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XIH. Sarcome des Oesophagus.

(Aus der medicinisehen Klinik des Herrn Geh.-l~ath E rb, Heidelberg.) Von

Privatdozent Dr. Hugo S t a r c k , Assisterrzarzt der reed. Klinik.

Unsere neueren Lehrb[ieher fiber Oesophagus-Krankheiten widmen yon den Neubildungen der Speiser~hre nut dem Card- hem besonderes Interesse, w'Xhrend die fibrigen Tumoren racist nut mit dem Namen erwghnt werden. Diese Thatsaehe mag wohl ihre Berechtigung haben, wenn folgende S~tze aus Z e n k e r uad yon Z i e m s s e n ' s Monographie fiber die Krankheiten des Oesophagus richtig sind: ,,Die im Oesophagus vorkommenden Neubildungen und Gew~ichse sind wenig mannigfaltig und haben auch mit Ausnahme des Careinoms eine geringe pathologisehe Bedeutung, da die einen, an sieh h~ufigen, mit keinerlei FunctionsstSrung verbunden sind, andere aber, die gelegentlich zu schweren StSrungen Nhren, so fiberaus selten sind, dass bei weitem die meisten Aerzte und selbst die besehiiftigstea Kliaiker hie eiuen solchen Fall zu 6esieh~ bekommeu."

Um so mehr Interesse werden die folgenden F/~tle yon Oesophagus-Sarcom bieten, da bei der enormen Seltenheit des Leidens his jetzt ein Krankheitsbild nieht aufgestellt ist, uud da sieh dieselben dureh ebenso interessar~te, wie seltene Cumpli- cationen mit rasehem i tSdtliehem Verlauf auszeichnen.

Der erste Fall betrifft eine 6r B., Sehneiderswittwe aus Leimen, welehe vom 11. October bis 16. November 1897 in der hiesigen medieini- sehen Klinik in Beobachtung war.

A~amnese. Ehl Bruder an Phthise ges~orben. Als Kind war Pat. gesund, git 40--44 Jahren hatte sic eia gagenleiden, wahrseheinlieh Uleus ventr iculi mit Blutungen. Dann war sie gesund, his vet ffinf Wochen yon Neuem Nagenbeschwerde~ auftraten; der Appetit wurde sebleeht, sic bekam Aufstossen zu jeder Tageszeit, racist bitter, mauehmal sauer, Sodbrennen~ besonders naeh Genuss you Kartoffeln. Ferner Er- breehen der eben genossenen Spelsen (ohne Blur oder Beimengung alter

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Speisen) etwa 10--15 Minuten naeh jeder Mahlzeit. Seit etwa 14 Tagen heftige Schmerzen hinter dem Brustbein und Schluckbeschwerden. Feste Speisen blieben im untern Theil der SpeiserShre stecken und kehrten dana wieder in den ]gund zudick. (Regurgitiren). Keine wesentliehe Ab- magerung. Stuhlgaag angehalten, alle 5--6 Tage fest~ sp~rlich.

Eintritt in die Klinik am 11. October 1897. Mittelstarke, aieht kachek- tische~ gut gen~hrte Frau, ohne Drfisensehwellungen. Zunge feucht, etwas belegt. Brustorgane normal. Abdomen weich, schlaff. Magengegend eiagesunken, ohne circumseripte VorwSlbung. Palpation des linkea gypo- chondriums sehr schmerzhaft; man glaubt hier in der Mammillarlinie eine etwa Thaler-grosse, etwas bewegtiehe Resistenz zu ffihlen (Sc~bala? Tumor?). MagengrSss e nieht genauer zu bestimmen, doch scheint der ]~Iagea abnorm klein (coatrahirt) zu sein. Kein Pl~tschern. Sonst im Abdomen niehts Abnormes. Sondirung sehr ersehwert. Mit kleinfingerdicker Sonde stSsst man 36 cm tief auf ein H i n d e r n i s s ~ nach dessen leiehter Ueberwindung man in den ~:[agen gol~ngt. Wfirgen der Pat. Beim gerausziehen der Sonde folgen etwa 50 ccm frischen hellrothen, und alton, schwarzen Blu t es. Die heraus gewfirgte Flfissigkeit re~girte sauer~ enthielt keine freie Salzsfiure. Im Uebrigen nichts abnormes ausser etwas Arteriosklerose. Pat. blieb 35 Tage his zu ihrem Tode auf der Abtheilung.

Die Diagn o s e wurde auf Carcinom des unteren Oesophagus-Abschnittes gestellt.

Die T h e r a p i e bestand in flfissiger und breiiger Di~t, Verabreichung yon Eispillen, Codein~ Condurango-Decoct, Chinatropfen~ sparer Morohium~ Niihrklystire.

Die S c h l u e k b e s c h w e r d e n nahmen allm~hlich immer mehr zu~ be- senders steigerten sich die uusserordentlich heftigen und stechenden S e h m e r z e n hinter dem Prec. xiph0ides; sie traten ganz unabhgtngig yea der Nahrungs-Aufnahme auf~ besondere h~ufig Naehts~ so dass die Kranke fast stets schlaflos war. Oefters erfoIgte E r b r e c h e n yon geringen Quantit~ten (his zu 100 ccm) Flfissigkeit, die fast stets frisches und altos, kaffeesatzartiges Blur enthielt~ stets sauer reagirte~ aber a i e f r e i e S a l z s ~ , u r e - R e a c t i o n ergab.

Das KSrpergewicht fiel yon 40300 gr bis zum 3. November auf 38 500 gr.

Die Kr~ifte liessen immer mehr naeh, so dass die Patientia die letzten 3 Wochen im Bett zubringen musst% dabei trat abet keine Kachexie auf.

Am 15. October ffihlte ieh im linken Hypochondrium eiaige kleinere Resistenzen in der Tiefe~ die fSr Drfisen~ bezw. Magenmetastasen gehalten wurden.

Anfangs November wurde die sonst heitere Kranke sehr still und spraeh fast niehts mehr, lag apathiseh im Bert.

Am 11. November trat eine rechtsseitige H e m i p l e g i e mit Aphasie ein, Die Lgthmung erstreckte sich auf die linken nntera Facialis-Aeste, den

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recbton Arm r das rechte Bein. Steigerung der Sehnenreflexe rechts~ Fuss- klonus. Keine Sensibilit~ts-Stbrtmgen. Auf Anrufen uud Kneifen reagirt sic. Erhebliehe Verlangsamung in der Athmung, t4 in der Minute, Incon- tinentia urinae et alvi.

Am 12. November Fieber bis 38,6. Am 13. November etwas Besserung; sie kann wieder , ja ~ sagen, nimmt etwas Nahrung zu sich, in den rechten Extremit~ten leicbte ]~l[uskelspannung. Am 16. November { J h e i n e - S t o k e s - Athmen. EMtus.

K l i n i s e h e D i a g n o s e . C a r c i n o m a o e s o p h a g i e x a l e e r a n s . H i r n m e t a s t a s e o d e r m a r a n t i s c h e T h r o m b o s e . g e m i p l e g i a d e x t r , re'it F a e i a l i s p a r e s e .

S e c t i o n (Herr Professor Erns t ) . Starke Abmagerung. An den Lungen einzelne Adhiisionen; bciderseits in der Pleura costalis vorspringende Knoten yon Haselnuss- bis Kirschgrbsse; links veto 2. oder 3. Brustwirbel eia Knoten yon fiber Wa]lnussgrbsse, weieb, fast fluetuirend; sic sind dunkelroth, hs176

g e r z yon briinnlicher Farbe mit wenig Fett, an der Vordertl/iehe des rechten Ventrikels eine kleine wriebse Anschwellung ether Herzvene. t l inten aa der obersten Umsehlagstelle des Pericardium viseerale in das parietale donkel-blausehwarz verf~rbte, m/irbe Stelle. Klappen nicht wesentlieh ~er- iindert. ~26 can hinter der Lungenspitze beginn~ eta gangranbs zerfallender, macerirender fetziger, intensiv stinkender Tumor yon 9 em L~inge, ent- spreehend dem Verlauf des Oesophagus, in oessen Vorderwand er haupt- sfieblicb sitzt. Seine Breite betr~igt am aufgeklappten Oesophagus 3 em and yon seinem unteren E~de bis zur Cardia besteht noeb 6 em welt gesunde Sehleimbaut. Die Oardia selbst intact.

Der M a g e n bietet ein h6ehst merkwfirdiges and ungewobntes Bild dar: Runcle, seheibenfbrmige Knbtehen yon 9,--3 mm Durchmesser und glatter, e~was faeettirter Oberflb~ehe sitzen in grosser Anzahl in aer Schieimbaut. Vun diesen alIe Ueberg~nge zu I em und etwas dariiber im Durebmesser haltende, die. je grbsser sic stud, um so tiefer im Cen~rum gedellt stud. Die grbssten baben geradezu im Innern einen hiimorrhagisehen krater- fgrmigen Triehter; je grdsser die eigenthbmlicben Knoten werden, um so mehr wallartig, aufgbworfen ist ibr Rand. Auf Durchschnitten siebt der Wall markig au% weiss, z. Th. derb~ erheblich anders, als die umgebende Nagenwandung. Im Pylorusthei] sitzen die grbssten Knoten, im Fundus- theil weniger. Die kIeine Curvatur ist angeffillt yon z. Th. barren, knolligen Dr/isen~ and am 3Iagen yon der kleinen Curvatur zur grossen herunter ziehen sieb wurmfbrmige, weisse Lymphstrb.nge, grbsstentbeiis yon Ge- sehwulstmaterial geffil[t, andere dagegen stark erweitert and yon klarer, gelblicher Lymphe,,strotzend roll. Ueber den Pylorusring binaus, der selbst frei ist, sel;zen sieh die Tumoren m dos Duodenum: Jejunum~ Ileum fort und dauern nach unten ziemlieh so long% als Kerkring'sche Falten bestehen, wiihrend im unteren Diekdarm ein einziges Kn5tehen noch gefunden wird~

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das zn den k]einsten gehhrt. Jim S-Romannm feiner diphtherischer Belag auf gerhtheter Schleimhaut in der ganzen Circumferenz des Darmes. Keine Mesenteriah|rfisen-Schwellung, keine Lymphgef~ss-Injection oder Dilatation in der Darmserosa.

Das P a n k r e a s ist wohl zu zwei Dritteln und hauptsiichlich im Schwanz- theil yon einem derben Tumor mit gelben, trockenen Knoten eingenommen. Die Lappenzeichnung des Pankreas ist im Kopf erhalten, dagegen mit Ge- sehwulstknoten versetzt, die offenbar auf den Duct. choledoehus drfieken, denn einige Buckel whlben sich in diesen vet und verengern ihn, w~ihrend er rfickw~irls davon wie auch die Ductus hepatiei erweitert ist. Eingedickte, ziihfl/issige Galle in der Galle~blase. L e b e r blass mit einigen etwas er- weiterten Galleng~ngen. Nut am untern Rand des reehten Lappens ein Knoten, der aber in der Serosa oder auf derselben zu sitzen scheint; er ist etwa bohnengross, ein anderer etwas grhsser an der Unterfl~iche des linken Lappens. Auch in der Gallenblasenwand sitzen mehrere Knoten, im Fundus einige polyphs and tuberhs in das Lumen hineinragend, z. Th. derb, abet nicht sandig anzuffihlen, incrustirt. Am Uebergang yon Gallenb]ase in den Duct. cysticus ein grhsserer Knoten der Blasenwand, offenbar mit Druck auf den Duct. eysticus.

Beide N e b e n n i e r e n sind in weiehe, h~imorrhagisehe~ zwetschgengrosse, dunkelroth-violette Tumoren vhllig aufgegangen. In der linken Niere eine kirschgrosse, wasserklare Cyste. In beiden Nieren zahlreiehe, im Ganzen wohl gegen ein Datzend gelbe Infarcte, manche noeh mit hyperamisch- h~morrhagischem Rand, die meisten annfihernd keilfhrmig, einzelne g a n z kleine frische, noeh ganz roth. Daneben multiple metastatische Geschwulst- knoten yon tianfkorn- bis Erbsengrhsse. Einer sogar yon der Grhsse einec kleinen Traubenbeere. Linke Lunge zii, h, an~tmisch, hellgrau. Die rechte ent- h~ilt an der vorderen unteren Spitze des Unter]appens einen wallnuss- grossen pneumonischen Heerd und kleinere im untern Theil des Ober- lappens yon Kirschkerngr5sse. Eine einzige Metastase ist an der Unter- fl~iche des rechten Oberlappens in der Furehe zwischen dem Lappen un- m{ttelbar snbp]eural anfzufinden. Ein Durehhruch des uleerirenden O'esophagus-Carcinoms in die Bronehien oder in die Trachea hat nicht statt- gefundeu.

Milz klein , an~misch mit einem grossen und tiefen h~imorrhagisehen infarct.

Dura mit Seh~de l innig verwaehsen. Sinus frei his auf den Sinus petros, superfie, (links), der yon Aussen einfarbig grfinlicb-violett erscheint und sieh als thrombosirt erweist. Der Thrombus himbeerfarben, mfirbe brfieklig, welch. Dieser Stelle entsprieht genau am Gehirn (Unterfi~che des Scht~fenlappens) eine runde, hiimorrhagisch weiche Stelle (Metastase). Im G e h i rn fiberdies meist ganz runde, scharf abgesetzte [:[aselnuss- bis Kirseh- grosse, h f i m o r r h a g i s c h e K n o t e n , wohl alles Motastasen mit ausge- sproehenem h'~morrhagischem Charakter an folgenden Stellen: 1, Unterlappen

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des reehten Stirnlappens 1--2 em vor Bulbus oif.i 2, in beiden Stirn[appen. im rechten welter vorn, als im linkem An ]etzter Stelle unmittelbar vor der vorderen @entralwindung, an dieselbe unmittelbar anstossend. Dieser Tumor hat erhebliche Ausdehnung yon hinten nach vorne. Inn Umkreise derselben gelblieh-Sdemat5se Erweichung mit. salziger~ gallertiger Consistenz des Gewebes, daher auf dieser Seite das Gehirns gedunsen, wodureh Assy- metrie zu Stande kommt,

Auf beiden Seiten in den Oeeipitallappea Meinere, etwa Kirsehkern- grosse KnoLen ohn8 gelb]iehe Erweiehung, ungemein seharf abgese~z~. Ira Knoehen des Sch~doldaehes zwei gallertartige, graurothe KnStchen, etwa Han fkom-gross.

Die oben erw:,ihnten Pleurametastasen sitzen im R i p p e n k n o e h e n , der davon g~nztieh ulcerirt ist.

A n a t o m i s e h e (makroskop i sehe) Diagnose: Prim~res ulcerirtes gangraeSses Garcinom des Oesophagus. Prim~res Careinom des Pankreas- schwanzes. Metastaseu in Nagen-, Darmsehleimhaut mit diillenfSrmigen Uleera, in dan Drfisen rler Meinen Curvatur, den Nieren, Nebennieren, Lungen. tr Rippenpleura, im Gehirn, etwa 20 St/i@, im Sehf~delclaeh und in der Leber. Braane Atrophic des Iterzens Drohender Durehbrueh des Des. Care. in den tterzbeutel an der oberon hinteren Umsehlagssteite. Throm- bose der Veto mguinales: der linken Ven. renalis, des Sin. petr. superfie. sin. tlfimorrhag. Iafare~e der Milz und Nieren. Einige pneumonisehe Heerdchen in der rechten Lunge. AtheromatSser Defect der un~ern Aorta mit pol2cpSsem Thrombus.

Es handel t sieb also um eine Frau yon 64 Jahren, die

friiher Ulcus ventriculi gehabt hat. Sic erkrankte jetz~ wieder vor

5 Wochen mit Magen-Erseheinangen, Appet i t losigkei t , Aufstossen,

Sodbrennen, Erbreehen ohne Blutbeimengung. Drei Wochen

naeh dem Begina tra~en Stenosen-Erscheinungen hinzu im untern

Oesophagus-Drittel . Objeetiv war nebea s tarker Druckempfindlieh-

keit in der Magengrube eine etwa thalergrosse Resistenz im

hnken Hypoehondrium und eine Oesophagus-Stenose festzustel len:

das Erbrochene war stets sauer, enthiel t keine freie ItCI, stets

frisehes odor altos Blur. Allm~hlieh znnehmende Sehw~che und

Abmagerung. Steigerung der Schluckbesehwerden und besonders

heftige Sehmerzen hinter dem Brustbein , dann reehtssei t ige

Hemiplegie; 10 Woehen naeh Beginn der ersten Besehwerden E:~ itus.

Klinisehe, wie makroskopiseh-ana tomische Diagnose lauten

auf Oesophagus-Carc[nom mit Metastasen (ungewShnlich war Ge- s ta l t und Aussehen der Magen-Darm-Metastasen).

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Die mikroskopische Untersuchung best/itigte die ma- kroskopische Diagnose nieht.

Die Priiparate wurdon '~on Herrn Dr. N e h r k o r n angefertigt, dem ich ebenso, wie Herrn Professor E r n s t , ffir die Ueberlassung derselben, some f/ir die Unterst(itzung bei ihrer Deutnng meinen verbind]ichsten Dank aus- spreche.

Von den Netastasen sei hier zun~cht ~tie G e h i r n - N o t a s t a s e be- schrioben.

F~rbung mit ]~matoxylin-Eosion. Betrachtet man das Prfiparat mit der Lupe, so hebt sich der blau gefftrbte Tumor scharf yon dem normalen cerebralen Gewobe ab. Er i s t yon letzterem getrennt durch einen ebenso begrenzten rothen Streifen, der attf eine Blutung zurfickzuffihren ist; im tnnern des Tumors lassen sich noch mehrere derartige Blut-Extravasate er- kennen, ausserdem mehrere lichte Stellen, we]che auf Zerfall hindeuten. GrSbere Structur ist in dem Tumor nicht zu erkennen.

Bei starker VergrSsserung sieht man zan~chst normale Gehirnsubstanz; am Uebergang zum Tumor wird dieselbe etwas kernreicher. Nun folgt eine naeh dem Gesunden scharf begrenzte, den ganzen Tumor umziehende Blu t zone, in weleher sp~irliche Zellen mit meist runden Kernen eingelagert sind. Der Tumor besteht aus .einer gleichmfissigen Aneinanderreihung yon grossen, rundlichen Zellen; man kann nichts yon einer schlauchartigen odor alveo- ltiren Anordnung derselbeu erkennen.

Die Zwischensubstanz ist feinfaserig, im Ganzen ziemlich sp~rlich, da- gegen ist ein grosser Gef~ssreichthum vorhanden. Mitten im Tumorgewebe finden s ich kleine H~morrhagien und Iuseln ehemaliger Gehirnsubstanz, deren Zellplasma aber fast ganz zerstSrt ist, so dass nur noeh zahlreiche, zum Theil freiliegende Kerne zurfickgeblieben sind. Daneben flnden sich noeh deutliche Stellen nekrotischen Tumorgewebes.

Die Tumorzellen sind gross, mehr odor weniger rund, und enthalten sehr grosse, seharf umschriebene Kerne, die h~ufig fast die gauze Zelle ein- nehmen und rund, oval, selten nieren- odor st~bchenfSrmig sind, manche haben ein gelapptes Aussehen. Neist enth~lt jede Zelle nur einen Kern, in anderen Zellen finden sieh aber auch 2, 3 oder auch 4 Kerne. Neben diesen Zellen yon DurehsehnittsgrSsse sind nun noch sp~irliche, doppelt so grosse Zellen mit doppelt so grossen Kernen, endtich einzelne typisehe Riesenzellen vorhanden.

In den Kernen sind sehr zahlreiche Mitosen zu erkennen, und zwar sieht man in jedem @esiehtsfeld regelmiissige ~ypisehe Kei'ntheilungs-Figuren (z. B. Spindel- odern Sternfignren) neben ganz unregelm~ssiger, atypiseher Chromatin-Vertheilung, besonders hfiufig sind intensiv gefiirbte Chromatiu- Molekfile am gande der Kerne angesammelt.

Wiihrend an einzelnen Stellen die Zellen gut yon einander zu trennen und zu unterseheiden sind, ist an anderen das Plasma der einzelnen Zellen nieht seharf umsehrieben~ es verliert die Struetur~ die Grenzo yon Zellleib

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und Kern versehwiadet. Die Fiirbnng isL mehr diffus b~iiulich, des Prv~o- plasma wird spgrlieh, nnd dann imponiren die Ste]len durch gr6ssere~ Kern- reichthum (Nekrose). Die Kerne seheinen h~ufig fragmentirt zu sere odor de~ Zellleib verlassen zu haben,

P a n k r e a s - T u m o r . In dem Pr~iparat finder man neben Stellen nor- melon Pankreasgewebes mit un~er~inderten Dr/isensehl~nehen und Zwisehen- gewebe solcbe, bei welehen atypisehe Schlauchbiidung und sehr kernre~ehe Zwisehensubstanz vorhandea ist; dies besonders am Uebergang in den Tumor.

.~n anderen Stellen ist des Dr/isen-Parenehym dureh eingedrungencs Tumorgewebe anseinandergedrfingt und eomprimirt. An derartigen Ueber- gangsstollen sind atteb deutliehe Gef~iss-Verhondertmgen zu erkennen: auf eiae normale I~tima fcig~ eine gieichm~issig hyalin anssehende, sehr slark ver- dickto Wandung, welehe yon einem Ring kleinzeliiger Infiltration umgeben is~. Der Gef~ssreiehthum ist each hier ziemlieh erheblieh. Der Tumor selbsI; besi~z~ nieht /ibera]l die gaaz strueturtose Aneinanderreihung you Zellen: die ~etzteren sind an manehen Stellen mehr zapfen- odor sehlaucb- artig angeordnet; die einzelnen Reihen sind dureh etwas mehr faserige Zwischensubs~anz ge~renn~. An anderen Stellen herrseh~ alierdings (wie im 6ehirnrumor) der mehr gleichm~ssige Aufbau vor. Die Ze]lart en~sprieht dem Aussehen naeh ziemlieh genau deljenigen des t:Iirntumors~ so dass ieh ganz anf obige Besehreibung verweisen kann. Aueh bier handelt es sieh �9 Lm eine ziemlich grosse, mehr odor weniger rund]iehe Zellform mit gzossem Zeltkern~ der die versehiedenartigsten gitoson aufweist. Der Reichthum an giesenzellea sehoint bier e~was grgsser zu sein, Protoplasma wie Kerne aeigen ~detfaeh Dege~terations-grseheinnngen ,and an vielen Stelten ist der Tumor zerfallen.

Zwei Monate sp~iter trat in die chirurgische Klinik des Herrn Geheim- rath C, z e r n y ein Patient mit sehr sehweren, abet wenig eharakteristisehen Symptomen, der sieh dem r ]~'all anreiht und dessen Krankengesehiehte mir g/itigst fiberlassen wurde, wof/ir ieh aueh an dieser Stelle Herrn 6eheim- rath O z e r n y , sowie den Herrn Geheimrath L e u b e : Herrn tlofrath F l e i n e r und Iterrn Dr. K i n s c h e r f f ffir Mittheitungen hinsichtlieh der Vor- gesehiehte des Kranken meinen verbindlichsten Dank ausspreehe,

Carl g., 41 J., Ingeaieur aus Kaiserslautern, erkrankte bald nach einem h~fiuenza-Anfall in Spaniel. im ~'ebruar I897 mit Schmerzeu in der )Iagen- gegend und Sehluekbesebwerden, indem die Speisen die SpeiserShre nieht mehr gut passirten. Er eonsultirte in Asturien einen Speeial-Arzt ffir gagenkrankheiten, der auf Grund genauer Untersuehung des Chemismus (~ermehrteHCl,) sin N a g e n g e s e h w f i r eonstatirte. DakeineAeiiderung ir~ seinem Zustand eintrat, kehrte er im August 1897 naeh Deutschland zurfiek and stellte sich yon Leub e vor.

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Er klagte fiber schlechten Appetit, Uebelkeit, Erbreehen yon Galle, hie Blut, Schmerzen in der Magengegend, besonders naeh Schlucken fester Speisen; flfissige Nahrung machte keine Bescbwerden, kein Regurgitiren. Stublg'ang normal ~ ohne Blut- und Schleim-Beimengung. Einmal vor drei Wocben soll letzterer pechschwarz gewesen sein; kein Husten und Herz- klopfen, kein Kopfschmerz, Scblaf gut. Die yon einem frfiheren Arzt ein. geffihrte Sonde sol1 gtatt in den Magen eingedrungen sein. Innere Organe normal, Magen nicht drnekempfindlich, nicht vergrbssert.

D i a g n o s e : U lcus ca rd i ae . Dementsprecbende Therapie. Keine Besserung.

Am 11. October kehrte el" nach Kaiserslautern zurfiek in Behandlung des tlerrn Dr. R i n k : Etwas Abmagerung. Schmerzbaftigkeit in der Magengrube auf Druck und w~hrend des Essens; Sehlucken fester Speisen wird durch gleichzeitiges Trinken yon Flfissigkeiten unterstiitzt. In der Verdauungs- PelSode keine Schmerzen, bei raschem Essen etwas Regurgitiren.

Abendliche Temperaturen 38~1--38~4. Keine constanten dorsalen Druck- punkte, aber wechselnder S c h m e r z l i ings der W i r b e l s ~ u l e . Auch der Schmerz in der Speiser5hre war sehr wecbselnd, mitunter ausserordentlich heftig, fehlte periodeuweise.

Am 26. November 1897 Consultation bei Herrn Hofrath F l e i n e r . Pat. befand sich in arg abgezehrtem, fieberhaftem Zustand.' Feste Nai~ruttg konnte nieht genossen werden, da Pat. naeh dem Sehlucken oberhalb der Ca~'dia sehr beftige Schmerzen verspiirte. Die Sonde glitt ohne besondere Schwierigkeit in den Magen; im Spflwasser wurde aber aus nfichternem )iagen Eiter und etwas Blut herausbefSrdert. Grosse Schmerzhaftigkeit im R/icken. Beweglichkeit der Wirbelsiiule nirgends beschr~nkt, ebenso nirgends D rl~ckempfindlichkeit.

D i a g n o s e : P e r i o s t i t i s c h e r A b s c e s s d e r W i r b e l s ~ u l e mitDurch- bruch in den Oesophagus.

Ende Dee. 1897 gelangte M. in Behandlung des Herrn Dr. K i n s c h e r f f in Kaiserslautern. H'eftige Schmerzen unter dem Sternum und im Epigastrium auf Druck; F:~ngeres Liegeu auf dem Rficken war ibm unmSglieh; im Uebrigen dieselben Erseheinungen, wie bisher. Entleerung yon Eiter per rectum. D i a g n o s e : P e r i g a s t r i t i s .

Am 31. December erfolgte eine ziemlieh starke Blutung per os; hetl- rothes Blur mit Gerinnseln. Seitdem bettliiggrig. Nach dem Essen starke Schmerzen in der Magengegend, starke Abmagerung, reichlich schleimig- eitriger Auswurf.

Am 17. Januar 1898 Eintritt in die hiesige chirurg. Klinik.

S t a t u s p r a e s e n s : Rochgradig abgemagert, 106 Pfd. Gewicht. Keine Drfisensehwellungen, keine Oedeme, kein Icterus. Lungengrenzen hinten 10. Rippe, reehts vorn 6. Rippe. Rechts hinten zwischen 5. und 8. Rippe Zone leicht ged~impften Seballs, abgeschwKchtes Athmen und Stimmfremitus. Im Uebrigen normaler Sehall and Athemger~useh. Eerzbefund normal.

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Leib eingesanken~ Epigastrium stark gewblbt; daselbst a bsoluteD~mpfung, die fast his zum Nabs] herabreieht, naeb rechts in dee fingerbreit den Rippen- bogen fiberragende Leberdi~mpfung fibergehend. Die D~mpfimg lfisst sieh yon der nieht vergrbsserten Milzd~mpfung noeh abgrenzen.

Epigastrinm m~ssig druckempfindlich, die Schwellung r/ickt bet der h thmnng deutlieh naeh unten.

Nieren~ Urin normal Temperatur sehwankt zwischen 37~5 und 38,2 ~ Beim Schlucken fester Speisen muss er stark wfirgen, enfleert dann

ziemlich vie] sehleimig-eitrige~ etwas mit Blni ~ermischte Masse. Stuhl dfinn~ hhufig, stark rieehend, manchmal mit Eiter vermlscht.

Sonde ger~th in Gegend der Cardia auf sin weiches Hinderniss, dabei W fi rgreiz.

~'2. Januar 1898. Befinden besser; D~mpfung fiber der reehten Lunge his auf geringen Rest verschwunden. Die Schwellung im Epigastrium ist etwas klei~er, zeigt in der Mitts eine etwas welshers Einsenkung. Im hns- wurf keine Tnberkel-Baeillen.

In den n~,ehsten Tagen mehr Fieber, epigastrische Sehwellung starker. K l i n i s c h e D i a g n o s e : P e r i g a s t r i t i s e h e r s u b p h r e n . A b s c e s s

nach U l e u s v e n t r i e u l i . O p e r a t i o n 2. F:ebruar 1898.

It-err Geb. Rath Czerny . Kleiner Sehnitt in Mittellinie des Epigastrium. Lig. ~eres stark nach links entfaltet, dann entleert sieh etwas f,'eier hscitos; der links Leberlappen war unten weicb, oben derber, aber nicht adherent. An der untern Leberfl~tch% 2 cm yore hiutern Leberrand, zeigen sich a]te bindegewebige Pseudomembranen. welehe die Unterfi~che der Leber mit dem Omentum minas verbinden. Gegen die Cardia f/ih!t man eine derbe, nicht scharf begrenzte H~.rte, aber nirgends Fluctuation. Mit Dieulafoy wird yon dieser Adhesion gegen die Cardia eingestochen. Man hatte das @effihl, in einem Hohb'aum zu seth, aber es finder sieh kein Exsudat. Dann wird dureb den | inken Leberlappen an der oberen Resistens 8--10 cm tief ein- gestoel]sn and biutiges Serum entleert (etwa 30 ecm), das mit krfimeligen Fibrinmassea vermiscbt war und ausserhalb des Kbrpers rasch gerann.

Danach ist es wohl ein Entzfindungs-Process um die Cardia, ~on der hinterrJ obern Fl~cbe des linken Leberlappens begrenzt. Da man nut derb- sehwieliges Gewebe. aber keinen Hohlraum land, wurde you weiterer Operation abgesehen nnd sin mit Jodoformgaze umwickeltes Draim'ohr eingelegt~ die Wands [nit tiefen Seidenn~hten gesehlossen.

Operationsverlauf gu~, fieberlos. Vom lO. Tags ab wieder subfebrile Temperatur. Aaswnrf gering~ eitrig-sehleimig keine Tuberkel-Bacillen.

15. Februar. Raseh zunehmende SchwKehe und Kachexiel Zufuhr nut flfissiger Nahrung.

18. and 19. Februar Collaps. 21. Februar Exitus ]stalls. S e c t l o n s - P r o t o k o l l . Herr Prof. E r n s t . Starke Abmagerung. Ge-

heilte Laparat~mfe-Narbe mit nur geringffigiger Adhgsion des grossen Netzes.

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In be:den P l e u r a h S h l e n E x s u d a t e ; links klar~ rechts trfib, eitrig, mit Fibrinflocken. L e h e r und Magen v e r w a c h s e n , Leber auch mit dem Zwerchfelh Milz an dem Magenfundus fest angewachseu. Fettschwund unter dem Epicard~ im Netz und dem Mesenterium. Co]labirte D~rme. L u n g e n lufthaltig~ der rechte Unterlappen mi t e i . t r igem F i b r i n d finn belegt; im Lappen selbst keine Infiltration. Herz brii.unlich, klein, atrophisch, ohne Thromben.

Beim Absehneiden der grossen Gefiisse stSsst man hinter dem Pericard auf zerfallene schwammige Tumormassen.

An den Klappen keine Veriinderungen. O e s o p h a g u s :st in seinem mittleren Verlauf erweitert und wen:go

Finger breit unter dem Jugulum bis zur Cardia eingenommen yon einem weiehen~ zerfallenen, missfarbenen, gangr~nSsen Tumor, dessen urspriinglicho Farbe und Structur nut an wenigen prominenten Knollen noch erhalten :st. An der weitesten Stclle misst der Oesophagus im Umfang 12 cm, and so :st es mSglieb, class neben den Geschwulstmassen doch noeh eine Passage bleibt. Der ]~ Iagen -E ingang :st verengt durch zerfallende brScklige Ge- schwulstmassen, die ihn yon hinten her umgreifen und an verschiedenen Stellen arrodiren und porforiren, wodurch mehrfache, ulcer:fro und macerirte Geschwfilste in das Magen-Lumen hineinragen, hueh auf den rechten Lungen- hilus geht die Geschwulst zwar nur wenig welt fiber, und unmittelbar daran schliesst sich eine l ~ n g t i c h e , f e t z i g e , g a n g r i i n 5 s e HShle an. Eine Perforation nach dem Bronchus hat nicht stattgefundeu, noeh aueh in den t=lerzbeutel. Die Bronchien sind zum Theil mit schmulzigen Schleimmassen angeffillt, wfihrend das Lungengewebe verschont und fiberall lufthaltig :st.

In der L e b e r sitzt eine G a n g r ~ n h S h l e mit pyogener, pseudomela- notisch gefiirbter Wandung; sie nimmt haupts~chlieh den linken Lappen ein, schimmert nach oben (lurch an einer gelblich gef~rbten Stelle der Kapsel und grenzt nach unten an die Magen-Adhiisionen, doch nicht unmittelbar an die Magentumoren. Nach dem rechten Lappen stSsst an die HShle noch weisses, markiges, unzerfallenes Tumorgewebe in dfinnem Rand: G a l l e n - b l a s e und G~nge erweitert, wohl dutch K n o l l e n im H i l u s , die infi~trirten Drfsen entsprechen.

M ilz lest mit Magenfundus verwaehsen, mit unziihligen kleinen, promi- nenten, Tuberkel-iihnlichen KnStchen (Malpigh. K.). Die linke Niere gross, glasig gliinzend, blass an~imisch, ohne Amyloid. Rechte Niere enthMt eine Anzahl gelber, Infarct-~thnlieher, grosset, fiber die ganze Niere hinlaufehder trockener Heerde mit Einziehung der Oberfliiche, mSglicher We:so Gqmmata. Keine Thromben in tier Nierenarterie und ihren Zweigen. Hoden j intact. Darm zusammengezogen. Aorta nich* comprimirt, aueh sonst nicht ver- Rndert. Keine Narben~ am Penis.

Makr. ana tom. D iagnose . Carcinom des Oesophagus mit starker Erweiterung desselben; retrogastrisch% subphrenisehe Wucherung des Tumors und mehrfache Perforation in den Magen. Grosset, gaugriinSs zerfallender

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Tumorknellen ~m linken Leber]appen. Uebergreife~)~ auf rechten Ltlngenhih~s ~nd LungengangrS, n. Eitrige Pleuriiis rechts nnten. Verwachsung yon Magen und Leber, Magen and Milz. Infarct-5~hnliche Heerde in der vechten Niere (Gummata?).

Recapitu]iren wir in Kurzem den Vertauf der Krankheit. Ein frfiher gesunder Menseh bekommt im Anschluss an eine hlfluen~.a ein Schluckhinderniss uad zugleich Schmerzen beim Essen in der Magengegend, denen sich allm'ahlich andere Magen- beschwerden, wie schlechter Appetit~ Uebelkeit, Erbrechen, zu- geseliem Das Hinderniss liisst sieh zun/ichst mit der Sonde nicht feststellen, doch kann er feste Speise zeitweise nicht so gat sehlucken, wie itiissige, und bei rasehem Essen erfolgt etwas ~egurgitiren, Nach und nach magert der Patient ab, wird hin- f/~llig, fiebert, lira Stuh] und ebenso im Magen-Inhalt tinder sich Beimengung yon Blut. nnd Eiter, und einmal erfolgt eine heftige B[utung per os.

9 Monate naeh Beginn des Leidens ist der Kranke bett- 15gerig, stets fieberhaft, klagt fiber heftige Schmerzen in der Magen- gegend und dem Rficken, lgngs der Wirbels'aule, hat reichlieh schleimig.eitrigen Auswurf, die Sch[uckbeschwerden haben unter. dessen zugenommen. Die urspriingliche Diagnose, Ulcus ventriculi, wh'd in Ulcus cardiae specialisirt, dann wird Wirbelcaries mit Abscessbildung, and schliesslicb Perigastritis nach Ulcus ven- tricu]i fSr wahrscheinlich gehalten. Objectiv wird eine D/s in der Herzgrube und eine ebensolche reehts hinten zwischen der 5. and 8, Rippe gefunden, nebst vergr6sserter~ in die epi- gastrate D~mpfung fibergebender Leberd~mpfung. Die Sonde stSsst in der Gegend der Cardia auf ein welches Hiuderniss. Da ein perigastrischer, subphrenischer Abscess vermuthet wird, wird eine Operation ausgefiihrt , die insofern ergebnisslos verl~uft, als, abgesehen yen einigen Adh~sionen, nur in der Gegend der Cardia sich eine scharf begrenzte H/s vorfindet, aber kein Abscess. Der Verlauf is~ zun~chst gut, aber am 16. Tage nach der Operation tritt Collaps ein, dem der Pat, bald erliegt.

Klin. Diagnose: Mediastinaltumor, Oesophagus-Stenose. Makr. anat. Diagnose: Carcinoma oesophagi mit Metastasen.

Auch in diesem Falle best~tigte die mikroskopische Unter- such~ng die ma|~roskopische Diagnose nicht, indem nicht ein

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Carcinom, sondern ein Sareom festgestellt wurde, das mi t demjenigen des ersten Falles grosse Aehnlichkeit ha t te .

An manchen Stellen, besonders in der Mitte des Tumors, ist keine besonders ausgepdigte Struetur zu erkennen; das Bild ist dasselbe, wie in der Gehirnmetastase des ersten Falles, .die Zwischensubstanz ist etwas reichlicher; auch hier ist ein grosset Reichthum an Gef~ssen zu erkennen, keine Blutungen. Am Uebergang von Tumor in normales Lebergewebe iindert sich die Struktur des Tumor etwas, indem wir hier zahlreiehe, parallel verlaufende, dureh deutlich homogene Zwisehensubstanz getrennto Zellreihen in das Lebergewebe vordringen sehen. Die Leber= balken sind auseinander gedrg.ngt, comprimirt, atrophiren. Die Galleng~nge sind zum Theil dilatirt; die Gef~ssWandungen ver- dickt, in der Umgebung besteht h~iufig kleinzellige Infiltration.

Die Zellen entspreehen in Griisse, Form und Ban vollst~ndig denjenigen der Tumoren im ersten Falle; sie sind gross, rundlieh, l~aben einen bis mehrere Kerne, welehe zahlreiche Mitosen zeigen. Dazwisehen finden sich sehr grosse Zellen; auch in diesen ist

T "O' grosse Neloung zum Zerfall vorhanden; aueh hier sind An- hiiufnngen yon Kernen, welche ihren Zellleib verloren haben, odor abet das Protoplasma ist noch vorhanden, nimmt aber die Farbe nicht mehr gut an und sieht trfibe aus. Endlich kann man zahh'eiche Kernfragmen~e entdecken.

Somit wurde in beiden Fiillen die klinische, wie auch die makroskopisch-anatomisehe Diagnose dureh die mikroskopisehe Untersuchung umgestossen. Die Diagnose Sarcom ergab sich aus der systemlosen, gleichm:~issigen structurlosen Anordnung der Zelleni wie sie in Fall I besonders in der Hirnmetastase, abet auch in den fibrigen Tumoren, in Fall II in der Lebermetastase zu beobachten ist. Die charakteristisehen Bilder, wie man sie beim Carcinom zu sehen gewohnt ist, wo Zellen gruppenweise angeordnet als Zapfen odor Schl~iuehe in einem alveolaren binde- gewebigen Stroma gelegen sind odor in das gesunde Gewebe hineinwuehern, werden hier vermisst. Der Zellreichthum unserer Tumoren ist gross, die Intercellularsubstanz sp~irlieh, feinfaserig, enth~ilt grSsstentheils kleine Gefiisse. In beiden F~illen gleichen sich die Zellen hinsiehtlich ihres Banes und ihrer Anordnung in hohem Grade. Sie sind gross, rundlich, mit einem, h~ufig mit

Archly f. pathol. Anat. Bd. 169. /{ft. 2. 19

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mohreren Kernen ausgestattet. In beiden F/illen finden sich reichlich Degenerations-Erscheinungen, im Fall I zahlreiehe Blutungen.

Wenn es naeh der mikroskopischen Untersuehung Mar wurde, dass es sieh in Fall II um Sarcom handelte und in Fall I die Metastasen in Pleura, Magen, Labor, Nieren u. s. w. sarcomatSs waren, so gerieth man bei der Untersuehung des P a n c r e a s - T u m o r s hinsichtlich der Diagnose in einigen Zweifel. ~tier war nehmlich an manehen Stellen die Anordnung der Zellen nicht so strueturlos, wie in den anderen Tamoren, die Dr/isenschl~nehe schienen zum Theil gewuehert und atypisch zu verlaufen~ es kam sin mehr alveol/irer Charakter zum Vorschein, kurz - - die Frage Careinom odor Sarcom, war schwer zu ent- scheiden, und mit d[eser Frage waren nothwendigerweise zwei weitere Schwierigkeiten zu iiberwinden:: Ist der Pancreas-Tumor unabhiingig you der fibrigen Krankhei~ ut~d ist er ein Carcinom, odor, falls man sich ffir die Diagnose Sarcom entschied, - - ist er vielleicht als prim~rer Heerd aufzufassen and sind die anderen Tumoren seeundiirer Natur?

Es war ja wohl mSglich, dass neben einem prim'~reu Oesophagus-Sarcom ein prim~ires Pancreas-Carcinom vorhanden war, andrerseits h~tte der Panereastumor ein prim~ires Sarcom and alia (ibrigen Tumoren metastatischer Natur sein kSnnen.

Ffir die Entseheidung war uns die absolute Oleichartigkeit der Zellen in dam Pancreas-Tumor and in den Sarcom-Metastasen maass- gebend ; ausserdem abet fanden sich im Pancreas-Tumor zahlreiche Stellen, welche in der-Anordnung der Zellen vollkommen der- jenigen in den Metastasen gleichkamen. Die atypischen Dr{isen- sehl~iuche, der etwas alveolgre Charakter an den Ran@arden des Tumors warden auf Druekwirkungen bezogen. So kam man zur Ueberzeugung, class auch der Pancreas-Tumor ein Sarcom sei.

Dami~ wnrde nun aueh die Beantwortung der Frage er- teichtevL wohin der prim~ire Sitz der Trimaran verlegt warden muss. Im Fal{ II, wo nut eine Metastase in der Labor sich befand, war es zweifellos, dass der primgre Heerd im Oesophagus zu suchen sei, flit den ersten Fall btieb die Entsoheidung zun/ichst noch often, ob der Oesophagus odor das Pancreas den Ausgangs- punkt: ffir die Metastasen bildete. [n~ess; wenn man bedenkt,

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was you allen pathologisehen Anatomen iibereinstimmend an- gegeben wird, dass m e t a s t a t i s c h e Tumoren im Oesophagus noch hie b e o b a c h t e t wurden, w~ihrend der Oesophagus-Tumor h~iufig Metastasen macht, wenn man ferner bedenkt, dass das Pancreas nicht selten you Metastasen heimgesucht wird, so werden wir auch in unserm Falle nicht fehlen, wenn wir den prim~ren Sitz des Tumors in den Oesophagus verlegen. Daffir spricht auch alas k l in ische Bild, sowie der Sectionsbefund. Das Leiden begann mit Stenosen-Erscheinungen, der Oesophagus- tumor war der ausgedehnteste im ganzen KSrper, er zeigte die weitgehendsten Degenerationen, die Wand der SpeiserShre war vollst~ndig zerfallen.

Wenn wit somit festgestellt haben, dass es sich in beiden F~llen um primi~re Oesnphagus-Sarcome handelt, dann w~re welter zu untersuchen, yon welchen h is to logischen Geweben des Oesophagus die Neubildung ausging, bezw. ob es sich bei den Tumoren nicht um Fortsetzung aus der Nachbarsehaff handle.

Diese Frage ist sehr schwer zu beantworten, da in Folge des vorgeschrittenen Zerfalls der Oesophagus-Tumoren diese zur mikroskopischen Untersuchung nicht ve,'wendet werden konnten, andrerseits, nach der Lehre yon der Anaplas ie (Hansemann), aus den Metastasen keine sicheren Rficksehl~isse auf das Mutter- gewebe gestattet sind. Auch wenn wir ein brauchbares Stfick vom Rande des Oesophagus-Tumors einer Untersuehung unter- zogeu hiitten, w~re wohl eiue sichere Entscheidung unmSglich gewesen, da nach neueren Anschaunngen gerade die Uebergangs- stellen in Folge der Druck~virkung unklare, atypische Bilder geben und jedenfalls nicht, wie man fl'iiher glaubte, einen sicheren Sehluss auf den Ausgangspunkt des Tumors zulassen.

Nach dem mikroskopischen Bilde der Metastasen war von vornherein die Annahme auszuschliessen, dass es sich um einen yon den mediastinalen Lymphdrfisen ausgehenden Tumor, um ein L y m p h o s a r e o m , handle. Diese Tumoren bleiben auch in den Mctastasen dem Muttergewebe ziemlich i~hnlich, sic zeichnen sich dutch ausserordentlichen Reichthum yon kleinen, g leich- miissig runden, eng an einander liegenden Zellen aus, die fast ohne Zwisohensubstanz ein einfSrmiges gleichmi~ssiges Bild bieten.

19"

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So blieb nur noch alas medias~inale. B indegewebe odor da~ submuehse Gewebe des Oesophagus f/it den Ausgangs- punkt des Tumors fibrig. In dieser Entseheidung liisst uus die mikroskopiseho Untersuchung im Stieh; wit werdeu vielmehr anf das makroskopiseh-pathologiseh-anatomische Bild und auf den klinisohen Vertauf zuriickgreifen mfissen.

Im ersten Falle steht es wohl ausser Zweifel, dass der Tumor veto Oesophagus selbst und nieht veto mediastinale~ Bindegewebe ausgegangen ist, denn es fanden sieh, abgesehen yon isolierten Metastasen, im Mediastinum keine Veris der Tumor haste nut die Wand des Oesophagus ergriffen, war nach dem Lumen zu durehgebroehen und nlcerirt. Die Beschwerden waren yon Anfang an dyspeptiseher Natur und ffihrten sehou in den ersten drei Wochen zu Stenosen- grscheinungem

Schwieriger ist die Beurtheilung des zweiten Falles. Da begann das Leiden neben allgemeinen dyspeptisehen Symptomeu zwar auch mit leichten Schluekbesehwerdeu, allein die letzterea verschwanden wieder fiir mehrere Monate, um orst im letzten Vierteljahr, allerdings mit e~euter Ileftigkeit, wieder aufzutreten. Hier fandeu sich im Mediastinum pathologiset~e Proeesse vet; alma aueh in diesem Falle lagen die Sections-Verh'g!tnisse so, class der pathologisehe Anatom keinen hloment im Zweifel war, dass es sieh um eineu Oesophagus-Tumor und n i e h t u m einen Mediastinal-Tumor handle. Der Oesophagus bildete den Mittel: punkg des ganzen pathologisch-anatomisehen Bildes, gewisser- maassen die Centrale, zu der alle fibrigen Veriinderungen im Kgrper in siehtbarem AbMngigkeits-Verhiiltniss standen. Der Zerst6rungs-Proeess ist aueh am Oesophagus am Deutliehsten vor- geschritten und hat fast dessea gauze Wand eingenommen, da- gegen sind die Proeesse an den iibrigeu Organen der Brust- hhhle goring, so an der Lunge, am rechten Lungenhilus.

Aber auch das k l in isohe Bild spricht daffir, dass es sich lediglich um einen Oesophagus-Tumor handelt; der Kranke hagte yon Anfang an nut dyspeptisehe odor Steuosen=grscheinungen, hie Athembeschwerden, Herzbesehwerden, Kopfcongestionen, keine Erseheinungea yon Gef/iss-Compression, keine collateraler~ Yeneetasien, ~ Symptome, wie sie bei Mediastinal-Tumnre~

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die Regel bilden. Erst in den letzten Stadien, als bereits die Umgebung des Tumors inficirt war~ kamen derartige Symptome zum Vorschein. Der Tumor hielt sich auch in seiner Ausbreitung nach uuten an den Verdauungsschlauch, indem er sich auf den Magen fortsetzte und diesen mehrfach perforirte.

So werden wit also auch in diesem Falle zur Annahme eines yore Oesophagus se lbs t arid zwar yon der Mucosa ausgehenden Tumors berechtigt sein, und die volle Diagnose wird fiir beide F~lIe lauten:

Primi~res grossze l l iges Rundze l l ensa rcom des Oesophagus mit grosser Neigung zu secund'~ren Ver- i~nderungen (Ulceration, Haemorrhagien) und Metas tasen- bi ldung.

Ein Krankheitsbild des Oesophagus-Sarcoms ist bis jetzt nicht aufgestellt worden; sehen wir, welche Beitdige uns die Literatur zu diesem Zwecke liefert. Bis jetzt sind, soweit mir die Literatur zug/inglich war, 7 F~ille des Leidens beschrieben, die ich bier chronologisch zusammenstelle.

1. 1877. Chapman . S a r c o m a of i n f e r i o r c o n s t r i c t o r of the P h a r y n x and i n l e t of the Oesophagus . (The American Journ. of Che reed. Science Vol. 74. p. 433.)

Eine 45j~hrige kachektisch aussehende, abgemagerte Frau nahm seit dem Klimakterium (vor 2 Jahren) an KSrperkriiften ab, verlor erheblieh an Gewicht ohne nachweisbare Ursache.

Erst seit 9 Monateu bemerkte sie ffir feste Speisen ein Sch luck- h i n d e r n i s s , d a s z u R e g u r g i t a t i o n A n l a s s gab. Allm~hlichtratheftiger, intermittirender Schmerz in der Brust auf~ der sp~ter constant wurde und in den Vordergrund des Leidens trat. Dreiviertel Jahre naeh Beginn ge- langten kaum noch ein paar Tropfen Flfissigkeit in den Magen. In letzter Zeit hatte sie einen dicken, weissgelben, mit Blut vermischten Auswurf. Wegen ttustenreiz und stetiger Gefahr, dass fifissiges Material in den Larynx laufe, musste sie immet- aufrecht sitzende Lage einnehmen. In der Familie keine Krankheit.

S t a tu s . Grosse An~mie, beschleunigte Athmung, irregul~rer, schwacher Puls. Lungen und Herz gesund. Rechts am ]]als Drfisenschwellungen. Stark belegte Zunge. Pharyngitis chronica hypertr, e t follic. Druck auf Zunge verursacht Unbehagen, dana Ersticl~ungsanfall.

L a r y n g o s k o p . Be fund : Normal , nur war die Schleimhaut der ersten 4. Traehealring e grauweiss, verdickt. Nach Trinken yon 3 TheelSffeln Wasser regurgitirte sie Alles; das Bougie drang his 1 cm unter den Constr. phar.

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JnL vet, glitt dabei deutlieh fiber eine r o e h t s s e i t i g e V o r w f l b u n g , blieb dana stecken.

D i a g n o s e z S t e n o s i s c a r c l n o m a ~ o s a . Ted an Inanition lO~fonate nach Beginn der ersten Sthrungen,

S e c t i o n : Der T u m o r sass am untern hbscbnit t desPbarynx undam oberen de~ O e s o p h a g u s . Bei Serienschnitten yon oben n~chunten ergab sich, dass bei don ersten Schnitten die Mucosa verdickt war und Ze]l- infiltration yon Rund- und Spi~delzellen zeigte; die Submueosa ~ntbielt Sareom-artiges Gewebe~ die Mucosa war intact. Writer an t r a war das Epitbel der Mucosa zersthrt, die fibrige Mucosa in fibrhses Gewebe mit SDindei- and RundzeI]en umgewande]t: die Submucosa zeigte mebr derbe S p i n d e l z e H e n - S t r u c ~ u r mit alveolfirer Anordnung yon grossen ovalen Zellen.

Die Muscularis verier die Querstreifung, zeigte kleinzel]ige Infiltration. Writer an t ra war yon normalem Gewebe nut das e]astische noch zu er- kennen.

C h a p m a n ist der Ansicbt, dass der Process yon dem ~cellular tissue ~ (Submucosa) des Oesophagus ausging und aacb oben und unten ~'or- schfitt, I)as Tumorgewebe war hart, saft]oso Er rechnet den Tumor zu den weniger ma]ignen Sarcomen wegen der h~rten saftloseu Textur und der Abwesenbeit yon Metastasen. ,,It seems to be of the sarcomatous va- riety of cancer."

2. 1889. T a r g e t t . S a r c o m a of O e s o p h a g u s . (Transactions of the pathological society of London. Yol. 40. p. 76.)

70jfihriger Mann, in den letzten 3 Monaten D y s p h a g i e . Beim Ein- tritt konnte er nut Flfissigkeit sch]ucken. Starke Schmerzen in der ~Iitte des Sternums uud zwiseben den Schultern. Keine Drfisenschwellung. Litt lunge an Husten. ~uf der reehten Spitze Anzeichen yon Lungea-Erkrankung. Beim Schluckversuch yon weichem Bred erfolgt Wfirgen. Flfissiges konnto er bis zu seinem Tode zu sieh nebmen.

S e c t i o n : Starke Abmagerung. Frische Lobulfirpneumonie in den beiden nnteren Lnngenabschnitten. fibrhse Ver~nderung mit Cavernen auf der rechten Spitze. KeineMetastasen. Der O e s o p h a g u s - T u m o r sass in der Vor~erwand des Schlundes und maass in frischem Zustande 4�89 Zoll in Lfinge, 2�89 Zo]| in der Breite, l�89 Zoll in der bicke. Sein oberes Ende lag der Bifurcation gerade gegenfiber, der Tumor erstreckte sich nach unten bis v.abe zur Cardia. Der Oesophagus war dilatirt.

Brim :Darchschnitt sah man, dass der Ursprung in dot S u b m u e o s a lag~ die ~Iuskelschicht war ganz frei, ausgenommen an einer schmalen Stelle, ~o die Gescbwulst sir perforirte. Am oberen und unteru Ende befaud sieh noch die Sebleimhaut-Bedeckung, anf der freiea Oberfl[iche des Tumors Zer- sthrung dnrch Ulceration. Der Tumor bestand aus einer gleichfhrmigen Substanz, war fest und blutreich~ er setzte sich zusammen aus kleinen, runden, ovalen and spindelfhrmigen Zellen, enthielt auch an einzelnen SteHen lunge,

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geschw~inzte Zellen, welche 3 und 4 Kerne enthielten. Keine alveol~ire Anordnung~ aber B~nder yon Spindelzellen in verschiedenen Richtungen ver- ]aufend. Einzelne Stellen waren yon mehr lockerer Textur, wie myxo- mathses Gewebe.

3. 1S90 S t e p h a n . Zur C a s u i s t i k d e r D y s p h a g i e b e i K i n d e r n , B a g i n s k y - K e n o c h , Jubelschrift. (Original war nicht zug~inglich, Re- ferat nach V i r c h o w - l t i r s c h 1890. IL S. 717.)

, S t e p h a n ' s Beobachtung hetrifft einen 4j~hrigen Knaben, bei welchem sich neben fortschreitender Behinderung des Schlingens allm~ihlich Kachexie u. Oedem herausbildeten. Die Wahrscheinlichkeits-Diagnose eines vorhandenen Tumors im Oesophagus wurde dureh die Section bestiitigt. Es land sich ein Sarco m~ welches yon linsenfhrmiger Gestalt war, sieh veto unt ern Oesophagus-Abschnitt bis zur Cardia erstreekte und durchschnitt- lich 10 mr, dick war. Die Rfickwand des Oesophagus war frei geblieben; dcr Tumor bildete in der Wand der Speiser5hre 4 pallisadenartig auf- steigendo S~ulen yon ungleichen Dimensionen. Keine Erweiterung oder Divertikel-Bildung oberhalb des Tumors. Die Consistenz der Gesehwulst ist teigartig, die Zusammensetzung die eines Lymphosarcoms, welches in den oberon Theilen nur die Mucosa, in den unteren Theilen auch die Museu- laris mitergriffen hatte."

4. 1891. L a n r i s t o n Shaw. S a r c o m a of the O e s o p h a g u s per- f o r a t i n g the T rachea . Transact. of the Pathol. Soc. of London. Vet. 42. p. 90.

38 j~ihr. Dienstm~dchen, seit 6 '~Ionaten Dysphagie. Extreme Abmage- rung bei jedem Schluckversuch. Regurgitation, dabei rasselndes Ger~usch in der Brust.

S e c t i o n . P u r u l e n t e P l e u r i t i s ~ M e t a s t a s e n in L u n g e n und Nie ren . Der T u m o r beginnt in der Hhhe des R i n g k n o r p e l s , besitzt scharfe Riinder, ist ringfhrmig, grhsser in dcr Vorderwand des Oesophagus~ (3 Zoll in verticaler Richtung), grhsstentheils zersthrt alas Geschwfir nur die Sehleimhaut, abet vorne in der Mittellinic ergreift es alle drei H~ute und durchbort in kurzer Entfernung yon der Bifurcation die Trachea. Re- gioniire Drfisenschweliung.

M i k r o s k o p i s e h e U n t e r s u o h u n g . Sarcom ~on runden und ovalen Zellen.

5. 1893. H. D. R o l ] e s t o n . S a r c o m a of t he Oesophagus~ wi th s e c o n d a r y g r o w t h s in bone . Transactions of the Pathological Society of London. Vol. 44. p. 65.

54j~ihriger ]~Iann bekam 9 Monate vor dem Tode S c h l u e k b e - s c h w e r d e n ; nach 7 Monaten stellte sich eine sehmerzhafte Geschwulst im linken Hypochondrium ein. Bis 4 Tage vor dem Tode normale Tempera- tur, dann Fieber, 2 Tage vor Exitus Zeichen yon rechtsseitiger Pneu- monie.

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Sec t ion~ Der O e s o p h a g u s ist in den drei un~ers tenZot tenvone inem soliden, die gauze Circumferenz einnehmezxden Tumor eingenommeno Die Wand ist { cm dick, die Schleimhau~ zero Theii ulcerfrt. Der Tumor ist am P e r i c a r d a d h e r e n t , ohne es zu perforiren, andererseits mit der r e e h t e n L u n g e fe~t verbunden.

Veto oberen Abschnitt tier Strietur ffihrte eine F i s t e l dutch die Ge- sehwuIsL in eine G a n g r ~ n h 6 h l e im rechten unteren Lungenlappen~ Letzterer ist infiItrirt, grau, 5dematSs. Die Drfisen an der Bifurcation der Trachea. sind geschwollen, die eine mit Tumor-Masse infiltrirt; eine eben- so]ehe befindet sich an der reehten Lunge.

Der Tumor greift nich~ auf die Cardia fiber, abet an letzterer befindet sich eine offenbar mit Tumor-Masse infiItrirte Dr~ise.

Ein metastasische', sehr blutreicher T u m o r land sich im l i n k e n g y p o c h o n d r i u m , we er die 8.--~0. Rippe umfasste, die 6. R i p p e war dutch eino T~mor-~Ietastasen gebroehen~ ebenso war die ers~e rechte Rippe yon Tumormasse infiItrirt, die zweite bereits arrodirt.

Ein weiterer~ grosset g e f ~ s s r e i c h e r : Tumorff i l l te die r e c h t e F o s s a i l i a z ~ aus~ ~erstSrte des Os i!ium, inflltrirte den Gtutaeus tier Aussenseite, den _~leopsoas der Innenseite.

Ferner war ein weicher, gefftssreicher Tumor ia der reehten Sehlfifen- grube~ extradural: er pertbrirt des Sehl~ifenbein, jnfiltdrt den Schl~feumuskel. Die Dura war nieht nach iuaen perforir L das Gehirn intact.

Die fibrigen O~'gane wareu gesmld, dagegen waren in der Umgebung des Pankreas eiae Reihe yon Tumorge~ebe infieirto Driisen, des Pankreas selbst in tac t

l ~ [ a k r o s k e p i s e h e D i a g n o s e : O e s o p h a g u s . - C a r e i n o m m i t ] g e t a - s t ' asen .

~ i i k r o s k o p i s c h e U n t e r s u c h u n g : Der Tumor nahm seineu Ur- sprnng ~n der Submueosa, griff unter der Mucesa um sich und braeh naeh aussen in die :i~l[useularis durch~ welehe in unregelmiissiger Weise yon Ge- schwulstknStchen durchsetzt war. Diese schon mit blossem Auge sicht- barer~ KnStchen bestanden aus gleichm~ssigeu runden Zellen ohne alveol~re Anordnung. Yon diesen KnStehen aus infiltrirten die Rundzellen die Muskelfasera. Zahlreiehe Sch-nittr sowoht des prim~ren, wie der seeund~ren Tumoren ergaben, dass es sich um R u n d z e l l e n s a r e o m handle.

Es war das Wahrscheinlichste, class der Oesophagus-Tumor das primiire die Tumoren in Drfisen und Knoehen metastatisch waren.

G. 1896. C y r i l Ogle . S a r c o m a of t h e O e s o p h a g u s . Trans- actions of the Pathol. Soe. of London. Vol. 47. p. 4~.

50j~hriger Mann. Seit drei Monatea S c h l u c k b e s c h w e r d e n und Regurgitation sehaumiger Fliissigkeit. G a s t r o s t o m i e . Eine Woehe spiiter Exitus an Peritonitis und Bronchopneumonie.

S e c t i o n . Keine Metastasen. Bei ErSffunng des Sehtundes wird ein w u r s t a r t i g e r P o l y p aufgefunden. Er hing an der linken Seite der

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Oesophaguswand, 5 Zo]l unter dem Cricoidknorpel; besteht aus einem Khrper und einem Stiel; ersterer ist cylindriseh~ seine L~ngsachse ent- spricht derjenigen des 0esophagus~ 4 Zoll lung, I Zoll breit. Er ist un- eben, gelappt~ aber mit glatter Schleimhaut bedeckt.

Der Stiel ist einen Zoll lang. Die Befestigungsstelle am Oesophagus bildet eine grosse onale Verdickung~ welcho zwischen Mucosa und Muscu- lads, also in der Submucosa, gelegen ist. Im Centrum dieser Vorwhlbung ist der Stiel befestigt. Keine Dr/isenschwellung. Auf dem Durchschnitt zeigt der Tumor ein homogenes -Aussehen. Consistenz weich.

~ I i k r o s k o p i s c h e U n t e r s u c h u n g : Bfindelfhrmige Anordnnng yon S p i n d e l z e l l e n , durchsetzt non wenigen dfinnwandigen Gef~ssen; einige tier Spindelzel]en besitzen betdichtliches Caliber.

D i a g n o s e - O r o s s z e l i i g e s S p i n d e l z e l l e n s a r c o m des Oeso- p h a g u s , yon der S u h m u c o s a a u s g e h e n d .

7. 1900. A, G a s t p a r . E in Fa l l non O e s o p h a g u s - S a r c o m . Centralbl. f. allg. Path. u. path. Anat., XI. Bd, No. 3 u. 4.

54j~hr. Mann. Keine auamnestischen Anbaltspunkte. 2�89 Monate nor seiaem Tode in ~rztlicher Behandlung. Will seit ,einigerZeit" unbestimmte, a ber hie heftigere Schmerzen in der Magengegend hubert. Ist -r appetitlos, wurde in letzter Zeit immer schw~.cher , magerte stark ab. ~ l t sich ffir magenleidend. S t a t u s pr:,isens: Stark kachectisches Aussehen. Keine Schling-, keine Athembeschwerden, miissig katarrhalisehe Lungen- Affection, ~][itral-Insufficionz, m~ssige Atheromatose der Arteriem

Mit der Sonde liess sich ein O e s o p h a g u s - T u m o r coastatiren, der das Lumen nicht stricturirte, sondern die Sonde passiren liess. Vom Abdomen aus ]iess sieh der Tumor nieht palpiren.

V e r l a u f : Pat. verfiel immer mehr trotz reichlicher Nahrungszufuhr. In letzter Zeit stellte sich noch heftiges Erbreehen ein, welches Ern~hrung durch Klysma nothwendig machte. Exitus an Inanie.

A~s dem S e c t i o n s b e f u n d ist folgendes bemerkenswerth: Fettpolster vollst~indig geschwunden, Nach Eutfernung des Brustbeins etwas Vorbuchtung des ]~[ediastinum in ghhe des 5. Brustwirbels. O e s o p h a g u s deutlich bis zum Magon verdiekt, f~ir dicke Sonde durchg~mgig. Oesophagus-Schleimhaut besetzt mit derben, platten, Blumenkohl-artigen G e w ~ic h s e n, die theilweise noch in den Magen herabh~ngen~ wo sie an einer Ste]]e ulcerirt sind. ~[agen klein, atr0phisch. Keine Metastasen.

Anat . D i a g n o s e : T u m o r ( s a r c o m a ? ) o e s o p h a g i . P r ~ p a r a t . 15 cm unterha!b des Aditus oesophagi beginnt ein 14 cm langer, 6 em bre~ter Tumor, w elcher fast die ganze Circumferenz der Spelserhhre umfasst und an c]em 3 untereinander ]iegende, gr5ssere Knollen und eine Reihe kleiner Hhcker zu unterscbeiden sind, und der bis zur Cardia reicht. An einzelnen Stellen befinden sich oberfl~ichliche Ulcerationen.

Querschnitte dutch den Oesophagus liessen erkennen~ class der Tumor zwischen M u s c u ] a r i s /nucosae und R i n g m u s c u l a t u r , also in der

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Snbmucosa, seinen Sitz hat. An manchen Stellen greift der Tamer auf die Ringmuscnlatur fiber, die L~ngsmuseulatur ble~bt fast ganz frei. An einigen Punkten bricht der Tumor dureh die ]gnscularis macosae and SchMmhaut and rag~ .frei in das Lumen. An den gefiirbten Schnittpr~paraten ist an maaehen Stellen, besonders an der Oberflaehe, Nekrose zu erkennen. Unter ~en Zel]en mit deutlicher Kernf~irbung lassen sich zwei Formen u~terscheiden: :lie polymorphe ZelIe und die Spindelze]le, die erste mehr in Hanfen, die letztere mehr in Strelfea und Str~ngen angeordnet. Ueberwiegen in den oberflach]ieheren Sehichten mehr die polymorphen Elemente, so weisen die tieferea Sehiehten mehr Spindelzellen auf. Die Strlinge darchsehlingen sieh m manmgfaehen Windungen, meis~ einige Harden der polymorphen Zellen umgebend, gingebettet sind s~mmtliche Lre~leemente in em spSzliehes Stroma. husgehend yon den Blur- und Lymphbahnen, sehiebt si@ zwischen dieses zellreiehe Gewebe hinein ein zeliarmes Gewebe fibrinSsen Charakters, vielfaeh durehsetzt mit I:Iohlfiiumen, welehe mit einer homogenen Masse ausgeffillt sind (Lymphstauung). (Rand- and Spindelzellen.)

Es handelt sieh also am ein grosszelliges~ gemisehtes Sareom, aus~ehend yon der Sabm~teosa.

Das siad die F~ille yon Oesophagus-Sareom, welehe kliniseh beobaehtet warden: auch die Angaben der pathologiseh- anatomis,zhen Lehrbfieher fiber diesen G egenstaud sind /iusserst sp~rlieh. S c h m a u s und K l e b s erw/~hnen die O e s o p h a g u s - S a r c o m e gar nieht; Z i e g l e r widmet denselben nur folgende Bemerkung: ,,Bindesubstanz-Gesehwtilste des Oesophagus sind selten, doch kommen Fibrome, Lipome, Myome, ~Sareome vor. Sie bilden kugel[ge Tumoren~ welche die Gestalt eines Polypen anaehmeu kSnnen. Es gilt dies namentlieh ffir ein Fibrom, welches im unteren Sehlundtheil hinter dem Kehlkopf sich ent- wiekelt und yon da in den Oesophagus hinabMngt."

O r t h bemerkt fiber die Oeschwfilste des Oesophagus, dass metastisehe Tumoren niehg bekannt sind and sagt an anderer Stelle: ,,In einzelnen Fg~llen Sind Sareome, einmal ein polypSses Adenom beobaehtet worden." ,,Alle diese Gesehwfilste, selbsg die etwas grSsseren sind yon geringer kliniseher Bedeutung."

Das sind die Thatsaehen und Ansiehten, auf welehen bis jetzt die Kenntniss des Oesophagus-Sarcoms beruht. Eine k r i t i s e h e B e u r t h e i l u n g der oben zusammengestellten F/ille wird dadurch sehr ersehwert, dass die Besehreibungen meist zu kurz sind, um ein vollstgndiges Bild der klinisehen Erseheinungen, wie der pathotogisch-anatomisschen Verh'Xltnisse zu geben;, ins-

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besondere ist es zum Theil nicht ganz ersichflich, ob die Tumoren nicht etwa yore untern Pharvnx-Absehnitt ausgegangen sind.

Hinsichtlich ihres sarcomatSsen Charakters wurden die Pr~parate yon Shaw und Ogle yon sachverst~indiger Seite einer Prfifung unterzogen und a]s Sarcome anerkannt.

Es ist auch aus der Beschreibung der mikroskopischen Pr~parate nicht fiberall klar zu erkennen, we]cher Kathegorie yon Sarcomen die Tumoren zuzurechnen sind. Wit diirfen abet unter den bisher bekannten Fs nach ihrem anatomischen Verhalten, wie nach ihrer Bedeutung, wohl zwei Classen yon Sarcomen unterscheiden. Das sind einmal ziemlich scharf um- schr iebene , geschwfirige oder polypSse Tumoren, die sich in ihrer Waehsthums-Tendenz mehr an das Mutterorgan halten und wenig zur secundi~ren Verbreitung neigen (Ogle). Die zweite Form bilden mehr diffuse, wenig umschriebene Sarcome, die grosse Tendenz zum Wachsthum und zur secund~ren Verbreitung haben; sie sind weich, zerfallen rasch, neigen zu Metastasen, und sind deshalb viel maligner, als die erstbeschriebenen Fermen. Solche Geschwiilste sehen wit in unseren Rundzellensarcomen. Als Zwisehenstufe mSge das aus runden und ovalen Zellen bestehende Pr~parat yon L. Shaw gelten; der Tumor ist scharf- randig, ulcerirt, perforirt die Trachea, setzt Metastasen in Lunge und Niere.

Ebensowenig bekannt, wie die pathologisch-anatomischen Verh~ltnisse~ sind die k l in isehen Ersche inungen des Oeso- phagus-Sarcoms . Dass die Letzteren abet einer klinischen Bedeutung nicht entbehren, wie Orth meint, ersehenwir aus dem Verlaufe aller bisher bekannten F~lle; das Leiden fiihrte in alien F~llen zum Tode. (In Ogle 's Fall ist tier Tod nicht unmittelbar durch den Tumor verschuldet, allein die dutch denselben veranlassten Beschwerden waren doch so stark, dass der Kranke sich zu einer Gastrostomie entschloss, an deren Folgen el" starb.)

Aus der Vorgeseh ich te tier Patienten ergeben sich keine Anhaltspunkte, welche auf eine Aet io log ie der Krankheit schliessen lassen. In unserem Fall I bestanden friiher Er- scheinungen, welche auf ein Ulcus cardiae sehliessen liessen, in Fall II gingen dem Leiden keine frfiheren Krankheiten voraus.

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Der Be ginn setzt entweder acut mit Schluckbeschwerden ein, oder es gehen den eigentliehen Steaosen-Erseheinungen dys- peptisehe Symptome voraus, Appetitlosigkeit, Aufstossen, Uebel- keit, Druek in der Herzgegend oder hinter dem Sternum, das Aussehen verschleehtert sieh, wird blass~ der Erns geht zurii&.

Friihzei~ig ste]lt sieh Sehmerz ein, der yon nun an das gauze Kraakheitsbild beherrsehen kann, er ist intermittirend, weehse]t mit sehmerzfreien Pausen und tritt besonders Naehts a~ff. Charakteristisch seheint zu sein, dass er nieht, oder wenigstens nieht so ausschliesslich, an die Ingestion geknfipft ist.

Die S tenosen-Ersohe inungen kSnnen lange fehlen, woes sich am rasch zerfallende Tumoren handelt; sind sie abet auf- getreten, so kSnnen sie so geringffigig bleiben, dass sie mehr dm'eh subjectives Empfinden wahrgenommen werden, ale dureh die Sonde festzastellen sind. Periodeu yon SehluekstSrungen k6nnen mit beschwerdefreien Intervallen abwechseln.

Naeh and naeh steigern sich abet die Stenosen-Erscheinungen, w~ihrend anfangs nut" feste Speisen' das Hinderniss nieht passiren und wieder regurgitirt werden, gelangen jetzt selbst Flfissigkeiten nur schwer in den Magen, und wenn dec Tod das Leiden nieht vorzeitig beendet, laufen die Kranken die Gefahr des Hunger- redes.

In anderen FSllen, wehl bei den mehr polyp5sen oder eircumseripten wandstSndigen, solidea Tumoren verursaeht die Stenose die ersten Krankheits-Erscheinungen; dieselben bleiben wi~hrend des ganzen Leidens in zunehmender IntensitSt bestehen, wie in Ogle's Fall, Sein Kranker konnte nur durch die Operation vor dem Hungertode bewahrt werden.

Ein weiteres Symptom der Stenose ist das Regurgi t i ren , das besonders dann auftritt, wenn gr5ssere Mengen auf eimnal geschluekt werden; die regurgitirten Massen sind natfirlieh un- verdant, h/tufig mit Blu% Eiter oder schmierigemGewebsmaterial vermiseht; das Erbrochene oder Regurgitirte nimmt einen fau l igen Geruch an. Auch der Athem des Kranken kana foet id rieehen, wenn es sieh um starken Gewebszerfall handelt (in unserem Falle I verbreitete sich in der ganzen Umgebung des Bet~es ein aashafter Gerueh).

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Sitzt der Tumor hoch oben und geht er in Verjauchung fiber, so kSnnen die erweiehten Massen insofern dem nahen Kehlkopf gef~hriieh werden, ~ls sie beim Liegen besonders im Sehlaf einen st~indigen Reiz auf dessen SchJeimhaut ausfiben und dadurch einen andauernden Husten auslSsen.

Das Al lgemeinbe f inden wird mit dem Grad derStenose, bezw. dem Wachsthum des Tumors immer sehleehter; der Appetit schwindet, die Kranken werden sehlaflos, sei es, dass sie infolge der n~chtliehen Sehmerzen oder infolge des l~stigen Kehlkopfreizes keine Ruhe finden kSnnen; der Ern~herungs- zustand wird immer geringer, die Gesichtsfarbe wird aniimiseh, in seltenen F~llen auch kaehectisch.

Die Un te r suehung wird sieh in erster Linie auf die Natur der Stenose zu riehten haben. Mit Unterstfitzung tier Anamnese wird dureh die Sonden-Palpation die Stelle, eventuell die Ausdehnung der Stenose, sowie der benigne, bezw. maligne Charakter festzustellen sein. Mit der weichen ge fens te r t en Sch luudsonde wird unter Umst~nden aueh zu entseheiden sein, ob ein weieher, zerfallender oder ein fester, solider Tumor zu Grunde liegt. Percutoriseh mag unter Umstiinden fiber dem Sternum oder in der Gegend der Wirbels~ule eine Ds nachzuweisen sein. Aueh der Kehlkopfspiegel oder das Oeso- phagoskop kSnnen mit •utzen zur Untersuchung herangezogen werden.

Was nun die D i ffe r e n ti al d i a g n o s e gegen Careinom anlangt, so wird sie nur in den seltensten F~illen zu einem positiven Ergebniss ffihren; bei der grossen Seltenheit der Sarcome und der wenig ausgepr~gten fiir Sarcom charakteristischen klinischen Erscheinungen wird man meistens die Diagnose auf Careinom stellen, wie es aueh bisher mit Ausnahme yon S tephans Fall - - wo wohl das Alter des Patienten ffir die Diagnose den Aus- schlag gab -- , stets der Fall war.

Wit werden abet doeh in der Zukunft aus den wenigen bisher beschriebenen F~llen einige Anhaltspunkte ffir die Diagnose gewinnen k5nnen.

Was zun~ehst das Alter anbelangt, :so gilt in gewissem Grade der Satz als feststehend, dass Sarcome am h~ufigsten im friiheren Lebensalter vorkommen, w~hrend Careinome das mittlere

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mid hShere Alter beverzugen; man wird demnach bei einem Vierziger eine maligne Stenose a priori eher ffir carcinomatSs, denn ffir sarcomatSs halten.

Diese Regel ist nun ffir die Oesophagus-Sarcome nicht an- wendbar, denn wie wir aus den oben citirten FSJlen ersehen kSnnen, treten sie in jedem Lebensalter auf (so im 4, 38., 41., -~5., 50., 54. und 64~ Jahre). Recht bemerkenswerth ist die Thatsache, dass in analoger Weise dieser Satz auch f[ir Magen- sarcome gilt; so ffihrt Schles inger am, dass prim~re Lympho- sareome des Nagens in jedem Alter sich entwickeln kSnnen, w~hrend Sarcome anderer gistologie sogar das h5here Alter e~was bevorzugen.

Das Alter des Patienten daft demnaeh ffir die Diagnose des Oesophagus-Sarcoms nieht in'gleiehem Sinne, wie ffir die fibrigen Sareome aussohlaggebend sein; immerhin wird aber ein maligner Tumor bei einem Individuum unter 25 Jahren eher fiir Sarcom, als fiir Carcinom spreeheno

Was das Geschleeh t anbelangt, so lassen sich aus der geringen Zahl you Beobaehtungen noch keine sicheren Schlfisse ziehen; 3 Mal war das weibliche, 6 Mal das miinnliehe Gesehlecht befallen.

Von den Symptomen der Krankhe i t ist fur die Diagnose des Sarcoms vielleicht in erster Linie der Sehmerz zu ver- werthen. Wohl wird es auch beim Oesophagus-Careinom beob- aehtet, abet gerade bei jfingeren Individuen kann, wie Ziemssen angiebt, das Carcinom monatelang l)ysphagie, ja sehon Kachexie verursaehen, ohne dass sich Schmerz zu erkennen giebt, beim Sareom wird derselbe, wie es seheint, selten vermisst. Ferner hat er doch nur iu seltenen F~llen diesen intensiven, stechenden Charakter und tritt vet" allen Dingen nut ausnahmsweise so paroxysmenartig auf wie beim Sareom. Beim Carcinom h~ilt sieh der Sehmerz im Allgemeinen mehr an die Ingestionszeit, w~hrend er beim Sarcom besonders in n/ichternem Zustand und wieder am h/iufigsten Naehts auftritt.

Aueh der Sitz der Sehmerzen im Rfieken zwisehen beiden Sehulterbl~ttern, der die" Kranken zu aufreehtem Sitzen zwingt, ist beim Carcinom ungewShnlieh.

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Man wird jedenfalls noch weitere klinische Beobaehtungen abwarten mfissen, um diese Sehmerzparoxysmen als charakte- ristisch ffir das Oesophagus-Sarcom halten zu dfirfen.

Ffir die Diagnose kann weiterhin die Un te r suchung mit der ge fens te r t en Sch lundsonde yon Vortheil sein, insofern als dutch dieselbe bei einem weichen zerfallenden Tumor G e s c h w u l s t - P a r t i k e l e h e n herausbefSrdert werden, deren mikroskopische Untersuchung ausschlaggebend werden kann.

D a u e r und Ver lauf des Leidens entsprechen ungef~hr derjenigen des Carcinoms. Die mittlere Dauer obiger F~lle war 6 Monate; in Fall I trat schon 10 Woehen nach den ersten dyspeptischen Erscheinungen der Ted ein. Vielleieht daft man bei einem derartig raschen Verlauf eher an eines der weichen malignen Sarcome denken, als an Carcinom.

In Fall I war mehrmals Magen-Inhalt zu gewinnen und wenigstens festzustellen, dass derselbe saner reagirte, abet hie freieSa|zs~iureenthielt. Das F e h l e n f r e i e r S a l z s ~ u r e kommt aber, wie ich mehrmals Gelegenheit butte zu beobachten, auch beim Oesophagus-Carcinom vor; ausserdem handelt es sieh aber in unserem Falle um einen kranken Magen, der von unzEhligen Sarcom-Metastasen durchsetzt war, und dass beim prim~ren, wie auch secund~ren Magensarcom keine fi'eie Salzs~ure im Magen- Inhalt naohzuweisen ist, geht aus den Untersuchungen yon Hammersch lag , Maass, Dreyer , F le iner u. A. hervor.

So bleiben uns also nur wenige und ganz unsichere Syrup- tome, welehe ffir Sacrom sprechen und die Diagnose wird des- halb, wenn wir nicht gerade ein gut erhaltenes Geschwfilst- sffickchen zur mikroskopischen Untersuchung bekommen, stets nur eine Wahr sche in l i chke i t s -D iagnose sein.

Die Prognose ist durchaus ungfinstig; das Leiden ist unter allen Umst~nden tSdtlich; ffir die Dauer desselben kommen in erster Linie die Compl ica t ionen in Betracht. Dieselben k6nnen in zweierlei Arten auftreten, dutch Fortsetzung des Processes auf die Nachbarorgane und dutch secund'~re Metastasen. Den Typus der I. Complication haben wir in unserem II. Fall. Dort greift der Tumor auf das Mediastinum fiber, setzt sich dann auf den Lungenhilus fort und infieirt die Lunge, in welcher er einen grossen Gangr'~nheerd verursacht; nach unten durchbrioht

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er das Zwerohfo]l, greift auf den Magen tiber, perforirt densetbe~ rnittelst zah]reicher gangr/inSser Knoten.

Die secundiiren Metastasen treten besonders ira ersten Falle in den Vordergrund; hier ist wohl kaum ein Organ, welches nicht yon Sarcomknoten durchsetzt wgre. Am meisten Interesse bietea wohl die Goh i rn -Me ta s t a sen , welche eine complete ttemipl:egie zur Folge batten; aber auch das Herz war in Gefahr direct angegriffen zu werden, schon drohte ein Durchbruch der Sarcomknoten in das Per icard. An diesen Fall reiht sich hin- siehtlich der Complicationen am niichsten der yon Rol les ton beschriebenen; der in unserem Falle drohende Dnrchbrueh im Pericard ist deft complet; wShrend in Fall I nnr wenige Knoten die gippen durchsetzen, finden sich in Rol les ton ' s Fall zahl- reiehe Knochen-Me~as tasen , d ie unter Anderem das ganze reehte Os ilei zerstSren.

In beiden Fgllen hat wohl die Complication, die secundiire Ausbreitung des Tumors, das Leben beendet, denn die Stenose war nieht derart, dass sie eine unmittelbare Lebensgefahr be- dingt hgtte.

Die Therap ie ist gegen das Leiden, auch wenn eine riehtige Diagnose gestellt wird~ vollst~indig rnachtlos. Am meisten Aus- sicht wiirde eine Operation haben, wenn es sieh urn einen hoeh- sitzenden, gestielten oder scharf umschriebenen, wenig rnalignen (d. h. nicht zur secund/iren Verbreitang neigenden) Tumor handelt.

Ans diesen Ausffihrungen ersehen wir, dass das Oesophagus- Sarcom ein ~iusserst se l tenes Leiden ist, das nur in Ausnahrne- f~llen (an Kindern oder durch Untersuchung von Geschwnlst- Partikelchen) mix einiger Wahrscheinliehkeit d i agnos t i c i r t werden kann, das eine infaus te Prognose hat, indem es bei macht loser Th erapie nach einer dnrchsehnittlichen Dauer yea 6 gouaten zum Tode ffihrt.