• Safety Alert • Adverse Weather • Sliding off runway

Issue: 05

Published by: AC Aviation Safety Department (SMS)

Aug – Sep 2017

Issue: 05

SAFETY NEWSLETTER

พายฤดรอน (Summer Thunderstrom)

เพอความปลอดภย ฝายนรภย แนะน า เพมเตมดงน

• ขณะใหบรการผโดยสาร ใหเฝาตดตามสภาพอากาศโดยใกลชด หากมลมกรรโชกแรง ตงแต 30 นอต ขนไป ใหหยดการบรการผโดยสาร และเคลอนยายอปกรณออกหางจากตวเครองบนโดยเรว

• Set parking brake ปองกนเครองบนเคลอนท• ลกเรอปดประตเครองบน และเกบ cart เขาท หามลอ

ปองกน cart เคลอนทหลนจากเครองบน

• ในกรณเครองบนจอดคางคน หลงจากบรการเครองบนเสรจสนแลว ใหลากเกบอปกรณภาคพนออกหางตวเครองบน จอดในพนทอบลม และโยงยดใหแนนหนา ปองกนอปกรณลม หรอเคลอนทไปชนเครองบน หรออปกรณอน

กรณมฝนฟาคะนอง ฟาผา บรเวณสนามบน

•หยดปฏบตงานในลานจอด และเขาหลบในทหลบฟาผา -ในอาคาร, ในยานพาหนะ

-ภายใตอากาศยานทมการเชอมตอสาย Ground•หลกเลยงการสมผสอากาศยาน ทไมไดเชอตอสาย Ground•หยดเตมน ามนอากาศยาน

ทาทางลดอนตรายตอฟาผาเมออยกลางแจง

➢หามนอนราบกบพน

➢ใหนงชนเขาสองขางในลกษณะเทาชด เพอลดพนทใน

การสมผสพน และลดความสง ซงเสยงตอการรบ

กระแสไฟฟาจากฟาผา

• ฝายบรการภาคพน ประสานกบทาอากาศยาน เพอปฏบตตามค าแนะน าดงกลาว

ภาพจากแฟม ภาพจากแฟม

ภาพจากแฟม

เตอนพายฤดรอน

จากประกาศแจงเตอนกรมอตนยมวทยา เรอง พายฤดรอน ชวงflµÿŒ∫ ∂Ÿ∆”•¬ ซงอาจมผล กระทบในการปฏบตการบน โดยเฉพาะอยางยงการให บรการภาคพน

Lost control in adverse weatherจากอบตเหต ของเทยวบน QZ8501 แมวายงไมมการสรปสาเหตของอบตเหต แตจากขอมลขนตน ท าใหตองใหความส าคญกบปจจยสาเหตทอาจ เปนไปไดสวนหนงคอ สภาพอากาศเลวราย และ การแกไขทาทางการบนของนกบน

และจากขอมลอบตเหตของเครองบน Airbus A330 เทยวบน AF447 ซง ประสบอบตเหตตกในมหาสมทรแอตแลนตกหลงจากบนเขาสภาพอากาศโดยทนกบนมไดสงสญญาณฉกเฉน ขอมลแสดงใหเหนวา ในชวงแรกของการเขาสภาพอากาศ นน Auto pilot disengage เครองเปลยนการควบคมจาก Normal law เปน Alternate law และ Auto thrust disengageนกบนแกไขทาทางรนแรงจนเกด stall หลงจากนนเกด speed unreliable เนองจาก เกดน าแขงเกาะ pitot นกบนแกไขผดพลาด เครองบนอยในทาทาง Nose up 16

oและ stall ขณะเครองยนตอยต าแหนง TOGA และรวงหลนเปนเวลา 3:30 นาท จาก 38000 ฟต จนกระแทกพนน าทความเรว 152 kts นอกจากนยงมรายงานอบตการณอกหลายเหตการณทเครองบนบนเขาสภาพอากาศเลวรายจนเกด speed unreliable เนองจากน าแขงเกาะ pitot

ส านกงานนรภยขอแนะน า แนวทางปองกนจากอบตเหตในลกษณะดงกลาวโดยใหทบทวนความรเกยวกบ - การใช Weather radar เพอหลกเลยงการบนเขาสภาพอากาศ(อยางไรกตาม พงระลกวา weather radar นนไมสามารถตรวจจบ Ice cystal ได ) - การแกไขอาการ Stall- การแกไขเมอเกดอาการ speed unreliableซงเปนความรและทกษะทไดเคยอบรมและฝกฝนมาแลว โดยขอมลดงกลาวไดแนบมาพรอมกบ จดหมายอเลกทรอนกฉบบนแลวรวมทง การแกไขเมอเกดอาการ Blocked AOA Probes

อยางไรกตามยงมขอขดของทอาจเกดขนได ขณะเขาสภาพอากาศเลวราย และยงไมเปนทคนเคยมากนก นนคอ AOA

probes blocked ซงกปตนธนยพงษ ฯ เคยสงใหทางจดหมายอเลกทรอนกแลว จงขอทบทวนดงน เมอเกด AOA probes blocked เครองบนจะเขา A PROT

ท าใหเครองบน ลดมมปะทะ ระยะสงลดลงและความเรวเพมขนอยางตอเนอง นกบนไมสามารถแกไขไดหากยงอยใน Normal law

อาการทสงเกตไดคอแถบสแดงขนมาบงแถบสเหลองด าจนมด

หรอขณะเลยวหรอไตแถบเหลองด าเพมสงขนมากกวา 30 kts

หรอขอความ A LOCK

ยงคางอยตลอด

การแกไขตองรบออกจาก Normal law เขา Alternate law และแกไขตามขนตอนทแนบมา

Final report QZ8501

จากเหตการณเทยวบนท QZ8501 เกดอบตเหตเมอ 28 ธ.ค.57 เครองบนแบบ A320-216ทะเบยน PK-AXC เสนทางบน สราบายา อนโดนเซย ไปยง สงคโปร ออกเดนทางเมอ 0535 เวลาทองถน เกดเหตขณะบนระดบทความสง 32,000 ฟต โดย กปตนปฏบตหนาทเปน PM และ นกบนผชวยเปน PF มผโดยสาร 156 คน (นบรวม Flight engineer 1 คน) ลกเรอ 6 คน

ขณะเดยวกน ECAM FAC 1 FAULT แสดงขน ตามมาดวย ECAM AUTO FLT FAC 1 + 2 FAULT ภายใน17 วนาท เปนผลใหAuto Pilot (A/P) and the Auto-thrust (A/THR) disengaged

ในขณะบนระดบ ECAM message showed “AUTO FLT RUD TRV LIM SYS” (Auto Flight Rudder Travel Limiter System) กปตนปฏบตตามขนตอนใน ECAM โดย กดปม ON และ OFF ของ FAC1 และ FAC2 ทละระบบ จากนนระบบ Rudder travel limiter กกลบเขาสปกต โดยระหวางนนมการขอเบยงหลบสภาพอากาศ 15 ไมล และมการขอไตไปท 38,000 ฟต แตยงไมไดรบอนญาตใหไต หลงจากนน ECAM message ดงกลาวเกดขนมาอก สองครง กปตน ปฏบตตามขนตอนใน ECAMทกครงระบบฯ กกลบสปกตทกครงจนกระทง ECAM “AUTO FLT RUD TRV LIM SYS” เกดขนเปนครงทส ระหวางนน เจาหนาทควบคมจราจรทางอากาศ อนญาตใหไตไปท 34,000 ฟต และเรยกไปหลายครง แตไมมเสยงตอบจากนกบน

เครองบนเรมปกเอยงไปทางซาย 54 องศา 9 วนาท หลงจาก Auto Pilot disengaged จงมการตอบสนองจากคนบงคบฝงขวา แกไขเครองบนกลบมาสทาปกเอยงซาย 9 องศา แตกกลบไปเอยงซายเพมขนเปน 53 องศา คนบงคบดานขวาแสดงคาวามการดงหวขนอยเกอบตลอดเวลา และเครองบนไตไปท 38,000 ฟต ดวยอตราไตขนไปถง 11,000 ฟตตอนาท โดยเครองบนเขาสอาการ stall

หลงจาก Auto Pilot disengaged 32 วนาท โดยชวงระหวางนนคนบงคบดานซายมการตอบสนอง อยางไรกตามหลงจาก Auto Pilot disengaged 57 วนาท เครองบนไตขนไปสงสดท 38,500 ฟต และมอาการเอยงทางซาย 104 องศา จากนนจงเสยความสงดวยอตราการรวงหลนสงสดท 20,000 ฟตตอนาท ทความสงประมาณ 29,000 ฟต เครองบนอยในทาปกระดบ หวท ามมกบขอบฟา 0 องศา ดวยความเรวประมาณ 100-160 นอต มมปะทะคงทประมาณ 40 องศา เสยง stall warning เตอนจนกระทงสนสดการบนทก เครองบนสญเสยความสงดวยอตราเฉลย 12,000 ฟตตอนาท จนกระทงสนสดการบนทก

1/2

Final report QZ8501การวเคราะห(สรปประเดนบางสวน)ในชวงท เกด ECAM FAC 1 FAULT นน parameter แสดงใหเหนวามการกด CB ของ FAC1 กลบเขาท ซงการท CB ของ FAC จะเดงออกมานน อาจเกดไดจากกระแสไฟไมปกต หรอจากการดงออกโดยจงใจ แต“การ Reset ในอากาศโดยการดน CB กลบเขาทนนไมไดหมายความวาระบบการท างานของ FAC จะกลบคนมา จะตองมการกดปม ON, OFF FAC ดวยเพอการ reset ท สมบรณ ดงนนอปกรณทถกควบคมโดย FAC 1 จงยงไมกลบมาเปนปกต”หลงจากนนตามมาดวย Parameter ทแสดงใหเหนวา CB ของ FAC2 มการเดงออก และดนกลบเขาท จนท าใหเกด FAC1+2 FAULT (รายงานไมไดสรปชดเจนเพยงแตกลาววาอาจเปนไปไดทจะมการ Reset CBของ FAC, ในอากาศหากดง CB FAC ออกมาแลวดนกลบระบบจะยงไมกลบมา และ เมอดง CB FAC อกตวหนง (หรอมCB อกตวหนงเดงออกมา) จะท าให FAC ทงสองระบบ FAULT พรอมๆกน) และท าใหมความผดปกตของกระแสไฟฟา

ท าให Auto pilot disengaged จากผลดงกลาวท าใหเครองบนหมนไปทางซายดวยอตรา 6 องศาตอวนาท จนเครองบนเอยงซาย 54 องศา นกบนจงเรมท าการแกไขกลบดวยปฏกรยาตอบสนองโดยดนคนบงคบไปทางขวาสดท าใหเครองกลบมาททาทางเอยงซาย 9 องศา ภายใน 2 วนาท และมการดงคนบงคบขนอยางรวดเรวจนเครองบนหวกระดกขน 9 องศา จงคาดวาการแกไขอยางทนททนใดดงกลาวอาจน าไปสการหลงสภาพการบนของนกบนผชวย หลงจากนนเมอกปตนเขาแกไขจนกระทง เครองบนกลบมาอยในทาทางบนตรงปกระดบ แตวาความเรวของเครองบนยงต ากวาความเรวรวงหลน(100-160 นอต) แมวาก าลงเครองยนตยงอยท Climb thrust กตาม เครองบนกยงอยในอาการ stall ในทาทางบนระดบปกระดบจนกระทงชนพนองคประกอบสาเหต (บางสวน)

The page 1 and 2 of the ECAM messages after CBs of FAC 1 and 2 being reset

- แผงวงจรของ RTLU ผดปกต- ท าใหกระแสไฟฟาผดปกต- การแกไขอาจไมเปนไปตาม ECAM (โดยการ reset CBs)- เครองมทาทางผดปกต- การรบรและแกไขอาการ stall ของนกบน- CRM ไมมการพด “I have control”เพอเขา ควบคมเครองบน ของกปตน - และไมมการกดปม ท control stick (40 sec) เพอ take control (การแกไขเปนลกษณะของ Dual Input)

ขอเสนอแนะใหความส าคญของการปฏบตตาม SOPs- ทงในเรองการปฏบตตาม ECAM หรอการ reset CBs- เรองของการปฏบตงานรวมกน (crew coordination)phraseology และขนตอนการปฏบต เชน การ take control - ทบทวนการแกไขเมอเครองบนเกดอาการ stall

2/2

Slipping off runway accident during 180O turn

จากเหตการณ เครองบนโดยสารแบบแอรบส A330-300 ของบรษทการบนไทยจ ากด ไถลออกนอกทางวงทสนามบนขอนแกน ระหวางทท าการ taxi เลยวกลบตว 180o นน จากสถตทผานมา สาเหตสวนหนงมาจากการใชก าลงเครองยนตระหวางการเลยวมากเกนไป จนท าใหเกดอาการ understeer ซงสามารถอธบายปจจยสาเหตไดดงน

ในขณะเครองอยในวงเลยว หาก นบ.เรงก าลงเครองยนตมากเกนไป จะเกดความเรง ท าใหจดศนยถวงของเครองบนเคลอนถอยหลง น าหนกทกดลงทลอหวจะลดลง แรงเสยดทานทลอหว ซงเปนแรงทใชในการบงคบทศทางของเครองบนจะลดลงจนไมสามารถควบคมทศทางได เปนผลใหเครองบนออกนอกวงเลยว และเมอนกบนใชsteer ในการบงคบเลยวมากขน ลอหวจะเกดอาการไถล เรยกวา อาการundersteer

ขอควรระมดระวงระมดระวงไมใชก าลงเครองยนตในระหวางเลยวทพนมากเกนไป หรอ เพมก าลงเครองยนตระหวางเลยวอยางกระทนหน