การปองกันโรคพิษสุนัขบาและการดูแลรักษาผูปวยภายหลังสัมผัสโรคพิษสุนัขบา

(Rabies Prevention and Post-Exposure Rabies Treatment)

สุดา สีบุญเรือง/ธีระพงษ ตัณฑวิเชียร

โรคพิษสุนัขบา (rabies) เปนโรคติดเชื้อของระบบประสาทจากสัตวสูคน(zoonosis)ที่สําคัญ

เกิดจากเชื้อ rabies virus และ rabies-related virus ซึ่งเปน RNA virus ใน family Rhabdoviridae, genus

Lyssavirus (คําวา Lyssa มาจากภาษากรีก แปลวา บา) ปจจุบันพบมีอยางนอย 7 ชนิด 1 ดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางท่ี 1. แสดงการแบงประเภทของเชื้อไวรัสโรคพิษสุนัขบา (classification of Lyssaviruses)

จีโนทัยป

(genotype)

ชื่อไวรัส

(species)

ถิ่นกําเนิด

(origin)

สัตวนําโรค

(potential vectors)

1 Classical rabies virus (RABV) ทั่วโลก สัตวกินเน้ือ(Carnivores)

คางคาว

2 Lagos bat virus (LBV) แอฟริกา คางคาวกินผลไม

3 Mokola virus (MOKV) แอฟริกา ไมทราบ

4 Duvenhage virus (DUVV) แอฟริกาใต คางคาวกินแมลง

5 European bat lyssavirus type1 (EBLV-1) ยโุรป คางคาวกินแมลง

6 European bat lyssavirus type2 (EBLV-2) ยโุรปตะวันตก คางคาวกินแมลง

7 Australian bat lyssavirus (ABLV) ออสเตรเลยี คางคาวกินแมลง และ

คางคาวกินผลไม

จีโนทัยป

ที่ถูกคนพบใหม Aravan เอเชยีกลาง คางคาวกินแมลง

Khujand เอเชยีกลาง คางคาวกินแมลง

Irkut ไซบเีรียตะวันออก คางคาวกินแมลง

West Caucasian bat virus (WCBV) บริเวณคอเคเชยีน คางคาวกินแมลง

เชื้อไวรัสโรคพิษสุนัขบาจีโนทัยป 1 (classical rabies virus) พบในสัตวเลี้ยงลูกดวยนมไดเกือบทุก

พื้นที่ทั่วโลก ทั้งสัตวบกและสัตวปก ทั้งสัตวเลี้ยงและสัตวปา ไดแก Canidae (เชน สุนัข สุนัขจ้ิงจอก หมา

ปา และ coyotes), Procyonidae (เชน แรคคูน), Viverridae (เชน พังพอน), Mustelidae (เชน สกั๊ง วีเซิล และ

martens) และ Chiroptera (เชน คางคาว) โรคพิษสุนัขบาในสัตวแพรโรคระหวางกนัไดโดยการกดั (bites)

การปนเปอนของเยื่อบุปกติ และผวิหนังที่มีบาดแผลดวยนํ้าลายที่มีเชื้อไวรัส (virus-laden saliva) การกิน

เหยื่อที่มีการติดเชื้อ การหายใจ (aerosol) และการแพรเชื้อผานรก (transplacental route)2 แมวาสัตวเลี้ยง

ลกูดวยนมจะติดเชื้อโรคพิษสุนัขบาไดงาย แตสัตวแตละชนิดมีความสามารถในการเกิดโรคไดไมเทากัน

(susceptible species) โดยพบวา สุนัขจ้ิงจอก หมาปา หมาใน และ coyotes เปนสัตวที่สามารถติดเชื้อและ

เกิดโรคไดมากที่สุด3 ขณะที่ สุนัขและแมวซึ่งเปนสัตวที่นําโรคมาสูคนบอยที่สุด พบเปนสัตวที่สามารถติด

เชื้อและเกิดโรคไดปานกลาง(moderate susceptibility) สําหรับเชื้อไวรัสโรคพิษสุนัขบาจีโนทัยป 2-7

และ 4 จีโนทัยปที่พบใหม (rabies-related virus) มีคางคาวเปนสัตวนําโรคที่สําคัญ ขณะน้ีพบอยูเพียงใน

บางทองถิ่น เชื้อไวรัสเหลาน้ีสามารถทําใหเกิดโรค rabies-like encephalitis ไดทัง้ในสตัวและในคน (ยกเวน

เชื้อไวรัสโรคพิษสุนัขบาจีโนทัยป 2 และอีก 4 จีโนทัยปใหมยังไมมีรายงานการเกดิโรคในคน) อยางไรก็ตาม

ความสําคัญของการติดเชื้อจากไวรัสโรคพิษสุนัขบาดังกลาว (rabies-related virus) ในคนยังนอยมาก

ปจจุบันยังไมมีวัคซีนจําเพาะที่ใชในการปองกันไวรัสกลุมน้ี สวนการรักษาเมื่อเกิดโรคใหปฏิบัติตาม

แนวทางเดียวกับการรักษาเชื้อไวรัสโรคพิษสุนัขบาจีโนทัยป 1 (classical rabies virus)4,5

การที่เชื้อไวรัสโรคพิษสุนัขบาสามารถนําโรคไดโดยสัตวเลี้ยงลูกดวยนมหลายชนิด และพบ

กระจายอยูเกือบทุกภูมิภาคของโลก จึงเกิดเปนปญหาสาธารณสุขที่สําคัญ โดยเฉพาะอยางยิ่งในประเทศ

กําลังพัฒนาซึ่งไมสามารถควบคุมสุนัขจรจัด หรือการใหวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาในสัตวและคนไม

ประสบผลสําเร็จ เชน ประเทศในแถบทวีปเอเชีย แอฟริกา ดังเห็นไดจากจํานวนตัวเลขผูเสียชีวิตดวยโรค

พิษสุนัขบาซึ่งรายงานโดยองคการอนามัยโลกวามีถึง 55,000 รายตอป ทั้งน้ีเฉพาะประเทศอินเดียเพียง

ประเทศเดียวก็พบผูปวยโรคพิษสุนัขบากวา 25,000 ราย6 จึงเชื่อวาจํานวนผูปวยทั่วโลกที่แทจริงนาจะสูงกวา

นี้ เนื่องจากความไมสมบูรณของการรายงานโรคในประเทศกําลังพัฒนา และผูปวยบางคนอาจมีอาการผิด

แผกจากอาการจําเพาะที่พบในผูปวยโรคพิษสุนัขบาทําใหไมไดรับการวินิจฉัย สวนในประเทศที่พัฒนา

แลว เชน ประเทศสหรัฐอเมริกาและประเทศในทวีปยุโรป แมจะมีการควบคุม ใหวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัข

บาในสัตวเลี้ยงโดยเฉพาะ สุนัขและแมว เปนอยางดี แตก็พบยังมีปญหาของการควบคุมโรคพิษสุนัขบาใน

สัตวปา เชน แรคคูน สกั๊ง คางคาว สุนัขจ้ิงจอก ฯลฯ 7 มีความพยายามที่จะควบคุมโรคในสัตวปาเหลานี้ เชน

การใชวัคซีนปองกันโรคในสัตวชนิดกิน(oral rabies vaccines)โดยการใชเหยื่อลอทําใหสามารถลดจํานวน

สัตวปาที่นําโรคลงได นอกจากสัตวปา และ คางคาว ประชากรในประเทศที่พัฒนาแลวยังมีโอกาสเสี่ยงใน

การสัมผัสโรคพิษสุนัขบาจากการถูกสัตวกัดโดยเฉพาะสนุขั ระหวางการเดินทางมาทองเที่ยวในพื้นที่ที่ยังมี

โรคน้ีชุกชุม เชน ประเทศในทวีปเอเชีย แอฟริกา8,9 ดังมีรายงานการเสียชีวิตดวยโรคพิษสุนัขบาของ

นักทองเที่ยวจากหลายประเทศ เชน ประเทศญ่ีปุน สหราชอาณาจักร และ ประเทศสหรัฐอเมริกา 7, 10-12

สําหรับประเทศไทย ในอดีตการใหวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาหลังสัมผัสโรคยังไมแพรหลาย

และ ใชวัคซีนที่ทําจากสมองสัตว (nerve tissue - derived vaccines) เชน Semple vaccine และ suckling

mouse brain vaccine ซึ่งเปนวัคซีนคุณภาพตํ่า มีภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทรุนแรง จึงมีรายงาน

ผูปวยโรคพิษสุนัขบากวา 300 รายตอป คร้ันเมื่อมีการรณรงคการควบคุมโรคพิษสุนัขบาในสัตว โดยเฉพาะ

สุนัข การใหวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาหลังสัมผัสโรคแกคนไทยเพิ่มมากขึ้น รวมถึงการเปลี่ยนมาใช

วัคซีนเซลลเพาะเลี้ยง (cell-culture rabies vaccines) และวัคซีนไขเปดฟกบริสุทธิ์ (purified duck embryo

vaccine) ซึ่งมีผลในการปองกันโรคดีกวา ผลขางเคียงนอยกวาวัคซีนที่ทําจากสมองสัตวแบบเดิม ทําให

ปจจุบันอัตราการเกิดโรคพิษสุนัขบาในคนไทยลดลงอยางชัดเจนจนเหลือนอยกวา 10-30 รายตอป โดย

ผูปวยโรคพิษสุนัขบาสวนใหญ มากกวารอยละ 90 เปนผูที่ไมไดไปรับการรักษาจากบุคคลากรทางการแพทย

ภายหลังสัมผัสโรคเน่ืองจากคิดวา สตัวที่ตนสัมผัสน้ันไมเปนโรคพิษสุนัขบา เชน ลูกสุนัข สุนัขมีประวัติ

เคยไดรับวัคซีนมากอน หรือ ไปรับการรักษากับหมอเถื่อน ใชสมุนไพรรักษาแบบพื้นบาน สวนนอยของ

ผูปวยเกิดจากไดรับการรักษาที่ไมถูกตอง ดังน้ันการใหความรูแกประชาชนและบุคลากรทางการแพทย การ

ควบคุมโรคพิษสุนัขบาในสตัว โดยเฉพาะสนุขั และการลดการสมัผสัโรค (bite prevention) จึงเปนมาตรการ

สําคัญในการปองกันการเกิดโรคพิษสุนัขบา 13 ดังมีแนวทางสงเสริมการควบคุมปองกันโรคพิษสุนัขบาใน

ประเทศไทยดังน้ี

1. การควบคุมสุนัขจรจัดและการรณรงคการใหวัคซีนแกสุนัขและสัตวอ่ืน

สาเหตุของการเกิดโรคพิษสุนัขบาในคนเกือบทั้งหมดเกิดจากการถูกสัตวกดั โดยมีสุนัขเปน

พาหะสําคัญ คิดเปนสาเหตุรอยละ 95-96 รองลงมาคือ แมว คิดเปนสาเหตุรอยละ3-4 สวนสัตวอ่ืน เชน หนู

โค กระบือ แพะ แกะ สกุร และมา แมพบเปนโรคพิษสุนัขบาไดบางแตยังไมพบมีความสําคัญในการนําโรค

มาสูคน ในประเทศกําลังพัฒนาสุนัขสวนใหญเปนสุนัขจรจัดและไมไดรับการฉีดวัคซีนปองกันโรคพิษ

สุนัขบา สําหรับประเทศไทย แมเคยมีการคาดคะเนจํานวนประชากรสุนัขทั่วประเทศไวทั้งสิ้น8-10 ลานตัว

แตเชื่อวาจํานวนประชากรสุนัขที่แทจริงนาจะสูงกวาน้ีและมีแนวโนมเพิ่มมากขึ้น การศึกษาในป พ .ศ.2542

เกี่ยวกับจํานวนประชากรสุนัขจรจัดในเขตกรุงเทพมหานคร พบวาในพื้นที่ 1,565 ตารางกิโลเมตร จํานวน

ประชากรสุนัขจรจัดเพิ่มขึ้นจาก 40,756 ตัวในป พ.ศ.2535 เปน 110,584 ตัวในป พ.ศ.254214 นอกจากน้ีใน

อดีตเคยมีรายงานการตรวจสุนัขจรจัดขางถนนพบสุนัขเปนโรคพิษสุนัขบารอยละ 2.2-315 ขอมูลของ

กระทรวงสาธารณสุขซึ่งรวบรวมจากทั่วประเทศพบวา สุนัขและสัตวอ่ืนที่ประชาชนนําสมองสงตรวจหา

โรคพิษสุนัขบาน้ันมีผลการตรวจสมองสตัวเปนโรคพิษสุนัขบาถึงรอยละ 3016 ดังน้ันจึงจําเปนตองเรงการ

กําจัดควบคุมสุนัข รวมถึงสัตวจรจัดอ่ืน เชน แมว คุมกําเนิดสุนัขและแมวโดยการทาํหมนัหรือฉดียา

คุมกําเนิด ขณะเดียวกันก็ควรมีเปาหมายในการใหวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาแกสุนัขและแมวใหมากกวา

รอยละ 80 และใหอยางตอเน่ือง โดยพบวาถาอัตราการใหวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาในสัตวมากกวารอย

ละ 70 จะสามารถปองกันการระบาดของโรคพิษสุนัขบาไดถึงรอยละ 96.5 17 ลดอุบัติการณการเกิดโรคในคน

ไดอยางมีนัยสําคัญ ดังเห็นจากตัวอยางความสําเร็จของการใชมาตรการนี้ในประเทศแถบละตินอเมริกา 18 เกิด

ความคุมทุนทั้งในระยะสั้นและระยะยาว

2. สงเสริมการใหวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาแบบกอนสัมผัสโรค (pre-exposure rabies

vaccination)

การฉีดวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาแบบกอนสัมผัสโรค มีประโยชนกรณีเมื่อสัมผัสโรค

ผูปวยรับการรักษาโดยใชเพียงวัคซีนเข็มกระตุน ก็จะมีภูมิคุมกันถึงระดับในการปองกันโรคอยางรวดเร็ว ไม

ตองรับวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาภายหลังสัมผัสโรคแบบครบชุดใหม ไมตองรับอิมมูโนโกลบุลิน การ

ใหวัคซีนวิธีน้ีแกกลุมบุคคลผูมีความเสี่ยงสูง เชน บุรุษไปรษณีย สตัวแพทย เจาหนาที่หองปฏิบัติการที่

ทํางานเกี่ยวกับเชื้อไวรัสโรคพิษสุนัขบา เปนสิ่งที่ปฏิบัติกนัเปนสากล แตสําหรับประเทศไทยซึ่งเปนประเทศ

ที่ยังมีโรคพิษสุนัขบาและพบสุนัขจรจัดอยูทั่วไป บุคคลที่อาศัยอยูในประเทศมีปจจัยเสี่ยงตอการถูกสุนัขกัด

และอาจมีการสัมผัสโรคพิษสุนัขบาไดเชนกัน ฉะน้ันการใหวคัซนีปองกนัโรคพิษสุนัขบาแบบกอนสัมผัส

โรคแกประชาชนทั่วไป โดยเฉพาะเด็ก อาจไดประโยชน ดังตัวอยางแนวคิดการศึกษาจากประเทศเวียดนาม

ในการนําการฉีดวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาแบบกอนสัมผัสโรคมาบรรจุรวมอยูกับการฉีดวัคซีนอ่ืนใน

แผนการสรางเสริมภูมิคุมกันโรค (expanded program immunization : EPI) พบวาการตอบสนองตอวัคซีนดี

และมีความปลอดภัย 19 อยางไรก็ตาม ปจจุบันยังมีขอถกเถียงถึงการนําการฉีดวัคซีนวิธีน้ีมาใชทั่วไป ดังน้ัน

การพิจารณาใหวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาแบบกอนสัมผัสโรคจึงแนะนําใหคํานึงถึงปจจัยเสี่ยงของการ

สัมผัสโรค ประโยชนที่ได และคาใชจาย รวมถึง ความคุมทุน เมื่อจะนํามาใชในประชากรทั่วไปมา

ประกอบดวย

3. สงเสริมการใหวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาภายหลังสัมผัสโรค (post-exposure rabies

vaccination)

แมวาอัตราการใหวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาหลังสัมผัสโรคในประเทศไทยจะสูงขึ้นในชวง

20 ปที่ผานมาจาก 60,000 รายตอปจนมากกวา 300,000-400,000 รายตอปในปจจุบัน (ประมาณ 0.5 รายตอ

ประชากร100 คนตอป รับวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาแบบหลังสัมผัสโรค) แตอัตราการรับการรักษา

ดังกลาวน้ียังตํ่ากวาความเปนจริง เนื่องจากมีผูปวยจํานวนหน่ึงไมไดไปรับการรักษา หรือรับการรักษาที่

คลินิกหรือโรงพยาบาลเอกชนซึ่งไมไดรายงานขอมูล อุปสรรคในการเขารับการรักษาภายหลังสัมผัสโรค

นอกจากการขาดความรูแลว คาใชจายในการไปรับวัคซีนทั้งโดยทางตรงและทางออมยังเปนปจจัยสําคัญ จึง

มีความพยายามในการหารูปแบบการใหวัคซีนที่เหมาะสมสําหรับประเทศไทย เชน การใชวัคซีนเซลล

เพาะเลี้ยงฉีดแบบวิธีประหยดัวัคซนีดวยการใชวคัซนีปริมาณนอยฉดีเขาในผวิหนังแบบหลายจุด (multiple

site intradermal injection) เพื่อประหยัดคาใชจายและลดจํานวนคร้ังของการมารับวัคซีน แตยังไดผลในการ

รักษาเชนเดียวกับการฉีดวัคซีนเขากลามแบบมาตรฐาน เพิ่มอัตราการรับการรักษา และความสําเร็จของการ

ปองกันโรคพิษสุนัขบาภายหลังสัมผัสโรค

4. สงเสริมการใช อิมมูโนโกลบุลินปองกันโรคพิษสุนัขบา (rabies immune globulin : RIG)

การศึกษาของสถานเสาวภาในป พ.ศ.2541 พบวาโรงพยาบาลรัฐ 499 แหงทั่วประเทศประสบ

ปญหา รอยละ 36 ไมมอิีมมูโนโกลบุลินปองกันโรคพิษสุนัขบาใชในโรงพยาบาล รอยละ 56.9 ขาดแคลน

อิมมูโนโกลบุลินเปนคร้ังคราว20 จากประสบการณของคลินิกปองกันโรคพิษสุนัขบา สถานเสาวภาและ

รายงานจากหลายประเทศพบวา ผูปวยที่มารับการรักษาตอหลังจากไดรับการรักษาจากสถานพยาบาลอ่ืนมา

กอนมักไมไดรับอิมมูโนโกลบุลินรวมกับวัคซีนแมวาจะมีขอบงชี้ตามที่องคการอนามัยโลกกําหนด 21 ซึ่งอาจ

เน่ืองมาจากหลายสาเหตุเชน ไมมีอิมมูโนโกลบุลินใหแกผูปวย อิมมูโนโกลบุลินมีราคาแพง (โดยเฉพาะ

ชนิดที่ทําจากซีร่ัมของมนุษย: human rabies immune globulin; HRIG) แพทยผูรักษากลัวผลขางเคียงที่เกิด

จากการใหอิมมูโนโกลบุลินที่ทําจากมา(equine rabies immune globulin: ERIG) แพทยละเลยการใหอิมมู

โนโกลบลุนิ ไมปฏิบัติตามขอบงชี้ ดังน้ันการสงเสริมการใชอิมมูโนโกลบุลินตามขอบงชี้ การผลิตอิมมูโน

โกลบุลินชนิดที่ทําจากมาโดยวิธีทําใหบริสุทธิ์มากขึ้น (purified ERIG) แทนที่การใช crude ERIG ในอดีต

เพื่อลดผลขางเคียง22 การสนับสนุนใหหนวยงานที่มีศักยภาพ เชน ศูนยบริการโลหิตแหงชาติ สภากาชาด

ไทย ผลิตอิมมูโนโกลบุลินที่ทําจากซีร่ัมของมนุษย (HRIG) มากขึ้น และการรณรงคฉีดวัคซีนปองกันโรค

พิษสุนัขบาแบบกอนสัมผัสโรคใหแกประชาชนซึ่งมีความเสี่ยงในการสัมผัสโรคจะชวยลดความตองการ

ใชอิมมูโนโกลบุลินเมื่อมีการสัมผัสโรคเกิดขึ้น เหลาน้ีจะทําใหผูปวยไดรับการรักษาที่ถูกตอง ลดอัตรา

ความลมเหลวของการรักษาภายหลังสัมผัสโรคพิษสุนัขบา

สัตวกัดเปนสาเหตุสําคัญของการเกิดโรคพิษสุนัขบา และเปนปญหาที่นําผูปวยมาพบแพทย ขอมูล

ผูปวยซึ่งมารับการรักษาที่คลินิกปองกันโรคพิษสุนัขบา สถานเสาวภาซึ่งเปนคลินิกผูปวยนอกในแตละปมี

ลักษณะใกลเคียงกันดังน้ี คือ ผูปวยสวนใหญอายุ 1-30 ป โดยรอยละ 20 เปนเด็กอายุนอยกวา 10 ป ทั้งน้ีรอย

ละ 30 ของเด็กไทยที่อายุนอยกวา 15 ปมีประวัติเคยถูกสัตวกัดอยางนอย 1 คร้ัง (ประพันธ ภานุภาค ขอมูลที่

ไมไดตีพิมพ) อัตราสวนของเพศชายตอเพศหญิงประมาณ 1 : 1 จํานวนของผูปวยตอวันจะเพิ่มขึ้นในชวงที่

โรงเรียนปดเทอม เชน เดือนมนีาคม และ เดือนตุลาคม ผูปวยเพียงรอยละ 50 เทาน้ันที่มารับการรักษาภายใน

3 วันแรกหลังถูกกัด ชนิดของสัตวที่กัด รอยละ85 เกดิจากถูกสุนัขกัด ซึ่งสวนใหญเปนสุนัขจรจัด รอยละ

10 เกดิจากถูกแมวกัด รอยละ2 เกดิจากถกูหนูกัด ที่เหลือเกิดจากสัตวอ่ืนๆ เชน ลิง กระรอก ชะนี สวน

คางคาวกัดพบไดนอยมากเพยีง2 รายภายใน 1 ป พบสัตวกัดโดยไมมีเหตุจูงใจ เชน อยูๆก็ว่ิงเขามากัด ได

บอยกวาการมีเหตุจูงใจใหกัด เชน รังแกสัตว เหยยีบสตัว ตําแหนงของบาดแผลที่เกิดขึ้น รอยละ 60 อยู

บริเวณขา รองลงมาคือที่ มอื คิดเปนรอยละ 12.7 สวนบาดแผลที่ศีรษะและใบหนาพบไดรอยละ 5 ซึ่งสวน

ใหญพบในผูปวยเด็ก ผูปวยที่มารับการรักษามีบาดแผลแบงตาม WHO category III เทากับรอยละ 57

เปรียบเทียบขอมูลกับรายงานผูปวยถูกสุนัขกัดและเขารับการรักษาที่หองฉุกเฉิน โรงพยาบาลศิริราช23 ซึ่ง

พบการถูกสุนัขกัดเปนสาเหตุรอยละ 5.3 ของการไดรับบาดเจ็บที่นําผูปวยมารักษาที่หองฉุกเฉิน ผูปวยเปน

เด็กและวัยรุนถึงรอยละ 55 การถูกสุนัขกัดน้ีมักเกิดขึ้นบนทองถนน โดยสุนัขจรจัดและไมมีเหตุจูงใจในการ

กดั ตําแหนงของบาดแผล รอยละ 54 อยูบริเวณขา รองลงมาคือที่ มอื คิดเปนรอยละ 20 สวนบาดแผลที่

ศีรษะและใบหนาพบไดรอยละ 9 ซึง่สวนใหญพบในผูปวยเด็กเชนกัน มีบาดแผลแบงตาม WHO category

III เทากับรอยละ 90 จากขอมูลขางตนจะเห็นไดวา เด็กมีความเสี่ยงสูงตอการเปนโรคเน่ืองจากถูกสัตวกัด

ไดบอย อีกทั้งบาดแผลยังเกิดขึ้นที่ศีรษะและใบหนา ซึ่งมีโอกาสเกิดโรคสูง สัตวที่กัดมักว่ิงมากัดโดยไมมี

เหตุชักนํา และที่สําคัญจะเห็นวาผูปวยที่มารับการรักษาน้ัน พบวามากถึงรอยละ 90 ของผูปวยที่มาที่หอง

ฉุกเฉินและมากกวารอยละ 50 ของผูปวยที่มารักษาที่คลินิกตองไดรับอิมมูโนโกลบุลินปองกันโรคพิษสุนัข

บารวมกับวัคซีน

การติดโรคพิษสุนัขบาในคน เกิดไดจากการรับเชื้อไวรัสที่อยูในนํ้าลาย เน้ือสมอง และสารคัดหลั่ง

เชน ปสสาวะ24,25 ของสัตวที่ปวยผานทางบาดแผลที่ถูกสัตวน้ันๆกัด ขวน เลีย หรือ สัมผัสเยื่อบุ แบง

ประเภทของการสัมผัสโรคพิษสุนัขบาเปน 2 ประเภท ไดแก การสัมผัสจากการถูกสัตวกัด (bite exposure)

และ การสัมผัสที่ไมไดเกิดจากการถูกสัตวกัด (non-bite exposure) เชน ถูกขวน เลียเยื่อบุผิวหนังหรือเลีย

บาดแผล พบวาผูปวยโรคพิษสุนัขบาเกือบทั้งหมดเกิดโรคจากการถูกสัตวกัด อยางไรก็ตามผูที่ถูกสัตวที่

เปนโรคพิษสุนัขบากัดไมไดปวยเปนโรคทุกราย โดยเฉลี่ยจะเกดิโรคประมาณรอยละ 35-57 ทั้งน้ีขึ้นกับ

ปจจัยหลายประการ26 เชน ความรุนแรงของบาดแผลและตําแหนงของบาดแผล ดังมีการประมาณความเสี่ยง

ในการเกิดโรคกรณีผูสัมผัสโรคไมไดรับการรักษา รอยละ 50-80 หากถูกกัดบริเวณศีรษะและใบหนา รอย

ละ 15-40 หากถูกกัดที่มือ หรือ แขน รอยละ 3-10 หากถูกกัดที่ขา รอยละ 0.1-1 หากถูกสัตวขวน หรือ

นํ้าลายถูกแผล และโอกาสเกิดโรคยังตํ่ามากในกรณีที่เปนเพียงบาดแผลไมมีเลือดออก หรือ เลือดออกซิบๆ

อยางไรก็ตามในทางเวชปฏิบัติ แมจะมีตําแหนง และความรุนแรงของบาดแผลเชนใดก็ตองใหการรักษาโดย

ยึดตามแนวทางปฏิบัติขององคการอนามัยโลกเชนเดียวกัน ปจจัยอ่ืนที่มีผลในการทําใหเกิดโรค ไดแก ชนิด

ของสัตวที่นําโรค ปริมาณและสายพันธุของเชื้อไวรัส(virus strain) เชน กรณีของคางคาวซึ่งแมแตการขวน

(superficial bite หรือ scratch) ก็สามารถทําใหเกิดโรคพิษสุนัขบาได เชื่อวาอาจเนื่องมาจากการที่เชื้อ

สามารถแบงตัวไดในชั้นผิวหนังต้ืนๆ ในประเทศสหรัฐอเมริกามีรายงานผูปวยโรคพิษสุนัขบาที่ไมมี

ประวัติสัมผัสสัตวที่เปนโรค (cryptic human cases) การศึกษาทางระบาดวิทยาโมเลกุลพบวา เชื้อไวรัสโรค

พิษสุนัขบาที่พบในผูปวยเหลาน้ี สวนใหญมีความสัมพันธกับเชื้อไวรัสโรคพิษสุนัขบาที่พบในคางคาว

สันนิษฐานวาสาเหตุเกิดมาจากการที่ผูปวยอาจไมไดสังเกตเห็นการสัมผัสสัตวที่เปนโรค โดยเฉพาะหากถูก

กัดจากสัตวเล็ก เชน คางคาว ถูกกัดขณะหลับ หรือ ถูกกัดมานานจนจําไมได นับต้ังแตป พ .ศ.2503 พบ

ผูปวยโรคพิษสุนัขบาจากการสัมผัสโรคที่ไมไดเกิดจากการถูกสัตวกัด (non-bite exposure) นอยกวา 44 ราย

ทั่วโลก27 ที่มีหลักฐานชัดเจนเปนการติดเชื้อจากคนสูคนผานการเปลี่ยนถายกระจกตาและอวัยวะ เชน ตับ

ไต28 นอกจากนี้ มีรายงานการเกิดโรคจากการหายใจรับเชื้อไวรัสเขาไปในกลุมเจาหนาที่หองปฏิบัติการโรค

พิษสุนัขบา และ คนงานในถ้ํา29 ยังไมมีหลักฐานชัดเจนของการติดเชื้อจากคนสูคนโดยทางน้ําลาย หรือ จาก

มารดาสูทารก สวนการติดโรคโดยผานกลไกอ่ืนจากคนสูคนน้ันยังไมมีหลักฐานยืนยันแตเปนที่นาสังเกตวา

แมวาในประเทศยากจนที่มีผูปวยเสียชีวิตดวยโรคพิษสุนัขบาจํานวนมากไมพบมีรายงานญาติที่ดูแลผูปวย

เหลาน้ีปวยเปนโรคพิษสุนัขบาเลย สําหรับบุคลากรทางการแพทยซึ่งมีความเสี่ยงที่จะสัมผัสผูปวยโรคพิษ

สุนัขบา ควรยึดหลักการ universal precaution เชนเดียวกับที่ใชในโรคติดเชื้ออ่ืนๆ เชน การแยกผูปวย

(isolation precautions) ระมัดระวังการปนเปอนสิ่งคัดหลั่งโดยเฉพาะนํ้าลายจากผูปวยที่สงสัยวาเปนโรคพิษ

สุนัขบา (โดยเฉพาะอยางยิ่งในขณะใสทอชวยหายใจ หรือ ดูดเสมหะ) การใชผาปดปากและจมูก สวม

แวนตา(goggles) เสื้อกาวน ใสถุงมือ และในกรณีที่มีการปนเปอนสิ่งคัดหลั่งเกิดขึ้น วิธีที่ดีที่สุดก็คือการลาง

ดวยนํ้าและสบู30 อยางไรก็ตามหากถูกกัดโดยผูปวยโรคพิษสุนัขบา หรือ สิ่งคัดหลั่งของผูปวย เชน นํ้าลาย

ปสสาวะ ถูกบริเวณเยื่อบุ หรือ บาดแผลจะถือเสมือนการสัมผัสโรคจากสัตวที่เปนโรคพิษสุนัขบาและตอง

ไดรับการรักษาหลังสัมผัสโรคเชนกัน ดังนั้นจึงแนะนําบุคลากรในสถานพยาบาลที่มีโอกาสรับรักษาและ

สัมผัสผูปวยโรคพิษสุนัขบาไดฉีดวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาแบบกอนสัมผัสโรค ดังมีประโยชนของการ

ฉีดวัคซีนตามที่ไดกลาวไวในเบื้องตนแลว

เมื่อเชื้อไวรัสโรคพิษสุนัขบาจากนํ้าลายสัตวเขาสูบาดแผล เชื้อไวรัสอาจใชเวลาต้ังแตหลายวันจนถึง

หลายเดือนในการเดินทางเขาสูระบบประสาทสวนกลาง และกอเกิดการติดเชื้อในเน้ือสมอง ผูปวยเมื่อรับ

เชื้อไวรัสโรคพิษสุนัขบาจะมรีะยะฟกตัวของโรคไดต้ังแต 7 วันถงึ 6 ป สวนใหญเกิดอาการในชวง 20-60

วันหลังสัมผัสโรค โดยรอยละ 88 เกิดอาการภายใน 3 เดือน และรอยละ 96-98 เกิดอาการภายใน 1 ป

มีเพียงสวนนอยซึ่งพบไดประมาณรอยละ1-7 ที่เปน latent rabies infection คอื มีอาการหลังจากสัมผัสโรค

นานกวา 1 ป จนถึง 6 ป31 การพบ latent rabies infection ในพื้นที่ที่มีโรคน้ีชุกชุมเชื่อวาสวนใหญนาจะเกิด

จากผูปวยจําไมไดวามีการสมัผสัโรค แมวาโรคพิษสุนัขบาจะเกิดไดในคนทุกอายุ แตพบไดบอยในเด็ก

โดยรอยละ 40 ของผูปวยมีอายุอยูในชวง 5-14 ป พบในเพศชายมากกวาเพศหญิง ไมมีความแตกตางของ

อัตราการเกิดโรคในแตละฤดูและการเกิดโรคในชนบทหรือในเมือง ผูปวยที่มีการติดเชื้อไวรัสโรคพิษสุนัข

บาเมื่อมีอาการของโรคถือไดวาเสียชีวิตทุกราย รอยละ 45 ของผูปวยโรคพิษสุนัขบาในประเทศไทยเสียชีวิต

ภายใน 20 วัน และ รอยละ 71 เสียชีวิตภายใน 28 วันหลังถูกสัตวกัด32 แมวาจะมีรายงานของผูปวยที่มีชีวิต

รอดภายหลังมีอาการของโรค แตพบไดนอยกวา 10 รายทั่วโลก33 และเกือบทุกรายไดรับการรักษาโรคพิษ

สุนัขบาหลังสัมผัสโรคกอนมีอาการของโรคพิษสุนัขบาเกิดขึ้น ฉะน้ันการดูแลรักษาผูปวยภายหลังสัมผัส

โรคพิษสุนัขบาจึงมีความสําคัญ และควรเร่ิมการรักษาโดยเร็ว (medical urgency) ดังมีแนวทางปฏิบัติตาม

ขั้นตอนตอไปน้ี

1. การดูแลบาดแผล

2. การรักษาดวยวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบา และ อิมมูโนโกลบุลิน

1.การดูแลบาดแผล

การทําความสะอาดบาดแผลโดยเร็วที่สุดภายหลังสัมผัสโรค เปนขั้นตอนงายๆที่แพทย บุคลากรทาง

การแพทยควรใหความรูแกผูปวยและประชาชนทั่วไปใหตระหนักถึงความสําคัญ การลางแผลดวยนํ้าสะอาด

เพียงอยางเดียวสามารถลดจํานวนเชื้อไวรัสบริเวณบาดแผล อยางไรก็ตามประสิทธิภาพในการลดความเสี่ยง

ของการติดเชื้อโรคพิษสุนัขบายังดอยกวาการลางแผลดวยนํ้ารวมกับสบู และใชยาฆาเชื้อ34 เน่ืองจากการใช

สบูและยาฆาเชื้อสามารถทําลายเชื้อไวรัสและอาจปองกันการเดินทางของเชื้อไวรัสเขาสูบาดแผล นอกจากน้ี

ยังสามารถลดอัตราการติดเชื้อแบคทีเรียไดอีกดวย หลักการดูแลรักษาบาดแผลเบื้องตนประกอบดวยการ

ลางแผลดวยนํ้าสะอาดมากๆโดยเปดนํ้าใหไหลผานนานๆและลางดวยนํ้าสบูหลายๆคร้ัง ควรลางบาดแผลให

ครบทุกแผล และลางใหลึกถึงกนแผลโดยใชเวลาอยางนอย 15 นาที หากมีสิ่งแปลกปลอมใหเอาออก และใส

ยาฆาเชื้อ เชน โพวิโดนไอโอดีน (povidone - iodine) หรือ ฮิบิเทนในนํ้า (hibitane in water) ถาไมมีใหใช

70% แอลกอฮอลหรือทงิเจอรไอโอดีน ไมควรเย็บแผลในวันแรกหลังถูกสัตวกัด เวนแตกรณีจําเปน เชน

บาดแผลบริเวณใบหนา หรือ ตองเย็บแผลเพื่อหามเลือด เพราะการเย็บแผลทันทีอาจสงผลใหเกิดการติดเชื้อ

ภายหลังการรักษาได จึงควรนัดผูปวยมาทําความสะอาดแผลทุกวัน หากมีเน้ือตายใหตัดเล็มออก

(debridement) และรอ 2-3 วันกอนคอยนัดผูปวยมาเย็บแผล (delay primary suture) แตหากจําเปนตองเย็บ

แผลทันทีไมสามารถรอได ใหฉีดอิมมูโนโกลบุลินเขาในและรอบบาดแผลทุกแผลกอนเย็บ สําหรับการใหยา

ปฏิชีวนะเพื่อปองกันการติดเชื้อ (antibiotic prophylaxis) จากบาดแผลที่ถูกสัตวกัดน้ัน โดยทั่วไปไมแนะนํา

เวนแตกรณีบาดแผลมีโอกาสที่จะเกิดการติดเชื้อสูง35 เชน บาดแผลถูกสัตวกัดมานานกวา 12-24 ชั่วโมงกอน

มารับการรักษา บาดแผลบริเวณศีรษะหรือมือ บาดแผลลึกมาก (โดยเฉพาะลึกถึงกระดูก หรือสงสัยวาจะเขา

ขอ) บาดแผลมีเน้ือตายมาก บาดแผลที่ถูกแมวกัด ผูปวยมีภาวะภูมิคุมกันบกพรอง เชน ผูปวยโรคเบาหวาน

ผูปวยตับแข็ง ผูปวยซึ่งไมมีมาม ผูปวยที่ไดรับยากดภูมิคุมกันรวมถึงสเตียรอยด36 ซึ่งยาปฏิชีวนะที่ควรใช

ไดแก penicillin โดยแนะนําใชยา amoxicillin กรณีผูปวยแพยา penicillin สามารถใช doxycycline แทนได

ทั้งน้ีจุดประสงคเพื่อใหครอบคลุมเชื้อแบคทีเรีย Pasteurella spp. ซึ่งเชื้อชนิดน้ีไมไวตอยา cloxacillin, first

generation cephalosporins, clindamycin และ erythromycin นอกจากน้ีการดูแลผูปวยที่ถูกสัตวกัดควร

ปองกันการเกิดโรคบาดทะยักโดยการใหวัคซีน หรือ เซรุมปองกันโรคบาดทะยัก (tetanus antiserum) ตาม

ขอบงชี้และประวัติการไดรับวัคซีนในอดีต

2.การรักษาดวยวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบา และ อิมมูโนโกลบุลิน

โดยทั่วไปการใหวัคซีนเซลลเพาะเลี้ยงรวมกับอิมมูโนโกลบุลินอยางเหมาะสมตามคําแนะนําของ

องคการอนามัยโลกจะมีประสิทธิภาพในการปองกันโรคไดสูง ซึ่งหลักการพิจารณาเร่ิมการรักษาภายหลัง

สัมผัสโรคพิษสุนัขบาโดยการใหวัคซีนและอิมมูโนโกลบุลิน มี 2 ประการดังนี้

2.1 พิจารณาตามลักษณะการสัมผัสโรค

องคการอนามัยโลกไดแบงลักษณะการสัมผัสโรคพิษสุนัขบาตามความรุนแรงของบาดแผล

ออกเปน 3 category ดังน้ี

WHO category I คือ ใหอาหาร จับตองตัวสัตว หรือ ถูกเลียที่ผิวหนังปกติ กรณีน้ีไมจําเปนตองให

การรักษา หรืออาจใหการรักษาโดยการใหวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาแบบกอนสัมผัสโรค (pre-exposure

prophylaxis) เน่ืองจากผูสัมผัสโรคสวนใหญจะมคีวามวิตกกงัวล และการใหวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบา

แบบกอนสัมผัสโรคอาจมีประโยชนในผูที่มปีจจัยเสี่ยงในการสัมผัสโรค และมีโอกาสสัมผัสโรคพิษสุนัขบา

ซ้ําอีกในอนาคต เชน เลี้ยงสุนัข ฯลฯ และ ผูที่อาศัยอยูในแหลงชุกชุมของโรค (rabies endemic areas) เชน

ประเทศไทย ซึ่งยังมีโรคพิษสุนัขบาในสัตวชุกชุม

WHO category II คือ บาดแผลถูกงับเปนรอยช้ําบนผิวหนังไมมีเลือดออก บาดแผลถูกขวนหรือ

เปนรอยถลอกไมมีเลือดออก หรือเลือดออกเพียงซิบๆ ถูกสัตวเลียบนผิวหนังที่มีบาดแผลเกาซึ่งยังไมหาย

จะใหการรักษาดวยวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบา

WHO category III คือ บาดแผลถูกกัด ขวนซึ่งมีเลือดออกชัดเจน เยื่อบุ เชน ตา ปาก ถูกปนเปอน

ดวยนํ้าลายของสัตว ถูกสัตวเลียบนผิวหนังที่มีบาดแผลสด รับประทานเน้ือของสัตวที่เปนโรคซึ่งปรุงไมสุก

การด่ืมนมที่ไมผานการพลาสเจอไรซจากวัวที่เปนโรค สัมผัสโรคจากคางคาว เหลาน้ีจะใหการรักษาดวย

วัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบา รวมกับอิมมูโนโกลบุลิน

สรุปแนวทางการใหวคัซนีและอิมมโูนโกลบลุนิ ดังตารางที่ 2

ตารางที่ 2. แนวทางการใหวัคซีนและอิมมูโนโกลบุลินภายหลังสัมผัสโรคพิษสุนัขบา

โดยแบงตามเกณฑขององคการอนามัยโลก (WHO category)

ระดับ ประเภทการสัมผัสจากสัตว ขอแนะนําการใหวัคซีน/ RIG

I ถูกตองตัวสัตว ใหอาหารสตัว หรือ

ถูกเลียที่ผิวหนังปกติ

ไมตองรักษาถาประวัติสัมผัส

โรคเชือ่ถอืไดa

II ถูกงับเปนรอยช้ําบนผิวหนังไมมีเลือดออก

ถกูขวนหรือเปนรอยถลอกไมมเีลอืดออก หรือ

ฉีดวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัข

บาb

เลอืดออกเพยีงซิบๆ

ถูกสัตวเลียบนผิวหนังที่มีบาดแผลเกาซึ่งยังไมหาย

III ถูกกัด/ขวนมเีลอืดออกชดัเจน

เยื่อบุถูกปนเปอนดวยนํ้าลาย ของสัตวที่เปนโรค (เชน สัตวเลีย

ปาก) ถูกเลียบนผิวหนังที่มีบาดแผลสด รับประทานผลิตภัณฑ

จากสัตวที่เปนโรคซึ่งปรุงไมสุก สัมผัสโรคจากคางคาว

ฉีดวัคซีนและอิมมูโนโกลบุลิน

ปองกันโรคพิษสุนัขบาb

aอาจฉีดวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาแบบกอนสัมผัสโรค (pre-exposure rabies prophylaxis) ใหแกผูปวยที่

เลี้ยงสัตวและอาศัยอยูในพื้นที่ที่มีโรคน้ีในสตัวชุกชุม bถาสัตวที่กัดมีสขุภาพดีชดัเจนและมีคุณสมบัติครบท้ัง 3 ขอ

2.2 พิจาณาตามสัตวท่ีกัด

ดังตอไปน้ี ไดแก สัตวไดรับการเลี้ยงดูอยางดีมี

โอกาสติดโรคพิษสุนัขบานอย สตัวไดรับวัคซีนอยางสม่ําเสมอในชวง 2 ปที่ผานมา และ มีเหตุจูงใจในการ

กัด แพทยอาจยังไมใหการรักษาผูปวยและเฝาติดตามสัตวจนครบ 10 วัน หากสัตวมีอาการผิดปกติหรือหนี

หายไปทําใหไมสามารถสังเกตอาการสัตวไดใหเร่ิมการรักษาทันที กรณีที่ใหการรักษาผูปวยไปต้ังแตตน

สามารถหยุดการรักษาได ถาสัตวมีชีวิตต้ังแต 10 วันขึ้นไป หรือ ตรวจไมพบเชื้อโรคพิษสุนัขบาโดยวิธีการที่

เหมาะสมในสัตวที่ถูกฆาเพื่อชันสูตร ทั้งน้ีการเฝาติดตามดูอาการสัตวที่กัดน้ี ใชไดเฉพาะกับสุนัขและแมว

สวนสัตวเลี้ยงอ่ืนๆและสัตวปาทั่วไปที่สงสัยติดเชื้อโรคพิษสุนัขบา ควรถูกฆาเพื่อนําเน้ือเยื่อมาตรวจหาเชื้อ

ไวรัสโรคพิษสุนัขบา หากทําไมได ตองเร่ิมการรักษาทันที

ประเทศที่มีการควบคุมสุนัขจรจัดไดดีและมีการใหวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาไดอยางครอบคลุม

เชน ประเทศในทวีปยุโรปและอเมริกาเหนือ พบโรคพษิสนุขับาในสนุขัและแมวนอย (สวนใหญพบโรคพษิ

สุนัขบาไดบอยในสัตวปารวมถึงคางคาว) ซึ่งแตกตางจากประเทศกําลังพัฒนาในทวีปเอเชีย แอฟริกา

รวมถึงประเทศไทยซึ่งพบวาสุนัขเปนสัตวที่นําโรคพิษสุนัขบามาสูคนไดบอยที่สุด การตัดสินใจเร่ิมการ

รักษาภายหลังถูกสัตวกัดจึงมีหลักการพิจารณาแตกตางกันในประเทศกําลังพัฒนาและประเทศพัฒนาแลว

ขึ้นอยูกับความชุกชุมของโรคพิษสุนัขบาในสัตว สําหรับประเทศไทยซึ่งเปนพื้นที่ที่พบโรคพิษสุนัขบาได

บอยทั้งในสุนัข แมว รวมถึงสัตวเลี้ยงลูกดวยนมอ่ืน เชน หนู กระรอก ลิง โค กระบือ การรักษาภายหลังถูก

สัตวกัดจึงเร่ิมจากพิจารณาวาผูปวยสามารถนําสมองสัตวมาตรวจและทราบผลโดยเร็วไดหรือไม กรณี

สามารถทําได เชน ที่สถานเสาวภา ใชวิธีการตรวจสมองสตัวเพื่อวินิจฉัยโรคพิษสุนัขบาดวย fluorescent

antibody test (FAT) ซึ่งเปนการตรวจ Negri boies ในเซลลสมองสัตวจากหลายตําแหนง เชน ฮิบโปแคมปส

สมองเล็ก สมองใหญ และกานสมอง จากรายงานการตรวจสมองสัตวจํานวน 8,763 ตัวอยางของ สถาน

เสาวภาพบวา การตรวจดวยวิธ ีFAT มีความไวเทากับรอยละ 9937เมื่อเปรียบเทียบกับการตรวจดวยวิธี

มาตรฐาน mouse inoculation test (MIT) และพบวาโอกาสในการเกิดผลลบจากการตรวจ FAT ในสัตวที่

เปนโรคพิษสุนัขบา (false negative) เกดิไดนอยมาก เวนกรณีที่สมองสัตวถูกเก็บไวนานหรือสมองสัตวเนา

ซึ่งตองระมัดระวังในการแปลผล FAT เปนวิธีที่สะดวก รวดเร็ว มีความแมนยําสูง ราคาถูก ทราบผลการ

ตรวจภายใน 1 วันเวลาราชการ ซึ่งผลการตรวจวิธีน้ีที่ทําโดยผูที่มีความชํานาญจะสามารถนํามาประกอบการ

ตัดสนิใจรักษาได โดยเร่ิมการรักษาหากผล FAT เปนบวก และ ไมตองรักษาหากผล FAT เปนลบ อยางไรก็

ตาม สถานเสาวภาจะทําการตรวจสมองสัตวที่ใหผลการตรวจ FAT เปนลบโดยใชการตรวจ mouse

inoculation test (MIT) ซึ่งเปนการนําสมองสัตวที่สงสัยวาเปนโรคพิษสุนัขบามาบดและฉีดเขาไปในสมอง

หนู จากน้ันสังเกตอาการวาหนูเกิดอาการของโรคพิษสุนัขบาหรือไม ใชเวลาในการทราบผลอยางเร็วที่สุด

คอื 7 วัน (โดยทั่วไปประมาณ 21-28 วัน) เพื่อยืนยันผลการตรวจวาสัตวไมเปนโรคพิษสุนัขบา นอกจากน้ี

ในปจจุบันยังมกีารตรวจหาโรคพิษสุนัขบาในสัตวดวยวิธีอ่ืน เชน nested polymerase chain reaction (nested

PCR) ซึ่งใหผลดี รวดเร็ว แตราคาแพง รวมทั้งมีรายงานการตรวจโดยวิธ ีlatex agglutination test โดยการ

ตรวจหา antigen ของไวรัสในนํ้าลายสุนัข38,39

อยางไรก็ตามในทางปฏิบัติพบวาในประเทศไทย มีผูปวยเพยีงสวนนอยเทาน้ันที่สามารถนําสัตวมา

ตรวจสมองสตัวและทราบผลตรวจโดยเร็วได จึงตองพิจารณาชนิดของสัตวที่สัมผัส อาการผิดปกติในสัตว

ประวัติการรับวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาในสัตว สาเหตุที่สัตวกัด และ การสังเกตกักขังดูอาการของสัตว

ตอไป การกักขังดูอาการสัตว 10 วัน โดยไมใหการรักษาสามารถทําไดในประเทศที่มีการควบคุมโรคใน

สัตวเลี้ยงไดดี เชน ประเทศสหรัฐอเมริกา แตสําหรับประเทศไทยที่ยังมีโรคน้ีชุกชุมในสุนัขและแมว จะทาํ

ไดก็ตอเมื่อ สุนัขหรือแมวน้ันมีอาการปกติดี และจะตองมีภาวะตอไปน้ีครบทุกขอ คือ

1. สัตวเลี้ยงถูกเลี้ยงดูอยางดีและมีโอกาสสัมผัสโรคพิษสุนัขบาจากสัตวตัวอ่ืนนอย

2. สัตวเลี้ยงตองมีประวัติการไดรับวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาตอเน่ืองอยางดีในชวง 2 ปที่ผานมา

3. การกัดตองมีเหตุจูงใจใหกัด (provoked condition) เชน รังแกสัตว เหยยีบสตัว ฯลฯ

เมื่อครบท้ัง 3 ขอ จึงสามารถกักขังดูอาการสัตวไปกอน ถาครบ 10 วัน สัตวยังปกติดี แสดงวาสัตวไมเปน

โรค ผูปวยก็ไมจําเปนตองรับวัคซีน แตหากสัตวมีอาการผิดปกติตองนําสัตวมาตรวจและเร่ิมการรักษาทันที

ในกรณีท่ีไมครบท้ัง 3 ขอ สมควรใหการรักษาผูปวยอยางเต็มที่ไปกอน รวมกับการกักขังดูอาการสัตว 10

วัน หากกักขังดูอาการจนครบ 10 วันภายหลงัสตัวกัดแลวพบวาสัตวไมตาย ผูปวยจึงสามารถหยุดการรักษา

ได แตหากสตัวตายหรือหายไปกอนครบ 10 วัน ผูปวยตองไดรับการรักษาจนครบ เหตุที่ปฏิบัติเชนน้ีเพราะ

แมวาสัตวน้ันจะเคยไดรับวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบามากอนก็ไมไดเปนสิ่งยืนยันวาสัตวน้ันจะไมเปนโรค

พิษสุนัขบา การใหวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาในสัตวก็ยังสามารถพบวาสัตวเปนโรคพิษสุนัขบาได

รายงานพบวารอยละ 3-12 ของสุนัขที่เปนโรคพิษสุนัขบามีประวัติไดรับการฉีดวัคซีนภายใน 3 ป การศึกษา

ในสุนัขไทยพบวาหลังฉีดวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาจํานวน 1 เข็ม มีสุนัขจํานวนรอยละ 12.5 ที่มีระดับ

ภูมิคุมกันไมเพียงพอในการปองกันโรค และการที่สัตวกัดโดยมีเหตุจูงใจ (provoked condition) หรือไมมี

เหตุจงูใจ (unprovoked condition) เชน เดินผานแลวว่ิงมากัด ก็ไมสามารถแยกไดวาสุนัขน้ันเปนโรคพิษ

สุนัขบาหรือไม40 นอกจากน้ี กรณีถูกกัดโดยสัตวปา สัตวอ่ืนที่ไมใชสุนัขและแมว หรือ สัตวที่กัดหนีหายไป

แลวไมสามารถนํามาตรวจไดตองเร่ิมใหการรักษาผูปวยทันทีและรักษาจนครบ สรุปแนวทางการดูแลรักษา

ผูปวยดัง แผนภูมิที่ 1

สัมผัสโรคพิษสุนัขบา

Tetanus immunization

ลางบาดแผลและใหการรักษาบาดแผล Antibiotic treatment ลักษณะการสัมผัสโรค โดย แบงตามระดับการสัมผัสโรค

ของ WHO category

สัมผัสโรคระดับ 1 สัมผัสโรคระดับ 2 ไมตองใหการรักษา หรือ 3 (อาจใหวคัซนีแบบ pre-exposure)

ตรวจสมองสัตว (FA test) ไมไดตรวจสมองสตัว

ผลบวก ผลลบ ใหการรักษาแบบ ไมตองใหการรักษา post-exposure (อาจใหวคัซนีแบบ pre-exposure)

สัตวหนีไป สัตวปา, สัตวอ่ืนที่ไมใชสุนัขและแมว สุนัข, แมว

ใหการรักษาแบบ ใหการรักษาแบบ post-exposure post-exposure

สตัวปกติ สัตวปวย

ไมสามารถดูอาการได ใหการรักษาแบบ พิจารณาวาครบ 3 ขอหรือไมใหการรักษาแบบ 1) สัตวเลี้ยงดีมีโอกาสสัมผัสโรคพิษสุนัขบานอย และสงสตัวตรวจ

post-exposure

post-exposure 2) สัตวไดรับวัคซีนตอเน่ืองอยางดีอยางนอย 2 ปที่ผานมา 3) การกัดมีสาเหตุ หรือ เหตุจูงใจ เชน แหยสัตว ฯลฯ

ครบทั้ง 3 ขอ ไมครบทั้ง 3 ขอ

เฝาดูสัตว 10 วันและเร่ิมรักษาแบบ ใหการรักษาแบบ post-exposure และ post-exposure ทันทีที่สัตวปวย อาจหยุดการรักษาเมื่อครบ 10 วันหลงั และสงสัตวตรวจ กัดแลวสัตวไมตาย

แผนภูมิที่ 1. แนวทางการดูแลรักษาผูปวยที่สัมผัสโรคพิษสุนัขบา

การใหวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาภายหลังสัมผัสโรค

วัคซีนเซลลเพาะเลี้ยง และวัคซีนไขเปดฟกบริสุทธิ ์เปนวัคซีนซึ่งกระตุนใหรางกายสรางภูมิคุมกัน

โรคไดดีกวาวัคซีนที่ทําจากสมองสัตว เชน Semple vaccine หรือ suckling mouse brain vaccine องคการ

อนามัยโลกจึงกาํหนดวา การใหวัคซีนภายหลังสัมผัสโรคพิษสุนัขบาใหใชวัคซีนเซลลเพาะเลี้ยงและวัคซีน

ไขเปดฟกบริสุทธิ์ ซึ่งที่ใชในประเทศไทยมี 4 ชนิด คือ HDCV (human diploid cell vaccine ปจจุบันไมมี

จําหนายแลวในประเทศไทย), PCECV (purified chick embryo cell vaccine), PVRV (purified Vero cell

vaccine) และ PDEV (purified duck embryo vaccine) สวนสูตรที่แนะนําใหใชในการฉีดวัคซีนแกผูปวย

ภายหลังสัมผัสโรคพิษสุนัขบามี 4 สูตร ดังน้ี

1.การฉีดเขากลามแบบวิธีมาตรฐาน (standard intramuscular regimen: ESSEN)

วิธฉีดีโดยการให 1 หลอดของวัคซนีเซลลเพาะเลี้ยงหรือวัคซีนไขเปดฟกบริสุทธิ์ฉีดเขากลาม

(1 มล. หรือ 0.5 มล. แลวแตชนิดของวัคซีนซึ่งคาของ rabies antigen ของวัคซีนแตละหลอดตองมากกวา 2.5

IU/หลอด) ฉีดเขาบริเวณกลามเน้ือตนแขน (deltoid muscle) ในผูใหญ หรือฉีดเขาบริเวณตนขา

(anterolateral of thigh muscle) ในเด็กเลก็ หามฉีดเขากลามเนื้อสะโพก(gluteal area)เพราะภูมิคุมกันที่

เกิดขึ้นไมดีและมักเปนตําแหนงที่ฉีดอิมมูโนโกลบุลิน41 การฉีดควรใชเข็มขนาดความยาวไมนอยกวา 1 น้ิว

(ในคนอวนมากอาจตองใช 1 1/2 น้ิว)กาํหนดใหฉดีในวันที ่0 (วันแรกที่มารับการฉีดวัคซีน) 3, 7, 14 และ

วันที่ 28 หรือ 30 มีการศึกษาทั้งในแงการสรางภูมิคุมกัน( immunogenicity) และ ประสิทธิภาพ

(effectiveness) ของการฉีดวัคซีนสูตรน้ีวาสามารถกระตุนการสรางภูมิคุมกันโรคและลดอุบัติการณของโรค

พิษสุนัขบาไดดี42-46 โดยทัว่ไป ใน 7 วันแรกหลงัไดรับวัคซีน รางกายจะยังไมมีภูมิคุมกันตอโรคพิษสุนัขบา

(rabies neutralizing antibody ; rabies Nab) แตจะเร่ิมตรวจพบระดับภูมิคุมกันไดต้ังแตวันที่ 10-14 และ พบ

ระดับภูมิคุมกันเพียงพอในการปองกันโรค ( rabies Nab มากกวา 0.5 IU/มล.ของซีร่ัม) ในวันที ่14 หลงั

ไดรับวัคซีนเข็มแรก ผูปวยสวนใหญจะมีระดับภูมิคุมกัน (rabies Nab) เพิ่มสูงขึ้นและ มากกวา 0.5 IU/มล.

จนครบ 1 ป44 จากการศึกษาเมื่อติดตามผูปวยหลังไดรับวัคซีนวิธีน้ีเปนเวลา 1-2 ปไมพบมีรายใดปวยเปน

โรคพิษสุนัขบาและเมื่อจําเปนตองใหอิมมูโนโกลบุลินปองกันโรคพิษสุนัขบา ภายใน 7 วันแรกของการฉีด

วัคซีนก็ไมพบวา อิมมูโนโกลบุลินที่ใหน้ันมีผลกดการสรางภูมิคุมกันที่เกิดจากการฉีดวัคซีนดวยวิธีน้ี จึงไม

มีความจําเปนที่จะตองตรวจดูภูมิคุมกันที่เกิดขึ้นหลงัการฉีดวัคซีนในผูปวยที่มีภูมิคุมกันปกติ

(immunocompetent host) เวนแตผูปวยมีภาวะภูมิคุมกันบกพรอง(immunocompromised host)ที่อาจมีผลทํา

ใหการสรางภูมิคุมกันโรค โดยเฉพาะ rabies neutralizing antibody ไมดีพอ47 การฉีดวัคซีนวิธีน้ีเปนวิธี

มาตรฐานที่ยอมรับทั่วโลก และเปนเพียงสูตรเดียวที่ใชในทวีปอเมริกาเหนือ อยางไรก็ตามการฉีดวัคซีนวิธีน้ี

มีคาใชจายสงู ผูปวยตองมารับการฉีดวัคซีน 5 คร้ัง และบางคร้ังประสบปญหาวัคซีนมีจํากัด Advisory

Committee on Immunization Practices (ACIP) ของประเทศสหรัฐอเมริกาจึงไดทบทวนและเสนอแนะการ

ใชสูตรการฉีดวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาหลังสัมผัสโรคเพียง 4 เข็มเขากลาม แทนทีก่ารฉดีวัคซนีแบบ

มาตรฐาน 5 เข็มเขากลาม โดยอางอิงการศึกษาทั้งทางพยาธิกําเนิดของเชื้อไวรัสโรคพิษสุนัขบา การทดลอง

ในสัตว การสํารวจขอมูลทางระบาดวิทยาซึ่งไมพบผูปวยเปนโรคพิษสุนัขบาเลยหากสัมผัสโรคแลวไดรับ

การดูแลบาดแผล ไดรับอิมมูโนโกลบุลินและวัคซนีอยางนอย 4 เข็ม การศึกษาในผูปวยพบวา ผูปวยทุกคน

มีระดับภูมิคุมกันเพียงพอในการปองกันโรคต้ังแตวันที่ 14 หลังจากไดรับวัคซีนเข็มแรกโดยที่การฉีดวัคซีน

เข็มที่ 5 อาจไมไดเพิ่มประโยชนอันใด และสุดทายการประเมินทางเศรษฐศาสตรที่พบวาหากลดการฉีด

วัคซีนเข็มสุดทายสามารถลดคาใชจายของชาติทั้งทางตรงและทางออมไดมหาศาล ปจจุบันนับต้ังแตเดือน

มิถุนายน ป พ.ศ.2552 ในประเทศสหรัฐอเมริกา (ACIP-USA) อนุญาตใหใชการฉีดวัคซีนปองกันโรคพิษ

สุนัขบาหลังสัมผัสโรค 4 เข็มเขากลาม48 โดยฉดีวัคซนีชนิด HDCV หรือ PCECV 1 หลอดเขากลามในวันที ่

0, 3, 7 และ 14 ทั้งน้ีสูตรวัคซีนน้ีใหใชในผูที่รางกายแขง็แรงและ ไมมีภาวะภูมิคุมกันบกพรองที่มีการสัมผัส

โรคพิษสุนัขบาเทาน้ัน และ องคการอนามัยโลก ไดแนะนําใหสูตรการฉีดวัคซีนน้ีเปนสูตรทางเลือกแลว

(alternative regimen)

2.การฉีดเขาในผิวหนัง (intradermal : ID) แบบ Thai Red Cross (traditional TRC-ID regimen 2-2-2-0-

1-1 หรือ modified TRC-ID regimen 2-2-2-0-2-0)

เปนเวลากวา 20 ปที่ประเทศไทยไดริเร่ิมการฉีดวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาชนิดฉดีเขาในผวิหนัง

จุดประสงคเพื่อลดคาใชจายและเพิ่มโอกาสการไดรับวัคซีนชนิดเซลลเพาะเลี้ยงใหแกประชาชนแทนที่

วัคซีนที่ทําจากสมองสัตวแบบเดิม นับเน่ืองมาถึงปจจุบัน มีผูปวยนับลานคนที่ไดรับการฉีดวัคซีนดวยวิธีน้ี

การฉีดวัคซีนเขาในผวิหนัง ซึ่งก็คือวิธีเดียวกับการฉีดวัคซีนบีซีจี หรือ การทําทดสอบผิวหนัง(skin testing)

มีหลักการโดยใชปริมาณวัคซีนเพียงจํานวนนอยฉีดเขาในชั้นผิวหนังซึ่งเปนบริเวณที่มี antigen presenting

cells อยูเปนจํานวนมาก และกระตุนใหเกิดการสรางภูมิคุมกันขึ้น การฉีดวัคซีนเขาในผวิหนังสูตรด้ังเดิม

(traditional TRC-ID regimen) มีวิธีการฉีดโดยฉดีวัคซนีเขาในผวิหนัง 2 จุด (จุดละ 0.1 มล.) ที่บริเวณตน

แขนทั้งสองขางในวันที่ 0, 3, 7 และฉดีวัคซนี 1 จุดในวันที ่28 และ 90 (2-2-2-0-1-1) การฉีดวัคซีนวิธีน้ี

ผูปวยตองเดินทางมารับวัคซีนถึง 5 คร้ัง คร้ังสุดทายหางจากวัคซีนเข็มแรกถึง 3 เดือน ทําใหผูปวยสวนหน่ึง

ไมมารับการฉีดวัคซีนจนครบตามกําหนดนัด จึงไดมีการศึกษาถึงระดับภูมิคุมกันที่เกิดขึ้น

(immunogenicity) จากการใชวัคซีนแบบเดิม คือ 2-2-2-0-1-1 เปรียบเทียบกับการฉีดวัคซีนเขาในผวิหนัง

แบบดัดแปลง (modified TRC-ID regimen)โดยแทนที่การฉดีวัคซนีเขาในผวิหนัง 1 จุดในวันที ่28 และ 90

ดวยการฉดีวัคซีนเขาในผวิหนัง 2 จุดในวันที ่28 (2-2-2-0-2-0) พบวาผูปวยทั้งสองกลุมมีระดับภูมิคุมกันตอ

โรคพิษสุนัขบา (rabies neutralizing antibody) สูงกวา 0.5 IU/มล.ต้ังแตวันที่ 14 หลังไดรับวัคซีน และตรวจ

พบภูมิคุมกันอยูในระดับที่ปองกันโรคไดถึง 1 ป จึงไดมีการงดฉีดวัคซีนในวันที ่90 และ เพิ่มการฉีด

วัคซนีเขาในผวิหนัง 2 จุดในวันที่ 28 แทน (2-2-2-0-2-0)49 เพื่อความสะดวกของผูรับบริการ สําหรับการฉีด

วัคซีนเขาในผิวหนังกําหนดวาใหใชวัคซีนที่มีความแรงอยางนอย 0.7 IU ตอหน่ึงจุด(0.7 IU/0.1มล.)50 ดังน้ัน

การใชสตูร TRC แบบฉีดเขาในผิวหนังจะตองคํานึงถึง rabies antigenicity ของวัคซีนตอ 1 จุด ของการฉีด

สําหรับวัคซีนทุกชนิด เนื่องจากหากใชวัคซีนที่มีความแรงตํ่ากวา 0.7 IU ตอหน่ึงจุดอาจทําใหระดับ

ภูมิคุมกันตอโรคพิษสุนัขบาตํ่ากวาที่ควรจะเปน ซึ่งการกําหนดความแรงของ rabies antigenicity ของวัคซีน

ตอ 1 จุด ของการฉีดเขาในผิวหนังอาจมีความแตกตางกันในแตละประเทศเชน ในประเทศอินเดียและ

ประเทศฟลิปปนสกําหนดใหใชวัคซีนที่มีความแรงอยางนอย 0.5 IUตอหน่ึงจุด (0.5 IU/0.1มล.) อยางไรก็

ตาม องคการอนามัยโลกไดสรุปวา สามารถใชวัคซีนที่ไดมาตรฐานในการผลิต และ มีคาของ rabies antigen

ของวัคซนีแตละหลอดมากกวา 2.5 IU/หลอด (ซึ่งก็คือวัคซีนที่ใชฉีดเขากลามโดยทั่วไป) มาใชในการฉีด

วัคซีนเขาในผิวหนังได ทําใหงายในการปฏิบัติ สวนปญหาเทคนิคการฉดีวัคซนีเขาในผวิหนัง แมวาจะฉีด

พลาดเขาไปใตผิวหนัง (subcutaneous) 1 จุดหรือทั้ง 2 จุด เมื่อเปรียบเทียบภูมิคุมกันที่เกิดขึ้นกับการฉีด

วัคซีนเขาในผวิหนัง 2 จุด ก็ยังพบวาไมมีความแตกตางอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ51 อยางไรก็ตามมีการศึกษา

โดยใชวคัซนีชนิด HDCV ปริมาณ 0.1 มล. ฉีดเขาใตผิวหนัง (subcutaneous) เทียบกับการฉีดเขาในผิวหนัง

(intradermal) พบวาภูมิคุมกันที่เกิดขึ้นจากการฉีดวัคซีนเขาใตผิวหนังน้ันนอยกวาการฉีดเขาในผิวหนัง แต

ยังมีผลในการปองกันโรคได โดยตองเพิ่มปริมาณวัคซีนที่ฉีดเขาใตผิวหนังเปน 0.25 มล. จึงจะใหผลเทากับ

การฉีดวัคซีนเขาในผิวหนัง ฉะน้ัน ขอแนะนําในทางปฏิบัติ หากฉีดวัคซีนพลาดเขาใตผิวหนัง หรือ เขา

กลามเน้ือ ใหฉีดวัคซีนเขาในผิวหนังซ้ําใหม วิธีการฉีดวัคซีนเขาในผวิหนังนี้สามารถใชวัคซีนเซลล

เพาะเลี้ยงหรือวัคซีนไขเปดฟกบริสุทธิ์ไดทุกชนิด การฉีดวัคซีนเขาในผิวหนังกระตุนใหรางกายสราง

ภูมิคุมกันไดสงู และพบวาสามารถใหอิมมูโนโกลบุลินรวมดวยไดโดยไมรบกวนการสรางภูมิคุมกัน52-58

ปจจุบันการฉีดวัคซีนสูตรน้ีไดรับการยอมรับใหเปนหน่ึงในสูตรการฉีดวัคซีนมาตรฐานตามคําแนะนําของ

องคการอนามัยโลกและใชกันอยางแพรหลายในประเทศแถบเอเชียทั้งใน ประเทศไทย อินเดีย บังคลาเทศ

ศรีลังกา ฟลิปปนส ปากีสถาน ขอดีของการฉีดวัคซีนสูตรน้ีคือใชปริมาณวัคซีนนอยกวาการฉีดวัคซีนแบบ

เขากลาม คือใชวัคซีนนอยกวา 2 หลอด ทําใหประหยัดคาใชจาย (เฉพาะคาวัคซีนอยางเดียว สามารถ

ประหยัดกวาการฉีดแบบเขากลามไดถึงรอยละ 70) อยางไรก็ตาม ณ ปจจุบัน วัคซีนที่ใชเปนแบบชนิดผง

แหง (lyophilized) ไมไดผสมวัตถุกันเสีย และยังไมมีวัคซีนแบบบรรจุพรอมฉีดสําหรับฉีดเขาในผิวหนัง

โดยเฉพาะใชอยางแพรหลาย การฉีดวัคซีนแบบเขาในผิวหนังยังคงตองแบงวัคซีนจากขวดบรรจุเดิมซึ่งใช

กับชนิดฉีดเขากลาม จึงตองระมัดระวังการปนเปอนจากการใชวัคซีนซ้ําหลายๆคร้ัง โดยปฏิบัติตามหลักการ

ปราศจากเชื้ออยางเครงครัด องคการอนามัยโลกกําหนดวาวัคซีนที่ผสมแลว หากเหลอืใหเก็บไวในที่เย็น 2-

8 องศาเซลเซยีส และตองใชใหหมดภายใน 6 - 8 ชั่วโมง ดังน้ันการฉีดวัคซีนวิธีน้ีจึงเหมาะที่จะใชใน

สถานพยาบาลที่รักษาผูปวยสัมผัสโรคพิษสุนัขบาวันละหลายๆคน หรือ ถูกสัตวกัดมารักษาพรอมๆกันทีละ

หลายๆคน

3.การฉีดเขากลามแบบ 2-1-1 (multisite intramuscular regimen, Zagreb)

วิธีน้ีใชในบางประเทศในยุโรป โดยการฉดีวัคซนีเซลลเพาะเลี้ยงหรือวัคซีนไขเปดฟกบริสุทธิ์ 1

หลอดเขากลามเน้ือบริเวณตนแขน (deltoid) ซาย และอีก 1 หลอดเขากลามเน้ือบริเวณตนแขนขวาในวันแรก

ที่มารับวัคซีน ตามดวยการฉดีวัคซนี 1 หลอดเขากลามเน้ือตนแขนในวันที ่7 และ 21 หรือ 28 รวมฉีดวัคซีน

ทั้งสิ้น 4 หลอดตอการมาโรงพยาบาล 3 คร้ัง ในระยะเวลาประมาณ 3-4 สปัดาห ขอดีของสูตรน้ีคือ เกดิ

ภูมิคุมกันขึ้นเร็วกวาการฉีดวัคซีนเขากลามตามวิธีมาตรฐาน ประหยัดการใชวัคซีน และผูปวยมารับวัคซีน

นอยคร้ังกวา59 แตอาจมีขอเสียในแงที่แพทยไมเห็นบาดแผลของผูปวยในวันที่ 3 หลังฉีดซึ่งเปนชวงเวลาที่

อาจมีการติดเชื้อของแผลเกิดขึ้น มีขอควรระวังในการใชวัคซีนสูตรน้ีรวมกับอิมมูโนโกลบุลิน เนื่องจากมี

บางการศึกษาพบวา การใชวัคซีนสูตรฉีดเขากลามแบบ 2-1-1 (Zagreb regimen) รวมกับการใหอิมมูโนโกล

บุลินทําใหระดับภูมิคุมกันเกิดขึ้นไดไมดี ผูปวยมีระดับภูมิคุมกัน (rabies neutralizing antibody; rabies Nab)

มากกวา 0.5 IU/มล. ที่ 1 ปหลังฉีดยาเพียงรอยละ 5060 อยางไรก็ตามมีบางรายงานในปจจุบันที่พบวาเมื่อใช

วัคซนี PCECV หรือ PVRV ซึ่งมี rabies antigenicity สูงถึง 10 IU/หลอด ฉีดเขากลามแบบ 2-1-1 รวมกับการ

ใหอิมมูโนโกลบุลิน พบวาแมจะมีการกดภูมิคุมกันในวันที่ 14 แตพบวา ระดับภูมิคุมกัน(rabies Nab) ก็ยังสูง

กวา 0.5 IU/มล. และผูปวยทุกรายยังคงมีระดับภูมิคุมกัน(rabies Nab) มากกวา 0.5 IU/มล.ที่ 1 ปหลังฉีด61,62

4.การฉีดเขาในผิวหนังแบบ 8 จุด (eight-site intradermal, 8-0-4-0-1-1)

โดยการใชวัคซีนปริมาณ 0.1 มล./ จุด ของวัคซีน HDCV หรือ PCECV ฉีดเขาในผวิหนังตําแหนง

ละ 1 จุด ที่บริเวณทั้งสองดาน ของตนแขน ตนขา สะบกัดานหลงั และหนาทองสวนลาง(รวมทั้งสิ้น 8 จุด)

ในวันแรกของการรักษา จากน้ันฉดีวัคซนีเขาในผวิหนัง 4 จุดในวันที่ 7 และฉดีวัคซนีเขาในผวิหนัง 1 จุดใน

วันที่ 28และ 90 การฉีดวัคซีนวิธีน้ีสามารถใหอิมมูโนโกลบุลินรวมดวยไดโดยไมมีผลตอภูมิคุมกันที่

เกิดขึ้น63-67 แมวาการฉีดวัคซีนสูตรน้ี ภูมิคุมกันที่เกิดขึ้นจะสูงกวาการฉีดวัคซีนดวยวิธีอ่ืนภายใน 14 วันหลงั

ฉีดวัคซีน อยางไรก็ตามระดับภูมิคุมกันน้ันยังไมเพียงพอในการปองกันโรคใน 7 วันแรกหลงัไดรับวัคซนี

ผูปวยที่มีบาดแผลแบบ WHO category III จึงจําเปนตองไดรับอิมมูโนโกลบุลินรวมดวย ดังมีตัวอยางผูปวย

เด็กที่มีบาดแผลแบบ WHO category III ที่ใบหนาและขอศอก เสียชีวิตดวยการไดรับแตการฉีดวัคซีนสตูร

เขาในผวิหนัง 8 จุดโดยไมไดรับอิมมูโนโกลบุลิน แสดงใหเห็นวา กรณีที่มีการสัมผัสโรครุนแรง(WHO

category III) ไมมกีารฉดีวัคซนีสตูรใดทดแทนการใหอิมมูโนโกลบุลินในผูปวยกลุมน้ีได ผูปวยจําเปนตอง

ไดรับอิมมูโนโกลบุลินรวมดวยเสมอ68-70 ปจจุบันกระทรวงสาธารณสุขไมแนะนําใหใชวัคซีนสูตรน้ี(8-0-4-

0-1-1)ในประเทศไทย มีความพยายามในการพัฒนาวัคซีนสูตรประหยัดเพื่อใชในประเทศกําลังพัฒนา เชน

ใชสูตรการฉีดวัคซีนเขาในผิวหนังแบบ 8 จุด แตลดปริมาณวัคซีนจากจุดละ 0.1 มล. เหลอื 0.05 มล. ซึ่ง

ในทางปฏิบัติคงมีความลําบากในการใช หรือ กาํหนดวันทีฉ่ดีวัคซนีแบบการฉดีวัคซนีเขาในผวิหนังแบบ 8

จุดแตลดจํานวนจุดลงเปน 4-0-2-0-1-1 เหลาน้ียังไมไดรับการยอมรับใหใชรักษาผูปวยเชนกัน71-74

สรุปสูตรการฉีดวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาภายหลังสัมผัสโรคตามที่องคการอนามัยโลกแนะนําดังรูปที่ 1

Dose: one IM dose (1.0 or 0.5 มล.) into deltoid muscle

Standard intramuscular regimen

Day 0 3 7 14 28

5 vials

5 visits

+ Rabies immune globulin

Dose: one IM dose (1.0 or 0.5 มล.) into deltoid muscle

2-1-1 intramuscular regimen (2-1-1)

Day 0 7 21

Sites x2 x1 x1

4 vials

3 visits

+ Rabies immune globulin

Dose: 0.1 มล. ID per site โดยวัคซีนมีความแรงอยางนอย 0.7 IU/0.1 มล.

2- site intradermal regimen (2-2-2-0-1-1)

Day 0 3 7 28 90

Sites x2 x2 x2 x1 x1

<2 vials

5 visits

+ Rabies immune globulin

Dose: 0.1 มล. ID per site โดยวัคซีนมีความแรงอยางนอย 0.7 IU/0.1 มล.

Modified 2- site intradermal regimen (2-2-2-0-2-0)

Day 0 3 7 28 90

Sites x2 x2 x2 x2

<2 vials

4 visits

+ Rabies immune globulin

Dose: 0.1 มล. ID per site

8-site Intradermal regimen (8-0-4-0-1-1)

Day 0 7 28 90

Sites X8 x4 x1 x1

<2 vials

5 visits

+ Rabies immune globulin

รูปที่1. การฉีดวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาภายหลังสัมผัสโรคตามที่องคการอนามัยโลกแนะนํา

ปจจุบันกระทรวงสาธารณสุขของประเทศไทยแนะนําใหใชวัคซีนสูตรการฉีดเขากลามแบบวิธี

มาตรฐาน (ESSEN regimen) และสูตรการฉีดเขาในผิวหนังแบบ Thai Red Cross (TRC-ID regimen หรือ

modified TRC-ID regimen) เพยีง 2 สูตรเทาน้ัน

การเปลี่ยนชนิดของวัคซีนและการเปลี่ยนวิธี/สูตรการฉีดวัคซีน

โดยทั่วไปไมแนะนําใหเปลี่ยนชนิดของวัคซีนหรือวิธีการฉีด/สูตรการฉีดวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัข

บาในกรณีที่ผูปวยไดรับการรักษาจากที่อ่ืนมากอน อยางไรก็ตามในกรณีที่ใชวิธีการฉีดเขากลามพบวา

วัคซนีทกุชนิดสามารถทดแทนกนัได75 แตในกรณีของการฉีดเขาในผิวหนัง (intradermal) โดยเฉพาะการใช

แบบ modified TRC (2-2-2-0-2-0) น้ันยังไมมีขอมูลศึกษา สวนการเปลี่ยนวิธีฉีดระหวางการฉีดเขา

กลามเนื้อแบบ ESSEN และการฉดีเขาในผวิหนังแบบ TRC โดยทั่วไปไมควรเปลี่ยน เวนแตกรณีผูปวย

ไดรับวัคซีนแบบฉีดเขากลามในวันที่ 0 แตจําเปนตองเปลี่ยนเปนแบบฉีดเขาในผวิหนังในวันที ่3 สถาน

เสาวภามีแนวทางการปฏิบัติมาต้ังแตป พ.ศ. 2549 ดังน้ีโดย เปลี่ยนมาใชสูตรการฉีดวัคซีนแบบเขาใน

ผวิหนัง 2 จุดตอในวันที ่3, 7 และ 28 ไดเลยโดยไมตองเร่ิมตนฉีดใหม เน่ืองจากมีการศึกษาที่สถานเสาวภา

เปรียบเทียบระดับภูมิคุมกันในการปองกันโรคพิษสุนัขบาในกลุมที่ฉีดวัคซีนเข็มแรกเขากลามในวันที่ 0

แลวฉดีตอดวยการฉดีเขาในผวิหนัง 2 จุดในวันที ่3, 7 และฉดีวัคซนี 1 จุดในวันที ่28 และ 90 (IM-2-2-0-1-1;

TRC-ID) กับกลุมที่ฉีดวัคซีนเขาในผิวหนัง 2 จุดที่บริเวณตนแขนทั้งสองขางในวันที่ 0, 3, 7 และฉดีวัคซนี 1

จุดในวันที ่28 และ 90 (2-2-2-0-1-1;TRC-ID) พบวาการสรางภูมิคุมกันในการปองกันโรคพิษสุนัขบาของทั้ง

สองกลุมไมแตกตางกัน นอกจากน้ีการศึกษายอนหลังในผูปวยที่เปลี่ยนสูตรการฉีดวัคซีนดวยวิธีน้ีมากกวา

500 ราย โดยผูปวยมีการสัมผัสโรคแบบ WHO category II และ III ไมพบมีผูปวยเสียชีวิตดวยโรคพิษสุนัข

บา อยางไรก็ตาม การเปลี่ยนสูตรการฉีดวัคซีนที่นอกเหนือจากน้ียังไมแนะนําใหปฏิบัติ

การรักษาในกรณีท่ีผูปวยมารับการฉีดวัคซีนไมตรงตามกําหนดนัด หรือ รักษาไมครบ

การรักษากรณีผูปวยมารับการฉีดวัคซีนไมตรงตามตารางนัด ใหฉีดวัคซีนโดยนับตอจากเข็มสุดทาย

ที่ผูปวยควรไดรับ ไมมีความจําเปนตองเร่ิมฉีดวัคซีนใหม แตหากเปนกรณีผูปวยที่มีบาดแผล WHO category

III รับการฉีดวัคซีนแตเพียง 1-2 เขม็แรกโดยไมไดรับอิมมูโนโกลบุลิน จากน้ันไมไดมารับวัคซีนตออีกเปน

เวลานาน คร้ังนี้กลับมาพบแพทยหลังจาก 7 วันที่ไดรับวัคซีนเข็มแรกไปแลว และไมสามารถติดตามอาการ

สัตวได การรักษาในคร้ังน้ีแพทยผูเชี่ยวชาญบางทานมักแนะนําใหอิมมูโนโกลบุลินพรอมกับเร่ิมฉีดวัคซีน

ใหมทั้งหมด มีหลักปฏิบัติที่พึงเนนย้ําคือ ไมวาผูปวยจะสัมผัสโรคพิษสุนัขบามานานเทาใด หากยังไมไดรับ

การรักษา คร้ังน้ีเมื่อมาพบแพทยใหยึดหลักในการรักษาเสมือนหน่ึงผูปวยเพิ่งสัมผัสโรค และกรณีที่ผูปวย

ไมสามารถใหประวัติการฉีดวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาที่แนชัดในอดีต ชนิดของวัคซีนวาเปนชนิดที่ทํา

จากสมองสัตว หรือเปนวัคซีนเซลลเพาะเลี้ยง จํานวนเข็มของวัคซีนที่ไดรับ ใหเร่ิมรักษาผูปวยน้ันใหม

เหมือนผูปวยไมเคยไดรับการรักษามากอน

อาการขางเคียงของการใชวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาชนิดเซลลเพาะเลี้ยง

วัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาที่ใชในปจจุบันผลิตจากเซลลเพาะเลี้ยงและไขเปดฟกบริสุทธิ์เปน

วัคซีนชนิดที่มีประสิทธิภาพดีและมีความปลอดภัยสูงแตกตางจากวัคซีนที่ใชในอดีตที่ผลิตจากสมองสัตวซึ่ง

พบผลขางเคียงทางระบบประสาทรุนแรงไดบอย อาการขางเคียงของการใชวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบา

ชนิดเซลลเพาะเลี้ยง ไดแก ปวด บวมแดง คัน บริเวณที่ฉีดวัคซีนพบรอยละ 35-45 อาการตามระบบ เชน ไข

ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยเน้ือตัว ผื่นลมพิษ ตอมนํ้าเหลืองโตเฉพาะที่ พบไดรอยละ 10-15 มีรายงานการเกดิ

anaphylaxis หรือกลุมอาการ Guillain-Barre ไดนอยมากและอาจไมไดเกดิจากวัคซนี (เปนรายงานผูปวย)76,77

และหากเปรียบเทียบอาการขางเคียงของการฉีดวัคซีนเขาในผิวหนังกับการฉีดวัคซีนเขากลาม พบวา การฉีด

วัคซีนแบบเขาในผิวหนังพบอาการขางเคียงที่ไมรุนแรงเฉพาะที่ไดบอยกวาการฉีดวัคซีนแบบเขากลาม เชน

อาการปวด บวมแดง คัน รอบบริเวณที่ฉีดวัคซีนพบไดรอยละ 7 เมื่อเทียบกับการฉีดเขากลามพบเพียงรอย

ละ 0.17 อาการคันรอบบริเวณที่ฉีดวัคซีนพบไดรอยละ 29 เมื่อเทียบกับการฉีดเขากลามพบรอยละ 3 แต

อาการปวดจะพบไดบอยกวาในกลุมที่ไดรับการฉีดวัคซีนเขากลามโดยพบไดรอยละ 20 เมื่อเทียบกับการฉีด

เขาในผวิหนังซึ่งพบรอยละ 3 สวนอาการไขพบไดใกลเคียงกัน คือ รอยละ 6

อยางไรก็ตามอาการขางเคียงตางๆมักเปนเพียงเล็กนอยและหายไดเองในเวลาไมกี่วัน

การใหอิมมูโนโกลบุลินปองกันโรคพิษสุนัขบา (rabies immune globulin , RIG)

การใหอิมมูโกลบุลินแกผูปวยภายหลังจากที่มีการสัมผัสโรคพิษสุนัขบาแบบรุนแรง (WHO category

III) มีความสําคัญ สามารถปองกันการเกิดโรคพิษสุนัขบาไดโดยเฉพาะเมื่อใหรวมกับวัคซีน เพราะหลังจาก

ที่ผูปวยไดรับวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบา รางกายจะตองใชเวลาสรางภูมิคุมกัน(active immunization) และ

จะถึงระดับที่ปองกันโรคไดภายหลังจากที่ไดรับวัคซีนเข็มแรก 10-14 วันซึ่งชวงเวลาน้ีเชื้อไวรัสอาจเดิน

ทางผานบาดแผลเขาสูระบบประสาทสวนกลางและทําใหผูปวยเกิดอาการของโรคพิษสุนัขบาขึน้มากอนได

การใหอิมมูโนโกลบุลินจึงเปนการใหภูมิคุมกันแกผูปวย (passive immunization) ในทนัทเีพื่อปองกันไมให

เชื้อไวรัสเขาสูรางกายระหวางที่รอใหรางกายผูปวยสรางภูมิคุมกันขึ้นเองจากวัคซีน78-80 ดังที่องคการอนามัย

โลกไดกําหนดวาผูปวยที่มีบาดแผล category III ทุกรายที่ไมเคยรับวัคซีนมากอน ตองไดรับอิมมูโนโกลบุ

ลิน รวมกับวัคซีนเซลลเพาะเลี้ยงหรือวัคซีนไขเปดฟกบริสุทธิ์

อิมมูโกลบุลินมี 2 ชนิด คือ

1. Human rabies immune globulin (HRIG) ทําจากซีร่ัมของมนุษย ขนาดที่ใชคือ 20 IU/กโิลกรัม

มีขอควรระวังในการใช HRIG เน่ืองจากเปนผลิตภัณฑที่ไดจากโลหิตของมนุษย ทําใหอาจมีภูมิคุมกันซึ่งไป

ยับยั้งการตอบสนองทางภูมิคุมกันแกวัคซีนอ่ืนนอกจากวัคซีนที่ปองกันโรคพิษสุนัขบาที่ใหรวมดวย เชน

วัคซีนปองกันสุกใส วัคซีนปองกันโรคหัด ฉะน้ันควรเลื่อนการรับวัคซีนดังกลาวออกไปอยางนอย 4 เดือน

หลังไดรับHRIG หากไมสามารถทําได อาจจําเปนตองใหวัคซีนเพิ่มเติม หรือ ตรวจระดับภูมิคุมกันหลัง

ไดรับวัคซีนวาเพียงพอในการปองกันโรคหรือไม

2. Equine rabies immune globulin (ERIG) ทําจากซีร่ัมของมา ขนาดที่ใชคือ 40 IU/กโิลกรัม

ในประเทศยากจนมักมีแต crude ERIG ใหบริการแกผูปวย ซึ่งมีอัตราการแพสูงประมาณรอยละ 16.3 ในเด็ก

และพบมากขึ้นถึงรอยละ 46ในผูใหญ81 ปจจุบันขบวนการผลิตสามารถทํา purified ERIG ซึ่งมีอัตราการแพ

ลดลงมากเหลอืเพยีงรอยละ 1.6-6.9 โดยอัตราการแพของผูปวยขึ้นกับจํานวนของโปรตีนที่อยูใน purified

ERIG ที่ผลิต82-85 นอกจากน้ีการให ERIG ซึ่งเปนซีร่ัมที่ผลิตจากมาแกผูปวยสามารถทําใหเกิดผลขางเคียงที่

สําคัญคือ anaphylaxis (ซึ่งเปน IgE - mediated type I hypersensitivity) และ serum sickness (type III

hypersensitivity)ได อัตราการเกดิ anaphylaxis จากการให crude ERIG มี ประมาณรอยละ 3.8 สวนของ

purified ERIG น้ันยังไมมีขอมูล จึงถือเปนขอบงชี้ที่ตองทําการทดสอบทางผิวหนังกอนใหERIG เพื่อ

หลีกเลี่ยงการเกิด anaphylaxis อยางไรก็ตามการทดสอบทางผิวหนังไมสามารถพยากรณการเกิด serum

sickness ได86 เปนที่นาสนใจวาวิธีการทํา intradermal skin testing น้ันไมมีวิธีมาตรฐานทีแ่นนอน และแมแต

การอานผล (ทั้งวิธีอาน วิธีวัด ขอบงชี้ วาเปนผลบวก) ก็แตกตางกัน สถานเสาวภาเคยใชการอานผลบวกเมื่อ

คาของ wheal มากกวา 5 มม. ปรากฎวารอยละ 30-40 ของผูปวยที่จําเปนตองไดรับอิมมูโนโกลบุลินมีการ

ทดสอบผิวหนังใหผลบวก ซึ่งหมายถึงรอยละ 30-40 ของผูปวยเหลาน้ีตองไดรับ HRIG ซึ่งเปนไปไมไดใน

พื้นที่ที่ยากจน ปจจุบันทางสถานเสาวภาไดกําหนดมาตรฐานของการทดสอบ ERIG (ซึ่งเปน purified

ERIG) โดยการละลาย ERIG เปน 1:100 ดวยนํ้าเกลือนอรมัล (normal saline; NSS) และฉดี ERIG ที่ละลาย

แลวปริมาณ 0.02 มล. ดวยกระบอกฉีดยาทูเบอรคูลินเข็มเบอร 26 เขาในผิวหนังบริเวณทองแขน และทํา

การทดสอบควบคุม (control) ดวยนํ้าเกลือนอรมัล (NSS) ปริมาณ 0.02 มล. ฉดีดวยกระบอกฉีดยาทูเบอร

คูลินเข็มเบอร 26 เขาในผิวหนังบริเวณทองแขนอีกขางหน่ึง อานผลหลังทํา 10 นาที โดยการใชคาลิเปอรวัด

wheal และ flare โดยวัดตําแหนงที่ยาวที่สุดบวกความยาวของเสนต้ังฉากที่ยาวที่สุดหารดวย 2 ถือวาการ

ทดสอบผวิหนังจะเปนผลบวก และตองให HRIGแทน เมื่อขนาดของ wheal มากกวา 10 มม. พึงระลึกเสมอ

วา การทําทดสอบผิวหนังไมสามารถคาดเดาการเกิด anaphylaxis ไดแนนอนยิง่กวาน้ัน anaphylaxis ยัง

สามารถเกิดขึ้นต้ังแตขั้นตอนการทําทดสอบผิวหนัง รวมทั้งในผูปวยที่มีการทดสอบผิวหนังใหผลลบดวย

การให HRIG แทน ERIG นอกจากใชในกรณี ผลทดสอบผิวหนังเปนบวกแลว ยังควรพิจารณาในกรณีผูปวย

มีประวัติเคยไดรับผลิตภัณฑที่ทําจากซีร่ัมของมาอ่ืนๆ เชน เซรุมแกพิษงู (snake antivenom) เซรุมปองกัน

โรคบาดทะยัก(tetatnus antiserum)ชนิดที่ทําจากเซรุมมา

วิธีการใหอิมมูโนโกลบุลินกําหนดวาใหแกผูปวย 1 คร้ัง พรอมกับการใหวัคซีนเซลลเพาะเลี้ยงหรือ

วัคซีนไขเปดฟกบริสุทธิ์ในขนาดที่กําหนด การใหขนาดที่สูงกวาจะมีผลกดภูมิคุมกันที่เกิดขึ้น87 ในกรณีที่

ไมสามารถใหอิมมูโนโกลบุลินในวันแรกพรอมกับการใหวัคซีน ควรพิจารณาใหในวันตอมา แตไมควรให

หลังวันที่ 7 ของการใหวัคซีน88 เพราะจะมีผลในการกดภูมิคุมกันที่เกิดขึ้นจากการใหวัคซีน(active

immunization) วิธีฉีดอิมมูโนโกลบุลินแนะนําใหฉีดบริเวณแผลใหครบทุกแผลใหมากท่ีสุดเทาท่ีทําได แมวา

บาดแผลจะหายแลวก็ตาม โดยใหฉีดท้ังในและรอบแผล เพื่อสามารถ neutralizing ไวรัสกอนที่ไวรัสจะจับ

กับ receptor และกระตุนการตอบสนองทางภูมิคุมกันเฉพาะที่ของเม็ดเลือดขาวชนิดทีลิมโฟไซท (local T-

lymphocyte mediated immune response)89 กอนที่รางกายจะมีภูมิคุมกันจากการฉีดวัคซีน โดยประสบการณ

ที่สถานเสาวภา ใหฉีดอิมมูโนโกลบุลินเหมือนกับการฉีดยาชาที่แผลและไมควรแทงเข็มหลายคร้ัง ในกรณี

ที่มีความจําเปนตองเย็บบาดแผล ควรฉีดอิมมูโนโกลบุลินที่บาดแผลกอนที่จะเย็บ การฉีดอิมมูโนโกลบุลินที่

บาดแผลรวมกับการดูแลแผลและใหยาปฏิชีวนะตามความเหมาะสมพบวาไมมีผลทําใหอัตราการติดเชื้อของ

แผลเพิ่มขึ้น90,91 นอกจากนี้แมบาดแผลจะมีการติดเชื้อก็ไมเปนขอหามของการฉีดอิมมูโนโกลบุลิน หากมี

บาดแผลที่น้ิวมือ น้ิวเทาก็สามารถฉีดอิมมูโนโกลบุลินได แตตองทําดวยความระมัดระวัง เพื่อไมใหเกิด

compartment syndrome92 ถามีอิมมูโนโกลบุลินเหลือ ใหฉีดเขาที่กลามเน้ือตนขาหรือกลามเน้ือสะโพก

(ซึ่งตองระวังในกรณีที่ผูปวยอวนมากๆ) แตหากสามารถฉีดอิมมูโนโกลบุลินรอบบาดแผลไดทัง้หมดแลว ก็

ไมมีความจําเปนตองเหลืออิมมูโนโกลบุลินเพื่อแบงฉีดเขากลาม ไมควรใหอิมมูโนโกลบุลินที่กลามเน้ือตน

แขนเพราะเปนตําแหนงทีฉ่ดีวัคซนีทําใหอิมมูโนโกลบุลินอาจกดภูมิคุมกันที่จะเกิดขึ้นจากวัคซีนได ใน

กรณีที่อิมมูโนโกลบุลินที่คํานวนไดตามนํ้าหนักของผูปวยไมเพียงพอสําหรับการฉีดใหครบทุกบาดแผล ซึ่ง

มักพบเปนปญหาบอยในเด็ก (เพราะเด็กนํ้าหนักตัวนอย คํานวนไดอิมมูโนโกลบุลินปริมาณนอย แตมักมี

บาดแผลขนาดใหญหลายแผล) การใหอิมมูโนโกลบุลิน ในขนาดมากกวาที่กําหนดอาจกดการสราง

ภูมิคุมกันได กรณีน้ีสามารถผสมอิมมูโนโกลบุลินเพิ่มเปน 2-3 เทาดวยการใชนํ้าเกลือนอรมัล(NSS) และฉีด

ใหครบทุกบาดแผล

อาการขางเคียงของการใชอิมมูโนโกลบุลินปองกันโรคพิษสุนัขบา

ผลขางเคียง ที่เกิดจากการใช HRIG พบนอยมาก มีเพียงอาการเฉพาะที่ เชน ปวดหรือมผีืน่แดง

รอบบริเวณที่ฉีด HRIG สวนอาการขางเคียงตามระบบ (systemic) พบไดนอยมากเพยีงรอยละ 0.08 โดยอาจ

พบไขตํ่าๆ ปวดกลามเน้ือ ซึ่งอาการขางเคียงดังกลาวจะเปนเพียงเล็กนอยและหายไดเองในเวลา 2-3 วัน93

HRIG ที่ผลิตจากศูนยบริการโลหิต สภากาชาดไทยมีความปลอดภัยสูง สวนการใชอิมมูโนโกลบุลินที่ทําจาก

มา (ERIG) มีอาการขางเคียงมากกวา อาการขางเคียงที่พบไดจากการใช ERIG ไดแก ปวด ผื่นแดงบริเวณที่

ฉีด ไขตํ่าๆ ปวดกลามเน้ือหรือปวดขอ และการเกิด serum sickness อัตราการเกิดอาการขางเคียงจากการให

purified ERIG พบไดต้ังแตรอยละ 1.6-6.9 พบวารอยละ 90 ของผูปวยจะเกิดอาการขางเคียงภายใน 1-2

สปัดาหแรกหลงัไดรับ ERIG มีรายงานจากประเทศบราซิลวาผูปวยอาจมีอาการขางเคียงไดหลัง 3 สปัดาห

แตพบไดนอย81, 83-85, 94 สถานเสาวภาพบวาการให purified ERIG ในเด็กเกดิผลขางเคียงนอยกวาในผูใหญ

และพบในเพศชายนอยกวาเพศหญิง ผูปวยที่มีอาการของ serum sickness เกือบทั้งหมดมักไมรนุแรง การ

รักษาโดยใหยาลดไขพาราเซตามอล(paracetamol) และยาแอนต้ีฮิสตามีน(antihistamine) ไมควรให

สเตียรอยดแกผูปวยเพราะอาจกดการสรางภูมิคุมกันที่เกิดจากการใหวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาได

การใหการรักษาภายหลังสัมผัสโรคพิษสุนัขบาในกรณีท่ีผูปวยเคยไดรับวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบามากอน

(post-exposure treatment for previously vaccinated persons)

ผูที่เคยไดรับวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบามากอน หมายถึง ผูปวยในกลุมใดกลุมหน่ึง ตอไปน้ี

1. ผูที่เคยไดรับวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาชนิดเซลลเพาะเลี้ยงหรือไขเปดฟกบริสุทธิ์แบบกอน

สัมผัสโรค(pre-exposure rabies prophylaxis : ฉดีวัคซนี 1 หลอดเขากลาม หรือ 1 จุด(0.1มล.)เขาใน

ผิวหนังบริเวณตนแขน จํานวนทั้งสิ้น 3 คร้ังในวันที่ 0, 7 และ 21 หรือ 28) ครบชุดมากอน

2. ผูที่เคยไดรับวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาชนิดเซลลเพาะเลี้ยงหรือไขเปดฟกบริสุทธิ์แบบภายหลัง

สัมผัสโรคครบ (post-exposure rabies treatment) หรือ ไดรับวัคซีนอยางนอย 3 เขม็ในวันที ่0, 3

และ 7

3. ผูที่เคยตรวจพบวามีระดับภูมิคุมกันตอโรคพิษสุนัขบา(rabies neutralizing antibody)

มากกวา หรือ เทากับ 0.5 IU/มล.

การรักษาภายหลังสัมผัสโรคในผูปวยกลุมน้ีจะใชเพียงวัคซีนเข็มกระตุนโดยไมจําเปนตองใหอิมมูโนโกลบุ-

ลิน แมจะเปนการสมัผัสโรคแบบรุนแรง (WHO category III)

1. ฉีดวัคซีนเขากลาม 1 เข็มหรือ ฉดีเขาในผวิหนัง 1 จุด(0.1 มล.) บริเวณตนแขนโดยฉดีเพยีง 1 คร้ัง

(วันที่ 0)ในกรณีที่ผูปวยเคยไดรับวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาเข็มสุดทายมาไมเกิน 6 เดือน96,97 และฉดี 2

คร้ัง (วันที่ 0 และวันที ่3) ในกรณีที่ผูปวยเคยไดรับวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาเข็มสุดทายมานานกวา 6

เดือน (โดยไมคํานึงวาผูปวยจะเคยไดรับวัคซีนมานานเทาใดก็ตาม)

สาเหตุที่ตองใหวัคซีนเข็มกระตุนเน่ืองจาก

ผูปวยที่เคยไดรับวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาแบบกอนหรือหลังสัมผัสโรคครบมากอน เมื่อเวลาผานไป

ภูมิคุมกันในรางกายจะคอยๆลดลง ดังน้ันเมื่อมีการสัมผัสโรคใหมการใหวัคซีนเข็มกระตุนทุกคร้ังจึงมี

ความสําคัญ สวนผูปวยที่เคยไดรับวัคซีนที่ทําจากสมองสัตว พบมีเพียงรอยละ 14 ที่ยังมีภูมิคุมกันเดิม

ปองกันโรคได นอกจากน้ีผูปวยแตละคนมีการตอบสนองตอการไดรับวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาที่ฉีด

เข็มกระตุนไมแนนอน ดังน้ันในผูปวยกลุมน้ีจําเปนตองใหการรักษาเสมือนผูปวยไมเคยรับวัคซีนปองกัน

โรคพิษสุนัขบามากอน95 การฉีดวัคซีนเข็มกระตุนโดยใชวัคซนีเซลลเพาะเลี้ยงหรือไขเปดฟกบริสุทธิ์ทําได

2 วิธี ดังน้ี

2. ฉดีวัคซนีเขาในผวิหนังแบบ 4 จุดคร้ังเดียว โดยการฉดีวัคซนี 0.1 มล. เขาในผิวหนังที่ตนแขน

และตนขาทั้งสองขางรวม 4 จุดในวันที ่0 ภายหลังสัมผัสโรค สูตรน้ีมีขอดี คือ ผูปวยมารับการรักษาเพียง

คร้ังเดียวทําใหประหยัดเวลาและคาใชจายในการเดินทาง ธีระพงษและคณะ ไดรายงานการฉีดวัคซีนเขม็

กระตุนดวยการฉีดวัคซนีเขาในผวิหนังแบบ 4 จุดในวันที ่0 เพียงคร้ังเดียวเปรียบเทียบกับการฉีดวัคซีนเขม็

กระตุนเขากลาม 2 เขม็ในวันที่0และ3 ตามที่องคการอนามัยโลกแนะนํา(conventional booster regimen) ใน

อาสาสมัครที่เคยไดรับวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาแบบกอนสัมผัสโรคมากอน พบวาระดับภูมิคุมกัน

(rabies Nab) ในกลุมที่ฉีดวัคซนีเขาในผวิหนังแบบ 4จุดคร้ังเดียว เพิ่มขึ้นเร็วกวา และสูงกวาในกลุมที่ไดรับ

วัคซีน 2 เข็มเขากลามในวันที่ 0 และ 3 อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ98 ดังน้ันสถานเสาวภาจึงไดใชสตูรการฉีด

วัคซีนเขาในผวิหนัง 4 จุดคร้ังเดียวในการฉีดเข็มกระตุนเปนอีกทางเลือกหน่ึงเพื่อลดจํานวนคร้ังของการมา

รับบริการของผูปวยต้ังแตป พ.ศ.2541 ถึงปจจุบันวิธีน้ีไดถูกใชในผูปวยที่มีการสัมผัสโรค WHO category II

และ III มากกวา 4,200 คนโดย รอยละ 68 เปนผูปวยที่สัมผัสโรค WHO Category III ในจํานวนน้ีมีผูปวย

220 รายที่สัมผัสโรคพิษสุนัขบาจากสัตวที่ติดเชื้อโรคพิษสุนัขบา (ผลการตรวจ FAT เปนบวก) แตพบวาไมมี

รายงานการเกิดโรคพิษสุนัขบาในผูปวยที่ไดรับวัคซีนเข็มกระตุนแบบ 4 จุดคร้ังเดียวน้ีเลย99 การศึกษาในแง

ผลขางเคียงจากการฉีดวัคซีนเข็มกระตุนเขาในผวิหนังแบบ 4 จุดคร้ังเดียวเปรียบเทียบกับการฉีดวัคซีนเขม็

กระตุนเขาในผวิหนังแบบ 2 เขม็ในวันที่ 0และ3 ตามที่องคการอนามัยโลกแนะนําพบวาการฉีดวัคซีนเขม็

กระตุนเขาในผวิหนังแบบ 4 จุดคร้ังเดียวมีอาการขางเคียงเฉพาะที่ เชน อาการปวดทีต่าํแหนงฉดีวัคซนีได

บอยกวาเมื่อเทียบกับการฉีดวัคซีนเขาในผิวหนังแบบ 2 เข็ม สวนอาการไข เพลีย พบไดมากกวาเลก็นอยและ

ไมรนุแรง ปจจุบัน องคการอนามัยโลกไดแนะนําวิธีการฉีดวัคซีนเข็มกระตุนแบบเขาในผิวหนัง 4 จุด คร้ัง

เดียวน้ี เปนสูตรทางเลือกแลว (alternative regimen)

องคการอนามัยโลกมิไดกําหนดชวงเวลานานเทาไรหลังจากเคยไดรับการฉีดวัคซีนมากอนที่

สามารถฉีดวัคซีนเข็มกระตุนภายหลังสัมผัสโรคได แมจะมีรายงานผูปวยจํานวนนอย แตพบวาผูปวยที่

ไดรับวัคซีนเซลลเพาะเลี้ยงครบ แมวาผานมาเปนเวลา 5-21 ป 100,101 ผูปวยเกือบทั้งหมดก็ยังพบวาหลงัการ

ฉีดวัคซีนเข็มกระตุน รางกายยังสามารถสรางภูมิคุมกันไดดี และมีระดับภูมิคุมกัน (rabies Nab) สูงกวาระดับ

ปองกันโรคอยางรวดเร็ว อยางไรก็ตามแพทยทั่วไปมักกังวลกับการใหวัคซีนฉีดกระตุนเพียง 2 คร้ัง ในกรณี

ที่ผูปวยเคยไดรับวัคซีนมานาน จึงมักใหการรักษาโดยเร่ิมฉีดวัคซีนใหมทั้งหมด สถานเสาวภาได

ทําการศึกษาผูปวยที่เคยไดรับวัคซีนเซลลเพาะเลี้ยงหรือไขเปดฟกบริสุทธิ์มานานกวา 5 ปและผูปวยบางคน

เคยไดมานานมากกวา 10 ป พบวาการใหวัคซีน PDEV ฉีดเขาในผิวหนัง 1 จุด โดยใช 0.2 มล. ของวัคซีน

หรือวัคซนี PVRV เขากลาม 2 คร้ังในวันที่ 0 และ 3 พบวาระดับภูมิคุมกัน (rabies Nab) เพิ่มขึ้นอยางรวดเร็ว

และมากกวาระดับปองกันโรคทุกรายในวันที่ 7 ภายหลังการฉีดวัคซีนทั้งในผูปวยที่ไดรับวัคซีนมาแลว 5-10

ปและมากกวา 10 ป 101,102 ดังน้ันในปจจุบันสถานเสาวภาจึงใชการฉีดวัคซีนเซลลเพาะเลี้ยงหรือวัคซีนไขเปด

ฟกบริสุทธิ์ในการฉีดกระตุนเขาในผิวหนังแบบ 4 จุด ในวันที่ 0 คร้ังเดียว หรือฉดี 1 จุดเขาในผวิหนังหรือ

เขากลามในวันที่ 0 และ 3 ในผูที่เคยไดรับวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบามากอนในกรณีที่มีการสัมผัสโรคไม

วาจะไดรับวัคซีนมานานเทาใดก็ตาม

การใหวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาในผูปวยท่ีมีภาวะพิเศษ (rabies vaccination in special hosts)

การใหวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาในเด็ก

ขอมูลทางระบาดวิทยาจากทั่วโลกพบวา ในประเทศที่เปนแหลงระบาดของโรคพิษสุนัขบา รอยละ

35-50 ของผูปวยที่ถูกสุนัขกัด และติดโรคพิษสุนัขบา เปนผูปวยเด็กอายุนอยกวา 15 ป103 สาเหตุสวนหน่ึง

เกิดจากเด็กมีความซุกซนอยากรูอยากเห็น ไมคอยระมัดระวังตัว ไมรูวิธีในการปองกันตัว เมื่อถูกกัด ก็มักมี

บาดแผลขนาดใหญรุนแรง มีบาดแผลบริเวณใบหนา ศีรษะ และมือ ซึ่งเปนบริเวณที่มีเสนประสาทมาเลี้ยง

มาก ทําใหโอกาสเกิดโรคสูงและมีระยะฟกตัวของโรคสั้น การใหวัคซีนเซลลเพาะเลี้ยงและวัคซีนไขเปด

ฟกบริสุทธิ์แกผูปวยเด็กภายหลังสัมผัสโรคจะใชหลักการ และขนาดของวัคซีนเหมือนกับผูใหญ ไมวาจะใช

วัคซนีหรืออิมมูโนโกลบุลินสตูรใดกต็าม104,105 เน่ืองจากยังไมมีการศึกษามากพอที่จะใชขนาดนอยลงในเด็ก

อีกทั้งการใหวัคซีนปริมาณเทากับที่ใชในผูใหญก็ไมไดทําใหผูปวยเด็กมีผลขางเคียงมากขึ้น

การใหวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาในหญิงตัง้ครรภ

การต้ังครรภไมถือเปนขอหามของการใหวัคซีนและอิมมูโนโกลบุลินปองกันโรคพิษสุนัขบา แมวา

จะมีการศึกษานอยในหญิงต้ังครรภ รายงานจากสถานเสาวภา พบมีหญิงต้ังครรภมารับบริการฉีดวัคซีน

ปองกันโรคพิษสุนัขบาภายหลังสัมผัสโรคจํานวนรอยละ 0.39 ของผูปวยที่มารับการรักษาทั้งหมด เมื่อ

ติดตามหญิงต้ังครรภ 202 ราย โดย 59 รายต้ังครรภในชวง 3 เดือนแรก ซึ่งมารับการรักษาแบบหลังสัมผัส

โรคพิษสุนัขบาโดยไดรับวัคซีน และบางรายไดรับอิมมูโนโกลบุลิน ไปจนคลอดและติดตามตอจนครบ 1 ป

พบวาไมมหีญิงต้ังครรภรายใดเปนโรคพิษสุนัขบา ผลขางเคียงของการใหวัคซีนและอิมมูโนโกลบุลินไม

แตกตางจากคนทั่วไป และภาวะแทรกซอนจากการต้ังครรภไมแตกตางจากหญิงต้ังครรภปกติซึ่งไมไดรับ

วัคซีนปองกันโรค สวนผูปวยที่มีการแทงน้ันทั้งหมดเปนกลุมผูปวยที่มีบาดแผลรุนแรงและมีประวัติหกลม

ขณะที่ถูกสุนัขกัด และการแทงมักเกิดภายใน 1 สัปดาหหลังถูกกัด เด็กที่คลอดจากแมที่ไดรับวัคซีนพบวา

ไมมีความพิการหรือความผิดปกติที่แตกตางจากเด็กที่คลอดโดยทั่วไป106 จึงสรุปไดวา ในหญิงต้ังครรภ

สามารถใหวัคซีนเซลลเพาะเลี้ยงหรือวัคซีนไขเปดฟกบริสุทธิ์รวมทั้งอิมมูโนโกลบุลินไดอยางปลอดภัย

ประวัติสัมผัสโรค หรือ การวินิจฉัยโรคพิษสุนัขบาในหญิงต้ังครรภ มิไดเปนขอบงชี้ของการทําแทง

(termination of pregnancy)

การใหวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาในผูปวยท่ีมีภูมิคุมกันบกพรอง (immunocompromised host)

ผูปวยที่มีภาวะภูมิคุมกันบกพรองโดยเฉพาะ การไดรับยากดภูมิคุมกัน เชน corticosteroids เมื่อให

การรักษาผูปวยภายหลังสัมผัสโรคพิษสุนัขบาควรที่จะเจาะดูระดับภูมิคุมกันในการปองกันโรค (rabies

neutralizing antibody; rabies Nab) วาเพียงพอที่จะปองกันโรคหรือไมหลังฉีดวัคซีน ซึ่งถาพบวาภูมิคุมกัน

ไมเพียงพอก็อาจจําเปนตองไดรับการฉีดวัคซีนเพิ่มเติมหรือเพิ่มปริมาณการฉีดวัคซีนเปน 2 เทาอยางไรก็ตาม

ในปจจุบันยังไมมีสูตรการใหวัคซีนที่แนนอนในผูปวยกลุมน้ี47, 107 ควรหยุดยากดภูมิคุมกันขณะที่ผูปวย

ไดรับวัคซนีถาสามารถหยดุได และไมควรใหสเตียรอยดในขณะที่ผูปวยไดรับวัคซีน สวนในผูปวยกลุมอ่ืน

เชน ผูปวยติดเชื้อเอชไอวี (human immunodeficiency virus : HIV) จากการศึกษาที่สถานเสาวภาและ

การศึกษาในอินเดียพบวา ผูปวยที่ติดเชื้อเอชไอวี และมี CD4+ T-lymphocyte counts นอยกวา 300-400/

ลบ.มม.ซึ่งสัมผัสโรคพิษสุนัขบาเมื่อไดรับวัคซีนเซลลเพาะเลี้ยงชนิด PVRVโดยฉดีเขาในผวิหนังแบบ 2 site

intradermal regimen (TRC-ID regimen) รวมกับอิมมูโนโกลบุลิน หรือการใชวัคซีนเซลลเพาะเลี้ยงชนิด

PCECV ฉีดเขากลามสูตร ESSEN พบวาผูปวยบางรายไมสามารถสรางภูมิคุมกัน (rabies Nab)ไดเพียงพอใน

การปองกันโรคเหมือนผูปวยที่ไมติดเชื้อเอชไอวี และผูปวยติดเชื้อเอชไอวีที่มี CD4+ T lymphocyte count

มากกวา300-400/ลบ.มม.108,109 เมื่อศึกษาการใหวัคซีนภายหลังสัมผัสโรคแกผูปวยที่ติดเชื้อเอชไอวี โดยการ

ใชวคัซนีในขนาด 2 เทาของที่ใชในคนปกติ110 ทั้งสูตรการฉีดวัคซีนแบบเขาในผิวหนังโดยจากเดิมใชวิธีฉีด

วัคซนีเขาในผวิหนัง 2 จุดแบบ TRC (2-2-2-0-1-1) เพิ่มวัคซีนเปน 2 เทาโดยฉดีวัคซนีเขาในผวิหนังเปน 4-4-

4-0-2-2 หรือสูตรการฉีดแบบเขากลามโดยใชขนาดวัคซนีเปน 2 เทารวมกับการผสม adjuvant คือ tetanus

toxoid ที่มี aluminium hydroxide (2-2-2-2-2-0;double doses ESSEN regimen) ก็ยังพบการสรางภูมิคุมกัน

ไดไมดีในผูปวยเอชไอวีบางรายที่มีCD4+T-lymphocyte countsนอยกวา 100 - 200/ลบ.มม. มีรายงานการใช

สตูรฉดีวัคซนีเขาในผวิหนังแบบ multi-site intradermal injections (8-8-8-8-8) โดยการฉดีวัคซนีชนิด

PCECV จุดละ 0.1 มล. เขาในผวิหนังจํานวน 8 จุดในวันที ่0, 3, 7, 14 และ 30 ในผูปวยติดเชื้อเอชไอวีทั้งสิ้น

27 คน โดยรอยละ 67 ของผูปวยมีคา CD4+ T lymphocyte count มากกวา 200/ลบ.มม. ( อยูในชวง 205 –

455 /ลบ.มม. ) รอยละ 33 ของผูปวยมีคา CD4+ T lymphocyte count นอยกวา 200/ลบ.มม. ทั้งน้ีมีผูปวย

เพยีง 1 คนที่มี CD4+ T lymphocyte count นอยกวา 100/ลบ.มม. และผูปวยสวนใหญไดรับ ยาตานไวรัสจน

มี CD4+ T lymphocyte count มากกวา 200/ลบ.มม. ผลการตรวจระดับภูมิคุมกันหลังไดรับวัคซีนสูตร

ดังกลาวพบวา ผูปวยเอชไอวีเหลาน้ีสามารถสรางภูมิคุมกัน (rabies Nab)ไดเพียงพอในการปองกันโรค111

อยางไรก็ตามเน่ืองจากเปนกลุมผูปวยจํานวนนอย ผูปวยสวนใหญไดรับยาตานไวรัส และมีคา CD4+ T

lymphocyte count มากกวา 200/ลบ.มม. จึงควรตองมีการศึกษาถึงสูตรวัคซีนที่มีประสิทธิภาพและเหมาะสม

แกผูปวยเอชไอวี โดยเฉพาะอยางยิ่งผูที่มีคา CD4+ T lymphocyte count ตํ่าตอไป Briggs PJ แนะนําวาอาจ

จําเปนตองใหอิมมูโนโกลบุลินในผูปวยเอดส (AIDS) ที่มีการสัมผัสโรคทั้งแบบ WHO categories II และ III

ดังน้ันในขณะน้ีที่ยังไมมีแนวทางการรักษาผูปวยเอดส (AIDS) หรือผูปวยที่มีภูมิคุมกันบกพรองซึ่งสัมผัส

โรคพิษสุนัขบาที่แนนอน แพทยควรเนนการทําความสะอาดบาดแผล ฉีดวัคซีนแบบเขากลามสูตรมาตรฐาน

(standard intramuscular regimen: ESSEN) แทนที่การฉีดแบบเขาในผิวหนัง การใหอิมมูโนโกลบุลินอยาง

ถูกตองและการสงตรวจระดับภูมิคุมกันในการปองกันโรค (rabies Nab) ภายหลังรักษาเพื่อแนใจวาผูปวย

กลุมน้ีจะสามารถสรางภูมิคุมกันไดเพียงพอในการปองกันโรค111-113 สวนการฉดีวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัข

บาแบบกอนสัมผัสโรคแกผูปวยที่ติดเชื้อเอชไอวีมีการศึกษาในเด็ก พบวาผูปวยเด็กที่มี CD4+ T lymphocyte

count ตํ่า (นอยกวารอยละ15) บางรายมีการตอบสนองไมดีในการสรางภูมิคุมกันโรค ทั้งน้ีการฉีดวัคซีน

ปองกันโรคพิษสุนัขบาไมมีผลตอการเปลี่ยนแปลงระดับของ CD4+T-lymphocyte counts และ virus load

รวมทั้งไมมีผลตอการดําเนินโรคของเอชไอวี 114,115

สวนผูปวยกลุมอ่ืน เชน ผูปวยโรคไตวายที่ไดรับการลางไตสม่ําเสมอ116 ผูปวยโรคเบาหวาน โรค

ตับแข็ง (ขอมูลจากวิทยานิพนธไมไดตีพิมพ) มีการศึกษาพบวาผูปวยมีการตอบสนองเหมือนคนปกติเมื่อให

วัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบาแบบหลงัสัมผัสโรค นอกจากน้ีมีรายงานในผูปวยเด็กที่เปลี่ยนถายอวัยวะ117

และ ผูปวยเด็กซึ่งมีภาวะขาดสารอาหาร118 พบวาการรักษาหลังสัมผัสโรคพิษสุนัขบาดวยการฉีดวัคซีนแบบ

เขากลามสูตรมาตรฐาน (standard intramuscular regimen: ESSEN) ผูปวยทุกรายมีระดับภูมิคุมกันเพียงพอ

ในการปองกนัโรค

ความลมเหลวภายหลังการรักษาผูปวยภายหลังสัมผัสโรคพิษสุนัขบา (failure of post-exposure treatment)

ในอดีตการรักษาผูปวยภายหลังสัมผัสโรคพิษสุนัขบาโดยการใชวัคซีนที่ทําจากสมองสัตวซึ่งเปน

วัคซีนที่มีผลขางเคียงสูงแตประสิทธิภาพไมแนนอนทําใหพบความลมเหลวภายหลังการรักษาไดบอย แต

หลังจากที่ไดมีการใชวัคซีนเซลลเพาะเลี้ยงรวมกับอิมมูโนโกลบุลินรักษาผูปวยภายหลังสัมผัสโรคพิษสุนัข

บาพบวาอัตราการเกิดโรคพิษสุนัขบาภายหลังรักษาลดนอยลงมาก ผูปวยสวนใหญที่มีอาการของโรคพิษ

สุนัขบามักไมไดมาพบแพทยภายหลังสัมผัสโรคจึงไมไดรับการรักษาหรือไดรับการรักษาไมถูกตองตาม

คําแนะนําขององคการอนามัยโลก อัตราการเกิดโรคพิษสุนัขบาในปจจุบัน หรือ ความลมเหลวในการรักษา

เทากับ 1:80,000 ในประเทศพฒันาแลว และ 1:12,000-1:30,000 ในประเทศกําลังพัฒนา สาเหตุที่ทําใหเกิด

ความลมเหลวภายหลังการรักษา89, 119-121 สรุปไดดังน้ี

1) การไมใชอิมมูโนโกลบุลินในผูปวยที่ไมเคยรับวัคซีนมากอน และมีการสัมผัสโรคพิษสุนัขบา

แบบ WHO category III ทําใหเกิดความลมเหลวภายหลังการรักษาไดเนื่องจากการการฉีดอิมมูโนโกลบุลิน

เขารอบบาดแผลสามารถลดอัตราการเกิดโรคพิษสุนัขบาได

2) ฉีดอิมมูโนโกลบุลินผิดวิธีหรือฉีดไมครบทุกบาดแผลโดยพบไดบอยในเด็กที่ถูกสัตวกัดมี

บาดแผลรุนแรงหลายแหงแตเน่ืองจากเด็กมีนํ้าหนักตัวนอย ทําใหอิมมูโกลบุลินที่คํานวณตามนํ้าหนักมี

ปริมาณไมเพียงพอที่จะฉีดรอบและในบาดแผลทุกแผล กรณีน้ีควรผสมอิมมูโนโฏลบุลินกับนํ้าเกลือนอรมัล

(NSS) ใหมีปริมาณเพิ่มขึ้น 2-3 เทาแลวคอยฉีดอิมมูโนโกลบุลินใหครบทุกบาดแผล

3) ฉีดวัคซีนผิดวิธี เชน ฉีดวัคซีนเขากลามเน้ือที่บริเวณสะโพกซึ่งเปนบริเวณที่มีชั้นไขมันหนาทํา

ใหระดับภูมิคุมกันเกดิขึ้นไดไมดี ตําแหนงที่ถูกตองคือ ควรฉีดวัคซีนที่บริเวณตนแขน (deltoid region) ใน

ผูใหญ และหนาขา (anterolateral thigh)ในเด็กเลก็

4)ผูปวยมารับการรักษาลาชาโดยพบวาจะมีโอกาสมีความลมเหลวหลังการรักษามากขึ้นหากผูปวย

มารับการรักษาภายหลังสัมผัสโรคชา

5) การละเลยการดูแลทําความสะอาดบาดแผลเบื้องตนซึ่งเปนวิธีที่งายที่สุดที่ผูปวยสามารถทําได

รวดเร็วดวยตนเองและสามารถลดจํานวนเชือ้ไวรัสทีจ่ะเขาสูบาดแผล ดังน้ันจึงควรใหความรูแกประชาชน

ใหดูแลทําความสะอาดบาดแผลดวยน้ําสบูและน้ํายาฆาเชื้อกอนมาพบแพทย

มีรายงานผูปวยที่เกิดอาการของโรคพิษสุนัขบาขึ้นภายหลังการรักษาทั้งๆที่ปฏิบัติตามคําแนะนํา

ขององคการอนามัยโลกอยางเครงครัดและไมพบปจจัยตาง ๆ ดังที่กลาวมาแลวเลย อยางไรก็ตามเมื่อ

เปรียบเทียบจํานวนผูปวยที่เกิดความลมเหลวภายหลังการรักษากับผูปวยทั้งหมดที่มารับการรักษาภายหลัง

สัมผัสโรคในแตละปซึ่งมีมากกวา 10 ลานคนตอปทั่วโลก จะเห็นวาอัตราการเกิดความลมเหลวภายหลังการ

รักษาตามคําแนะนําขององคการอนามัยโลกเกิดไดนอยมากและในปจจุบันยังไมมีรายงานความลมเหลวของ

การรักษาภายหลังสัมผัสโรคดวยการฉีดวัคซีนเข็มกระตุนในผูปวยที่เคยไดรับวัคซีนปองกันโรคพิษสุนัขบา

แบบปองกันลวงหนามากอน ดังน้ันการปองกันโรคพิษสุนัขบาที่ดีที่สุดในปจจุบันคือการใหการรักษาผูปวย

ตามขอบงชี้ดังคําแนะนําขององคการอนามัยโลกอยางเครงครัดทุกรายเพื่อปองกันไมใหเกิดความลมเหลว

ภายหลังการรักษา

เอกสารอางอิง

1. Johnson N, Vos A, Freuling C, Tordo N, Fooks A R,Muller T. Human rabies due to lyssavirus infection of bat origin. Vet Microbiol 142:151-9.

2. Rupprecht C E, Hanlon C A,Hemachudha T. Rabies re-examined. Lancet Infect Dis 2002;2:327-43.

3. Fishbein D B ,Robinson L E. Rabies. N Engl J Med 1993;329:1632-8.

4. Hanlon C A, Kuzmin I V, Blanton J D, Weldon W C, Manangan J S,Rupprecht C E. Efficacy of rabies biologics against new lyssaviruses from Eurasia. Virus Res 2005;111:44-54.

5. Nel L H. Vaccines for lyssaviruses other than rabies. Expert Rev Vaccines 2005;4:533-40. 6. Bogel K ,Motschwiller E. Incidence of rabies and post-exposure treatment in developing

countries. Bull World Health Organ 1986;64:883-7. 7. Manning S E, Rupprecht C E, Fishbein D, Hanlon C A, Lumlertdacha B, Guerra M, et al. Human

rabies prevention--United States, 2008: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep 2008;57:1-28.

8. Noah D L, Drenzek C L, Smith J S, Krebs J W, Orciari L, Shaddock J, et al. Epidemiology of human rabies in the United States, 1980 to 1996. Ann Intern Med 1998;128:922-30.

9. Gautret P, Schwartz E, Shaw M, Soula G, Gazin P, Delmont J, et al. Animal-associated injuries and related diseases among returned travellers: a review of the GeoSentinel Surveillance Network. Vaccine 2007;25:2656-63.

10. Smith J, McElhinney L, Parsons G, Brink N, Doherty T, Agranoff D, et al. Case report: rapid ante-mortem diagnosis of a human case of rabies imported into the UK from the Philippines. J Med Virol 2003;69:150-5.

11. Yamamoto S, Iwasaki C, Oono H, Ninomiya K,Matsumura T. The first imported case of rabies into Japan in 36 years: a forgotten life-threatening disease. J Travel Med 2008;15:372-4.

12. Tamashiro H, Matibag G C, Ditangco R A, Kanda K,Ohbayashi Y. Revisiting rabies in Japan: is there cause for alarm? Travel Med Infect Dis 2007;5:263-75.

13. Hemachudha T. Rabies and dog population control in Thailand: success or failure? J Med Assoc Thai 2005;88:120-3.

14. Denduangboripant J, Wacharapluesadee S, Lumlertdacha B, Ruankaew N, Hoonsuwan W, Puanghat A, et al. Transmission dynamics of rabies virus in Thailand: implications for disease control. BMC Infect Dis 2005;5:52.

15. Thongcharoen P, Charoenrath M, Panpatana P,Wasi C. Rabid dogs in Bangkok--Thonburi. A preliminary study. J Med Assoc Thai 1972;55:537-42.

16. Mitmoonpitak C ,Tepsumethanon V. Dog rabies in Bangkok. J Med Assoc Thai 2002;85:71-6. 17. Coleman P G ,Dye C. Immunization coverage required to prevent outbreaks of dog rabies.

Vaccine 1996;14:185-6. 18. Belotto A J. The Pan American Health Organization (PAHO) role in the control of rabies in

Latin America. Dev Biol (Basel) 2004;119:213-6. 19. Lang J, Hoa D Q, Gioi N V, Vien N C, Nguyen C V, Rouyrre N, et al. Immunogenicity and safety

of low-dose intradermal rabies vaccination given during an Expanded Programme on immunization session in Viet Nam: results of a comparative randomized trial. Trans R Soc Trop Med Hyg 1999;93:208-13.

20. Kositprapa C, Wimalratna O, Chomchey P, Chareonwai S, Benjavongkulchai M, Khawplod P, et al. Problems with rabies postexposure management: a survey of 499 public hospitals in Thailand. J Travel Med 1998;5:30-2.

21. Folb J E ,Cooke R P. Issues of human rabies immunoglobulin and vaccine: policy versus practice. J Public Health (Oxf) 2007;29:83-7.

22. Quiambao B P, Dy-Tioco H Z, Dizon R M, Crisostomo M E,Teuwen D E. Rabies post-exposure prophylaxis with purified equine rabies immunoglobulin: one-year follow-up of patients with laboratory-confirmed category III rabies exposure in the Philippines. Vaccine 2009;27:7162-6.

23. Bhanganada K, Wilde H, Sakolsataydorn P,Oonsombat P. Dog-bite injuries at a Bangkok teaching hospital. Acta Trop 1993;55:249-55.

24. Wacharapluesadee S ,Hemachudha T. Urine samples for rabies RNA detection in the diagnosis of rabies in humans. Clin Infect Dis 2002;34:874-5.

25. Sitprija V, Sriaroon C, Lumlertdaecha B, Wacharapluesadee S, Phumesin P, Khawplod P, et al. Does contact with urine and blood from a rabid dog represent a rabies risk? Clin Infect Dis 2003;37:1399-400.

26. Wilde H, Chutivongse S, Tepsumethanon W, Choomkasien P, Polsuwan C,Lumbertdacha B. Rabies in Thailand: 1990. Rev Infect Dis 1991;13:644-52.

27. Gibbons R V. Cryptogenic rabies, bats, and the question of aerosol transmission. Ann Emerg Med 2002;39:528-36.

28. Bronnert J, Wilde H, Tepsumethanon V, Lumlertdacha B,Hemachudha T. Organ transplantations and rabies transmission. J Travel Med 2007;14:177-80.

29. Johnson N, Phillpotts R,Fooks A R. Airborne transmission of lyssaviruses. J Med Microbiol 2006;55:785-90.

30. Anderson L J ,Winkler W G. Aqueous quaternary ammonium compounds and rabies treatment. J Infect Dis 1979;139:494-5.

31. Smith J S, Fishbein D B, Rupprecht C E,Clark K. Unexplained rabies in three immigrants in the United States. A virologic investigation. N Engl J Med 1991;324:205-11.

32. Wilde H, Choomkasien P, Hemachudha T, Supich C,Chutivongse S. Failure of rabies postexposure treatment in Thailand. Vaccine 1989;7:49-52.

33. Jackson A C. Recovery from rabies. N Engl J Med 2005;352:2549-50. 34. Human rabies despite treatment with rabies immune globulin and human diploid cell rabies

vaccine--Thailand. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1987;36:759-60, 65. 35. Goldstein E J. Management of human and animal bite wounds. J Am Acad Dermatol

1989;21:1275-9. 36. Morgan M ,Palmer J. Dog bites. BMJ 2007;334:413-7. 37. Tepsumethanon V, Lumlertdacha B, Mitmoonpitak C, Fagen R,Wilde H. Fluorescent antibody

test for rabies: prospective study of 8,987 brains. Clin Infect Dis 1997;25:1459-61. 38. Wacharapluesadee S ,Hemachudha T. Nucleic-acid sequence based amplification in the rapid

diagnosis of rabies. Lancet 2001;358:892-3. 39. Lumlertdacha B. Laboratory techniques for rabies diagnosis in animals at QSMI. J Med Assoc

Thai 2005;88:550-3. 40. Siwasontiwat D, Lumlertdacha B, Polsuwan C, Hemachudha T, Chutvongse S,Wilde H. Rabies:

is provocation of the biting dog relevant for risk assessment? Trans R Soc Trop Med Hyg 1992;86:443.

41. Fishbein D B, Sawyer L A, Reid-Sanden F L,Weir E H. Administration of human diploid-cell rabies vaccine in the gluteal area. N Engl J Med 1988;318:124-5.

42. Suntharasamai P. Clinical trials of rabies vaccines in Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1988;19:537-47.

43. Suntharasamai P, Warrell M J, Warrell D A, Viravan C, Looareesuwan S, Supanaranond W, et al. New purified Vero-cell vaccine prevents rabies in patients bitten by rabid animals. Lancet 1986;2:129-31.

44. Anderson L J, Sikes R K, Langkop C W, Mann J M, Smith J S, Winkler W G, et al. Postexposure trial of a human diploid cell strain rabies vaccine. J Infect Dis 1980;142:133-8.

45. Bahmanyar M, Fayaz A, Nour-Salehi S, Mohammadi M,Koprowski H. Successful protection of humans exposed to rabies infection. Postexposure treatment with the new human diploid cell rabies vaccine and antirabies serum. JAMA 1976;236:2751-4.

46. Nicholson K G, Turner G S,Aoki F Y. Immunization with a human diploid cell strain of rabies virus vaccine: two-year results. J Infect Dis 1978;137:783-8.

47. Gibbons R V ,Rupprecht C E. Postexposure rabies prophylaxis in immunosuppressed patients. JAMA 2001;285:1574-5.

48. Rupprecht C E, Briggs D, Brown C M, Franka R, Katz S L, Kerr H D, et al. Use of a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent human rabies:

recommendations of the advisory committee on immunization practices. MMWR Recomm Rep 59:1-9.

49. Khawplod P, Wilde H, Sirikwin S, Benjawongkulchai M, Limusanno S, Jaijaroensab W, et al. Revision of the Thai Red Cross intradermal rabies post-exposure regimen by eliminating the 90-day booster injection. Vaccine 2006;24:3084-6.

50. Wilde H ,Hemachudha T. How far can the antigen content of tissue culture rabies vaccine be reduced safely? Vaccine 2006;24:1489.

51. Phanuphak P, Khaoplod P, Benjavongkulchai M, Chutivongse S,Wilde H. What happens if intradermal injections of rabies vaccine are partially or entirely injected subcutaneously? Bull World Health Organ 1990;68:83-5.

52. Khawplod P, Glueck R, Wilde H, Tantawichien T, Chomchey P, Thipkong P, et al. Immunogenicity of purified duck embryo rabies vaccine (Lyssavac-N) with use of the WHO-approved intradermal postexposure regimen. Clin Infect Dis 1995;20:646-51.

53. Chutivongse S, Wilde H, Supich C, Baer G M,Fishbein D B. Postexposure prophylaxis for rabies with antiserum and intradermal vaccination. Lancet 1990;335:896-8.

54. Benjavongkulchai M, Kositprapa C, Limsuwun K, Khawplod P, Thipkong P, Chomchey P, et al. An immunogenicity and efficacy study of purified chick embryo cell culture rabies vaccine manufactured in Japan. Vaccine 1997;15:1816-9.

55. Charanasri U, Meesomboon V, Kingnate D, Samuthananon P,Chaeychomsri W. Intradermal simulated rabies postexposure prophylaxis using purified chick embryo rabies vaccine. J Med Assoc Thai 1992;75:639-43.

56. Suntharasamai P, Chaiprasithikul P, Wasi C, Supanaranond W, Auewarakul P, Chanthavanich P, et al. A simplified and economical intradermal regimen of purified chick embryo cell rabies vaccine for postexposure prophylaxis. Vaccine 1994;12:508-12.

57. Briggs D J, Banzhoff A, Nicolay U, Sirikwin S, Dumavibhat B, Tongswas S, et al. Antibody response of patients after postexposure rabies vaccination with small intradermal doses of purified chick embryo cell vaccine or purified Vero cell rabies vaccine. Bull World Health Organ 2000;78:693-8.

58. Warrell M J ,Warrell D A. Intradermal regimens for rabies postexposure prophylaxis: more confusion. Clin Infect Dis 2002;35:213-5; author reply 5.

59. Vodopija I, Sureau P, Lafon M, Baklaic Z, Ljubicic M, Svjetlicic M, et al. An evaluation of second generation tissue culture rabies vaccines for use in man: a four-vaccine comparative immunogenicity study using a pre-exposure vaccination schedule and an abbreviated 2-1-1 postexposure schedule. Vaccine 1986;4:245-8.

60. Chutivongse S, Wilde H, Fishbein D B, Baer G M,Hemachudha T. One-year study of the 2-1-1 intramuscular postexposure rabies vaccine regimen in 100 severely exposed Thai patients using rabies immune globulin and Vero cell rabies vaccine. Vaccine 1991;9:573-6.

61. Wasi C, Chaiprasithikul P, Auewarakul P, Puthavathana P, Thongcharoen P,Trishnananda M. The abbreviated 2-1-1 schedule of purified chick embryo cell rabies vaccination for rabies postexposure treatment. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1993;24:461-6.

62. Lang J, Simanjuntak G H, Soerjosembodo S,Koesharyono C. Suppressant effect of human or equine rabies immunoglobulins on the immunogenicity of post-exposure rabies vaccination under the 2-1-1 regimen: a field trial in Indonesia. MAS054 Clinical Investigator Group. Bull World Health Organ 1998;76:491-5.

63. Warrell M J, Nicholson K G, Warrell D A, Suntharasamai P, Chanthavanich P, Viravan C, et al. Economical multiple-site intradermal immunisation with human diploid-cell-strain vaccine is effective for post-exposure rabies prophylaxis. Lancet 1985;1:1059-62.

64. Warrell M J, Suntharasamai P, Nicholson K G, Warrell D A, Chanthavanich P, Viravan C, et al. Multi-site intradermal and multi-site subcutaneous rabies vaccination: improved economical regimens. Lancet 1984;1:874-6.

65. Warrell M J, Warrell D A, Suntharasamai P, Viravan C, Sinhaseni A, Udomsakdi D, et al. An economical regimen of human diploid cell strain anti-rabies vaccine for post-exposure prophylaxis. Lancet 1983;2:301-4.

66. Nicholson K G, Prestage H, Cole P J, Turner G S,Bauer S P. Multisite intradermal antirabies vaccination. Immune responses in man and protection of rabbits against death from street virus by postexposure administration of human diploid-cell-strain rabies vaccine. Lancet 1981;2:915-8.

67. Nicholson K G, Cole P J, Turner G S,Harrison P. Immune responses of humans to a human diploid cell strain of rabies virus vaccine: lymphocyte transformation, production of virus-neutralizing antibody, and induction of interferon. J Infect Dis 1979;140:176-82.

68. Wilde H, Khawplod P, Hemachudha T,Sitprija V. Postexposure treatment of rabies infection: can it be done without immunoglobulin? Clin Infect Dis 2002;34:477-80.

69. Sriaroon C, Daviratanasilpa S, Sansomranjai P, Khawplod P, Hemachudha T, Khamoltham T, et al. Rabies in a Thai child treated with the eight-site post-exposure regimen without rabies immune globulin. Vaccine 2003;21:3525-6.

70. Khawplod P, Wilde H, Tepsumethanon S, Limusanno S, Tantawichien T, Chomchey P, et al. Prospective immunogenicity study of multiple intradermal injections of rabies vaccine in an effort to obtain an early immune response without the use of immunoglobulin. Clin Infect Dis 2002;35:1562-5.

71. Warrell M J. The challenge to provide affordable rabies post-exposure treatment. Vaccine 2003;21:706-9.

72. Madhusudana S N. Intradermal immunization for rabies prophylaxis: issues to be considered in India and other developing countries. Vaccine 2003;21:3095-6.

73. Meslin F X. The challenge to provide affordable rabies post-exposure treatment. Vaccine 2003;21:4122-3.

74. Warrell M J, Riddell A, Yu L M, Phipps J, Diggle L, Bourhy H, et al. A simplified 4-site economical intradermal post-exposure rabies vaccine regimen: a randomised controlled comparison with standard methods. PLoS Negl Trop Dis 2008;2:e224.

75. Briggs D J, Dreesen D W, Nicolay U, Chin J E, Davis R, Gordon C, et al. Purified Chick Embryo Cell Culture Rabies Vaccine: interchangeability with Human Diploid Cell Culture Rabies Vaccine and comparison of one versus two-dose post-exposure booster regimen for previously immunized persons. Vaccine 2000;19:1055-60.

76. Knittel T, Ramadori G, Mayet W J, Lohr H,Meyer zum Buschenfelde K H. Guillain-Barre syndrome and human diploid cell rabies vaccine. Lancet 1989;1:1334-5.

77. Jaiiaroensup W, Lang J, Thipkong P, Wimalaratne O, Samranwataya P, Saikasem A, et al. Safety and efficacy of purified Vero cell rabies vaccine given intramuscularly and intradermally. (Results of a prospective randomized trial). Vaccine 1998;16:1559-62.

78. Habel K ,Koprowski H. Laboratory data supporting the clinical trial of anti-rabies serum in persons bitten by a rabid wolf. Bull World Health Organ 1955;13:773-9.

79. Gluck R, Wegmann A, Germanier R, Keller H, Dettwiler H U,Wandeler A I. Confirmation of need for rabies immunoglobulin as well as post-exposure vaccine. Lancet 1984;2:1216-7.

80. Lin F T, Chen S B, Wang Y Z, Sun C Z, Zeng F Z,Wang G F. Use of serum and vaccine in combination for prophylaxis following exposure to rabies. Rev Infect Dis 1988;10 Suppl 4:S766-70.

81. Karliner J S ,Belaval G S. Incidence of Reactions Following Administration of Antirabies Serum; Study of 526 Cases. JAMA 1965;193:359-62.

82. Wilde H, Chomchey P, Prakongsri S, Puyaratabandhu P,Chutivongse S. Adverse effects of equine rabies immune gobulin. Vaccine 1989;7:10-1.

83. Wilde H, Chomchey P, Punyaratabandhu P, Phanupak P,Chutivongse S. Purified equine rabies immune globulin: a safe and affordable alternative to human rabies immune globulin. Bull World Health Organ 1989;67:731-6.

84. Wilde H ,Chutivongse S. Equine rabies immune globulin: a product with an undeserved poor reputation. Am J Trop Med Hyg 1990;42:175-8.

85. Wilde H, Chomchey P, Prakongsri S,Punyaratabandhu P. Safety of equine rabies immune globulin. Lancet 1987;2:1275.

86. Cupo P, de Azevedo-Marques M M, Sarti W,Hering S E. Proposal of abolition of the skin sensitivity test before equine rabies immune globulin application. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2001;43:51-3.

87. Loofbourow J C, Cabasso V J, Roby R E,Anuskiewicz W. Rabies immune globulin (human). Clinical trials and dose determination. JAMA 1971;217:1825-31.

88. Khawplod P, Wilde H, Chomchey P, Benjavongkulchai M, Yenmuang W, Chaiyabutr N, et al. What is an acceptable delay in rabies immune globulin administration when vaccine alone had been given previously? Vaccine 1996;14:389-91.

89. Wilde H, Sirikawin S, Sabcharoen A, Kingnate D, Tantawichien T, Harischandra P A, et al. Failure of postexposure treatment of rabies in children. Clin Infect Dis 1996;22:228-32.

90. Wilde H, Bhanganada K, Chutivongse S, Siakasem A, Boonchai W,Supich C. Is injection of contaminated animal bite wounds with rabies immune globulin a safe practice? Trans R Soc Trop Med Hyg 1992;86:86-8.

91. Saesow N, Chaiwatanarat T, Mitmoonpitak C,Wilde H. Diffusion and fate of intramuscularly injected human rabies immune globulin. Acta Trop 2000;76:289-92.

92. Suwansrinon K, Jaijaroensup W, Wilde H,Sitprija V. Is injecting a finger with rabies immunoglobulin dangerous? Am J Trop Med Hyg 2006;75:363-4.

93. Suwansrinon K, Jaijaroensup W, Daviratanasilpa S, Sriaroon C, Wilde H,Sitprija V. Adverse reactions to human rabies immune globulin manufactured by the Thai Red Cross Society. Vaccine 2005;23:1324-5.

94. Suwansrinon K, Jaijareonsup W, Wilde H, Benjavongkulchai M, Sriaroon C,Sitprija V. Sex- and age-related differences in rabies immunoglobulin hypersensitivity. Trans R Soc Trop Med Hyg 2007;101:206-8.

95. Khawplod P, Wilde H, Yenmuang W, Benjavongkulchai M,Chomchey P. Immune response to tissue culture rabies vaccine in subjects who had previous postexposure treatment with Semple or suckling mouse brain vaccine. Vaccine 1996;14:1549-52.

96. Vodopija R, Lafont M, Baklaic Z, Ljubicic M, Svjetlicic M,Vodopija I. Persistence of humoral immunity to rabies 1100 days after immunization and effect of a single booster dose of rabies vaccine. Vaccine 1997;15:571-4.

97. Picot N, Le Mener V, Rotivel Y, Schonfeld C, Cetre J C, Costy F, et al. Booster effect of a new chromatographically purified Vero-cell rabies vaccine (CPRV): immunogenicity and safety of a single or double injection. Trans R Soc Trop Med Hyg 2001;95:342-4.

98. Tantawichien T, Benjavongkulchai M, Limsuwan K, Khawplod P, Kaewchompoo W, Chomchey P, et al. Antibody response after a four-site intradermal booster vaccination with cell-culture rabies vaccine. Clin Infect Dis 1999;28:1100-3.

99. Tantawichien T, Supit C, Khawplod P,Sitprija V. Three-year experience with 4-site intradermal booster vaccination with rabies vaccine for postexposure prophylaxis. Clin Infect Dis 2001;33:2085-7.

100. Suwansrinon K, Wilde H, Benjavongkulchai M, Banjongkasaena U, Lertjarutorn S, Boonchang S, et al. Survival of neutralizing antibody in previously rabies vaccinated subjects: a prospective study showing long lasting immunity. Vaccine 2006;24:3878-80.

101. Vien N C, Feroldi E,Lang J. Long-term anti-rabies antibody persistence following intramuscular or low-dose intradermal vaccination of young Vietnamese children. Trans R Soc Trop Med Hyg 2008;102:294-6.

102. Thraenhart O, Kreuzfelder E, Hillebrandt M, Marcus I, Ramakrishnan K, Fu Z F, et al. Long-term humoral and cellular immunity after vaccination with cell culture rabies vaccines in man. Clin Immunol Immunopathol 1994;71:287-92.

103. Dodet B, Goswami A, Gunasekera A, de Guzman F, Jamali S, Montalban C, et al. Rabies awareness in eight Asian countries. Vaccine 2008;26:6344-8.

104. Thongcharoen P, Wasi C, Sirikawin S, Chaiprasithikul P,Puthavathana P. Rabies and post-exposure prophylaxis in Thai children. Asian Pac J Allergy Immunol 1989;7:41-6.

105. Lumbiganon P, Chaiprasithikul P, Sookpranee T, Paholpak S,Wasi C. Pre-exposure vaccination with purified chick embryo cell rabies vaccines in children. Asian Pac J Allergy Immunol 1989;7:99-101.

106. Chutivongse S, Wilde H, Benjavongkulchai M, Chomchey P,Punthawong S. Postexposure rabies vaccination during pregnancy: effect on 202 women and their infants. Clin Infect Dis 1995;20:818-20.

107. Hay E, Derazon H, Bukish N, Scharf S,Rishpon S. Postexposure rabies prophylaxis in a patient with lymphoma. JAMA 2001;285:166-7.

108. Jaijaroensup W, Tantawichien T, Khawplod P, Tepsumethanon S,Wilde H. Postexposure rabies vaccination in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 1999;28:913-4.

109. Pancharoen C, Thisyakorn U, Tantawichien T, Jaijaroensup W, Khawplod P,Wilde H. Failure of pre- and postexposure rabies vaccinations in a child infected with HIV. Scand J Infect Dis 2001;33:390-1.

110. Tantawichien T, Jaijaroensup W, Khawplod P,Sitprija V. Failure of multiple-site intradermal postexposure rabies vaccination in patients with human immunodeficiency virus with low CD4+ T lymphocyte counts. Clin Infect Dis 2001;33:E122-4.

111. Sirikwin S, Likanonsakul S, Waradejwinyoo S, Pattamadilok S, Kumperasart S, Chaovavanich A, et al. Antibody response to an eight-site intradermal rabies vaccination in patients infected with Human Immunodeficiency Virus. Vaccine 2009;27:4350-4.

112. Gelinck L B, Jol-van der Zijde C M, Jansen-Hoogendijk A M, Brinkman D M, van Dissel J T, van Tol M J, et al. Restoration of the antibody response upon rabies vaccination in HIV-infected patients treated with HAART. AIDS 2009;23:2451-8.

113. Wilde H, Khawplod P,Hemachudha T. Post-exposure rabies prophylaxis in patients with AIDS. Vaccine 2009;27:5726-7.

114. Thisyakorn U, Pancharoen C, Ruxrungtham K, Ubolyam S, Khawplod P, Tantawichien T, et al. Safety and immunogenicity of preexposure rabies vaccination in children infected with human immunodeficiency virus type 1. Clin Infect Dis 2000;30:218.

115. Thisyakorn U, Pancharoen C,Wilde H. Immunologic and virologic evaluation of HIV-1-infected children after rabies vaccination. Vaccine 2001;19:1534-7.

116. Tanisaro T, Tantawichien T, Tiranathanagul K, Susantitaphong P, Chirananthavat T, Praditpornsilpa K, et al. Neutralizing antibody response after intradermal rabies vaccination in hemodialysis patients. Vaccine 28:2385-7.

117. Cramer C H, 2nd, Shieck V, Thomas S E, Kershaw D B, Magee J C,Lopez M J. Immune response to rabies vaccination in pediatric transplant patients. Pediatr Transplant 2008;12:874-7.

118. Sampath G, Parikh S, Sangram P,Briggs D J. Rabies post-exposure prophylaxis in malnourished children exposed to suspect rabid animals. Vaccine 2005;23:1102-5.

119. Wilde H. Failures of post-exposure rabies prophylaxis. Vaccine 2007;25:7605-9. 120. Fescharek R, Schwarz S, Quast U, Gandhi N,Karkhanis S. Postexposure rabies prophylaxis:

when the guidelines are not respected. Vaccine 1991;9:868-72. 121. Hemachudha T, Mitrabhakdi E, Wilde H, Vejabhuti A, Siripataravanit S,Kingnate D. Additional

reports of failure to respond to treatment after rabies exposure in Thailand. Clin Infect Dis 1999;28:143-4.