BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Mioma uteri (leiomyoma atau fibroid uterus) merupakan tumor jinak yang

berasal dari jaringan otot polos. Tumor ini jarang terjadi di luar uterus dan traktus

gastrointestinal, tetapi dapat terjadi pada jaringan kulit dan subkutan, yang mungkin

berasal dari otot polos pembuluh darah kecil yang memperdarahi jaringan ini. uterine

leiomyomata adalah tumor jinak dari sel – sel otot polos uterus. Tumor – tumor ini

dikenal dengan fibroid uterus atau fibroma. Istilah lain yang digunakan termasuk

diantaranya fibromioma, myofibroma, leiomyofibroma dan myoma. Laju insidensi

yang dilaporankan terhadap fibroid bervariasidari 5,4 hingga 77% dan merupakan

neoplasma yang paling sering pada traktus genitalia wanita. Insidensi leiomyoma

lebih tinggi pada wanita kulit hitam dibandingkan dengan wanita kulit putih.

Kejadian leiomyoma jarang terjadi sebelum usia 20 tahun.1

Mioma uteri merupakan neoplasma yang sering yang ditemukan pada praktek

ginekologi. Berdasarkan American College of Obstetric and Gynecology (ACOG),

mioma terjadi sekitar 25 – 50% pada semua wanita, dengan usia rata – rata 30 – 40

tahun, dan lebih sering mengenai wanita Afrika Amerika dibandingkan wanita kulit

putih, mioma umumnya menyebabkan gejala seperti menoragia, nyeri pelvik, tekanan

dan kembung, serta dismenorea berat; lainya berkaitan dengan gejala diantaranya

dyspareunia, leukorea, mengurangi fertilitas, keguguran, retensi urin intermiten atau

akut, dan/ atau konstipasi. Pembedahan merupakan tatalaksana tradisional untuk

mioma. Miomektomi merupakan teknik pembedahan pengangkatan leiomyomata

tanpa histerektomi, merupakan pilihan terhadap wanita yang ingin mempertahankan

uterus mereka.2

1

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat

kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel.

Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine

fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan

keganasan. Uterus miomatosus adalah uterus yang ukurannya lebih besar daripada

ukuran uterus yang normal yaitu antara 9-12 cm, dan dalam uterus itu sudah ada

mioma uteri yang masih kecil. Mioma uteri tumbuh dari pertumbuhan jaringan yang

berlebihan pada otot polos dan jaringan ikat uterus. Secara histologi, proliferasi

monoklonal terjadi pada sel – sel otot polos.1.2.3

2.2 Epidemiologi

Prevalensi mioma uteri yang berhasil diidentifikasi melalui ultrasonografi

berkisar 4 persen pada wanita usia 20 sampai 30 tahun dan 11 sampai 18 persen pada

wanita usia 30 sampai 40 tahun serta 33 persen pada wanita usia 40 sampai 60 tahun.

Penelitian lain melaporkan bahwa 5,4 sampai 77 persen wanita yang menderita

mioma uteri sering berkonsultasi dengan dokter karena keluhan yang berkaitan

dengan mioma uteri atau setelah lesi didiagnosis secara tidak sengaja saat

pemeriksaan fisik atau pemeriksaan radiologi.4

Trivedi et al. (2012) memperkirakan sekitar 20% wanita kelompok usia

reproduksi mengalami mioma uteri. Insidensi maksimum adalah antara usia 35 – 45

tahun. Hal ini jarang terlihat pada usia kurang dari 20 tahun atau setelah menopause.

Mioma uteri lebih sering terjadi pada wanita nulipara dan wanita infertil. 5

2

2.3 Etiologi

Walaupun akibat terhadap morbiditas ginekologi mioma uteri cukup tinggi,

penyebab pasti mioma uteri masih sulit untuk dipahami. Sejumlah faktor telah

dikaitakan dengan risiko terjadinya mioma uteri. Ada beberapa faktor yang diduga

kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu:1

1. Umur

Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar

10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering

memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun. 1

2. Paritas

Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi

sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau

sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan

ini saling mempengaruhi.1

3. Faktor ras dan genetik

Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadian

mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada

wanita dengan riwayat keluarga yang menderita mioma. 1

4. Fungsi ovarium

Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma,

dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan

dan mengalami regresi setelah menopause. 1

5. Obesitas

Perubahan androgen menjadi estrogen oleh lemak aromatase dapat

meningkatkan risiko mioma uteri pada wanita obesitas. 1

6. Kontrasepsi oral

3

Kontrasepsi oral dengan estrogen dosis tinggi tidak boleh diresepkan pada

wanita dengan mioma uteri karena berisiko terhadap perkembangan tumor ini

dengan adanya pengaruh estrogen.1

2.4 Patofisiologi

Mioma uteri merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari

penggandaan satu sel otot polos uterus atau dari otot polos pembuluh darah uterus,

namun jarang. Tumor ini bersifat soliter atau multipel dan diklasifikasikan sesuai

lokasi dalam uterus. Sekitar 40 – 50 % mioma uteri menunjukan abnormalitas

kromosom. Perubahan kromosom ini diperkirakan terjadi secara sekunder yang

mengakibatkan pertumbuhan tumor atau mutasi submukroskopis pada gen – gen

(yang dipetakan dalam kromosom 7q, 12q, 6q dan lokus – lokus lainnya).1.6

Secara umum, diyakini bahwa mioma uteri tumbuh akibat aksi stimulasi oleh

estrogen dan progesterone. Hal ini dibuktikan berdasarkan fakta – fakta berikut,

1) mioma uteri jarang ditemukan sebelum masa pubertas dan berhenti tumbuh setelah

masa menopause, 2) mioma uteri tumbuh selama kehamilan, 3) terdapat peningkatan

ukuran tumor jika hormone seperti pil kontrasepsi oral yang diberikan secara

eksogen, 4) mioma sering dikaitakn dengan hyperplasia endometrium dan kanker

endometrium, 5) ukuran mioma berkurang saat pemberian analog GnRH, 6) insidensi

tertinggi terutama pada wanita nulipara dan pada wanita obesitas serta rendah pada

perokok.5

Sekresi estrogen terus – menerus terutama selama kehamilan dan laktasi

berperan penting dalam peningkatan faktor risiko perkembangan mioma uteri. Pada

masa post menopause terjadi penurunan pertumbuhan tumor karena penurunan

produksi estrogen oleh ovarium. Selain estrogen, progesteron juga sama – sama

terlibat dalam pertumbuhan mioma uteri. Penelitian yang dilakukan akhir – akhir ini

juga menyimpulkan terdapat kemungkinan lain seperti pengaruh faktor pertumbuhn

polipeptida (polypeptide growth factor) terhadap pertumbuhan mioma uteri. Faktor –

faktor pertumbuhan polipeptida ini antara lain adalah epidermal growth factor,

4

transforming growt factor alpha, insulin – like growth factor (IGF), dan fibroblast

growth factor.1

2.5 Klasifikasi Mioma Uteri

Bedasarkan lokasi mioma di uterus, mioma dikelompokan menjadi mioma uteri

intramural, submumosum, dan subserosa.1.2.7

• Mioma Uteri Intramural

Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih

kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus

berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering

tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya

massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai

mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot

rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim

dominan). Secara makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan

halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip

potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang

sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi

kistik maka konsistensi menjadi lunak. 1.2.7

Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor

ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru

gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis

iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung

mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat

terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh

karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi

secara sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau

transformasi maligna. 1.7

Mioma Uteri Submukosa

5

Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian

dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal ini dapaat

menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari serviks dan menjadi

nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang tidak regular dan dapat

disalahartikan dengan kanker serviks. Dari sudut klinik mioma uteri submukosa

mempunyai arti yang lebih penting dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada

mioma uteri subserosa ataupun intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi

sering kali memberikan keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada jenis

submukosa walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui

vagina. Perdarahan sulit untuk dihentikan sehingga sebagai terapinya dilakukan

histerektomi. 1.2.7

• Mioma Uteri Subserosa

Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja,

dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai.

Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut

sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga

peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau

mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari

tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga

mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga

peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik. 1.2.7

6

Gambar 2.1 Tipe – tipe mioma uteri7

2.6 Gejala Klinis

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada

pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul

sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada serviks, intramural,

submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala

tersebut dapat digolongkan sebagai berikut :1

1) Perdarahan abnormal

Perdarahan abnormal dirasakan oleh sekitar sepertiga pasien dengan mioma uteri.

Pola perdarahan menstruasi pada pasien – pasien ini umumnya berat (menoragia),

lebih lama (metroragia) atau keduanya (menometroragia). Perdarahan lebih sering

dan berat pada kasus – kasus tumor submukosa yang dikaitkan dengan kongetif pasif,

nekrosis, dan ulserasi pada permukaan endometrium. Tumor intramural dan subserosa

juga dikaitkan dengan perdarahan abnormal dengan tingkat yang lebih rendah. Yang

7

harus dicatat adalah perdarahan abnormal dapat terjadi pada kasus – kasus lain seperti

malignansi serviks atau malignansi endometrium.1

Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah :1

- Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adeno

karsinoma endometrium.

- Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.

- Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.

- Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma

diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah

yang melaluinya dengan baik.

2) Tekanan terhadap organ yang berdekatan

Sering vesika urinaria terkena akibat tekanan oleh tumor. Hal ini

mengakibatkan urgensi dan frekuensi berkemih serta dengan inkotinensi urin pada

beberapa situasi. Intervensi bedah diperlukan pada beberapa situasi. Efek lain yang

tidak sering adalah konstipasi akibat penekanan pada rektum dan obstruksi intermiten

pada usus halus, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe dipanggul dapat

menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.1

3) Nyeri pelvik

Sekitar sepertiga wanita dengan mioma uteri datang dengan keluhan nyeri

pelvik/ abdomen, rasa berat di pelvik dan dispareunia yang merupakan gambaran

dengan indikasi untuk pembedahan. Dismenorea merupakan gejala yang umum pada

pertumbuhan mioma. Namun perlu dilakukan evaluasi yang hati – hati untuk

menyingkirkan kemungkinan keadaan patologis lainnya seperti nyeri regio pelvik

seperti kondisi patologis ovarium, pelvic inflamatory disease, kehamilan tuba,

endometriosis, patologis intestinal dan urinarius dengan gejala serupa. 1

8

4) Infertilitas dan abortus

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars

intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya

abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Apabila penyebab lain infertilitas sudah

disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan

suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi. 1

Risiko abortus spontan secara signifikan meningkat dengan munculnya

mioma uteri. Hal ini dapat menyebabkan gangguan pada aliran darah uterus,

perubahan pada suplai darah endometrium, iritabilitas uterus, pertumbuhan cepat atau

degenerasi tumor selama kehamilan. 1

2.7 Diagnosis

Diagnosis didasari ada anamnesis yang menyeluruh terhadap gejala klinis,

pemeriksaan fisik, prosedur laboratorium, dan pemeriksaan pencitraa. Diagnosis

mioma biasanya berdasarkan temuan klinis seperti pembesaran abdomen, bentuk

yang ireguler dan lain - lain.1.4

1. Anamnesis

Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor

resiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.1

2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan abdominal uterus biasanya membesar secara ireguler dan bisanya

asimetris. Pemeriksaan status lokalis dengan palpasi abdomen. Mioma uteri dapat

diduga dengan pemeriksaan luar sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur,

gerakan bebas, tidak sakit.1

3. Pemeriksaan penunjang

9

a. Pemeriksaan laboratorium

Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahan

uterus yang berlebihan dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratorium

yang perlu dilakukan adalah Darah Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadar

Hb. Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan keluhan pasien.1

b. Pencitraan

1) Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen pada

uterus. Mioma uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomen

bawah dan pelvis dan kadang terlihat tumor dengan kalsifikasi.

2) Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh

ke arah kavum uteri pada pasien infertil.

3) MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri,

namun biaya pemeriksaan lebih mahal.

Gambar 2.2 ultrasonografi transabdominal sagital menunjukan mioma uteri posterior yang predominan hipoechoic dan heterogen3

10

Gambar 2.3 MRI potongan T2 sagital menunjukan mioma uteri heterogen pada fundus3

2.8 Penatalaksanaan

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma

uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor,

sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan

bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertilitas. Secara umum,

penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif.

Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan post menopause

tanpa gejala.1.5.6

Pengobatan operatif meliputi miomektomi dan histerektomi. Miomektomi

adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini

dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukoum pada myom geburt dengan cara

ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat mudah

dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena

11

keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-

50%. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan terpilih.

Histerektomi dapat dilaksanakan perabdominan atau pervaginam. Yang akhir ini

jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada

perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur

pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan

timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan

apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus.6

Uterine Artery Embolization

Uterine artery embolization untuk pengobatan mioma uteri simtomatik semakin popular.

Konsep pemilihan embolisasi arteri awalnya digunakan dalam obstetrik dan ginekologi pada

tahun 1979 untuk tatalaksana perdarahan postpartum. Kemudian teknik ini digunakan sebagai

alternatif untuk bedah pengangkatan terhadap mioma uteri pada tahun 1995. Prosedur ini

secara khusus dilakukan dengan memasukan kateter ke arteri femoralis untuk mengakses

arteri – arteri uterus. Arteri – arteri uterus kemudian diembolisasi menggunakan polyvinyl

alcohol particle atau tris-acryl gelatin microsphere. Metal coil tambahan digunakan untuk

membantu oklusi vaskular.8

2.9 Komplikasi

Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi.

Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan

sekunder tersebut antara lain:1

• Atrofi

Pertumbuhan mioma biasanya berhenti dengan regresi dari serkresi estrogen

oleh ovarium akibat menopause dan atrofi dapat diamati.1

• Degenerasi hialin

Perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan

struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya

12

sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut

otot dari kelompok lainnya.1

• Degenerasi kistik

Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma

menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi

agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe

sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor

sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.1

• Degenerasi membatu (calcereus degeneration)

Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan

dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang

mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto

rontgen.1

• Degenerasi merah (carneus degeneration)

Perubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis : diperkirakan

karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada

pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna

merah disebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah

tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus,

sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada

perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium

atau mioma bertangkai.1

• Degenerasi lemak

Jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.1

13

Komplikasi yang terjadi pada mioma uteri :

1. Degenerasi ganas.

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh

mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya

baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan

akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi

pembesaran sarang mioma dalam menopause.1

2. Torsi (putaran tangkai).

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut

sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut.

Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi.1

3. Nekrosis dan infeksi.

Mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan

sirkulasi darah uterus.1

14

BAB IV

KESIMPULAN

Mioma uteri adalah suatu tumor jinak yang tumbuh dalam otot uterus.

Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 – 45 tahun (kurang lebih

25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause.

Salah satu gejala yang paling sering pada mioma uteri adalah menometroragia.

Diagnosis pasti mioma uteri dengan USG dan penanganan mioma utieri adalah

dengan konservatif dan operatif.

DAFTAR PUSTAKA

15

1. Rao KA. 2008. Leiomyoma in Textbook of Gynaecology. Elsevier India Pvt.

Limited. New Delhi. p271 – 276.

2. Bradley LD. Uterine Fibroid Embolization: a Viable Alternative to

Hysterectomy. American Journal of Obstetricians and Gynecologists. p129.

3. Thomason P. 2011. Uterine Leiomyoma (Fibroid) Imaging. (Online).

(Available at http://emedicine.medscape.com/article/405676-overview.

Diakses 16 Februari 2012)

4. Evans P dan Brunsell S. 2007. Uterine Fibroid Tumors: Diagnosis and

Treatment. American Academy of Family Physicians vol 7 (10): p1 – 6.

5. Salhan S. 2007. Benign and Premalignant Condition of the Uterus in

Textbook of Gynecology. Jaypee Publishing. New Delhi. p320 – 325.

6. Cohen S dan Sewell C. 2011. Uterine Leiomyoma in Johns Hopkins Manual

of Gynecology and Obstetrics (Textbook). Lippincott Williams & Wilkins.

Philadelphia. p448 – 453.

7. Beckmann CRB, Ling FW, Barzanky BM, Herbert W, Laube DW, dan Smith

RP. 2008. Uterine Leiomyoma and Neoplasia in Textbook of Obstetric and

Gynecology 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. p389 –

381.

8. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). 2004. Uterine

Artery Embolization. American College of Obstetricians and Gynecologists

(ACOG) (293): p403 – 404.

16