9

Figura 4 Pasos para una Pulpotoma 10

Figura 5 Formocresol 13

Figura 6 Hipoplasia del Esmalte en un incisivo permanente a causa de

infeccin del diente deciduo

15

Figura 7 Glutaraldehdo 18

Figura 8 Sulfato Frrico 21

Figura 9 Agregado Trixidos Minerales: MTA 24

Figura 10 Extensin de la instrumentacin segn la posicin del diente

sucedneo

37

Figura 11 xido de Zinc y Eugenol 40

Figura 12 Eritema y ulceracin causado por contacto directo con

eugenol

41

Figura 13 Vitapex 44

Figura 14 Endoflas 46

Figura 15 Pasta de Guedes-Pinto 53

Figura 16 Soluciones Irrigadoras 56

8

INDICE DE CONTENIDOS

Pg.

I. INTRODUCCION. 01 II. MARCO TEORICO. 02 II.1 OPCIONES DE TRATAMIENTO PULPAR.. 02

II.1.1 Tratamiento Conservador... 03

II.1.1.1 Recubrimiento Pulpar Indirecto. 03

II.1.1.1.1 Indicaciones 04

II.1.1.1.2 Contraindicaciones. 04

II.1.1.1.3 Procedimiento 04

II.1.1.1.4 Resultado Clnico 05

II.1.1.2 Recubrimiento Pulpar Directo 05

II.1.1.2.1 Indicaciones.... 06

II.1.1.2.2 Contraindicaciones. 06

II.1.1.2.3 Procedimiento. 07

II.1.1.2.4 Resultado Clnico 07

II.1.1.3 Pulpotoma. 08

II.1.1.3.1 Indicaciones 08

II.1.1.3.2 Contraindicaciones. 08

II.1.1.3.3 Procedimiento 09

II.1.1.3.4 Resultado Clnico.. 10

II.1.1.3.5 Clasificacin de Ranly 11

II.1.1.3.5.1 Desvitalizacin 12

II.1.1.3.5.1.1 Formocresol. 12

II.1.1.3.5.2 Preservantes.... 17

II.1.1.3.5.2.1 Glutaraldehdo. 17

II.1.1.3.5.2.2 Sulfato Frrico................. 21

II.1.1.3.5.2.3 MTA............................... 23

II.1.1.3.5.3 Remineralizantes..................... 27

II.1.1.3.5.3.1 Hidrxido de Calcio........ 27

II.1.1.3.5.3.2 Protenas Morfogenticas.. 29

II.1.1.3.5.3.3 Colgeno........................... 35

9

II.1.2 Tratamiento Radical 36

II.1.2.1 Pulpectoma 36

II.1.2.1.1 Indicaciones. 36

II.1.2.1.2 Contraindicaciones.. 36

II.1.2.1.3 Procedimiento. 36

II.1.2.1.4 Resultado Clnico 37

II.2 OBTURACION DE LOS CONDUCTOS RADICULARES 37

II.2.1 Requisitos del Material de Obturacin Radicular 38

II.2.2 Condiciones para Obturar el conducto Radicular 38

II.2.3 Materiales de Obturacin Radicular 39

II.2.3.1 Oxido de Zinc Eugenol. 39

II.2.3.2 Hidrxido de Calcio. 43

II.2.3.2.1 Vitapex. 44

II.2.3.3 Pastas Yodoformadas.. 49

II.2.3.3.1 Pasta KRI 49

II.2.3.3.2 Pasta de Masto............................... 51

II.2.3.3.3 Pasta Guedes Pinto......................... 52

II.3 SOLUCIONES IRRIGADORAS 55

III. CONCLUSIONES 57

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 59

1

I. INTRODUCCIN

La preservacin de la denticin decidua en condiciones antomofuncionales hasta el

momento de su exfoliacin fisiolgica ha sido objetivo de la Odontopediatra. En este

sentido, cuando los dientes deciduos presentan inflamacin pulpar irreversible o

necrosis por caries o traumatismo es posible su preservacin en el arco dentario, y el

tratamiento de conductos est indicado.

Este procedimiento ha sido descrito como complejo debido a ciertas peculiaridades de

la denticin decidua con respecto a la anatoma y topografa de los canales

radiculares, su relacin con estas estructuras anexas y los factores etiolgicos del dao

pulpar. De esta forma, las opciones para el tratamiento endodntico de dientes

deciduos tienen un cierto grado de discusiones y controversias.

El tratamiento pulpar para la denticin decidua incluye diversas opciones de

tratamiento, cuya eleccin depende de la vitalidad de la pulpa. Es de gran importancia

haber establecido un correcto diagnstico antes de iniciar cualquier tratamiento.

Estos procedimientos pueden ser realizados utilizando diferentes tcnicas, la literatura

relata diversos materiales de obturacin y soluciones irrigadoras empleados en

estudios clnicos y radiogrficos.

El presente trabajo muestra una revisin de los diferentes materiales utilizados en el

tratamiento del tejido pulpar de dientes deciduos con la finalidad de conocer ms a

fondo cada uno de ellos con sus indicaciones, ventajas y desventajas que hacen que el

odontlogo tenga la capacidad de elegir entre ellos para el adecuado tratamiento en un

determinado caso clnico. Slo el buen criterio del odontlogo ser orientado a

seleccionar el material que rena las cualidades ms importantes que permitan

alcanzar el xito en el tratamiento.

2

II. MARCO TERICO

II.1 OPCIONES DE TRATAMIENTO PULPAR

El aspecto ms importante y al mismo tiempo el ms difcil en el tratamiento pulpar,

es valorar la salud de la pulpa o su estado de inflamacin para que se pueda tomar una

decisin apropiada con respecto al mejor tratamiento posible 1,2,3. Una vez que la

decisin ha sido tomada para conservar el diente, el profesional tiene que seleccionar,

entre varias, la opcin de tratamiento apropiada para el paciente 3.

El procedimiento usado debe causar xito clnico y radiogrfico, y cualquier tcnica o

los agentes utilizados deberan ser biocompatibles con la pulpa y los tejidos

circundantes 4.

Se recomiendan diferentes alternativas de tratamiento pulpar para los dientes

primarios, los cuales se clasifican en dos categoras: los Conservadores, que ayudan a

mantener la vitalidad pulpar, y los Radicales, que consiste en pulpectoma y

obturacin de los conductos radiculares. Cuando no se puede detener la infeccin por

ninguno de los mtodos mencionados, y no se recupera el soporte seo, es necesario

extraer el diente 1,2 (Fig. 1).

Pulpa Radicular

Pulpa Cameral

Dentina

Esmalte

Pulpectoma

Pulpotoma

Proteccin Pulpar Directa

Recubrimiento Pulpar Indirecto

Fig. 1 Tratamientos Pulpares (Modificado del: Odontopediatra: Masson; 2005)

3

II.1.1 Tratamiento Conservador.

II.1.1.1 Recubrimiento Pulpar Indirecto:

El recubrimiento pulpar indirecto (RPI) tiene el objetivo de promover la curacin del

tejido pulpar y conservar la vitalidad de la pulpa al detener el proceso carioso y

proporcionar condiciones que conduzcan a la formacin de dentina terciaria bajo la

dentina afectada y remineralizacin de la dentina cariada 1,3,4,5,6,7, mediante la

colocacin de un material biocompatible para impedir la exposicin pulpar y el

traumatismo adicional del diente 1. El material empleado para este tratamiento con

frecuencia es el hidrxido de calcio 2,8 (Fig. 2).

Fig. 2 Hidrxido de Calcio (Cortesa: Dra. Mnica Huamn)

El objetivo fundamental de este tratamiento es mantener la vitalidad de la pulpa

mediante 2,8:

1. La detencin del proceso carioso.

2. La promocin de la esclerosis de la dentina (reduciendo la permeabilidad).

3. La estimulacin de la formacin de dentina terciaria.

4. La remineralizacin de la dentina afectada.

El RPI en dientes primarios, es probablemente menos comn que en dientes

permanentes. Probablemente esto se deba a varias razones. Primero, es ms fcil

resolver la exposicin pulpar resultante de la remocin agresiva de la dentina en

dientes primarios; el tratamiento de pulpotoma en un diente primario es menos

complejo y costoso que la terapia de conductos radiculares en un diente permanente.

Segundo, la capa es ms delgada de la dentina cariada del diente deciduo y su

4

cercana a la pulpa. Tercero, las consideraciones del manejo del comportamiento

quiz inclinen la eleccin a algo percibido como definitivo, como una pulpotoma, en

lugar de la incertidumbre de un RPI 9. Sin embargo, los estudios de laboratorio y las

evidencias clnicas favorables justifican su uso rutinario en denticin decidua 5.

El fundamento para el tratamiento pulpar indirecto es que en las capas dentinarias

profundas quedan pocas bacterias viables, y que stas se inactivan despus de sellar la

cavidad adecuadamente 1,2,7,8.

El empleo de un agente antibacteriano como lo es el hidrxido de calcio y la

restauracin de la cavidad con el sello marginal adecuado, eliminar cualquier

bacteria que permanezca 4.

Es difcil determinar si un rea es una lesin cariosa infectada o una zona

desmineralizada libre de bacterias. Aunque comercialmente, se dispone de agentes

reveladores de caries, el mejor marcador clnico es la calidad de la dentina: una

dentina suave y reblandecida deber eliminarse, y una dentina dura y decolorada

puede recubrirse de forma indirecta 2,8.

II.1.1.1.1 Indicaciones 1,2,3,4,5,6,8,10:

- Pieza dentaria con lesin de caries profunda cercana a la pulpa.

- No debe presentar signos o sntomas indicativos de enfermedad pulpar.

II.1.1.1.2 Contraindicaciones 1,3,4,5,6,10:

- Presencia de signos y sntomas indicativos de enfermedad pulpar.

II.1.1.1.3 Procedimiento 3,5,6:

1- Colocacin de anestesia.

2- Aislamiento absoluto.

3- Remocin de dentina cariada (infectada), en las zonas profundas usar

excavadores de mano o una fresa de acero con pza de baja velocidad, con

cuidado para evitar una exposicin pulpar.

4- Colocacin del material sobre dentina afectada: hidrxido de calcio (se

recomienda rutinariamente). La capa ms profunda de dentina cariada

remanente se cubre con un material biocompatible para evitar la exposicin

pulpar y traumatismo adicional al diente 1.

5

5- Colocacin de la restauracin definitiva para alcanzar el sello coronal ptimo, de preferencia una restauracin adhesiva o corona preformada.

II.1.1.1.4 Resultado Clnico:

- Varios estudios han relatado tarifas de xito clnico (ausencia de sntomas o

patologa) de ms de 90% en 3 aos de seguimiento 1,3,8,10,11,12,13.

- El xito de la tcnica parece ser sumamente dependiente de alcanzar el sello

coronal, que con eficacia cortar el suministro alimenticio para cualquier

bacteria restante y prevendr la salida de la misma. Se ha demostrado que el

fracaso es 7.7 veces ms probable en un diente restaurado con amalgama que

con una corona preformada 13. Tambin se han propuesto restauraciones

adhesivas que proporcionan proteccin ptima en pzas deciduas tratadas 14.

Por lo tanto se recomienda el uso de restauraciones adhesivas o coronas

preformadas despus del procedimiento de terapia pulpar en dientes deciduos 3,13.

II.1.1.2 Recubrimiento Pulpar Directo:

Este tratamiento consigue inducir la formacin de dentina en el lugar de exposicin

pulpar con la preservacin de la salud y vitalidad pulpar 3.

El recubrimiento pulpar directo (RPD) se realiza en la pulpa sana que se ha expuesto

de manera inadvertida durante un procedimiento operatorio 1,2,7,8,15.

No se recomienda el RPD de una exposicin pulpar en un diente primario. El RPD

est indicado en exposiciones mecnicas o traumticas pequeas cuando las

condiciones para una respuesta favorable son ptimas. Incluso en estos casos, la tasa

de xito no es especialmente elevada en los dientes primarios. El fracaso del

tratamiento puede provocar una resorcin interna o un absceso dentoalveolar agudo 2,8. Se ha sugerido que el alto contenido celular de tejido pulpar puede ser responsable

del fracaso del recubrimiento pulpar directo en dientes primarios 7.

El hidrxido de calcio es el material de eleccin para recubrir la pulpa vital normal en

dientes permanentes. La posibilidad que tiene para estimular las reacciones de

reparacin es buena 5.

Antes de que el hidrxido de calcio se convirtiese en material de uso comn, el xido

de zinc-eugenol (OZE) se usaba con ms frecuencia que cualquier otro material para

6

la proteccin pulpar. Aparentemente muchos odontlogos obtenan buenos resultados

clnicos usando OZE, pero ya no se recomienda como material para la proteccin

pulpar directa debido a que en estudios se encontr que ste en contacto con la pulpa

viva produce inflamacin crnica, formacin de abscesos y necrosis de licuefaccin.

Estos autores informaron que 24 horas despus de recubrir una pulpa con OZE, el

tejido vecino situado por debajo contiene una masa de eritrocitos y leucocitos

polimorfonucleares. La masa hemorrgica est separada de la pulpa ubicada debajo

por una zona de clulas inflamatorias y fibrina. Dos semanas despus del

recubrimiento con OZE resulta evidente la degeneracin de la pulpa en el lugar de la

proteccin y la inflamacin crnica se extiende hasta la porcin apical del tejido

pulpar. Alrededor del sitio de exposicin se ven linfocitos, clulas plasmticas y

leucocitos polimorfonucleares 5.

Otros materiales como los Factores de Transformacin de Crecimiento (TGFs) y las

Protenas Morfogenticas seas (BMP), tienen la capacidad de inducir la

dentinognesis reparativa en situaciones de recubrimiento directo in vivo. Sin

embargo, ya que la especificidad de estos factores no es totalmente comprendida, es

prematuro an su uso es situaciones clnicas 8.

II.1.1.2.1 Indicaciones 1,2,3,5,8,15:

1. El nico diente primario aceptable como candidato para el RPD es aqul con

exposicin mecnica pequea (menos de 1 mm de dimetro) y carezca de

contaminantes bucales, en el cual, se encuentre las siguientes condiciones ptimas:

- Pza dentaria asintomtica.

- Pequea exposicin pulpar traumtica (no cariada).

- Aislamiento con dique de goma para evitar cualquier contaminacin salival.

En la actualidad, el recubrimiento pulpar debera considerarse con algunas reservas en

los dientes primarios. Sin embargo, este tratamiento podra recomendarse para las

pulpas expuestas en nios mayores, 1 a 2 aos antes de la exfoliacin normal 2,3. En

estos nios, un fracaso del tratamiento no implicara la necesidad de un mantenedor

de espacio tras la extraccin, como podra ser el caso en nios ms pequeos 2,3.

II.1.1.2.2 Contraindicaciones 1,6,15:

- Exposiciones pulpares por caries de dientes primarios.

7

Este tratamiento rara vez tiene xito en tales casos, debido a la inflamacin pulpar y a

la infeccin que, por lo general, provocan resorcin interna o necrosis pulpar 1,16.

II.1.1.2.3 Procedimiento 3:

1. Colocacin de anestesia.

2. Aislamiento absoluto.

3. Remocin de caries.

4. Colocacin de algodn estril embebido en suero fisiolgico para contener

cualquier hemorragia pulpar si lo hubiera.

5. Colocacin de hidrxido de calcio.

6. Restauracin definitiva (recomendable utilizar coronas o restauraciones

adhesivas).

II.1.1.2.4 Resultado Clnico:

El pronstico es generalmente pobre 3. Aunque algn xito clnico histricamente

haya sido relatado para el RPD de dientes primarios (Hargreaves 1969), la tcnica

normalmente no es indicada para dientes deciduos con exposicin pulpar por caries

(Academia americana de Odontologa Peditrica, 2004). No hay resultados a largo

plazo, pero el pronstico es generalmente pobre; estudios relatan una alta incidencia

de resorcin interna (Starkey, 1963; Kopel, 1992) 3.

Kennedy y Kapala (1985) establecieron que el elevado contenido celular del tejido

pulpar primario es la causa del mayor ndice de fracaso del RPD en los dientes

primarios. Ambos autores sostienen que las clulas mesenquimatosas indiferenciadas

se diferencian en odontoclastos, lo cual produce resorcin interna y constituye un

signo principal de fracaso del recubrimiento pulpar directo en la denticin primaria 1,2,8.

Por otro lado Pitt Ford et al (1996), consideran que el MTA cumple los requisitos

ideales de un material de recubrimiento pulpar por las siguientes razones: estimula la

formacin de un puente dentinario que permite el sellado de la pulpa dental, evita la

microfiltracin de bacterias, fragua lentamente, lo que previene la contraccin

favoreciendo as la capacidad de sellado del material, no se disuelve con el tiempo ni

con los fluidos orgnicos, como ocurre con otros materiales como el hidrxido de

8

calcio, su resistencia a la compresin es baja pero similar a la de otros materiales que

suelen emplearse de base, bajo la obturacin final y permite ser tallado o retocado con

una fresa despus de su fraguado, en los casos en que sea necesario para la adaptacin

de la obturacin final 16.

Un reporte de caso reciente describi el empleo de MTA (ProRoot, Dentsply) en un

diente deciduo que necesit terapia pulpar directa y se encontr xito clnico en 18

meses de seguimiento. Sin embargo, se requerir varios estudios antes de que

mundialmente recomienden la tcnica con este material 17.

II.1.1.3 Pulpotoma:

Es la remocin de la pulpa coronal 3,5,8 afectada y/o infectada y el tratamiento de los

muones radiculares con un medicamento biocompatible, con el fin de que la pieza

dentaria pueda cumplir su ciclo vital 1,2,6,8,18 .

La justificacin de este procedimiento es que la pulpa coronaria, adyacente a la

exposicin por caries, generalmente contiene microorganismos y muestra evidencias

de inflamacin y cambios degenerativos. El tejido anormal puede ser eliminado,

permitiendo que ocurra la curacin a nivel de la entrada a los conductos radiculares en

una zona de la pulpa esencialmente normal 5.

II.1.1.3.1 Indicaciones 3,6,7,8,17,19,20:

- Exposicin pulpar mecnica.

- No existe inflamacin en pulpa radicular.

- El dolor no es espontneo sino provocado y no persistente.

- El diente se puede restaurar.

- El diente an tiene por lo menos dos tercios de la longitud radicular.

- No hay evidencia de reabsorcin interna.

- Ausencia de absceso y tracto fistuloso.

- Ausencia de zonas periapicales radiolcidas o reas interradiculares radiolcidas.

- La hemorragia en el sitio de la amputacin es fcil de controlar.

II.1.1.3.2 Contraindicaciones 1,2,3,6,8,19:

- El diente no se puede restaurar.

9

- Presencia de algn signo o sntoma de inflamacin que se extienda ms all de la

pulpa coronal.

- Dientes prximos a exfoliacin sin hueso que recubra la corona del diente

permanente (reabsorcin fisiolgica de menos de la mitad de la raz).

- Reabsorcin radicular interna. (Fig. 3)

- Historia de dolor espontneo.

- Presencia de edema.

- Presencia de fstula.

- Evidencia de patologa apical y furcal.

- Calcificaciones pulpares.

- Movilidad patolgica.

- Hemorragia pulpar imposible de controlar.

Fig. 3 Reabsorcin interna (Fig extrada de Boj J, Catal M, Garca C, Mendoza A.

Odontopediatra: Masson; 2005)

II.1.1.3.3 Procedimiento 1,3,8,15,20: Pulpotoma con formocresol (tcnica ms

utilizada).

1. Colocacin de anestesia.

2. Aislamiento absoluto.

3. Retiro de caries.

4. Retiro completo del techo de la cmara pulpar uniendo los cuernos pulpares

mediante cortes con la fresa.

5. Amputacin de la pulpa coronal mediante el uso de excavadores o curetas

estriles.

10

1. Hemostasia con algodn estril (la hemostasia debera ser alcanzada dentro de los

4 minutos posteriores a la colocacin del algodn 3).

2. Colocacin de una torunda con formocresol de Buckley 20 % (1:5 dilucin)

durante 5 minutos para alcanzar la fijacin del tejido superficial.

3. Colocacin de base oxido de zinc-eugenol o IRM (OZE reforzado) y restauracin

final, de preferencia una corona preformada (Fig. 4).

Fig. 4 Pasos de una Pulpotoma. (Fig. extrada de Castillo R. Manual de

Odontologa Peditrica: Actualizaciones Mdico Odontolgicas; 1996)

II.1.1.3.4 Resultado Clnico:

Estudios clnicos y radiogrficos demuestran que las pulpotomas con formocresol

tienen un ndice de xito que va del 70% al 90% 8,21. Varios autores recomiendan usar

la dilucin del formocresol a una quinta parte, dada su eficacia equivalente y menor

toxicidad. Otros autores han publicado trabajos que relacionan el empleo del

formocresol con el xito clnico que va desde el 55% al 98% 21.

De manera similar, en otros estudios, se ha obtenido 97% de xito clnico a pesar de

los efectos irritantes del formocresol, siendo el formaldehdo su componente de mayor

11

citotoxicidad. Sin embargo, cuando se realizan anlisis histolgicos, el nmero de

xito disminuye en relacin a los controles clnico-radiogrficos, mostrando desde

una inflamacin leve hasta una total degeneracin o necrosis pulpar con sustitucin

con tejido de granulacin o tejido conjuntivo proveniente de la regin apical 8.

Investigadores encontraron que no haba diferencia significante en el tiempo de

duracin entre el diente deciduo con o sin pulpotoma, ni diferencia entre dientes

vitales o no vitales en pulpotomas con formocresol 8.

Existe gran controversia en torno a los agentes de pulpotoma, y por desgracia an no

se identifica el material ideal de apsito pulpar. El ms utilizado en este tipo de

tratamiento es el formocresol 1,8,19. Actualmente existen diferentes procedimientos y

medicamentos con distintos resultados, son muchos los estudios que se estn

realizando en busca del frmaco o procedimiento menos txico y compatible con las

distintas estructuras orales 19,22. Sin embargo, hasta la fecha, la variabilidad de los

resultados en los diferentes estudios en la investigacin de alternativas al formocresol

como agente para pulpotomas de dientes primarios, parece mostrar que no se ha

revelado todava ningn agente, ni ninguna tcnica, que tenga el mismo porcentaje de

xitos clnicos a largo plazo que iguale o supere a los del formocresol 16.

El material de curacin ideal para la pulpa radicular debe 1,2,8,20:

1. Ser bactericida.

2. No ser nocivo para la pulpa y estructuras circundantes.

3. Fomentar la cicatrizacin de la pulpa radicular.

4. No debe interferir con el proceso fisiolgico de reabsorcin radicular.

II.1.1.3.5 Clasificacin de Ranly

Varios procedimientos y medicamentos relatados en la literatura han sido clasificados

por Ranly segn los objetivos de tratamiento en tres lneas 4,23:

1. Desvitalizacin: La intencin es destruir el tejido pulpar coronal.

(Formocresol, Electrocoagulacin)

2. Preservacin: Retencin de tejido vital mximo sin la induccin de dentina

reparativa (Glutaraldehdo, Sulfato frrico, MTA, lser).

3. Remineralizacin: Estmulo de un puente dentinario.

(Hidrxido de calcio, Protenas Morfogenticas, Colgeno).

12

La accin de ciertos medicamentos es, sin embargo, discutible. Por ejemplo:

glutaraldehdo (desvitalizacin o preservacin) o el hidrxido de calcio (preservacin

o remineralizacin) 23.

De las tres categoras, se espera que en la regeneracin se desarrollen los ms rpidos

avances en los prximos aos. Los avances en el campo de las Protenas

Morfogenticas (BMP) han abierto nuevas expectativas en la terapia pulpar 23.

II.1.1.3.5.1 Desvitalizacin:

II.1.1.3.5.1.1 Formocresol.

Composicin 24,25:

Formaldehdo (19%) Cresol (35%) Glicerina (15%) Agua (31%) El formocresol (FC) ha sido el medicamento de opcin y ms estudiado para

pulpotoma en denticin primaria desde su introduccin por Buckley en 1904 21,26

(Fig. 5). Son muy publicados trabajos que relacionan su empleo con el xito clnico

que va desde el 55% al 98% 21.

La frmula original de Buckley inclua partes iguales de formocresol y de cresol.

Empero, la frmula fue modificada de modo que los preparados comerciales

habitualmente disponibles consisten en un 19% de formaldehdo y 35% de cresol en

una solucin de glicerina y agua. La concentracin 1:5 de esta frmula se prepara

mezclando bien, primero tres partes de glicerina con una parte de agua destilada y

luego agregando cuatro partes de este diluyente a una parte del formocresol de

Buckley 2,8,20.

La glicerina se utiliza como emulsin (vehculo) para prevenir la polimerizacin del

formaldehdo 8,22. El formaldehdo, el ms simple de los aldehdos, es un metabolito

frecuente y un componente necesario para la sntesis de ciertos componentes

bioqumicos esenciales en el hombre. El formaldehdo, es una sustancia que ejerce

accin de fijacin tisular y antibacteriana 7,27, las cuales son responsables del xito

13

clnico del tratamiento de pulpotoma 27; adems que precipita protenas y provoca

trombosis e isquemia, y el pequeo tamao de su molcula facilita su penetracin. El

cresol es un custico antisptico y disuelve las membranas celulares, adems es una

fuente desinfectante pero no tiene propiedades fijadoras 22. Tanto el cresol como la

glicerina atenan el poder irritante del formaldehdo 8.

Se considera que los compuestos del formocresol, son elementos txicos para las

clulas, puesto que tienen una alta capacidad custica y provocan una inflamacin y

posterior necrosis total o parcial de los tejidos con los que entra en contacto 16.

Fig. 5 Formocresol (Cortesa: Dra Mnica Huamn)

Efectos tisulares del Formocresol 2,6,28:

- Altamente txico para las clulas.

- Afecta la respiracin celular.

- Bloquea la sntesis de protenas y de RNA.

- Puede tener efectos mutagnicos y carcinognicos.

A pesar que los resultados clnicos y radiogrficos obtenidos con el formocresol

parecieran favorables 8,26, Rolling y Thylstrup demostraron que las tasas de xito

clnico disminuan cuando el tiempo de seguimiento aumentaba 8. Resultados

histolgicos en respuesta al formocresol han sido cuestionados 26. Despus de la

aplicacin del formocresol sobre la pulpa se observa la formacin de cuatro capas: la

primera, corresponde al tejido fijado por el medicamento; la siguiente; con un nmero

14

reducido de clulas y fibras (atrofiada); la tercera, con una concentracin de clulas

inflamatorias y la cuarta, con tejido normal 8.

Duarte A. en 1991, mostr a travs del anlisis histolgico, reaccin pulpar al

formocresol, tanto en su concentracin original como en dilucin 1:5, provocando

alteracin pulpar, desde una ligera inflamacin o necrosis pulpar en las regiones

prximas, hasta la necrosis en toda la extensin pulpar 26.

La presencia de cogulo sanguneo y fragmentos de tejido duro o blando sobre la

pulpa seccionada pueden influenciar en el proceso de fijacin, retardando hasta

impidiendo a que pueda ocurrir por un desequilibrio de la accin medicamentosa del

formocresol por la presencia de humedad 8.

Desde que se encontr que el formocresol no promueve la cicatrizacin de la pulpa y

tiene efectos perjudiciales, la Academia Americana de Odontopediatra ha

recomendado 26:

- Eliminar el formocresol de cualquier tipo de pasta en contacto con la pulpa.

- Diluir el formocresol.

- Investigar el sustituto para el formocresol.

Ranly (1994) concluy que slo con mltiples pulpotomas con concentraciones

elevadas y tiempos de aplicacin largos, se podra producir un dao sistmico pero

an as no cabra esperar cambios mutagnicos y carcinognicos 22. Sin embargo, la

mayor parte de las autoridades concuerdan en la actualidad, en que el formocresol es

al menos potencialmente inmunognico y mutagnico 1,6,20. Rushman et al (1992)

demostraron que la difusin del formocresol a travs de la dentina y del cemento

ocurre a los 15 minutos de la aplicacin de este medicamento 16.

Dado que el formocresol es custico, debe tenerse cuidado que no tome contacto con

la enca 5.

Estudios sobre modelos experimentales han demostrado efectos txicos en el empleo

del formocresol. Considerando que la pulpa y el ligamento periodontal estn

comunicados por los tbulos dentinarios, lgicamente podra ser especulado que el

empleo de este medicamento es capaz de difundirse hacia los tejidos. Sin embargo,

parece ser que slo hubo un informe de tales efectos adversos que son resultado de su

empleo clnico: Cambruzzi y Greefield relataron necrosis del hueso crestal y tejido

15

gingival que fue resultado de la colocacin de una cantidad excesiva de formocresol

en la cmara pulpar de un diente permanente. Son raros los informes de efectos

adversos como consecuencia de su uso clnico 29. Se considera que la distribucin

sistmica del formocresol es de corta duracin y que la concentracin producida por

las pequeas cantidades de esta sustancia que se emplean en pulpotomas no

producirn los mismos daos que los hallados en los estudios in vitro, es decir, que

los resultados obtenidos hasta la fecha no seran extrapolables a humanos en la forma

que se utiliza el formocresol en la tcnica de pulpotoma 16.

Algunos investigadores afirman que puede ocurrir reabsorcin radicular externa

resultante de la inflamacin crnica, presencia de cogulo sanguneo o reaccin

osteoblstica provocada por el formaldehdo o que acelerara el proceso de

exfoliacin del dientes deciduo con daos en su sucesor permanente (hipoplasia del

esmalte) como consecuencia de su alto poder de difusin 8 (Fig. 6). Un reporte de

caso, realizado recientemente por Hunter (2003), relaciona la exfoliacin prematura

de dientes deciduos con el empleo del formocresol, en el que afirma que el exceso del

formocresol es lo menos deseable ya que hasta sus vapores son capaces de pasar por

el pice de la raz y afectar los tejidos periapicales y se ha demostrado que la

capacidad de difundirse por la dentina vara directamente con la cantidad de uso 29.

Fig. 6 Hipoplasia del Esmalte en un incisivo permanente a causa de infeccin del

diente deciduo (Fig. extrada de Carrote P. Br Dent J 2005; 198(1):915)

Sin embargo, otros estudios clnicos y radiogrficos revelan, que el formocresol no

afecta el proceso de exfoliacin del diente deciduo y no provoca lesiones en los

sucesores permanentes morfolgica y periodontalmente normales cuando se compara

con dientes homlogos del lado opuesto 8. Se ha demostrado un nivel de xito del

99% y la ausencia de relacin significativa entre el tratamiento de pulpotoma al

formocresol y la alteracin en el momento de exfoliacin de los molares tratados. En

16

un amplio estudio realizado en 1662 molares, se comprob un xito del 99.4% y

ninguna influencia significativa en la edad de exfoliacin de los molares tratados 16.

Distintos autores como Tobn, Morawa, Fuks, Garca Godoy, Loos y otros, plantean

que diluyendo el formocresol a la quinta parte (una parte de formocresol por cuatro

partes del vehculo), puede reducirse su toxicidad cuando se aplica durante 5 minutos

en pulpas vitales de dientes temporales, lo que previene el dao a las capas profundas 5,6,30. Se ha encontrado que esta concentracin es comparable clnica e

histolgicamente al formocresol de concentracin completa 5,6,8,21,22.

El formocresol en su total concentracin es efectivo en desarrollar estasis celular y a

la vez puede producir dao al tejido conectivo. Mientras que la disminucin a 1:5, si

bien causa efectos metablicos similares, tambin produce una recuperacin ms

temprana de las actividades enzimticas de respiracin celular en el tejido

conjuntivo8.

Algunos autores como Garca Godoy obtienen el 98 % de xito en 45 dientes tratados

con pulpa vital, con la utilizacin del formocresol diluido incorporado al cemento de

OZE, sin la previa aplicacin de torundas de algodn por 5 min. 8. Sin embargo, en

estudios realizados por Campos Russo se comprob que si bien la aplicacin del

medicamento por 5 min no produjo cambios en la pulpa, s produce una reaccin

inflamatoria al cubrir la misma con el xido de zinc-eugenol al que se le ha aadido

una gota de formocresol 30.

Pese a que se recomienda que la torunda de algodn humedecida con formocresol en

concentracin 1:5 sea aplicada sobre los muones de la pulpa durante 5 minutos, debe

admitirse que la aplicacin de 5 minutos se determin de forma un tanto arbitraria.

Existen pocos datos disponibles para verificar el tiempo ptimo de aplicacin. Garca-

Godoy, Novakovic y Carvajal propusieron que un tiempo de aplicacin ms corto (1

minuto) podra ser adecuado y an superior a los 5 minutos recomendados, sobre la

base de sus limitados trabajos de pulpotomas en perros. Estos autores estn de

acuerdo, sin embargo, en que se requieren ms estudios para verificar su propuesta5,30.

Algunos investigadores declaran que a la aplicacin subsecuente del formocresol,

ocurre fijacin del tercio coronal radicular de la pulpa, inflamacin crnica en el

tercio medio y vitalidad pulpar en el tercio apical. Otros informan que el tejido pulpar

17

remanente est parcial o totalmente necrtico 8,19. Por estas razones se ha

incrementado los esfuerzos por encontrar un medicamento sustituto 4,8,20.

La Agencia Internacional para Investigacin sobre Cncer (IARC) declar al

formaldehdo como cancergeno en seres humanos en junio de 2004. Dejando a la

profesin buscar otras alternativas viables al formocresol 21,31.

Un grupo de expertos del IARC evalu pruebas disponibles sobre el potencial de

cncer del formaldehdo, quienes han determinado que hay ahora pruebas suficientes

que el formaldehdo causa cncer nasofarngeo en humanos, un cncer raro en pases

desarrollados, tambin existen pruebas limitadas para el cncer de la cavidad nasal y

senos paranasales, y pruebas, pero no suficientes para la leucemia 3,22,32. Se ha

recomendado ms investigaciones para evaluar si existe un mecanismo de induccin a

esta enfermedad 21,31,32.

Es previsto que la disponibilidad de formocresol se har cada vez ms problemtica y

en realidad puede conducir a un cambio en la prctica clnica. Esto es dado por

preocupaciones en cuanto al formaldehdo y se sugiere que el empleo rutinario del

formocresol en pulpotoma pueda disminuir dada la disponibilidad de alternativas

eficaces 4. Como en todas las reas de prctica clnica, se debera tener consideracin

cuidadosa de las ventajas percibidas de cualquier intervencin contra los riesgos

potenciales 3.

Para Lewis (1998), es inconcebible que an se contine con el uso del formocresol

conociendo sus efectos nocivos para el paciente. Si bien se ha tratado de establecer

una formulacin menos txica, sta no es confiable, tenindose en cuenta que la

misma frmula original de Buckley la encontr arbitraria y que, por consiguiente, una

enorme cantidad de formaldehdo tambin puede ser arbitraria hasta el presente 8. Por

lo antes detallado, se han incrementado los esfuerzos para encontrar un medicamento

sustituto al formocresol 2,7,8,30.

II.1.1.3.5.2 Preservantes:

II.1.1.3.5.2.1 Glutaraldehdo

Es un agente potencial de recubrimiento pulpar en las tcnicas de pulpotoma 2. Este

frmaco es un lquido incoloro, levemente oleoso y obtenido de la deshidrogenacin

de los alcoholes, resultando con un compuesto orgnico con dos radicales aldehdo no

saturados (CHO)8 (Fig. 7). Es un excelente agente bactericida y parece que ofrece

18

ciertas ventajas en comparacin con el formocresol 5, es un fijador suave y

potencialmente menos txico 2.

El glutaraldehdo (GA) presenta menor posibilidad de distribucin sistmica debido a

su accin superficial como consecuencia de su reducida capacidad de difusin y

cuando es reabsorbido es metabolizado no existiendo acumulacin en los tejidos 8.

Los productos de su reaccin son menos antignicos que los del formaldehdo y

pruebas de toxicidad han demostrado que en una distribucin sistmica el

glutaraldehdo podra ser fcilmente metabolizada o excretada 6,33.

Este agente como desinfectante es superior al formaldehdo y posee menor volatilidad

liberando menos olor a gases irritantes 8.

Fig 7. Glutaraldehdo (Fig extrada de M-Inter-Farma S.A.

http://www.minterfarma.md/lysoformin3000en.htm;2005)

Berson y Good informaron que el glutaraldehdo aparentemente es superior a los

preparados de formaldehdo para los tratamientos pulpares por los siguientes

motivos27:

1. Las reacciones por formaldehdo son reversibles y las reacciones por

glutaraldehdo no.

2. El formaldehdo es una molcula pequea que penetra en el formen apical

mientras que el glutaraldehdo tiene molculas ms grandes que no lo hacen.

3. El formaldehdo requiere un tiempo de reaccin ms prolongado y un exceso de

solucin para fijar los tejidos, mientras que el glutaraldehdo fija instantneamente

los tejidos y los excesos de solucin son innecesarios.

19

Ventajas en comparacin al formaldehdo 1,6,8,9,27,34:

- Propiedades fijativas superiores al formocresol.

- Penetracin autolimitada y con menor efecto en los tejidos periapicales; y menor

posibilidad de toxicidad.

- Es qumicamente ms activo, por formar uniones macromoleculares con las

protenas, fenmeno ste que limita su penetracin.

- No determina la formacin de tejido de granulacin periapical.

- Las calcificaciones distrficas permanecern limitadas en el tercio coronal.

- Tiene un escaso poder antignico.

Histolgicamente se observa la ausencia de multizonas en la pulpa radicular

remanente. Hay una capa inicial de fijacin, seguida de una pulpa normal y con

vitalidad, indicando alto grado de reaccin inicial, con pequea difusin de

glutaraldehdo para los tejidos subyacentes. En tanto, algunos autores afirman que la

zona de inflamacin es menor y va disminuyendo hasta llegar a la pulpa normal;

otros, no observan la capa inflamatoria 8.

El glutaraldehdo fija efectivamente la pulpa anulando la capacidad de destruccin

tisular a travs de la inhibicin de enzimas lisosmicas y otras enzimas autolticas 8.

La fijacin es superficial pues su difusin es autolimitante ya que despus del

incremento de una determinada concentracin o la extensin del tiempo de aplicacin,

no se observa aumento en la profundidad de la capa de tejido fijado 8.

En cuanto a la concentracin y el tiempo de aplicacin sobre la pulpa, existen

controversias. Los autores sugieren desde una solucin al 0.5% hasta un

glutaraldehdo puro; en cuanto al tiempo de aplicacin, vara entre dos y diez minutos

en funcin de la concentracin 8.

Bimstein (1985) afirma que el glutaraldehdo puede ser utilizado puro o al 2.5%, la

misma que provoca una fijacin proteica ms efectiva. Sin embargo, Koper et al

(1980), aseguran que concentraciones superiores al 2% provocan severas reacciones

en el tejido conjuntivo 8.

20

Para Olivera y Sander (1985), la solucin al 2% parece ser la ms indicada para uso

clnico, no provocando alteraciones en la coloracin del tejido pulpar despus de

cinco minutos de contacto, sin hemorragia adicional. Myers et al (1986) afirman que

esta concentracin produce una disminucin ms gradual de la microcirculacin

pulpar que el formocresol 8.

Ramos et al (1980) afirman que cuanto menor es la concentracin del glutaraldehdo,

menor ser su efecto citotxico; ya que una concentracin ms baja deprime menos la

respiracin tisular. Segn estos investigadores, el glutaraldehdo al 5% produce la

misma inhibicin de la actividad metablica en los tejidos que el formocresol 8.

Para uso clnico, se dispone de una solucin de glutaraldehdo al 2% cuyo nombre

comercial es Glutaral 8.

Ranly et al llevaron a cabo un estudio evaluando los efectos de tiempo, concentracin

y pH sobre la respuesta del glutaraldehdo y vieron que el glutaraldehdo es ms

efectivo cuando es tamponado. Pues si la solucin no est tamponada se alcanzan

valores muy cidos que disminuyen la habilidad de unin de las protenas.

Aumentando la concentracin y disminuyendo el tiempo de aplicacin mejoramos la

fijacin. Si slo aumentamos la concentracin ampliaremos la penetracin. Los datos

sugieren que los tratamientos clnicos se podran realizar utilizando glutaraldehdo

tamponando bien al 4% durante 4 minutos o al 8% durante 2 minutos 21. Rushman et

al (1992), estudiaron la reaccin del tejido pulpar al glutaraldehdo tamponado. Estos

investigadores defienden que una aplicacin nica durante 3 minutos de

glutaraldehdo tamponado al 2% es suficiente para producir una fijacin superficial.

La reducida penetracin del medicamento deja libre de efecto al tejido pulpar

remanente. La razn de utilizar un glutaraldehdo tamponado se basa en que al

aumentar al pH a 7.5, se incrementa la actividad antimicrobiana del mismo. En su

estudio, los autores realizaron pulpotomas es 42 dientes deciduos. Ninguno de estos

dientes mostr signos ni sntomas clnicos de fracaso del tratamiento 16. Otro estudio

realizado por Rushman et al en el mismo ao, demostr que el glutaraldehdo

tamponado al 2% no difundi fuera de la dentina y el cemento de los 30 dientes

tratados. Los autores concluyeron que estos resultados reafirman la posibilidad de

utilizar glutaraldehdo al 2% tamponado en las pulpotomas de dientes primarios 16.

21

El xito clnico y radiolgico del glutaraldehdo oscila entre el 90% y 96% al utilizar

la concentracin al 2%, incluso Hernandez y cols refieren que el comportamiento

clnico y radiolgico del glutaraldehdo al 2% es mejor que el comportamiento del

formocresol a los 2 aos 27. Sin embargo, Fuks et al (2000), informaron de una tasa de

fracasos del 18% en molares primarios de humanos a los 25 meses de pulpotomas

realizadas con glutaraldehdo al 2%. En la misma muestra de estudio, a los 24 meses

de seguimiento, los autores observaron que el 45% de los dientes sometido a

pulpotoma con glutaraldehdo se reabsorba con mayor rapidez que sus controles 2.

Hill y Berry en un estudio in vitro concluyeron que el glutaraldehdo al 6.25% durante

5 minutos podra ser recomendado como sustituto del formocresol, ya que con esta

concentracin y a este tiempo era bactericida y no afecta la morfologa celular y

estructura de los tejidos, es decir ejerce un efecto menos txico 35.

Estudios clnicos han evaluado el empleo del glutaraldehdo en 5 minutos sobre el

tejido pulpar de dientes primarios para alcanzar el efecto fijador. Un porcentaje de

xito del 98 % fue relatado en un estudio de seguimiento durante 19 a 42 meses con

la misma eficacia en el uso de 3 minutos 4.

El Glutaraldehdo 2% fue propuesto como una preparacin de alternativa, pero la

investigacin ha mostrado una tarifa de xito clnico a largo plazo inferior que el

formocresol. Segn Carrote (2005), la preocupacin sobre la hipersensibilidad frente

al manejo del glutaraldehdo en gran parte ha conducido a su abandono como una

alternativa de tratamiento 7.

II.1.1.3.5.2.2 Sulfato Frrico

El sulfato frrico (SF) 15.5 % (AstringedentTM, Ultradent Products Inc., Salt Lake

City, UT) ha sido investigado extensamente y relatado en estudios de animales y

humanos como un agente hemosttico en procedimientos pulpotoma 26,36, pensando

en que ste podra prevenir los problemas que ocurren cuando hay formacin de

cogulo sanguneo, disminuyendo as las posibilidades de inflamacin y reabsorcin

internas 26,37 (Fig. 8).

Fig. 8 Sulfato Frrico (Cortesa: Postgrado de Odontopediatra. UPCH)

22

Este agente promueve la hemostasia por una reaccin qumica con la sangre3. La

reaccin de la sangre con los iones tanto frrico como sulfato y el pH cido de la

solucin producen aglutinacin de las protenas sanguneas 8,36. Las protenas

aglutinadas forman conexiones que ocluyen los orificios de los capilares, produciendo

la formacin del cogulo de sangre 4,8,36. Este material es aplicado durante 15

segundos para alcanzar la hemostasia 3.

Este agente hemosttico 36, a diferencia del formocresol, no momifica el tejido pulpar

ni produce efectos a largo plazo en los dientes y en el resto del cuerpo 37.

Fei et al (1991), realizaron un estudio en dientes primarios comparando los resultados

clnicos y radiolgicos del formocresol (FC) y del sulfato frrico (SF) a los 3, 6 y 12

meses. Al cabo de 1 ao, 28 de los 29 dientes (96%) con tratamiento de SF fueron

considerados exitosos en comparacin del 78% con FC 37.

De manera similar, Smith NL et al obtuvieron un nivel de xito radiogrfico estimado

en 80% de los casos tratados con SF, durante un perodo de estudio de 4 a 56 meses37.

Fuks et al (1997) compararon las respuestas pulpares del SF y FC en dientes de

bovino despus de cuatro y ocho semanas. Los resultados para ambos medicamentos

eran iguales despus de 6 semanas, con la presencia del 60 % de dientes con

inflamacin leve en cada grupo. Observaron un ndice de xito del 93% en dientes

tratados con SF y 84% en los que recibieron tratamiento con formocresol diluido.

Cuatro dientes (7.2%) del grupo del SF y dos (5.4%) del segundo grupo, presentaron

reabsorcin interna. Tambin se present reas radiolcidas interradiculares as como

lesiones periapicales en el grupo del FC 38.

En otro estudio, trabajando en dientes de rata, Cotes et al (1997) confirmaron la

inflamacin similar en respuesta al SF y al FC. Aunque hubiera dentina ms

reparativa y fibrosis con el SF, estas conclusiones ocurrieron en menos del 40 % de

dientes tratados 39.

Basado en pruebas disponibles hasta ahora, el sulfato frrico y formocresol producen

resultados equivalentes. Una evaluacin realizada por Loh et al (2004) a base de

pruebas clnicas del sulfato frrico y formocresol en un meta-anlisis, los datos

clnicos indicaron que el SF era significativamente ms exitoso que el FC; sin

embargo, datos radiogrficos no indicaron ninguna diferencia entre ambos

medicamentos. Esta evaluacin concluy que en dientes deciduos con pulpitis

22

23

reversible a las que se les realiza pulpotoma con FC o con SF, probablemente tiene

xito similar clnico-radiogrfico 28.

Un estudio realizado por Deery (2005) obtuvo valores similares, en el que concluye

que el formocresol y el sulfato frrico tienen xito clnico-radiogrfico similar 39.

Al parecer, el sulfato frrico es tan eficaz como el formocresol, y no hay pruebas

hasta el momento que sugieran cualquier efecto adverso de este medicamento (SF) 21.

Sin embargo Fuks et al (1994) en un reporte preliminar describi un ndice de xito

del 77.5% para el grupo de sulfato frrico y 81% de los dientes con formocresol, con

resorcin interna evidente en cinco dientes tratados con sulfato frrico y cuatro con

formocresol 1. Otro estudio similar, realizado por Casas et al (2003), observaron que

el 55% de dientes tratados con sulfato frrico mostraron resorcin interna y el 71% de

los dientes tratados presentaron obliteracin del canal radicular en un seguimiento de

dos aos 40.

Ante la diversidad de resultados, la mayora de los autores consideran que son todava

necesarios ms estudios a largo plazo para establecer conclusiones definitivas acerca

del uso del SF en pulpotomas de dientes temporarios 16.

II.1.1.3.5.2.3 Agregado Trixido Mineral: MTA

El MTA es un material que consiste de finas partculas hidroflicas que toman

consistencia en presencia de humedad (Fig. 9). Los materiales encontrados en su

composicin son 3,8,41:

75%: Silicato triclcico, aluminio triclcico, silicato diclcico y aluminato frrico tetraclcico.

20%: xido de Bismuto. 4,4%: Sulfato de calcio dihidratado. 0,6%: Residuos insolubles. (Slica cristalina, xido de calcio, sulfato de potasio y

sodio).

Investigadores concluyen que el MTA pertenece a los cementos tipo Prtland, a

excepcin del xido de bismuto que sera un componente aadido a este material.

Segn los investigadores, esta sustancia se emplea generalmente en selladores de

23

24

conductos para dar radiopacidad y para suavizar la mezcla del cemento,

proporcionando una masa ms homognea y de ms fcil manipulacin 16.

Fig. 9 Agregado Trixidos Minerales (Cortesa: Dra Mnica Huamn)

La hidratacin del material resulta en un gel coloidal que solidifica, formando una

estructura rgida. Despus de la mezcla del MTA con agua, el pH vara de 10.2 a 12.5

despus de 3 horas, permaneciendo constante despus de ese tiempo. Este pH

altamente alcalino favorece las propiedades antimicrobianas del material. El material

fragua en un medio hmedo y tiene baja solubilidad 8.

Comparado con otros materiales, por ejemplo el OZE, el MTA muestra menos

microfiltracin, menos toxicidad y mejor efecto bacteriosttico. Tambin promueve la

cicatrizacin, provee un buen sellado apical y biocompatibilidad 8,25.

Caractersticas del MTA:

Grado ptimo biocompatibilidad con los tejidos periapicales y la pulpa 3,4,8,25. Capacidad de sellado del material 4,8,25. Estimula la liberacin de citoquinas de fibroblasto de la pulpa 3. Induccin de tejido escleroso en el tejido pulpar. 19. Adaptacin marginal 8,25. Radiopacidad 8. Induccin de formacin de tejido mineralizado 19. Histolgicamente ha revelado que induce la cementognesis y depsito de hueso

con una respuesta inflamatoria mnima o ausente 8.

24

25

De acuerdo con Torabinejad y Chivian (1995), las indicaciones para el uso del MTA

son: recubrimiento pulpar en casos de pulpitis reversible en dientes permanentes,

apicoformacin, apicectomas, pulpotoma de dientes deciduos y permanentes, reparo

de perforaciones de races quirrgicamente laterales o de la furcacin y reabsorciones

externas e internas 8,41.

Una de las ventajas que parece ofrecer el MTA, segn diferentes autores, es el

fraguado de este material que se produce en presencia de humedad 16.

La similitud en la reaccin tisular entre el hidrxido de calcio y el MTA ha sido

motivo de investigaciones, ya que se conoce que el MTA no contiene hidrxido de

calcio en su composicin. Adems de los trixidos, hay algunos otros xidos

minerales que pueden ser responsables de las propiedades qumicas y fsicas de este

agregado mineral. As el MTA, no tiene hidrxido de calcio, pero contiene xido de

calcio que, al reaccionar con los fluidos tisulares, puede formar hidrxido de calcio, in

situ. As pues, sera posible, que el mecanismo de accin del MTA, por el cual

estimula la deposicin de tejido duro, tuviera alguna similitud con el del hidrxido de

calcio o fuera provocado por su esencia tras reacciones qumicas, pero se considera

actualmente que son necesarias ms investigaciones a este respecto para confirmar los

datos 16.

El MTA es comercialmente disponible como Proroot MTA (ProRoot, Dentsply

Tulsa Dental, Tulsa, OK, EE. UU), pero su costo es muy alto. Considerndose que

este material no puede ser reutilizado una vez abierto el envase, su uso clnico en

odontologa peditrica se vuelve prcticamente prohibitivo 8.

El MTA est disponible como ProRoot Gris y ProRoot Blanco. ProRoot Blanco ha

sido presentado como una mejora esttica sobre el material original, para la

colocacin en dientes anteriores 4.

Los componentes principales de MTA Blanco son el silicato de triclcico, silicato de

diclcico, aluminio triclcico, sulfato de calcio dihidratado y el xido de bismuto

(Dentsply Tulsa Dental) 4.

En estudios realizados que comparan MTA con formocresol como material utilizado

en pulpotoma de dientes deciduos, se observan resultados similares para los dos

materiales, siendo el MTA un posible sustituto del formocresol para este

procedimiento 42.

25

26

Eidelman et al (2001) evalan clnica y radiogrficamente los efectos del MTA

como protector pulpar en pulpotomas de dientes deciduos comparado al formocresol.

La evaluacin fue durante un perodo de 6 a 30 meses y se observ slo un fracaso en

un diente tratado con FC a los 17 meses y ningn fracaso en dientes tratados con

MTA. A pesar de que se observ obliteracin del canal radicular en 2 de 15 dientes

tratados con FC (13 %) y en 7 de 17 dientes tratados con MTA (41 %), no fue

considerado como un resultado desfavorable 42. Aunque los tamaos de la muestra

fueran pequeos, propusieron MTA como una alternativa conveniente como posible

sustituto al formocresol en dientes primarios 4,42.

Fuks (2002), refiere que los resultados favorables que se vienen alcanzando con el uso

del MTA son significativos si se compara con el formocresol. En los casos tratados

con formocresol o sulfato frrico se presentan reabsorciones internas lo que no se ha

observado en los dientes tratados con el MTA. Considera que el problema mayor es

su alto costo ya que una vez abierto el envase en que es comercializado, ya no es

posible guardar el resto del material y debe desecharse 8.

Maroto et al (2003), evaluaron el MTA en 52 molares temporales en los cuales se

realizaron pulpotomas con este material, siendo revisados cada tres meses por 15

meses. Todos los molares tuvieron una respuesta clnica favorable. Se detectaron

adems, imgenes radiolgicas de formacin de dentina reparativa en los conductos

radiculares. Concluyen que el MTA presenta caractersticas satisfactorias para

considerarlo como una alternativa al FC en pulpotomas de dientes temporales 8.

Ms recientemente, Agamy et al (2004) hicieron una evaluacin clnica y

radiogrfica que compara MTA Blanco, MTA Gris y formocresol. Despus de 12

meses, el MTA gris no present ningn fracaso (100% de xito), el MTA blanco

present 4 fracasos (90% de xito) y el FC 2 fracasos en cuanto a la evaluacin clnica

y radiogrfica. El MTA gris preserv mejor el tejido pulpar y promovi la formacin

de puente dentinario. El FC indujo poca formacin de dentina. Los autores concluan

que el MTA gris parece ser superior al MTA blanco y al FC en el tratamiento de

pulpotoma en dientes deciduos 43.

El MTA blanco difiere de la composicin del MTA gris porque ste presenta en su

composicin aluminato frrico triclcico, pudiendo justificar los mejores resultados

encontrados 43.

26

27

Holan et al (2005) realizaron un estudio clnico radiogrfico evaluando la pulpotoma

a largo plazo usando MTA y formocresol. El porcentaje de xito para el MTA fue del

97% (1 fracaso) y el 83% de xito del FC (5 fracasos) en 16 meses. La obliteracin

del canal pulpar fue observada en 58% del grupo de MTA y 52% del FC. En

conclusin el MTA mostr ms alto porcentaje de xito (aunque no estadsticamente

significativo) a largo plazo clnica y radiogrficamente que el FC 8. Asimismo, en un

estudio realizado por Peng et al (2006) concluyen que en evaluaciones clnicas y

radiogrficas del MTA con el formocresol en pulpotomas, el MTA es superior al

formocresol. Sugieren que el MTA induce respuestas menos indeseables y podra ser

el reemplazo del formocresol 44.

La carencia de resorcin interna adems de la biocompatibilidad, capacidad de sellado

e induccin de la formacin de tejido escleroso parece favorecer la investigacin a

largo plazo sobre el empleo de MTA para la terapia pulpar en dientes primarios 4.

Ms estudios, principalmente longitudinales, deben ser realizados para confirmar la

aplicacin clnica del MTA en Odontopediatra. En este momento, una desventaja al

empleo clnico de MTA es su costo en relacin con otros agentes 4,8 y problemas

percibidos con su almacenaje 4.

II.1.1.3.5.3 Remineralizantes:

II.1.1.3.5.3.1 Hidrxido de Calcio

El hidrxido de calcio (Ca(OH)2) es uno de los medicamentos ms utilizados para

mltiples fines en odontologa 8.

Se haba propuesto al hidrxido de calcio como una alternativa al FC para

pulpotomas en dientes primarios. La desventaja principal de esta intervencin

alternativa es la resorcin interna que, como se pensaba, era estimulada por el

hidrxido de calcio. Ya que la resorcin observada ha sido atribuida a un cogulo de

sangre que interviene entre el material mismo y el tejido pulpar, varias tentativas,

fracasadas, han sido hechas para prevenir la formacin del cogulo de sangre

extrapulpar 4,9. Estos han incluido la realizacin de pulpotoma parcial, empleo de un

agente hemosttico antes de la colocacin de hidrxido de calcio y la amputacin de

la pulpa por electrocoagulacin 4.

Herman fue quien present por primera vez el hidrxido de calcio como material para

apsito biolgico. A causa de su alcalinidad, pH 12, es tan custico que cuando se le

27

28

pone en contacto con la pulpa viva la reaccin produce una necrosis superficial de la

pulpa 5.

Echage (1986), concepta el hidrxido de calcio como un polvo blanco e inodoro

que se obtiene por calcinacin del carbonato clcico, qumicamente inestable y que,

en contacto con el aire, capta el anhdrido carbnico, carbonatndose y perdiendo su

efectividad teraputica. Es por este motivo, que Nagem et al 1987, recomienda que el

envase que lo contenga; cierre hermticamente, sea de color oscuro y quede cubierto

por agua destilada. Es soluble en agua e insoluble en alcohol. Podemos encontrarlo en

forma qumicamente pura, soluciones acuosas, suspensin, barnices modificados,

pastas y cementos 8.

El mecanismo por el cual el Ca(OH)2 inicia el proceso reparativo no es claro. El

hidrxido de calcio puede actuar como un buffer local contra las reacciones cidas

producidas por el proceso inflamatorio (Heithersay 1975). El pH alcalino puede

tambin neutralizar el cido lctico secretado por los osteoclastos y esto puede ayudar

a prevenir posterior destruccin del tejido mineralizado 8. El acuerdo de opinin

general de estudios hechos en animales, concluyen en que parece ser que aquellos

puentes de dentina completos e incompletos son formados en pulpas amputadas bajo

el hidrxido de calcio, que son similares en la morfologa a osteodentina. Una capa

fibrosa y el tejido de pulpa vital son encontrados ms all del puente de calcificacin.

El hidrxido de calcio, por lo tanto, puede promover la preservacin y/o

remineralizacin, de ah la alternativa entre las dos categoras de la intervencin 4.

Los datos publicados en cuanto al grado de xito clnico de hidrxido de calcio en la

tcnica de pulpotoma vital son variados 4.

La eficacia de una pulpotoma con Ca(OH)2 fue respaldada inicialmente a travs de

observaciones clnico radiogrficas en la permanencia de la vitalidad del diente que se

ve representada por la formacin del puente dentinario sobre el remanente pulpar, lo

que traduca el xito del tratamiento. Con todo, el puente dentinario puede presentarse

incompleto, con diferentes aspectos histolgicos, as como el remanente pulpar puede

ser cubierto por tejido fibroso, sin puente de dentina observado radiogrficamente 8.

Mani, Charla, Tewari (2002) consideran que la propiedad alcalina del material ayuda

a contrarrestar el proceso de inflamacin actuando como un buffer local y activando

la accin de la fosfatasa alcalina para la formacin de tejido duro. La naturaleza

28

29

irritante del material causa destruccin de las clulas de vecindad mientras que clulas

que se encuentran distantes son estimuladas para responder con calcificacin 8.

Generalmente se prefiere no usar el Ca(OH)2 en la terapia pulpar de dientes primarios

debido a la frecuente ocurrencia de reabsorciones internas 15,45. Sin embargo, para

Rosendhal y Weinert-Grodd (1995), es el material de eleccin debido a su propiedad

bactericida, especialmente cuando se trata de dientes temporales infectados 45.

El trabajo reciente hecho por Waterhouse ha mostrado que resultados muy favorables

han sido alcanzados con el hidrxido de calcio en su forma pura en polvo cuando ha

sido aplicado con cuidado controlado 7. Despus de la hemostasia, el polvo de

hidrxido de calcio fue colocado en la cmara pulpar, el polvo es condensado sobre

los muones de la pulpa con un condensador de amalgama y pequeas torundas de

algodn. El fracaso de esta tcnica es explicado por la presencia de un cogulo

extrapulpar que separa el hidrxido de calcio del tejido pulpar y as influye

negativamente en la curacin. Tanto el contenido de calcio como las propiedades

alcalinas de la preparacin son importantes para alcanzar la curacin. Una capa inicial

de tejido necrtico se desarrolla, que es asociado con una reaccin inflamatoria 7.

Cuando el hidrxido de calcio es aplicado directamente sobre la pulpa se produce

necrosis de la capa superficial, debajo de la cual se inicia el proceso de reparacin. La

elevada alcalinidad es responsable de la muerte celular por coagulacin proteica y

tambin conduce a la actividad de la fosfatasa alcalina de las clulas viables del tejido

conjuntivo adyacente, que se diferencian en odontoblastos que elaborarn la matriz

dentinaria 8. Estudios a largo plazo presentan una tarifa de xito inferiores a otros

materiales 3. Waterhouse recomienda ms estudios de investigacin a largo plazo 7.

II.1.1.3.5.3.2 Protenas Morfogenticas

A partir del descubrimiento de las protenas morfogenticas y sus propiedades

inductivas en la formacin del hueso, se han efectuado numerosas investigaciones que

han permitido conocer toda una serie de funciones y propiedades de esta sustancia.

Las posibilidades de aplicacin de este descubrimiento son innumerables en las

diversas reas de la odontologa y medicina 46.

Por presentar un grupo distinto de factores inductores, capaces de estimular la

diferenciacin de clulas mesenquimales en clulas especializadas, induciendo la

neoformacin sea, el reparo de los tejidos periodontales y la formacin de dentina

29

30

reparativa, las BMPs presentan diversas posibilidades de aplicacin en odontologa 47.

Las indicaciones para el uso de BMPs estn asociadas principalmente a grandes

prdidas seas, correccin de anomalas de desarrollo y neoplasias, as como de

dolencias infecciosas e inflamatorias, como dolencias periodontales. Otras

indicaciones posibles para su uso incluyen la elevacin del reborde alveolar; como

auxiliar de osteointegracin en la superficie de implantes; en fracturas extensas con

prdida de tejido, imposibilitando la captacin de los segmentos: y en la induccin de

formacin de dentina reparativa 47.

La biologa molecular proporciona las oportunidades de desarrollar las estrategias o

agentes nuevos para el tratamiento de una variedad amplia de enfermedades, la

disponibilidad de grandes cantidades de protenas altamente purificadas producidas

por tcnicas de ADN recombinantes es un ejemplo obvio. Las Protenas

Morfogenticas seas (BMPs) recombinantes de humano, 2, 4 y 7 (tambin conocido

como OP-1) ha sido demostrado que produce la formacin de dentina reparativa en

modelos experimentales de exposiciones directas de pulpa en dientes permanentes, la

manera que estos agentes actan es de una forma extraordinaria 48. Dentina nueva de

reparacin reemplaza a los agentes estimulantes, aplicado directamente a la pulpa

parcialmente amputada. De aqu en adelante el tejido nuevo se forma a continuacin

en una forma superficial y no a costa del tejido restante de la pulpa. Esto sugiere un

enfoque teraputico que permite la induccin de una cantidad predeterminada y

controlada de dentina reparativa 48.

La aplicacin clnica de las protenas morfogenticas seas (BMPs), como se

demostr, no est limitado en la aceleracin e induccin de la osteognesis. De gran

importancia en odontologa ha sido la induccin de la dentinognesis por BMPs

despus de la exposicin pulpar; as como la aplicacin local de BMP en tejidos

periodontales buscando la reparacin de estos tejidos 9,47.

Los factores principales que impiden las pruebas en la amplia escala de implante de

BMPs ha sido la cantidad limitada de este material en los huesos (es necesario una

tonelada de polvo de hueso para extraer 1 gr de las BMPs) la dificultad para extraer y

el proceso, es sumamente costoso 48.

Los mayores avances en el campo de la investigacin de las BMPs tuvieron lugar

cuando Wang en 1988 identific un grupo de bovinas seas de 30KD. Adems, se

30

31

obtuvieron las protenas recombinantes humanos BMP-1, BMP-2A y BMP-3 y se

revelaron sus caractersticas bioqumicas y biolgicas incluyendo sus secuencias de

aminocidos 49.

Poco despus, se logr el aislamiento y la caracterizacin de cinco BMPs adicionales

(BMP-4 hasta BMP-8) con BMP-2A y BMP-2B siendo llamadas BMP-2 y BMP-4

respectivamente. ltimamente el nmero de BMP ha aumentado a nueve (BMP-9) 49.

Por causa de su actividad en el desarrollo y capacidad de inducir la formacin sea

ectpica, las BMPs pueden ser consideradas factores de diferenciacin o

morfogenticos, representando una clase distinta de factores de crecimiento. Factores

de crecimiento, como el TG-beta, estimulan la proliferacin celular, pudiendo

tambin ser encontrados en huesos de adultos y asociados en la reparacin del tejido,

ms no presentan propiedades osteoinductora 47.

BMP en la dentina:

La dentina es formada por los odontoblastos que son clulas que se diferencian a

partir de clulas del ectomesnquima durante la etapa embrionaria 49.

La formacin de dentina es continua hasta que la forma externa del diente ha sido

completada, a sta se le conoce como dentina primaria, la dentina que sigue

formndose a una velocidad ms lenta constituye la dentina secundaria. La dentina

llamada terciaria o reparativa se forma en respuesta a injurias o traumas 49.

Uno de los roles sorprendentes atribuidos a las BMPs son los efectos sobre la pulpa

dental y la manera en que actan sobre los odontoblastos induciendo la formacin de

dentina 49.

Las clulas de la pulpa dental tienen el potencial de diferenciarse en odontoblastos 49.

Los mecanismos moleculares de la diferenciacin no estn totalmente claros. La

matriz dentinaria es osteoinducida y contiene BMP 49.

La aplicacin de BMP en pulpa dentaria se ha investigado desde 1990, Nakashima

implant BMP en pulpa dental; segn este autor, se disuelve en los fluidos de los

tejidos en un perodo de unas semanas despus de la aplicacin, estimulando la

mitosis de clulas migratorias mesenquimales y diferenciacin directa de estas clulas

en odontoblastos u osteodentinoblastos. La matriz dentinaria, sugiere el autor, puede

31

32

proveer una superficie apropiada para la fijacin de clulas mesenquimales

indiferenciadas propiciando su diferenciacin 47.

Propiedades de las Protenas Morfogenticas

BMP-1 49:

- No pertenece a los TGF-

- No induce formacin de hueso.

- Est codificada en el cromosoma 8.

BMP-2 49:

- Induce la formacin de osteoblastos con capacidad de producir protenas de la

matrz sea.

- Se encuentra en grandes cantidades en los osteosarcomas pero no contribuyen a la

formacin de los mismos.

- Podra regular la diferenciacin del fenotipo osteoblstico en las clulas

osteoprogenitoras de la mdula sea.

- Aumenta la expresin de los condorcitos y los osteoblastos.

- Estimula la maduracin de los osteoblastos.

- Estimula la regeneracin dentinaria.

- Su RNA est presente en los rganos adultos.

- Est codificada en el cromosoma 20.

- Los mayores niveles de RNAm son encontrados en clulas seas subperiostales,

demostrando el papel de estas molculas en formacin sea 47.

BMP-3 49:

- Produce la osteognesis post fetal.

- Induce la formacin cartilaginosa con preferencia sobre la formacin sea.

- Estimula la actividad de la fosfatasa alcalina en el periostio y en los osteoblastos.

- Se une al colgeno tipo I, IV y IX.

32

33

- Regula la diferenciacin del fenotipo osteoblstico en las clulas

osteoprogenitoras de la mdula sea.

- Aumenta la expresin de los condorcitos y los osteoblastos.

- Est codificada en el cromosoma 4.

BMP-4 49:

- Se une al colgeno tipo IV.

- Estimula a la fosfatasa alcalina en los osteoblastos.

- Produce generacin dentinaria (diferenciacin de pulpa en odontoblastos).

- Estimula la condrognesis en el mesodermo.

- Presente en grandes cantidades en los osteosarcomas, pero no contribuye a la

formacin de los mismos.

- Seala la posicin y los patrones durante la diferenciacin celular.

- Esta codificada en el cromosoma 14.

BMP-5 49:

- Aumenta la capacidad de las BMP-2 para formar hueso in vivo.

BMP-6 49:

- Aumenta la capacidad de la BMP-2 para formar hueso in vivo.

- Su UNAM est presente en la calcificacin de los condorcitos y por lo tanto tiene

un rol en el desarrollo de los mismos.

BMP-7 49:

- Ejerce efectos biolgicos de forma endocrina, est presente en altos niveles en los

riones.

- Est presente en membranas basales de los embriones humanos.

- Induce la diferenciacin condroblstica y osteoblstica de las clulas progenitoras

de ratas recin nacidas.

- Expresado en altos niveles en los riones, sugiriendo una participacin endocrina

en la hemostasia de los tejidos seos 47.

33

34

BMP-8 49:

- Su RNA est presente en rganos de adultos.

- Est presente en embriones.

BMP-9 49:

- Tiene un probable rol en el crecimiento y funcin hepticos.

- Est expresada en el hgado de los ratones (hepatocitos)

BMP-2 Y BMP-4 fueron demostrados en el desarrollo del germen dentario, en la

capa odontoblstica y otros sitios craneofaciales 47.

Experiencias in vitro, demostraron que las BMPs estimulan la formacin de dentina.

In vivo, la aplicacin de BMP-2 y BMP-4 recombinates humanas sobre la pulpa

determin la formacin de dentina. Despus de un perodo de 2 meses, el rea

correspondiente a la pulpa amputada estaba regenerada con dentina tubular, en el rea

inferior, y osteodentina, en el rea superior. Al final se concluy que las BMP-2 y

BMP-4 inician la diferenciacin de las clulas pulpares en los odontoblastos 47,49. La

formacin de dentina reparadora en dientes de mono fue similarmente observada

administrando BMP-7 (OP-1) asociada a una matriz de colgeno inactiva cuyas

protenas osteognicas y factores de crecimiento fueron removidos. En un perodo de

6 semanas se not la formacin de dentina reparadora sustituyendo al material de

implante aplicado 47.

El significado biolgico de la presencia de multiformas de BMPs demanda nuevos

estudios, pudiendo determinar la eleccin del factor ms apropiado en procedimientos

teraputicos. El desarrollo del perfil estructural y funcional entre los diferentes

miembros de la familia de protenas morfogenticas posibilitar el direccionamiento

de nuevas tcnicas 47.

La caracterizacin completa de las BMPs y la comprensin de su actuacin en los

diferentes estados de neoformacin sea y dentinaria posibilitarn la formulacin de

tratamientos ms adecuados, estimulndose los propios tejidos al proceso de

reparacin 47. Sin embargo, la especificidad de las BMPs no est totalmente

comprendida, es prematuro an su uso en situaciones clnicas 25.

A pesar de que mltiples autores consideran que las propiedades de las BMP las

capacitan para ser buenos productos para la pulpotoma de dientes temporales, y

34

35

estiman que pueden ser la alternativa del formocresol en el futuro, reconocen que no

se encuentran en la literatura suficientes estudios, ni anlisis a largo plazo de estas

protenas, como para poder establecer conclusiones cientficas al respecto 9.

II.1.1.3.5.3.3 Colgeno

Se considera que las preparaciones con colgeno acarrean un riesgo mnimo de causar

reacciones inmunolgicas adversas. Efectivamente, Nevins et al relataron, tras sus

investigaciones, una ausencia de antigenicidad y Punlon refiri ausencia de

produccin de anticuerpos 16.

El gel de colgeno y la solucin enriquecida de colgeno, han sido relatados como

medicamentos en pulpotomas en animales. La variacin de respuestas histolgicas ha

sido demostrada, incluyendo la regeneracin completa del tejido pulpar y la

formacin del puente dentinario 4.

Debido a que el colgeno es un constituyente integral de la dentina y matriz sea, se

cree que puede servir como estmulo de la dentinognesis reparativa. Su uso en

lesiones periodontales (Fuks et al 1991) sobre la respuesta pulpar al colgeno y

glutaraldehdo en dientes primarios de mandriles, produjo resultados inaceptables,

pues se observ necrosis total e infamacin severa. Slo se form un puente

dentinario en el 4% de los especmenes. Los autores atribuyeron el fracaso del

colgeno a que la forma comercial no mantiene las caractersticas curativas del

colgeno original, y a que posiblemente no permite un correcto sellado del rea

tratada, permitiendo el paso de sustancias txicas hacia el tejido pulpar y

perirradicular 16.

Estos eran experimentos realizados sobre pulpas no inflamadas, y no es una

informacin verdadera de la respuesta de una pulpa expuesta por caries. Sin embargo,

hasta este momento, ningn estudio clnico se ha relatado sobre el empleo del

colgeno como un medicamento usado como una alternativa al formocresol 4.

Por lo tanto, se requieren estudios a largo plazo con un nivel alto de pruebas para

permitirnos identificar las alternativas aceptables que puedan sustituir al formocresol 2,4. Hasta que se encuentre dicho agente, parece que lo prudente es emplear el

formocresol en las pulpotomas de dientes primarios 2.

35

36

II.1.2 Tratamiento Radical.

II.1.2.1 Pulpectoma:

Es la eliminacin completa de la pulpa dental, preparacin y obturacin de los

conductos radiculares con un material reabsorbible y fisiolgicamente tolerable 1,6,8.

El objetivo de la pulpectoma es conservar los dientes primarios que de otra manera

seran extrados 1,2,50 con lo cual se prevendra la prdida de espacio y problemas de

maloclusin en la denticin permanente 2,51.

Se conoce que la morfologa radicular, la resorcin fisiolgica de la raz y la

proximidad al sucesor permanente son factores que complican el procedimiento de

pulpectoma en dientes deciduos. Sin embargo, este procedimiento se logra con la

prctica y seleccin apropiada del paciente 3.

II.1.2.1.1 Indicaciones 1,2,3,6,8,50,52:

- Pulpitis irreversible en base a sntomas relatados y/o conclusiones clnicas

(hemorragia profusa despus del procedimiento de pulpotoma).

- Necrosis pulpar.

- Cooperacin del paciente.

II.1.2.1.2 Contraindicaciones 1,2,6,8,52:

- En piezas con reabsorcin radicular avanzada.

- Cuando existen reas periapicales o interradiculares radiolcidas que podran

comprometer el germen del diente permanente.

- Perforacin del piso de la cmara pulpar.

- Piezas con destruccin coronaria extensa que no permite restauracin.

- Si existe alguna evidencia de reabsorcin interna.

- Cuando existe extrema movilidad.

II.1.2.1.3 Procedimiento 3,8:

1. Apertura cameral: Eliminacin del techo de la cmara y ampliacin.

2. Exresis del tejido pulpar cameral y radicular: Eliminacin de la pulpa cameral con curetas estriles y la pulpa radicular con limas.

36

37

3. Preparacin de los conductos radiculares: Determinar la longitud de los conductos mediante la radiografa inicial. Ampliacin y limpieza de los conducto

con limas endodnticas. Irrigar con solucin salina o hipoclorito de sodio. (Fig.

10)

4. Obturacin de los conductos: Los conductos se rellenan con una pasta reabsorbible (ver ms adelante materiales de obturacin).

5. Relleno de la cmara pulpar: Rellenar la cmara pulpar con IRM o IV.

6. Restauracin definitiva de la pza: Colocacin de corona preformada.

Fig 10. Extensin de la instrumentacin segn la posicin del diente sucedneo

(Villena H. Endodoncia Peditrica: Lima-UPCH; 2005)

II.1.2.1.4 Resultado clnico

- xito clnico del 86% en 36 meses de seguimiento (tarifas de xito inferiores

encontradas en tiempo de seguimientos ms largos) 3.

II.2 OBTURACIN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES

Una de las fases ms importantes relacionadas con el xito de la terapia endodntica

consiste en la obturacin de los conductos radiculares, que para los dientes

permanentes tiene como objetivo bsico la obliteracin mecnica de los canalculos

dentinarios e impedir la recontaminacin de la luz de los conductos por los restos

bacterianos de la dentina. Sin embargo, los materiales usados por los dientes

permanentes no siempre pueden usarse en el tratamiento de los dientes primarios ya

que debe tenerse en cuenta el proceso fisiolgico de rizlisis y el material no debe

37

38

interferir ni en este proceso ni en la ruta de erupcin del diente permanente sucesor 26,53.

II.2.1 Requisitos del Material de Obturacin.

Los criterios necesarios para que el material obturador de dientes deciduos sea ideal

son 1,2,6,8,40, 50,54,55,56,57,58:

De fcil manipulacin, introduccin en el conducto radicular y adhesin a las paredes del conducto.

Estabilidad dimensional: Debe mantenerse invariable sin sufrir contracciones y de producirse sea lo mnimo posible.

Radiopacidad: Permite una mejor visualizacin radiogrfica del material. Por ello, debe ser por lo menos algo ms radiopaco que la dentina.

Biocompatibilidad: Es uno de los requisitos ms importantes de todo material de obturacin. El material no debe ser irritante a los tejidos vivos del peripice ni

para el germen del diente permanente. Depender de la naturaleza qumica de sus

componentes y de la capacidad de tolerancia y respuesta del organismo.

Antisptico. Se debe reabsorber a un ritmo similar al de la raz del diente primario. Se debe reabsorber con facilidad si se presiona ms all del pice. No pigmentar la estructura dentaria. Eliminarse con facilidad si es necesario. En la actualidad, no existe el material ideal que pueda satisfacer todos los requisitos

exigidos 1,2,8,50,55. Slo el buen criterio del clnico ser orientado a seleccionar el

material que rena las cualidades ms importantes que permitan alcanzar el xito en el

tratamiento 8.

II.2.2 Condiciones para obturar el Conducto Radicular 8.

1. Los conductos deben estar limpios.

2. Instrumentacin suficiente y adecuada.

38

39

3. No existen sntomas clnicos y signos que contraindiquen la obturacin, como son:

dolor espontneo, dolor al contacto, presencia de exudado en el conducto,

presencia de fstula y movilidad inflamatoria.

4. En dientes necrticos se recomienda la obturacin en una 2da sesin.

II.2.3 Materiales de Obturacin.

Las pastas obturadoras asumen un papel fundamental para que la reparacin del diente

se desarrolle de acuerdo con patrones biolgicos normales. Por tanto, se torna

fundamental la utilizacin de medicamentos que imposibiliten la sobrevivencia de

microorganismos 54. La eleccin de estos materiales es de suma importancia debido a

la complejidad de los canales radiculares asociada con el proceso de reabsorcin

fisiolgica 55.

Varios investigadores coinciden en que el retiro total del tejido pulpar de los canales

radiculares de dientes primarios no puede ser alcanzado debido a su morfologa

compleja y variable. Es tambin difcil eliminar la amplia gama de organismos que

estn a menudo presentes en canales radiculares infectados. As, la calidad particular

de la pasta usada para la obturacin, determina el pronstico en el tratamiento

endodntico de dientes primarios infectados 24. Dentro de las pastas obturadoras

encontradas, las ms utilizadas en Odontopediatra, son divididas en: pasta de xido

de zinc y eugenol (OZE), las pastas yodoformadas y el hidrxido de calcio (Ca(OH)2) 1,2,3,4,8,50,53,55.

II.2.3.1 Oxido de Zinc-Eugenol.

Composicin 1,59,60:

Polvo: Ozn, slica 5% acetato de Zn 1%.

Liquido: Eugenol 85% H2O 10%

cido actico 1%

Es el material ms conocido y popular utilizado universalmente en odontologa, no

obstante no rene las caractersticas ideales 1,59,60 (Fig. 11).

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Es probablemente el material obturador ms utilizado en dientes deciduos en los

Estados Unidos 2,50,52 donde fue constatado que es utilizado en el 94% de las

Universidades 54.

En Brasil, este material es el segundo ms utilizado, correspondiendo al 19% de las

instituciones de enseanza superior 61.

El uso del xido de zinc-eugenol (OZE) como material de obturacin de conductos de

dientes primarios fue descrito por Sweet en 1930. Este material puede tener tanto

efectos beneficiosos como dainos debido al eugenol 59.

Fig. 11 xido de Zinc y Eugenol. (Cortesa: Dra Mnica Huamn)

Eurasquin y Murazabe mostraron que el OZE, es irritante para los tejidos periapicales

y puede producir necrosis del hueso y del cemento 6 y puede alterar el proceso de

erupcin del diente sucedneo 50. Por esta razn debe tenerse cuidado de no forzar una

cantidad excesiva del material para la obturacin de los conductos a travs del

extremo apical 55.

Cuando el eugenol se mezcla con el xido de zinc se produce una reaccin de

quelacin originando un eugenolato. Al exponerse a un medio acuoso como la saliva,

se produce hidrlisis del eugenolato de zinc liberndose el eugenol y producindose

hidrxido de zinc 60.

El eugenol es un derivado del fenol, es conocido como txico y es capaz de producir

trombosis de los vasos sanguneos al ser aplicado directamente sobre el tejido pulpar.

Tiene tambin propiedades anestsicas y se le usa como calmante para aliviar los

sntomas de pul