Terapia de repletie volemicaRaluca UngureanuClinica ATISpitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Distributia fluidelor in organism

Transport transcapilar (spatiul vascular-interstitial)Forta Starling de filtrareKf [(Pc-Pi)- (pc-pi)] Kf: coeficient de filtrare a peretelui capilar Pc: presiune hidrostatica capilara pc: presiune oncotica plasmatica Pi: presiune hidrostatica interstitiala pi: presiune oncotica interstitiala : coefficient de rflexionPco intravasculara: 70% determinata de albumina

Transport transcelular (intra-extracelular)Schimb osmotic intra-extracelularCanale transmembranare pt apa - aquaporine

Transport fluidePresiune hidrostatica si osmotica

Transport fluideExtravazare fluid la nivel capilar arterial prin pres. hidrostatica

Revenire fluid plasmatic la nivel capilar venos prin pres. coloid osmotica

Deplasare fluid in capilar limfatic prin pres. hidrostatica interstitiala

Echilibru intre fluid interstitial si intracelular/transcelularPosm plasma=2x[Na] + gluc/18 + uree/2,8 = 290 mosm/kg

Importana combaterii hipovolemiei

Evaluarea hipovolemieiHipovolemie absoluta: masa sg circulantaHemoragia posttraumaticaPierderi digestive: varsaturi, diaree, spatiul III

Hipovolemie relativa: pat vascular cu intoarcerii venoaseSoc septic cu RVSSoc medular cu tetra/-paraplegieintraanestezic

Evaluarea hipovolemieiClinicTahicardie Hipotensiune Semne cutanateSeteOligurieInvazivPresiunea venoasa centralaPresiunea in capilarul pulmonar blocatEcocardiografieVariatia presiunii arteriale sistolice in cursul ventilatiei mecanice

Obiectivele resuscitariiPVC=8-12 mmHgPcwp (wedge pressure) =10-12 mmHgCardiac Index >3 L/min/m2VO2 >100 ml/min/m2Lactat < 4 mmol/LBeficit baze 3.+3 mmol/L

CristaloiziColoiziSolutii de repletie volemicaHipotone: NaCl 0,45% Izotone: SF, ringer Hipertone: NaCl 3-7,5%Naturali: albuminaDe sinteza: HES, geletine dextrani

Solutii cristaloide

Solutie ideala?

Compozitia plasmeimOsm/l H2ONa+142K+4,2Ca++1,3Mg++0,8Cl-108HCO3-24HPO4-, H2PO4-2SO4-0,5Aminoacizi2Creatina0,2Lactat1,2Glucoza5,6Proteina1,2Uree4Altele4,8Total mOsm/l301,8Activitate osmolara corectata282Presiunea osmotica totala 37oC (mmHg)5443

Solutii cristaloide

Serul fiziologic(NaCl 0,9%)nu estefiziologic

Solutia NaCl 0,9% ?Eficacitate volemica: din volum ramane intravascularPentru compensare sangerare: X4-5 volum pierdutDurata efect1-3hDezavantajehipertonie (Osm 308)nu contine alti electrolitinu contine sisteme tamponcontinut excesiv de Cl- 154 mEq/L (95-105 mEq/L in plasma)

Acidoza metabolica indusa de NaCl in exceshipernatremiehipercloremie

Indicatie: Hipovolemie moderata

Solutii hipertoneSolutii NaCl 3 7,5%

Solutii amestec cristaloizi-coloiziHyperhaes: 7,2% NaC+HAES 200 6%Electroliti (1232 mmol/l Na)Osmolaritate calculata 2464 mmOsm/lGreutate moleculara medie (kDa) 200Rescue-flow: NaCl 7,5%+dextran

Solutii hipertoneIndicatii resusucitare eficiente cu volume mici (prespital)soc hipovolemic refractartraumatisme craniene

Efecte beneficeMobilizarea apei extravasculara Ameliorarea microcirculatiei prin cresterea perfuziei tisulareEfect vasodilatator direct (sistemic si pulmonar) precapilaraVasoconstrictie venoasa reflexaEfect inotrop pozitiv direct PICEf. Secundare: hipernatremie, hiperosmolaritate

Krll et al., 19930200400600800100012001400sfarsitul perfuziei30 min60 min120 min[ml]Efectul volemic al diferitelor solutii perfuzabile (500 ml)Ringer lactatRemanenta intravasculara

Cresterea in volum (ml) dupa infuzia a de 1000 ml(Lampe colab., 1976)Efectul volemic al diferitelor solutii perfuzabiledupa 90 minute

0102030405060708090Haljame 2000%Distributia relativala 30 min 1 h de la perfuzie

InterstitiunormalInterstitiusoc resuscitare cu cristaloizihematiiJ. Boldt 2004Disfunctia microcirculatorie

Edeme perifericeResuscitarea eficienta ar producemonstruozitati+/- Edem pulmonar

** Tommasino 1988 6% HES RL control012345Hemodilutietimp (ore)PIC (mmHg) Edem cerebral

Sindromul de compartiment abdominalapare la pacientii cu soc severdupa resuscitare masiva cu cristaloiziedem masiv a mucoasei digestiveedem ale peritoneului si mezenterului

reprezinta un cerc vicios de agravare spre MOD / MOFTHE LANCET, 2004; 363: 1988-96The next generation in shock resuscitationFrederick A Moore, Bruce A McKinley, Ernest E Moore

cristaloizihipercoagulabilitateCoagulare

Status hipercoagulant:balanta inclinata datorita reducerii activitatii ATIIIRuttmann si colab. 2002. BJ Anaesthesia 89 Ruttmannn si colab 2001Anaesthesia Intensive Care Hipercoagulabilitatea pare sa fie independenta de tipul de cristaloid folositBoldt J Anaesthesia Analgesia 94 2002Coagulare

Solutii coloidaleTipuri de coloiziNaturali albuminaPPC

ArtificialigelatinedextraniHES

Albumina

AlbuminaFractionarea plasmei si tratam termic66 kDa, 75% din PCO a plasmei5% - izoosmotica (PCO 20 mmHg)Efect de volum: 70-80%; durata 6-8 h20% - hiperosmotica (PCO 80-100 mmHg) 2 meta-analize- pacient critic Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. BMJ 1998; 317: 235-240.Wilkes MM, Navickis RJ. Ann Intern Med 2001; 135; 149-164.

RezultateStudiul SAFE (NEJM 2004)Saline versus Albumin Fluid Evaluation studystudiu multicentric, randomizat, dublu orbpacienti critici, cu diverse patologii~ 43% chirurgicali~ 47% medicali6997 pacienti4% albumin: 3.497 pacientiSF: 3.500 pacienti

Finfer S et al. NEJM, 2004

Studiul SAFE (NEJM 2004)mesajul studiului:

utilizarea albuminei este greu de justificatSaline versus Albumin Fluid Evaluation study

Albumina

DezavantajeCost foarte ridicatRare reactii anafilactoide

Indicatii:Repletie volemica la pacientul arsIn chirurgia hepatica majoraIn sarcina

Polipeptide extrase din colagen de origine animala ( os, sinoviale etc) Masa moleculara= 30 35 KDConcentratie = 3.0% - 5.5%, hipoosmoticeEliminare renala rapidaEfect de volum 70%; durata 4-5 hDezavantajeReactii alergice anafilactoide - eliberare de histamina agregarea plachetaraGelatine

Dextranipolizaharide (origine bacteriana) 10% D 40 (40 kDa) hiperosmotic (200% efect de volum)6% D 70 (70 kDa) isoosmotic (100% efect de volum)interfera cu coagularea, risc de sangerareReactii anafilactice foarte frecventeBaron JF Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin, Germany: Springer, 2000:443-466.

HES (Hydroxy Ethyl Starch)

Amilopectina din porumb (> 95%)

Gelatins, U. Bornemann

Polizaharid natural extras din amidon de porumbDegradare enzimatica via -1,4-amilaza

HES (Hydroxy Ethyl Starch)Metabolizarea este influentata de:

1. Gradul de substitutie(mare: intarzie degradarea)2. pattern de substitutie(mare: intarzie degradarea) C2/C6

3. Masa moleculara ( doar la valori < 70.000D prag renal)

Degradare enzimatica via -1,4-amilazaMetabolizarea este influentata de:

1. Gradul de substitutie(mare: intarzie degradarea)2. pattern de substitutie(mare: intarzie degradarea) C2/C6

3. Masa moleculara ( doar la valori < 70.000D prag renal) 61,4-bindingCH2-CH2OH411 1,6-bindingCH2-CH2OHCH2-CH2OHCH2-CH2OHCH2-CH2OHHES (Hydroxy Ethyl Starch)

Caracteristici10% HES 6% HES 6% HES3% HES6% HES200/0.5200/0.5130/0.4200/0.570(40)/0.5

Efect de volum:*~ 145%~ 100%~ 100%~ 60%~ 70 90%

Durata:*~ 3 4 h~ 3 4 h~ 3 4 h~ 1 2 h~ 1 2 h

T1/2 plasmatic:~ 3 4 h~ 3 h~ 3 h~ 2 3 h~ 2 3 h

Doza maxima:20 ml33 ml50 ml**66 ml20 ml(ml/kg/zi)

Hematocrit:

Vascozitate plasmatica

Indicatii:repletie volemica repletie volemica repletie volemica repletie volemicarepletie volemicaSTI, traumachirurgie electiva UPU, STI, trauma pe termen scurt pe termen scurt

necesar sg necesar sg necesar sg *15 min / 500 ml, **temporr

HES (Hydroxy Ethyl Starch)

Reactii alergiceStudiu prospectiv, multicentric (~ 20.000 p)Laxenaire si colaboratorii (1994)%0.345%0.273%0.099%

0.058%Reactii adverse ale coloizilor

Influenta asupra eliberarii de histamina

activarea C3 de catre Gelatina, nu si de catre HES (Watkins 1990/1995)

infuzia de gelatine este insotita de efecte adverse legate de eliberarea de histamina in 25% din cazuri- 4 cazuri potential letale (Lorenz 1994)

raportarea a 43 de cazuri( 1 deces) de reactii alergice induse de gelatine( eliberare de histamina si formare de Ac tip Ig E (Watkins 1994) prevenirea reactiilor adverse sistemice induse de gelatina prin premedicatie cu inhibitori de receptori H1/ H2(Schning 1982)

Reactii adverse ale coloizilor( gelatina)

timpului de sangerareJakobson (1995), Evans (1996), Jonge (1998)

alterarea agregarii plachetareTabuchi (1995), Thurner (1995)Tigchelar (1997)*

alterarea formarii cheaguluiMardel (1996), Brodin (1985), Baddely (1996)

concentratiei plasmatice de Ca2+Evans (1997)

factor vW, ristocetin-cofactor Jonge (1998), Tigchelar (1997)** HES vs. Gelatina: rezultate mai bune pt. HES

Reactii adverse ale coloizilorInfluente asupra coagularii

Influenta asupra sistemului imun

Eliberarea de interleukine:Gelatina: statistic semnificativa, HES: inert (Salewsky, 1996)

Activarea complementului : Gelatina:DA, HES: NU (Videm 1994, Bunk 1983, Watkins 1990) Expresia moleculelor de adeziune: Gelatina:, HES: inert (Dieterich 1997)Reactia de stimulare a monocitelor:Gelatine:alterare, HES: inert (Descher 1997)

Reactii adverse ale coloizilor( gelatina)

Alte reactii adverse ale gelatinei

origine animalastabilitate redusa (precipita la temperaturi scazute)

FDA a retras de pe piata gelatina in anul 1976 datorita profilului de siguranta scazut

Reactii adverse ale coloizilor( gelatina)

HES si Gelatina: Influenta asupra functiei renaleInfluenta asupra diurezei, ureei, creatininei (Fassmann)Design:1. 23 p au primit pana la 6600 ml HES 3% 2. 23 p au primit pana la 11000 ml Gelatina

Rezultate: nici o diferenta intre cele doua grupuriDissertation, 1994

Influenta diferitelor regimuri de repletie volemica asupra functiei renale la pacienti varstnici, supusi chirurgiei abdominale majore (Boldt si colab.) Design:1. 20 p au primit Gelatin2. 20 p au primit HES 70/0.53. 20 p au primit HES 200/0.5Rezultate: nici o diferenta intre cele doua grupuri Concluzie: HES este la fel de sigur ca si gelatina in ceea ce priveste alterarea functiei renale.?Reactii adverse ale coloizilor

Reactii adverse ale coloizilor( HES)Sunt cu atat mai pronuntate cu cat masa moleculara si gradul de substitutie sunt mai mariReactii anafilactice (0,058%) de obicei de gradul I/II (Laxenaire si colab., 1994)Prurit in cazul administrarii de doze mari, pe perioade lungi (Grchenick si colab., 1998)Alterari ale coagularii prin scaderea nivelului de F VIII, vW; nu s- au evidentiat pt. HES cu GM mica (Treib si colab., 1997; Beyer si colab.1997)Disfunctie renala inca in discutie (Schortgen si colab., 2001; Legendre si colab., 1993)

Coloidul idealNu se acumuleaza in tesuturiNu se acumuleaza in plasmaNu influenteaza hemostazaNu influenteaza sistemul imunSteril Nu este antigenic

Nu are potential alergic Nu este proinflamator Nu este toxic, teratogen, mutagenNu influenteaza testele de diagnosticInterferenta redusa cu alte droguriToleranta buneEliminare completaNational Acad. Sci., USA 1963

Coloizi sau cristaloizi ?Efect plasma expanderAmelioreaz reologia i oxigenarea visceral Efect hipocoagulantEfecte adverseCost mai ridicatRemanenta intravasculara redusaMigreaz extracelularEfect hipercoagulantResuscitarea microcirculatorie inadecvataEfecte adverse minimeCost sczutCristaloiziColoizi

*A. Total body water makes up approximately 55 to 60% of body weight in adult males and somewhat less, perhaps 50 to 55%, in adult females (due to a higher proportion of body fat). Within both sexes there is considerable variability in water content, again presumably related mainly to differences in lean body mass. For a 70 Kg man, body water is around 42 L.B. Body water is divided into that located inside cells and that located outside cells. 1. Intracellular fluid. Approximately 36% of body weight. This is approximately 25 L in a 70 Kg man.2. Extracellular fluid. Approximately 24% of body weight. The two principal extracellular fluid compartments are plasma (blood minus the red and white cells) and the interstitial space (the space between the cells that makes up organs). In addition, there is extracellular water located in bone and dense connective tissue, and transcellular water in secretions such as digestive secretions, intraocular fluid, cerebrospinal fluid, sweat, and synovial fluid.a) A typical extracellular volume is about 17 L.b) Plasma. A 70 Kg man has a plasma volume of about 3 L which is about 4.5% of body weight.c) Interstitial space. The interstitial space is about 8 L in a 70 Kg man. This is 11.5% of body weight.d) The remaining 6 L of extracellular fluid is located in the minor compartments.

**Compartmental exchange is regulated by osmotic and hydrostatic pressuresNet leakage of fluid from the blood is picked up by lymphatic vessels and returned to theBloodstream Exchanges between interstitial and intracellular fluids are complex due to the selective permeability of the cellular membranes*Plasma is the only fluid that circulatesthroughout the body and links external andinternal environments Osmolalities of all body fluids are equal;changes in solute concentrations are quicklyfollowed by osmotic changes**sunt molecule derivate din amilopectina de origine vegetal. Exista mai multe tipuri diferite de molecule de HES, diferenele fiind legate de masa molecular, gradul de substituie, pattern-ul de substituie, toate aceste elemente influennd farmacodinamica preparatului. Cu ct masa molecular este mai mare, depind pragul renal de 60000- 70000 D, cu att moleculele respective persist mai mult n circulaie. ns, acest lucru nu reprezint ntotdeauna un avantaj, deoarece cu ct masa molecular este mai mare, numrul de molecule este mai mic, iar efectul osmotic mai redus; exist, n plus, risc de acumulare i de reacii adverse mai numeroase. Gradul de substituie se refer la raportul dintre numrul de molecule de glucoz substituite, cu radical hidroxietil i numrul total de molecule de glucoz. Cu ct gradul de substituie este mai mare cu att crete capacitatea de legare a apei, dar este ntrziata i degradarea enzimatica a moleculei. Pattern- ul de substituie se refer la poziia radicalilor hidroxietil n molecula de glucoz- mai precis la raportul dintre numrul de substituieni la C2 i numrul de substituieni la C6. Cu ct raportul C2/ C6 este mai mare cu att degradarea enzimatic este mai lent. Cu alte cuvinte metabolizarea enzimatic a moleculelor de HES depinde de gradul de substituie i de pattern- ul de substituie, mai puin de masa molecular, n msura n care aceasta nu depsete pragul renal. Ca nomenclatur n denumirea preparatului sunt prescurtate n ordine concentraia, greutatea molecular, gradul de substituie i pattern- ul de substituie. De exemplu: 10% HES 200/ 0.5/13 sau 6% HES 130/ 0.4/ 9.

*******