ROMOLO  BRIGLIA

Direttore s.c. GastroenterologiaOspedale S.Andrea ‐ La Spezia

Malattia da reflusso GE

Manifestazioni cliniche e percorso diagnostico

Dr.R.Briglia

S.C.GASTROENTEROLOGIA ASL 5

Malattia da reflusso gastroesofageo

Descrive una qualsiasi condizione sintomatologica o alterazioni

istopatologiche della mucosa esofagea legate ad episodi di reflusso gastro-

esofageo. La sintomatologia deve essere presente almeno due volte la settimana

definizione EPAGE

Una sensazione di bruciore che risale dallo stomaco o dalla parte inferiore del torace verso il collo

Heartburn or pyrosis is defined as a burning sensation felt under the lower part of the centre of the chest that rises towards or into the neck, that is worsened by meals or changed posture such as lying or stooping(Carlsson et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998)

Sensazione di flusso del contenuto gastrico refluito in bocca o nell’ipofaringe

PIROSI

RIGURGITO

Prevalence of Reflux Disease in the General Population

Dent et al. Gut 2005

USA13.2–29%

Spain9.8%

Sweden16.7%

China2.5–4.8%

UK10.3%

No rigorous population data

Prevalenza dei sintomi “tipici” da reflusso nella popolazione generale

Autore Anno Numero soggetti

% sintomi quotidiani

% sintomi settimanali

% sintomi mensili

Nebel OT 1976 335 7 14 15

Isolauri J 1995 1770 5 15 21

Annuo (%) Settimanale (%)

Pirosi 42.4 17.8

Rigurgito 45 6.3

Pirosi e rigurgito

58.7 19.8

Locke GR et al. Studio di popolazione in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 1997

Uomini sporadiciUomini settimanalDonne sporadiciDonne settimanalii

Età in anni

Sintomi di MRGE: pirosi o rigurgito nella popolazione della regione di Olmsted, Minnesota

Prevalenza /100

Valle et al, Dig Dis Sci, 1999

Prevalence, severity and frequency of heartburnand acid regurgitation in 700 italian subjects

Heartburn

77%

23%

51% 37%

12%

42% 24%

10%

24%

Regurgitation

66%

34%

76%

18%

6%

59%

4%16%

21%

Mild

Moderate

Severe

Daily

Weekly

Monthly

Occasionally

Severity

Frequency

Spettro dei sintomi nei pazienti con MRGE

con e senza esofagite

senza esofagite

con esofagite

Gonfiore

Eruttazioni

Dolore epigastrico

Nausea

Rigurgito

Pirosi(100%)

Dolore epigastrico

Scala = % di pazienti sintomatici Carlsson et al. 1998

Typical symptoms(Heartburn/regurgitation) Atypical symptoms Complications

With oesophagitis

Without oesophagitis

Chest pain(visceral

hyperalgesia)

Asthma, chronic cough,

wheezing

Hoarseness(‘reflux

laryngitis’)

Oesophageal erosions

and/or ulcers

Stricture

Barrett’s oesophagus

Oesophageal adenocarcinomaDental erosions

Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.

Range of presentations of GERDRange of presentations of GERD

TOO MUCH ACID IN THE

WRONG PLACE

TOO MUCH ACID IN THE

WRONG PLACE

Diet, drugssmoking, etc

Abnormaloesophageal

clearing

Abnormaloesophageal

clearing

Insufficientantireflux

barrier

Insufficientantireflux

barrier

Alteredgastric

emptying

MRGE ed ernia iatale

la prevalenza dell’ernia iatale aumenta con l’età (50% a 50 anni e circa 100% a 80 anni)

solo il 9% dei pazienti con ernia iatale ha sintomi di MRGE

l’ernia iatale è presente nel 50% dei pazienti con esofagite endoscopicamente accertata

sintomi atipici

•Prevalenza delle forme atipiche riguardanti le prime vie aereo digestive :

– manifestazioni sporadiche tra il 7 e il 15 % – manifestazioni frequenti: 5 %

Locke GR Gastroenterology 1997; 112:1448-56.

•In più di metà dei pazienti con sintomi atipici mancano sintomi tipici

Koufmann JH. Laringoscope 1991

La tosse cronica, la laringite cronica, e l’asma sono

significativamente associate con la MRGE

El-Serag HB & Sonnenberg A. Gastroenterology 1997

Harding & Sontag, Am J Gastroenterol 2000; 95(Suppl): S23–32.

Patie

nts

with

abn

orm

al a

cid

reflu

x (%

)

Ducoloneet al. (n=51)

Nagel et al. (n=44)

Giudicelliet al.

(n=140)

Sontaget al.

(n=104)

DeMeesteret al. (n=77)

Larrainet al.

(n=105)

Kiljanderet al.

(n=107)

100

80

60

40

20

0

55

33

61

82

70

90

53

Abnormal Acid Reflux Linkedto Asthma

Abnormal 24-hour pH Monitoring in PatientsWith Suspected Reflux Laryngitis

Source n pH abnormalityHavas et al, 1999 15 53%Metz et al, 1997 10 60%Little et al, 1996 222 76%Chen et al, 1998 735 50%

Wiener et al, 1989 15 80%Katz et al, 1990 10 70%

Ulualp et al, 1999 20 75%McNally et al, 1989 11 55%Shaker et al, 1995 12 100%

Ossakow et al, 1988 38 68%Koufman et al, 1988 32 75%Wilson et al, 1989 97 18%

Cumulative 1217 54%Vaezi et al, 2003

Una esposizione eccessiva della mucosa esofagea all’acido può:

• Essere sintomatica• Essere asintomatica• Determinare alterazioni endoscopiche• Non determinare alterazioni endoscopiche

Non c’è correlazione fra esposizione all’acido, sintomied alterazioni endoscopiche

Heartburn Severity in Patients With EE and Patients with NERD*

* Nonerosive reflux disease.Venables et al, Scand J Gastroenterol 1997; 32:965-973.

68 %NERD*

(n=677)

32 %Erosive

Esophagitis(n=316)

MILD MODERATE SEVEREHeartburn Grade

Chi sono i pazienti con NERD?

NERD: non erosive reflux disease

soddisfano la definizione di MRGEnon presentano né erosioni

o ulcere esofagee né esofago di Barrett

... Dent 1999

L'endoscopia high-resolution identifica dannimicroscopici della mucosa esofagea di pazienti NERD

pH-metria esofagea

Indicazioni cliniche all’uso della pH-metria esofagea

• Dolore toracico in paziente con valutazione cardiaca completa negativa

• Per confermare una MRGE con endoscopia negativa (specie in presenza di sintomi atipici)

• Sintomi tipici e atipici resistenti alla terapia antisecretiva maggiore con inibitori della pompa protonica (mentre il paziente assume il farmaco)

• Valutazione pre-operatoria per chirurgia anti-reflusso in pazienti sintomatici con endoscopia negativa

• Valutazione post-operatoria in pazienti con sintomi persistenti o poco modificati dall’intervento

Valore degli esami per la diagnosi di MRGESensibilità Specificità

pH metria 24h (5) 88% 98%Endoscopia (2) 68% 96%Biopsia esofago(5) 77% 91%Scintigrafia gastro-esofagea(3) 61% 95%Pasto baritato (3) 40% 85%Test perfusione acidaBernestein(7) 79% 82%PPI Test 70-90% 55-85%

Una anamnesi accurata ha una sensibilità del 96% ed un Valore Predittivo Positivo del 87% confrontata con Endoscopia / pH-metria delle 24 h.

Carlsson et al,1998

Test diagnostico con IPP (PPI test)

• Facilmente disponibile anche per il

medico di M.G

• Nessun disagio per il paziente (test non

invasivo)

• Consente di ridurre i costi

(cost/effective)

0

20

40

60

80

100

Grado 2 Grado 3 Grado 4

% p

azient

i

PPI pH-metria

FASS, 2000

Grado di esofagite erosiva

Ome 40+20 x 14 gg

Comparazione dell’accuratezza diagnostica del PPI test con la pH-metria esofagea 24 ore nei vari gradi

di esofagite

Storia naturale della MRGE

La Malattia da Reflusso Gastro Esofageo è un disordine cronicocome l’ ipertensione.

Sebbene i sintomi possano diminuire ed aumentare essiprobabilmente non scompaiono mai definitivamente nella maggior parte dei pazienti che si sono rivolti al medico per essere curati.

Dent.J et al. : An evidence-based appraisal of reflux diseaseThe Genval Workshop Report.Gut 1999;44 (supplement 2) S1-S16

Storia naturale della MRGE

Una incidenza di recidiva fino al 94% è riportatanei pazienti trattati con placebo nei trials clinicinei quali si sono studiati farmaci antisecretiviin un periodo di osservazione di 6-12 mesi.

Bardhan KD. Aliment Pharm Ther 1995Carlsson R Aliment Pharm Ther 1997

Tasso di recidive nei differentigradi di esofagite

Pazi

enti

in r

emis

sion

esi

ntom

atic

a(%

)

100

60

40

20

0

80

Tempo (giorni)

0 50 100 150 200 250 300

No esofagite

Grade 1

Grade 2

Grade 3/4

Schwizer et al. 2001

Pazienti

in

remissione

sintomatic

Progressione/regressione dellaMRGE

ESOFAGITE LIEVE SEVERA range dei tassi annuali di progressione 1-22%

ESOFAGITE SEVERA MILD: range dei tassi annuali di progressione 6-42%

ESOFAGITE EROSIVA Barrett: range dei tassi annuali di progressione 1-13%

Fullard M, APT, 2006

Progressione/regressione dellaNERD

NERD > ESOFAGITE EROSIVA: range deitassi annuali di progressione 0-30%

NERD > Barrett: tasso di progressione annuale

6%

Fullard M. APT 2006

ESOFAGO DI BARRETT

Fattori di rischio per E.B.• Età avanzata• Rapporto Maschi:Femmine 2:1 • Sintomi da reflusso: rischio di E.B. x 2.9 - 24 • Lunga storia di reflusso• Il 40% dei paz con E.B. non presenta sintomi da

reflusso• Obesità• Familiarità (rischio x 8 nei parenti di

pazienti con E.B.)GOSPE, Int J Cancer 1991.Lieberman, Am J GE 1997.Mantynen , Am J GE 2002.

Romero, Am J GE 2002.Conio, Int J Cancer 2002.

Cook, Am J Epidemiol 2005.Ward Am J GE 2006

Complicanze Prevalenza (%)Esofago di Barrett 10-15

Stenosi 4-20

Ulcera 2-7

Emorragia <2

Perforazione <0.2

ADK dell’esofago

Rischio di ADK su Barrett molto ridimensionato: incidenza 0.4%/anno (Shaheen NJ et al. Gastroenterology 2000)

MRGE Barrett ADK

Strong evidence supports the association of GERD and adenocarcinoma of the esophagus; however, the risk of cancer in any given individual with GERD is low.

Barrett esophagus appears to be a common precursor lesion to this cancer. Given the low absolute risk of cancer in those withGERD and the lack of demonstrated efficacyof endoscopic screening, insufficientevidence exists to endorse routine endoscopic screening of patients withchronic GERD symptoms.

JAMA. 2002;287:1972-1981

Rischio di cancro in pazienti con EB:rischio relativo

Standardized Incidence Ratios (SIR)

>28,000 patients: UK General Practice Research Database

Controls (n=13,416)

NERD(n=6,328)

Esophagitis (n=6,392)

4.1(1.1–10.5)

6.0(1.9–14)1.3

(0.4–3.1)

BE(n=1,677)

39.1(20.2–68.3)

0

10

20

30

40

50

Solaymani-Dodaran M et al. Gut 53(8):1070–4 (2004)

Fattori di rischio di adenocarcinomanel Barrett

•Sintomi ricorrenti

•Sintomi gravi e di lunga durata

•Lunghezza del Barrett

Role of EndoscopyASGE guidelines

• EGDS is generally appropriate for evaluatingesophageal reflux symptoms which are persistent or recurrent despite appropriate therapy and not indicated for evaluatingradiographic findings of asymptomatic or uncomplicated sliding hiatal hernia

• Sequential or periodic EGDS may be indicatedfor surveillance in patients with Barrett’s esophagus

ASGE Committee, Gastroint End 2000

MRGE-Ruolo dell’endoscopia

Vanno sottoposti a EGDS tutti i pazienti con sintomi di MRGE alla prima osservazione

dopo i 50anni

Presenza di sintomi di allarme ab initiodisfagia anemia sanguinamentogastrointestianle calo ponderale

Dent.Gut 1999

MRGE-Algoritmo diagnostico Trial iniziale con terapia empirica

antisecretiva

Non risposta alla terapiaPronta recidiva alla sospensione

specie se >50 anniPresenza o insorgenza di

sintomi d’allarme

Risposta alla terapia

SospendereRidurre

On demand

EGDS

negativa Positiva-pH-metria-⇑ terapia

> Terapia

Non necessitano di diagnosi strumentale

Malattia RGE di grado lieve

•sintomi ricorrenti meno di tre volte a settimana

•sintomi presenti da meno di sei mesi

•sintomi che non interferiscono con le normali attività quotidiane

Raccomandazioni

Raccomandazioni

Necessitano di endoscopia prima di inizio terapia

• pazienti con comparsa di primo episodio over 50 aa

• presenza ab initio di sintomi d’allarme

• Da discutere in caso di Malattia severa notaricorrenza giornaliera dei sintomisintomi presenti da più di sei mesisintomi che interferiscono con le normali attività quotidiane

Grazie per l’attenzione