resuscitarea+volemica201

8/19/2019 resuscitarea+volemica201

1/42

erapia deerapia de

repletie

epletie

volemicaolemica

Ioana Grintescu, Raluca Ungureanu, Liliana MireaIoana Grintescu, Raluca Ungureanu, Liliana MireaClinica de Terapie IntensivaClinica de Terapie IntensivaSpitalul Clinic de Urgenta BucurestiSpitalul Clinic de Urgenta Bucuresti


2/42

Distributia fuidelor in organismDistributia fuidelor in organism


3/42

Compozitie osmoticaCompozitie osmotica


4/42

Transport fuideTransport fuide

Presiune hidrostatica si osmoticaPresiune hidrostatica si osmotica


5/42

Transport fuideTransport fuide

•Extravazare fluid la nivel capilararterial prin pres. hidrostatica

•Revenire fluid plasmatic la nivelcapilar venos prin pres. coloid

osmotica

•Deplasare fluid in capilar limfatic prinpres. hidrostatica interstitiala

•Echilibru intre fluid interstitial si

intracelular/transcelular

Posm plasma=2x[Na ! "luc/#$ ! uree/2%$ = 2&' mosm/("


6/42

Transport transcapilarTransport transcapilar Forta Starling de filtrareForta Starling de filtrare

Kf [(Pc-Pi)-σ (pc-pi)] Kf: coecient de ltrare a peretelui capilar Pc: presiune hidrostatica capilara

pc: presiune oncotica plasmatica Pi: presiune hidrostatica interstitiala pi: presiune oncotica interstitiala σ : coecient de réexion

ransport transcelular

!chim" osmotic intra-extracelular #anale transmem"ranare pt apa - a$uaporine


7/42

Denitia hipovolemieiDenitia hipovolemiei

Asoluta !pierdere acuta de sange, aport insuficient"Asoluta !pierdere acuta de sange, aport insuficient"

Relativa !vasodilatatie, lea#age capilar crescut $ sepsis"Relativa !vasodilatatie, lea#age capilar crescut $ sepsis"

Cand e%ista discrepanta intre volu&ul sangvin circulant efectiv siCand e%ista discrepanta intre volu&ul sangvin circulant efectiv si

capacitanta vaselor sangvinecapacitanta vaselor sangvine

deficit de volu& ' ()* $ se&ne clinicedeficit de volu& ' ()* $ se&ne clinice

deficit de volu& ' +)* $ prognostic fatal frecventdeficit de volu& ' +)* $ prognostic fatal frecvent


8/42

Hipovolemia - etiologieHipovolemia - etiologie

Trau&a $Trau&a $ ⇓⇓ volu& sangvin circulant prin e&oragie !'()*"volu& sangvin circulant prin e&oragie !'()*"

-esidratarea . pierderi digestive !diaree, varsaturi"-esidratarea . pierderi digestive !diaree, varsaturi"

Sepsis $Sepsis $ ⇓⇓ R/0, disfunctie endoteliala, pierderi in 1spatiul trei2R/0, disfunctie endoteliala, pierderi in 1spatiul trei2


9/42

Hipovolemia - consecinteHipovolemia - consecinte

0roportional cu pierderea volu& sangvin0roportional cu pierderea volu& sangvin

Activare neuro&or&onala$ flu% fluidic fi3iologic endogenActivare neuro&or&onala$ flu% fluidic fi3iologic endogen S4S . vasoconstrictie,S4S . vasoconstrictie, ⇑⇑ FC, contractilitate &iocardFC, contractilitate &iocard

Sist5 renina .AT$aldosteron . vasoconstrictie, reasortie renala 4a,Sist5 renina .AT$aldosteron . vasoconstrictie, reasortie renala 4a,

apaapa Metaolic . lipoli3a, gluconeogene3a cu iperglice&ieMetaolic . lipoli3a, gluconeogene3a cu iperglice&ie

!iperos&olaritate cu &igrare apa din interstitiu"!iperos&olaritate cu &igrare apa din interstitiu" Flu% intravascular de fluid din sp5 Interstitial si intracelularFlu% intravascular de fluid din sp5 Interstitial si intracelular

Le3iune trau&atica cu SIRS, alterare endoteliala . eflu% fluid din vas inLe3iune trau&atica cu SIRS, alterare endoteliala . eflu% fluid din vas in

interstitiu !1pierderi spatiul trei2"interstitiu !1pierderi spatiul trei2"


10/42

isce&ie tisulara

M6-S 7 MS6F

intestine,rinici

elierareendoto%ine

socseptic

vasoconstrictie perfuzie inadecvata

flu% capilar inadecvat

volu& sanguin redusdebit cardiac redus

DO2 redus

alterare e&odina&ica

Importanta combateriiImportanta combaterii

hipovolemieihipovolemiei

hipovolemie si soc


11/42

Obiectivele resuscitariiObiectivele resuscitarii

0/C89: &&;g0/C89: &&;g

0c

+ &&ol7L Beficit a3e .=?5@= &&ol7LBeficit a3e .=?5@= &&ol7L 0ara&etrii dina&ici de raspuns la u&plere vole&ica0ara&etrii dina&ici de raspuns la u&plere vole&ica

Cu ceCu ce Sustituenti de plas&aSustituenti de plas&a Solutii cristaloide 4aCl ),*, sol5 Ringer etc5Solutii cristaloide 4aCl ),*, sol5 Ringer etc5 Solutii coloidale cresc presiunea coloid os&oticaSolutii coloidale cresc presiunea coloid os&otica

Sange si produse derivate MDR, 00C, tro&ociteSange si produse derivate MDR, 00C, tro&ocite


12/42

Solutiiolutii

cristaloide

ristaloide


13/42

Solutie ideala?

olutie ideala?

)ompozitia plasmei m*sm/l +2*

Na! #,2

- ! ,%2

)a!! #%

"!! '%$

)l0 #'$

+)*0 2,

+P*,0

% +2P*,0

2

1*,0 '%

3minoacizi 2

)reatina '%2

4actat #%2

5lucoza %6Proteina #%2

7ree ,

3ltele ,%$

8otal m*sm/l '#%$

3ctivitate osmolara corectata 2$2

Presiunea osmotica totala 9o) :mm+"; ,,


14/42

Solutii cristaloide balansate

olutii cristaloide balansate


15/42

Solutia NaCl 0,9% ?

olutia NaCl 0,9% ?

-e3avantaEe-e3avantaEe

ipertonie !6s& =)"ipertonie !6s& =)" nu contine alti electrolitinu contine alti electroliti

nu contine siste&e ta&ponnu contine siste&e ta&pon

continut e%cesiv de Clcontinut e%cesiv de Cl$$ 9:+ &D7L !:$9): &D7L in plas&a"9:+ &D7L !:$9): &D7L in plas&a"

Acido3a &etaolica indusa de 4aCl in e%cesAcido3a &etaolica indusa de 4aCl in e%ces ipernatre&ieipernatre&ie

iperclore&ieiperclore&ie

1erul fiziolo"ic :Na)l '%&


16/42

Solutii cristaloide balansate

olutii cristaloide balansate


17/42

Solutii cristaloideSolutii cristaloide

AvantaEeAvantaEe Reactii adverse &ini&eReactii adverse &ini&e

Cost sca3utCost sca3ut

Utile in ipovole&ia usoara$&oderataUtile in ipovole&ia usoara$&oderata

Raport 9= pierderi sg necesar sol cristaloideRaport 9= pierderi sg necesar sol cristaloide Re&anenta vasculara sca3uta >9 5 !&igrea3a e%travascular"Re&anenta vasculara sca3uta >9 5 !&igrea3a e%travascular"

Mai acentuata in ca3 d eper&eailitate vasculara crescuta sau disfunctieMai acentuata in ca3 d eper&eailitate vasculara crescuta sau disfunctieendotelialaendoteliala

Dfect vole&ic f redusDfect vole&ic f redus

-e3avantaEe-e3avantaEe Acido3a iperclore&ica !pt SF"Acido3a iperclore&ica !pt SF"

Induc ede&e in ca3 de resuscitare &asivaInduc ede&e in ca3 de resuscitare &asiva


18/42

Kröll et al., 1993

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

sfarsitul perfuzieisfarsitul perfuziei 30 min 60 min 120 min

[ml]

Dfectul vole&ic al diferitelor solutii perfu3aile !:)) &l"

Ringer lactat GEL 3.5 10 !E" 200#0$5 !E" 6 200#0.5 !E" 6 200#0.6

Remanenta intravasculara

emanenta intravasculara


19/42

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

6% HES 450/0.7 5% Albumine Haemaccel NaCl

Cresterea in volum (ml) dupa infuzia a de 1000 ml

710

490

240180

%Lampe c&la'.$ 1()6*

Efectul volemic al diferitelor

solutii perfuzabile

dupa 90 minute


20/42

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

7070

8080

9090

IntravascularD%travascular Haljamäe 2000

%%

permeabilitate

capilara normala

+ristal&i, !E"

$ ' <

2 ' <

. ' <

9 ' <

permeabilitate

capilara crescuta

+ristal&i, !E"

$ ' 0 $ <

# 0 2 ' <

. ' 0 , ' <

6 ' 0 9 ' <

permeabilitate capilara

crescuta ! disfunctie

endoteliala

+ristal&i, !E"

$ 0 & ' <

# ' 0 # <

, ' 0 ' <

' 0 6 ' <

Distributia relativa

istributia relativa

la =) &in . 9 de la perfu3ie


21/42

imitele resuscitarii volemice cu

imitele resuscitarii volemice cu

cristaloizi

ristaloizi

Baron J.- “Crystalloids verss !olloid in t"e treatement o# "y$ovolemi! s"o!%& 2000


22/42

Interstitiu

flu san!uin

normal

Interstitiu

soc resuscitare cu cristaloizi

celule endotelialecelule endoteliale

e&atiie&atii

J. Boldt 200'

Disfunctia microcirculatorie

isfunctia microcirculatorie


23/42

Edeme periferice

deme periferice

Resuscitarea eficienta ar produceResuscitarea eficienta ar produce

&onstruo3itati&onstruo3itati

!- "dem!- "dem

pulmonar pulmonar


24/42

""

""

(ommasino 19))

#1#1

0011

22

3344

55

66

77

6% $&6% $&

''

ontrolontrol

* &+ * &+" p , 0-05" p , 0-05

00 11 22 33 44 55

$emodilutie$emodilutie

timp (ore)timp (ore)

P I C ( m m H g )

Edem cerebral

dem cerebral


25/42

Sindromul de compartiment

indromul de compartiment

abdominal

bdominal

apare la pacientii cu soc severapare la pacientii cu soc sever dupa resuscitare &asiva cu cristaloi3idupa resuscitare &asiva cu cristaloi3i

ede& &asiv a &ucoasei digestiveede& &asiv a &ucoasei digestive

ede& ale peritoneului si &e3enteruluiede& ale peritoneului si &e3enterului

repre3inta un cerc vicios de agravare spre M6-S 7 MS6Frepre3inta un cerc vicios de agravare spre M6-S 7 MS6F

(H* +C*(, 200' 3/3 19))-9/

("e net eneration in s"o!% ress!itation

rederi!% 4oore, Br!e 4!Kinley, *rnest * 4oore


26/42

Controlul !licemiei

ontrolul !licemiei

LactatulLactatul ⇒⇒ gluco3a in ficatgluco3a in ficat 4.James ((4 2005

-ificultati in controlul glice&iei la pacientii diaetici-ificultati in controlul glice&iei la pacientii diaetici

0acientul critic In conte%tul &entinerii euglice&iei0acientul critic In conte%tul &entinerii euglice&ieive6i 7an den Ber"e


27/42

cristaloi3icristaloi3i

hipercoa"ulabilitate

Coa!ulare

oa!ulare

Status ipercoagulantStatus ipercoagulant alanta inclinata datorita reducerii activitatii ATIIIalanta inclinata datorita reducerii activitatii ATIII

Rutt&ann si cola5 ())(5 BH Anaestesia Rutt&ann si cola5 ())(5 BH Anaestesia

Rutt&annn si cola ())9Anaestesia Intensive CareRutt&annn si cola ())9Anaestesia Intensive Care

;ipercoagulailitatea pare sa fie independenta de tipul de;ipercoagulailitatea pare sa fie independenta de tipul decristaloid folositcristaloid folosit

Boldt H Anaestesia Analgesia + ())(Boldt H Anaestesia Analgesia + ())(


28/42

Solutii "ipertone

olutii "ipertone

Solutii 4aCl = . ,:*Solutii 4aCl = . ,:*

Solutii a&estec cristaloi3i$coloi3iSolutii a&estec cristaloi3i$coloi3i

;Jperaes;Jperaes Dlectroliti ,(* 4aCl !9(=( &&ol7l 4a"Dlectroliti ,(* 4aCl !9(=( &&ol7l 4a"

6s&olaritate calculata (+K+ &&6s&7l6s&olaritate calculata (+K+ &&6s&7l

Greutate &oleculara &edie !#-a" ())Greutate &oleculara &edie !#-a" ()) ;ADS ()) K*;ADS ()) K*


29/42

Solutii "ipertone

olutii "ipertone

IndicatiiIndicatii resusucitare eficiente cu volu&e &ici !prespital"resusucitare eficiente cu volu&e &ici !prespital"

soc ipovole&ic refractarsoc ipovole&ic refractar

trau&atis&e cranienetrau&atis&e craniene

DfecteDfecte Moili3area apei e%travascularaMoili3area apei e%travasculara

A&eliorarea &icrocirculatiei cresterea perfu3iei tisularaA&eliorarea &icrocirculatiei cresterea perfu3iei tisulara

Dfect vasodilatator direct !siste&ic si pul&onar"Dfect vasodilatator direct !siste&ic si pul&onar" Dfect inotrop po3itiv directDfect inotrop po3itiv direct


30/42

Solutii coloidale

olutii coloidale

ipuri de coloizi

ipuri de coloizi

NaturaliNaturali alu&inaalu&ina

00C00C

3rtificiali3rtificiali gelatinegelatine

de%tranide%trani

;DS;DS


31/42

#lbumina

lbumina


32/42

#lbumina

lbumina

KK #-a, :* din 0C6 a plas&eiKK #-a, :* din 0C6 a plas&ei :* $ i3oos&otica !0C6 () &&;g":* $ i3oos&otica !0C6 () &&;g" ()* $ iperos&otica !0C6 )$9)) &&;g"()* $ iperos&otica !0C6 )$9)) &&;g"

;ipoalu&ine&ie in sepsis prin cresterea volu&ului;ipoalu&ine&ie in sepsis prin cresterea volu&uluide distriutie si e%trava3are prin lea#age capilarde distriutie si e%trava3are prin lea#age capilar

( &eta$anali3e$ pacient critic( &eta$anali3e$ pacient critic

Cocrane InEuries Group Alu&in Revie


33/42

Rezultate

1tudiul 13>E :NE? 2'',;

1aline versus 3lbumin >luid Evaluation stud@

studiu &ulticentric,studiu &ulticentric,rando&i3at, dulu orrando&i3at, dulu or

pacienti critici, cupacienti critici, cudiverse patologiidiverse patologii N +=* cirurgicaliN +=* cirurgicali N +* &edicaliN +* &edicali

K pacientiK pacienti

+* alu&in =5++* alu&in =5+pacientipacienti SF =5:)) pacientiSF =5:)) pacienti

in#er 8 et al. *J4, 200'

mesa-ul stu,iului

utilizarea al.uminei este !reu de

/ustifiat- nefiind superioara &


34/42

Polipeptide extrase din colagen de

origine animala ( os, sinoviale etc) Masa moleculara= 30 – 35 KDoncentratie = 3!0" # 5!5",

$ipoosmotice

%liminare renala rapida%&ect de volum '0"eactii alergice# elierare de

$istaminastabilitate e!usa "#eci#ita la

tem#eatui sca$ute

$elatine

&'A a etas !e #e #iata (elatina in anul 1976 !at)ita #)*ilului !e si(uanta

sca$ut


35/42

Detrani

poli3aaride !origine acteriana"poli3aaride !origine acteriana"

9)* - +) !+) #-a" . iperos&otic !())* efect de9)* - +) !+) #-a" . iperos&otic !())* efect devolu&"volu&"

K* - ) !) #-a" . isoos&otic !9))* efect de volu&"K* - ) !) #-a" . isoos&otic !9))* efect de volu&"

interfera cu coagularea,interfera cu coagularea, ↑↑ risc de sangerarerisc de sangerare

Reactii anafilactice foarte frecventeReactii anafilactice foarte frecvente

*aron + ear:oo% o# ;ntensive Care and *meren!y 4edi!ine.

*erlin, -erman./ pringer, 1000/223#2!


36/42


37/42

+aracteristici

E/ista ,iferente imp&rtante$ ce influenteaza

farmac&,inamica

masa moleulara !radul de su.stitutie

pattern# ul de su.stitutie (raportul C2C6)

&ES '&(dro( Et"(l Starc")

e ce su'stitutie+reste capacitatea ,e legare a m&leculel&r ,e apa ntarzie ,egra,area enzimatica


38/42

Caacteistici

10 !E" 6 !E" 6 !E" 3 !E" 6 !E"200#0.5 200#0.5 130#0.4 200#0.5 )0%40*#0.5

Efect ,e &lum 145 100 100 60 )0 (0

urata 3 4 7 3 4 7 3 4 7 1 2 7 1 2 7

1#2 plasmatic 3 4 7 3 7 3 7 2 3 7 2 3 7

&za ma/ima 20 ml 33 ml 50 ml 66 ml 20 ml%ml#9g#zi*

!emat&crit

:asc&zitate plasmatica

n,icatii repletie &lemica repletie &lemica repletie &lemica repletie &lemica repletie &lemica"$ trauma c7irurgie electia ;


39/42

+eactii ale(ice

&tudiu prospetiv- multientri ( 20000 p)

La/enaire si c&la'&rat&rii %1((4*

%%

0.345 0.2)3

0.0(( 0.058

Reactii adverse ale coloizilor


40/42

Reactii adverse ale coloizilor' &ES)

Sunt cu atat mai #)nuntate cu cat masa m)leculaa si (a!ul

!e substitutie sunt mai mai

•eactii ana&ilactice (0,054") de oicei de gradul 6

•Prurit – in ca7ul administrarii de do7e mari, pe perioade lungi

•8lterari ale coagularii prin scaderea nivelului de

, v:; nu s# au evidentiat pt!


41/42

Coloidul idealColoidul ideal

u se acumulea7a in u se acumulea7a in

tesuturitesuturi

u se acumulea7a in u se acumulea7a in plasma plasma

u in&luentea7a $emosta7a u in&luentea7a $emosta7a

u in&luentea7a sistemul u in&luentea7a sistemul

imunimun terilteril

u este antigenic u este antigenic

u are potential alergic u are potential alergic

u este proin&lamator u este proin&lamator

u este toxic, teratogen, u este toxic, teratogen,mutagenmutagen

u in&luentea7a testele de u in&luentea7a testele de

diagnosticdiagnostic

nter&erenta redusa cu altenter&erenta redusa cu altedroguridroguri

>oleranta une>oleranta une

%liminare completa%liminare completa

ational 8cad! ci!, ?8 @93


42/42

Coloizi sau cristaloizi ?

oloizi sau cristaloizi ?

Dfect plas&a e%panderDfect plas&a e%pander

A&eliorea3O reologia PiA&eliorea3O reologia Pioo%igenarea visceralO%igenarea visceralO

Dfect ipocoagulantDfect ipocoagulant

Dfecte adverseDfecte adverse

Re&anenta intravasculara redusaRe&anenta intravasculara redusa

Migrea3O e%tracelularMigrea3O e%tracelular DDfect ipercoagulantfect ipercoagulant Resuscitarea &icrocirculatorieResuscitarea &icrocirculatorie

inadecvatainadecvata Dfecte adverse &ini&eDfecte adverse &ini&e

)ristaloizi)ristaloizi )oloizi)oloizi

Documents

resuscitarea+volemica201