Rappel

des bonnes pratiques chirurgicales

Dr Sylvain Causeret

Comme pour tout sarcome

Le traitement des formes localisées repose avant tout sur la chirurgie

Comme pour tout sarcome

La prise en charge chirurgicale initiale est primordiale

Comme pour tout sarcome objectif de la chirurgie:

EXERESE LARGE R0

MONOBLOC, SANS EFFRACTION TUMORALE

Sarcome utérin = sarcome viscéral

Résection du viscère où se développe le sarcome

HYSTERECTOMIE TOTALE par VOIE HAUTE Le plus souvent suffisante ( stade I) Laparotomie pure (plutôt médiane) ou coelio assisté (avec extraction pièce par voie haute)

- Intérêt de l’annexectomie:

- Non démontré (leiomyosarcome, sarcome endométrial indifféréncié)

- En cas de sarcome du stroma endometrial de bas grade:

- Indication non retenue dans esmo 2014

- Intérêt de la lymphadénectomie:

- Non démontré en l’absence d’envahissement macroscopique

(sarcome de bas grade du stroma endométrial: 10% d’envahissement)

Tout ceci parait très simple

mais en fait pas si simple

POURQUOI ?

1) Diagnostic histologique pré opératoire non

établi:

PAS DE MICROBIOPSIE PERCUTANEE Contamination péritonéale

Exception: curetage biopsique pour métrorragie faisant le diagnostic de sarcome du stroma endométrial

2) Savoir suspecter le diagnostic de sarcome utérin pour éviter cela:

FILM

2) Savoir suspecter le diagnostic de sarcome utérin pour éviter cela:

FILM

2) Savoir suspecter le diagnostic de sarcome utérin pour éviter cela:

FILM

2) Savoir suspecter le diagnostic de sarcome utérin pour éviter cela:

FILM

2) Savoir suspecter le diagnostic de sarcome utérin pour éviter cela:

FILM

2) Savoir suspecter le diagnostic de sarcome utérin pour éviter cela:

FILM

2) Savoir suspecter le diagnostic de sarcome utérin pour éviter cela:

FILM

2) Savoir suspecter le diagnostic de sarcome utérin pour éviter cela:

FILM

2) Savoir suspecter le diagnostic de sarcome :

MORCELLATION

=

SARCOMATOSE PERITONEALE

2) Savoir suspecter le diagnostic de sarcome :

TOUT « FIBROME SYMPTOMATIQUE

REMANIE ou EVOLUTIF»

CHEZ FEMME MENOPAUSEE

EST UN SARCOME

JUSQU’À PREUVE DU CONTRAIRE

BILAN PRE OPERATOIRE : - IRM pelvienne: extension locorégionale - TDM TAP: extension a distance EXERESE MONOBLOC SANS EFFRACTION VOIE HAUTE

2) Savoir suspecter le diagnostic de sarcome :

CHEZ FEMME NON MENOPAUSEE

- Si TTT conservateur utérin envisagé - Si voie basse envisagée avec morcellation potentielle

(volume utérin important)

cartographie IRM indispensable

2) Savoir suspecter le diagnostic de sarcome :

Echographie pelvienne:

pas d’argument morphologique et/ou doppler

2) Savoir suspecter le diagnostic de sarcome :

IRM+++:

2) Savoir suspecter le diagnostic de sarcome :

IRM+++: T2: - signal intense ou intermédiaire - hétérogène

Perfusion: - vascularisation > myomètre, - hétérogène - hémorragie intra tumorale (zones liquidiennes à bord nets) Diffusion: - b1000 élevé

- ADC bas (ADC bas aussi si fibrome non remanié hypercellulaire mais franchement hypo T2 et femme jeune)

2) Savoir suspecter le diagnostic de sarcome

3) Si sarcome utérin suspecté: - en pré- opératoire: -TDM TAP: méta viscérale, ggl - IRM pelvienne: planifier l’exérèse vessie, uretère, rectum, grèle, vx => EXERESE MONOBLOC - en per opératoire: => EXERESE MONOBLOC des VISCERES ADHERENTS

4) 1 diagnostic à savoir évoquer:

ACTINOMYCOSE

- Si sarcomatose (secondaire à résection initiale fragmentée):

Chirurgie curative illusoire

- Si récidive locale après chirurgie initiale non fragmentée:

Exérèse chirurgicale doit être discutée:

Exérèse monobloc R0

en fonction grade et délai (chimiothérapie

première à discuter)

- Si métastases synchrones:

- traitement médical

- Si métastases métachrones:

- Si unique : exérèse chirurgicale à discuter

Sarcome utérin = sarcome viscéral

HYSTERECTOMIE TOTALE voie haute

Fragmentation d’un sarcome utérin

=

DECES

Diagnostic histologique généralement

non possible en préopératoire

AGE > 45 ans

Un des principaux facteurs prédictifs

PAS DE CHIRURGIE

CONSERVATRICE UTERINE

Si chirurgie conservatrice utérine envisagée

Ou voie basse avec risque de morcellation

IRM: T2, perfusion, diffusion INDISPENSABLE

SARCOME: - T2: hyperintense ou intermédiaire

- Vascularisation > myomètre

- b1000 , ADC BAS