๑

แผนการสอนภาคทฤษฎ

คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยราชภฏนครปฐม รหสวชา / ชอวชา การพยาบาลเดกและวยรน รหสวชา ๔๑๗๓๖๐๑ จ านวนหนวยกต ๓ หนวยกต แผนการสอนเรอง การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบทางเดนอาหาร สปดาหท ๙ จ านวนชวโมง ๓ ชวโมง นกศกษาหลกสตร พยาบาลศาสตรบณฑต (ฉบบปรบปรง พ.ศ. ๒๕๕๔) ปการศกษา ๒๕๕๗ ชนปท ๓ จ านวน ๓๙ คน ผสอน อาจารย วารธนย แสนยศ วนเวลาทสอน วนพฤหสบดท ๑๙ มนาคม พ.ศ. ๒๕๕๘ เวลา ๐๘.๓๐ -๑๑.๓๐ น. แนวคดส าคญ (Main concepts)

หลกการและแนวทางการประเมนสภาพผปวยเดกทมปญหาระบบโลหตวทยาและมะเรง การตรวจเพอการวนจฉยความผดปกต อธบายสาเหต พยาธสรรภาพของการเกดโรค อาการและการแสดงของเดกปวยโรคมะเรง รวมทงอธบายแนวทางการใหการพยาบาลเดกปวยโรคมะเรงไดอยางเหมาะสม

ผลการเรยนรทก าหนด

๒. ดานความร ๓. ดานทกษะทางปญญา ๒.๓ มความรและความเขาใจในสาระส าคญของกระบวนการพยาบาลและการน าไปใช

๓.๑ สามารถน าความรไปสการปฏบตการพยาบาล ๓.๔ สามารถคดอยางมวจารณญาณและคดอยางเปนระบบโดยใชองคความรทางวชาชพ ๓.๕ เสนอแนวทางในการพยาบาลทมประสทธภาพเหมาะสมกบสถานการณ

๒

วตถประสงคทวไป เพอใหนกศกษา 1. นกศกษาสามารถประเมนสภาพเดกทมความผดปกตของเมดเลอดและการแขงตวของเลอดได 2. นกศกษาสามารถอธบายการตรวจเพอการวนจฉยความผดปกตของเมดเลอดและการแขงตวของเลอด และการพยาบาลกอนและหลงตรวจได

3. นกศกษาสามารถระบปญหาหรอภาวะแทรกซอนเกยวกบความผดปกตของเมดเลอดและการแขงตวของเลอดได 4. นกศกษาสามารถอธบายสาเหต พยาธสรรภาพของการเกดโรค อาการและการแสดงของเดกปวยโรคมะเรงได 5. นกศกษาสามารถอธบายแนวทางการใหการพยาบาลเดกปวยโรคมะเรงได

วตถประสงคเชง

พฤตกรรม สงเขปเนอหา

(พอสงเขปสาระส าคญ) ทตองสอนใหนกศกษา

กจกรรมการเรยนการสอน

สอการเรยนร ประเมนผล

ประเมนผลลพธการเรยนร

๑ ๒ ๓ ๔

๕ ๖

เลอด (blood) เปนของเหลวทไหลเวยนไปทวรางกาย เปนตวน าอาหารและออกซเจนไปสเนอเยอของอวยวะตางๆ ในรางกาย เพออวยวะนนๆ อยได เลอดประกอบดวยพลาสมาและสวนทเปนเมดเลอด ซงมอยดวยกน 3 ชนดไดแก เมดเลอดแดง เมดเลอดขาวและเกรดเลอด โรคทเกดความผดปกตของเลอดแบงออกเปน

๑.โรคทเกดจากความผดปกตของเมดเลอดแดง ท าใหเกดภาวะซด เชน anemia, thalassemia, G6PD deficiency

๒. โรคทเกดจากความผดปกตของเกลดเลอด ท าใหเกดภาวะเลอดออกงาย เชน hemophilia, iodopathic thrombocytopenia purpura (ITP)

๓. โรคทเกดจากความผดปกตของเมดเลอดขาว ท าใหเกดการตดเชองาย เชน acute leukemia

ขนน า (๑๕ นาท) ๑. ทกทายนกศกษา และน าเขาสบทเรยน ๒. ชแจงวตถประสงคและการเรยนการสอน ๓. ประเมนความรความเขาใจจากการซกถาม และสงเกต ผเรยน ๑. ผเรยนรวมแสดงความคดเหนตามประเดน

- เอกสารประกอบการสอนวชาการพยาบาลเดกและวยรน -PowerPointประกอบการบรรยาย - ต ารา (ตามรายชอหนงสออานประกอบทายบท)

๑. สงเกต - ความตงใจเรยน - การซ กถามขณะเรยน ๒.พฤตกรรมการมสวนรวมในการตอบค าถาม

๑.โรคทเกดจากความผดปกตของเมดเลอดแดง

๑. ภาวะโลหตจาง (anemia) ๑.๑ พยาธสรรภาพ เมดเลอดแดงลดลงท าใหการน าออกซเจนไปเลยงสวนตางๆ ของรางกายลดลง ท าใหเกดอาการและอาการแสดง เชน ผวหนงซด

ขนสอน (๑ ชวโมง ๔๕ นาท) ผสอน ๑. อธบายเกยวกบปจจย

๒.๓

๓

เหนอยงาย ปวดศรษะ เฉอยชา ชพจรเรว เบออาหาร ลนเลยนและอกเสบ หวใจโต เปนตนโดยทมระดบฮโมโกลบน <-๒SD เมอเทยบกบคาปกตในแตละอาย ๑.๓ สาเหต - มการสรางเมดเลอดแดงนอย - เมดเลอดแดงแตกหรอถกท าลายมาก - เสยเลอด ๑.๔ การประเมน &การวนจฉย

- ซกประวต - การเกด การเลยงด สงแวดลอม พฒนาการ อาหาร โรคพนธกรรมภายในครอบครว

- ตรวจรางกาย – สผวซด ลนเลยน ลกษณะเลบผดรป ตอมน าเหลองโต ตบโต ลกษณะพเศษอนๆตามความผดปกตของแตละชนด

- ตรวจทางหองปฏบตการ ๒. ภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลก (iron deficiency anemia) ภาวะทรางกายมการสรางเมดเลอดแดงนอยลงเนองจากการขาดธาตเหลก ท าใหปรมาณของเมดเลอดแดงนอยลง ไมเพยงพอกบความตองการออกซเจนของเนอเยอทกชนดในรางกาย ๒.๑ พยาธสรรภาพ ระยะแรก:เรมจากการทรางกายมการสะสมปรมาณเหลกลดลง แตยงคงมปรมาณเหลกสะสมอย ผปวยอาจยงไมแสดงอาการซด แตระดบเฟอรรตน (ferritin; คอโปรตนทมสวนประกอบของแรเหลกดวย พบในเซลลและในเลอด เปนคาบงชสถานะของแรเหลกภายในรางกาย) ในพลาสมาจะลดลงอยางชดเจน

ระยะตอมาเมอไมไดรบการแกไข ปรมาณเหลกทสะสมถกใชหมดไป จนท าใหไมมธาตเหลกส าหรบการสรางเมดเลอดแดง แตผปวยยงไมเกดภาวะซด

ระยะทธาตเหลกส าหรบใชงานและทสะสมหมดไป การสรางเมดเลอดแดงลดลงอยางชดเจน ท าใหเกดภาวะโลหตจางจากการ

ปจจยทท าใหเกดอบตเหตในเดก ๒ . ส อบ ถ า ม น ก ศ ก ษ าเกยวกบปจจยปจจยทท าใหเกดอบตเหตในเดก ผเรยน ๑ . ผ เ ร ย น ร บ ฟ ง ก า รบรรยาย ๒. ซกถามขอสงสย ๓. พฤตกรรมการมสวนรวมในการตอบค าถาม

๔

ขาดธาตเหลก ๒.๒ สาเหต -. มการสญเสยเลอดเรอรง - การไดรบธาตเหลกไมเพยงพอ - รางกายตองการไดรบการทดแทนธาตเหลกมากกวาธรรมดา ๒.๓ อาการและอาการแสดง ทารก เดกจะมรางกายอวนทวน แกมยย แตผวหนงซด (sugar baby) กลามเนอมการเจรญเตบโตไมคอยด เดกโต มอาการออนเพลย เหนอยงาย เวยนศรษะ งวงซม เฉอยชา เบออาหาร ลนเลยน (Glossitis) พบไดเฉพาะในภาวะโลหตจางจากการขาดธาตเหลกอยางรนแรง พบไดรอยละ ๕๐ ของผปวย เลบออนบาง แบน เปนรปชอน (Koilonychia) ๒.๔ การวนจฉย - การซกประวต - การตรวจรางกาย เพอประเมน สงเกตและหาสาเหตของภาวะซด ไดแก สผว เลบมอ-เทา ฝามอ-เทา รมฝปาก ลน เยอบตา - การตรวจทางหองปฏบตการ - การตรวจนบเมดเลอดทง ๓ ชนด พบ Microcytic hypochromic - ระดบเซรมเฟอรรตน (serum ferritin) ในพลาสมา: นอยกวา ๑๐ นาโนกรม/เดซลตร - ตรวจหาไขพยาธในอจาระ (เปนการตรวจเพอคดกรอง) ๒.๕ การรกษา

1. การรกษาทตนเหตทท าใหเกดการขาดธาตเหลก 2. การใหเหลกทดแทนจนระดบฮโมโกลบนเพมขนถงระดบปกต

โดยใชยา ferrous sulfate ผลขางเคยงทอาจเกดขน ไดแก คลนไส อาเจยน ทองผกหรอทองเสย

3. การใหเลอด (pack red cell) ในรายทมภาวะซดมาก

๕

๓. โรคโลหตจางธาลสซเมย (thalassemia) เปนโรคทเกดจากความผดปกตในการสงเคราะหโกลบน ท าให

การสรางฮโมโกลบนลดลง โดยทสตรโครงสรางของฮโมโกลบนยงเปนปกต ท าใหเมดเลอดแดงมอายสน เกดภาวะซดเรอรงตงแตแรกเกด ๓.๑ สาเหต

เกดจากความผดปกตของยนทควบคมการสรางเสนโพลเพปไทดทประกอบกนเปนฮโมโกลบน ยนทผดปกตนถายทอดทางพนธกรรมแบบลกษณะยนดอย(autosomal recessive) กลาคอผทเปนโรคธาลสซเมยจะมยนธาลสซเมยอยบนต าแหนงเดยวกนบนโครโมโซมอยางนอย ๒ ยน ผทเปนพาหะ (thalassemia trait, carrier, heterozygote) จะมยนธาลสซเมยและยนปกตอยางละ ๑ ยน ชนดของโรคธาลสซเมย ๑. แอลฟาธาลสซเมย (alpha thalassemia, α- thalassemia) การสรางสายแอลฟาลดลง ประกอบดวย

๑.๑ Hb Bart's hydropsfetalisหรอ homozygous alpha-thalassemia ๑ เกดจาก α -globin gene หายไป ๕ ยน ลกษณะของยน (genotype) เปน α -thal ๑ หรอเขยนเปน --/--

๑.๒ Hb H disease เกดจาก α -globin gene หายไป ๓ ยน ม genotype ๒ ชนดคอ α -thal ๑/ α -thal ๒ หรอ --/- αและ α -thal 1/Hb CS หรอ --/- α

๑.๓ α -thalassemia-2 เกดจาก α -globin gene หายไป ๑ ยน ม genotype เปน – α /ααเปนพาหะ เรยกวา alpha-thalassemis ๒ triat

๑.๔ α -thalassemia-๑ เกดจาก α -globin gene หายไป ๒ ยน ม genotype เปน –-/ααเปนพาหะ เรยกวา alpha-thalassemis ๑ triat ๒. เบตาธาลสซเมย (beta thalassemia, β-thalassemia)

๒.๑. Homozygous β -thalassemia disease หรอ thalassemia major ม genotype เปน β 0/β 0

๖

๒.๒ β -thalassemia/ Hb E disease ม genotype เปน β 0/β

Eหรอ β +/β E ๓.๒ พยาธสภาพ เกดจากความผดปกตของยนทสรางโกลบนชนดใดชนดหนงลดลงหรอสรางไมได ผลของการสรางโกลบนทลดลงท าใหการสรางฮโมโกลบนในเมดเลอดแดงลดลง เมอเมดเลอดแดงไมมประสทธภาพ มการแตกท าลานของเมดเลอด เมดเลอดแดงมขนาดเลกลงและตดสจาง ๓.๓ การรกษา

๑. การรกษาทวไปคอ การอธบายใหผปวยและบดามารดาเขาใจเกยวกบโรค การถายทอดทางพนธกรรม การปฏบตตนเพอปองกนภาวะแทรกซอน

๒. การใหเลอด:ตองในรปเมดเลอดแดง (pack red cell) เพอเพมปรมาณเมดเลอดแดงในรางกาย โดยประมาณ ๑๐-๑๕ mk/kg ฮโมโกลบนจะเพมขน ๒ g/dl

๓. การใหยาขบธาตเหลก: เมอตรวจพบวาระดบferritin สงกวา ๑,๐๐๐ mg/dl ยาทนยมใชไดแก desferioxamine/desferalขนาด ๒๐-๖๐ mg/kg/day เพอขบเหลกสวนทเกนจากการแตกของเมดเลอดแดง ในวนทฉดธาตเหลกอาจใหรบประทานวตามนซรวมดวย ให ๓ mg/kg/day เดกอายนอยกวา ๑๐ ป ให ๕๐ mg/day เดกอายมากกวา ๑๐ ป ให ๑๐๐ mg/day เมอไดรบยาขบธาตเหลกท าใหธาตสงกะสถกขบออกมาพรอมกน จงควรใหรบประทานธาตสงกะสเพมดวย

๔. การใหยาชวยในการสรางเมดเลอด ไดแก folic acid (๕ mg) วนละ ๑ เมด

๕. การผาตดมาม (splenectomy): ในกรณทมามโตมากหรอท างานมากกวาปกต (hypersplenism)

๖. การปลกถายไขกระดก (bone marrow transplantation) มโอกาสหายขาดจากโรค รอยละ ๗๐-๘๐

๗

๔. ภาวะพรองเอนไซม G-6PD (G-6PD Deficiency) เปนภาวะทมยนผดปกตในโครโมโซม X (ญ,xx; ช xy) ทควบคม

การสรางเอนไซม G-6PD ท าใหการสรางเอนไซมลดลง เปนสาเหตใหเมดเลอดแดงมอายสนกวาปกต ท าใหเกดการแตกของเมดเลอดแดงอยางเฉยบพลน (acute hemolytic anemia) เปนโรคทางพนธกรรมทมการถายทอดแบบ X-linked ๔.๑ สาเหต

เกดจากการมยนผดปกตในโครโมโซม X ทควรคมการสรางเอนไซม G-6PD ท าใหการสรางเอนไซมลดลง พบไดทงเพศหญงและเพศชาย โดยหญงทมความผดปกตบนโครโมโซมเพยงขางเดยวจะเปนพาหะของโรค แตหญงทมความผดปกตของโครโมโซมทง ๒ ขาง จะแสดงอาการของโรคชดเจน หญงทเปนพาหะของโรคและถายทอดโครโมโซม X ทผดปกตใหบตรชาย จะท าใหบตรชายมภาวะพรองเอนไซม G-6PD ๔.๒ พยาธสภาพ

ภาวะทมโครงสรางผดปกตหรอมเอนไซมลดลง เซลลอนๆ ทมนวเคลยส จะสรางเอนไซมขนมาใหม ไดเซลลเมดเลอดแดงซงไมมนวเคลยสจะไมสามารถสรางเอนไซมได เมอมภาวะพรอง G-6PD ไดรบยาบางชนด อาหารบางประเภท มภาวะเครยด หรอการตดเชอ จงท าใหเมดเลอดแดงมสภาวะไมคงทน เกดการแตกท าลายงาย ท าใหเกดอาการซดอยางเฉยบพลน มฮโมโกลบนในเลอดและปสสาวะเปนจ านวนมาก ๔.๓ อาการและอาการแสดง

๑. ซดลงอยางรวดเรว เมอไดรบยาบางชนด หรอมอาการเจบปวย ๒. ปสสาวะเปนสน าปลาหรอสด า(hemoglobinuria) ๓. ภาวะไตวายเฉยบพลน จากการทไตขาดเลอดเฉยบพลน ๔. ในทารกแรกเกด อาจมอาการตวเหลองจดภายหลงคลอด บาง

รายอาการรนแรงอาจเกดภาวะ kernicterus or bilirubin encephalopathy ความพการทางสมองจากภาวะตวเหลอง

๕. ภาวะซดเรอรง ซงพบไมบอย ๔.๔ การวนจฉย

๘

๑. การซกประวต ๒. การตรวจรางกาย ๓. การตรวจทางหองปฏบตการ ไดแก

๔.๕ การรกษา ๑. หาสาเหตทท าใหเกดอาการซดเชน ยาหรอสารเคม ๒. ใหเมดเลอดแดง (pack red cell) ๓. ในทารกแรกเกดทมอาการตวเหลอง รกษาดวยการสองไฟ หรอ

เปลยนถายเลอด ถาระดบบลรบนในเลอดสงมาก ๔. การรกษาภาวะแทรกซอน เชน ภาวะไตวาย

๕. โรคไขกระดกฝอ (aplastic anemia) เปนภาวะทมความผดปกตในไขกระดก ไขกระดกมเซลลนอยลง (hypoplasia) หรอไมมเซลลเลย (aplasia) แตมไขมนเขาไปเบยดแทรกในไขกระดก ท าใหไมสามารถสรางเมดเลอดแดง เมดเลอดขาว และเกลดเลอดต าไดตามปกต เปนผลใหเมดเลอดทง ๓ ชนดมปรมาณต า ๕.๑ สาเหต ๑. ความผดปกตแตก าเนด (congenital aplastic anemia) ๒. ความผดปกตทเกดขนภายหลง (Acquired aplastic anemia) ๕.๒ พยาธสรรภาพ เกดการเปลยนแปลงในไขกระดก ท าใหมการท าลายเซลลตนก าเนดมผลใหจ านวนเซลลตนก าเนดลดลง หรอท าใหกระบวนการในการเจรญเตบโตของเซลลตนก าเนดไปเปนเซลลเมดเลอดชนดตางๆ เสยไปท าใหเมดเลอดทง ๓ ชนดลดลง และเกดอาการของโรคขน ๕.๓ อาการและอาการแสดง เปนอาการทเกดจาก

๑. เกลดเลอดต า: ท าใหเลอดออกในอวยวะตางๆ มจดจ าเลอดตามรางกาย

๒. เมดเลอดแดงต า: ท าใหมอาการซด ถามอาการซดอยางรนแรงจะท าใหเกดภาวะหวใจลมเหลวได

๓. เมดเลอดขาวต า: ท าใหมการตดเชองาย

๙

๕.๔ การรกษา ๑. การใหเมดเลอดแดง ๒. การเปลยนถายไขกระดก ๓. การรกษาดวยฮอรโมน :ฮอรโมนแอนโดรเจน ไดแก

oxymethalone, methyl testosterone, etiocholanoloneโดยใหรวมกบ Prednisolone เพอกระตนการผลต erythropoietin ชวยกระตนการเจรญเตบโตของเซลลทผลตเมดเลอดแดง

๔. การรกษาดวยยากดระบบภมคมกน ไดแก antilymphocyte globulin (ALG), cyclosporin

๒. โรคทเกดจากความผดปกตของเกลดเลอด ท าใหเกดภาวะเลอดออกงาย

๑ ภาวะเลอดออกงายหยดยาก (bleeding disorders) ภาวะเลอดออกงายหยดยากหมายถง การมเลอดออกงายหรอหยดยากทต าแหนงเฉพาะท (local cause) หรอเกดจากความผดปกตในกลไกของการหามเลอด (hemostatic disorders) ไดแก ความผดปกตของผนงหลอดเลอด ปรมาณและการท าหนาทของเกลดเลอด และปจจยการแขงตวของเลอดทมสาเหตจากโรคทางพนธกรรม เชนโรคฮโมฟเลย ๑.๑ พยาธสรรภาพ กลไกการหามเลอดในรางกายประกอบดวย

๑.หลอดเลอด (vascular) หลอดเลอดจะหดตวเมอมการฉกขาด ท าใหปดรอยฉกขาดและกระตนการจบกลมของเกลดเลอดถามความผดปกต จะมอาการเลอดออกไมรนแรง

๒. เกลดเลอด (platelet) เกลดเลอดมหนาทเสรมสรางความแขงแรงของผนงหลอดเลอด และหลงสารซโรโทนน เมอมการฉดขาดของหลอดเลอด ท าใหหลอดเลอดหดตว และยงเกาะกลมกนจนเปน platelet plug อดรอยฉกขาดของหลอดเลอดถามความผดปกตจะท าใหผนงหลอดเลอดไมแขงแรง ฉกขาดงาย เลอดออกเปนเวลานาน

๓. ปจจยในการแขงตวของเลอด (coagulation factors) ประกอบดวยกลมพลาสมาโปรตน ๓ กลมหลก คอ

- procoagulant - anticoagulant - fibrinolysis

ผสอน ๑. อธบายวธการชวยเหลอเบองตนแกเดกทไดรบอบตเหต ผเรยน ๑ . ผ เ ร ย น ร บ ฟ ง ก า รบรรยาย ๒. ซกถามขอสงสย ๓. พฤตกรรมการมสวนรวมในการตอบค าถาม

-PowerPoint ประกอบการบรรยาย

๑. สงเกต - ความตงใจเรยน - การซ กถามขณะเรยน ๒.พฤตกรรมการมสวนรวมในการตอบค าถาม

๓.๑ ๓.๕

๑๐

๑.๒ อาการ และอาการแสดง มรอยจ าเลอด เลอดออกในอวยวะตางๆ ท าใหเกดภาวะซดจากการเสยเลอด ชอกและเสยชวต หรอมภาวะบกพรองของอวยวะสวนทเลอดออก ๑.๓ การวนจฉย

- การซกประวต - การตรวจรางกาย - การตรวจทาง

๑.๔ การรกษา - ตามสาเหต เชน การใหวตามนซ เพมความแขงแรงของหลอด

เลอด ใหวตามนเคในรายทมปจจยแขงตวของเลอดตวท ๒, ๗, ๙ และ ๑๐ นอย

- ตามอาการ ไดแก การใหเกลดเลอด หรอปจจยการแขงตวของเลอดตวทขาดไปหรอมนอย ๒. โรคฮโมฟเลย (Hemophilia) โรคเลอดออกงายหยดยากทเกดจากการขาดปจจยการแขงตวของเลอด (coagulation factors) ๒.๑ สาเหต

เกดจากความผดปกตของยนทควบคมการสรางปจจยการแขงตวของเลอด ท าใหรางกายไมสามารถสรางลมเลอดไดเมอมการฉกขาดของหลอดเลอด การถายทอดความผดปกตทางพนธกรรมแบบ X-linked recessive จงพบในผชายเทานน สวนผหญงทมยนผดปกตจะเปนพาหะของโรค ๒.๒ ชนดของโรคฮโมฟเลย

- ฮโมฟเลย A (hemophilia A, classical hemophilia) เกดจากการขาดปจจยการแขงตวของเลอดตวท ๘ (factor VIII) ชนดนพบไดมาก ประมาณรอยละ ๘๐-๘๕ ถายทอดแบบทางพนธกรรมแบบ X-linked recessive จงพบในผชายเปนสวนใหญ ผหญงจะเปนพาหะของโรคสวนนอยทพบวาเปนโรค

- ฮโมฟเลย B (hemophilia B, Christmas disease) เกดจาก

๑๑

การขาดปจจยการแขงตวของเลอดตวท ๙ (factor IX) พบไดประมาณรอยละ ๑๐-๑๕ ถายทอดแบบทางพนธกรรมแบบ X-linked recessive

- ฮโมฟเลย C (hemophilia C) เกดจากการขาดปจจยการแขงตวของเลอดตวท ๑๑ (factor XI)พบไดนอย ประมาณนอยกวารอยละ๑ พบไดทงเพศชายและหญง แตอาการไมรนแรง ๒.๓ พยาธสรรภาพ

เมอหลอดเลอดฉกขาด ปจจยการแขงตวของเลอดตวท ๑-๑๔ (ยกเวนตวท ๖) จะมปฏกรยาตอเนองกนจนเกดไฟบรนมาปดหลอดเลอดทฉกขาด ตอมาเกลดเลอดจะมารวมตวกนเปนกลมเพอเสรมกบไฟบรนท าใหเกดลมเลอดทแขงแรง จากนนกลไกการละลายลมเลอด (fibrinolysis) จะเกดขน เพอใหเลอดไหลเวยนผานหลอดเลอดทเคยฉกขาดตอไปไดดงเดม ผลจากการขาดปจจยการแขงตวของเลอดท าใหรางกายไมสามารถสรางไฟบรนได เลอดจงไหลผานบรเวณหลอดเลอดทฉกขาดตลอดเวลา ๒.๔ อาการและอาการแสดง

อาการและอาการแสดงของฮโมฟเลยเอและบ จะคลายคลงกน อาการทพบบอย ไดแก มเลอดออกแตหยดยาก ในทารกทคลอดดวยหตถการ จะมเลอดออกใตผวหนงทศรษะจนท าใหซดได เมอเดกเรมหดเดนอาจพบจ าเขยวตามล าตว แขน ขา และเมอภายหลงจากการฉดยา อาจพบจ าใหญหรอเปนกอนนน ต าแหนงทพบวามเลอดออกไดบอยและเปนลกษณะเฉพาะโรค คอ เลอดออกในขอ(hemathrosis) โดยพบวาขอทมเลอดออกมากทสดไดแก ขอเขา ขอเทา ขอศอก และขอนวตามล าดบท าใหขอบวม ปวด การเคลอนไหวถกจ ากด กลามเนอจะลบเลกลงจากการไมไดใชงาน เกดอาการขอตดแขง เกดภาวะขอพการตามมา ๒.๕ การวนจฉย

- การซกประวต - การตรวจรางกาย พบจ าเลอด ขอบวม อาการปวดขอ เปนตน - การตรวจทางหองปฏบตการ

๑๒

๒.๖ การรกษา - การใหปจจยการแขงตวของเลอด โรคฮโมฟเลย A ขาดปจจยการแขงตวของเลอดตวท ๘ ให cryoprecipitate เปนการเอาพลาสมาสดๆ ท าใหแขงตวอยางรวดเรวดวยความเยน และเอาออกมาทอณหภม ๔ องศาเซลเซยส จะมสวนทตกตะกอนเรยกวา cryoprecipitateใหในขนาด๐.๒ มลลลตรตอน าหนกตว ๑ กโลกรมจะเพมระดบปจจยการแขงตวของเลอดตวท ๘ ได ๒๐% โรคฮโมฟเลย B ขาดปจจยการแขงตวของเลอดตวท ๙ ใหพลาสมาสดแชแขง (fresh frozen plasma; FFP) เปนพลาสมาทแยกจะเลอดสดๆ และแชแขงไว ซงมปจจยการแขงตวของเลอดครบทกตว ขนาดทให ๑๐ มลลลตร/น าหนกตว ๑ กโลกรมจะเพมระดบปจจยการแขงตวของเลอดตวท ๙ ไดประมาณ ๑๐% ในรายทเลอดออกไมรนแรงหรอเพงจะมอาการเลอดออก ใหพลาสมาผง (fresh dried plasma; FDP) เปนพลาสมาผงทเกบในอณหภม ๔ องศาเซลเซยสไมแชในชองแชแขง เวลาใช เตมน ากลน ๒๐๐ ซซ ละลายแลวใชทนท มปจจยการแขงตวของเลอดครบทกชนด แฟคเตอรเขมขน (factor concentration) จะม factor ๘, ๙ - การรกษาดวย DDAVP (๑-deamino ๘ D-arginine vasopreesin, desmopressin) เปนฮอรโมนสงเคราะห มฤทธในการเพมปจจยการแขงตวของเลอดตวท8ใหในขนาด ๐.๓ ไมโครกรม/กก ผสมในน าเกลอ ๒๐-๓๐ ซซ ฉดเขาหลอดด าชาๆ ในเวลา ๒๐-๓๐ นาท จะท าให factor ๘ เพมขน ๒-๓ เทา - ก า ร ใ ห ย า ต า ง ๆ เ ช น paracetamol, corticosteroid, amicar(Epsilon aminocapoic acid; EACA) ๓. ภาวะเกลดเลอดต า (thrombocytopenia) ภาวะทมเกลดเลอดนอยกวา ๑๕๐,๐๐๐ เซลล/ไมโครลตร โดยปกตมคา๒๐๐,๐๐๐-๔๐๐,๐๐๐ เซลล/ไมโครลตร ถาเกลดเลอดต า

๑๓

กวา ๒๐,๐๐๐ เซลล/ไมโครลตร จะเสยงตอการเกดการมเลอดออกในอว ย วะต า งๆ ท ว ร า งกาย โดยไม จ า เปนต อ ง ได ร บบาด เจ บ (spontaneous bleeding) ๓.๑ สาเหต

- การสรางเกลดเลอดลดลง เชน โรคโลหตจางเนองจากไขกระดกไมท างาน หรอเซลลมะเรงทแพรกระจายเขาไปในกระดก

- เกลดเลอดถกท าลายมากกวาปกต พบบอยทสดในภาวะเกลดเลอดต าในผปวยเดกและวยรน

- เ กล ด เ ล อดถ ก ใ ช ไปมากกว าปกต เ ชน ในภาวะ DIC (disseminated Intravascular clotting) ซงเปนภาวะทเกดลมเลอดในหลอดเลอดด าโดยไมทราบสาเหต idiopathic (immunologic) thrombocytopenic purpura : ITP เปนสาเหตส าคญทสดของภาวะเกลดเลอดต าในเดกจากการถกท าลายมากกวาปกต ซงสวนใหญโรคจะหายไดเองภายใน ๖-๑๒ เดอน ๓.๒ พยาธสรรภาพ เกลดเลอดมหนาทเสรมความแขงแรงของเยอบหลอดเลอด เมอมการฉกขาดของหลอดเลอด เกลดเลอดจะเกาะกนเปนกลมเกดเปน platelet plug อดหลอดเลอดทฉกขาด และหลงสารทมสวนเกยวของในกลไกการหามเลอด ไดแก สาร ADP (adenosine diphosphate) ซงเปนตวกระตนใหเกลดเลอดมาเกาะกลมกน สารซโรโตนนซงท าใหหลอดเลอดหดตวปดรอยฉกขาด และ platelet factor 3 ซงเปนสารทกระตนใหเกดปฏกรยาการแขงตวของเลอด เมอมภาวะเกลดเลอดต าเกดขนดวยเหตใดๆ กตาม จะมผลใหความแขงแรงของหลอดเลอดทวรางกายลดลง เกดปญหาหลอดเลอดฉกขาดท าใหมเลอดออกไดมากหรอนอยขนกบความรนแรงของภาวะเกลดเลอดต า นอกจากนนเมอมภาวะเลอดออกเกดขน เกลดเลอดทมอยนอยจะไมสามารถเกาะกลมกนเพออดหลอดเลอดทฉกขาดได ท าใหเลอดหยดยาก ในผปวยเดกโรค ITP พบวาผปวยสวนใหญมอาการเกดขนภายหลงการตดเชอไวรสบางชนด เชน หด หดเยอรมน สกใส การตดเชอในทางเดนหายใจสวนตน การตรวจเลอดทางหองปฏบตการจะพบวาม

๑๔

platelet antibody หรอ platelet-associated immunoglobulin บนผวของเกลดเลอด ซงท าใหเกลดเลอดถกท าลายอยางรวดเรวโดยแมคโครฟาจทมามท าใหระดบเกลดเลอดลดต าลงอยางรวดเรว และเกดภาวะเลอดออกในอวยวะตางๆ ตามมา ๓.๓ อาการและอาการแสดง พบจด (petechiae) จ าเลอด (ecchymosis) เลอดก าเดาไหล เลอดออกในเยอบตางๆ ท าใหมอาการซดแตจะไมมอาการของตบ มาม ตอมน าเหลองโต ๓.๔ การวนจฉย

- การซกประวต มประวตเลอดออกตามสวนตางๆ ของรางกาย เชน จด จ าเลอด เลอดออกจากเหงอกหรอจมก

- การตรวจรางกาย พบมจดเลอดออกทผวหนง หรออวยวะอนๆ เลอดก าเดาไหลเปนตน

- การตรวจทางหองทดลอง พบระดบเกลดเลอดต ากวาปกต แตเมดเลอดแดงและเมดเลอดขาวปกต

- การตรวจพเศษ เชน การตรวจไขกระดก ๓.๕ การรกษา

-การใชยาสเตยรอยด ไดแก dexamethazone หรอเพรดนโซโลนในรายทมเลอดออกตามเยอบตางๆ ในรางกาย เพอยบยงการท าลายเกลดเลอด และท าใหผนงหลอดเลอดแขงแรงขน

- การใชยากดภมคมกนตวอนๆ เชน vincristine, iImmuran, cyclophosphamide ในรายทรกษาดวยเพรดนโซโลนไมไดผล

- การใหอมมโนโกบลน (IVIG) สามารถเพมจ านวนเกลดเลอดไดเรว แตอาจลดลงต าไดอกในภายหลง ใหในผปวยทมเลอดออกมากในระบบทางเดนอาหาร หรอสมอง

- การตดมามมามเปนแหลงท าลายเกลดเลอดและแหลงสราง platelet antibody ท าในรายทรกษาดวยยาไมไดผล ๓.๖ ภาวะแทรกซอน ภาวะแทรกซอนทอาจพบไดแก ภาวะชอกจากการเสยเลอด และการเสยชวต

๑๕

๓. โรคทเกดจากความผดปกตของเมดเลอดขาว

โรคมะเรง (cancer) โรคมะเรงในเดกสามารถจ าแนกเปน ๓ กลมคอมะเรงเมดเลอด

ขาว มะเรงตอมน าเหลองและเนองอกชนดรายแรงดงน ๑. มะเรงเมดเลอดขาว (leukemia) เปนกลมโรคทมความ

ผดปกตในการสรางเซลลเมดเลอดขาวของเซลลตนก าเนดในไขกระดก โดยมการสรางเมดเลอดขาวทงตวออนและตวแกออกมามากผดปกตและควบคมไมได เซลลมะเรงเหลานจะเขาไปแทนทเซลลตนก าเนดในการสรางเมดเลอดแดง เมดเลอดขาวและเกรดเลอดในไขกระดก ในทสดจะออกมาในกระแสเลอดและลกลามไปยงอวยวะตางๆ (มะเรงเมดเลอดขาวเปนมะเรงในเดกทพบบอยทสด มะเรงเมดเลอดขาวแบงออกเปน ๒ ชนดคอ มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนและมะเรงเมดเลอดขาวชนดเรอรง

๑.๑ มะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลน (acute leukemia) เปนมะเรงเมดเลอดขาวในเดกทพบบอยทสด แบงเปน ๒ ชนดไดแก ๑ ) ม ะ เ ร ง เ ม ด เ ล อดขา ว เ ฉ ยบพล นชน ด ล มฟอยด ( acute lymphoblastic leukemia[ALL]) พบบอยในเดกอาย ๒-๕ ป เดกปวยจะมผลการตรวจนบจ านวนเมดเลอดขาวมากกวา ๕๐,๐๐๐ /uLตรวจพบ lymphoblast ในไขกระดกอยางนอยรอยละ ๒๕ และ ๒) มะเรงเมดเลอดขาวเฉยบพลนชนดไมอลอยด (acute myeloid leukemia [AML]) อาการของเดกปวยมะเรงเมดเลอดขาวเฉยบพลนทพบบอยไดแกออนเพลย ซดมไข ผวหนงมจดเลอดออก มจ าเลอด เลอดออกงายบางรายพบตอมน าเหลองโต หากเดกปวยไดรบการรกษาทถกตองและรวดเรว

๑.๒ มะเรงเมดเลอดขาวชนดเรอรง (chronic leukemia) เปนมะเรงทมการสรางและสะสมเมดเลอดขาวทกระยะตงแตตวออนถงตวแก เมดเลอดขาวสามารถแกตวไดแตไมสามารถควบคมการแพรกระจายได แบงออกไดเปน ๒ ชนดคอ chronic myeloid leukemia [CML]) และ chronic lymphocytic leukemia [CLL]) เดกจะมระดบเมดเลอดขาวในเลอดเพมสงขนเกน ๑๐๐,๐๐๐ /mm2

การเกดและการด าเนนของโรคแบบคอยเปนคอยไปเรอรงเปนป เดกปวยมอาการไข เหงอออกตอนกลางคน ออนเพลย แนนทองและปวด

ผสอน ๑. อธบายวธการชวยเหลอเบองตนแกเดกทไดรบสารพษแตละชนดได ๒. สอบถามนกศกษาเกยวกบวธการชวยเหลอเบองตนแกเดกทไดรบสารพษแตละชนด ๓. เปดโอกาสใหนกศกษาซกถามและแสดงความคดเหน ผเรยน ๑ . ผ เ ร ย น ร บ ฟ ง ก า รบรรยาย ๒. ซกถามขอสงสย ๓. พฤตกรรมการมสวนรวมในการตอบค าถาม

-PowerPoint ประกอบการบรรยาย

๑. สงเกต - ความตงใจเรยน - การซ กถามขณะเรยน ๒.พฤตกรรมการมสวนรวมในการตอบค าถาม

๓.๑ ๓.๕

๑๖

กระดก ๒. มะเรงตอมน าเหลอง (lymphoma) เปนกลมโรคทเกดจาก

การเจรญเตบโตทผดปกตของกลมเซลลทเกยวของกบอวยวะของระบบน าเหลองไดแก ตอมน าเหลองมามและทอลซลหรออาจเกดกบอวยวะทไมใชอวยวะของระบบน าเหลองเชนไขกระดกตบและระบบประสาทเปนตน มะเรงตอมน าเหลองพบไดมากเปนอนดบ 3 ของรองมาจากมะเรงเมดเลอดขาวและมะเรงในสมอง มะเรงตอมน าเหลอง แบงออกเปน ๒ กลมไดแก มะเรงตอมน าเหลองชนดไมใชฮอดกนและมะเรงตอมน าเหลองชนดฮอดกน

๒.๑ มะเรงตอมน าเหลองชนดไมใชฮอดกน (Non-Hodgkin’s Lymphoma; NHL) เปนมะเรงตอมน าเหลองทมความหลากหลายทางดานพยาธวทยาของเนอเยอ อาการแสดงการด าเนนของโรคมเกดขนอยางรวดเรวและควบคมไดยาก เดกปวยมอาการตอมน าเหลองบรเวณตางๆบวมโตอยางรวดเรวมกอนในชองทอง อาจมอาการปวดทองและ

๒.๒ มะเรงตอมน าเหลองชนดฮอดกน (Hodgkin’s disease; HD) เกดจาการอกเสบตดเชอ ซงเชอทพบคอ Epstein-Barr Virus (EBV) โดยจะสงผลใหมลกษณะทมการกระจายของเซลลทผดปกตเบยดแทรกเซลลปกตในตอมน าเหลองท าใหตอมน าเหลองโต สวนใหญจะเรมทบรเวณคอและ mediastinum ตอมาจะกระจายไปยงตอมน าเหลองทอยตดกน จากนนจะแพรกระจายไปยงตบ มาม ปอดและไขกระดก

๓. เนองอกชนดรายแรง (solid tumor) เปนเนองอกทเกดจากเซลลใหมทมการเจรญเตบโตผดปกตลกลามไปยงเนอเยอขางเคยงและคกคามเขาไปแทนทเซลลเดมพบไดรอยละ ๓๐ ของโรคมะเรงในเดกทงหมด เนองอกชนดรายแรงทพบบอยไดแกเนองอกในสมองเนองอกปลายประสาทและเนองอกทไต

๓.๑ เนองอกในสมอง (brain tumor) เปนกอนเนองอกทเกดขนภายในสมอง ท าใหเนอสมองถกเบยดความรนแรงขนอยกบต าแหนงและอตราการเตบโตของกอนเนองอก อาการและอาการแสดงของเดกปวยจะเกดความดนในสมองเพมขนคอปวดศรษะ

๑๗

อาเจยนและซม ในเดกเลกจะมอาการหงดหงดงอแงเบออาหารกระหมอมโปงกลามเนอออนแรง ในเดกโตอาจจะมปญหาดานสายตาเหนภาพซอนความคดความจ าเสอม อาจมหรอไมมอาการชกกระตกขนอยกบต าแหนงของกอนเนองอกวธการรกษาหลกคอการผาตด การรกษาเสรมคอรงสรกษาและ/หรอเคมบ าบด

๓.๒ เนองอกปลายประสาท (neuroblastoma) เปนกอนเนองอกขนาดใหญทเกดจากการแบงตวผดปกตของเซลลประสาทออน (neural crest) ซงมทวไปในรางกายแตมกพบทบรเวณตอมหมวกไตชนเมดลลา (adrenal medulla) อาการทพบคอ คล ากอนไดในทอง ต าแหนงทอาจพบกอนไดแกในชองอกชองไขสนหลงคอหลงลกตาจงอาจเบยดอวยวะทอยใกลเคยงท าใหเกดอาการตางๆเชนกดหลอดลมคอ (trachea) ท าใหหายใจล าบากกดประสาทไขสนหลง (spinal cord) ท าใหขาออนแรงเดนไมไดบางรายอาจมหวใจเตนเรวหายใจเรวความดนโลหตสง เหงอออกมากการรกษาท าไดดวยการผาตด รงสรกษาและเคมบ าบด

๓.๓ เนองอกทไต (Wilms’ tumor) เปนโรคมะเรงของไตทพบบอยทสดในเดก เปนกอนเนองอกภายในเนอไตสวนใหญจะมขนาดใหญจนคล าไดทางหนาทองและเปนท ไตขางใดขางหนงหรอทงสองขางเนองอกทไตเปนเนองอกทมขนาดใหญมเปลอกหมชดเจนอาจเกดตรงกลางของไตแลวลกลามออกไปทวไตท าใหไตขบของเสยไดลดลงเดกปวยจะมอาการถายปสสาวะเปนเลอด ปวดทอง ทองโตอยางรวดเรว ซด ไข การรกษาไดแก การผาตดรงสรกษาและเคมบ าบด การรกษาโรคมะเรง

การรกษาโรคมะเรง มเปาหมายเพอใหโรคหายขาด เพอก าจดเซลลมะเรงใหหมดไปและท าใหเซลลปกตไดมโอกาสเจรญเตบโตอยางเตมท การรกษาโรคมะเรงในปจจบนมหลายวธไดแกการผาตด การฉายรงส การรกษาดวยเคมบ าบด การรกษาดวยฮอรโมน การใชสารชวภาพหรอวธกระตนภมคมกนหรอใชหลายวธรวมกน ในปจจบนการรกษาดวยเคมบ าบดเปนวธหลกทใชในการรกษามะเรงในผปวยเด กทกชนด และนยมน ามา ใ ชกนอย า งกว า งขวาง เพราะมประสทธภาพในการรกษาสง

๑๘

- การผาตด (Surgery) นอกจากจะมประโยชนในการชวยการวนจฉยโรค เชน การตดชนเนอไปตรวจ (biopsy) เพอใหทราบชนดของมะเรง การผาตดยงเปนการรกษาเพอชวยลดขนาดของกอนมะเรงกอนฉายแสงหรอใหยาเคมบ าบด หรอการผาตดเพอก าจดกอนมะเรงออกใหหมด

- รงสรกษา (Radiation therapy) การฉายรงสเพอลดขนาดของกอนมะเรง หรอก าจดเซลลมะเรงทหลงเหลอจากการผาตด แตมกมผลตอเนอเยอปกตทอยรอบกอนมะเรง

- เคมบ าบด (Chemotherapy) เพอท าลายและกดการสรางเซลลมะเรง ซงอยในรปยากน ยาฉดทางเสนเลอดด า หรอใหทางไขสนหลงเพอปองกนการแพรกระจายเซลลเขาสระบบประสาท

- การกระตนภมคมกนและรกษาดวยชวภาพ (Immunotherapy and biologic agent therapy) จากการรกษาโรคมะเรงดวยยาเคมบ าบด เซลลมะเรงและเซลลปกตทมการแบงตวเรวในรางกายจะถกท าลาย ไขกระดกถกกดการท างานจงท าใหเมดเลอดขาวต าลง ภมตานทานลดลง จงตองใหยากระตนเพอใหรางกายสรางเมดเลอดขาวมากขน

- การปลกถายไขกระดก หรอเซลลตนก าเนด(Bone marrow transplantหรอ Stem cell transplant) เปนการรกษาผปวยโดยการน าเซลลตนก าเนดเมดเลอดมาใหแกผปวยทางหลอดเลอดด าเซลลตนก าเนดเมดเลอด ทน ามาใหจะสามารถเคลอนเขาไปในโพรงกระดกของผปวยและแบงตวสรางเมดเลอดใหมได ยาเคมบ าบดทใชบอยในเดกมะเรง

- Methotrexate และ ๖-Mercaptopurine เปนยากลมแอนตเมตาบอไลท (antimetabolites) ใชรกษามะเรงเมดเลอดขาวมะเรงตอมน าเหลองและมะเรงกระดก จะออกฤทธโดยไปยบยงการแบงเซลลเฉพาะบางตวทจ าเปนในการสงเคราะห DNA ท าใหการสงเคราะห DNA ของเซลลมะเรงถกท าลายแตยาชนดนจะท าลายเซลลปกตทมการแบงตวอยางรวดเรวเชนเซลลเยอบชองปาก และเกดการกดไขกระดก นอกจากนนยงพบอาการออนเพลย ทองเสย ผนคน ปวดศรษะ บางรายอาจพบอาการปวดขารวมดวย

๑๙

- Vincristine เปนยากลมแพลนทอลคาลอยด (plant alkaloids) ใชรกษามะเรงเมดเลอดขาวมะเรงตอมน าเหลองมะเรงสมองและมะเรงกอนเนอ ยาชนดนจะท าใหการแบงตวของเซลลถกรบกวนและยบยงการสงเคราะห RNA และโปรตนมกใชรวมกบยาเคมบ าบดชนดอนๆยาชนดนสงผลใหการแบงตวของเซลลหยดชะงกแตคอนขางจะกดไขกระดก

- Adriamycin และ Doxorubicinเปนยากลมแอนตทเมอรแอนตไบโอตกส (antitumor antibiotics) ใชรกษาโรคมะเรงชนด Wilms’ tumor มฤทธยบยงการสราง DNA และ RNA ท าใหการแบงตวของเซลลลาชานอกจากนนยงท าลายและยบยงการแบงตวอยางรวดเรวของเซลลมะเรงสวนใหญมกใชรวมกบยาเคมบ าบดชนดอนเพอเสรมฤทธในการรกษาใหไดผลยงขนยาชนดนจะกดไขกระดกและการท างานของเกลดเลอดและมอาการคลน ไสอาเจยน ผมรวง

- Cyclophosphamide เปนยากลมอลคาเลตงเอเจนท (alkalating agents) ใชในมะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลนมะเรงตอมน าเหลองและมะเรงระบบประสาท โดยจะมผลตอเซลลมะเรงทก าลงเจรญเตบโต โดยยาจะไปรวมกบ DNA ท าใหการแบงตวของเซลลมะเรงถกรบกวนยาชนดนจะกดไขกระดกเปนอยางมากและมอาการคลนไส อาเจยน ทองเสย เบออาหาร ผมรวง และแผลในชองปาก

- L-asparaginaseเปนยากลมอนๆ (miscellaneous agents) ใชรกษาโรคมะเรงเมดเลอดขาวโดยจะไปยบยงเมตาโบลซมของเซลลในระยะทเซลลเจรญเตบโตแตผลขางเคยงของยาท าใหการสรางโปรตนอนในรางกายลดลงเชนอลบมน(albumin) อนซลน (insulin) และสารทชวยในการแขงตวของเลอด (coagulation factor XI, IX) นอกจากนนยงมอาการคลนไส อาเจยนเบออาหารออนเพลย

- Cytosine arabinoside หรอ Cytarabine หรอ Ara-C เปนยากลมอนๆ (miscellaneous agents) ใชรกษาโรคมะเรงเมดเลอดขาวชนดเฉยบพลน ALLและ AML และโรคมะเรงตอมน าเหลองเปนตนโดยจะออกฤทธรบกวนการสราง DNA ท าใหโครงสรางของ DNA ผดปกต การใหยาชนดนจะใหทก 12 ชวโมง ดงนนจงเกดการกดไข

๒๐

กระดกเปนอยางมากรวมทงอาจพบผมรวง ผนคนทองเสยคลนไส อาเจยน เบออาหาร และแผลในชองปาก

- Actinomycin D เปนยากลมแอนตทเมอรแอนตไบโอตกส (antitumor antibiotics) ใชรกษาโรคมะเรงชนด Wilms’ tumor โดยจะไปรวมกบ DNA อยางถาวรท าใหเกดการท าลายและยบยง DNA-dependent และ RNA synthesis ท าใหเซลลมะเรงและเซลลเยอบทมการแบงตวอยางรวดเรวหยดการสรางเซลลใหมมกน ามาใชรวมกบการผาตดและรงสรกษาท าใหอตราการหายของโรคสงมากขนและใชรวมกบ cyclophosphamide และvincristine ซงอาการขางเคยงทพบบอยคอ คลนไส อาเจยน

- Cisplatin เปนยากลมอนๆ (miscellaneous agents) ทใชในโรคมะเรงอยางกวางขวาง โดยเฉพาะมะเรงของเยอบผวออกฤทธโดยจบกบ DNA ท าใหเกดความผดปกตในการจบคสรางเซลลใหมท าใหยบยงการสงเคราะห DNA ในการสรางเซลลมะเรงใหมอาการขางเคยงทพบไดแก คลนไสอาเจยนยาชนดนมพษตอหและไต แตกดการท างานไขกระดกเพยงเลกนอย

- Etoposideเปนยากลมแพลนทอลคาลอยด (plant alkaloids) ใชในมะเรงตอมน าเหลองมะเรงเมดเลอดขาวโดยไปรบกวนการแบงตวของเซลลท าใหโครโมโซมไมสามารถแยกออกจากกนไดตามแบบทถกตองสงผลท าใหเซลลมะเรงตายอาการขางเคยงของยาทพบคอออนเพลย คลนไสอาเจยนเบออาหารทองเดนปวดทองเมดเลอดขาวต าเกลดเลอดต าซดผมรวง

- Prednisone และ Dexamethasone เปนยากลม Miscellancousagents ทยงไมทราบกลไกทแนชด หากใหยาชนดนในขนาดต า จะชวยอาการคลนไส อาเจยน แตหากไดรบในขนาดสงๆ จะออกฤทธคลายกบยาเคมบ าบด อาการขางเคยงทพบบอยคอ อารมณเปลยนแปลงคอแหง นอนไมหลบ ผลขางเคยงของยาเคมบ าบด

๑. ระบบทางเดนอาหาร - คลนไส อาเจยน เปนอาการทพบบอยทสดเนองจากยาเคม

มฤทธกระตนตอเซลลสมองสวนทควบคมเกยวกบการอาเจยนโดยตรง

๒๑

อาการจะเกดภายใน ๑-๓ ชวโมงหลงจากไดรบยา และอาการจะหายไปประมาณ ๑ สปดาหภายหลงไดรบยา

- เบออาหาร เปนผลจากยาเคมท าใหตอมรบรสเสยหนาท มการเปลยนแปลงไปของการรบ ท าใหความอยากอาหารลดลง อาการนจะหายไปภายใน ๒-๖ สปดาห หลงจากหยดยา

- แผลในชองปาก เนองจากเซลลเยอบในชองปากถกท าลายจากฤทธของเคมบ าบด อาการดงกลาวจะเรมพบได ๓-๕ วนภายหลงไดรบยา และพบไดสงสดในชวง ๗-๑๔ วน

- ทองเสย จากการทเยอบทางเดนอาหารเกดการระคายเคอง และล าไสมการบบตวอยางมาก ท าใหการยอยและการดดซมอาหารลดลง สงผลใหรายกายขาดน าและเกลอแร อาการดงกลาวจะหายไปประมาณ ๑ สปดาห

๒. ระบบทางเดนปสสาวะ ยาเคมบางชนดอาจท าใหเกดกระเพาะปสสาวะอกเสบ เกดอาการปวด แสบขณะขบถาย ดงนนผปวยเดกจงตองดมน ามากๆ หากรางกายไดรบน าไมเพยงพออาจท าใหเกดการตกตะกอนของกรดยรค กลายเปนไตวายเฉยบพลน

๓. ออนเปลย เปนอทธพลมาจากการเปลยนแปลงในรางกาย ท าใหมความรสกเหนดเหนอย ออนเพลย หมดแรง ความสามารถในการเคลอนไหวลดลง อาการดงกลาวเกดขนไดตงแต ๒๔-๔๘ ชวโมงของการไดรบยาเคมบ าบด

๔. ผมรวง เปนผลมาจากเซลลรากผมถกท าลาย พบไดหลงจากไดรบเคมบ าบดไปแลว ๑-๒ สปดาห อาการจะคงอยนานประมาณ ๔-๖ สปดาห และจะกลบมางอกใหมอกครงเมอหยดยาไปแลวภายใน ๘ สปดาห

๕. อาการทางผวหนง ไดแก ผนแดง ผวหนงแหง ผนคน นอกจากนนอาการทพบบอยคอ สผวและเลบมอาการคล าขน เกดจากการท าลายเนอเยอบรเวณทฉดยา

๖. อาการไข อาจพบไดหลงจากไดรบยาทนทจนถง ๖ ชวโมง และจะหายไปภายหลงจากไดรบยา ๒๔ ชวโมง

๗. การท างานของไขกระดกถกกด ท าใหการสรางเมดเลอดขาว เมดเลอดแดงและเกรดเลอดลดลง พบไดประมาณ ๑-๒ สปดาห

๒๒

ภายหลงไดรบยา สงผลใหเกดภมตานทานต า ภาวะเลอดออกงาย ภาวะซด

๘. มะเรงชนดทสองทเกดจากกการรกษา ผปวยเดกทไดรบการรกษาดวยเคมบ าบดเปนเวลานาน ท าใหผปวยทไดรบการรกษาจนหายแลวกลบเปนมะเรงซ าไดอก โดยจะมโอกาสเสยงมากกวาผทไมไดรบเคมบ าบดสงถง ๑๐-๒๐ เทา

สรปผลหลงการสอนดานมาตรฐานผลลพธการเรยนร (ขนสรป ๒๐ นาท) ดานความร นกศกษามความร ความเขาใจเกยวกบชนดของอบตเหตทเกดขนในเดกแตละวยได และปจจยทท าใหเกดอบตเหตได รวมทงวธการชวยเหลอเบองตนแกเดกทไดรบอบตเหตและสารพษแตละชนดได และสามารถน าความรจากทฤษฎลงสการปฏบต ดานทกษะทางปญญา นกศกษามความสามารถในการคดวเคราะห อยางเปนระบบ น ามาแกไขปญหาทมไดอยางมประสทธภาพเหมาะสมกบสถานการณ ดานทกษะวชาชพ นกศกษามความสามารถในการใชกระบวนการพยาบาล มทกษะในการปฏบตกจกรรมการพยาบาล พรอมตดตามเฝาระวงอาการเปลยนแปลงของผปวยได และเขยนขอวนจฉยทางการพยาบาลไดถกตอง

เอกสารอางอง บญเพยร จนทวฒนา. (2545). การพยาบาลผปวยเดกทมความผดปกตทางระบบโลหตวทยา. กรงเทพฯ : จรรชการพมพ.

................................. (2550). การพยาบาลผปวยเดกโรคมะเรง ใน บญจางค สขเจรญ วไล เลศธรรมเทว ฟองค า ตลกสกลชย และศรสมบรณ มสกสคนธ.(บรรณาธการ),

ต าราการพยาบาลเดก. พมพครงท 1 (หนา 731-743) กรงเทพฯ: พร-วน.

................................. (2550). การพยาบาลผปวยเดกทมความผดปกตทางระบบโลหตวทยาและโรคมะเรง. ใน บญเพยร จนทวฒนา ,ฟองค า ตลกสกลชย ,บญจางค สขเจรญ ,

วไล เลศธรรมเทว,และ ศรสมบรณ มสกสคนธ. (บรรณาธการ), ต าราการพยาบาลเดกเลม 2. กรงเทพฯ : พร-วน.

๒๓

สมพร สนทราภา, กาญจนา ครองธรรมชาต และ เบญจมาศ โอฬารรตนมณ. (2555). เอกสารประกอบการสอนวชาการพยาบาลบคคลทมภาวะสขภาพเบยงเบน 1. ภาค

วชาการพยาบาลกมารเวชศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล.

ปญจะกลพงษ. (2540). โรคมะเรงในเดก.เชยงใหม: ภาควชากมารเวชศาสตรคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม.

ปญญาเสกสรร. (2542). มะเรงในเดก. ในสาหรจตตนนท (บรรณาธการ), ต ำรำกมำรเวชศำสตรเลม3 . กรงเทพฯ: กรงเทพเวชสาร.

Alcoser, P. W., & Rodgers, C. (2003). Treatment strategies in childhood cancer. Journal of Pediatric Nursing, 18(2), 103-111.

Cancer Research UK. (2010). Childhood cancer-UK. Retrieved December 30, 2011, fromhttp://www. cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/keyfacts/

Childhood cancers/

Camus, A. (2003). Chemotherapy. In Keene, N. (3rd.) Childhood leukemia: A guide for families friends & caregiver. USA: O’Reilly & Associates.

Wilkes, G. M. (2001). Potential toxicities and nursing management. In M. Barton-Burke, G. M. Wilkes, & K. C. Ingwersen (Eds), Cancer chemotherapy

nursing process approach (3rd ed). Massachusetts: Jones & Bartlett.