Rééducation de l'enfant brûlé

Rééducation de l’enfant brûléH DescampsC Baze DelecroixE Jauffret

Résumé. – La brûlure de l’enfant est plus fréquente et source de séquelles plus graves que chez l’adulte dansla mesure où la réparation tissulaire aboutit plus souvent à une cicatrice pathologique. L’évolution desbrûlures profondes vers la cicatrisation dirigée doit être autant que possible évitée. L’attitude thérapeutiqueen rééducation est plus interventionniste que chez l’adulte pendant la durée de la phase inflammatoire.L’appareillage joue un rôle important : bien conduit par une équipe entraînée, bien expliqué à l’enfant et à safamille et bien surveillé, il permet d’éviter les séquelles fonctionnelles et esthétiques, ainsi que les troubles decroissance. L’association d’activités ludiques aux techniques plus contraignantes, la prise en compte de ladouleur, le soutien continu de l’enfant et de sa famille, doivent pouvoir limiter les conséquencespsychologiques. Les techniques nouvelles de recouvrement posent des problèmes spécifiques de rééducationqui montrent toute la nécessité d’une bonne collaboration entre les différents intervenants au sein d’unefilière de soins.© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : enfant, brûlures, rééducation, séquelles, orthèses, croissance, filières de soins, derme artificiel,culture d’épiderme.

IntroductionTout enfant gravement brûlé réclame unprojet de rééducation individualisé quidébute dès la phase initiale de la brûlurejusqu’à maturation cicatricielle, cela afind’obtenir, comme chez l’adulte, un résultatesthétique et fonctionnel optimal [28], maisaussi de prévenir les risques de répercussionsur la croissance [4, 14]. La démarche, même sielle repose sur les mêmes principes que cellede l’adulte, doit tenir compte du fait que laréaction inflammatoire – et donc le risqued’évolution vers une cicatrice pathologique– est plus importante chez l’enfant. Elle doitaussi prendre en compte les répercussionspsychologiques et environnementales d’un« être en devenir ».

Généralités

ÉPIDÉMIOLOGIE

L’enfant de 0 à 4 ans se brûle trois fois plussouvent que tous les autres âges confondus.Une étude épidémiologique, réalisée en 1995sur l’ensemble du territoire français, donneune idée des particularités de survenue desbrûlures de l’enfant [1]. Il s’agit six fois sur

Hauviette Descamps : Praticien hospitalier.Christine Baze Delecroix : Masseur-kinésithérapeute cadre.Étienne Jauffret : Médecin de rééducation.Médecine physique et réadaptation, centre de pédiatrie et derééducation de Bullion, 78830 Bullion, France.

dix de garçons d’âge moyen de 2 ans, avecun pic de fréquence aux heures de repas.Les brûlures superficielles (61 %) sontmajoritaires, causées essentiellement par desliquides chauds (73 %) et dans la cuisine.Les brûlures par flammes sont moinsfréquentes (8,7 %) mais plus graves : 60 %sont profondes et greffées. Les briquets etles liquides inflammables pour allumerbarbecue et feu de bois sont régulièrementincriminés et doivent faire l’objet decampagnes de prévention. Les brûluresélectriques concernent 6,4 % des cas. Le petitenfant se brûle les doigts dans les prisesélectriques. Chez l’adolescent, on recenseplusieurs cas de brûlures électriques à partirde caténaires qui génèrent des arcsélectriques de 15 000 à 25 000 volts, lorsquele jeune monte, par jeu, sur le toit de wagonde train. Ces brûlures sont alors volontiersp ro f o n d e s e t re s p o n s a b l e s p a r f o i sd’amputations ou de lésions neurologiques.Derrière l’accident par brûlures, se cacheparfois un problème de maltraitance : 8 %des brûlures sont causées par des sévices et11 % des enfants maltraités sont victimes debrûlures. Il faut savoir y penser quand lescirconstances de survenue ne sont pas claireset qu’il y a retard de consultation aprèsl’accident.

ÉVOLUTION PHYSIOPATHOLOGIQUE

Elle dépend de l’intégrité de la membranebasale qui sépare derme et épiderme (fig 1).

Les brûlures superficielles, qui respectent lamembrane basale, évoluent rapidement versla restitutio ad integrum. Les brûluresprofondes, avec destruction complète de lam e m b r a n e b a s a l e , s o n t a t o n e s o ucarbonisées (deuxième degré profond ettroisième degré), peuvent cicatriserspontanément mais font classiquementl’objet d’une excision-greffe précoce (dixièmejour). Entre les deux, les brûlures dudeuxième degré intermédiaire peuventévoluer, soit favorablement comme und e u x i è m e d e g r é s u p e r fi c i e l , s o i tdéfavorablement comme un deuxième degréprofond, surtout en cas de complicationinfectieuse.La réparation tissulaire après brûlureprofonde est un phénomène complexe quiaboutit parfois à une cicatrice pathologique,hypertrophique et rétractile [8], plus souventchez l’enfant que chez l’adulte, et dont lac o m p r é h e n s i o n , f a v o r i s é e p a r d en o m b r e u s e s é t u d e s r é c e n t e s , e s tindispensable pour appréhender laprévention et le traitement des séquelles. Ily a, dans un premier temps, formation d’uneescarre constituée de tissu nécrotique dontla détersion est interne, spontanée, ouexterne, chimique et mécanique, aboutissantà un plan de clivage entre tissu sain et tissumort. Pour combler la perte de substance,un tissu de granulation hypervascularisé seconstitue. Les fibroblastes se multiplient etsont responsables d’une production trèsimportante de fibres collagènes épaissies et

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Descamps H, Baze Delecroix C et Jauffret E. Rééducation de l’enfant brûlé. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),Kinésithérapie – Médecine physique-Réadaptation, 26-275-D-10, 2001, 10 p.

désorganisées. Ces fibroblastes peuvent setransformer en myofibroblastes (fig 2) quipossèdent des caractéristiques morpholo-giques et biochimiques comparables à cellesdes cellules musculaires lisses et donc despropriétés contractiles générées par lesmicrofilaments d’actine. Le résultat est unecicatrice inflammatoire, hypertrophique etrétractile, qui évolue pendant toute lamaturation cicatricielle [13]. Ces phénomènesinflammatoires sont maximaux entre le

troisième et le sixième mois en moyenne,puis diminuent progressivement jusqu’au12e ou 24e mois, avec une grande variabilitéindividuelle. Le tissu de granulation estéliminé progressivement par apoptose (oumort cellulaire) ; la vascularisation senormalise et la trame collagénique seréorganise en lignes de tension parallèles.La cicatrice stabilisée obtenue a unrevêtement épidermique correct, parfoisperturbé par des troubles de la pigmentationdéfinitifs. Le tissu sous-jacent est plusfibreux et dense, ce qui se traduit par unecicatrice moins élastique, pas toujours planeet souvent irrégulière.

Les cicatrices chéloïdes se rencontrentsurtout, mais pas exclusivement, chezl’enfant à peau noire ou fortementpigmentée (fig 3). Elles présentent un aspectpseudotumoral, avec persistance d’unerépartition anarchique du collagène. Leurdéterminisme est inconnu. Le diagnostic estévolutif, suspecté devant l’absence derégression d’une cicatrice hypertrophique.

FACTEURS DE GRAVITÉ

Outre l’âge et la profondeur qui font del’enfant brûlé gravement un candidatpotentiel aux séquelles sévères de brûlure,les autres facteurs qui conditionnentl’évolution sont la surface cutanée brûlée(règle des neuf, table de Lund et Browder),le siège (gravité des atteintes de la tête, ducou et des mains), le type et la précocité durecouvrement, la compliance au traitemente t l e s f a c t e u r s p s y c h o l o g i q u e s e tenvironnementaux de l’enfant.

Filière de soinsLa rééducation s’intègre dans un programmede soins pluridisciplinaire pendant toutel’évolution de la brûlure, jusqu’à maturationcicatricielle (fig 4).La prise en charge débute en centre aigu.Elle ne doit pas gêner la réanimation et doitrespecter l’état local (détersion des cicatrices,greffes, surinfections). Il s’agit surtoutd’« un état d’esprit » qui consiste à prendreen compte, dès le début, la prévention desséquelles (installation, pansements adaptés,orthèses simplifiées) et qui doit être partagépar l’ensemble de l’équipe (réanimateurs,chirurgiens, équipe soignante, rééducateurs).Lorsque l’enfant sort du centre aigu, il peut :

– soit rentrer au domicile avec des soinsa m b u l a t o i r e s ( s o i n s i n fi r m i e r s ,kinésithérapie) ;

– so i t ê t re t rans féré en centre derééducation. La spécificité de la prise en

ÉPIDERME

MEMBRANEBASALE

DERMEPAPILLAIRE

DERME RÉTICULAIRE

HYPODERME

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D.HOR

VÁTH

1 Schéma de la peau. 1. Pore ; 2. lamelles de kératine ; 3. couche cornée ; 4. couche granuleuse ; 5. corps muqueuxde Malpighi ; 6. couche basale germinative (kératinocytes + mélanocytes) ; 7. corpuscule de Meissner ; 8. plexus ner-veux sous-épidermique ; 9. glande sébacée ; 10. corpuscule de Pacini ; 11. poil ; 12. plexus nerveux profond ; 13. lobu-les graisseux ; 14. vaisseaux ; 15. glandes sudoripares ; 16. fibres de collagène ; 17. fibres de réticuline ; 18. fibres d’élas-tine ; 19. fibroblastes ; 20. cellules de Langerhans.

Bridehypertrophique

Peaunormale

Collagène anarchiqueMyofibroblastes

Collagène régulierFibroblastes normaux

2 Schéma des modifications histologiques d’une brû-lure profonde.

3 Chéloïdes chez un sujet de race blanche.

Centre de brûlés aigus

Centrede rééducationAmbulatoire

Cure thermaleChirurgie réparatrice

4 Schéma de la filière de soin.

26-275-D-10 Rééducation de l’enfant brûlé Kinésithérapie

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charge nécessite alors, comme en centreaigu, une spécialisation de l’ensemble del’équipe. Le transfert dans un autre centrede rééducation non spécialisé plus prochedu domicile, quand il est souhaitable, estsecondaire et fait l’objet d’un travailpréparatoire.Après le séjour en rééducation, l’enfantretourne habituellement au domicile, avecun traitement ambulatoire et un suivi enconsultation externe.Ce suivi est assuré au niveau du centre aiguou du centre de rééducation par le médecinde médecine physique et de réadaptation,ou le chirurgien, ou les deux ensemble dansle meilleur des cas. Les prescriptions decures thermales ou les indications dechirurgie réparatrice sont portées lors desconsultations de suivi.Pour l’enfant et sa famille, suivre cette filièrede soins est un vrai parcours du combattant,avec son lot d’inquiétudes et d’actesdouloureux, et il est fondamental quel’ensemble des intervenants collabore pouragir de façon coordonnée et cohérente. Lekinésithérapeute de ville, souvent peuhabitué à ce type de pathologie, peut êtrecontacté par téléphone ou mieux encore,convié à se déplacer au centre derééducation pour une meilleure transmissiondes techniques de rééducation.À l’heure où la qualité s’intègre dans toutedémarche thérapeutique, les centres aigus etles centres de rééducation spécialisés doiventpouvoir être considérés comme pôles deréférence dans chaque région concernée.

Objectifs et techniquesde rééducation

Le projet thérapeutique individualisé dechaque enfant repose sur une bonneobservation de l’état local sans cesseréévalué par un personnel compétent, et surl’état général et psychologique de l’enfant etde sa famille, participation aux soins etéducation étant les meilleurs garants de laréussite (fig 5).

APPRÉCIER L’ÉTAT CICATRICIEL

Le bilan commence par un schéma desbrûlures initiales, avec estimation de laprofondeur de chaque zone, puis sur descartographies précises délimitant les zonesgreffées, les prises de greffes, les ulcérations,les zones surinfectées, les brides. Toutes cesdonnées sont régulièrement recueillies lorsde bains afin d’adapter les techniques derééducation en fonction du revêtementcutané. On peut s’aider des bilansphotographiques répétés qui devraientprendre un intérêt particulier avec l’arrivéedes appareils numériques.Au cours de la maturation cicatricielle, laqualité de la peau peut être appréciée pardes paramètres regroupés en échelled’évaluation :

– coloration plus ou moins rouge enf o n c t i o n d e l ’ i m p o r t a n c e d e l anéovascularisation ;– relief secondaire au développement dutissu de granulation et prolifération decollagène ; après la phase inflammatoire, onparle de relief résiduel, qui peut aller de lacicatrice chéloïde à la cicatrice plane plus oumoins irrégulière et fripée ;– consistance, variable en fonction del’importance de la fibrose, appréciée par lapalpation ;

– défaut d’é last ic i té ou rétract ion,conséquences de la diminution des fibresélastiques et de la transformation desfibroblastes en myofibroblastes. La rétractionpeut être responsable de limitationd’amplitudes articulaires et de déviations destructure anatomique (mamelons, orifices,etc) ;

– pigmentation appréciée par rapport à cellede la peau saine de proximité. Elle estnormale, diminuée (vitiligo) ou exagérée(hyperpigmentation) (fig 6) ;

– fragilité cutanée : présence de plaies,ulcérations (fig 7) ;

– sécheresse cutanée et hyperkératose parhyperproduction de kératinocytes ;

– prurit ;

– douleur au contact ;

– troubles de la sensibilité résiduels(hypoesthésie, dysesthésie).L’évaluation répétée de ces paramètrespermet d’avoir une vision évolutive de lamaturation cicatricielle jusqu’au stade deséquelles. Au même moment, il est fréquentde voir coexister des cicatrices à un stadeévolutif différent suivant le siège. Ainsi, lescicatrices de la face, zone de grande

Volume cicatriciel

Compression souple(vêtement compressif)Compression rigide(masque)

Orthèse permanente

Orthèse nocturne

Graissage

Massage

Première douche filiforme

Première vacuothérapie

Chirurgie réparatrice

ou

ou

3 mois6 mois

12 mois18 mois

5 Schéma thérapeutiqued’une cicatrice hypertrophiqueet rétractile.

7 Ulcération persistantesur coude.

6 Dyschromie.

Kinésithérapie Rééducation de l’enfant brûlé 26-275-D-10

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mobilité, sont classiquement plus longtempsinflammatoires que les autres.Il n’existe pas à l’heure actuelle d’échellesd’évaluation satisfaisantes. L’échelle deVancouver est la plus utilisée [2, 31], mais elleest imprécise et trop restrictive. Un projetd’échelle plus performante est en coursd’élaboration.

LUTTER CONTRE L’HYPERTROPHIE

L’hypertrophie est plus habituelle et plusprononcée chez l’enfant que chez l’adulte,surtout dans les zones de cicatrisationdirigée (spontanée), les bordures de greffes(fig 8) et entre les mailles du filet desautogreffes expansées.De façon générale, toute brûlure qui necicatrise pas en une dizaine de jours estconsidérée comme profonde et donc àrisque, particulièrement chez l’enfant.L’indication de greffe dermoépidermique estalors presque toujours indiquée pour limiterau maximum la cicatrisation spontanée etson habituelle évolution hypertrophique.Pour prévenir et traiter l’hypertrophie, lapressothérapie est la méthode de choixpendant toute la phase inflammatoire. Sonaction est prouvée histologiquement : aprèscompression, il se crée une hypoxie locale eton observe une disparition partielle desmyofibroblastes par augmentation duprocessus d’apoptose et une réorganisationdes fibres de collagène. Pour être efficace, lapression doit être continue, 23 h/24 et varierautour de 20 mmHg, ce qui n’est past o u j o u r s f a c i l e à o b t e n i r [ 1 6 ] . L apressothérapie doit commencer préco-c e m e n t , a v a n t m ê m e l e s t a d ed’épidermisation pour diminuer l’œdème etêtre poursuivie jusqu’à maturat ioncicatricielle, c’est-à-dire entre 12 et 18 moisen moyenne.Le pansement lui-même joue un rôlecompressif et doit être surveillé afin d’évitertoute ischémie qui ne ferait qu’aggraver laplaie. L’efficacité de la compression et de lalutte contre l’œdème par les pansements estaméliorée par l’adjonction de bandes

tubulaires élastiques en coton, découpéesp o u r c o n f e c t i o n n e r d e s v ê t e m e n t scompressifs transitoires sur mesure, et parles bandages cohésifs type Cohebant,Rolflext, particulièrement intéressants pourcomprimer les doigts individuellement et lesmains des enfants tant que les cicatricesrestent fragiles (fig 9).Au niveau des membres inférieurs, en casde brûlures circulaires, les bandes decontention (type Biflext) sont indispensablesp o u r é v i t e r l ’ œ d è m e l o r s d e l areverticalisation.Après épidermisation, des vêtementscompressifs « définitifs » sur mesure sontconfectionnés en tissu synthétique plusrésistant à l’usure. Du fait des modificationsmorphologiques et de la croissance, surtoutchez le petit enfant, les vêtements sontrenouvelés tous les 3 mois.Au niveau du visage et du cou, lacompression est assurée par des orthèsesrigides en thermoplastique transparent(Uvext ou Orlent) mieux acceptéespsychologiquement que les cagoules en tissuet plus efficaces [18]. La technique deréalisation comporte une prise d’empreinte(fig 10) avec des bandes plâtrées puis laconfection d’un positif en plâtre fin liquide àprise rapide (fig 11), soigneusement évidépour retrouver les reliefs osseux et poncé au

niveau des zones d’hypertrophie avant lemoulage de la plaque thermoformable(fig 12). La transparence de l’orthèse permet,une fois sa mise en place, de vérifierl’efficacité de la compression par leblanchissement des zones hypertrophiqueset d’effectuer des adaptations éventuelles(fig 13).Les adjonctions sont placées sous lescompressions souples (bandes cohésives,tissu) au niveau de certaines zones concaves(commissures des doigts, région sous-claviculaire…) pour mieux répartir les

8 Cicatrisation dirigée en bordure de greffe.

9 Compression par bande cohésive Cohebant et pargant avec adjonction en silicone au niveau de laquatrième commissure.

10 Prise d’empreinte.

11 Positif en plâtre fin liquide à prise rapide.

12 Moulage de la plaque thermoformable sur le positif.

13 Blanchiment des zones hypertrophiques sousmasque.


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appuis, mais aussi au niveau de placardsparticulièrement inflammatoires pourrenforcer la compression. On utilise desmousses de latex expansé de différentesépaisseurs, des cavaliers en cuir au niveaudes commissures, des silicones (gels, pâtesmodelables). L’efficacité d’action des plaquesde silicone, en fait, dépendrait plus de lacréation par les plaques d’un environnementanaérobie de la cicatrice que de lacompression elle-même.

LUTTER CONTRE LA RÉTRACTION(tableau I)

La compression est un premier moyen deprévention contre la rétraction car ellediminue la prolifération de myofibroblastes,cellules douées de propriétés rétractiles. Ilfaut y associer la mise en tension cutanéemaximale par posture manuelle ou parorthèse pour garder, au niveau desarticulations, un « capital peau » le plusétendu possible.L’abord du traitement de la rétraction parorthèse chez l’enfant diffère de celui chezl’adulte dans la mesure où :

– toute brûlure articulaire induit un risquede rétraction plus fréquent et plusprononcé ;

– une cicatrice rétractée peut perturber lacroissance cutanée ;

– l’absence d’évolution vers la raideurarticulaire, la faible incidence des ostéomes,après immobilisation, autorise un portd’orthèse plus prolongé.Il en résulte une attitude plus intervention-niste que chez l’adulte. Le bénéfice obtenupar des immobilisations contraignantes doitpermettre de dépasser la perte fonctionnelletransitoire qui en résulte, sans jamais abuserde la contrainte lorsque celle-ci n’est pasindispensable.La conduite du traitement peut êtreschématisée, mais est à adapter pour chaqueindividu par une équipe expérimentée, enfonction de critères d’efficacité et detolérance physique et psychologique.On peut différencier la période initiale quiencadre la greffe cutanée et la périodesecondaire qui débute lorsque l’épidermi-sation est en bonne voie.

¶ Traitement postural initialIl doit être mis en œuvre rapidement sans

entraver la réanimation et consiste à installerl’enfant en tenant compte de la localisationdes brûlures et de la nécessité du maintiend e l a t e n s i o n c u t a n é e m a x i m a l e .Classiquement, le cou est en extension, lesépaules en abduction à 120°, les coudes enextension, les avant-bras en supination, leshanches en extension et légère abduction, lesgenoux en extension, les pieds à angle droit,les poignets et les mains maintenus dansune orthèse d’extension statique, doigtsécartés.Le pansement joue un rôle posturantimportant, surtout au niveau de la main etdes pieds : les doigts sont individualisés etles commissures couvertes en « fronde » depansements gras.À ce stade, le traitement est préventif, maisles contraintes d’ordre local ou général nepermettent pas toujours d’éviter l’apparitionde rétract ions qui peuvent l imiterl’amplitude articulaire.

¶ Traitement postural secondaireIl repose sur le maintien des posturesp e n d a n t l a p h a s e i n fl a m m a t o i r e .L’installation simple est progressivementremplacée par la mise en place d’orthèses[25, 26]. Le choix du type et la durée du portdes orthèses dans la journée sont évalués enfonction du siège et de l’importance desbrides [27].En cas de limitation importante desamplitudes articulaires, des plâtres successifssont refaits tous les 2 à 3 jours en fonctionde l’état cutané, jusqu’à obtention d’uneamplitude normale (fig 14). Si les rétractionssont plus limitées, des orthèses amoviblesen résine sont confectionnées et portées, soituniquement la nuit, soit en permanence

2 3 h / 2 4 , a v e c h a b i t u e l l e m e n t u n ediminution progressive du port journalierpour arriver à un port uniquement nocturne.En outre, l’observation précise des cicatricespermet de distinguer :

– les brides monoarticulaires ;

– l e s b r i d e s o u p l a c a rd s é t e n d u s ,pluriarticulaires, nécessitant la posturesimultanée des différentes articulationsconcernées ;

– les brides antagonistes pour lesquelles onalterne différentes orthèses.Le rétablissement de la fonction peut aussiconduire à alterner les orthèses, parexemple : orthèses thoracobrachiales droiteet gauche alternées le jour, pour permettrel’utilisation d’un membre supérieur (fig 15,16, 17) et, au niveau des mains, alternanced’orthèses de fonction et de posture.Les orthèses sont confectionnées en diversmatériaux : plâtre, résine ou thermofor-mable. On cite les plus communémentréalisées en pratique quotidienne :

– les conformateurs faciaux et cervicaux quijouent un rôle à la fois compressif etposturant, associés, pour les bridescervicales, à un collier mousse ou minerve ;

– les orthèses thoracobrachiales outhoracobibrachiales, souvent relayées dans lajournée par un redresse-dos lorsque leplacard thoracique antérieur entraîne unenroulement des épaules, fréquent chezl’enfant ;

Tableau I. – Traitement postural d’une cicatrice en zone articulaire.

État cicatriciel Posture

Greffe récente Installation Pansement adaptés

Cicatrice inflammatoire avec présence de bride• Non rétractile • Posture nocturne• Rétraction limitée • Posture permanente• Rétraction importante • Plâtres successifs• Chaîne articulaire • Posture simultanée de l’ensemble des articulations concernées• Brides antagonistes • Postures alternées

Ulcération sur bride • Posture permanente

Cicatrice mature, rétractile • Chirurgie réparatrice

14 Plâtres successifs de coude.

15 Attelle thoracobrachiale droite.

16 Attelle thoracobrachiale gauche.


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– différents types d’orthèses de mains,statiques ou fonctionnelles (fig 18, 19),souvent alternées, et toujours associées à unecompression, soit par bandes cohésives (leurmise en place est alors étudiée de façon àjouer un rôle posturant), soit par gantscompressifs [3] ;

– les orthèses d’extension de genou et lesorthèses de pied à angle droit ou en équinavec appui sur les orteils pour éviter lesgriffes fréquentes chez les enfants (fig 20) ;

– un lit plâtré postérieur nocturne (fig 21)qui garde l’installation décrite en phaseinitiale, lorsque la rétraction concernesimultanément la partie supérieure duthorax, les régions axillaires et inguinales.Chaque orthèse doit faire l’objet d’unesurveillance régulière et minutieuse. Toutincident (conflit, ulcération, douleur, gêne,

inefficacité) doit être pris en compte etnécessite une adaptation ou un retraittemporaire de l’orthèse. Cela concerneparticulièrement le conformateur facial : lesconflits au niveau du menton, du fait de lamobilité maxillaire, sont habituels et lemasque doit être troué, soufflé ou refait encas de plaie.La durée du port d’orthèses varie dequelques jours à 3 mois pour les orthèsespermanentes, et tourne autour de 6 moispour les orthèses nocturnes. La décisiond’interruption repose sur une bonneconnaissance de l’évaluation du stadeévolutif de l’inflammation.Les postures manuelles (fig 22) sont uncomplément indispensable aux postures parorthèses et précèdent systématiquement laconfection de celles-ci pour gagnerl’amplitude articulaire maximale. Ellesconsistent à amener progressivement lemouvement art iculaire souhaité enamplitude maximale, puis à maintenir laposture pendant une quinzaine de minutes.La bride ou le placard doivent être étirésjusqu’à blanchiment dans sa globalité et,pour cela, la collaboration de deuxrééducateurs est souvent nécessaire.

ASSURER L’HYDRATATIONET AMÉLIORER LA SOUPLESSE

DE LA PEAUL’hydratation et la lubrification doiventdébuter précocement, dès l’épidermisationobtenue, et doivent être poursuiviesplusieurs années. Elles permettent la

restitution du film hydrolipidique etaméliorent le confort de l’enfant enr é d u i s a n t l a s é c h e r e s s e c u t a n é e ,l’hyperkératose et le prurit.Les crèmes hydratantes et lubrifiantes sontappliquées par simple effleurage en phaseinitiale lorsque le revêtement cutané estfragile, puis associées à une mobilisationcutanée lorsque la cicatrice est plus solide.Les techniques de massages manuels, enfonction de l’état cutané, sont plus ou moinsintenses, étendues et profondes : palpationsimple, ét irement cutané l imité oumanœuvres de décollement et d’assouplis-sement permettant de créer et d’améliorerles différents plans de glissement [19, 23, 24].Les massages mécaniques sont effectuéschez l’enfant sous forme de cures de 15 à 21jours. Les douches filiformes (fig 23)consistent en la projection de jets par de finsorifices sous pression de 5 à 15 bars, et avecune distance par rapport à l’enfant variableen fonction de la tolérance.La vacuothérapie (fig 24) vise à obtenir undécollement de la peau par aspiration avecconstitution d’un pli roulé sans pincementni frottement. C’est une technique peutraumatique, non douloureuse, bien toléréeet efficace sur l’assouplissement des zonesfibreuses.Douches filiformes et vacuothérapie sontpréconisées lorsque la cicatrice est

17 Attelle thoracobibrachiale.

18 Brûlure de la face dorsale de la main : attelle intrin-sèque +.

19 Brûlure de la face palmaire de la main : attelled’ouverture de la paume.

20 Orteils en « griffes ».

21 Lit plâtré postérieur.

22 Posture manuelle.

23 Douche filiforme.


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suffi samment so l ide , après 3 moisd’évolution, et peuvent être renouvelées tousles 6 mois pendant 1 ou 2 ans. Le plussouvent, une ou deux cures suffisent.Certaines équipes utilisent l’air compriméprécocement, même si certaines zones nesont pas totalement cicatrisées. Cettetechnique permet un drainage des œdèmespar augmentation progressive de la pression.Dans les soins de la peau cicatricielle, laprotect ion contre le sole i l es t unepréoccupation constante qui doit faire l’objetde mesures préventives efficaces : vêtements,chapeau, écran total.

PRENDRE EN CHARGE LA DOULEUREn réanimation, le traitement de la douleurassoc ie habi tue l lement les dér ivésmorphiniques qui assurent une sédationcontinue et l’anesthésie générale pour lespansements. Les morphiniques sontinterrompus progressivement en fonction del’état local, souvent avant le transfert encentre de rééducation, mais parfois après.Les pansements, s’ils restent douloureux,sont alors réalisés après prémédication(Nubaint, Hypnovelt…), ou sous protoxyded ’ a z o t e , e n p r é s e n c e d u m é d e c i n .Prémédications et antalgiques permettentaussi de couvrir d’autres actes susceptiblesd’être mal tolérés, comme certaines séancesde posture, le moulage, la confectiond’orthèses, etc.Une sédation efficace permet de lutter contrela douleur mais aussi contre l’angoisse,l’appréhension parfois favorisée par lesouvenir d’actes douloureux antérieurs pourlesquels le traitement antalgique étaitinsuffisant. Une relation de confiance avecles soignants doit s’installer. L’enfant doitpouvoir parler de sa souffrance, sans laminimiser, sans que le discours des adultesfaisant appel à son « courage » ne le figedans une attitude opposante ou renferméesur lui-même. L’absence totale de réactionface à des gestes douloureux doit inquiéterle soignant, car cette attitude « autistique »peut traduire une grande souffrance.L’évaluation de la douleur utilise les échellesclassiques : échelle visuelle analogique(EVA), échelle de la douleur de l’enfantGustave Roussyt.

RÉTABLIR L’AUTONOMIELa marche est souvent précédée d’unepériode de verticalisation progressive sur

table sous couvert de bandes de contentionpour éviter l’œdème (fig 25).La déambulation, les activités de la viequotidienne, les activités manuelles, scolaireset sportives, sont reprises progressivementet constituent des étapes psychologiquesimportantes vers la réintégration d’une vienormale.Les orthèses « permanentes » sont retiréespour les soins et pour diverses rééducationsaxées sur la récupération du mouvement, del’autonomie, du schéma corporel.Les séances de kinésithérapie, ergothérapie( fi g 2 6 ) et psychomotr ic i té ( fi g 2 7 ) ,privilégient toujours les activités ludiques(fig 28) et le choix de ces activités doit tenircompte du fait que, bien souvent, l’enfantn’est pas encore latéralisé et qu’il est doué

de très fortes capacités de compensation. Ilfaut s’efforcer de stimuler l’utilisation d’unmembre négligé du fait de la brûlure et decorriger les attitudes vicieuses lors desmanipulations et de la marche.

SOUTENIR ET ÉDUQUER L’ENFANTET SA FAMILLE

¶ SoutenirLa brûlure représente un traumatismephysique et psychique pour l’enfant et safamille. Il convient, dès la prise en chargeinitiale en centre aigu, de mettre en place unsoutien de la famille.L’arrivée en centre de rééducation est unp a l i e r v e r s l a r é i n t é g r a t i o n , v é c ufavorablement. Pourtant, c’est à cette phaseque la réalité devient tangible : processus decicatrisation parfois inachevé, soinsinfirmiers et de rééducation très lourds,perspective du chemin à parcourir avec unrésultat qui n’ira pas vers la restitutio adintegrum de l’enfant « d’avant »… Tout celacontribue à renforcer un sentiment deculpabilité de la famille, surtout s’il y acontexte d’accident domestique ou, pourl’enfant, la notion d’une désobéissance.L’accueil de l’enfant et de sa famille par uneéquipe expérimentée va permettre de libérerune partie de cette angoisse. Sans aller versun déni de la réalité du risque de séquelles(au moins esthétiques, au plus fonction-nelles, surtout s’il y a eu perte de substanceou amputation), l’équipe va s’efforcer derassurer par une prise en charge organiséedans le temps. L’assurance donnée que ladouleur est prise en compte et traitée, soiten continu, soit avant chaque soin ourééducation, va aider à la collaboration del’enfant et à la confiance de la famille.La souffrance doit être traitée par laverbalisation : les explications sur ledéroulement du traitement, les objectifs etmoyens utilisés mis en place vont permettreà l’enfant et sa famille de devenir despartenaires. Les rencontres avec unpsychologue vont laisser un espace de

24 Vacuothérapie.

25 Déambulation avec bandes de contention.

26 Ergothérapie.

27 Psychomotricité.

28 Activités ludiques.


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parole en dehors du temps thérapeutique,pour s’exprimer sur ce temps d’hospitali-sation et sur les répercussions dansl’ensemble de la famille (parents, fratrie etascendants).

La séparation et la désorganisation de la viefamiliale sont sources de problèmes, parfoisfinanciers (transports, absentéisme desparents), et un suivi social peut êtreenvisagé.

¶ Éduquer

L’enfant, même très jeune, peut participer àses soins. S’il se sait écouté, il donne sonavis sur ce que l’on lui propose commetraitement. Des orthèses contraignantes,dont le but est expliqué et compris, sontacceptées et l’enfant sait dire les gênesoccasionnées par leur port. L’aménagementde l’environnement et l’adaptation d’aidestechniques pour les activités de la viequotidienne sont recherchées avec l’enfantet les autres intervenants. Il faut favoriserdès que possible en centre la reprised’activités en groupe, soit éducatif, soit deloisirs. Le fait que l’enfant retourne très viteà des activités scolaires l’aide à se réintégreret à se projeter autrement qu’en enfantmalade ; les instituteurs (en liaison avecl’école d’origine) ont en face d’eux desécoliers, et même si l’enfant ne peut écrireou se déplacer, le retour à l’école et autravail intellectuel lui permet de senormaliser par rapport à son entourage.

Dès que possible, des permissions de sortiesont proposées. Afin qu’elles se déroulentau mieux, il convient de les faire précéderd’une éducation des parents à la mise enplace des orthèses et à leur surveillance. Celapermet aussi à l’équipe d’évaluer lacompliance de l’enfant dans son milieufamilial, car il peut essayer de tester lacapacité de résistance de ses parents lors durefus de port d’orthèses parfaitementacceptées au centre. Ces permissions sontaussi l’occasion de renouer le lien corporel,parfois difficilement, car les parents doiventassumer seuls, sans la présence contenanted’un tiers, des soins sur la peau cicatricielleet inflammatoire, tels que l’hydratation oula mise en place des vêtements compressifs.Là encore, il faut être au retour depermission attentif au discours de l’enfant etdes parents et évaluer les difficultésrencontrées afin de préparer la sortiedéfinitive. Une aide par une infirmière àdomicile pour les premières permissionspeut être envisagée.

Les informations données et l’association desparents à certaines séances de rééducation,telles l’ergothérapie et la psychomotricité,permettent à l’enfant et ses parents de mettreen évidence tout ce que l’enfant peut faireseul. Il faut être vigilant pour éviter uneattitude de surprotection préjudiciable tantsur le plan du développement psycho-moteur de l’enfant que sur le planpsychoaffectif et l’équilibre familial.

¶ Cas particulier de l’adolescent

L’accident chez l’adolescent est souvent laconséquence d’une conduite à risque [1]. Ilfaut donc explorer les circonstances desurvenue afin d’évaluer les mesuresd’accompagnement du traitement desbrûlures. Un entretien psychologique estsystématiquement proposé, suivi si besoind’une prise en charge.La brûlure survient à un moment oùl’adolescent a déjà du mal à s’identifier à sestransformations physiques. La cicatrice,surtout si elle est visible (visage, mains),mais également sur le corps, même de peud’étendue, est difficilement supportable. Lessignes de dépression (désinvestissementscolaire, conduites à risque et addictives,familles peu investies…) demandent unevigilance accrue des intervenants.L’éventualité de séquelles graves etcompromettantes pour un projet scolaireet/ou professionnel doit être évaluée pourtravailler avec le jeune et sa famille uneorientation différente du projet initial.La participation de l’adolescent à sontraitement est une condition sine qua nonde sa réussite ; l’aide d’une famille aimantee t c o n t e n a n t e e s t p r é c i e u s e , m a i sl’adolescent, dans le processus d’autonomi-sation, rejette l’emprise parentale sur soncorps, après parfois un premier temps derégression.Cette phase de la vie se caractérise par unepréoccupation centrée sur le présent, avecpeu de projections vers l’avenir. Laperspective d’un traitement lourd, long etreprésentant des contraintes et des limites às o n a u t o n o m i e , e s t d i ffi c i l e m e n tenvisageable. Le port de vêtementscompressifs, d’orthèses et d’un conformateurfacial est vécu socialement comme unemarginalisation par rapport à ses pairs.Dans ce contexte, la compliance autraitement est parfois difficile à obtenir. Laconcertation entre les membres des équipespour une prise en charge cohérente estindispensable afin que le jeune se sente à lafois contenu, encouragé et compris dans sesdifficultés. Sans accepter les rejets dutraitement, il faut savoir rester ouvert à desmoments de moindre compliance, en ne selassant pas de réexpliquer à l’adolescent lesenjeux du respect du traitement et lesconséquences possibles.La famille est associée et aidée, tout enmettant en perspective à la fois le problème

du traitement à poursuivre, le soutien àapporter à leur enfant et la nécessaire mise àdistance provoquée par l’évolution normaled’un adolescent.

Problèmesde rééducation posés parles techniques nouvellesde recouvrement

La qualité du recouvrement joue un rôleimportant dans l’évolution de la cicatrice etdonc dans les besoins thérapeutiques derééducation (tableau II). Les recherches dansle domaine des nouvelles techniques derecouvrement progressent rapidement [20, 30].Le but est de recouvrir les très grands brûlésauxquels il ne reste qu’un trop faible capitalde peau intacte, util isable pour lesautogreffes, et d’obtenir cependant unequalité de peau suffisante pour réduire lesséquelles fonctionnelles et esthétiques.Les cultures d’épiderme [9, 10] permettent lerecouvrement mais, utilisées isolément, sontresponsables de cicatrices fragiles, trèsrétractiles, marquées par l’hyperkératose etla persistance d’ulcérations chroniques, [29]

(fig 29, 30). Surtout, chez l’enfant, lescicatrices peuvent former un carcan quiperturbe gravement la croissance cutanée etmusculotendineuse, entraînant des attitudesvicieuses qu’il faut combattre par unerééducation lourde et prolongée, le portd’orthèses itératives, des interventionschirurgicales réparatrices répétées [6, 12]. Lepréjudice fonctionnel et esthétique engendredes troubles psychologiques sérieux.Le derme artificiel, en revanche, offre depuis3 ans d’utilisation en France des résultatsplus encourageants : couverture précoce desbrûlures profondes et étendues, régénérationd’un derme apparemment normal, fermeturefinale de la plaie en utilisant uniquement unautogreffon épidermique mince. L’évolutionvers la rétraction dans les 6 à 12 premiersmois est cependant constante (fig 31) et unerééducation bien conduite, associantpostures manuelles et port prolongéd’orthèses, est indispensable. Le résultat estalors une cicatrice non hypertrophique,souple et de bonne qualité [11] (fig 32).Le derme artificiel le plus utilisé en France,l’Integrat, contient un collagène bovinrecouvert d’un feuillet siliconé, retirésecondairement [7]. Les autres dermes

Tableau II. – Séquelles en fonction du type de recouvrement chez l’enfant.

Hypertrophie RétractionHyperkératose

ulcérationTroubles

de croissance

Précoces< 6 mois

Tardives> 6 mois

Cicatrisation dirigée +++ +++ +++ +++ +++

Autogreffes de peau mince -/+++ -/+++ + - + - -

Integrat --- +++ --- + - ---

Culture d’épiderme --- +++ +++ +++ +++


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artificiels sont l’Allodermt, derme humaindésépidermisé, lyophilisé et le Dermagraftt.Des études récentes montrent que chez letrès grand brûlé (plus de 60 % de brûlureprofonde), l’association Integrat-cultured’épiderme permet un recouvrement rapide,avec un résultat sur la cicatrice acceptable[5, 22].

Séquelles et croissance

On distingue trois types principaux deséquelles de brûlures de l’enfant, plus oumoins intriquées les unes aux autres.

SÉQUELLES FONCTIONNELLES

Elles sont secondaires aux brides ou placardsrétractiles ou aux amputations (fig 33).Les zones cicatricielles fibreuses et rétractilespeuvent contrarier l’axe normal de lacroissance, particulièrement au niveau desos courts : déformation des mains etpoignets, orteils en « griffes ».Les cicatrices touchant la partie inférieurede la face et du cou entraînent desrépercussions sur la croissance mandibulaireinférieure, du fait des rétractions mais aussidu traitement compressif par orthèsetransparente, sans qu’il soit toujours possibled’évaluer la responsabilité de l’un ou del ’ a u t r e [ 1 5 ] . U n e p r i s e e n c h a r g eorthophonique précoce, des massages etexercices buccaux adaptés, doivent limiterce risque. Il importe d’effectuer des bilansorthodontiques réguliers pour apprécier lanormalisation de l’articulé dentaire, ou àdéfaut , entreprendre un trai tementorthodontique spécifique.

Au niveau du thorax, les cicatricescirculaires rétractiles peuvent induire danscertains cas (recouvrement par cultured’épiderme) un syndrome restr ict i fnécessitant une rééducation respiratoirespécifique (relaxateur de pression typeBirdt). Si le bourgeon mammaire sedéveloppe le plus souvent, hormis les cas detrès sévère carbonisation, il est fréquentd’assister à une déviation du mamelon et dusein dans le sens de la rétraction cutanée. Lerecours à une chirurgie de libération debride se situe au mieux en début de puberté.

Pour limiter les séquelles fonctionnelles etles troubles de croissance, il faut insisterencore sur l’importance du choix de latechnique de recouvrement (risque maximalavec les cicatrisations dirigées et les culturesd’épiderme) (fig 34) et sur la nécessité d’unerééducation bien conduite pendant toute laphase inflammatoire. La rééducation n’évitepas forcement le recours à la chirurgieréparatrice (fig 35) mais doit permettre deréduire l’importance du geste chirurgical etaméliorer le résultat [17]. Une prise en chargeen rééducation postopératoire est souventnécessaire pour éviter les récidives.

Enfin, les amputations sont fréquentes chezl’enfant au niveau des doigts et des orteils.L’association bride rétractile-amputation auniveau des mains aggrave le pronosticfonctionnel, d’autant que la posture parorthèses est plus difficile à obtenir (faiblebras de levier, attitude vicieuse du moignon,croissance osseuse…). Au niveau desmembres inférieurs, la fragilité cutanée descicatrices pose des problèmes d’adaptationdes prothèses et retarde leur mise en place.

29 Enfant traité par culture d’épiderme.

30 Même enfant 2 ans plus tard. Rétraction de la cica-trice antérieure du tronc.

31 Enfant traité par Integrat : rétraction thoracique etaxillaire antérieure précoce.

32 Même enfant après 11 mois de port d’attelle thora-cobrachiale : souplesse des cicatrices et absence de limita-tion d’amplitude articulaire.

33 Séquelles de brûlure sévère chez un enfant non traitéau Viêtnam.

34 Troubles de croissanceet attitude vicieuse chez unenfant traité par cultured’épiderme, malgré un suivirégulier.

35 Plastie en « Z ».


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SÉQUELLES ESTHÉTIQUES

Elles sont les conséquences de modificationsmorphologiques, en particulier du visage(amputation nasale ou auriculaire), del ’ a s p e c t m o s a ï q u e d e s g re ff e s , d el’irrégularité du relief, de la dyschromie(vitiligo ou hyperpigmentation favorisés pardes expositions intempestives au soleil)(fig 36).

Pour les cicatrices de la face, l’utilisationd’une grande gamme de produits à viséecosmétologique, bien que coûteux, peut êtreproposée à l’enfant et sa famille pouraméliorer son aspect et donc ses possibilitésd’intégration sociale.

La chirurgie à visée esthét ique, leresurfaçage, ne sont proposés qu’en fin de

croissance et à la demande de l’enfantlui-même.

SÉQUELLES PSYCHOLOGIQUESET DOULOUREUSES

Le prurit, la sécheresse cutanée, l’eczémaparfois, ajoutés aux préjudices esthétiques etfonctionnels, peuvent être source de troublespsychopathologiques durables.Les phénomènes douloureux sont traitésspécifiquement (médications antiprurigi-neuses, hydratation régulière de la peau,apport des cures thermales spécialisées). Lestroubles psychologiques peuvent nécessiterun suivi prolongé. Ils sont réactivés lors desinterventions itératives qui vont provoquerc h e z l ’ e n f a n t d e s r e v i v i s c e n c e s :circonstances de survenue des brûlures etangoisses de la première hospitalisation etde la séparation avec la famille.Il ne faut pas négliger de proposer unethérapie familiale si les causes de lasurvenue des brûlures ont provoqué destensions à type de responsabilités sur lanégligence supposée d’un parent. L’atteintede l’intégrité corporelle est plus ou moinsbien acceptée par les parents dans la perted’un enfant « parfait », et la blessuren a r c i s s i q u e e s t r a v i v é e à c h a q u econfrontation (regards des autres, intégrationscolaire, culpabilité rémanente de ne pasavoir été un « bon parent » à un certainmoment). Le cap de l’adolescence doit êtreanticipé par ce soutien psychologique, et en

mettant en perspective les possibilités dechirurgie plastique et reconstructive quipeuvent être mises en œuvre en fin decroissance.Lorsque les séquelles fonctionnelles obligentà p r é v o i r u n p a rc o u r s s c o l a i re e tp ro f e s s i o n n e l a d a p t é a u h a n d i c a p(amputations au niveau des mains surtout),il faut rechercher un cadre scolaire quiréponde au mieux aux aspirations del’enfant, ce qui peut être difficile dans uncursus classique. Toutes les activités,culturelles, sportives et ludiques doivent êtreencouragées, car elles favorisent lasocialisation de l’enfant et un dévelop-pement psychomoteur harmonieux.L’aide d’association de brûlés (Associationdes brûlés de France, 46, quai de la Loire,75019 Paris) ne doit pas être négligée, aussibien sur le plan matériel que psychologique.

ConclusionPrendre en charge un enfant brûlé suppose unebonne connaissance de l’évolution cicatricielleet des particularités comportementales del’enfant, d’autant plus que le risque decicatrice pathologique, et donc de séquelles, estplus important que chez l’adulte. La filière desoins (centre de soins aigus-centre derééducation spécialisé-suivi en ville), si elle estbien coordonnée, permet d’assurer untraitement de qualité adapté à chaque staded’évolution, et un soutien de l’enfant et de safamille à chaque étape de la réintégration.

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36 Séquelles esthétiques : dyschromie, persistance desmailles, aspect des mailles, aspect irrégulier du relief.


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Rééducation de l'enfant brûlé