BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Mioma uteri, dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma dan

merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang

menumpangnya.1 Sering ditemukan pada wanita usia reproduksi ( 20 – 25 %),

kejadiannya lebih tinggi pada usia diatas 35 tahun, yaitu mendekati angka 40 %.

Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35 - 50 tahun, menunjukkan adanya

hubungan mioma uteri dengan estrogen. Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi

sebelum menarche dan menopause angka kejadian sekitar 10 %. Di Indonesia angka

kejadian mioma uteri ditemukan 2,39 % - 11,87 % dari semua penderita ginekologi yang

dirawat. Di USA wanita kulit hitam 3-9 kali lebih tinggi menderita mioma uteri

dibandingkan wanita berkulit putih.Sedangkan di Afrika,wanita kulit hitam sedikit sekali

menderita mioma uteri.1,2

1.2 Rumusan masalah

Apa pengertian dari mioma uteri?

Apa saja penyebab mioma uteri?

Apa gejala-gejala dari mioma uteri?

Bagaimana penatalaksanaan mioma uteri?

Apa saja diagnosis banding dari mioma uteri?

1.3 Batasan Masalah

Referat ini membahas mengenai definisi, penyebab, gejala klinik, penatalaksanaan

dan diagnosis banding dari mioma uteri

1.4 Tujuan Penulisan

Menjelaskan definisi mioma uteri.

Menjelaskan epidemiologi mioma uteri

1

Menjelaskan klasifikasi mioma uteri.

Menjelaskan patogenesis mioma uteri.

Menjelaskan tanda dan gejala klinik mioma uteri.

Menjelaskan diagnosis mioma uteri.

Diagnosis banding dari mioma uteri

Menjelaskan komplikasi mioma uteri

Menjelaskan penatalaksaan mioma uteri.

2

BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI UTERI

2.1. Anatomi

Uterus berbentuk seperti buah advokat atau buah peer yang sedikit gepeng kea rah muka

belakang, ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot-

otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7 – 7,5 cm, lebar di atas 5, 25 cm, tebal 2,5 cm dan

tebel dinding uterus adalah 1,25 cm. Bentuk dan ukuran uterus sangat berbeda-beda, tergantung

pada usia dan pernah melahirkan anak atau belumnya. Terletak di rongga pelvis antara kandung

kemih dan rectum. Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio ( serviks ke

depan dan membentuk sudut dengan serviks uteri ).

            Bagian-bagian uterus terdiri atas :

1. Fundus uteri, adalah bagain uterus proksimal di ats muara tuba uterina yang mirip

dengan kubah , di bagian ini tuba Falloppii masuk ke uterus. Fundus uteri ini biasanya

diperlukan untuk mengetahui usia/ lamanya kehamilan

2. Korpus uteri, adalah bagian uterus yang utama dan terbesar. Korpus uteri menyempit di

bgaian inferior dekat ostium internum dan berlanjut sebagai serviks. Pada kehamilan,

bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janain berkembang. Rongga yang

terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri ( rongga rahim ).

3. Serviks uteri, serviks menonjol ke dalam vagina melalui dinding anteriornya,dan

bermuara ke dalamnya berupa ostium eksternum. Serviks uteri terdiri dari :

         Pars vaginalis servisis uteri yang dinamakan porsio

         Pars supravaginalis servisis uteri yaitu bagian serviks yang berada di atas vagina

           

Secara histologis, dinding uterus terdiri atas :

1. Endometrium ( selaput lendir ) di korpus uteri

            Endometrium terdiri atas epitel pubik, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak

pembuluh darah. Endometrium terdiri atas epitel selapis silindris, banyak kelenjar tubuler

3

bersekresi lendir. Dua pertiga bagian atas kanal servikal dilapisi selaput lendir dan sepertiga

bawah dilapisi epitel berlapis gepeng, menyatu dengan epitel vagina.Endometrium melapisi

seluruh kavum uteri dan mempunyai arti penting dalam siklus haid. Endometrium merupakan

bagian dalam dari korpus uteri yang membatasi cavum uteri. Pada endometrium terdapat lubang-

lubang kecil yang merupakan muara-muara dari saluran-saluran kelenjar uterus yang dapat

menghasilkan secret alkalis yang membasahi cavum uteri. Epitel endometrium berbentuk seperti

silindris. 

2. Myometrium / Otot-otot polos

            Lapisan otot polos di sebelah dalam berbentuk sirkuler dan di sebelah luar berbentuk

longitudinal. Di antara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman, lapisan

ini paling kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang berada di sana. Myometrium

merupakan bagian yang paling tebal. Terdiri dari otot polos yang disusun sedemikian rupa

hingga dapat mnedorong isinya keleuar saat persalinan. Di antara serabut-serabut otot terdapat

pembuluh-pembuluh darah, pembuluh lympa dan urat saraf. Otot uterus terdiri dari 3 bagain :

Lapisan luar, yaitu lapisan seperti kap melengkung melalui fundus menuju kea

rah ligamenta

Lapisan dalam, merupakan serabut-serabut otot yang berfungsi sebagai sfingter

dan terletak pada ostium internum tubae dan orificium uteri internum

Lapisan tengah, terletak antara ke dua lapisan di atas, merupakan anyaman

serabut otot yang tebal ditembus oleh pembuluh-pembuluh darah. Jadi, dinding

uterus terutama dibentuk oleh lapisan tengah ini.

3. Perimetrium , yakni lapisan serosa / terdiri atas peritoneum viserale yang meliputi

dinding uterus bagian luar. Ke anterior peritoneum  menutupi fundus dan korpus,

kemudian membalik ke atas permukaan kandung kemih. Lipatan peritoneum ini

membentuk kantung vesikouterina. Ke posterior, peritoneum menutupi menutupi fundus,

korpus dan serviks, kemudian melipat pada rektum dan membentuk kantung rekto-

uterina. Ke lateral, hanya fundus yang ditutupi karena peritoneum membentuk lipatan

ganda dengan tuba uterina pada batas atas yang bebas. Lipatan ganda ini adalah

ligamentum latum yang melekatkan uterus pada sisi pelvis.

4

            Uterus sebenarnya terapung dialam rongga pelvis dengan jaringan ikat dan ligamenta

yang menyokongnya, sehingga terfiksasi dengan baik. Ligamenta yang memfiksasi uterus adalah

( Ilmu Kebidanan ):

1. Ligamentum kardinale sinistrum et dekstrum ( Mackenrodt ) yakni ligamentum yang

trepenting, mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal dan

berjalan dari serviks dan puncak vagina kea rah lateral dinding pelvis.

2. Ligamentum sakro- uterinum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang

menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang, kiri

dan kanan, kea rah os sacrum kiri dan kanan.

3. Ligamentum rotundum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang menhaan

uterus dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah

inguinal kiri dan kanan. Pada kehamilan kadang-kadang terasa sakit di daerah inguinal

pada waktu berdiri cepat karena uterus berkontraksi kuat dan ligamentum rotundum

menjadi kencang serta mengadakan tarikan pada daerah inguinal. Pada persalinan ia pun

terba kencang dan terasa sakit bila dipegang.

4. Ligamentum latum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang meliputi tuba,

berjalan dari uterus kea rah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat. Sebenarnya

ligamentum ini adalah bagian dari peritoneum viserale yang meliputi uterus dan kedua

tuba dan berbentuk sebagai lipatan. Di bagian dorsal, ligamentum ini ditemukan indung

5

telur ( ovarium sinistrum et dekstrum ). Untuk memfiksasi uterus, ligamentum latum ini

tidak banyak artinya.

5. Ligamentum infundibulo-pelvikum, yakni ligamentum yang menahan tuba Falloppii

berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan urat-urat

saraf, saluran-saluran limfe, arteria dan vena ovarica.

           

Uterus diberi darah oleh arteri uterine kiri dan kanan yang terdiri atas ramus asenden dan

ramus desenden. Pembuluh darah ini berasal dari arteri iliaka interna ( disebut juga dengan arteri

hipogastrika ) yang melalui dasar ligamentum latum masuk ke dalam uterus didaerah cervics kira

– kira 1,5 cmdiatas forniks lateralis vagina. Pembuluh darah lain yang memperdarai adalah arteri

ovarika kiri dan kanan. Arteri ini berjalan dari dinding lateral pelvis, melalui dinding ligamentum

infundibulo-pelvicum mengikuti tuba falopi, beranastomosis dengan ramus asenden arteri uterine

disebelah lateral, kanan dan kiri uterus. Bersama – sama dengan arteri tersebut diatas terdapat

vena-vena yang kembali melalui pleksus vena ke vena hipogastrika

6

2.2. FISIOLOGI

Sekarang diketahui bahwa dalam proses ovulasi harus ada kerjasama antara korteks

serebri, hipotalamus, hipofisis, ovarium, glandula tiroidea, glandula suprarenalis dan kelenjar

endokrin lainnya. Yang memegang peranan penting dalam proses tersebut adalah hubungan

hipotalamus, hipofisis dan ovarium.

Hipotalamus menghasilkan factor yang telah dapat diisolasi dan disebut Gonadotropin Relaksing

Hormon ( GnRH) karena dapat merangsang pelepasan Lutenizing Hormon (LH ) dan Follicle

Strimulating Hormon (FSH) dari hipofisis.

Siklus haid normal dapat dipahami dengan baik dengan membaginya atas dua fase dan 1

saat, yaitu fase folikular, saat ovulasi dan fase luteal. Perubahan perubahan kadar hormone

sepanjang siklus haid disebabkan oleh mekanisme umpan balik (feedback) antara hormone

steroid dan horman gonatropin. Estrogen menyebabkan umpan balik negative terhadap FSH,

sedangkan terhadap LH estrogen menyebabkan umpan balik negative jika kadarnya rendah dan

umpan balik positif jika kadarnya tinggi.

7

Tidak lama setelah haid mulai, pada fase folikular ini, beberapa folikel berkembang oleh

pengaruh FSH yang meningkat. Peningkatan FSH ini disebabkan oleh agregasi korpus luteum,

sehingga hormone steroid berkuran. Dengan berkembangnya folikel, produksi estrogen

meningkat, dan inilah menekan produksi FSH; folikel yang akan berovulasi melindungi dirinya

sendiri terhadap atresia, sedangkan folikel lain mengalami atresia. Pada waktu ini LH meningkat,

namun penurunan pada tingkat ini hanya membantu pembuatan estrogendalam folikel.

Perkembangan folikel berakhir setelah kadar estrogen dalam plasma meninggi. Estrogen pada

mulanya meninggi secara berangsur – angsur, kemudian dengan cepat mencapai puncaknya. Ini

memberikan umpan balik positif terhadap pusat siklik dan dengan lonjakan LH pada pertengan

siklus, mengakibatkan terjadinya ovulasi. LH meninggi itu menetap kira-kira 24jam dan

menurun pada fase luteal. Dalam beberapa jam setelah LH meningkat, estrogen menurun dan

mungkin inilah yang menyebabkan LH menuru.

Pada fase luteal, setelah ovulasi, sel – sel granulusa membesar, membentuk vakuola dan

bertumpuk pigmen kuning (lutein); menjadi korpus luteum. Luteinzed theca cell membuat pula

estrogen yang banyak, sehingga kedua hormone itu meningkat pada fase luteal. Mulai 10-12 hari

setelah ovulasi korpus luteum mengalami regresi berangsur-angsur disertai dengan berkurangnya

kapiler-kapiler dan diikuti oleh penurunan sekresi progesterone dan estrogen. 15

Siklus ovarium14

fase folikular

o hari ke 1-8, awal siklus. Kadar FSH dan LH relative tinggi dan memacu

perkembangan 10-20 folikel dengan satu folikel dominan.

o Hari ke 9-14,pada saat ukuran folikel meningkat lokalisasi akumulasi cairan

tampak sekitar sel granulose dan menjadi konfluen.

Perubahan hormone : berhubungan dengan pematangan folikel adalah ada

kenaikan yang progresif dalam produksi estrogen oleh sel granulose dari folikel

yang berkembang. Karena kadar estrogen meningkat, pelepasan kedua

gonadotropin ditekan (umpan balik negative) yang berguna untuk mencegah

hiperstimulasi dari ovarium dan pematangan banyak folikel.

8

Fase ovulasi

Hari ke 14, ovulasi adalah pembesaran volikel secara cepat yang diikuti dengan protusi

dari permukaan korteks ovarium dan pecahnya folikel dengan ekstrusinya oosit yang

ditempeli oleh cumulus ooforus

Perubahan hormone :estrogen meningkatkan sekresi LH mengakibatkan meningkatnya

produksi androgen dan estrogen (umpan balik positif). Segera sebelum ovulasi terjadi

penurunan kadar estradiol yang cepat dan peningkatan produksi progesterone.

Fase luteal

Hari ke 15-28, sel granulose mengalami litenisasi menjadi korpus luteum. Korpus luteum

merupakan sumber utama hormone seks, estrogen dan progesterone disekresi oleh

ovarium pada fase pasca ovulasi. Korpus luteum meningkatkan produksi progesterone

dan estradiol.

Jika terjadi konsepsi dan implantasi, korpus luteum tidak mengalami regresi karena

dipertahankan oleh gonadotropin yang dihasilkan oleh trofoblas. Jika konsepsi dan

implementasi tidak terjadi maka korpus luteum akan mengalami regresi dan terjadilah

haid.

Siklus uterus14

Melibatkan endometrium dan mukosa servis

Endometrium

Fase proliferai

Selama fase folikular di ovarium, endometrium dibawah pengaruh estrogen. Pada akhir

haid proses regenerasi berjalan dengan cepat, disebut juga dengan fase proliferasi.

Kelenjar tubular yang tersusun rapi sejajar dengan sedikit sektresi.

Fase sekretoris

Setelah fase ovulasi, produksi progesterone menginduksi perubahan sekresi

endometrium. Tampak sekretori darivakuole dalam epitel kelenjar dibawah nucleus,

sekres maternal ke dalam lumen kelenjar dan menjadi berkelok- kelok.

9

Fase haid

Normal fase luteal berlangsung selama 14 hari. Pada akhir fase ini terjadi regresi korpus

luteum yang ada hubungannya dengan menurunnya preoduksi estrogen dan progesterone

ovarium. Penurunan ini diikuti oleh kontraksi spasmodic yang intensdari bagian arteri

spiralis kemudian endometrium menjadi iskemik dan nekrosis, terjadi pengelupasan

lapisan superficial endometrium dan terjadilah perdarahan.

Mucus servics

Awal fase folikular mucus servics viskus dan impermeable

Akhir fase folikular kadar estrogen meningkat memacu perubahan dan komposisi mucus,

kadar airnya meningkat secara progresif, sebelum ovulasi terjadi mucus servik banyak

mengandung air dan mudah dipenetrasi oleh spermatozoa.

Setelah ovulasi progesterone diproduksi oleh korpus luteumyang efeknya berlawanan

dengan estrogen dan mucus serviks menjadi impermeable lagi, orifisium uteri eksternum

kontraksi.

10

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA MIOMA UTERI

3.1. Definisi

Mioma uteri dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma

merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang

menumpanginya.1

Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos uterus yang dilipat oleh pseudo kapsul, yang

berasal dari sel otot polos yang imatur. Dengan nama lain leiomioma, fibroid dan fibromioma.1

Faktor Risiko

1. Usia penderita

Wanita kebanyakannya didiagnosa dengan mioma uteri dalam usia 40-an; tetapi,masih

tidak diketahui pasti apakah mioma uteri yang terjadi adalah disebabkan peningkatan formasi

atau peningkatan pembesaran secara sekunder terhadap perubahan hormon pada waktu usia

begini. Faktor lain yang bisa mengganggu insidensi sebenar kasus mioma uteri adalah kerana

dokter merekomendasi dan pasien menerima rekomendasi tersebut untuk menjalani histerektomi

hanya setelah mereka sudah melepasi usia melahirkan anak (Parker, 2007). 16

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang

mioma.Mioma belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke dan setelah menopause hanya

10% mioma yang masih bertumbuh (Prawirohardjo, 2008)

2. Hormon endogen (Endogenous Hormonal)

Mioma uteri sangat sedikit ditemukan pada spesimen yang diambil dari hasil histerektomi

wanita yang telah menopause, diterangkan bahwa hormon esterogen endogen pada wanita-

11

wanita menopause pada kadar yang rendah atau sedikit (Parker, 2007). Awal menarke (usia di

bawah 10 tahun) dijumpai peningkatan resiko ( RR 1,24) dan menarke lewat (usia setelah 16

tahun) menurunkan resiko (RR 0,68) untuk menderita mioma uteri.

3.Riwayat Keluarga

Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri

mempunyai peningkatan 2,5 kali kemungkinan risiko untuk menderita mioma uteri dibanding

dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. Penderita mioma yang mempunyai

riwayat keluarga penderita mioma uteri mempunyai 2 kali lipat kekuatan ekspresi dari VEGF-α

(a myoma-related growth factor) dibandingkan dengan penderita mioma yang tidak mempunyai

riwayat keluarga penderita mioma uteri (Parker, 2007). 16

4.Etnik

Dari studi yang dijalankan melibatkan laporan sendiri oleh pasien mengenai mioma uteri,

rekam medis, dan pemeriksaan sonografi menunjukkan golongan etnik Afrika-Amerika

mempunyai kemungkinan risiko menderita mioma uteri setinggi 2,9 kali berbanding wanita etnik

caucasia, dan risiko ini tidak mempunyai kaitan dengan faktor risiko yang lain. Didapati juga

wanita golongan Afrika-Amerika menderita mioma uteri dalam usia yang lebih muda dan

mempunyai mioma yang banyak dan lebih besar serta menunjukkan gejala klinis. Namun ianya

masih belum diketahui jelas apakah perbedaan ini adalah kerana masalah genetik atau perbedaan

pada kadar sirkulasi estrogen, metabolisme estrogen, diet, atau peran faktor lingkungan.

Pada penelitian terbaru menunjukkan yang Val/Val genotype untuk enzim essensial

kepada metabolisme estrogen,catechol-O-methyltransferase (COMT) ditemui sebanyak 47%

pada wanita Afrika-Amerika berbanding hanya 19% pada wanita kulit putih. Wanita dengan

genotype ini lebih rentan untuk menderita mioma uteri. Ini menjelaskan mengapa prevalensi

yang tinggi untuk menderita mioma uteri dikalangan wanita Afrika-Amerika lebih tinggi (Parker,

2007). 16

5.Berat Badan

Satu studi prospektif dijalankan dan dijumpai kemungkinan risiko menderita mioma uteri

adalah setinggi 21% untuk setiap kenaikan 10kg berat badan dan dengan peningkatan indeks

massa tubuh. Temuan yang sama juga turut dilaporkan menyebabkan pemingkatan konversi

12

androgen adrenal kepada estrone dan menurunkan hormon sex-binding globulin. Hasilnya

menyebabkan peningkatan estrogen secara biologikal yang bisa menerangkan mengapa terjadi

peningkatan prevalensi mioma uteri dan pertumbuhannya (Parker, 2007).

Beberapa penelitian menemukan hubungan antara obesitas dan peningkatan insiden

mioma uteri. Suatu studi di Harvard yang dilakukan oleh Dr. Lynn Marshall menemukan bahwa

wanita yang mempunyai Indeks Massa Tubuh (IMT) di atas normal, berkemungkinan 30,23%

lebih sering menderita mioma uteri. Ros dkk, (1986) mendapatkan resiko mioma uteri meningkat

hingga 21% untuk setiap 10 Kg kenaikan berat badan dan hal ini sejalan dengan kenaikan IMT

6.Diet

Ada studi yang mengaitkan dengan peningkatan terjadinya mioma uteri dengan

pemakanan seperti daging sapi atau daging merah atau ham bisa meningkatkan insidensi mioma

uteri dan sayuran hijau bisa menurunkannya. Studi ini sangat sukar untuk diintepretasikan kerana

studi ini tidak menghitung nilai kalori dan pengambilan lemak tetapi sekadar informasi sahaja

dan juga tidak diketahui dengan pasti apakah vitamin, serat atau phytoestrogen berhubung

dengan mioma uteri (Parker, 2007). 16

7. Kehamilan dan paritas

Peningkatan paritas menurunkan insidensi terjadinya mioma uteri. Mioma uteri

menunjukkan karakteristik yang sama dengan miometrium yang normal ketika kehamilan

termasuk peningkatan produksi extracellular matrix dan peningkatan ekspresi reseptor untuk

peptida dan hormon steroid. Miometrium postpartum kembali kepada berat asal, aliran darah dan

saiz asal melalui proses apoptosis dan diferensiasi. Proses remodeling ini berkemungkinan

bertanggungjawab dalam penurunan saiz mioma uteri. Teori yang lain pula mengatakan

pembuluh darah di uterus kembali kepada keadaan atau saiz asal pada postpartum dan ini

menyebabkan mioma uteri kekurangan suplai darah dan kurangnya nutrisi untuk terus membesar.

Didapati juga kehamilan ketika usia midreproductive (25-29 tahun) memberikan perlindungan

terhadap pembesaran mioma (Parker, 2007). 16

8.Kebiasaan merokok

13

Merokok dapat mengurangi insidensi mioma uteri. Banyak faktor yang bisa menurunkan

bioavalibiltas hormon estrogen pada jaringan seperti: penurunan konversi androgen kepada

estrone dengan penghambatan enzim aromatase oleh nikotin (Parker, 2007). 16

3.2. Epidemiologi

Berdasarkan otopsi, novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang

mioma, pada wanita berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah

dilaporkan terjadi sebelum menarche. Setelah menopause hanya kira – kira 10% mioma yang

masih tumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39 – 11,7% pada semua penderita

ginekologi yang dirawat15.

Tumor ini paling sering ditemukan pada usia 35 – 45 tahun (25%) dan jarang pada usia

20 tahun dan usia menopause. Wanita yang lebih sering melahirkan akan lebih sedikit

kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tidak pernah

hamil atau yang hanya satu kali hamil15.

3.3. Klasifikasi mioma uteri

Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya adalah dari

korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma

uteri dibagi 4 jenis antara lain:

1. Mioma submukosa

2. Mioma intramural

3. Mioma subserosa

4. Mioma intraligamenter

14

Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%),

submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%)3

1. Mioma submukosa

Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini

dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan

perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan

perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan

gangguan perdarahan.

Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan

adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan

histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor.

Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata.

Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai.

Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt

atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada

beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.

2. Mioma intramural

Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan

tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi

tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan

15

mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang

terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan

mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

3. Mioma subserosa

Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan

uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan

ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter.

4. Mioma intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke

ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut

wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu

uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium

uteri eksternum berbentuk bulan sabit.

Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos

dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan

pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan.

Gambaran makroskopik mioma uteri:

Berkapsul

Berbatas tegas

16

Gambar 1. Representasi gambar uterus normal dan struktur vaskulernya A. Pelebaran pembuluh darah pada endometrium dan miometrium pada uterus normal B. Pelebaran pembuluh darah obstruksi fisik pada pembuluh darah uterus miomatosus

Gambaran mikroskopik

Pada pembelahan jaringan mioma tampak lebih putih dari jaringan sekitarnya. Pada

pemeriksaan secara mikroskopik dijumpai se-sel otot polos panjang, yang membentuk bangunan

yang khas sebagai kumparan ( whorle like pattern). Inti sel juga panjang dan bercampur dengan

jaringan ikat. Pada pemotongan tranversal, sel berbentuk polihedral dengan sitoplasma yang

banyak mengelilinginya. Pada pemotongan longitudinal inti sel memanjang, dan ditemukan

adanya “mast cells” diantara serabut miometrium sering diinterprestasi sebagai sel tumor atau sel

raksasa ( giant cells ).1,5,6

17

Perubahan sekunder

a. Atrofi sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan berakhir mioma uteri menjadi

kecil.

b. Degenerasi hialin, perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita usia lanjut.

Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen.Dapat meliputi sebagian besar

atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok

serabut otot dari kelompok lainnya.

c. Degenerasi kistik, dapat meliputi daerah kecil maupun luas, sebagian dari mioma

menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti

agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga

menyerupai limfangioma. Dengan konsistansi yang lunak tumor ini sukar dibedakan

dari kista ovarium atau suatu kehamilan.

d. Degenerasi membatu ( calcireous degeneration ), terutama terjadi pada wanita berusia

lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan

garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan

bayangan pada foto rontgen.

e. Degenerasi merah ( carneous degeneration ), perubahan ini biasanya terjadi pada

kehamilan dan nifas. Patogenesis diperkirakan karena suatu nekrosis subakut akibat

gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat terlihat sarang mioma seperti daging

mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin.

Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda yang disertai

18

emesis dan haus, sedikit demam dan kesakitan, tumor dan uterus membesar dan nyeri

pada perabaan.Penampilan klinik seperti ini menyerupai tumor ovarium terpuntir atau

mioma bertangkai.

f. Degenerasi lemak, keadaan ini jarang dijumpai, tetapi dapat terjadi pada degenerasi

hialin yang lanjut, dikenal dengan sebutan fibrolipoma.15

3.4. patogenitas mioma uteri

Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Mioma uteri banyak

ditemukan pada usia reproduktif dan angka kejadiannya rendah pada usia menopause, dan belum

pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche. Diduga penyebab timbulnya mioma uteri paling

banyak oleh stimulasi hormon estrogen.1

Pukka menemukan bahwa reseptor estrogen pada mioma uteri lebih banyak didapatkan

dibandingkan dengan miometrium normal. Meyer dan De Snoo mengemukakan patogenesis

mioma uteri dengan teori cell nest dan genitoblast.15

Apakah estrogen secara langsung memicu pertumbuhan mioma uteri, atau memakai mediator

masih menimbulkan silang pendapat. Dimana telah ditemukan banyak sekali mediator didalam

mioma uteri, seperti estrogen growth factor, insulin growth factor – 1 ( IGF – 1 ), connexsin – 43

– Gap junction protein dan marker proliferasi.

Awal mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel miometrium.

Mutasi ini mencakupi rentetan perubahan pada kromosom, baik secara parsial maupun secara

keseluruhan. Aberasi kromosom ditemukan pada 23-50% dari mioma uteri yang diperiksa, dan

yang terbanyak (36,6%) ditemukan pada kromosom 7 ( del ( 7 ) ( q 21 )/ q 21 q 32 ).

Keberhasilan pengobatan medikamentosa mioma uteri sangat tergantung apakah telah terjadi

perubahan pada kromosom atau tidak.2,4

19

3.5. tanda dan gejala klinik

hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik

karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang dikeluhkan sangat tergantung pada tempat

sarang mioma ini berada (serviks, intramural, submukus, subserus ) besarnya tumor, perubahan

dan komplikasi yang terjadi.

Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut :

Perdarahan abdominal. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adaah hipermenore,

menoragia, dan dapat juga terjadi metrorargia.

Factor – factor penyebab perdarahan :

o Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometriumsamai

adenokarsinoma endometrium

o Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasanya

o Atrofi endometrium diatas mioma submukosa

o Endometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang – sarang

mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh

darah yang melaluinya dengan baik.

Rasa nyeri. Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan

sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada

pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang

menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.

Gejala dan tanda penekanan. Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri.

Penekanan pada kandung kemih menyebabkan poli uri, pada uretra menyebabkan

retensio urine, pada ureter menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum

menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di

panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.

Infertilitas dan abortus, dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars

interstitial tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus

oleh karena distorsi rongga uterus

20

Mioma uteri dan kehamilan

Mioma uteri dapat mempengaruhi kehamilan, misalnya menyebabkan infertilitas; resiko

terjadinya abortus bertambah karena distorsi ronga uterus;nkhususnya pada mioma

submukosum; letak janin; mengahalangi kemajuan persalinan karena letaknya pada serviks

uteri; menyebabkan inersia maupun atonia uteri, sehingga menyebabkan perdarahan pasca

persalinan karena adanya gangguan mekanik dalam fungsi miometrium; menyebabkan

plasenta sukar lepas dari dasarnya; dan mengganggu proses involusi dalam nifas.

Kehamilan sendiri dapat menimbulkan perubahan pada mioma uteri, antara lain :

Tumor membesar terutama pada bulan – bulan pertama karena pengaruh estrogen

yang kadarnya meningkat

Dapat terjadi degenerasi merah waku hamil maupun masa nifas

Meskipun jarang mioma uteri bertangkai dapat juga mengalami torsi dengan gejala

dan tanda abdomen akut.

3.6. Diagnosis mioma uteri

3.6.1. Pemeriksaan fisik

Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin uterus.Diagnosis

mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih

massa yang lebih licin, tetapi sering sulit untuk memastikan bahwa massa seperti ini

adalah bagian dari uterus.

3.6.2. Temuan laboratorium

Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan

uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma

menghasilkan eritropoeitin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia.

Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan

mioam terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan

kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal.

3.6.3. Pemeriksaan penunjang

21

a. Ultrasonografi

Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya

mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang kecil.

Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi melalui ultrasonografi

transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang

mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. Adanya

kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan bayangan akustik. Degenerasi

kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik.13

b. Hiteroskopi

Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika tumornya

kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat.

c. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang

diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat

dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang

dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma submukosa. MRI dapat menjadi

alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan.

3.7. Komplikasi mioma uteri

1. Degenerasi ganas

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemuken hanya 0.32 – 0.6 % dari seluruh

mioma serta merupakan 50 – 75 % dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya

baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan

akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi

pembesaran sarang mioma dalam menopause.2,5

Novak dan Woodruff melaporkan insiden leiomiosarkoma adalah dibawah 0.5 %.

2. Torsi ( putaran tangkai )

22

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut

sehingga mengalami nekrosis. Keadaan ini dapat terjadi pada semua bentuk mioma

tetapi yang paling sering adalah jenis mioma submukosa pendinkulata.

3.8. Diagnosis banding mioma uteri

Diagnosis banding yang perlu dipikirkan adalah tumor abdomen dibagian bawah atau

panggul ialah mioma subserosum dan kehamilan. Mioma submukosum harus dibedakan dengan

inversion uteri. Mioma intramural harus dibedakan dengan adenomiosis, koriokarsinoma,

karsinoma korporis uteri, atau suatu sarcoma uteri.

3.9. Penatalaksanaan mioma uteri

1. Konservatif Penderita dengan mioma yang kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan

pengobatan, tetapi harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih besar dari

kehamilan 10 – 12 minggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada tangkai,

perlu diambil tindakan operasi.1,7

2. Terapi medikamentosa

Terapi medikammentosa yang dapat memperkecil volume atau menghentikan

pertumbuhan mioma uteri secara menetap belum tersedia pada saat ini. Terapi

medikamentosa masih merupakan terapi tambahan atau terapi pengganti sementara dari

terapi operatif.3,8

Adapun preparat yang selalu digunakan untuk terapi medikamentosa adalah analog

GnRH, progesteron,danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, anti prostaglandin,agen-

agen lain (gossipol,amantadine)

Analog GnRH .

Penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 pasien dengan mioma uteri yang

diberikan analog GnRH leuprorelin asetat selama 6 bulan, ditemukan pengurangan

volume uterus rata-rata 67 %, pada 90 wanita didapatkan pengecilan volume uterus

23

sebesar 20 %, dan pada 35 wanita ditemukan pengurangan volume mioma sebanyak 80

%.

Efek maksimal dari analog GnRH baru terlihat setelah 3 bulan dimana cara kerjanya

menekan produksi estrogen dengan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah

menyerupai kadar estrogen wanita usia menopause. Setiap mioma uteri memberikan

hasil yang berbeda-beda terhadap pemberian analog GnRH.2,9

Mioma submukosa dan mioma intramural merupakan mioma uteri yang paling

responsif terhadap pemberian analog GnRH. Sedangkan mioma subserosa tidak

responsif dengan pemberian analog GnRH ini.

Keuntungan pemberian pengobatan medikamentosa dengan analog GnRH adalah.2

1. Mengurangi volume uterus dan volume mioma uteri

2. Mengurangi anemia akibat pendarahan

3. Mengurangi pendarahan pada saat operasi

4. Tidak diperlukan insisi yang luas pada uterus saat pengangkatan mioma

5. Mempermudah tindakan histerektomi vaginal

6. Mempermudah pengangkatan mioma submukosa dengan histeroskopi

Progesteron

Peneliti Lipschutz tahun 1939, melaporkan perkembangan mioma uteri dapat dihambat

atau dihilangkan dengan pemberian progesteron. Dimana progesteron yang diproduksi

oleh tubuh dapat berinteraksi secara sinergis dengan estrogen, tetapi mempunyai aksi

antagonis.3,10,11

Tahun 1946 Goodman melaporkan terapi injeksi progesteron 10 mg dalam 3 kali

seminggu atau 10 mg sehari selama 2 – 6 minggu, terjadi regresi dari mioma uteri,

setelah pemberian terapi. Segaloff tahun 1949, mengevaluasi 6 pasien dengan

perawatan 30 sampai 189 hari, dimana 3 pasian diberi 20 mg progesteron

intramuskuler tiap hari, dan 3 pasian lagi diberi 200 mg tablet. Pengobatan ini tidak

mempengaruhi ukuran mioma uteri.

Goldhiezer, melaporkan adanya perubahan degeneratif mioma uteri pada pemberian

progesteron dosis besar. Dengan pemberian medrogestone 25 mg pr hari selama 21

24

hari. Pada pemberian 2 mg norethindrone tiap hari selama 30 hari tidak mempengaruhi

perubahan ukuran volume mioma uteri. Perkiraan ukuran mioma uteri sebelum dan

sesudah terapi tidak dilakukan dan efektifitasnya dimulai berdasarkan temuan

histologis. Terapi progesteron mungkin ada berhasil dalam pengobatan mioma uteri,

hal ini belum terbukti saat ini.2,3,11

Danazol

Danazol merupakan progestogen sintetik yang berasal dari testoteron, dan pertama kali

digunakan untuk pengobatan endometrosis. Prof. Maheux tahun 1983 pada pertemuan

tahunan perkumpulan fertilitas Amerika, mempresentasikan hasil studinya di

Universitas Yale, 8 pasien mioma uteri diterapi 800 mg danazol setiap hari, selama 6

bulan. Dosis substansial didapatkan hanya menyebabkan pengurangan volume uterus

sebesar 20 – 25 %, dimana diperoleh fakta bahwa damazol memiliki substansi

androgenik.3

Tamaya, dan rekan-rekan tahun 1979, melaporkan reseptor androgen pada mioma

terjadi peningkatan aktivitas 5 ∝ - reduktase dibandingkan dengan miometrium dan

endometrium normal. Yamamoto tahun 1984,

dimana mioma uteri, memiliki suatu aktifitas aromatase yang tinggi dan dapat

membentuk estrogen dari androgen.3,12

Tamoksifen

Tamoksifen merupakan turunan trifeniletilen mempunyai khasiat estrogenik maupun

antiestrogenik. Dan dikenal sebagai “selective estrogen receptor modulator” (SERM)

dan banyak digunakan untuk pengobatan kanker payudara stadium lanjut. Karena

khasiat sebagai estrogenik maupun antiestrogenik. Beberapa peneliti melaporkan,

pemberian tamoksifen 20 mg tablet perhari untuk 6 wanita premenopause dengan

mioma uteri selama 3 bulan dimana, volumae mioma tidak berubah.

25

Kerja tamoksifen pada mioma uteri, dimana konsentrasi reseptor estradiol total secara

signifikan lebih rendah. Hal ini terjadi karena peningkatan kadar progesteron bila

diberikan secara berkelanjutan.3

Goserelin

Goserelin merupakan GnRH agonis, dimana ikatan reseptornya terhadap jaringan

sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah berada cukup lama. Dan pada pemberian

goserelin dapat mengurangi setengah ukuran mioma uteri dan dapat menghilangkan

gejala menorargia dan nyeri pelvis. Pada wanita premenopause dengan mioma uteri,

pengobatan jangka panjang dapat menjadi alternatif tindakan histerektomi terutama

pada saat menjelang menopause. Pemberian goserelin 400 mikrogram 3 kali sehari

semprot hidung sama efektifnya dengan pemberian 500 mikrogram sehari sekali

dengan cara injeksi subkutan.

Untuk pengobatan mioma uteri, dimana kadar estradiol kurang signifikan disupresi

selama pemberian goserelin dan pasien sedikit mengeluh efek samping berupa keringat

dingin. Pembereian dosis yang sesuai, agar dapat menstimulasi estrogen tanpa tumbuh

mioma kembali atau berulangnya peredaran abnormal sulit diterima. Peneliti

mengevaluasi efek pengobatan dengan formulasi depot bulanan goserelin dikombinasi

dengan HRT (estrogen konjugasi 0.3 mg ) dan medroksiprogesteron asetat 5 mg pada

pasien mioma uteri, parameter yang diteliti adalah volume mioma uteri, keluhan

pasien, corak perdarahan, kandungan mineral tulang dan fraksi kolesterol.

Dapat disimpulkan dari hasil penelitian, dimana pemberian goserelin dikombinasi

dengan HRT dilaporkan mioma uteri berkurang, dengan keluhan berupa keringat

dingin dan pola perdarahan spotting, bila pengobatan dihentikan. Dimana kandungan

mineral tulang berkurang bila pemberian pengobatan selama 6 bulan pertama. Tiga

bulan setelah pengobatan perlu dilakukan observasi, dan konsentrasi HDL kolesterol

meningkat selama pengobatan, sedangkan plasma trigliserida konsentrasi menetap

selama pemberian terapi.10

Antiprostaglandin

26

Penghambat pembentukan prostaglandin dapat mengurangi perdarahan yang

berlebihan pada wanita dengan menoragia, dan hal ini beralasan untuk diterima atau

mungkin efektif untuk menoragia yang diinduksi oleh mioma uteri.

Ylikorhala dan rekan-rekan, melaporkan pemberian naproxen 500 – 1000 mg setiap

hari untuk terapi selama 5 hari tidak memiliki efek pada menoragia yang diinduksi

mioma, meskipun hal ini mengurangi perdarahan menstruasi 35,7 % wanita dengan

menoragia idiopatik. Studi ini didasarkan hanya penilaian secara simptomatik,

sedangkan ukuran

mioma tidak diukur.3

3. Terapi operatif

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus.

Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum pada myom geburt

dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat

mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan

karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah

30 – 50%.

Perlu disadari bahwa 25 – 35% dari penderita tersebut akan masuh diperlukan

histerektomi. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan

tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilakukan perabdominal maupun pervaginam.

Histerktomi total umumnya dilakukan dengan alas an mencegah akan timbulnya

karsinoma services uteri. Histerektomi supra vaginal hanya dilakukan apabila terdapat

kesukaran teknis dalam pengangkatan uterus keseluruhan. 15

BAB IV27

PENUTUP

Kesimpulan

Mioma uteri adalah salah satu tumor neoplastik jinak dari otot polos miomentrium.Mioma

uteri berbatas tegas, tidak berkapsul, dan berasal dari otot polos jaringan fibrous, sehingga

mioma uteri dapat berkonsistensi padat jika jaringan ikatnya dominan, dan berkonsistensi lunak

jika otot rahimnya yang dominan. Mioma uteri biasa juga disebut leiomioma uteri, fibroma uteri,

fibroleiomioma, mioma fibroid atau mioma simpel.

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang paling sering ditemukan yaitu satu dari empat wanita

selama masa reproduksi yang aktif. Kejadian mioma uteri sukar ditetapkan karena tidak semua

mioma uteri memberikan keluhan dan memerlukan tindakan operatif. Gejala tersebut dapat

digolongkan sebagai berikut :

Perdarahan abdominal. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adaah hipermenore,

menoragia, dan dapat juga terjadi metrorargia.

Rasa nyeri.

Gejala dan tanda penekanan.

Infertilitas dan abortus

Walaupun kebanyakan mioma muncul tanpa gejala tetapi sekitar 60% ditemukan secara

kebetulan pada saat pemeriksaan USG, pemeriksaan pelvis, atau pada laparatomi daerah pelvis

Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Mioma uteri banyak

ditemukan pada usia reproduktif dan angka kejadiannya rendah pada usia menopause, dan belum

pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche. Diduga penyebab timbulnya mioma uteri paling

banyak oleh stimulasi hormon estrogen

DAFTAR PUSTAKA

28

1. Thomas EJ. The aetiology and phatogenesis of fibroids. In : Shaw RW. eds.

Advences in reproduktive endocrinology uterine fibroids. England – New Jersey :

The Phartenon Publishing Group, 1992 ; 1 – 8

2. Baziad A. Pengobatan medikamentosa mioma uteri dengan analog GnRH.

Dalam : Endokrinologi ginekologi edisi kedua. Jakarta : Media Aesculapius

FKUI, 2003:; 151 - 156

3. Sivecney G.Mc, Shaw RW. Attempts at medical treatment of uterine fibroids. In :

R.W. Shaw, eds. Advences in reproductive endocrinology uterine fibroids.

England – New Jersey : The Phartenon Publishing Group, 1992 ; 95 – 101

4. Friedman AJ, Rein MS, Murugan R, Pandian, Barbieri RL.Fasting serum growth

hormone and insulin_like growth factor – I and –II concentrations in women with

leiomyomata uteri treated with leuprolide acetate or placebo. Fertility and

Sterility, 1990 ; 53 : 250 – 253

5. Crow J. Uterine febroids : Histological features. In : Shaw RW, eds. Advances in

reproductive endocrinology uterine febroids. England – New Jersey : The

Parthenon Publishing Group, 1992; 21 – 33

6. Schwartz MS. Epidermiology of uterine leiomyomata. In : Chesmy M, Heather,

Whary eds. Clinical Obstetric and Ginecology. Philadelphia : Lippincott Williams

and Willkins, 2001 ; 316 – 318

7. Bradley J, Voorhis V. Management options for uterine fibroids, In : Marie

Chesmy,Heather Whary eds. Clinical obstetric and Gynecology. Philadelphia :

Lippincott Williams and Wilkins, 2001 ; 314 – 315

8. Chaves, Stewart, Medical treatment of uterine fibroids. In : Marie Chesmy,

Heather Whary eds. Clinical Obstetric and Gynecologi. Philadelphia : Lippincott

Williams and Wilkins, 2001 ; 374 – 379

9. Schweppe KW. GnRH analogues in the treatment uterine fibroids:results of

clinical studies. In: Shaw RW, eds. Advences in reproductive endocrinology

uterine fibroids. England – New Jersey : The Phartenon Publishing Group, 1992 ;

103-105

29

10. Lumsden MA. The role of oestrogen and growth factors in the control of the

growth of uterine leiomyomata. In : R.W. Shaw, eds. Advances in reproductive

endokrinology uterine fibroids. England-New Jersey: The Parthenon Publishing

Group, 1992; 9 – 20

11. Baziad A. Pengaruh hormon seks terhadap genitalia dan ekstragenitalia. Dalam :

Endokrinologi genikologi edisi kedua. Jakarta : Media Aesculapius FKUI, 2003 ;

131 – 132

12. Friedman AJ, Harrison D, Atlas CNM, Barbieri R, Benacerraf B, Gleason R,

Schiff I. A randomized, placebo – controlled, double - blind study evaluating the

efficacy of leuprolide acetate depot in the treatment of uterine leiomyomata.

Fertility and Sterility, 1989 ; 51 : 251 – 256

13. Perl V, Marquez J, Schally AV et al. Treatment of leiomyomata uteri with D –

Trp 6 – luteinizing hormone – releasing hormone. Fertility and Sterility, 1987 ; 48

: 383 – 389

14. Prawirohardjo S, Hanifa W. Ilmu Kebidanan, edisi IV. Jakarta: Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2010; 10:130-136

15. Prawirohardjo S, Hanifa W. Ilmu kandungan, edisi II. Jakarta: Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2008; 13:338-345

16. Parker WH. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas.

Fertility and Sterility.Vol. 87, No. 4, April 2007. p725-33.

30