El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) en ocasiones se conoce como el "ladrón de la visión". No se siente dolor ni molestia y la pérdida de la visión sucede de un modo tan progresivo que con frecuencia las personas no se dan cuenta.

El GPAA no se puede curar: requiere tratamiento continuo durante el resto de la vida. La ceguera provocada por el GPAA es irreversible, no obstante, se puede prevenir mediante un diagnóstico precoz de la enfermedad y si se realiza tratamiento.

En consecuencia, un abordaje efi caz del GPAA requiere la participación de diferentes personas, incluyendo trabajadores de la salud, pacientes, personal no clínico y planifi cadores de salud.

Como profesionales de salud ocular, debemos ir más allá del simple diagnóstico y tratamiento de las personas con GPAA; debemos ganarnos la confi anza de los pacientes y demostrarles que estamos ahí para ayudarlos.

Es importante comprender el temor que las personas tengan acerca de la cirugía, que con frecuencia es la forma más segura de preservar la vista de la persona con GPAA. Muchas personas le temen a las palabras "cirugía" u "operación"; no obstante, también hacen un esfuerzo para poder costearse las gotas para los ojos o acudir a la clínica oftalmológica para las revisiones. Sin duda los pacientes perderán la vista, salvo que abordemos los miedos y los conceptos erróneos que éstos tienen.

Los pacientes mismos y las personas que los atienden son extremadamente importantes en el manejo satisfactorio del glaucoma, tanto mediante cirugía como con tratamiento médico. Deben acudir a la clínica para cirugía y revisión, y para la aplicación de cualquier medicamento para los ojos que lo necesiten. Asimismo, los pacientes también

pueden ayudar a prevenir la ceguera provocada por el GPAA en sus seres queridos, alentando a aquellos con los que tienen un parentesco de primer grado (padres, hermanos e hijos) a acudir al centro para un examen de ojos.

Puede resultar muy útil descubrir qué sabe y piensa la comunidad sobre el GPAA. Este conocimiento nos permite brindarles a los pacientes y a sus familiares la información adecuada y asegurarles que somos efi cientes al fomentar la toma de conciencia del público acerca de la afección.

Para quienes se encuentran bajo tratamiento médico, se necesita tiempo para explicarles el rol fundamental que tienen los pacientes o quienes les brindan atención, así como todos los aspectos prácticos:

• qué sucede cuando no están acostumbrados• de qué modo y cuándo aplicar las gotas

oculares

• dónde conseguir las gotas oculares, cómo conservarlas y cuánto cuestan

• cómo pueden reconocer los síntomas la deterioración de su vista

• de qué manera reconocer los fármacos falsos.

Las personas a las que se les han diagnosticado GPAA deberán incorporar mucha información nueva, y pueden demostrar cierta reticencia en cuanto a entender que pueden perder la vista o, con mayor frecuencia, ante el hecho de que ya no pueden recuperar la visión que han perdido. Además, los pacientes tienen diversas formas de sobrellevar emocionalmente el diagnóstico de GPAA. Pueden postergar algún tipo de acción, negar la situación o buscar ayuda de otros proveedores, algunos de los cuales podrían llevar a cabo prácticas perjudiciales.

VOLUMEN 5 | NUMERO 13 Y 14 | AGOSTO 2013

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Glaucoma primario de ángulo abierto: un asunto de todos

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Hannah FaalPresidente: Africa Vision Research Institute, Durban, Sudáfrica.

Los pacientes con glaucoma de ángulo abierto necesitan su respaldo para poder entender de qué modo pueden prevenir una mayor pérdida de la visión debido a esta enfermedad de larga duración. TANZANÍA

Salud Ocular Comunitaria

REVISTA

REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013 69

Debemos hacer nuestro mayor esfuerzo para comprender comó se sienten nuestros pacientes y lo que ellos viven a diario. Podemos usar estos conocimientos para ayudarles a sobrellevar la desesperación y el desánimo de la pérdida de la visión, por ejemplo, poniendo énfasis en la visión residual que se puede mejorar (con la ayuda de servicios para la baja visión y/o rehabilitación en centros comunitarios), en lugar de insistir en la pérdida que no se puede recuperar. Es esencial para la atención del glaucoma el contar con nexos fuertes con los servicios para la baja visión y los centros comunitarios de rehabilitación.

El GPAA es muy similar a otras enfermedades no transmisibles, tales como la hipertensión y la diabetes, en las que la enfermedad causa daño antes de que se manifi este algún signo o síntoma. En cuanto a estas condiciones, se deben realizar controles frecuentes y los pacientes deben acatar las instrucciones acerca del uso de los medicamentos. Los parientes cercanos también pueden encontrarse en riesgo y deben ser examinados. Podemos aprender mucho de nuestros colegas sobre el modo de manejar estas afecciones y cómo podemos aplicar sus experiencias en el manejo del GPAA. Por ejemplo, aquellos pacientes que se resisten a aceptar un diagnóstico de GPAA descubrirían que les sería de gran ayuda aprovechar las fortalezas de un grupo de apoyo para pacientes con GPAA.

Debemos dedicarles tiempo sufi ciente a nuestros pacientes y, si nuestro tiempo fuese limitado, entonces deberíamos coordinarles para que puedan hablar con un asesor capacitado. Dicha persona será alguien que comprenda la afección y los tratamientos disponibles, pero que también sepa escuchar a los pacientes y les ayude a tomar mejores decisiones respecto a su salud ocular y visión futura.

Si bien el tratamiento médico y quirúrgico del GPAA es responsabilidad del personal oftalmológico en el nivel terciario o secundario,

las personas que trabajan en el nivel primario de atención de la salud tienen un rol fundamental en cuanto al asesoramiento de los pacientes y de los familiares que también corren ese riesgo. Luego del diagnóstico, pueden ayudar a brindar apoyo a los pacientes en relación con los servicios para la baja visión y acerca del uso de los medicamentos. El personal que se desempeña en el nivel medio, que cuente con una buena capacitación y supervisión, puede contribuir tomando mediciones frecuentes (de la presión intraocular y de los campos visuales), captando y transfi riendo información e imágenes, y llevando a cabo derivaciones oportunas de los pacientes según los lineamientos y los protocolos clínicos consensuados.

Los optometristas, donde la profesión esté legalmente constituida, pueden jugar un papel especial si tienen el entrenamiento adecuado: los controles de rutina para detectar el GPAA dentro del grupo etario propenso a la presbicia ayudarán al diagnóstico precoz y a la derivación. Éstos podrían proporcionar una supervisión frecuente de las personas con riesgo de desarrollar GPAA.

Volumen 25 | Ediciones 79 y 80

Apoyando a VISIÓN 2020:

El Derecho a la Visión

En esta edición 69 Glaucoma primario de ángulo abierto: un asunto de

todos72 Editorial: Glaucoma72 Género y glaucoma73 El consenso en Latinoamérica del Método de

Investigación y Desarrollo (RAND) para el Glaucoma Primario de Ángulo Abierto

76 Estableciendo las normas para la atención del glaucoma77 Epidemiología del Glaucoma en América Latina78 Detección de posible glaucoma solo con equipo limitado:

un primer paso crucial80 El próximo paso: evaluación detallada de un paciente

adulto con glaucoma84 Sospechoso de Glaucoma y Glaucoma Preperimétrico: La

Frontera87 Telemedicina Y Rastreo Masivo Del Glaucoma: Nuestra

Experiencia En Santander (Colombia)88 La papila en el glaucoma91 Cómo evaluar un defecto pupilar aferente relativo (DPAR)93 CONSEJO PRÁCTICO

Cómo medir la presión intraocular: tonometría de aplanación

94 SERIE SOBRE EQUIPAMIENTOCómo verifi car la calibración de los tonómetros de Goldmann

95 Evaluación de campimetría para detectar glaucoma: guía práctica

96 PÓSTER: Algo malo le ocurre a mi visión, ¿qué puedo hacer?

102 Terapias alternativas para el tratamiento del Glaucoma

104 Manejo postoperatorio de la trabeculectomía en los primeros tres meses

107 Los Implantes Valvulares, Una Alternativa en el Manejo Quirúrgico del Glaucoma: Experiencia a 20 años

110 Cuando la trabeculectomía falla111 Tratamiento médico para el glaucoma de

ángulo abierto113 Cómo aplicarse las gotas usted mismo114 9. ª Asamblea General de la IAPB114 Glosario sobre glaucoma115 Estrategia de tamizaje de glaucoma en la atención

primaria: manejo del paciente con sospecha de glaucoma.

118 Repercusiones en el Tratamiento Médico Del Glaucoma, Enfermedad de la Superfi cie Ocular: Perspectiva y Manejo

119 La Intervención Psicológica del Paciente con Glaucoma y su Familia desde el Modelo de la Terapia Médica Familiar

122 Se anuncia la ganadora del Premio 2013 Lions/PAAO en Prevención de Ceguera

123 Ponga a prueba su conocimiento y comprensión

124 RECURSOS ÚTILES Y ANUNCIOS

• A nivel mundial, se calcula que 45 millones de personas tenían GPAA en el 2010.

• Se estimó que, como consecuencia, un total de 4,5 millones (10%) quedarían ciegas.

• En relación al tamaño de la población, hay hasta cuatro veces más casos de GPAA en personas de origen africano que en otros grupos étnicos.

Fuente: Johnson GJ et al. The epidemiology of eye disease (3rd edition). Londres,Reino Unido: Imperial College Press (13 May 2012).

Verdades acerca del glaucoma de ángulo abierto

EDITORIAL Continuación

EditorElmien Wolvaardt Ellison

Editor Edición en EspañolDr. Van C. Lansingh

Comité Editorial Edición InternacionalDr. Nick AstburyProf. Allen FosterDr. Clare GilbertDr. Ian MurdochDr. GVS MurthyDr. Daksha PatelDr. Richard WormaldDr. David Yorston

Comité Editorial de la Edición en EspañolDr. Juan BatlleDr. Joan McLeodDr. Andrea ZinDr. Miriam CanoDr. Nelson Rivera

AgradecimientosRosetta FoundationTraductoras voluntarias: Marisa C. de Nohara,Valeria Ricca, Raquel LuengosCorrectora de estilo voluntaria: SmartDTP

Consejeros de la Edición InternacionalCatherine Cross (infraestructura y tecnología)Dianne Pickering (enfermería oftálmica)

Administración RegionalWilliam J. Stewart (coordinador edición español)

Producción y DistribuciónCREATIVE LATIN MEDIA, LLC.2901 Clint Moore PMB. 117 Boca Raton FL. 33496 USATel: (561) 443 7192 Fax: (561) 443 7196

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Ofi cina Editorial RegionalIAPB Latinoamérica3720 San Simeon Cr.Weston, FL 33331USAPh: +1-954-684-8179Email: editores@v2020la.org

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Todos los gráfi cos deben ser reconocidos a nombre de Victoria Francis y Teresa Dogan, a menos que se especifi que lo contrario. La traducción de los artículos contenidos en la presente edición y publicados originalmente en el Community Eye Health Journal se realizó bajo la responsabilidad de IAPB

Latinoamérica©.

ISSN 1993-7229

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70 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013

El personal de salud ocular no clínico también tiene un rol muy importante en la atención del glaucoma y es fundamental que cuente con adecuada información (refi érase al panel a continuación).

• Quienes desempeñan la función de recepcionistas son los que primero establecen contacto con las personas con GPAA. Tal vez puedan tener más tiempo para hablar con los pacientes. Además, utilizan el mismo lenguaje "no médico" que los pacientes y, en consecuencia, muchos ejercen una mayor influencia sobre las opiniones de los pacientes. Al estar bien informados, pueden prevenir un posible daño del paciente.

• El personal que se encarga de los registros debe comprender el porqué es tan importante contar con registros precisos y bien conservados ya que estos ayudarán a revelar la tendencia en el progreso del GPAA.

• Los técnicos son responsables del mantenimiento y del abastecimiento del equipo para salud ocular, esencial al brindar atención para el glaucoma. Los tonómetros mal calibrados o que no funcionan pueden arrojar resultados inexactos de pruebas, lo que implica que los pacientes reciban atención inadecuada. Se deben calibrar los tonómetros en forma periódica y cada usuario debe saber cómo hacerlo (pág. 65). Un juego de instrumental quirúrgico incompleto o que no cuente con el mantenimiento apropiado, también podría contribuir a obtener resultados quirúrgicos pobres. Debemos alentar los intentos empresariales para que la tecnología sea asequible, incluso la captura y la transferencia de imágenes para el diagnóstico, así como para el tratamiento con láser. En definitiva, habrá tecnología para ayudar al diagnóstico precoz del

glaucoma que también les permitirá a los pacientes autodiagnosticarse, llevar registros precisos y realizar un seguimiento del progreso de la enfermedad.

• Necesitamos farmacéuticos dispuestos a procurar los fármacos adecuados para el glaucoma y que sepan dónde obtenerlos. Si los farmacéuticos cuentan con amplio conocimiento acerca del impacto que el glaucoma tiene en los pacientes, los familiares y la sociedad, podrían abogar para priorizar que los medicamentos se incluyan en los paquetes de fármacos esenciales.

El temor a perder el trabajo y la estigmatización que se percibe por la pérdida de la visión contribuyen a que los pacientes con glaucoma lo mantengan en secreto. Debemos contactarnos con los patrones y alentarlos a que ayuden a minimizar la tensión que esto genera en los pacientes con glaucoma. Esto se puede concretar al proporcionarles cobertura de seguro para los controles y los tratamientos de salud y al ofrecerles cierta garantía de una continuidad de empleo (incluso si fuese necesario establecer un cambio de roles para adaptarse a la visión reducida de la persona).

Los planifi cadores de salud pueden descubrir que un enfoque estratégico similar al que se utiliza para las enfermedades no transmisibles, tales como la diabetes y la hipertensión, tal vez tenga benefi cios. Esto incluiría la realización de encuestas, lograr que los fármacos sean asequibles y abogar por la inclusión del glaucoma en las políticas que se relacionan con las enfermedades no transmisibles y en la cobertura universal.

Cuando el GPAA se convierta verdaderamente en un asunto de todos, entonces será posible controlar y reducir su impacto devastador.

La historia de Aruna La primera vez que me diagnosticaron fue muy duro. Pensé: “Oh, no, no puede sucederme a mí”. Realmente estaba deprimida, no sabía nada acerca del glaucoma. Todo lo que sabía era que podía quedarme ciega. Soy una persona bastante independiente y no querría depender de nadie. La idea me asustaba. Tengo cita para las revisiones en el hospital, pero creo que deberían ser más frecuentes. Incluso en la clínica ocular, el personal toma notas, pero no da información. Mi hija, que es doctora, me ayudó a descubrir el glaucoma y a entender la importancia de mantener mi tratamiento al día. Contar con la información adecuada me hizo sentir mucho mejor y me da independencia para manejar bien mi afección.

La historia de JohnMe diagnosticaron hipertensión ocular que luego se convirtió en glaucoma. El entorno del hospital y la forma en que los profesionales se comunican con los pacientes puede afectar nuestra capacidad para vivir con la afección. El personal debe ser abierto, explicar lo que está sucediendo y cómo funcionan los medicamentos, para que la situación no sea preocupante. Una de las grandes dificultades con el glaucoma es que no tengo idea de cómo está progresando. Debo confiar en lo que me dicen, así que quiero hacer preguntas para comprender. Después de todo, ¡si no estuviese preocupado, no preguntaría! Acudo a dos hospitales para las pruebas de campo visual. En uno, la prueba se hace sin dar ninguna explicación, mientras que en la otra la enfermera se toma su tiempo para revisar los resultados. Esto es mucho mejor. Significa que puedo ver la diferencia por mí mismo y que puedo hacer preguntas delicadas al oftalmólogo durante mi cita.

Reimpreso con el permiso de International Glaucoma Association: www.glaucoma-association.com

Susan LewallenCodirectora, Kilimanjaro Centre for Community Ophthalmology, www.kcco.net

Comprender unos simples datos acerca del GPAA ayudará a los miembros no clínicos del equipo de salud ocular a trabajar en sintonía con el personal clínico y a entender a qué se enfrentan los pacientes.

En particular, para ellos es útil comprender la diferencia entre GPAA y catarata (pág. 62).

• Existen diferentes tipos de glaucoma, de modo que el diagnóstico y el tratamiento son más difíciles que los de catarata.

• Las personas con GPAA con frecuencia desconocen que padecen esta afección hasta que han perdido la visión de manera significativa.

• La pérdida visual debido al glaucoma no es reversible; el propósito del tratamiento es detener o disminuir la pérdida visual.

• Dado que la pérdida de la visión por causa del GPAA no se puede restituir, es fundamental llevar a cabo una detección precoz.

• El diagnóstico preciso del GPAA en las primeras etapas puede ser difícil, incluso para oftalmólogos altamente capacitados.

• El tratamiento puede implicar una cirugía o el uso de gotas oculares.

• La aplicación de las gotas oculares, en el caso de usarlas, debe ser periódica y generalmente por el resto de la vida del paciente.

• La cirugía no restituirá la visión; solo detiene o reduce la posibilidad de una pérdida mayor de la visión.

• Si se la compara con la cirugía de catarata, los pacientes necesitan controles más minuciosos después de la cirugía de glaucoma.

• “PIO” en la historia clínica del paciente hace referencia a la presión en el ojo, es decir, a la "presión intraocular".

• La PIO es importante en el diagnóstico y el manejo del glaucoma ya que el objetivo del tratamiento es reducir la PIO.

• EL GPAA es un cuadro crónico, como lo son la presión arterial y la diabetes. Los pacientes necesitan atención durante toda su vida y por ello es esencial que las historias clínicas contengan datos precisos.

Lo que debe saber el personal no clínico

La perspectiva del paciente

“Fue muy duro. Estaba deprimida. No sabía nada”.

REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013 71

72 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013

Editorial: Glaucoma

Género y glaucomaLa evidencia sugiere que las mujeres constituyen:• el 55% de las personas con glaucoma de

ángulo abierto • el 70% de las personas con glaucoma de

ángulo cerrado

Existen muy pocos estudios acerca de la prestación de servicios.

• En Tanzanía, las mujeres constituyen una pequeña porción de las personas que se someten a una intervención quirúrgica por glaucoma.

• En Malawi, las mujeres con sospecha de glaucoma tienen menos probabilidades de

ser derivadas a centros de evaluación secundarios.

¿Qué podemos hacer?• Los hospitales deberían analizar el uso de

los servicios médicos y quirúrgicos de hombres y mujeres por separado. Si se observa que hay más hombres que mujeres que reciben el servicio, se debe investigar el porqué.

• Los programas de detección son escasos; en aquellos lugares donde existen, se deben evaluar los hallazgos en forma separada por hombres y por mujeres. Utilice los hallazgos para modificar el programa.

• Se necesita investigación cualitativa en una serie de contextos para comprender las diferencias acerca de la manera en que hombres y mujeres buscan ayuda médica o

quirúrgica para el glaucoma. Utilice esta información para desarrollar materiales y programas educativos específicos para cada género.

• En varios contextos, se torna difícil para las mujeres asistir al hospital o a la clínica. Los programas deben estar destinados a crear una red más dinámica que permita la revisión.

Lectura adicionalCook C, Foster P. Epidemiology of glaucoma: what’s new? Can J Ophthalmology 2012;47:223–226.

Vajarant TS, Nayak S, Wilensky JT, Joslin CE. Gender and glaucoma: what we know and what we need to know. Current Opinion Ophthalmology 2010;21:91–99.

Mafwiri M, Bowman RJ, Wood M, Kabiru J. Primary open-angle glaucoma presentation at a tertiary unit in Africa; intraocular pressure levels and vision status. Ophthalmic Epidemiol 2005;12:299–302.

Paul CourtrightCodirector, Kilimanjaro Centre for Community Ophthalmology, www.kcco.net

La importancia del glaucoma como un problema de salud pública, adquiere singular importancia en nuestro medio, ya que la presencia de esta enfermedad se incrementará en los próximos años en América Latina. Es intención de este número del boletín latinoamericano, tratar algunos aspectos relevantes de esta enfermedad. Aun cuando no se cuentan con estudios poblacionales abiertos en nuestra región, los estudios de LALES y VER dejan entrever una prevalencia mayor. El capítulo de epidemiología es tratado por el Dr. José Antonio Paczka poniendo en perspectiva, la importancia de éstos y otros estudios, destacando algunos aspectos que son importantes para nuestras poblaciones y subrayando las ventajas que representaría realizar estudios de población abierta en nuestra región, con lo cual se podrían proponer políticas de salud más acordes a nuestra realidad.

La deldaga línea que existe entre la sospecha de glaucoma y la normalidad, es otro tema a tratar y quien abajo suscribe, defi ne las características del perfi l de un

sospechoso, así como la complejidad de establecer un diagnóstico temprano, e incluso las bases para un manejo oportuno, en donde la superposición de diagnósticos o la ausencia en la categorización es frecuente.

La evidencia es el eje en el manejo de cualquier padecimiento, el glaucoma no es ajeno a esta aseveración; sin embargo la experiencia clínica también es un factor que debe de considerarse.

El Dr. Fabián Lerner nos expone en su texto el resumen del articulo recientemente publicado en AJO en 2012 The RAND Consensus Study for Primary Open-Angle Glaucoma in Latin America, donde es interesante conocer las coincidencias que existen entre el manejo de los médicos especialistas de glaucoma en AL y lo observado con médicos especialistas en USA.

Hay una fuerte concordancia entre el consenso de Latinoamérica y de los médicos de USA. Hoy día el manejo del glaucoma no solo es el resultado de una apropiada información sino de factores adicionales que deben de considerarse.

La telemedicina y los programas de salud en nuestro medio representan alternativas para el diagnóstico de glaucoma, de aquellas poblaciones alejadas de los centros de salud en las grandes ciudades.

El Dr. Juan Carlos Rueda, expone en su participación su experiencia y la de su equipo en ésta tan comprometida y compleja labor, alentando a buscar nuevos métodos y mejorar esta alternativa en nuestras comunidades, acercando la medicina de excelencia a individuos ajenos a los servicios de salud.

El tratamiento quirúrgico del glaucoma, se ha venido transformando en las últimas dos décadas. La trabeculectomía sin

embargo resulta ser la técnica más practicada en todo el mundo. Los implantes derivativos de acuoso son una posibilidad en el manejo de glaucomas recalcitrantes, de difícil control. La experiencia del hospital de la asociación para evitar la ceguera en México en este rubro es de 20 años. El Dr. Félix Gil plantea en este texto las indicaciones de este procedimiento, así como la técnica original propuesta por el grupo.Se hace un resumen de los diferentes publicaciones realizadas y las expectativas de este dispositivo.

El aramamentario terapéutico con el que se cuenta hoy día pára el manejo de Glaucoma, es vasto. Las posibilidades terapéuticas son variadas y el uso de monoterapia o la combinación de estas drogas es de uso corriente. Sin embargo, la cronicidad en el uso de éstos resulta en cambios histológicos de la conjuntiva y córnea que desembocan en alteración de la superfi cie corneal.

El Dr. Vital Costa trata los principales aspectos de este padecimiento, tan en boga hoy en día discute su problemática y su manejo y aporta interesantes explicaciones sobre la fi siopatogenia de este padecimiento agregado en los pacientes con glaucoma con terapia tópica crónica.

Hemos tratado de dar una visón concisa en cada tema, resaltando los aspectos torales de cada uno y estableciendo la ruta crítica y el manejo recomendado cuando ha sido el caso.

Agradezco a los especialistas en glaucoma, que han tomado parte en este esfuerzo, su tiempo y su dedicación, pero sobre todo agradezco su amistad, ya que ésta ha hecho posible esta publicación.

Al lector le agradezco el tiempo que dispenda a su lectura en espera de que sea provechoso para su práctica diaria.

Dr. Jesús Jiménez RománJefe de Servicio de Glaucoma del Hospital Luis Sánchez Bulnes de la Asociación para Evitar la Ceguera en México.

Miembro del board de directores de la Sociedad panamericana de Glaucoma.

Presidente del Subcomité Técnico de Glaucoma de VISIÓN 2020 Latinoamérica.

EDITORIAL GLAUCOMA

REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013 73

El consenso en Latinoamérica del Método de Investigación y Desarrollo (RAND) para el Glaucoma Primario de ˘ngulo Abierto

IntroducciónEste artículo resume las conclusiones de

un reciente artículo publicado en la revista American Journal of Ophthalmology. (1) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22626620

El glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo, se estima que afecta a aproximadamente 70 millones de individuos. (2) En las últimas dos décadas se han realizado avances signifi cativos en el diagnóstico y tratamiento de este grupo de enfermedades; varios grandes ensayos multicéntricos clínicos aleatorios han proporcionado un mayor conocimiento sobre la relación entre la presión intraocular (PIO) y daño glaucomatoso. (3)- (7) A pesar de la información de estós y otros estudios, varios aspectos relacionados al manejo de este padecimiento están basados en la experiencia personal de los oftalmólogos.

Hay una escasez de información sobre cómo los especialistas abordan este padecimiento en gran parte del mundo en desarrollo y del mundo desarrollado. Latino América es una de estas áreas donde se requiere de una mejor comprensión en el manejo del glaucoma.

Un reconocido estándar para la combinación de evidencia científi ca con la opinión de expertos es la modifi cación RAND-como una metodología apropiada (8) Este es un método de desarrollo de consenso basado en un medio bien establecido de decidir la pertinencia clínica de un tratamiento médico o una intervención. (8), (9). Este sistema ha sido previamente validado para la obtención de consenso con respecto al diagnóstico y la terapia de glaucoma por un grupo de panelistas en los Estados Unidos (EUA) (9) - (10).

Se utilizó el método de RAND- para llevar a cabo un consenso sobre el diagnóstico y

manejo Glaucoma Primario de Angulo Abierto en LA (Latinoamérica), y se compararon estos resultados con un estudio similar realizado en los EUA.

MétodosLa metodología RAND aplicada en este

estudio fue similar a la empleada en un estudio realizado en EUA y utiliza las 148 aseveraciones creadas y votadas en el estudio realizado en EUA. (9) Diez aseveraciones adicionales relacionadas con la terapia de combinación fi ja para glaucoma fueron agregadas en el estudio de LA pero no en el de los EUA; se añadieron un total de 158 declaraciones de votación. El panel de votación estuvo formado por ocho especialistas en glaucoma, seleccionados principalmente por su reconocimiento como líderes en la comunidad de glaucoma, con fl uidez en inglés, siendo este un prerrequisito indispensable. Había dos miembros del panel de votación de Argentina, Brasil y Colombia, así como uno

para Chile y uno para México. Los panelistas fueron obligados a asistir a la reunión del grupo cara a cara, por razones metodológicas.

Las declaraciones o aseveraciones por las que se votaron, se dividieron en las siguientes categorías: terapia médica, terapia médica coadyuvante, evaluación y modifi cación del tratamiento médico; trabeculoplastia láser, cirugía combinada de

catarata y glaucoma, dispositivos de drenaje, la cirugía no penetrante, pruebas de diagnóstico y consideraciones generales. A los panelistas se les proporcionó una lista completa de los artículos relativos a las declaraciones o aseveraciones que serían votadas, en un esfuerzo por tener literatura con el más alto nivel posible con base en los criterios del Oxford Center for Evidence-Based Medicine. (11) La lista incluye sólo los artículos que cumplieron Oxford nivel de califi cación 1 ó 2, y se han publicado en los últimos 15 años.

Una serie de síntesis que se ocupan de los temas principales tratados en las

declaraciones de votación, previamente elaboradas por el metodólogo para el estudio de los EUA se pusieron a disposición de los panelistas para su votación. (9) El proceso de votación se inició con una lista de instrucciones y todos los artículos relevantes y resúmenes fueron enviados electrónicamente a cada miembro panelista, junto con las instrucciones sobre las declaraciones o aseveraciones que serían votadas de acuerdo a la clasifi cación establecida. Los panelistas tuvieron dos semanas para revisar todos los documentos después de lo cual las respuestas fueron enviadas por vía electrónica a un estadístico que analizó los resultados. El estadístico no era miembro del comité de dirección o del panel de votación y, además no tenía ninguna relación fi nanciera con ninguno de los patrocinadores del estudio o de los fabricantes de los productos mencionados, directa o indirectamente. Ninguno de los patrocinadores tenían acceso o infl uencia sobre el proceso de votación, la selección de los miembros del grupo, fecha o lugar del panel, ni de los resultados de este estudio. A los patrocinadores, o sus representantes, no se les permitió asistir a las reuniones relacionadas con este proyecto. El comité directivo se enmascaró con respecto a las respuestas individuales de los panelistas en todo momento durante el curso del proceso. Cinco semanas después de la votación inicial, todos los participantes fueron invitados a una reunión para discutir los resultados y aclarar interpretaciones erróneas. Los miembros del panel revisaron los resultados pertenecientes a las 158 declaraciones votadas sin conocer cual había sido la votación de cada panelista para cada una de éstas.

Todos los panelistas que acudieron a la reunión votaron, dos semanas posteriores a esta reunión, utilizando la misma metodología que en el proceso inicial de votación. Los resultados de este segundo sondeo se considerarán defi nitivos y se presentan aquí.

ResultadosHubo un consenso de acuerdo y

desacuerdo para el 51.3% (81 de 158) y 66.5% (105 de 158) del voto de declaraciones antes y después de la

Fabián Lerner, MDFundacion para el Estudio del Glaucoma y Facultad de Posgrado, Universidad Favaloro Buenos Aires, Argentina.

Continúa en la página siguiente ➤

„El glaucoma es la segunda causa deceguera en el mundo, se estima que afecta aaproximadamente 70 millones deindividuos‰

CONSENSO EN LATINOAMÉRICA

74 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013

reunión del panel, respectivamente; 79% de las declaraciones votadas después de la reunión tuvieron un consenso de acuerdo, mientras que el 21% restante fue de desacuerdo. En el estudio de EUA, el panel alcanzó un consenso de 55.4%, incrementando a 74.3% después de la reunión (El 71.8% fue consenso de acuerdo). (10)

Hubo algunas diferencias notables entre los profesionales de glaucoma de los EUA y los que ejercen en LA. En la sección de terapia médica, el panel de EUA acordó considerar inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica (CAI) o agonistas alfa como aceptables para terapia de primera línea, mientras que el panel de LA fue indeterminado. Los expertos de Estados Unidos no estuvieron de acuerdo en usar una combinación fi ja de (Beta bloqueador/ Inhibidor tópico de CAI) como medicamento de primera línea; mientas que el panel LA fue indeterminado. El panel de EUA llegó a un acuerdo por consenso, que el tratamiento médico se debe iniciar con una prueba de un ojo; el panel de LA fue indeterminado en este tema. El panel LA considera la disponibilidad de una muestra de la droga en la ofi cina como menos importante en la elección de un agente terapéutico que el panel de EUA y fue indeterminado en cuanto a la consideración de la raza o el origen étnico para la elección del medicamento, mientras que el panel de EUA no estuvo de acuerdo con esta afi rmación.

En cuanto a la importancia de la edad como un factor para la elección de una clase terapéutica de medicamentos, el panel de EUA estuvo de acuerdo y el panel de LA fue indeterminado. No se encontraron diferencias entre los grupos con respecto a las indicaciones de la trabeculoplastia con láser y cirugía de glaucoma. Aunque el panel LA acordó que la mitomicina C se debe utilizar habitualmente como complemento a los procedimientos combinados de catarata y glaucoma, los expertos estadounidenses no llegaron a una conclusion determinada en este tema. Las diferencias en el uso de dispositivos de drenaje para glaucoma (DDG) incluyó la decision del panel LA de considerar la implantacion.

(DDG) como una alternativa a la trabeculectomía. Esta aseveración fue indeterminada para el panel de EUA.

El panel de EUA no estuvo de acuerdo en considerar la cirugía de glaucoma no penetrante (NPGS) como una alternativa aceptable a la cirugía de trabeculectomía por disminución máxima de la presión intraocular, y estuvo de acuerdo en que los procedimientos no penetrantes (NPGS) tienen una menor tasa de complicaciones postoperatorias que la trabeculectomía. El panel LA fue indeterminado a estas dos aseveraciones.

En cuanto a las pruebas de diagnóstico, el panel LA estuvo de acuerdo en que las

estéreo fotografías del disco óptico son más útiles que las imágenes no fotográfi cas del disco para el diagnóstico de glaucoma, mientras que el panel de EUA fue indeterminado en este tema. El panel de EUA no estuvo de acuerdo, y el panel de América Latina fue indeterminado en la consideración de la perimétria automatizada convencional (SITA) como el estándar de oro para el diagnóstico de glaucoma. Los expertos estadounidenses estuvieron de acuerdo en que la perimetría de doble frecuencia puede detectar el glaucoma o la progresión del glaucoma antes que la perimetría automatizada blanco-blanco, y que el espesor corneal central se debe medir en todos los pacientes con GPAA. El panel latinoamericano no alcanzó una conclusión determinada con respecto a estas dos aseveraciones.

Hubo sólo una aseveración en la que hubo un total desacuerdo entre el panel de LA y el de EUA. El panel LA estuvo de acuerdo en incrementar la terapia antihipertensiva, cuando la PIO meta no se había logrado, incluso sin haber documentado el nervio óptico o progresión del daño campimétrico. Los panelistas de Estados Unidos estuvieron en desacuerdo con esta aseveración.

DiscusiónAunque ha habido grandes ensayos

clínicos multicéntricos en los últimos años para respaldar las decisiones en la práctica del tratamiento del glaucoma, la toma de decisiones se mantiene en base a las impresiones clínicas y en la opinión del experto. (2)- (6), (12)- (13) La información de los ensayos no se ocupa de todos los aspectos del manejo del glaucoma, e incluso cuando la evidencia esté disponible, se debe considerar que las características de los pacientes asignados para estos ensayos no son siempre similares a los pacientes atendidos en la práctica habitual. Metodología de consenso ha sido desarrollada en un esfuerzo por fusionar los datos disponibles basados en la evidencia, con la opinión de expertos. La modifi cación RAND-Like approach es una metodología que se cree pueda tener un impacto signifi cativo en la práctica clínica (14)

Se prevé un aumento en la población de LA y El Caribe, de 580 millones en 2009 a 724 millones en el año 2050. (15) El incremento de la población y de la expectativa de vida, aunado a la importancia de la edad como factor de riesgo para la enfermedad glaucomatosa, dará lugar a convertir este padecimiento, en un problema de salud pública cada vez más importante durante las próximas décadas en América Latina.

El uso de modelos basados en estudios de prevalencia realizados en los residentes hispanos de los EUA, ha estimado que para el año 2020, el 12,9% del total mundial de pacientes con glaucoma de primario de

ángulo abierto residirá en (Latinoamérica) LA.

En la actualidad, no hay información específi ca disponible en la literatura relacionada con el diagnóstico y el tratamiento de glaucoma en esta región del mundo. El RAND- like approach methodology, presentada en este documento refl eja los patrones actuales de práctica para el glaucoma de ángulo abierto en América Latina.

Algunos aspectos relevantes de los resultados del panel incluyen: acuerdo con el uso de análogos de prostaglandinas como preferidos agentes de primera línea para el tratamiento del glaucoma, comparado con otros medicamentos considerados aceptables para la terapia inicial. El cumplimiento de la terapia se determinó estar inversamente relacionado con el número de gotas usadas diariamente. Persisten difi cultades en la evaluación del cumplimiento en padecimientos crónicos como el glaucoma. Otros factores relacionados con medicamentos específi cos también podrían desempeñar un papel importante al infl uir en el apego.(16)- (18)

Los factores que resultaron ser más importantes para elegir una clase terapéutica fueron la efi cacia y la tolerabilidad de los agentes disponibles.

El panel estuvo de acuerdo en general sobre las defi niciones de “incumplimiento” con la terapia y el valor de establecer una PIO meta al inicio del tratamiento. Hubo también acuerdo en que cuando hay falta de respuesta a la terapia inicial, el cambio de medicamento dentro de una misma clase o cambiar de clase, es preferible a la adición de otro medicamento. Los expertos de LA votaron a favor de lo que es óptimo para los pacientes en lugar de lo que es más conveniente para el médico tratante. En términos de avance del tratamiento, el panel votó para proceder al siguiente paso terapéutico cuando se observó progresión de la enfermedad, cualquiera que sea el número de parámetros o, cuando la PIO meta no se ha alcanzado, incluso en la ausencia de progresión.

Un tema que no ha sido previamente estudiado bien en LA es el uso de combinaciones fi jas como agentes de primera línea. En particular la combinación fi ja de los beta-bloqueadores/prostaglandina que no están disponibles en los EUA y en otros países desarrollados.

Es de notar que el panel no estuvo de acuerdo con el uso de esta combinación fi ja, como alternativa de primera línea en el tratamiento antiglaucomatoso, quizás refl eja el punto de vista de que el análogo de prostaglandina por si sola puede ser casi tan efi caz en términos de disminución de la PIO, sin los costos adicionales y riesgos sistémicos asociados con la presencia de un Beta Bloqueador.

Con respecto a la trabeculoplastia con láser argón, el panel de LA no lo recomienda

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como una opción de primera línea para el tratamiento del GPAA, pero acordó que debería ser usado como una alternativa a la terapia de segunda o tercera línea. Aunque los resultados del Glaucoma Láser Trial determinaron que el tratamiento inicial con trabeculoplastia con láser argón, fue al menos tan efi caz como el tratamiento médico inicial, este estudio se llevó a cabo antes de la disponibilidad de varias clases contemporáneas de medicamentos para el glaucoma, y el panel no está convencido de que la trabeculoplastia actualmente sea una alternativa de primera línea en el tratamiento del paciente con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA).(12)

Hubo un acuerdo importante entre los panelistas en la categoría de cirugía de glaucoma. Aun cuando hay una creciente popularidad de la cirugía no penetrante y de los dispositivos de drenaje, la trabeculectomía sigue siendo el estándar de oro en los procedimientos quirúrgicos para glaucoma en LA. Hubo también acuerdo de que los agentes antifi bróticos deben utilizarse rutinariamente como adyuvantes en la trabeculectomía, así también en la cirugía combinada de catarata y glaucoma; la mitomicina C se consideró preferible al 5-FU. Los dispositivos de drenaje pueden ser considerados una alternativa a la trabeculectomía en muchos casos, sin embargo la mayor reducción de la PIO se logra con la trabeculectomía en conjunción con el uso de mitomicina. Cabe señalar que los tres años de seguimiento postoperatorio del estudio Tube vs Trabeculectomy (TVT) mostraron una mayor tasa de éxito para el grupo de implantes valvulares con PIO media similar y el número de medicamentos postoperatorios, pero mayor probabilidad de falla acumulada en la trabeculectomía con mitomicina- grupo C en relación con el grupo de dispositivo de drenaje. (19) La incidencia global de complicaciones fue también mayor en el grupo trabeculectomía en este estudio.(19) A pesar de estos resultados, parece que los médicos LA prefi eren generalmente trabeculectomía sobre los dispositivos de drenaje, particularmente como un procedimiento quirúrgico inicial para refractarios a la terapia con láser médico y glaucoma.

El grupo acordó que las fotos del disco son necesarias para el manejo del glaucoma, y que las esterofotografías del disco son preferibles. La preferencia para estereofotografías del disco sobre otros métodos de imagen está en concordancia con estudios previos, aunque algunos informes han demostrado resultados comparables entre estos dos métodos para medir el daño estructural relacionado con enfermedad glaucomatosa. (20)- (21) En general, el punto de vista del panel establece la necesaria evaluación estructural y funcional del nervio óptico, así como la evaluación por gonioscopia, que es similar a las recomendaciones de la AAO (Academia Americana de Oftalmología), en

su Preferred Practice Pattern (PPP). Hubo un fuerte acuerdo en que la presencia de daño estructural, incluso sin pérdida funcional, puede ser considerado como una indicación para iniciar tratamiento antihipertensivo. Se alcanzó un consenso de que la progresión, ya sea estructural o funcional, es una indicación para avanzar en la terapia. Los resultados de este panel de expertos sugieren la importancia de diagnosticar el glaucoma en sus primeras etapas, incluso previo al daño campimétrico.

Al comparar los resultados de esta metodología de estudio de RAND LA- con un estudio similar publicado anteriormente en los EUA. Es de destacar que hubo fuerte concordancia entre los dos estudios, sin diferencias encontradas para 111 de los 148 aseveraciones (75%) y un completo desacuerdo en una aseveración. Una de las principales razones para tal fuerte concordancia global podría ser que la mayoría de los panelistas de LA trabajan en áreas urbanas con mayor riqueza y acceso a la atención que lo observado en muchas regiones rurales del continente.

Latinoamérica es una gran región del mundo, los modelos en el manejo del glaucoma no pueden ser representados por un puñado de expertos que participan en este proyecto, sin embargo se hizo un gran esfuerzo para lograr un panel que incluyera a individuos de diversos orígenes en lo que respecta al glaucoma y a su práctica en la región. Si bien no sea un marco perfecto, las opiniones de estos expertos en el manejo del glaucoma en Latinoamérica son más relevantes para la región, que los puntos de vista de expertos que ejercen su práctica en América del Norte y Europa.

Los modelos del manejo son mejor evaluados por áquellos que están familiarizados con el diagnóstico y el tratamiento del glaucoma en estas regiones. Tenemos la esperanza de que este documento pueda ofrecer un resumen de los patrones de práctica en el manejo del glaucoma inmersos en Latinoamérica y sirva de estímulo para evaluaciones comparativas en esta región y en todo el mundo.

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Grupo Latinoamericano de Estudio del Método Rand para el Glaucoma

Comisión Directiva: S. Fabian Lerner, Kuldev Singh, Remo Susanna Jr, M. Roy Wilson.

Panel de Expertos:Argentina: Daniel Grigera, Patricio Schlottmann.Brasil: Remo Susanna Jr., Ivan Tavares.Chile: Joao Lopes.Colombia: Fernando Gómez, Juan Carlos Rueda.México: Curt Hartleben.El resumen de este articulo en español producido por el autor principal del artículo original de la revista Am J Ophthalmol. 2012 Sep;154(3):460-465 ha sido publicado bajo expresa autorizacion de la revista.

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DIRECTRICES Y NORMAS DE CALIDAD

Estableciendo las normas para la atención del glaucoma

Richard WormaldCoordinador: Cochrane Eyes and Vision Group (CEVG), Centro Internacional de Salud Ocular, Facultad de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Reino Unido.

El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE, su sigla en inglés) publicó directrices para el diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto en 2009 (www.nice.org.uk/CG85). Estas pautas tienen el propósito de establecer normas para la práctica en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS)

No obstante, dado que son las únicas disponibles para el glaucoma estrictamente basadas en evidencia científi ca, estas pautas constituyen un recurso accesible y utilizable en todo el mundo.

Para producir directrices basadas en evidencia científi ca, se plantean preguntas sobre qué pruebas diagnósticas utilizar o qué tratamientos ofrecer a cada paciente. Para responder a estas preguntas se buscan sistemáticamente evidencias de gran calidad. Cuando no se encuentra ninguna, se busca el consenso del grupo de desarrollo de pautas. Cuando se encuentran disparidades importantes en la base de evidencias, se recomienda investigar.

¿Por qué eran necesarias las directrices?El proceso de desarrollo de directrices es

costoso en términos de recursos humanos, tiempo y dinero. Por lo tanto, debe existir una buena razón para producirlas. Sería poco decir que la atención del glaucoma en el NHS se hallaba lejos de lo ideal; existían grandes variaciones en la práctica y en las normas e inevitablemente en los resultados. También era generalizado el sobrediagnóstico o la falta de diagnósticos, así como el sobretratamiento o subtratamiento. Cada año, cerca de 1500 personas con glaucoma son inscritas como ciegas en el Reino Unido. Esto sucede a pesar de contar con medicación para preservar la visión existente y demorar o prevenir la progresión a la ceguera en la mayoría de los pacientes.

Limitaciones de las directricesEs importante recordar que las directrices son una guía, no un protocolo inflexible, y que no abarcan todo. Es aplicable en “el 80% de los casos, el 80% de las veces”. Además, tal como se menciona en otros artículos de esta edición, las gotas oculares no siempre son una forma viable de tratamiento en los países de bajos y medios ingresos, y por ende, las pautas podrían no ser tan ampliamente aplicables fuera del Reino Unido o Europa.

Las normas de calidad del NICE para el glaucomaAdemás de proporcionar orientación para los médicos, también era importante establecer

normas para brindar atención para el glaucoma (http://guidance.nice.org.uk/QS7). Esto es aplicable a los sistemas de información, las vías de derivación, las comunicaciones, la gestión del personal, etc., necesarios para brindar constantemente altos niveles de atención a los pacientes. Estas normas, aunque no fáciles de lograr en ámbitos de escasos recursos, sí nos dan algunas ideas sobre qué es preciso instaurar en nuestros sistemas de atención ocular o de salud, si deseamos reducir la ceguera evitable originada por el glaucoma. Principalmente se necesita un abordaje congruente y coordinado:

“La norma de calidad para el glaucoma requiere que los servicios sean encomendados y coordinados desde y en todas las agencias pertinentes que componen toda la vía de atención del glaucoma, incluyendo la atención primaria, secundaria y social. Un abordaje integrado para el suministro de servicios es fundamental para brindar atención de alta calidad a las personas con glaucoma. Para facilitar dicha integración, se podría utilizar un registro local de patologías relacionadas con el glaucoma, organizado de acuerdo con el diagnóstico.”

Las personas más en riesgo de ceguera por glaucoma son quienes se encuentran en las circunstancias más carentes, incluyendo pobreza material y educativa. Por ejemplo, en El Caribe, las personas adineradas con glaucoma pueden pagar el diagnóstico y tratamiento, mientras que las que tienen ingresos promedio tienen pocas posibilidades de salvar su visión.

El inmenso desafío en los países más pobres y en las economías emergentes es establecer los requisitos para “toda la vía del glaucoma”. Es por ello que prevenir la ceguera por glaucoma requiere que los programas VISIÓN 2020 alcancen su mayor potencial, ofreciendo servicios integrados y totalmente equipados desde la atención primaria hasta la terciaria. Por lo dicho, las normas del NICE son un ideal lejano por el que todos los programas deben luchar; el mismo Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS) todavía tiene un largo camino por recorrer.

Por ejemplo, tener registros locales y/o nacionales de glaucoma ayudaría a realizar un seguimiento de las normas, pero esto requiere un importante desarrollo de infraestructura. Requeriría una base de datos segura en términos de administración de datos, pero también técnicamente sustentable y resguardada en completa, regular y automáticamente. Debe poder conservar registros individuales durante los 30 años de historia natural de la enfermedad. No obstante, un comienzo básico puede marcar una enorme diferencia. Por ejemplo, en la Isla de Dominica, todos tienen un cuaderno con los registros de todos sus pacientes. Esta es una solución útil cuando se cuenta con pocos recursos.

DESDE EL CAMPO

Respuesta desde ˘fricaDE

Moustafa YaqubProfesor de Oftalmología, Universidad de Assiut, Egipto, y Jefe del

Departamento de Oftalmología, Royal Care International Hospital, Jartum, Sudán.

Existen dos problemas principales en la mayoría de las naciones africanas: El primero es la grave falta de oftalmólogos con capacitación en el diagnóstico y tratamiento del glaucoma. El segundo es la ausencia de programas nacionales de toma de conciencia pública sobre el glaucoma. Toda norma formulada para mejorar el resultado del tratamiento del glaucoma en África debe abordar estos dos problemas. Es indispensable desarrollar la toma de conciencia entre los profesionales de atención médica y el público. La infraestructura básica necesaria para la toma de conciencia pública (TV, radio, periódicos) está disponible, pero en

ausencia del interés gubernamental, estos medios son subutilizados.

Por otro lado, hay una necesidad real de participación gubernamental en la fi jación de precios de los medicamentos para el glaucoma. Este es un problema mundial, pero su impacto se siente fuertemente en los países con pocos recursos. En algunos países como Sudán, y por varias razones, solo unas pocas compañías farmacéuticas están presentes en el mercado. Como resultado, los pacientes no tienen acceso a un gran número de medicamentos para el glaucoma disponibles mundialmente.

Creo que si las directrices del NICE son adaptadas por la Organización Mundial de la Salud y utilizadas como base para una orientación más integral y global, entonces más gobiernos y autoridades sanitarias podrían usarlas. Y lo que es más importante, los defensores de una mejor atención global para los pacientes con glaucoma tendrán así una herramienta útil para convencer a los legisladores de entrar en acción.

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EPIDEMIOLOGÍA DEL GLAUCOMA

Epidemiología del Glaucoma en América Latina

Relevancia de la información epidemiológica

La planifi cación en materia de salud pública, así como las acciones de promoción de la salud visual y de prevención en todos sus niveles, requieren una estimación exacta de la carga que impone determinada enfermedad o condición. La información requerida para estos propósitos debe provenir de estudios de corte epidemiológico con las siguientes características: 1) que su información provenga de una muestra de sufi ciente tamaño, 2) que se base en una población abierta defi nida mediante una técnica de muestreo apropiada, 3) que emplee niveles de defi nición de enfermedad que se apeguen a las propuestas internacionalmente aceptadas, y 4) que sus análisis permitan discernir los factores de riesgo de entre las diversas variables de confusión que pueden desarrollarse durante el proceso de adquisición de la información. Los estudios epidemiológicos cuantifi can e interpretan la frecuencia de una enfermedad, así como de los factores que la afectan. El diseño, la conducción y el análisis de la información a partir de estudios con el perfi l previamente referido tienen su precedente en unos cuantos esfuerzos emblemáticos que han servido de base para múltiples estudios alrededor del mundo. (1-6) Se reconoce que los estudios epidemiológicos modernos representan una tarea laboriosa, compleja y muy costosa, de ahí su escasez con respecto a las principales causas de ceguera y discapacidad visual.

Estudios epidemiológicos Latinoamericanos

Se dispone de escasa información epidemiológica de sustento robusto en poblaciones latinoamericanas. Los proyectos VER y LALES, conducidos en poblaciones latinas (mayoritariamente mexicanas o mexicano-americanas) han generado datos relevantes iniciales con respecto a las principales causas que afectan la visión en ese grupo étnico minoritario de los Estados Unidos.(7-8) Más recientemente, se ha documentado información derivada de la población en países propiamente latinoamericanos, empleando estrategias epidemiológicas más rápidas, dirigidas especialmente a perfi lar la magnitud de afección visual inducido por la catarata. (9-11)

Epidemiología del glaucoma en latinoamericanos

El glaucoma representa la primera causa de ceguera irreversible en el mundo. (12,13) la Organización Mundial de la Salud consideró que 12.3% de la personas ciegas en el mundo (en el año 2002) tuvieron como causa el glaucoma. (12) Por otro lado, a través de una estimación proveniente de la información publicada de prevalencia, se proyectó que para el año 2020 podría haber 79.6 millones de personas afectadas por glaucoma (74% con glaucoma de ángulo abierto), con ceguera bilateral en 5.9 millones de personas con glaucoma de ángulo abierto y 5.3 millones con glaucoma de ángulo cerrado. (13)

Existen por lo menos tres evidencias epidemiológicas que por su rigor metodológico, han obtenido la mejor información al respecto de la prevalencia del glaucoma. En el Proyecto VER, Quigley y co-investigadores (14) reportan los resultados de examinar a 4774 mexicanos o mexicano-americanos en el estado de Arizona, Estados Unidos, encontrándose una prevalencia de 1.97% (IC 95%, 1.58%-2.36%) de glaucoma de ángulo abierto, incrementándose de 0.50% en los del rango de edad de 41 a 49 años hasta 12.63% en los mayores de 80 años; la prevalencia de glaucoma de ángulo cerrado fue de 0.10%. Es importante mencionar que dicho estudio epidemiológico fue diseñado primordialmente para identifi car el impacto de la retinopatía diabética. En contraste, el estudio LALES (the Los Angeles Latino Eye Study) se diseñó de manera óptima para estimar valores más precisos de glaucoma. (15,16) En dicho estudio se demostró que la prevalencia de glaucoma de ángulo abierto en latinos fue de 4.74% (IC 95%, 4.22-5.30%) y también tenía un crecimiento exponencial relacionado a la edad que rebasaba 20% en los mayores de 80 años de edad. De manera interesante, 75% de los identifi cados con glaucoma no sabían que eran portadores del padecimiento.. (15) La prevalencia de glaucoma se relacionó exponencialmente al nivel de presión intraocular y cuando se estratifi có la prevalencia de acuerdo al espesor corneal central medido por paquimetría ultrasónica, las personas con córneas más delgadas tenían con más frecuencia glaucoma, en comparación con quienes tenían córneas normales o gruesas. (16) Finalmente, en este apartado, Sakata y colaboradores (17) demostraron que de un total de 1636 sujetos examinados en un estudio de población en Piraquara, Brasil, la prevalencia de todos tipos de glaucoma fue de 3.4% (IC 95%, 2.5-4.3%), siendo más prevalente el glaucoma primario de ángulo abierto (2.4%) y solamente 12% de los sujetos con este tipo de glaucoma conocíande su diagnóstico.

La mayoría de las evidencias científi cas

relacionadas a la frecuencia del glaucoma en poblaciones latinoamericanas provienen de estudios, en los que la frecuencia de la enfermedad es una variable colateral a otros objetivos de estudio, o que deriva de poblaciones no abiertas (estudios de tamizaje, estudios hospitalarios, estudios de consanguinidad, entre otros); por mucho, no se encuentran publicadas en revistas repertoriadas en Index Medicus o PubMed. Existen otros estudios que no están reportados en revistas periódicas y que no se presentan en esta revisión. La información de estos reportes es útil para reconocer las dimensiones de la enfermedad, pero debe interpretarse con cautela. En este sentido, Viaña-Pérez y colegas, (18) en el Perú, evaluaron 1,692 pacientes mayores de 30 años de edad, identifi cando una frecuencia de glaucoma de 1.9%, empleando la tonometría de indentación y la funduscopía directa. Barría Von Bischoffshausen informó en 1997 que a través de un tamizaje nacional en Chile, podría estimarse la prevalencia de hipertensión ocular (PIO mayor a 25 mm Hg) en 1.35% y de sospecha de glaucoma en 3.47%. (19) En Honduras, un estudio de 4,855 personas, sometidas a tamizaje por diversas brigadas oftalmológicas en ese país, documentaron entre 1999 y 2001, una prevalencia de glaucoma de 4.5% en mayores de 40 años de edad, con una frecuencia incrementada en relación a la edad y con una tasa mucho mayor en la población afro-descendiente (14.8%). La metodología defi nitoria en este estudio se basaba en la tonometría de Schiötz, la oftalmoscopía directa del disco óptico y la campimetría con pantalla tangente. (20) Rueda y colaboradores (21) en un ejercicio de tamizaje poblacional voluntario en el municipio de Bucaramanga, Colombia, que en mayores de 40 años de edad la prevalencia de glaucoma fue de 3.9%, siendo peculiar la elevada frecuencia de glaucoma primario de ángulo abierto con presión normal (60%). En el estado nororiental de Nuevo León, México, Velasco-Gallegos y Noriega-Ramírez, en un estudio hospitalario de 277 pacientes de al menos 30 años de edad, se identifi có la presencia de una elevada frecuencia de glaucoma o sospecha de glaucoma, en parte debido a un fenómeno de sesgo por consanguinidad de glaucoma. (22) Más recientemente, también en México, Gilbert-Lucido y colegas (23) condujeron un estudio de tipifi cación en el que se compiló la información de tres importantes hospitales de referencia oftalmológica de la Ciudad de México, en el que se encuestaron de manera específi ca a 1,191 personas que acudieron por vez primera a los respectivos servicios de glaucoma de estos centros, reportándose que el glaucoma primario de ángulo abierto era el tipo más común (40.6%), seguido del glaucoma primario de ángulo cerrado (8.2%).

En otro orden de cosas, se identifi caron algunos estudios que reportan las consecuencias funcionales del glaucoma. Céspedes-Oporto, en Bolivia, (24) informó que

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Dr. José Antonio Paczka Zapata.Instituto de Oftalmología y Ciencias Visuales, CUCS, Universidad de Guadalajara; Guadalajara, Jal., México.

Global Glaucoma Institute; Guadalajara, Jal., México.

Asistencia e Investigación en Glaucoma; Guadalajara, Jal., México.

Unidad de Diagnóstico Temprano del Glaucoma; Guadalajara, Jal., México

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DETECCIÓN DEL GLAUCOMA

Detección de posible glaucoma sólo con equipo limitado: un primer paso crucial

Heiko Philippin Jefe de capacitación de postgrado y especialista en glaucoma: Centro Médico Cristiano Kilimanjaro Moshi, Tanzanía. Email: philippin@gmx.de

Matthew BurtonProfesor titular, International Centre for Eye Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Reino Unido.

Peter ShahOftalmólogo y especialista en glaucoma: NHS Foundation Trust Birmingham, Reino Unido y Centre for Health and Social Care Improvement, University of Wolverhampton, School of Health and Wellbeing, Reino Unido.Email: Peter.shah@uhb.nhs.uk

en una campaña de prevención de ceguera, el glaucoma representaba la tercera causa de discapacidad visual. En México, Santos y Paczka, (25) así como Aguilera y colaboradores, (26) documentaron al glaucoma como la segunda causa de ceguera bilateral en un estudio hospitalario y otro de campañas de detección, respectivamente.

La magnitud del glaucoma no solamente puede medirse por su frecuencia y sus factores de riesgo, sino por otras dimensiones, como su naturaleza silenciosa o asintomática, así como por el bajo conocimiento que se tiene de la enfermedad, de ahí que la tasa de desconocimiento de ser portadores de glaucoma por el 75% de los afectados en el estudio LALES (15) y por el 88% de los identifi cados en el Proyecto Glaucoma, (17) correlacionan con la poca información que tienen o comprenden los pacientes con glaucoma, como demostramos en un estudio de tamizaje, en el que a pesar del sesgo de la autoselección, aproximadamente 30% de los pacientes con glaucoma no pudieron describir apropiadamente al glaucoma. (27).

Ciertamente, la presente revisión no es una revisión sistemática exhaustiva, ni meta-analítica, pero parece poner de manifi esto que existe una amplia laguna de conocimiento e información en cuanto al impacto del glaucoma en los países latinoamericanos. Es posible, que el empleo de metodología más estructurada, en esfuerzos multinacionales, pudiera permitir que en lo que respecta al glaucoma, se generase información útil para la toma de decisiones en el área de la prevención de ceguera, así como en el de la educación para la salud visual.

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El glaucoma causa una pérdida visual irreversible y se debe detectar lo más temprano posible. En consecuencia, es fundamental que todos los profesionales de la atención de la salud sepan acerca del glaucoma cuando se encuentren con pacientes en mayor riesgo. Esto incluye a las personas mayores de 40 años y a quienes tienen parientes de primer grado consanguíneo (hermanos, padres o hijos adultos) con glaucoma. Las personas que usan anteojos para la visión lejana también se encuentran en alto riesgo si han tenido alguna lesión ocular en el pasado y si se quejan acerca de una pérdida gradual de la vista.

No existe una única prueba que pueda detectar el glaucoma; la clave es llevar a cabo evaluaciones oculares básicas y combinar

todos los hallazgos para identifi car a las personas que se benefi ciarían con un examen más exhaustivo.

En algunas clínicas, particularmente de nivel primario, con frecuencia sólo cuentan con equipo limitado. No obstante, si se lleva a cabo la evaluación ocular básica que se describe en este artículo, será posible descubrir indicios importantes que sugieran que un paciente se encuentra en alto riesgo de desarrollar glaucoma.

1 Elabore una historia clínicaPor lo general, el glaucoma prematuro no manifiesta síntomas y el paciente no se dará cuenta del problema. En el glaucoma avanzado, la persona podría describir un inicio lento de la pérdida de la visión y/o alguna

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dificultad más frecuente para esquivar obstáculos, a pesar de que aparentemente aún ve bien. Esto se debe a que con frecuencia se conserva la visión central.

Pregúntele a cada paciente que ve si ha experimentado dicha pérdida gradual de la visión. Recuerde que muchos pacientes con pérdida de la visión periférica no se darán cuenta hasta que su glaucoma haya avanzado demasiado y, en consecuencia, sería difícil de tratar. La pérdida del campo visual de cada ojo también puede ser distinta, lo que le permite al cerebro de la persona componer una imagen completa del mundo al combinar las dos imágenes que conforman cada ojo (pág. 66). Por lo tanto, es aconsejable algún tipo de prueba del campo visual para cada ojo por separado, como por ejemplo la campimetría por confrontación (refi érase a la página opuesta y a la pág. 69). También puede solicitarles a los pacientes que cierren un ojo a la vez y que le digan si notan alguna diferencia en lo que pueden ver.

El glaucoma primario de ángulo abierto tiene un componente hereditario importante y tiende a ser más común y más grave en las personas originarias de África. Un antecedente familiar de la enfermedad debería dar lugar a una sospecha de glaucoma y todos los que tengan un padre, un hermano, una hermana o un hijo adulto con glaucoma deberían ser derivados para un examen exhaustivo.

En Asia es más común el glaucoma de ángulo cerrado. El glaucoma de ángulo cerrado agudo no solo es muy doloroso sino que también se puede asociar con pérdida visual y vómitos. En ocasiones, los pacientes habrán tenido episodios en el pasado que resolvieron y por ello es importante preguntar si alguna vez experimentaron dolor súbito de ojos y cabeza, acompañado de pérdida de la visión y formación de halos alrededor de las luces. Cualquiera que tenga síntomas que sugieran un glaucoma de ángulo cerrado debe ser derivado urgentemente para una evaluación y, así, evitar la pérdida permanente de la vista.

2 Observe al paciente y hable con los familiaresUna persona con glaucoma avanzado puede tener una apariencia y forma de moverse diferentes. Puede tener dificultades obvias para deambular y evitar obstáculos, en particular en lugares poco familiares.

Las personas con una pérdida importante del campo visual se mueven lenta y cuidadosamente, por lo general aferrándose a objetos sólidos, como el respaldo de una silla, hasta tener la certeza de que el próximo paso es seguro. Las personas con glaucoma avanzado que solo tienen una isla de visión central conservada pueden tener la mirada fi ja. Las que sólo tienen una visión periférica residual limitada, tal vez no lo miren directamente a la cara al hablar con usted, sino que mirarán de lado o inclinarán la cabeza. Se les puede difi cultar ver dónde se encuentra el optotipo de agudeza visual, por ejemplo, y pueden llegar a mover sus ojos o la cabeza hasta que el optotipo se mueva dentro de su campo visual restringido.

Los parientes pueden informar que a la

persona se le difi culta cada vez más moverse o le toma demasiado tiempo encontrar las cosas, como un trozo de fruta sobre la mesa, incluso cuando es obvio para las otras dónde se encuentra el objeto.

Todos estos hallazgos también pueden ser originados por otras enfermedades; sin embargo, se debe derivar a todas las personas que tengan dicha pérdida visual funcional para un examen ocular exhaustivo.

3 Prueba de agudeza visual Esta siempre se debe evaluar con los anteojos puestos, si corresponde.

Para una distancia de 6 m, se puede usar un optotipo de Snellen de 1 m o titulares de periódicos. Otra opción es pedirle al paciente que cuente dedos a diferentes distancias. El examinador puede usar su propia agudeza visual como referencia (asumiendo que esta es normal). La agudeza visual siempre se evalúa de forma independiente para cada ojo.

En el glaucoma, la visión central, que se usa para verifi car la agudeza visual, se puede preservar hasta que la enfermedad está avanzada. Por lo tanto, es fundamental darse cuenta de que la agudeza visual normal no excluye el glaucoma.

Además, la pérdida de la agudeza visual se puede deber a varias afecciones oculares, incluso a defectos refractivos y a catarata. Como regla general, todas las personas que experimentan pérdida de agudeza visual en uno o ambos ojos, deben ser derivadas para determinar la causa.

4 Campimetría por confrontaciónEl glaucoma avanzado se caracteriza por defectos en el campo visual (si bien no todos los defectos del campo visual se deben al glaucoma). La campimetría por confrontación (refiérase a la pág. 69) puede detectar defectos marcados en el campo visual, particularmente en pacientes cuya agudeza visual todavía es buena. Mediante la campimetría por confrontación el examinador compara el campo visual del paciente con el suyo propio.

5 Evalúe la presión intraocular de manera digital La presión intraocular (PIO) se puede calcular palpando el ojo (Figura 1). Pídale al paciente que cierre los ojos y mire hacia abajo. Coloque la punta de ambos dedos índices en el párpado superior cerrado. Manteniendo en contacto la punta de los dedos y el párpado, aplique una presión suave en el párpado superior que está cerrado, primero presionando suavemente en el ojo con el dedo índice derecho, después con el izquierdo y nuevamente con el derecho (refiérase al gráfico opuesto). Un ojo normal debería sentirse como un tomate apenas

maduro: ni duro, ni muy blando. Es importante comparar los dos ojos entre sí.

Aunque se necesita experiencia para evaluar la presión intraocular de esta manera y el método no es muy preciso, se puede detectar una PIO demasiado alta si se siente el ojo anormalmente duro y sólido.1 Esta prueba resulta útil si sospecha un glaucoma a partir del historial y de una prueba de agudeza visual. Todas las personas con sospecha de PIO alta deben ser derivadas para un examen más profundo.

6 Use una linternaUna sencilla linterna de mano puede brindar información útil acerca de la apariencia de la

pupila, las reacciones pupilares ante la luz y la anatomía del frente del ojo.

Apariencia de la pupilaUtilice la linterna para examinar el segmento anterior del ojo y ver detenidamente la forma de la pupila y su respuesta ante la luz. Una pupila que responde de manera deficiente e irregular puede sugerir la presencia de una sinequia posterior por uveítis o una lesión antigua,

que pueden derivar en un glaucoma secundario. Esto es razón suficiente para derivar al paciente para una evaluación ocular más completa.

Excluya la catarataSi el paciente ha perdido la agudeza visual en uno o ambos ojos y la pupila sigue siendo de

Glaucoma de estadío final

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Figura 1. Palpar cuidadosamente el ojo puede ayudar a identifi car una presión intraocular demasiado alta, un signo probable de glaucoma.

„El glaucoma representa un desafío para los profesionales de atención de la salud debido a que no es posible mejorar la visión‰

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DETECCIÓN DEL GLAUCOMA Continuación

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EVALUACIÓN DEL GLAUCOMA

El próximo paso: evaluación detallada de un paciente adulto con glaucoma

Heiko Philippin Jefe de capacitación de postgrado y especialista en glaucoma: Centro Médico Cristiano, Moshi, Tanzanía. Email: philippin@gmx.de

Matthew BurtonProfesor titular, International Centre for Eye Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Reino Unido.

Peter ShahOphthalmologist and glaucoma specialist, NHS Foundation Trust Birmingham, UK, and Centre for Health and Social Care Improvement, University of Wolverhampton, School of Health and Wellbeing, UK.Email: Peter.shah@uhb.nhs.uk

color negro, entonces probablemente la catarata no sea la causa de la pérdida de la visión: debe haber otra razón, como podría ser el glaucoma.

Defecto pupilar aferente relativo Si bien el glaucoma por lo general afecta a ambos ojos, con frecuencia es asimétrico. Esto se puede detectar a través del examen del defecto pupilar aferente relativo (DPAR), (remítase al artículo de la pág. 58). Dado que otras enfermedades de la retina o del nervio óptico también pueden generar un DPAR (por ej., la atrofia óptica), siempre se debe derivar a todos los pacientes con DPAR para una evaluación más profunda. Recuerde: no sólo la catarata puede generar un DPAR.

7 Use un oftalmoscopio directoEl examen de la papila es una parte esencial de la evaluación del glaucoma, en la medida que esta enfermedad se caracteriza por cambios en lapapila, que son sutiles en las primeras etapas del glaucoma. La papila se puede examinar con un oftalmoscopio directo, preferentemente a través de una pupila dilatada y en una habitación con luz tenue. Refiérase al artículo de la página de 55 para

obtener orientación acerca de cómo examinar la papila.

NOTA: El examen de la pupila con un oftalmoscopio directo puede representar un desafío, por ejemplo si la pupila no se dilata bien. Si los pacientes tienen un pariente de primer grado consanguíneo con glaucoma y, particularmente, si este tiene más de 40 años o aparenta tener un defecto del campo visual, usted debe derivarlos para una investigación más profunda, incluso si no puede evaluar el disco óptico en su totalidad.

8 Eduque e informe acerca del glaucomaLuego de haber derivado a sus pacientes y de que se ha iniciado el tratamiento, es probable que éstos regresen a usted para un seguimiento de por vida. Es muy importante hablar con ellos repetidamente acerca del curso irreversible de la enfermedad, la necesidad de controlar la presión intraocular durante toda la vida y la importancia de las visitas para revisiones periódicas. Muchas personas le temen a una cirugía de ojos, en especial cuando el oftalmólogo no puede prometerles una mejora en la visión. Cuénteles a los pacientes acerca de los

beneficios de la cirugía y, si es posible, presénteles a otros pacientes a quienes se les haya practicado una cirugía de glaucoma satisfactoria.

El glaucoma representa un desafío para los profesionales de atención de la salud ocular debido a que no es posible mejorar la visión del paciente. Se debe invertir mucho esfuerzo para mantener la estabilidad visual y para evitar la ceguera. Una buena comunicación y la habilidad de escuchar son críticas para que el paciente comprenda su situación y adhiera tanto a un tratamiento a largo plazo como a un plan de revisión.

Si es posible, se debe derivar a los pacientes con pérdida de la visión a un servicio de optometría o de defectos refractivos para garantizar que hacen el mejor uso de su visión en los países en donde estos profesionistas estén legalmente constituidos. Algunos pacientes pueden necesitar apoyo para la baja visión o rehabilitación comunitaria; por lo tanto, asegúrese de conocer estos servicios y haga una derivación apropiada.

Referencias1 Baum J, Chaturvedi N, Netland PA, Dreyer EB.

Assessment of intraocular pressure by palpation.Am J Ophthalmol 1995;119(5):650–1.

IntroducciónEl glaucoma es un grupo de neuropatías ópticas progresivas asociadas a cambios estructurales característicos a nivel de la papila (excavación) y los correspondientes defectos campimétricos. El principal factor de riesgo modificable para la neuropatía óptica glaucomatosa es una presión intraocular (PIO) elevada. Los objetivos de la evaluación son:

• diagnóstico preciso• identificación de la causa del aumento de la

PIO, si corresponde

• cuantificación del nivel del daño por glaucoma e incapacidad funcional

Aunque existen muchas causas posibles para el glaucoma (por ej., traumatismo, inflamación, cirugía previa o tendencia hereditaria), por lo general es posible identificar el mecanismo de una PIO elevada mediante una elaboración cuidadosa del historial, el examen del segmento anterior y la evaluación de la papila utilizando una lámpara de hendidura.

Tras la evaluación, el médico puede agrupar las neuropatías ópticas glaucomatosas en tres categorías principales: glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), glaucoma primario de ángulo cerrado (GPAC) y glaucomas secundarios (incluyendo pseudoexfoliación, por pigmentación, por uveítis, inducido por el cristalino, neovascular, inducido por esteroides y por traumatismo).

Como grupo, el glaucoma es una enfermedad crónica de por vida y por lo tanto es esencial recabar y registrar los datos clínicos precisos para que los pacientes con enfermedad progresiva o quienes desarrollan otra patología ocular puedan ser identifi cados en una etapa precoz.

HistorialElaborar una historia clínica cuidadosa ayuda por dos razones:

1 En la identificación de los factores de riesgo de glaucoma y de la progresión del glaucoma.

2 En la identificación de los factores médicos y sociales críticos para un manejo óptimo del glaucoma.

Factores de riesgo de glaucoma• PIO alta• Edad• Etnia (africana: GPAA, asiática: GPAC)• Historial familiar positivo de glaucoma• Estado refractivo (miopía e hipermetropía)• Traumatismo ocular previo• Inflamación intraocular previa• Cirugía ocular previa• Uso de esteroides

Factores de riesgo de progreso de la enfermedad• Historial familiar de ceguera por glaucoma• Pérdida severa de la visión al momento de

presentarse• Historial previo de PIO alta

Factores médicos en el manejo del glaucoma• Contraindicaciones a medicamentos. Por

ejemplo, la terapia con beta bloqueadores tópicos (tales como el timolol) puede estar contraindicada en personas con asma, enfermedad pulmonar crónica y cardiopatía (bloqueo cardíaco y bradicardia).

DETECCIÓN DEL GLAUCOMA Continuación

REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013 81

La técnica de Van Herick paso a pasoLa profundidad de la cámara anterior medida en el limbo temporal es un buen indicador del riesgo de cierre angular. La técnica de Van Herick implica el uso de una lámpara de hendidura para calcular la profundidad de la cámara anterior en el limbo temporal, comparándola con el espesor periférico de la córnea en este punto.

La técnica se debe llevar a cabo de manera estándar, de modo que los resultados se puedan comparar en diferentes puntos en el tiempo o entre pacientes.

Los pasos (Figura 1)1 Explíquele al paciente lo que usted va

a hacer.2 Baje la intensidad de las luces de la sala.

3 Lleve la columna de iluminación de la lámpara de hendidura hacia el lado temporal, alejado del eje visual unos 60°. Algunas lámparas de hendidura se pueden fijar en ese ángulo (Figura 1).

4 Dirija lateralmente el haz de luz de la lámpara de hendidura en la parte periférica de la córnea y el iris (el limbo), donde la cámara anterior y el iris son visibles. La luz debe permanecer perpendicular al limbo temporal, tan cerca del limbo como sea posible.

5 Visualice la cámara anterior del lado nasal. 6 Compare la profundidad de la cámara

anterior con el espesor de la córnea periférica (Figura 2).

Si la profundidad limbo-temporal de la cámara anterior es menor que un cuarto del espesor de la córnea periférica, existe una gran posibilidad (aprox. 84%) de que la persona tenga un ángulo ocluíble en ese ojo.

Si el espesor de la cámara limbo-temporal es menor al 5% de la profundidad de la cámara anterior, la posibilidad de que se trate de un glaucoma de ángulo cerrado aumenta a aproximadamente un 91%.

Lectura adicional1 Foster PJ, Devereux JG, Alsbirk PH, et al: Detection of

gonioscopically occludable angles and primary angle closure glaucoma by estimation of limbal chamber depth in Asians: modified grading scheme. Br J Ophthalmol 2000; 84:186–192.

Figura 2. Una profundidad de cámara limbo-temporal de (a) 25% y (b) 75% de espesor periférico de la córnea.

Figura 1

(a) (b)

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• Dificultad física para la instilación de gotas oculares, por ejemplo, en personas que sufren de artritis avanzada en sus manos, lesiones, o visión deficiente.

Factores sociales en el manejo del glaucoma• Capacidad para costear un medicamento a

largo plazo.• Acceso a una farmacia para obtener recetas

del medicamento en forma repetitiva.• Apoyo social y familiar.• Contacto con otros trabajadores de la salud

o curanderos tradicionales.• Requisitos visuales para las actividades

diarias.• Nivel de aislamiento social.• Alejamiento geográfico con respecto a los

servicios médicos.• Edad o expectativa de vida.

Agudeza visualLa medición precisa de la agudeza visual (AV) es crítica en el glaucoma. La AV a distancia es normal en la mayoría de los pacientes con glaucoma, salvo que la enfermedad esté avanzada. Descartar los defectos refractivos si la AV está reducida. Una mejor agudeza visual corregida reducida en el glaucoma leve o moderado debe alertar al médico de alguna patología concomitante alternativa (ejemplos: catarata, oclusión de la vena central de la retina, desprendimiento de retina o retinopatía diabética). El análisis longitudinal de la agudeza visual a distancia en un período de

tiempo permite que el médico detecte progresión de la enfermedad, catarata y otros problemas.

Campos visualesLa campimetría por confrontación con un objetivo rojo (remítase a la pág. 68) puede detectar defectos significativos en los campos visuales. Mediciones simples tales como la prueba de la pantalla tangencial pueden ser eficaces. La evaluación precisa de los defectos del campo visual requieren una perimetría de campo visual: las técnicas de perimetría manual (Goldmann) o automatizada (Humphrey) aportan datos detallados acerca de los campos visuales. Los resultados, sin embargo, dependen de la experiencia y la habilidad de la persona que lleva a cabo las pruebas.

Examen del segmento anterior utilizando la lámpara de hendiduraEl examen sistemático del segmento anterior garantiza que se observen todos los signos clínicos importantes.

La gonioscopía es muy útil, sin embargo, si no cuenta con un gonioscopio, la profundidad de la cámara anterior limbal se puede calcular mediante la prueba de Van Herick (consúltese el panel opuesto). Refi érase a la Tabla 1 en la página siguiente para obtener una herramienta estandarizada de evaluación del glaucoma.

GonioscopioEl ángulo de la cámara anterior es por donde se drena la mayor parte del humor acuoso, de aquí que es esencial evaluarlo en los casos en que se sospecha un glaucoma. El gonioscopio contribuye a responder a dos preguntas:

1 ¿Qué tipo de glaucoma es?2 ¿Cuál es el riesgo del cierre del ángulo de la

cámara anterior?

Refiérase al panel de la página 51 para obtener instrucciones prácticas. La morfología del ángulo de la cámara anterior se puede clasificar usando varios sistemas. Por ejemplo, la clasificación de Shaffer gradúa la morfología de cuatro a cero, donde:

• Grado 4: banda del cuerpo ciliar visible, ángulo bien abierto

• Grado 3: se puede identificar el espolón escleral

• Grado 2: la malla trabecular es visible, es posible que exista un cierre angular pero no muy probable

• Grado 1: solo es visible en la línea de Schwalbe, riesgo alto de cierre angular

• Grado 0: cierre angular debido a contacto iridocorneal

Otros signos importantes son la sinequia anterior periférica, que ocurre cuando el iris periférico se adhiere a la malla trabecular. La sinequia anterior periférica no se debe confundir con los procesos del iris, que por lo general no cruzan el espolón escleral. Otras características a detectar

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EVALUACIÓN DEL GLAUCOMA Continuación

82 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013

Tabla 1. Herramienta de evaluación estandarizada del glaucoma. Abreviaturas: GXF: glaucoma por pseudoexfoliación; GP: glaucoma pigmentario; GU: glaucoma por uveitis; GL: glaucoma inducido por el cristalino; GN: glaucoma neovascular; GT: glaucoma por traumatismo; ESO: enfermedad de la superfi cie ocular.

œQué se debe examinar ? œPor qué?

Ojo derecho Ojo izquierdo

Agudeza visual:No corregidaCorrección con estenopéico

Si después de la refracción la agudeza visual no mejora, esto comúnmente se debe a una catarata o a un glaucoma muy avanzado. Se debe descartar patología alternativa o concomitante.

DPAR Anisocoria Glaucoma asimétrico, traumatismo previo o inflamación del segmento anterior que causa una sinequia posterior.

Margen palpebral Blefaritis, ojo seco como parte de la ESO.

Conjuntiva Papila, Folículos, Inflamación, Edema, enfermedad cicatrizal, queratoconjuntivitis vernal, mancha de Bitot, pterigión, crecimiento conjuntival que causa enfermedad ocular superficial.

Córnea Edema, cicatrices (GT), infiltrados, precipitados queráticos (GU), depósitos de pigmento en el endotelio distribuidos en forma vertical y central (huso de Krukenberg) (GP)

Cámara anterior Profundidad (Van Herick), células (inflamación) (GU), hifema, vítreo (GT)

Iris Defectos de transiluminación (GP), material similar al copo de nieve en el borde de la pupila, reborde muscular pupilar ausente, pocadilatación (GXF), dispersión pigmentaria (GP, XF), heterocromía, nódulos en el iris, sinequia posterior, atrofia, anisocoria (GU), neovascularización del iris (GU, GN)

Gonioscopía posición primaria

Aumento de pigmentación trabecular (GXF; GP), partículas extrañas y sinequia anterior periférica (GU), depósitos blanquecinos de proteínas (GL), membrana neovascular trabecular o neovascularización finas (GN), recesión angular, células fantasma, cuerpo extraño retenido, hendedura de ciclodiálisis (GT). Cierre angular.

Lente Luxación (GT), iridofacodonesis (GXF), lente grande, catarata híper madura (GL)

PapilaMáculaPeriferia

Relación de Pupila/excavación, posición de los vasos sanguíneos, degeneración macular, retinopatía diabética, desprendimiento de retina, retinopatía hipertensiva

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REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013 83

Existen dos tipos de gonioscopios indirectos.

El gonioscopio de Goldmann necesita un fl uido para acoplarse. Al indentarse, el paciente debe mirar hacia el espejo. Proporciona vistas claras en un ángulo de rotación de 360°. El gonioscopio de cuatro espejos no necesita necesariamente un fl uido para acoplarse. La indentación se puede realizar en posición primaria de la mirada, pero el gonioscopio podría estar inestable en la córnea. Por lo tanto, los pliegues de la córnea se desarrollarían más fácilmente y podrían reducir la claridad de los ángulos de las estructuras.

1 La gonioscopía se debe hacer en una sala obscura con un halo de luz corto en la lámpara de hendidura. Se debe evitar el reflejo directo de la luz sobre la pupila, ya que esto puede cambiar la configuración del ángulo, modificando la configuración de un ángulo estrecho a uno abierto.

2 El espejo se coloca en la posición de las 12 para poder visualizar el ángulo inferior, que por lo general es el más abierto.

3 Es mejor graduar los ángulos desde el anterior hacia el posterior. Una referencia anterior que sirve como punto de partida es la línea de Schwalbe (Figura 3): el final de la membrana de Descemet, entre el endotelio de la córnea y la malla trabecular. Esta

se puede colocar con la cuña de la córnea óptica: si se dirige un haz de luz estrecho de la lámpara de hendidura de manera que muestre la córnea en todo su espesor, los reflejos tanto de la cara anterior como posterior de la córnea confluyen en la línea de Schwalbe.

4 Luego se va rotando el gonioscopio para ver los 360° del ángulo.

5 Si el iris tiene una configuración convexa y por lo tanto dificulta ver las estructuras de ángulo, se le puede pedir al paciente que mire hacia el espejo.

6 La indentación es útil si el ángulo es estrecho o cerrado. Si el ángulo está cerrado y presenta adherencias, no se abrirá en la indentación (cierre sinequial). Si el ángulo está cerrado sólo por aposición, se abrirá de manera forzada y revelará el hueco de la indentación.

Figura 3. Corte transversal del ángulo de la cámara. Abreviaturas: MT: malla trabecular

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Cuña corneal

Línea de Schwalbe

MT sin pigmento

MT pigmentada

Espolón escleral

Banda del cuerpo ciliar

Gonioscopía, paso a paso

Figura 4. Ángulo abierto de cámara de un paciente africano visto a través de un gonioscopio

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Línea de Schwalbe

Malla trabecular

Espolón escleral

Banda del cuerpo ciliar

son la neovascularización del iris o del ángulo, recesión del ángulo, hendidura del ángulo y pigmentación en el ángulo. Se debe documentar el ángulo respecto de los cuatro diferentes cuadrantes. Si existe un cierre de ángulo, maniobras adicionales como pedirle al paciente que mire hacia el espejo o hacia la indentación proporcionaría información adicional (por ej., la presencia de una configuración de iris plano o un cierre sinequial).

TonometríaLa medición precisa de la PIO, junto con la evaluación de la papila es la clave para el diagnóstico y el manejo del glaucoma. La PIO también se puede medir por tonometría de aplanación; ésta sigue siendo aún el patrón estándar a seguir, pero es difícil obtener lecturas exactas, salvo que el examinador tenga experiencia.1 El tonómetro de aplanación también requiere de una calibración periódica. Otros instrumentos para medir la PIO incluyen el tonómetro de Schiotz, el Tonopen y el tonómetro de no contacto, mejor conocido como ”de aire” o pneumático. La tonometría de rebote también puede ser una alternativa si la tonometría de aplanación no se encuentra disponible, y es muy útil en niños o en clínicas móviles.2

La PIO normal se encuentra por debajo de 21 mmHg. No obstante, tenga en cuenta que los pacientes que regresan para visitas de seguimiento podrían acordarse de utilizar su gotas oculares justo antes de concurrir a la clínica para una evaluación; así la PIO parecería estar controlada. Esto signifi ca que la papila y los campos visuales también deberían ser evaluados; no confíe solamente en la PIO.

Oftalmoscopía de la papilaLos cambios glaucomatosos en la papila son cruciales en el diagnóstico del glaucoma y en su desarrollo progresivo. Remítase a la página 55 para obtener una guía detallada e identificar una papila del nervio óptico glaucomatosa.

ResumenIdentificar y documentar la causa del glaucoma, así como los cambios estructurales resultantes y la pérdida funcional, constituye un paso esencial al evaluar a un paciente con glaucoma. Esto permite al médico determinar si existe un factor modificable específico y proporcionar información acerca de la gravedad de la enfermedad para así guiar las decisiones sobre el manejo.

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Goldmann-type tonometers. Surv Ophthalmol 1993;38(1):1–30.

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Lectura adicionalColeman AL, Miglior S. Risk Factors for Glaucoma Onset and Progression. Surv Ophthalmol 53:S3–S10, 2008

Foster PJ, Devereux JG, Alsbirk PH et. al. Detection of gonioscopically occludable angles and primary angle closure glaucoma by estimation of limbal chamber depth in Asians: modified grading scheme. Br J Ophthalmol 2000;84:186–192.

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84 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013

Sospechoso de Glaucoma y Glaucoma Preperimétrico: La Frontera

Este texto es un resúmen del capítulo de sospechoso de glaucoma, del libro del Colegio Mexicano de Glaucoma, actualmente en prensa.

El glaucoma es la segunda causa de ceguera legal en el mundo y la primera de ceguera irreversible. Esta pérdida de visón se correlaciona anatómicamente con la pérdida de las células ganglionares de la retina y sus axónes (1), y es esta condición es el sello de la enfermedad.

En nuestro ámbito adquiere singular importancia el conocimiento de que la prevalencia es mayor en ciertos grupos raciales, como los afro americanos (claramente establecido en el estudio de Barbados)(2); en quienes el GPAA glaucoma primario de ángulo abierto es la primera causa de ceguera (3). A la raza hispana recientemente se la ha considerado más susceptible a desarrollar la enfermedad, particularmente los mestizos mexicanos, con una prevalencia por arriba del 4%, arriba de los 60 años (4).

El glaucoma es un espectro, cuyo continuum depende del estadio en que se le reconozca, de que se clasifi que la enfermedad.

La importancia de categorizar los factores de riesgo en el contexto del glaucoma y darle su justa ponderación es una labor acuciosa del clínico, que tiene por objetivo establecer un diagnóstico temprano, en aras de un tratamiento oportuno.

Un sospechoso de glaucoma es aquel individuo con factores de riesgo o datos sugerentes de la enfermedad, pero sin ninguna alteración concluyente en estudios estructurales o campimétricos.

Una proporción de estos pacientes puede llegar a desarrollar glaucoma o incluso tener un glaucoma ya establecido; dependerá de los elementos diagnósticos que se utilicen, de la sagacidad del médico y del juicio clínico para establecer las diferencias y los límites entre un sospechoso y un glaucoma preperimétrico. Esta delgada frontera es causante en muchos casos de la superposición de diagnósticos.

El diagnóstico de sospechoso de glaucoma depende del número y del peso de los factores de riesgo que lo soporten.

La ventaja del diagnóstico temprano es el establecimiento del tratamiento oportuno en pacientes cuyos factores de riesgo los hagan más susceptibles al desarrollo de la enfermedad.

EpidemiologiaNumerosos estudios han reportado que la

prevalencia del glaucoma en pacientes con hipertensión ocular, sin defectos en el campo

visual, ni alteraciones del nervio óptico, con una edad mayor de 40 años, varia de un 4 a un 10% (5-10). El OHTS señala que la progresión a glaucoma en individuos con Hipertensión Ocular no tratados es de cerca de 2% por año; y de cerca de 1% por año en individuos tratados. Wilson reporto 10% de ceguera en por lo menos un ojo, en pacientes con Hipertensión ocular (11)

En pacientes que tienen riesgo alto para desarrollar glaucoma por la apariencia del nervio óptico, la prevalencia es de 3 a 5% por año. (12-14)

El OHTS señala que el 55.2% de los pacientes que evolucionaron a glaucoma en este estudio, tuvo como desenlace una anormalidad en el nervio óptico, en ausencia de alteraciones del campo visual. Solo 35% de los que evolucionaron a glaucoma presentaron alteraciones en el campo visual y un 9.6% en ambos parámetros. (11)

Defi niciónEl término de sospechoso de glaucoma

agrupa a aquellos pacientes con uno o más factores de riesgo relacionados con el desarrollo de la enfermedad, en ausencia de daño papilar y campimétrico.

Este término resultaba confuso; en el pasado las acepciones de preglaucoma, glaucoma temprano, sospecha de glaucoma temprano, entre otras que conformaban la categorización de esta entidad, sin establecer límites y características que la defi nieran, por lo que con frecuencia se superponían las entidades

Por otra parte, la Academia Americana de Oftalmología, en sus guías de seguimiento para el sospechoso de glaucoma de ángulo abierto menciona como defi nición de sospechoso a aquellos pacientes que presentan algunas de las siguientes características. (15)A) Apariencia del nervio óptico o de la CFN que

sugiera daño por glaucoma:1. Adelgazamiento difuso o localizado de la

ceja neurorretiniana, particularmente en los polos.

2. Anormalidades difusas o localizadas de la CFN en particular de los polos

3. Hemorragias en astilla.4. Asimetría de la excavación de la cabeza

del nervio óptico, que sugiera perdida del tejido neural-

B) Campos visuales sospechosos de glaucoma.

C) Presión consistentemente arriba de 21 mmHg con tonometría de aplanación.

Si el paciente presenta alguna alteración típica de daño glaucomatoso, en el nervio óptico o en el campo visual no debe de considerarse como sospechoso de glaucoma.

En la guía del sospechoso de glaucoma, redactada por la Academia Americana de

Oftalmología, resalta la inclusión de la hemorragia en fl ama o en astilla como una característica de sospecha; sin embargo, la opinión de otros autores es darle un carácter patológico a la presencia de este signo, aunque puede aparecer en pacientes con retinopatía diabética u oclusión de rama venosa, o de la de la vena central de la retina.

Los límites del sospechoso del glaucoma y del glaucoma manifi esto son a veces imperceptibles. Hay una cantidad de pacientes que se consideran sospechosos de glaucoma y que, sin embargo, presentan un glaucoma incipiente; otros quienes son tratados por glaucoma y deben de clasifi carse como sospechosos de glaucoma. Hoy día además de la intuición y la sagacidad clínica, contamos con modernos métodos de diagnósticos, que conjugados con la experiencia clínica, nos permiten tener una aproximación más adecuada en el diagnóstico, a defi nir una categorización, mejor orientada, más precisa.

El sospechoso de glaucoma, es el primer peldaño, en donde una serie de factores que se concatenan pueden ir generando el desarrollo de una enfermedad o no; si las condiciones para que se de este desarrollo son sufi cientes, se podrá ver el progreso en el daño, el continuum (Esquema 1), pasando por las fases incipientes de la enfermedad y desembocando en la ceguera, esto sucederá si no diagnosticamos oportunamente al paciente con factores de riesgo, o si no somos capaces de dar un seguimiento escrupuloso al sospechoso de glaucoma.

Establecer con claridad el diagnóstico, dentro de este amplio espectro, permitirá discernir si el paciente requiere solo vigilancia y seguimiento o si, aun siendo sospechoso (tomando en cuenta sus factores de riesgo) requiere tratamiento, u ocurre un glaucoma temprano, en donde está implícito un manejo terapéutico, así como la evaluación pronóstica sea cual fuere su estadio. Hoy día el reto es establecer un diagnóstico temprano, con el objeto de iniciar un tratamiento oportuno. Este primer peldaño clínico de la enfermedad, el del sospechoso de glaucoma, es de los factores de riesgo sufi cientes para detonar el padecimiento, es donde se encuentra la mayor oportunidad para establecer una medicina preventiva, acorde a la vigilancia y seguimiento estrecho, que conduzca al diagnóstico temprano de una enfermedad que puede ser incapacitante.

Es pues este conocimiento de los factores de riesgo, del interrogatorio detallado y el de la acuciosa exploración clínica, la ruta crítica que conjugará los elementos necesarios para lograr establecer un diagnóstico depurado y un apropiado manejo.

Factores de riesgo

Hay factores de riesgo relacionados con la enfermedad que son comunes para la mayoría de los pacientes con GPAA, como Hipertensión Ocular y/o antecedentes familiares de

SOSPECHOSO DE GLAUCOMA

Dr. Jesús Jiménez RománJefe de Servicio de Glaucoma del Hospital Luis Sánchez Bulnes de la Asociación para Evitar la Ceguera en México.Miembro del board de directores de la Sociedad panamericana de Glaucoma.Presidente del Subcomité Técnico de Glaucoma de VISIÓN 2020 Latinoamérica.

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glaucoma, pero no siempre es así, recientemente se ha relacionado a un espesor corneal disminuido, así como la ascendencia hispana. (15) En el glaucoma crónico de ángulo cerrado (GCAC), los factores de riesgo más relevantes son: sexo femenino, hipermetropía ángulo ocluíble (16), ascendencia esquimal, profundidad axial de la cámara anterior estrecha y excavación amplia en nervio óptico pequeño.

Los glaucomas secundarios se relacionan con: dispersión de pigmento, pseudo exfoliación, trauma ocular, recesión angular, antecedentes de uveítis, retinopatía diabética proliferativa, obstrucción de rama o de vena central de la retina, uso crónico de esteroides o glaucoma en ojo contralateral.

Del 70 a 90 de los glaucomas corresponden al GPAA, por esta razón es indispensable conocer los factores que se relacionan con este padecimiento.

El riesgo de desarrollar glaucoma se incrementa con el número y peso de los factores de riesgo. Estudios multivariados han identifi cado a la hipertensión ocular, anormalidades del nervio óptico, aumento vertical de la excavación de la papila, miopía de edad avanzada, y antecedentes familiares, como factores de riesgo para desarrollar neuropatía óptica glaucomatosa. (17, 18)

Los factores de riesgo relacionados con el GPAA son los siguientes:A) Factores de alto riesgo

1.- PIO elevada consistentemente por arriba de 24 mm Hg.

2.- Antecedentes familiares de glaucoma.3.- Incremento de la excavación papilar

(radio copa-disco).4.- Edad avanzada, particularmente arriba

de los 60 años.5.- Grosor corneal central por debajo de

545 micras centrales.6.- Campo visual Humphrey, umbral 30-2,

con desviación estándar mayor de 1.98 DB (decibeles). Posterior a una basal normal.

7.- Ascendencia africana o hispana (15)B) Factores de bajo riesgo:

1.- Hipertensión arterial sistémica.2.- Enfermedad cardiovascular.3.- Miopía.

4.- Migraña.Hipertensión Ocular: La presión intraocular

es el único factor de riesgo modifi cable para el tratamiento del glaucoma. La Hipertensión Ocular ha sido encontrada como un factor de riesgo para la progresión de glaucoma (14). La disminución de la presión intraocular ha demostrado por otra parte la progresión de la enfermedad y retarda el inicio de la misma.

La fl uctuación de la presión intraocular es un factor de riesgo para la progresión de glaucoma que recientemente ha sido sujeta a debate. (19)

La relación de la presión intraocular con cambios posturales, la dilatación pupilar y su relación con la progresión también ha sido estudiada.

Hipertensión intraocular (HTO) es aquella presión intraocular cuyo valor estadístico se encuentra por encima de los 20 mmHg. La tonometría de Goldmann es el instrumento más utilizado para medirla, se le considera el estándar de oro, es el parámetro con el que se comparan nuevos instrumentos como la tonometría de contorno dinámico y el analizador de respuesta ocular.

El espesor corneal es un elemento que hay que considerar en el sospechoso y en el paciente con glaucoma, al momento de evaluar la PIO, pero no es posible defi nir con claridad si los diferentes espesores corneales repercuten de igual forma, en todos los casos, en las lecturas de la PIO. Por tal motivo los algoritmos ofrecidos para la corrección de la PIO y el espesor corneal, carecen de consistencia. Hay otros factores como la curvatura corneal, la elasticidad de la córnea y los factores biomecánicos en general, los que establecen variaciones en las lecturas de la PIO, cuando la tonometría de aplanación, tipo Goldmann es el método utilizado

Se considera una presión sospechosa aquella en donde se ha considerado el espesor corneal y se encuentre por arriba de 20 mmHg en aquel paciente que no tiene daño estructural ni campimétrico, o incluso presiones cercanas a está a la que se le puedan sumar otros factores de riesgo como una excavación papilar amplia, asimetría papilar, antecedentes familiares positivos, entre otros.

Fluctuaciones en la presión intraocular: La realización de una curva de presión es de utilidad en el sospechoso y en el paciente con glaucoma establecido(3). Este método nos permite defi nir variaciones de la PIO, en pacientes cuyos valores durante el día son normales, pacientes con presiones limítrofes, pacientes con glaucoma establecido y presiones meta durante el día y en pacientes cuya progresión de daño campimétrico es evidente. PIO promedio de 19 mmHg durante una curva horaria en un paciente sin daño campimétrico y estructural debe de provocar una señal de alerta, así mismo variaciones de la PIO por arriba de 4 mmHg, son igualmente importantes en la toma de decisiones.

Antecedente familiar de glaucoma: de 10 a 20% de los pacientes con glaucoma, tienen antecedentes directos en la familia, particularmente de primer grado. El interrogatorio dirigido a conocer si existe la enfermedad en miembros de la familia y si existen antecedentes de ceguera en los ancestros es prioritario. Otro elemento importante es la consanguinidad. La enfermedad se presenta 3.7 veces más en individuos con antecedentes familiares de glaucoma positivos (19).

Factores Genéticos: Se conoce desde hace mucho tiempo que el glaucoma puede ser hereditario. Se estima una proporción de 13 a 47% de casos de GPAA con antecedente familiar, y una prevalencia cinco a 20 veces mayor con historia positiva de glaucoma familiar. (20)

Raza: Es otro de los factores de riesgo importante. La raza negra tienen un mayor riesgo de presentar GPAA. (2) Los hispanos son otro sector racial, en quien recientemente se ha determinado una mayor prevalencia, que es de 4%, cuyo valor se encuentra en medio de la prevalencia de los sajones y la de afro americanos. (4)

Edad: La prevalencia e incidencia del glaucoma indican que se incrementa el riesgo conforme aumenta la edad. Se ha encontrado un incremento de 4 a 10 veces mayor en los grupos de edad por arriba de los 60 años. Se ignora cómo la mayor edad predispone al desarrollo de glaucoma.

Género: Se ha encontrado que el sexo masculino tiene un riesgo mayor comparado con el sexo femenino (2) Aunque otros artículos señalan que esto es a la inversa. (21)

Factores estructurales: La relación entre la progresión del glaucoma y factores anatómicos también han sido estudiados. Las queratometrías planas se han encontrado relacionadas con el glaucoma de tensión normal, sin embargo no se ha encontrado asociación con la progresión de la enfermedad.

Excavación papilar amplia o asimétrica: Dentro de la exploración clínica ocular un aspecto muy importante es el de la oftalmoscopia con especial interés en los datos que sugieran una alteración a nivel de la cabeza del nervio óptico. La exploración de la cabeza del nervio óptico mediante oftalmoscopia directa, es uno de los aspectos en el diagnostico del glaucoma. Las características de la cabeza del nervio óptico

SOSPECHOSO DE GLAUCOMA Continuación

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Th e Glaucoma Continuum: Adaptado de Weinreb et al. Am J Ophthalmology 2004;138:458-467.

Sospecha de glaucoma Glaucoma

Molecular Funcional

Estructural

Glaucoma Preperimétrico

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deben de ser evaluadas, tomando en cuenta, el tamaño del nervio óptico, su coloración, emergencia vascular, calibre vascular, constricciones arteriolares cercanas a la cabeza, presencia de vasos circumlineales, excavación vertical y horizontal, grosor del anillo neurorretiniano siguiendo la regla ISNT, la presencia de escotaduras, palidez sectorial o generalizada, grado y tipo de atrofi a peri papilar, presencia o ausencia y características de la lámina cribosa, la descripción detallada de las características que hemos mencionada, siendo vitales para ordenar las piezas del rompecabezas en el diagnostico de glaucoma. La presencia de hemorragias en astilla que de presentarse en ausencia de enfermedades sistémicas como diabetes mellitus, hipertensión arterial o vasculitis es un signo relevante en el glaucoma (22), particularmente en el glaucoma de tensión normal, en donde puede presentarse hasta en un 21 por ciento de los casos (36). Se ha encontrado una asociación con las hemorragias del nervio óptico como un factor predictivo para el aumento de la excavación de la copa óptica en pacientes de mayor edad. Existen datos que sustentan una asociación entre éstas y la progresión del glaucoma.

Espesor corneal central: Como ya se dijo el espesor corneal es un factor que debe de considerarse en el diagnóstico del sospechoso y del paciente con glaucoma, sin embargo su utilidad práctica debe de ser ponderada. (23)

Miopía alta: El eje axial y la miopía también han sido estudiados como un factor de riesgo para la aparición del glaucoma.

La miopía, es un factor de riesgo conocido, asociado con glaucoma, particularmente en individuos con más de 6 dioptrías. Es común en estos pacientes, dadas su características anatómicas, encontrar un área de disco grande, una excavación amplia y una rotación del eje vertical de la papila (papila oblicua), que difi culta una evaluación minuciosa. Esta difi cultad que representa la oblicuidad en la emergencia de la cabeza del nervio óptico obliga al clínico a realizar una exploración cuidadosa del mismo; los métodos estructurales, auxilian a clarifi car las características de la cabeza del nervio óptico y de la capa de fi bras nerviosas.

Factores Vasculares: Los factores vasculares han sido relacionados con la génesis y la progresión glaucomatosa. La presión de perfusión sistólica baja, la presión diastólica baja, y una historia de enfermedad cardiovascular han sido encontrados como factores de progresión en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto. (24)

Existen numerosas anormalidades circulatorias del nervio óptico en los sujetos con glaucoma, y se han reportado en algunos estudios una disminución de hasta el 25% del fl ujo en el anillo neurorretiniano en pacientes con glaucoma comparado con grupos de control

Campos visuales: Como ya se ha mencionado en el sospechoso de glaucoma el campo visual es normal, es decir se observa una ausencia de los defectos campimétricos típicos de glaucoma como lo son: defectos paracentrales, aumento en la mancha ciega,

escalón nasal, escotoma arqueado en el área de Bjerrum o cualquiera de la suma de estos. Ante la ausencia de estos defectos, comunes en el glaucoma, debe subrayarse, por otra parte que un campo normal no descarta la presencia de la enfermedad. Los defectos de la capa de fi bras nerviosas preceden a las alteraciones del campo visual, incluso hasta siete años antes de aparecer en un estudio, por lo que es necesario en un paciente con sospecha de glaucoma alta, realizar estudios que puedan hacer un diagnóstico precoz de la enfermedad, además de los estudios psicofísicos. Tambien hay estudios estructurales como la tomografía de coherencia óptica (OCT), la tomografía retiniana de Heidelberg (HRT), o polarimatría láser de Barrido.

Metas de evaluaciónLa evaluación inicial del sospechoso de

glaucoma requiere de 4 pasos:1.- Detallada Historia Clínica.2.- Minuciosa exploración oftalmológica

completa.3.- Documentación Funcional. Perimetría

acromática, FDT, azul amarillo.4.- Documentación estructural. Fotografía

de nervio óptico.(de preferencia estero fotografías). Análisis estructural de la cabeza del nervio óptico y de la capa de fi bras nerviosas. Tomografía de óptica Coherente (OCT), polarimetría láser de barrido (GDX),Tomografía retiniana Heidelberg (HRT).

Manejo del sospechoso de glaucoma

La decisión de tratar al paciente sospechoso de glaucoma es compleja, y depende de los factores oculares, sistémicos, psicológicos y sociales. La decisión se basa en la evaluación de los factores de riesgo y la información detallada al paciente acerca de su estado y el pronóstico calculado.

El sospechoso de glaucoma, requerirá tratamiento hipotensor en dos circunstancias:

1) Cuando el riesgo de desarrollar daño glaucomatoso sea inminente, dependiendo del nivel de la PIO.

2) Cuando ante el reconocimiento del paciente de la naturaleza irreversible de glaucoma, éste prefi ere correr el mínimo riesgo de desarrollar glaucoma.

En resumen el manejo apropiado del sospechoso de glaucoma, depende invariablemente de una detallada historia clínica, en donde los factores de riesgo más relevantes relacionados con la enfermedad deben resaltarse. Una escrupulosa evaluación oftalmológica completa, subrayando la importancia de la PIO y sus variaciones, así como las características del ángulo camerular, y una detallada descripción de la cabeza del nervio óptico, adquieren singular importancia.

Los estudios psicofísicos y estructurales deben de procurar realizarse de rutina en este grupo de pacientes, ya que podríamos anticipar momentos tempranos de la enfermedad y en consecuencia considerar acciones oportunas. Finalmente el tratamiento debe de considerarse, solo en algún subgrupo de estos pacientes, poniendo de relieve los factores mayormente relacionados con riesgo alto y los datos relevantes de la exploración clínica más importantes, además de una imprescindible comunicación con el paciente que tenga como base la información completa de su status, así como el compromiso del mismo ante el desarrollo de una potencial enfermedad. (25)

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Hemorragia en Astilla

Cort

esía

APE

C

Papila plana

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Telemedicina Y Rastreo Masivo Del Glaucoma: Nuestra Experiencia En Santander (Colombia)

Dr. José Luis Rodríguez LocarnoFellow en Glaucoma

El glaucoma es considerado la segunda causa de ceguera irreversible a nivel mundial y la primera en América Latina. Por ser una enfermedad asintomática, en países desarrollados cerca del 50% de las personas que lo sufren no han sido diagnosticadas y en países como el nuestro hasta un 90%.

En Colombia según las cifras del censo realizado por el departamento nacional de estadísticas 2005 se determinó que el 6,4% de los colombianos presentan algún tipo de discapacidad, siendo las discapacidades visuales las más frecuentes con un 43,5% de prevalencia.

La mayoría de estos discapacitados son personas de escasos recursos con difícil acceso a la atención médica especializada. Según datos de la Sociedad Colombiana de Oftalmología en Colombia hay cerca de 1.300 oftalmólogos lo que signifi ca 1 por cada 33 mil habitantes y la mayoría de estos ubicados en las capitales de los departamentos. En gran porcentaje las zonas rurales no tienen atención médica especializada de ningún tipo. Es aquí donde juega un papel fundamental la telemedicina, como un proceso por medio del cual se desarrollan diagnósticos, tratamientos y educación médica, dedicada a población vulnerable, disminuyendo la brecha que impide el acceso de poblaciones de escasos recursos a los nuevos avances tecnológicos.

Actualmente en Colombia ha habido una conjunción de los factores políticos y económicos que han favorecido el desarrollo de proyectos de Telemedicina. Primero se creó el Ministerio de Tecnología en Informática y Telecomunicaciones (TICS), y adicionalmente el estado amplió la cobertura en salud para todas las personas de escasos recursos.

El programa de Telemedicina – Teleoftalmología ofrece la atención integral en salud visual por medio de un personal altamente califi cado (Optómetras y Técnicos ) que realizan un examen oftalmológico completo con la ayuda de imágenes obtenidas con lámparas de hendidura fotográfi ca, OCT I Vue, cámara no midriática y ayudas diagnósticas como Campímetro Humphrey matrix (según protocolo establecido) se envían en línea, cargando estas imágenes a una historia clínica electrónica, la cual es almacenada en una nube de información que permite la conexión permanente con el Centro de Lectura de Teleoftalmología (CLTO), generando un diagnóstico inmediato de supraespecialistas.

Este programa fue abanderado y apoyado económicamente por la Gobernación de Santander, como plan piloto en la implementación del proceso de telemedicina del departamento según las necesidades determinadas por el plan nacional de desarrollo.

Basados en nuestra experiencia previa en municipios de Santander (Colombia) a través de la cual hemos examinado entre el 2002 y 2011 más de 40.000 personas de escasos recursos a lo largo de todo el departamento, encontramos que el 10% de los pacientes con

glaucoma ya estaban legalmente ciegos al primer examen, la prevalencia de glaucoma es de aproximadamente 5.6%, siendo el grupo etareo más afectado el de 70-79 años (8.49%), y el de 60-69 años (6.94%).

En el departamento de Santander en un período aproximado de cinco meses, se visitaron más de 45 municipios, se atendieron más de 7000 pacientes, encontrándose 12.35% cataratas, 11.7% ángulos estrechos, a los cuales se les realizó iridotomía yag láser para la prevención y tratamiento del glaucoma. El 90% de los casos quedaron resueltos sin necesidad de traslados de los pacientes.

En el departamento de Guainía, localizado en el oriente colombiano, en la región de la Amazonía, con una población cercana a los 43 mil habitantes, en su mayoría indígenas (aproximadamente 65%), se atendieron un total de 3.670 pacientes, encontrándose 1.991 sanos (54.25%) y 1.679 con patología ocular (45.75%), de los cuales el 38.5% presentaban ángulos estrechos, 35.8% sospecha de glaucoma y 4.4% glaucoma crónico.El índice de ceguera legal en esta población fue mayor al 10% del total de los examinados, determinada ésta principalmente por catarata.

Podemos concluir que la actual tecnología permite desarrollar programas de salud visual masivos que globalizan la salud, lo que conlleva a mejorar la calidad de la atención, lográndose una mejor relación costo-benefi cio y pudiéndose ahora sí de una forma más clara lograr el objetivo “salud visual para todos”.

La Teleoftalmología es un sistema efi ciente para intervenir como medida efectiva en programas masivos de prevención de ceguera en nuestro medio.

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Dr. Juan Carlos Rueda GalvisEspecialista en GlaucomaCentro de Prevención y Consultoría en Glaucoma

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Todos los tipos de glaucoma implican una neuropatía óptica glaucomatosa. La clave para la detección y el manejo del glaucoma radica en comprender cómo se debe examinar la papila.

Este artículo aborda los siguientes temas:

• Cómo examinar la papila.• Características normales de la papila.• Características de una papila glaucomatosa.• Cómo notar si la neuropatía óptica

glaucomatosa empeora.

La papila se puede examinar mediante oftalmoscopía directa, oftalmoscopía indirecta o con un lente condensador utilizando la lámpara de hendidura.

Varios tipos de profesionales de la salud pueden evaluar la papila en forma precisa luego de adquirir la capacitación adecuada. La dilatación de la pupila facilita el procedimiento y mejorará la precisión del examen, independientemente del instrumento que se utilice. Siempre que cuente con equipo disponible, también se pueden utilizar técnicas más sofi sticadas como el escaneo de polarimetría láser, la oftalmoscopía confocal láser y la tomografía de coherencia óptica para complementar el examen clínico de la papila y proporcionar mediciones cuantitativas.

El tiempo disponible para visualizar la papila con frecuencia es corto debido a que el examen puede ser incómodo para el paciente. Por lo tanto, es esencial que el examinador cuente con una estrategia para realizar las observaciones necesarias y así poder distinguir una papila glaucomatosa de una papila normal.

Antes de comenzar, Ud. debería ya contar con la pericia para reconocer las características tanto de una papila glaucomatosa como de una normal y además para poder identifi car otros signos que puedan indicar una papila glaucomatosa.

Características de una papila normal (Figura 1) La papila tiene la apariencia de un “desagüe” redondo/ovalado por el cual descienden más de un millón de fibras nerviosas de la retina a través de una membrana similar a un tamiz, conocida como lámina cribosa. Las fibras nerviosas de la retina se unen entonces detrás del ojo para formar el nervio óptico, que luego continúa hacia el cerebro.

Las fi bras nerviosas de la retina se dispersan en forma desigual a través de la superfi cie de la retina en una capa delgada que tiene una apariencia similar a una pluma y que se ve mejor inmediatamente por encima y por debajo de la papila (Figura 2).

A medida que las fi bras nerviosas se aproximan al borde papilar, éstas descienden sobre el reborde escleral (que marca el borde de la papila=papilar) y luego hacia abajo de su superfi cie interna. El denso conjunto de fi bras nerviosas que se encuentra dentro del reborde escleral se visualiza como el anillo o borde neurorretiniano. La excavación es el área central del borde neurorretiniano. El borde de la excavación (donde confl uye el anillo neurorretiniano) se visualiza mejor por la curva que forman los vasos sanguíneos medianos y pequeños a medida que salen o descienden hacia dentro de la excavación.

La mayoría de las papilas normales son más ovaladas verticalmente y presentan una excavación más ovalada horizontalmente.

Además, la mayoría (pero no todas) de las papilas normales obedecen la regla del ‘ISNT’ (“NO ES”, traduciendo las siglas en inglés): el anillo Inferior (más bajo) es, por lo general más grueso que el anillo Superior (de arriba), que es más grueso que el anillo Nasal (interno, más cercano a la nariz). El anillo Temporal (externo, más cercano a la sien) es el más delgado.

Características de la papila glaucomatosa• Alargamiento generalizado/focal de la

excavación. (Observe que la excavación siempre parece más pequeña cuando se ve de forma monoscópica en vez de

La papila en el glaucomaRupert RA BourneCirujano oftálmico consultor y especialista en glaucoma: Hospitales de Hinchingbrooke, Moorfi elds y Addenbrookes, Reino Unido y Profesor de oftalmología, Universidad Anglia Ruskin, Reino Unido.

LA PAPILA

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Anillo escleral

Anillo neurorretiniano

Papila(D)

Excava-ción(C)

Relación excavación/papila = C/D

Borde de la excavación

Figura 2: Papila normal de un paciente africano joven.

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Figura 1: Papila normal

Continúa en la pág. sig.➤

REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013 89

estereoscópica).• Hemorragia de un disco (dentro de un

diámetro de disco de la papila) (Figura 3).• Adelgazamiento del reborde neurorretiniano

(por lo general en el polo superior e inferior) (Ej.: Figuras 4 y 5).

• Asimetría de la excavación entre los ojos del paciente.

• Pérdida de la capa de fibras nerviosas (Figura 6).

Signos adicionales que pueden aumentar

la sospecha de una papila glaucomatosa• La relación excavación/papila (CDR, por sus

siglas en inglés) es ≥0,7. Una medición de la CDR por sí sola es insuficiente y puede ser engañosa dado que las papilas pequeñas tendrán excavación pequeña y por lo tanto una CDR menor. En consecuencia, es importante documentar el tamaño de disco de la papila realizando una medición de su altura vertical. En la mayoría de las poblaciones, sólo el 5% de las personas que

no tienen glaucoma tendrá una CDR ≥0,7.

• El reborde no respeta la regla del “NO ES”

(ISNT, su sigla en inglés).

• Presencia de atrofia peripapilar (más común

en ojos glaucomatosos).

PAPILA Continuación

Figura 4: Papila normal (a) y papilas glaucomatosas de dos pacientes con diferentes niveles de gravedad de glaucoma

a) Papila normalRelación excavación/papila vertical = 0,2

b) Glaucoma moderado (ojo izquierdo)Relación excavación/papila vertical = 0,7 con una muesca en posición 01:00 hora. La curva de la vena en posición de las 5 en punto sugiere un espesor reducido del anillo. Se percibe un defecto en forma de cuña en la capa de la fibra nerviosa de la retina entre la posición de las 12 y 2 en punto. Se percibe un desplazamiento nasal moderado de los vasos centrales de la retina.

c) Glaucoma avanzado (ojo derecho)Relación excavación/papila = 0,99 La papila (prácticamente toda ella) está pálida. No se visualiza la capa de fibra nerviosa. Se percibe un importante desplazamiento nasal de los vasos centrales de la retina y atrofia peripapilar.

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Figura 3. Neuropatía óptica glaucomatosa: hemorragias en forma de astillas o fl ama

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Examen de nervio óptico mediante una lámpara de hendidura y un lente condensador. Esto ofrece una vista estereoscópica, gran aumento y buena iluminación. NIGERIA

90 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013

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1988 1990 1993 1995

• El sello distintivo de la neuropatía óptica glaucomatosa es la excavación del anillo neurorretiniano.

• La papila glaucomatosa avanzada puede ocasionar una papila pálida. Sin embargo, la palidez también puede plantear la sospecha de otra causa, como una atrofia óptica.

• No se debería utilizar diferencia de colores para distinguir el borde de la excavación; el cambio de dirección de los vasos sanguíneos es un indicador más confiable (Figura 5).

• La anormalidad de la papila debe corresponder con el defecto campimétrico. Si éste no fuera el caso, podrían indicarse más estudios (por ej.: una tomografía computada/resonancia magnética).

• El tamaño de la excavación siempre parece más pequeño cuando se se ve de forma monoscópica en lugar de estereoscópica.

Perlas y sugerencias

Figura 5. (Izq.) Papila glaucomatosa

de un paciente con glaucoma por

pseudoexfoliación (PXFG).

La demarcación de la excavación por

medio de los vasos sanguíneos

difi ere del margen entre la palidez de

la base de la excavación y el color

más rosado circundante que

se encuentra entre ésta y el reborde

papilar. Centrarse en la diferencia de

color es engañoso. Se debe juzgar el

borde del anillo por el cambio de

dirección de los vasos pequeños y

medianos, que en este caso indica un

anillo más delgado que el que

podría sospecharse por la diferencia

de color.R

uper

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rneDefecto capa de

fi bras nerviosas

Muesca

Figura 6. Neuropatía óptica glaucomatosa: agrandamiento focal de la excavación (muesca) y defecto en la capa de fi bra nerviosa.

Figura 7: Ejemplo de evolución de neuropatía óptica glaucomatosa (ojo izquierdo) a lo largo siete años.

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Estrategia: distinguir una papila glaucomatosa de una papila normal.1 Dilate las pupilas, si fuese posible y seguro

el hacerlo. 2 Identifique el reborde papilar y el borde de

la excavación e identifique el anillo.3 El espesor del anillo, ¿respeta la regla del

“NO ES" (ISNT, su sigla en inglés)?4 ¿Hay hemorragia? 5 Mida la altura vertical de la papila*.6 Calcule la CDR (relación excavación/papila)

vertical.7 Examine la capa de fibras nerviosas de la

retina (utilizando una luz verde).*

8 Dibuje un esquema detallado de la papila.* Esto sólo es posible con una lámpara de hendidura y un lente condensador para observar el polo posterior.

La neuropatía óptica glaucomatosa, ¿empeora o progresa? (Figura 7)La apariencia de cualquiera de las características de una papila glaucomatosa o la exacerbación de tales características en comparación con un registro previo, indica que la enfermedad ha progresado o empeorado.

Pueden presentarse hemorragias de disco durante dos semanas a tres meses y constituyen un importante signo pronóstico de progresión. Un registro preciso requiere una observación cuidadosa y un dibujo detallado; asimismo, la documentación fotográfi ca (preferentemente estereofotográfi ca) es sumamente recomendable.

Otros dispositivos de imagen ofrecen análisis de progresión, pero no como sustituto del examen clínico detallado.

El empeoramiento progresivo de los campos visuales debe corresponder a los cambios estructurales en la papila.

Lectura adicional

Fingeret M, Medeiros FA, Susanna R Jr, Weinreb Enfermera diplomada. Cinco reglas para evaluar el disco óptico y la capa de fibras nerviosas de la retina para detectar glaucoma. Optometry. 2005;76(11):661–8.

Iester M, Garway-Heath D, Lemij H (Eds). Análisis de la Papila y la capa de fibras nerviosas de la retina. Savona, Italia: Dogma Publishing 2005.

PAPILA Continuación

REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013 91

La “prueba de la luz oscilante o alternante” se utiliza para detectar un defecto pupilar aferente relativo (DPAR): una forma de detectar diferencias entre los dos ojos según cómo responden a una luz que se refleja sobre un ojo a la vez. La prueba puede ser muy útil para detectar una enfermedad unilateral o asimé-trica de la retina o del nervio óptico (pero solamente enfermedad del nervio óptico que ocurre en el frente del quiasmo óptico).

La base fi siológica para la prueba del DPAR es que, en ojos sanos, las reacciones de las pupilas del ojo derecho e izquierdo están ligadas. En otras palabras, una luz brillante refl ejada en un ojo lleva a una contracción igual de ambas pupilas. Cuando la fuente de luz se aleja, las pupilas de ambos ojos se agrandan de igual modo. Esto se denomina refl ejo consensual.

Para comprender cómo reaccionan las pupilas a la luz, es importante entender el trayecto del refl ejo de luz (Figura 1). Este trayecto tiene dos partes.

1 La parte aferente del recorrido (rojo) se refiere al impulso/mensaje nervioso que se envía desde la pupila hasta el cerebro a través del nervio óptico cuando se refleja una luz sobre el ojo.

2 La parte eferente del recorrido (azul) es el impulso/mensaje que se envía desde la parte media del cerebro de regreso hacia ambas pupilas a través del ganglio ciliar y el tercer nervio (par) craneal (el nervio oculo-

motor), que hace que ambas pupilas se contraigan, incluso si sólo uno de los ojos recibe el estímulo de luz.

Un DPAR positivo implica que existen difer-encias entre los dos ojos en el recorrido aferente debido a una enfermedad de la retina o del nervio óptico. Si la luz que se utiliza es lo suficientemente brillante, incluso una catarata densa o una cicatriz corneal no manifestará un DPAR, siempre y cuando la retina y el nervio óptico estén sanos. De hecho, la prueba se puede utilizar para evaluar el estado de la retina y del nervio óptico detrás de una catarata densa.

En el glaucoma, si no fuese posible realizar otras pruebas de la función visual (por ej., de campimetría), la detección de un DPAR podría ser muy útil dado que indicaría la existencia de un mayor daño del nervio óptico en un ojo más que en el otro, incluso si la agudeza visual en ambos ojos fuese la misma.

NOTA: Si el daño glaucomatoso es similar en ambos ojos, no se percibirá un DPAR, sin importar cuán grave sea el daño.

La prueba de la luz oscilanteDurante una prueba de luz oscilante normal (es decir, que no se percibe un DPAR), las pupilas de ambos ojos se contraen de igual modo sin importar qué ojo recibe el estímulo de luz. Durante una prueba de luz oscilante anormal (es decir, que se percibe un DPAR), se contrae menos la pupila del ojo que tiene una enfermedad de retina o de nervio óptico.

Pasos• Utilice una linterna que se pueda enfocar

para dirigir un haz de luz parejo y angosto. Lleve a cabo la prueba en una habitación semiobscura. Si la habitación está demasiado obscura se dificultará la observación de las respuestas de las pupilas, en particular en ojos muy pigmentados.

• Pídale al paciente que mire hacia un objeto distante, y que mantenga la mirada. Utilice un optotipo de Snellen o una imagen. Esto ayudaría a prevenir la respuesta cercana de la pupila (una contracción del tamaño de la pupila al mover el foco desde un objeto distante a uno cercano). Mientras se lleva a cabo la prueba, tenga la precaución de no interferir en el trayecto del objetivo de fijación.

• Mueva la linterna completa de forma deliberada de un lado a otro, de modo que el haz de luz se dirija en forma directa hacia cada ojo. No permita que el haz de luz oscile de un lado a otro en torno a un eje central (por ej., sosteniéndola frente a la nariz de la persona) ya que esto también puede estimular la respuesta cercana.

• Mantenga la fuente de luz a la misma distancia de cada ojo para asegurarse de que el estímulo de luz tiene la misma intensidad en ambos.

• Mantenga el haz de luz estable en el primer ojo durante al menos 3 segundos. Esto permite que el tamaño de la pupila se estabilice. Observe si la pupila del ojo que ilumina reacciona abruptamente y se contrae en su totalidad ante la luz. Además, observe lo que sucede con la pupila del otro ojo: ¿también se contrae abruptamente?

• Mueva la luz rápidamente para iluminar el otro ojo. Nuevamente, mantenga la luz estable durante tres segundos. Observe si la pupila que ilumina conserva el mismo tamaño o si se agranda. Asimismo, considere lo que sucede con el otro ojo.

• Como hay varias cosas que ver, repita la prueba observando lo que les sucede a las pupilas de ambos ojos cuando ilumina uno y luego la otra.

Cuando se lleva a cabo la prueba en una persona con enfermedad de la retina ya sea unilateral o asimétrica o con enfermedad del nervio óptico se debería percibir un DPAR (Figura 3). Sucede lo siguiente:

• Cuando se refleja la luz en un ojo con patología retineana o de nervio ocular, las pupilas de ambos ojos se contraen pero no por completo. Esto se debe a un problema en el recorrido aferente.

• Cuando se refleja la luz en el otro ojo normal (menos anormal), ambas pupilas se contraerán aún más. Esto se debe a que el recorrido aferente de ese ojo está intacto, o menos dañado que el del otro ojo.

• Cuando la luz se refleja de nuevo hacia el ojo normal, ambas pupilas se agrandan, incluso la pupila del ojo normal.

• No importa si comienza por el ojo que usted cree que tiene más problemas o por el ojo más sano: siempre que la luz oscile de un ojo a otro, se deberían percibir los signos.

En ocasiones, el DPAR es obvio, ya que la pupila del ojo (mayormente) afectado se agranda notoriamente al iluminar ese ojo. Sin embargo los signos pueden ser más sutiles (refiérase a la Tabla 1).

Situaciones específi casHipoLas pupilas normales, particularmente las de las personas jóvenes, en ocasiones muestran una fluctuación leve de tamaño (menos de 1 mm), aun cuando la luz que se refleja en el ojo sea constante. Esto se denomina hipo y puede dificultar la detección del DPAR.

Pupilas sin reacciónAún se puede detectar un DPAR incluso si una pupila no puede cambiar de tamaño (es decir, está fija o tónica), debido a un traumatismo, a una sinequia posterior o porque se haya utilizado gotas oculares para provocar dilatación o contracción. Habiendo establecido que la pupila de uno de los ojos no cambia de tamaño, sin importar sobre qué ojo se refleja la luz, concéntrese en el ojo cuya pupila muestra

DEFECTO PUPILAR AFERENTE RELATIVO

Cómo evaluar un defecto pupilar aferente relativo (DPAR)

David C BroadwayCirujano oftálmico consultor, Departmento de Ofthalmología, Norfolk & Norwich University Hospital, y Profesor Adjunto Honorífi co, University of East Anglia, Norwich, Reino Unido.

Figura 1. El trayecto del refl ejo de luz muestra el recorrido aferente (rojo) y el recorrido eferente (azul)

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Fuente de luz

Nervio óptico

Tercer par craneal

Ganglio ciliar

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92 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013

una reacción. Observe lo que le sucede a la pupila que reacciona cuando la luz se refleja en cada ojo a la vez. La Figura 4 ilustra lo que sucede cuando el ojo que presenta un defecto en el recorrido aferente es el mismo ojo que tiene la pupila fija o tónica. Si el ojo (mayor-mente) normal es el que tiene la pupila fija, entonces a medida que la luz se mueve de un ojo al otro, se dilatará la pupila que tiene reacción.

Errores refractivos asimétricos y/o ambliopía Esto sucede cuando la visión es defi ciente pero el ojo es normal y no está asociada a un DPAR.

MaculopatíaSalvo en ocasiones muy graves, por lo general no se asocia con un DPAR y en aquellos ojos donde el daño macular es sufi ciente como para ocasionar un DPAR, el grado pocas veces es superior a 1–2+ (Tabla 1). En cambio, un daño extenso de la retina, una oclusión vascular importante de la retina o un desprendimiento de retina, pueden llevar a un alto grado de DPAR.

Causas para que se produzcan DPARLas causas comunes de los trastornos del nervio óptico unilateral que se pueden asociar

a un DPAR incluyen una neuropatía óptica isquémica, una neuritis óptica, una compresión del nervio óptico (tumor de órbita o enfermedad ocular tiroidea), un traumatismo y un glaucoma asimétrico. Las causas menos frecuentes podrían incluir neuropatías ópticas, infiltrantes, infecciosas, carcinomatosas o aquellas inducidas por radiación.Un DPAR es un signo clínico de localización extremadamente importante que se puede

detectar mediante una prueba clínica no invasiva, simple y rápida, siempre y cuando la prueba se lleve a cabo de manera cuidadosa y correcta.

Referencias1 Gunn RM. Ambliopía Histérica o funcional. Ophthalmol

Reviews 1902;21:271–280.2 Levatin P. Escape Pupilar en enfermedades de la retina y

del nervio óptico Arch Ophthalmol 1959;62:768–779.3 Bell RA, Waggoner PM, Boyd WM, et al. Clinical grading

of relative afferent pupillary defects. Arch Ophthalmol. 1993;111:938–942.

Tabla 1. Clasifi cación de un DPAR según la prueba de la luz oscilante

Amaurótico Esto se puede observar cuando un ojo no percibe la luz. La pupila de ese ojo sólo se contrae cuando la luz se refleja en el otro ojo. Cuando la luz se vuelve a reflejar en el ojo que no percibe la luz, rápidamente la pupila se agranda ante el estímulo.

3–4+ La pupila se agranda tan pronto como la luz pasa del ojo normal al ojo anormal.

1–2+ La pupila se agranda, pero sólo luego de un breve retraso, una vez que la luz pasa del ojo normal al ojo anormal.

Sutil/traza En ocasiones las pupilas de ambos ojos se pueden agrandar en un intervalo corto de tiempo en lo que se refleja la luz en el ojo normal y el ojo anormal. Si esto sucede, la pupila del ojo normal se puede contraer un poco antes de agrandarse.

Figura 3. Prueba de la luz oscilante o alternante– DPAR izquierdoAl iluminar el ojo derecho (“más”) normal, ambas pupilas se contraen. Cuando se dirige la luz hacia el ojo izquierdo (más) anormal (por ej., con neuropatía óptica), ambas pupilas se dilatan (se contraen menos), y la pupila izquierda se dilata a pesar de que la luz se refleja sobre esta. Al redirigir la luz al ojo derecho (relativamente) normal se produce la contracción de ambas pupilas nuevamente.

Figura 4. Prueba de la luz oscilante o alternante: DPAR izquierdo + pupila derecha sin respuestaAl iluminar el ojo derecho relativamentente normal, sólo se contrae la pupila del ojo derecho. Cuando se dirige la luz hacia el ojo izquierdo anormal (por ej., pupila fija y neuropatía óptica), la pupila derecha se dilata (se contrae menos). Al redirigir la luz al ojo derecho se produce una contracción de la pupila derecha nuevamente. En este caso sólo es necesario observar el ojo de la pupila que responde para identificar un DPAR.

Fuente de luz

OJO DERECHO

OJO DERECHO

OJO DERECHO

OJO IZQUIERDO

OJO IZQUIERDOOjo con neuropatía óptica (por ejemplo)

OJO IZQUIERDOOjo con neuropatía óptica (por ejemplo) y pupila sin

respuesta

Figura 2. Prueba de la luz oscilante o alternante– normal (sin DPAR) Al iluminar cualquiera de los ojos se induce una respuesta normal e idéntica de la pupila en ambos ojos (respuesta consensual).

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DEFECTO PUPILAR AFERENTE RELATIVO Continuación

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A menos que exista una contraindicación (por ej., una úlcera o trauma corneal), todos los adultos que concurren a una unidad ocular deben hacerse medir la presión intraocular (PIO). Muchas personas con glaucoma no manifiestan síntomas y desconocen que tienen dicha afección. Siempre que sea posible, todos los niños que han sido operados de cataratas también deben hacerse medir la PIO en cada visita de revisión. Diagnosticar el glaucoma en forma precoz permite que se brinde un tratamiento que preservará la vista. Si bien una PIO elevada no es el único signo de glaucoma, su medición es simple y rápida. La tonometría de aplanación, mediante el uso de un tonómetro de Goldmann en una lámpara de hendidura, es el método preferido (el “patrón oro” a seguir).

Equipamiento• Tonómetro de Goldmann• Prisma de aplanación• Desinfectante: alcohol isopropílico al 70% o

hipoclorito de sodio al 1%.• Gotas de anestésico local• Tiras de fluoresceína• Algodón o hisopos de gasa limpios.

Preparación1 Asegúrese de que el prisma haya sido

desinfectado con alcohol isopropílico al 70% o con hipoclorito de sodio al 1%. El prisma se debe enjuagar en agua esterilizada y secarse con un hisopo limpio. ADVERTENCIA: la presencia de residuos de desinfectante puede provocar quemadura de córnea por acción cáustica.

2 Verifique que la graduación marcada con “0” en el prisma de medición esté alineada con la marca blanca del cabezal del tonómetro.

3 Verifique que el calibrado en la escala del tonómetro esté aproximadamente en 10 mmHg.

4 Asegúrese de que el paciente esté sentado de manera cómoda frente a la lámpara de hendidura: a la altura correcta, con la barbilla en el apoyo y la frente contra la cinta para la cabeza.

5 Coloque el aumento de la lámpara de hendidura en ×10.

Método6 Instile las gotas de anestésico local y luego

la fluoresceína. Sólo necesita una pequeña cantidad de fluoresceína.

7 Para medir la PIO en el ojo derecho, asegúrese de que el haz de luz de la lámpara de hendidura brille en la cabeza del tonómetro proveniente del lado derecho del paciente; para el ojo izquierdo, el haz de luz debe provenir del lado izquierdo del paciente.

8 Mueva los filtros de manera que el filtro azul se utilice para producir un haz de luz azul.

9 Asegúrese de que el haz de luz sea lo más ancho posible y que la luz brille con la mayor intensidad posible. Esto facilitará que se visualicen los semicírculos de fluoresceína (con el diafragma de la lámpara de hendidura completamente abierto).

10 Pídale al paciente que mire hacia adelante, con ambos ojos bien abiertos y absolutamente inmóvil.

11 Con el pulgar, sostenga suavemente el párpado superior del paciente, teniendo cuidado de no ejercer nada de presión sobre el ojo.

12 Dirija la luz azul de la lámpara de hendidura sobre la cabeza del prisma.

13 Asegúrese de que la cabeza del tonómetro esté perpendicular al ojo.

14 Desplace el tonómetro lentamente hacia adelante hasta que el prisma apoye suavemente en el centro de la córnea del paciente.

15 Con la otra mano, gire la escala calibrada del tonómetro hacia adelante hasta que pueda ver tocando los dos bordes de los semicírculos de fluoresceína en la cabeza del prisma y se forme una “S” horizontal. El punto correcto es cuando los bordes internos de los dos semicírculos de fluoresceína se tocan –ver Figura 1-.

16 Observe la lectura en la escala y regístrela en las notas.

17 Retire el prisma de la superficie de la córnea y pásele a la punta un hisopo limpio y seco.

18 Repita el procedimiento en el otro ojo.19 Pásele un hisopo limpio y seco al prisma y

colóquelo nuevamente en el receptáculo de modo que sólo la punta toque el desinfectante.

Clare GilbertCodirectora: International Centre for Eye Health y Asesora médica en jefe: Sightsavers, Reino Unido.

Nick AstburyCirujano oftálmico consultor (medio tiempo): Norfolk and Norwich University Hospital NHS Trust.

Figura 1 Tonometría de aplanación y semicírculos visualizados a través del prisma de Goldmann

Cómo medir la presión intraocular: tonometría de aplanación

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Tonometría de aplanación. Reino Unido

PROCEDIMIENTOS OFTÁLMICOS PRÁCTICOS

Una presión intraocular alta producirá esta imagen. Gire la perilla calibrada del tonómetro hacia atrás para alcanzar el punto de precisión.

Una presión intraocular baja producirá esta imagen. Gire la perilla calibradora del tonómetro hacia adelante para alcanzar el punto de precisión.

Este es el punto correcto: los bordes internos de los semicírculos casi se tocan. Esto arrojará una lectura precisa de la presión intraocular.

ICEH

Sue StevensEx enfermera consultora de Revista Salud Ocular Comunitaria: International Centre for Eye Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Reino Unido.

REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013 93

Un tonómetro es un instrumento que se utiliza para medir la presión intraocular (PIO), es decir, la presión de fluidos dentro del ojo. Es una prueba importante en la evaluación de pacientes con glaucoma, ya que los pacientes con una PIO alta son más propensos a daño del nervio óptico. Los tonómetros se calibran para medir la presión en milímetros de mercurio (mmHg)

La tonometría de Goldmann se considera la prueba patrón oro para la PIO y es el método más ampliamente aceptado. Se coloca un prisma desinfectado en la cabeza del tonómetro y en oposición a la córnea. La fuerza que se aplica con el cabezal del tonómetro se ajusta utilizando una perilla conectada a un resorte de tensión variable hasta que se puede determinar la presión del ojo de acuerdo con la fuerza aplicada (consulte la página 60 para obtener una descripción detallada acerca de cómo usar un tonómetro).

Los tonómetros de las clínicas muy concurridas han demostrado una pérdida de precisión meses después de su adquisición o de la calibración realizada por el fabricante. Es muy probable que se desvíen hacia un rango positivo, lo que da como resultado mediciones de PIO más altas.

Es esencial que todas las unidades oculares desarrollen protocolos para controles de calibración. Idealmente, los tonómetros deben ser controlados una vez al mes por errores de calibración por personas que se hagan responsables de garantizar la precisión.

ProcedimientoA continuación se proporciona el procedimiento de verificación de la calibración a nivel de usuario sugerida para un tonómetro de Goldmann. La calibración se hace en las posiciones 0,2 y 6 de la escala en la perilla (que equivalen a 0, 20 y 60 mmHg, respectivamente).

Tenga en cuenta que dicho procedimiento sólo está pensado para verifi car la precisión del instrumento. Si el tonómetro fuese impreciso en cualquiera de estas posiciones de la escala en la perilla, se debe remitir al fabricante para una calibración.

Antes de comenzar• Inserte el prisma en el soporte de prismas

que se encuentra en el cabezal del tonómetro y coloque el tonómetro en la lámpara de hendidura.

Calibración en la posición 0 de la escala en la rueda• En la posición 0 de la perilla, el brazo de la

antena debe tener libertad de movimiento. Si se gira la perilla hacia atrás a una distancia corta (el equivalente a una posición -0,05), el brazo debe inclinarse hacia el examinador. Si se gira la perilla hacia adelante a una distancia corta (el equivalente a la posición +0,05), el brazo debe inclinarse hacia el paciente (Figura 1).

• Si el brazo no responde de la manera descrita, el tonómetro es impreciso en la posición 0 de la perilla

Preparación para realizar la calibración en las posiciones 2 y 6• Para verificar las posiciones 2 y 6, se recurre

a la comprobación mediante una pesa. La pesa tiene forma de barra y, con frecuencia, se encuentra en la caja junto con los prismas para el tonómetro o en el cajón de la lámpara de hendidura. En la pesa hay cinco líneas marcadas. La marca del centro representa el 0, a cada lado de esta se encuentra el 2 y el 6 está sobre los bordes (Figura 2).

• Alinee el soporte ajustable con las líneas de la pesa que representan el "2" o el "6". Con el extremo más largo de la barra mirando hacia al examinador, deslícelo hacia el eje sobre el lateral del tonómetro y empújelo hacia adentro (Figura 2).

Calibración en la posición 2 de la perilla• Verifique que el soporte ajustable esté

alineado con la línea que representa la marca “2” (Figura 2) y que el extremo más largo de la barra esté de frente al examinador.

• Coloque la perilla en la posición 2. De igual modo que con la perilla en la posición 0, el brazo de la antena debe tener libertad de movimientos. Si gira la escala de la perilla hacia atrás a una corta distancia, (el equivalente a la posición +1,95), el brazo debe inclinarse hacia el examinador. Si gira la escala de la perilla hacia adelante a corta distancia, (el equivalente a la posición +2,05), el brazo debe inclinarse hacia el paciente (Figura 3).

• Si el brazo no responde de la manera descrita, el tonómetro es impreciso en la posición 2 de la perilla.

Calibración en la posición 6 de la perilla• Verifique que el soporte ajustable esté

alineado con la línea que representa la marca “6” (Figura 2) y que el extremo más largo de la barra esté de frente al examinador.

• Coloque la perilla en la posición 6. Si gira la perilla hacia atrás a corta distancia, (el equivalente a la posición +5,95), el brazo debe inclinarse hacia el examinador. Si gira la perilla hacia adelante a corta distancia, (el equivalente a la posición +6,05), el brazo debe inclinarse hacia el paciente (Figura 4).

• Si el brazo no responde de la manera descrita, el tonómetro es impreciso en la posición 6 del dial.

CUIDADO Y MANTENIMIENTO DEL EQUIPO

Cómo verificar la calibración de los tonómetros de Goldmann

Ismael CorderoIngeniero clínicoEmail: ismaelcordero@me.com

Equivalente a +0,05

Equivalente a +6,05

Equivalente a +5,95

Equivalente a -0,05

Soporte de prismas

Prisma

Brazo

Lado que mira hacia el exami-nador

Pesa de verifica-ción

6 2 0 2 6

Dial

Soporte ajustable

Eje

Figura 1. Calibración en la posición 0 de la perilla

Equivalente a +2,05

Equivalente a +1,95

Figura 3. Calibración en la posición 2 de la perilla

Figura 4. Calibración en la posición 6 de la perilla

Figura 2. Construcción de un tonómetro de Goldmann

94 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013

La campimetría es una parte integral de una evaluación oftálmica completa. Existen varios métodos para evaluar la pérdida del campo visual y la elección sobre cuál utilizar depende de la edad, la salud, la agudeza visual, la capacidad de concentración y el estatus socio-económico del paciente. Las técnicas disponibles pueden analizar el campo completo (incluso la prueba de confrontación, de pantalla tangente, la perimetría de Goldmann y la perimetría automatizada) o sólo evaluar el campo de visión central, como la grilla de Amsler (Figura 1).

Si se dedica a realizar o interpretar pruebas de campimetría, sería una buena idea someterse a dichas pruebas uno mismo. Posiblemente descubrirá que someterse a una prueba de campimetría podría ser difícil, y reconocerá que requiere un alto nivel de concentración y la capacidad de realizar tareas de forma rápida. Algunos métodos requieren que los pacientes pulsen un botón cuando miran hacia un objetivo, por lo que se necesitan refl ejos rápidos y manos ágiles. Vivir la experiencia usted mismo le permitirá comprobar la posibilidad de que los pacientes fuesen lentos y cometieran errores, lo que le ayudará a tenerles paciencia y darse cuenta de que tal vez deba explicarles la prueba varias veces. También le otorgará un mayor conocimiento a la hora de interpretar los resultados de las pruebas y puede ser muy útil para enseñarles a otros cómo explicarles el proceso a los pacientes.

Este artículo se centra en algunos de los aspectos más prácticos de las pruebas de campimetría l, con énfasis en la evaluación del glaucoma.

Datos clave acerca de las pruebas de campimetría1 El estudio de campimetría se hace en forma

manual y/o automatizada; además es subjetiva: depende absolutamente de la cooperación y las respuestas del paciente. En ocasiones los resultados inadecuados, aquellos difíciles de interpretar, se deben a que el paciente no entendió lo que se requería, o que sí lo entendió, pero fue incapaz de responder correctamente.

2 Las anomalías en el campo visual son un signo de daño en cualquier parte del sistema visual, desde la retina hasta la corteza visual del cerebro. Por ende, los defectos del campo visual no se limitan al glaucoma. Es muy importante examinar la retina y la papila de manera cuidadosa, para determinar si el defecto del campo visual coincide con la apariencia de la

papila y de la retina, o que corresponda a otros síntomas clínicos. Debemos ser muy precavidos con la persona que presente una gran pérdida de campo visual que parezca genuina, aún cuando el examen de retina y de la papila parezcan normales. Esta persona puede tener una afección neurológica (por ejemplo, un tumor cerebral) o podría haber sufrido un derrame cerebral y no tener glaucoma en absoluto.

3 La combinación de buena agudeza visual y campos visuales íntegros da lugar a una excelente visión funcional y ambos son muy importantes. La pérdida de la agudeza visual puede ser muy incapacitante, pero una gran pérdida del campo visual periférico también puede serlo. La pérdida de campo visual, en particular el campo inferior, hace que el caminar se torne difícil y lento y que la gente pierda la confianza fácilmente. Incluso en el glaucoma avanzado, cuando solo se conserva una pequeña área del campo visual periférico, los promotores de salud deben hacer todo lo posible por preservar este remanente de visión, que puede ser muy importante para la independencia del paciente y su dignidad.

4 Para fines de diagnóstico, es importante examinar cada ojo por separado. Esto se debe a que podrían omitirse defectos incongruentes en cada ojo (por ejemplo, un defecto superior en el campo visual del ojo derecho y un defecto inferior en el ojo izquierdo) cuando se examinan ambos ojos juntos, puesto que las áreas normales del campo en un ojo se superponen a los defectos del otro. Esto conduce a un campo de visión binocular normal cuando ambos ojos están abiertos (remítase a la Figura 1). Esto es claramente una buena situación en lo que al paciente se refiere, pero implica

que puede ocurrir una pérdida mayor del campo sin que la persona esté consciente de ello. Por lo tanto, debe evaluar el campo de la visión en cada ojo por separado, ¡en cada posición de la mirada!

5 Los primeros defectos glaucomatosos del campo visual son sutiles y se pasan por alto fácilmente. Incluso, con los modernos analizadores de campimetría que son automatizados y sensibles, una pérdida glaucomatosa del campo visual no se percibe hasta que al menos se haya perdido un 30% de los axones de las células ganglionares de la retina que forman el nervio óptico. La progresión de la pérdida del campo visual en el glaucoma no tratado podría ser bastante lenta y los signos de una enfermedad que provocaría deterioro podrían pasar desapercibidos fácilmente.

6 Para todos los tipos de pruebas de campo visual, registre el nombre del paciente o número de identificación, el ojo a evaluar, la agudeza visual, la fecha, el tamaño de la pupila, si la pupila se dilata, si tuvo que cerrar el párpado superior con cinta adhesiva y/o si usó algún tipo de lente correctiva. Además, haga comentarios acerca de la colaboración por parte del paciente, la fijación, y la confiabilidad que percibe en la realización de la prueba.

7 Existen dos grandes tipos de perimetría. La perimétrica quinética que implica la detección de objetivos en movimiento y la perimetría estática que implica la detección de un blanco u objetivo estacionario. La prueba estática en general es superior a la perimetría quinética en su capacidad para detectar signos y escotomas (defectos del campo) y tiende a ser más confiable y

CAMPOS VISUALES

Evaluación de campimetría para detectar glaucoma: guía práctica

David C BroadwayCirujano oftálmico consultor, Departmento de Oftalmología, Norfolk & Norwich University Hospital, y Profesor Honorario, University of East Anglia, Norwich, Reino Unido.

Parte 1 Cómo comprender las pruebas de campimetría Figura 1. La pérdida asimétrica del campo visual en el glaucoma puede llevar a una concurrencia tardía, ya que con ambos ojos abiertos, el paciente no ve ningún defecto

Estas imágenes representan lo que una escena pudiera parecerle a alguien con diferentes defectos del campo visual en cada ojo. El ojo izquierdo tiene pérdida del campo inferior y el ojo derecho tiene pérdida del campo superior. Debido a que los defectos no se superponen, los defectos del campo no serán evidentes cuando la escena sea vista con ambos ojos.

Escena vista con el ojo izquierdo

Escena vista con el ojo derecho

Escena vista con ambos ojos

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REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013 95

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96 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 25 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013

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REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 25 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013 97

98 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013

La pérdida del campo visual puede ser difusa (como con opacificación corneal o con catarata), pero más comúnmente hay defectos aislados. Los defectos de campo visual asociados con el glaucoma parecen ser bastante inespecíficos, aunque la pérdida típica coincide con la disposición de los axones de las células gangli-onares de la retina dentro de la capa de fibras nerviosas retinales de la misma retina.

Los defectos glaucomatosos relativamente específicos del campo visual (remítase a la Figura 3 para ejemplos) incluyen:

1 un defecto de escalón nasal que sigue el meridiano horizontal

2 un defecto de la cuña temporal3 el clásico defecto arcuato, que es una

extensión en forma de coma de la mancha ciega

4 un defecto paracentral de 10º a 20º desde el punto ciego

5 un defecto arqueado con avance periférico6 contracción generalizada (visión tunelizada)7 pérdida grave del campo visual temporal

que preserva el lado nasal de la8 pérdida total del campo

Continua en la página siguiente ➤

congruente, en especial para detectar la pérdida glaucomatosa del campo visual.

8 Con el fin de detectar la pérdida glaucomatosa del campo visual, es importante evaluar las diferencias en el hemicampo superior e inferior (por encima o por debajo de la rafé o radiaciones horizontales) y buscar defectos, tales como un escalón nasal, que es típico del glaucoma.

9 Con el fi n de detectar la pérdida de campo neurológico, lleve a cabo la prueba a cada lado del meridiano vertical para detectar las diferencias.

Existen otras tecnologías disponibles y se están desarrollando con la esperanza de que las pruebas formales de campo visual sean más fáciles, confiables, asequibles y más generalizadas -con la ayuda de equipos que puedan detectar el glaucoma antes que la perimetría estándar. Estas nuevas tecnologías incluyen:

• Perimetría automatizada de onda corta (azul-amarilla) (SWAP, por su siglas en inglés)

• Perimetría de doble frecuencia (FDT)

• Perimetría de desplazamiento de movimiento (MDP).

Durante los próximos años, es muy probable que haya una gama más amplia de equipos asequibles para examinar el campo visual. Esta es una buena noticia, ya que significa que, en gran medida, la detección del glaucoma, así como su manejo, se podría mejorar en gran medida. La formación en cuanto a las pruebas de campimetría deben ser una parte integral de los programas de residencia de oftalmología, así como de los programas de formación para el personal de nivel intermedio de atención oftalmológica, de manera que el conocimiento y la experiencia en la atención de pacientes con glaucoma se convierta en una parte integral de la labor del personal del cuidado ocular en todas partes.

La detección minuciosa de los defectos del campo visual puede representar el diagnóstico de muchas afecciones oftalmológicas y/o neurológicas, incluso el glaucoma. En el glaucoma –así como en otras entidades–, es vital repetir las pruebas de campimetría para observar los cambios en el tiempo. Lo ideal sería que el mismo método de examen se

utilizara en la primera prueba de base y en el seguimiento posterior. En el glaucoma, si la pérdida de campo visual fuese progresiva, pudiera signifi car que el control de la presión intraocular (PIO) no es adecuado. Tenga en cuenta, sin embargo, que los pacientes podrían recordar que deberían usar sus gotas para los ojos justo antes de venir a la clínica, por lo que su PIO podría parecer que está controlada. Es mucho mejor monitorear el control evaluando la papila y los campos visuales que depender solo de la PIO.

Parte 2 Características de los defectos glaucomatosos del campo visual

Figura 2. Un campo visual normal (ojo izquierdo)

Mancha ciega

Punto de fijación central

Figura 3. Defectos glaucomatosos del campo visual en ojo izquierdo

(a) escalón nasal (c) defecto arqueado superior establecido

(b) cuña temporal

(f) arqueado superior con progresión periférica y defecto inferior temprano

(g) defecto de visión en túnel con afección temporal en media luna

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Rafé o radiación horizontal

Meridiano Vertical

(d) defecto paracentral temprano a los 10º

(e) defecto paracentral superior con amenaza del punto de fi jación

CAMPOS VISUALES Continuación

REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013 99

Lo primero que debe hacer es preguntar si el paciente ha notado algún defecto del campo visual. El problema de utilizar solamente este enfoque es que los defectos visuales iniciales (o incluso moderados) del campo a menudo pasan desapercibidos, particularmente si sólo está afectado un ojo.

Preguntas útiles para formular:

• ¿Ha notado si le falta alguna parte de su visión en alguno de los ojos?

• ¿Ha notado alguna laguna en su visión?• Si cierra un ojo por vez, ¿difiere lo que usted

ve de un ojo al otro?

Además, es esencial preguntar sobre la historia oftálmica y clínica pasada, concentrándose en la historia familiar, dieta, consumo de drogas, tabaco y alcohol y si existiera cualquier síntoma oftalmológico o neurológico adicional.

La prueba de campo visual mediante una conversacion por el cliente sólo toma unos pocos minutos y debe ser dominada por todo el personal de salud ocular, ya que puede proporcionar una gran cantidad de información útil. Al principio, lo mejor es tratar de detectar defectos aparentes (absolutos). Colóquese frente al paciente con su rostro a la altura de la cara del mismo, a una distancia de aproximadamente un metro. Se comparan los campos del examinador y del paciente, en el supuesto caso de que usted, como examinador, tenga campos visuales normales (esta es otra de las razones por las que usted mismo debe someterse a pruebas de campo visual).

Primero examine el campo visual binocular y luego cada ojo por separado. La ausencia de respuesta del paciente a la proyección de un objetivo, cuando el objetivo sea visible para usted, indica un defecto.

Pruebas de confrontación con los dos ojos abiertos 1 Pida al paciente que mire fija y

directamente, de manera constante a sus ojos. Esto podría causarle vergüenza o incomodidad al paciente; por lo tanto, permítale que descanse e inténtelo de nuevo si le resulta difícil mirarlo tan directamente. Compruebe que el paciente pueda mirarlo fijamente a los ojos mientras usted mira fijamente a los de él. Pregunte al paciente si alguna parte de su cara falta o se ve borrosa.

2 Compruebe el hemicampo izquierdo del paciente formando un puño con la mano derecha y sosteniéndolo en su hemisferio izquierdo del campo, a la altura del ojo, justo a la derecha de su propia cara. Asegurándose de que el paciente todavía lo esté mirando fijamente, levante uno a cuatro dedos y pregúntele cuántos dedos

Parte 3 Pruebas de confrontación

Figura 4. Defectos del campo visual bilateral no glaucomatosos

(A) Agrandamiento de mancha ciega (por ejemplo, papiledema)

(B) Hemianopsia homónima izquierda (por ejemplo, derrame cerebral)

(C) Hemianopsia bitemporal (por ejemplo, tumor pituitario)

(D) Escotoma izquierdo central (por ejemplo, enfermedad macular central) y artefacto del párpado superior derecho

(E) Escotomas centrocecales (por ejemplo, neuropatía óptica tóxica) y artefacto del borde de la lente derecha

(F) Campos visuales en espiral (la pérdida de la visión funcional o histérica asociada a la simulación)

El diagnóstico diferencial de la pérdida del campo visual similar a la observada en el glaucoma incluye:

• las drusas de la papila• neuritis óptica retrobulbar• emergencia oblicua de la papila

• neuropatía óptica isquémica anterior• defectos neurológicos del campo (en

particular, hemianopsia homónima bitemporal)

• otros trastornos poco frecuentes del nervio óptico

• enfermedad retiniana focal• Artefactos del campo visual.

Algunos defectos visuales no glaucomatosos de campo se muestran en la Figura 4.

CAMPOS VISUALES Continuación

Continúa en la página siguiente ➤

100 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013

Este artículo no cubre todos los detalles relacionados con el uso de dispositivos automatizados y los usuarios afortunados de tener acceso a dichos dispositivos deben leer cuidadosamente y cumplir con los manuales de instrucciones del fabricante. También escapa al alcance de este artículo aprender a

interpretar plenamente la perimetría automatizada estándar (SAP, por sus siglas en inglés) en copias impresas del campo visual y se aconseja al lector que obtenga dicha información de un libro de texto apropiado. Los lectores con acceso a Internet pueden visitar el sitio web (www.cehjournal.org)

Community Eye Health Journal para acceder a un artículo disponible sólo en línea sobre glaucoma y campos visuales (en inglés).

Pruebas de AmslerSe puede utilizar una grilla impresa (tabla de Amsler) para detectar defectos centrales leves (poco frecuentes en pacientes con glaucoma), así como defectos paracentrales (bastante comunes en los pacientes con glaucoma, especialmente con glaucoma de tensión normal). Evalúe un ojo a la vez, corrigiendo cualquier defecto refractivo de visión cercana. Los pacientes deben mantener la tarjeta a una distancia cómoda de lectura con un ojo destapado y deben fijar la vista en el punto central de la grilla. Pídanles que identifiquen y señalen las zonas donde falta grilla o está distorsionada. Las áreas faltantes pueden sugerir una pérdida glaucomatosa del campo visual paracentral, mientras que la distorsión es más común en los trastornos maculares (Figura 6).

puede ver. Para comprobar los cuadrantes superior e inferior, mueva su mano hacia arriba y hacia la derecha, y hacia abajo y hacia la derecha, repitiendo la prueba en varios puntos. Esta sencilla prueba de conteo de dedos es particularmente útil para la detección de la pérdida del campo visual debido a problemas neurológicos (tales como AVC –accidente vascular cerebral-), pero sólo es útil para los pacientes con glaucoma cuando la pérdida del campo visual es grave.

3 Para comprobar el hemicampo derecho del paciente y los cuadrantes superior e inferior, repita la prueba de los dedos con la mano izquierda, comenzando justo a la izquierda de su cara y extendiéndose hacia arriba y a la izquierda, y luego hacia abajo y a la izquierda.

4 Una prueba adicional muy útil para realizar en pacientes con sospecha de hemianopsia homónima (pérdida del campo derecho o izquierdo de la visión en ambos ojos, a menudo por un derrame cerebral) es la prueba de desatención sensorial. Mantenga ambas manos hacia arriba y mueva los dedos de la mano derecha, seguidos por los de la mano izquierda en cada hemicampo. Si el paciente ve los dedos en movimiento, entonces mueva un dedo de cada mano al mismo tiempo: si el paciente sólo puede ver el movimiento de un lado, entonces puede tener una leve hemianopsia.

Prueba de confrontación con cada ojo1 Pida al paciente que se cubra su propio ojo

con la palma de la mano (no los dedos, ya que es fácil mirar entre los dedos). Recuerde que usted debe cerrar los ojos también, de modo tal de comparar el campo en su ojo derecho con el campo del ojo izquierdo del paciente, por ejemplo (Figura 5).

2 Primero realice la prueba de conteo de

dedos (prueba estática). Asegúrese de comprobar tanto el lado izquierdo como el derecho de cada ojo evaluado.

3 A continuación, traiga su dedo objetivo desde la periferia lejana hacia la región central (prueba quinética). Pida al paciente que le avise cuando vea por primera vez el objetivo. Repita en varias direcciones diferentes, asegurándose de que se probaron los 360° completos para cada ojo. El examinador debe recordar el llevar a cabo las pruebas quinéticas a una velocidad adecuada a las respuestas del paciente.

4 A continuación, pruebe el campo periférico con un alfiler de cabeza blanca para uso neurológico (más allá de un radio central de 30°) y el campo central con un alfiler de cabeza roja para uso neurológico (dentro de

un radio de 30°). Las pruebas en las que se utiliza un alfiler para uso neurológico como objetivo dan resultados mucho más precisos que las pruebas con los dedos, y podrían detectar la pérdida temprana de campo visual. Los alfileres de cabeza roja también son útiles para evaluar el tamaño de la mancha ciega (por ejemplo, en el papiledema), otra vez mediante la comparación del tamaño de su propio punto ciego con el del paciente. Además, los alfileres de cabeza roja para uso neurológico pueden ser utilizados para la prueba de desaturación del rojo- en la enfermedad temprana del nervio óptico.

Parte 4 Otras pruebas del campo visual

Continúa en la página siguiente➤

Figura 6. Grilla de Amsler, vista por personas con visión normal central (a) y personas con un problema en su campo visual central (b y c)

b) Escotoma pequeño (defecto dentro de un campo de visión) por debajo de la fijación central, con distorsión circundante.

c) Escotoma grande que invade la fijación central con algo de distorsión

Figura 5. Prueba de confrontación de campos visuales El ojo izquierdo del examinador está cerrado, para poder comparar el campo de su ojo derecho con el campo del ojo izquierdo del paciente. TANZANÍA

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a) Campo central normal

CAMPOS VISUALES Continuación

REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013 101

CAMPOS VISUALES Continuación

Prueba de pantalla tangencial (campimetría)La prueba de pantalla tangente utiliza una superficie de prueba plana y es útil para comprobar el campo visual central; sin embargo, para evaluar más allá de 30°, su validez es limitada (Figura 7). La pantalla tangente es usualmente una pantalla de fieltro negro montada en una pared y la prueba se realiza mientras el paciente está sentado. La pantalla debe estar bien iluminada y ser apropiada para el tipo específico de prueba y de objetivo que se usará. La mayoría de las pantallas tienen costuras blancas circulares o marcas cada 5º desde un punto de fijación central, hasta los 30°. La pantalla también tiene marcas radiales alrededor del punto de fijación que empiezan en el meridiano de 180° y por lo general están separadas cada 22,5°.

Una desventaja de este tipo de campimetría es que no genera un registro permanente; sin embargo, puede proporcionar una manera conveniente y rápida de obtener una impresión de un defecto de campo de modo más formal que el que se consigue mediante las pruebas de confrontación.

Perimetría de GoldmannEl analizador o perímetro de campo visual de Goldmann (Figura 8) es un dispositivo que permite la evaluación quinética del campo visual, es más estandarizado que la campimetría de pantalla tangente, y genera un registro permanente del campo visual, lo que lo hace más sensible, reproducible y mejor para detectar el cambio en el tiempo. Muchos de los principios prácticos de la perimetría de Goldmann son similares a los relacionados con la campimetría (por lo tanto, no se repiten en esta sección).

El perímetro de Goldmann consiste en un cuenco hemisférico iluminado en el que los puntos objetivos iluminados se refl ejan y se alejan de las regiones que no se ven a las que sí se ven. Para la prueba quinética, el exami-nador puede mover el objetivo a donde elija durante toda la prueba, observar que el ojo del paciente está mirando fi jo el punto de fi jación, comunicarse con el paciente y documentar los límites (isópteros) entre las regiones que ve y las que no ve para reproducir un dibujo exacto de los campos visuales. Para las pruebas estáticas, el objetivo de prueba se puede proyectar estáticamente en un solo lugar y aumentar el brillo hasta que el paciente

responda que ha visto el objetivo. El dispositivo de Goldmann permite el control de la luminancia tanto del fondo como de los objetivos de estímulo, y es importante que el aparato sea calibrado regular-mente para asegurar que los gráfi cos de cada campo visual se puedan comparar

con otros; vea las instrucciones de calibración del dispositivo. El tamaño del objetivo se clasifi ca en números romanos (I-V), la inten-sidad bruta del objetivo en números arábigos (1-4) y la intensidad fi na se representa mediante una letra (a-e). Se pueden selec-cionar varios objetivos de estímulo (que varíen en tamaño y luminancia) y el objetivo III4e con un diámetro de 0,05º y un área de 4 mm2 se convirtió posteriormente en un objetivo estándar para muchos tipos de perímetro automatizado (véase a continuación).

Perimetría automatizada estándarSe han desarrollado dispositivos automati-zados de campo visual, pero son caros y todavía no están disponibles mundialmente en todos los departamentos. Sin embargo, la investigación ha demostrado que la pérdida glaucomatosa del campo visual se detecta mejor y es controlada con una alta fiabilidad cuando se realiza una perimetría automa-tizada. Las máquinas de SAP son muy técnicas y usan programas de computación inteli-gentes. Se espera, por tanto, que las SAP se utilicen más ampliamente con el tiempo.

Las pruebas mediante las SAP se pueden realizar como análisis del umbral o supraumbral. Con el análisis supraumbral, la intensidad del objetivo estímulo no se reduce a la detección/no detección, Un análisis de umbral es más sensible, pero lleva más tiempo y es más susceptible a la detección de artefactos (cambios en los datos que se deben al proceso de prueba en sí, y no como resultado de los problemas reales con el campo visual).

El análisis mediante SAP proporciona lo siguiente:

• índices de confiabilidad (duración de la prueba, pérdidas por fijación, resultados de error falsos positivos y falsos negativos)

• Un gráfico en escala de grises del campo visual

• Un gráfico de sensibilidad de datos sin procesar para cada punto de prueba

• Índices globales (en dB) que indican cómo se

desvía de lo normal la altura y la forma de la colina de visión del paciente. La desviación media da la diferencia promedio entre la sensibilidad global del campo visual del paciente en comparación con un campo de referencia normal de edad corregida. La desviación estándar del patrón da la desviación estándar de las desviaciones del punto evaluado respecto de la normalidad, con lo que proporciona una medida del grado en el que la forma del campo de un paciente difiere de la normal.

• Un gráfico de desviación total, junto con un mapa de probabilidad que indique la posibilidad de que cada punto omitido sea anormal.

• Un gráfico de la desviación estándar del patrón, junto con su mapa de probabilidad.

• Análisis de cambio en la sensibilidad del campo visual con el tiempo transcurrido.

• Resultados de la prueba de glaucoma del hemi-campo -una prueba de datos relativamente sin procesar para detectar glaucoma, basada en el supuesto de que el glaucoma afecta con frecuencia al hemicampo superior más que al hemi-campo inferior, o viceversa-.

La característica clave de un defecto del campo visual glaucomatoso es una anormalidad en el gráfico de la desviación estándar del patrón, que también se muestra en el gráfico de la desviación total.

Un defecto en el campo en el gráfi co de desviación total, en ausencia de un defecto en el gráfi co de la desviación estándar del patrón, puede deberse a un glaucoma (pérdida de campo difuso), pero es más probable que sea debido a la opacidad de los medios (por ejemplo, cataratas).

Un defecto en el campo que aparece más extenso en el gráfi co de desviación total que en el gráfi co de desviación estándar del patrón puede indicar comorbilidad (por ejemplo, cataratas y glaucoma).

Figura 9. Impresión de una perimetría automatizada estándar para alguien con glaucoma primario de ángulo abierto avanzado

Figura 7. Pantalla tangente de Bjerrum. Las pantallas tangentes son útiles para probar el campo visual central, hasta 30°

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Figura 8. Perímetro de Goldmann

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Terapias alternativas para el tratamiento del Glaucoma

Ciclodialisis Ab interno, microfi ltración y fi ltración transciliar

A pesar de los avances en el tratamiento del glaucoma aún continúa siendo un problema serio para muchas personas y aún más en los países en Vías de desarrollo en donde los costos, el acceso de los pacientes a servicios especializados y el seguimiento continúan siendo una barrera importante.

La trabeculectomía sigue siendo el estándar de oro, sin embargo con ésta no siempre se alcanzan los resultados esperados y por eso durante los últimos años se han hecho un sinnúmero de investigaciones para encontrar técnicas más efectivas y menos invasivas.

Ciclodiálisis Ab internoLa vía uveo escleral consiste básicamente de

dos segmentos: la porción uveal y la porción escleral. La porción uveal esta formada por el área que contiene las fi bras musculares longitudinales del cuerpo ciliar. El humor acuoso puede pasar de la cámara anterior a esta región y luego al espacio sub coroideo. Ya en el espacio subcoroideo el humor acuoso atraviesa la porción escleral en donde luego el humor acuoso es absorbido por los linfáticos de la orbita. Esta es una vía más fi siológica en donde la mayor resistencia al fl ujo se encuentra en la porción uveal. Una vez el humor acuoso la atraviesa prácticamente ya no hay resistencia en el fl ujo.

La ciclodiálisis es un procedimiento descrito inicialmente por Leopoldo Heine en 1905 y se hacia externamente a través de la esclera. Este procedimiento inicialmente se realizaba en pacientes afácos con glaucoma no controlado. Luego cayó en el olvido por presentar muchas complicaciones como hipotonia o cierre prematuro, lo que ocasionaba el ascenso abrupto de la presión intraocular.

La ciclodiálisis ab interno es un procedimiento más controlado y más predecible.

Este procedimiento se realiza así:1.- Anestesia local (parabulbar o retrobulbar).2.- Asepsia y antisepsia.3.- Paracentesis temporal de

aproximadamente 1.5 mm.4.- pilocarpina o acetilcolina en la cámara

anterior (si no se tiene acceso a mióticos intracamerulares, se puede preparar mezclando dos gotas de pilocarpina al 2% con un centímetro cúbico de solución salina balanceada).

5.- Se reforma la cámara anterior con material viscoelástico, de preferencia hialuronato de sodio.

6.- Luego se selecciona el área en donde se va a realizar la ciclodiálisis que, por lo general, es en el cuadrante nasal

superior aunque puede realizarse en cualquier cuadrante. Se abarcan aproximadamente 60 grados separando el cuerpo ciliar.

7.- Se esperan aproximadamente dos minutos para evitar sangrados con la cámara anterior formada con el material viscoelástico.

8.- Se remueve el material viscoelástico con una cánula de doble vía.

9.- Se coloca una burbuja de aire para evitar el sangrado post operatorio y se coloca un parche compresivo por 24 horas.

Si el paciente requiere de cirugía de catarata, primero se realiza la cirugía de catarata y luego de implantar el lente intraocular se procede a realizar los pasos ya descritos.

Ventajas:1.- Fácil de realizar.2.- Curva de aprendizaje no complicada.3.- Buen control de la presión intraocular.4.- Seguimiento post operatorio bastante

práctico, no requiere de muchas visitas post operatorias.

5.- Se puede realizar en cualquier cuadrante si fuera necesario.

6.- Se puede realizar en casi cualquier tipo de glaucoma, excepto en glaucoma neovascular no controlado.

7.- Si la ciclodiálisis empezara a cerrarse se puede utilizar pilocarpina tópica para mantener la ciclodiálisis abierta.

8.- Se puede revertir y cerrar la ciclodialisis muy fácilmente.

9.- Por lo general no se observan desprendimientos coroideos ni cámaras anteriores planas o estrechas.

10.- Bajo costo.11.- No requiere de instrumentos ni equipo

muy especializados.12.- No se manipula la conjuntiva.

Desventajas:1.- Hifema.2.- Cierre prematuro.3.- Hipotonia.4.- Uveítis de bajo grado.La ciclodiálisis ab interno es una

herramienta útil para el tratamiento del glaucoma que utiliza una vía más fi siológica: la vía uveo escleral.

La Microfi ltración y la fi ltración transciliar

La cirugía fi ltrante para el tratamiento del glaucoma ha evolucionado desde las primeras trepanaciones realizadas por Elliot en 1902, iridencleisis, ciclodialisis y la trabeculectomia que se inició en 1968.

En 1979 el Dr. Daljit Singh presenta por primera vez la fi ltración transciliar para el tratamiento de glaucomas intratables.

El láser, los nuevos dispositivos y el bisturí de plasma como el “Fugo Blade” también han contribuido enormemente al desarrollo de la

cirugía moderna del glaucoma.Los linfáticos juegan un papel determinante

en el éxito de la cirugía fi ltrante por lo que la cirugía mínimamente invasiva, el evitar disecar los tejidos y el uso del cauterio son vitales para mantener esa fi na red de linfáticos intacta.

El bisturí de plasma concentra las ondas electromagnéticas en la punta del fi lamento de la pieza de mano y crea una “bola de energía” que al entrar en contacto con el tejido le trasfi ere la energía lo que provoca que las moléculas se desintegren sin dejar mayor daño al tejido adyacente. Actúa de forma similar al excimer láser por lo que es ideal para crear micro túneles y de ahí su utilidad en el tratamiento del glaucoma.

La Filtración TransciliarEste procedimiento consiste en crear una

fístula entre la cámara posterior y el espacio subconjuntival.

Es ideal para el tratamiento de glaucomas intratables como el glaucoma neovascular y aquellos tipos de glaucoma en los cuales la cámara anterior se encuentra desorganizada o muy estrecha.

Se realiza de la siguiente manera:1.- Anestesia local.2.- Asepsia y antisepsia.3.- Se coloca un blefarostato y se fi ja el ojo

rotándolo anteriormente para exponer el área a ser tratada.

4.- Se identifi ca el área en donde se hará la perforación utilizando el bisturí de plasma a 1.5 mm del limbo. El área a tratar también se puede identifi car por transiluminación.

5.- Se retrae la conjuntiva y se refl eja sobre la córnea.

6.- Utilizando una punta de 600 micras se hace la perforación a través de la conjuntiva hasta alcanzar el cuerpo ciliar el cual también se atraviesa hasta

Dr. Mariano Yee MelgarDirector Médico de la Clínica Visualiza, Guatemala Eye Health Hero 2012www.9ga.iapb.org/home/eye-health-heroes/229

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TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA

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empezar a ver el humor acuoso fl uir.7.- Se puede colocar mitomicina C al

0.005% o al 0.002% subconjuntival8.- Se sutura la conjuntiva ya sea con una

sutura de acero o nylon 10-0.Con este procedimiento muy raras veces se

puede observar una cámara anterior plana o estrecha.

La Micro FiltraciónLa micro fi ltración consiste en crear una

fístula entre la cámara anterior y el espacio subconjuntival utilizando el bisturí de plasma.

Es un procedimiento ideal para el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto y aquellos tipos de glaucoma con una cámara anterior amplia.

Se realiza de la siguiente manera:1.- Anestesia local.2.- Asepsia y antisepsia.3.- Se coloca un blefarostato y se fi ja el ojo

rotándolo anteriormente para exponer el área a ser tratada.

4.- Se retrae la conjuntiva y se refl eja sobre la córnea.

5.- Se localiza el limbo.6.- Se procede a realizar la micro

trepanación con el bisturí de plasma utilizando una punta de 100 micras.

7.- Se puede colocar mitomicina C al 0.005% o al 0.002% subconjuntival

8.- Puesto que el tamaño de la punta del bisturí es tan pequeña muy raras veces se requiere de una sutura para cerrar la conjuntiva.

En el post operatorio se pueden observar fi lamentos del iris que pueden ocluir el área de la fístula. Si esto llegara a suceder se puede utilizar el yag láser para romper la sinequia. Aproximadamente un 30% de los pacientes lo puedan necesitar. Esto es parte de la evolución normal de un paciente post microfi ltración y el porcentaje de éxito es cercano al 95%. Uno de cada 20 pacientes pueden necesitar una segunda intervención.

Estos procedimientos son mínimamente invasivos y tienen la ventaja de que si llegaran a fallar se pueden repetir un sinnúmero de veces.

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Aquí se muestra el sitio en donde se realiza la ablación para realizar la fístula entre el

espacio subconjuntival y la cámara posterior.

Aquí se puede apreciar una burbuja superior difusa, sin bordes que la limiten y de aspecto bastante sano.

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TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA Continuación

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Una trabeculectomía satisfactoria es una fístula quirúrgica estable. Lo más importante para mantener una fístula patente (abierta) es el flujo. La complicación principal y que plantea un mayor desafío es la cicatrización; no obstante, pueden surgir otras complicaciones según se detalla en este artículo.

La prevención es infi nitamente preferible antes que la cura, por lo tanto, tome todas las precauciones posibles para evitar complicaciones. Esto incluye la selección cuidadosa del caso y, antes de la cirugía, la optimización del entorno de operación. Además, los pacientes deben recibir asesoramiento previo a la cirugía de modo que sus expectativas coincidan con su experiencia postoperatoria. No obstante, cada cirujano, incluso con la atención más meticulosa para corregir el enfoque y la técnica quirúrgicos, se encontrará en algún momento con la mayoría de las complicaciones que se mencionan aquí.

Las intervenciones activas para evitar complicaciones son por ende comunes y tienen lugar en casi la mitad de los pacientes postoperatorios en alguna etapa.

Tenga en cuenta: si un paciente tiene que volver al quirófano dentro de las cuatro semanas posteriores a la cirugía, le recomiendo utilizar en lo posible, un bajo umbral de anestesia general. El ojo ya se encuentra infl amado por la primera operación (y por las complicaciones). Esto puede generar que la situación sea más difícil; la anestesia local no funciona tan bien dado que el efecto desaparece rápidamente, incluso con el uso de adrenalina. Además, el paciente está demasiado ansioso debido a la necesidad de repetir la cirugía (del mismo modo que lo está usted).

La anestesia general ofrece un entorno mucho mejor, tanto para el paciente como para el cirujano. Asimismo, la operación es más rápida; una “rápida sutura externa” puede ser menos rápida bajo anestesia local.

CicatrizaciónEl tejido cicatrizal es la complicación número uno de la trabeculectomía: demanda la mayor parte del tiempo en mi propias consulta externa. El manejo de este factor de riesgo puede mejorar las tasas de éxito en la trabeculectomía en un 10% o más si se identifica a los pacientes en mayor riesgo y se los maneja intensivamente.

Una apreciación de la historia natural de la formación de fístulas en la trabeculectomía es útil para planifi car una estrategia de manejo.

Inmediatamente después de la operación, todo lo que separa un buen resultado de una cámara anterior plana son sus suturas en solapa; de allí la importancia de tener cuidado al momento de la cirugía. En la semana inmediata tras el procedimiento se forma el tejido cicatrizal que ofrece resistencia a cualquier fl ujo hacia afuera. La velocidad con la que se forme este tejido depende de la etnia, el uso de antimetabolitos al momento de la cirugía y del estado ocular

externo (terapia médica pasada y tracoma previo, blefaritis e infl amación de la conjuntiva). Con frecuencia existe un pico natural de resistencia al fl ujo hacia afuera que posteriormente se resuelve con remodelado de la herida. Por lo tanto, los aumentos de presión no son anormales transcurridas unas semanas luego de la trabeculectomía. El tiempo de este pico depende mucho del tipo de población. En varios grupos étnicos

africanos, este tiempo es de tres a seis semanas; en los caucásicos, por lo general, es de seis a nueve semanas postoperatorias; las personas de grupos poblacionales de Asia se encuentran en un término medio respecto de los dos anteriores. Esta especie de “pico” de presión puede durar unas pocas semanas y (siempre que no sea demasiado alta y todo lo demás se encuentre bien) es sufi ciente con la observación, dado que el resultado es habitualmente bueno y hay una ampolla que drena.

La mejor manera de prevenir o controlar la cicatrización son las revisiones periódicas semanales, como mínimo. Deben observarse los primeros signos de cicatrización y ser tratados activamente.

La prioridad es el restablecimiento del fl ujo por medios mecánicos. Esto se puede lograr mediante masajes, quitando las suturas ajustables o liberables, dividiendo las suturas fi jas (mediante láser o aguja) y punzando la ampolla como último recurso. Quitar las suturas ajustables es por lejos el enfoque más simple y rápido; por ende, considere seriamente el uso rutinario de estas suturas en las cirugías.

Mi experiencia personal es que los médicos por lo general no son lo sufi cientemente agresivos al tratar la cicatrización inicial. Por ejemplo, si los pacientes se someten a una cirugía combinada de catarata y trabeculectomía, entonces la presión intraocular (PIO) decaerá naturalmente; no obstante, se necesita establecer el fl ujo para que la trabeculectomía funcione. Las técnicas de masaje se describen en el panel siguiente, así que ¡no se dé por vencido fácilmente!

MANEJO POSTOPERATORIO

Manejo postoperatorio de la trabeculectomía en los primeros tres meses

Ampolla cicatrizada, el tipo que en lo posible hay que esperar

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Una ampolla activa

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Ian MurdochProfesor titular y especialista en oftalmología, Departmento de Epidemiología y Salud Ocular Internacional, Instituto de Oftalmología, Londres, Reino Unido.

„La cicatrización es la complicación número uno de la trabeculectomía‰

REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013 105

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MANEJO POSTOPERATORIO Continuación

Una vez que observe cierta recuperación como para ofrecer resistencia (por lo general a las pocas semanas postoperatorias) es perfectamente sensato recurrir a la ayuda de su paciente para que se realice el automasaje de su propio ojo, en caso de ser necesario. Puede mantener el fl ujo mediante un masaje regular durante el día, cuando se coloque gotas oculares, o incluso con mayor frecuencia si usted le enseña cómo hacerlo.

En todo esto, reconozca que existe un “momento propicio” y sea sensible al paso de dicha oportunidad para no exceder el tiempo apropiado. No puedo darle los tiempos exactos, dado que algunos pacientes permanecen sensibles a los masajes durante un año después de la cirugía mientras que otros manifi estan una respuesta de cicatrización tan intensa que el masaje puede ser inútil al cabo de cuatro semanas. Un punto fi nal para reconocer es que una técnica quirúrgica defi ciente puede resultar en ampollas que requieren masaje permanente. Si los brazos de la solapa de la trabeculectomía no llegan hasta el sitio de la esclerectomía, entonces esto puede tener el efecto de crear una válvula que solo se abre por presión posteriormente. En esta instancia, para lograr un resultado satisfactorio a largo plazo la única opción es realizar una nueva exploración y una revisión.

Los esteroides son la próxima herramienta postoperatoria para prevenir la cicatrización. Se deben usar gotas oculares tópicas en forma intensiva las cuales, si fuera posible, deben estar libres de conservantes. La administración subconjuntival en el área de la ampolla puede, en mi opinión, ser extremadamente útil. Tiendo a preferir la administración subconjuntival de los esteroides en cada visita postoperatoria. Finalmente, los esteroides de depósito, si se encuentran disponibles, siempre se deben

considerar en pacientes que no son capaces o confi ables en cuanto a la instilación regular o adecuada de las gotas. Personalmente las administro en el piso orbital en lugar de hacerlo en el área de la ampolla. En mi opinión, la terapia insufi ciente con esteroides tópicos es una de las causas principales de cicatrización de ampollas en pacientes que continuamente me derivan para tratamiento.

Está probado que el uso intensivo de 5-FU subconjuntival es de utilidad; no obstante, presenta potenciales efectos secundarios. El panel de la página 75 detalla una técnica para la administración de 5-FU. Otros autores han informado acerca del uso de otros medicamentos subconjuntivales, como la mitomicina C y los agentes anti-VEGF. No he podido comprobarlo personalmente.

Fuga conjuntivalEvidentemente, si existe un ojal en algún sitio esencial, la conjuntiva se está retrayendo o las suturas están demasiado flojas. Este es un error quirúrgico y necesita corrección. En lo personal me gusta suturar la conjuntiva de

forma muy precisa y cuidadosa, con al menos cuatro suturas ininterrumpidas hacia el limbo. Aún así puede haber una fuga postoperatoria durante la primera semana o un poco más. Hemos demostrado que dichas fugas menores no son de consecuencia para el resultado final.1 Las fugas mayores o persistentes son, evidentemente, más serias. Existen dos escenarios a considerar, basándose en la PIO:

1 Si la fuga se combina con la hipotonía (PIO baja) y/o una cámara anterior poco profunda, entonces esto necesita una observación cuidadosa y los cirujanos no deben dudar en volver a operar para corregirlo. 2 Si la PIO no es demasiado baja y la cámara anterior es profunda, entonces se debe considerar un manejo más

conservador durante un tiempo para ver si se resuelve de manera natural. En estas circunstancias, si existe un drenaje anterior preferencial a través de la fuga entonces, en ocasiones, liberar las suturas posteriores para fomentar un drenaje posterior puede ser la solución al problema.

Una fuga a largo plazo no es deseable, dado que representa una posible vía de infección y puede estar asociada con la inestabilidad de la cámara anterior. La reparación de dicha fuga se debe hacer con cuidado y con tiempo, debido a que la vía puede estar epitelializada. Se debe llevar la conjuntiva hacia abajo y fijarla con numerosas suturas simples. Personalmente, hago un surco de un tercio de espesor en el limbo y uso una base de suturas para fijar la conjuntiva en el surco. Si se llegara a necesitar reoperar, entonces probablemente habrá una respuesta más intensa de cicatrización que se debe abordar como se describió anteriormente. Mientras la fuga persista, se debe considerar profilaxis antibiótica.

Figura 2. Prueba de Seidel que muestra una fuga en una ampolla

Una trabeculectomía es una fístula protegida. ¡Si empuja sobre la protección no logrará que drene! Necesita realizar una "boca de pez" en la abertura posterior mediante presión sobre la esclerótica, justo detrás del extremo posterior de la solapa escleral. Esto significa que el paciente tiene que estar mirando hacia abajo tanto como sea posible para que usted pueda aplicar presión en el lugar correcto. Tenga cuidado de no ejercer presión en las suturas conjuntivales; realice un movimiento ligeramente hacia abajo y hacia la córnea.

Debe enseñar al paciente a realizar un automasaje usando uno o dos dedos: uno de cada mano. Cada paciente prefi ere una técnica diferente. Haga que el paciente practique frente a usted. Mida la PIO antes y después del masaje, de modo que pueda explicarle a los pacientes lo que han logrado.

Técnicas de masaje

Ian

Mur

doch

Ian

Mur

doch

Masajee (con un dedo) el párpado superior

Masajee directamente con un instrumento romo (por ej., un gancho

de estrabismo) sobre la conjuntiva anestesiada.

106 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013

HipotoníaLa hipotonía postoperatoria temprana puede observarse en ojos con uveítis, con miopía alta y otros con esclera delgada en los que es inevitable la fuga a través del trayecto de las suturas. En esas instancias, por lo general es una cuestión de “salvar la situación” hasta que cesen las fugas y/o el cuerpo ciliar reaccione con los esteroides postoperatorios. “Salvar la situación” puede implicar una observación periódica, descansar (no toser, no inclinarse, no levantar objetos ni hacer fuerza) y usar un parche por la noche.

En el caso de un desprendimiento coroideo, poca profundidad de la cámara anterior o amenaza de maculopatía hipotónica, se puede utilizar un viscoelástico o gas (isovolumétrico SF6 o C3F8) en la cámara anterior. Esto puede administrarse en la lámpara de hendidura después de anestesia y aplicación de yodopovidona. Si la hipotonía se debe a un franco drenaje excesivo y, particularmente si la cámara anterior es poco profunda/plana, entonces se trata de una complicación quirúrgica que generalmente requiere una cirugía correctiva. Es mejor enfrentar los hechos y hacerlo tempranamente (el primer o segundo día posterior a la operación) a hacerlo tarde. Recuerde que dejar un ojo hipotónico incrementa el riesgo de una hemorragia supracoroidal.

Desprendimientos coroideosLos desprendimientos coroideos casi siempre están asociados con la hipotonía y deben evaluarse desde el punto de vista preventivo. Debe realizarse una intervención para prevenir o resolver los desprendimientos que se rozan, debido a que pueden ser extremadamente destructivos. La consideración del drenaje o de otros procedimientos secundarios solo es apropiada en el caso extremadamente raro de desprendimientos exudativos que no responden a la terapia médica.

InfecciónAfortunadamente la infección es infrecuente. Nuevamente la clave está en la prevención. Las fugas deben observarse detenidamente, se deben recortar o quitar los extremos sobresalientes de las suturas, y cubrir cualquier intervención quirúrgica con yodopovidona (o similar), con una técnica meticulosa “sin contacto”. En caso de ocurrir una infección, ingrese al paciente y adminístrele una terapia intravítrea intensiva de antibióticos tópicos, según los protocolos institucionales. Trate cualquier factor de predisposición ambiental local.

HipemaEsto sucede por lo general en el primer día y desaparece bastante rápido. En caso contrario, es probable que se trate de una diátesis hemorrágica, ya sea farmacológica o patológica. Primero trate la diátesis hemorrágica y en lo posible espere la resolución en el ojo. En el caso extremadamente poco probable de una hipema en “bola ocho”, podría necesitar evacuar el coágulo obstructivo.

Si se encuentra disponible, administre un activador tisular del plasminógeno en la cámara anterior media hora antes de la evacuación del coágulo. Esto minimizará el riesgo de traumatismo de segmento anterior debido a la adhesión del coágulo a las estructuras intraoculares.

El ácido tranexámico (a menos que se contraindique por patología sistémica) se puede administrar por vía oral luego de la cirugía para intentar disminuir el resangrado.

Otras complicacionesLa disestesia de la ampolla o ampolla en “ojo de pescado” difusa puede persistir y necesitar una revisión para resolverla.

El glaucoma maligno debe preverse como riesgo en los ojos con miopía (longitud axial <20 mm o cámaras anteriores poco profundas) y se debe prescribir atropina profi láctica al 1% antes de la operación y una vez al día, durante un mínimo de tres semanas después de la cirugía.

El glaucoma maligno es más probable en una situación de exceso de drenaje que dé

como resultado la rotación hacia adelante del cuerpo ciliar.

Los ojos en los que la administración de atropina no ha tenido éxito requieren una intervención quirúrgica urgente -tema no tratado en este artículo-.

Espero que lo anteriormente descrito sea de alguna ayuda en las estrategias de manejo para mejorar los resultados quirúrgicos de esta operación fundamental para prevenir la ceguera por glaucoma. Existen muchas otras complicaciones potenciales de la trabeculectomía durante los primeros tres meses del período postoperatorio, que me es imposible abordar debido al poco espacio con el que cuento.

Por favor, recuerde: prevenir es mejor que curar y ¡“no cause daño”!

Referencia1 Henderson HWA, Murdoch IE, Ezra E. Early

post-operative trabeculectomy leakage: the incidence, time course and severity and its impact on surgical outcome Br J Ophthalmol 2004;88(5):626–9.

Es esencial usar un anestésico adecuado. Indique al paciente que mire hacia abajo y colóquele las gotas anestésicas en la conjuntiva bulbar superior (el fenómeno de Bell garantiza que el resto del ojo reciba el anestésico). Deje actuar el anestésico durante cierto tiempo. Otras sugerencias incluyen usar una torunda de algodón humedecida en anestésico que se coloca debajo del párpado superior durante cierto tiempo o lidocaína conjuntival y esperar el tiempo necesario para que se disperse y actúe.

Acceda a la conjuntiva lateralmente y por detrás de la solapa escleral. Jamás inyecte en el quiste de la ampolla; las fuerzas dictan que la inyección entrará a la cámara anterior usando la línea de menor resistencia. (En caso de que el 5-FU ingrese en la cámara anterior, diríjase de inmediato al quirófano y lave la cámara anterior). Coloque la inyección de manera lenta; los receptores de tensión provocan la mayor parte de la incomodidad, por lo que usted querrá evitar esto; por otro lado, el 5-FU tendrá la posibilidad de disiparse. Una vez que haya fi nalizado con la inyección, no retire la aguja inmediatamente, sino manténgala cerca de un minuto más, si es posible. Esto posibilita

que el resto del fl uido se disipe y evita que vuelva por el paso de la aguja hacia la superfi cie del ojo.

La toxicidad del 5-FU se produce mayormente por una fi ltración del 5-FU sobre la superfi cie del ojo, por lo que es fundamental evitarlo. Luego de retirar la aguja, lave el ojo con solución salina para quitar cualquier fi ltración de 5-FU.

Puede verifi car que no haya rastros de 5-FU colocando una gota de tetracaína (ametocaína). El pH de estas gotas anestésicas es ácido (alrededor de 5) y el pH del 5-FU es alcalino (alrededor de 9). Cuando los dos fl uídos se juntan, producen un precipitado blanco visible que demuestra que el 5-FU se ha fi ltrado hacia la superfi cie del ojo (Figura 3).

Administración de 5-FU subconjuntival

Ian

Mur

doch

Figura 3. El 5-fl uoruracilo y la ametocaína se precipitan en el lago lagrimal, lo que indica que el 5-FU se ha fi ltrado hacia la superfi cie ocular

MANEJO POSTOPERATORIO Continuación

REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013 107

Los Implantes Valvulares, Una Alternativa en el Manejo Quirúrgico del Glaucoma: Experiencia a 20 Años

1. IntroducciónA pesar de tener un mejor entendimiento

de la fi siopatología del glaucoma el único factor de riesgo modifi cable es la presión intraocular (PIO), por la tanto el tratamiento del glaucoma va dirigido a disminuir ésta a niveles seguros en cada paciente. En ocasiones con un tratamiento médico es sufi ciente, sin embargo en algunos pacientes se vuelve necesario el tratamiento quirúrgico.1

La cirugía fi ltrante es el estándar de oro en el tratamiento quirúrgico del glaucoma obteniendo en general un buen control de la PIO, sin embargo existen ciertos tipos de glaucoma que son considerados refractarios al tratamiento convencional con pobre pronóstico, por lo que se han tenido que ir desarrollando nuevos sistemas de fi ltración asistida, que incluyen a los diferentes dispositivos con los que contamos en la actualidad para mejorar el pronóstico quirúrgico de ese grupo de pacientes que no son de fácil control tensional.2

La constante evolución en la tecnología y en los materiales nos permite contar con implantes protésicos, de mejor calidad, mayor biocompatibilidad y más sencillos de implantar, como reguladores mecánicos de los niveles de la PIO.3

2. HistoriaLa historia de los implantes quirúrgicos

para el control del glaucoma se remonta a principios del siglo pasado. En 1906 Roller y Moreau utilizaron una crin de caballo a través de una paracentesis en un paciente con hipopión para drenarlo; posteriormente usaron el mismo sistema en dos pacientes con glaucoma absoluto para disminuir el dolor. A partir de ese momento se han diseñado e ideado otras formas de drenar el humor acuoso en una gran variedad de lugares anatómicos no convencionales como las venas vorticosas o el conducto naso lagrimal y con diferentes materiales tan variados como pueden ser la seda, el catgut, oro o platino. 3-4

No es sino hasta fi nes de la década de los años 60, cuando Molteno atribuye las fallas quirúrgicas al proceso de fi brosis subconjuntival, ocurriendo como evento secundario el cierre de la fístula. Esto fue confi rmado en estudios histológicos realizados en modelos de animales sometidos a cirugía fi ltrante. Basado en lo

anterior Antonio Molteno diseñó la derivación del humor acuoso a través de un tubo de Silicon con un diámetro externo de 0.63 mm y un diámetro interno de 0.33 mm unido a un plato de polietileno de 13 mm de diámetro con una superfi cie cóncava que facilitara su colocación en el espacio subconjuntival suturado en sus orillas a la esclerótica y fi jado entre los músculos rectos superior y temporal permitiendo que el líquido indujera una ampolla de fi ltración por debajo del tejido tenoniano-conjuntival.2-6

Se considera al implante de Molteno como el pionero de los dispositivos de drenaje. A partir de esta idea se desarrollaron todos los demás dispositivos con plato de colección con o sin restricción en el fl ujo de acuoso tales como el de Baerdvelt.3

Los implantes sin restricción al fl ujo de salida tienen un pobre control del fl ujo de salida del humor acuoso lo cual induce frecuentemente hipotonía en el postoperatorio inmediato, con la consecuente cámara anterior plana y grandes probabilidades de complicaciones mayores como desprendimiento coroideo, maculopatía hipotónica o hemorragia supracoroidea etcétera, si no se liga el tubo por unos días en el postoperatorio o se inserta en la cámara anterior en un segunda tiempo operatorio. El aplanamiento de la cámara anterior es peligroso en el contexto de cirugía de implantes de drenaje ya que esto lleva al contacto del tubo con la córnea y/o el cristalino, causando pérdida de células endoteliales y su probable descompensación con el paso del tiempo en la primera, y la posibilidad de lesión al epitelio del segundo, con la consecuente formación de opacidades.4

El pobre control del fl ujo de salida y la hipotonía resultante, compromete también la función de la fi ltración. Esto se explica ya que la concentración de fi broblastos de alto peso molecular en el humor acuoso se ve aumentada por el estímulo de las proteínas liberadas en condiciones de ruptura de la barrera hemato-acuosa promovida por la hipotonía y se ha visto una asociación entre hipotonía postquirúrgica prolongada y una PIO aumentada ulterior por fi brosis que limita la fi ltración.4

Por lo anterior es que se han realizado modifi caciones a la técnica de implante con los dispositivos no restrictivos como se describió renglones atrás, con la intención de tener un mejor control de la PIO en el periodo postquirúrgico.4

No es sino hasta la década de los noventas en que el concepto de dispositivo de libre paso (no restrictivo), se modifi ca y se

transforma en elemento valvular. El dispositivo valvulado tipo restrictivo en este momento, es el diseñado por el Dr. Mateen A. Ahmed, el cual está constituida por un plato receptáculo y un tubo conector del plato con la cámara anterior. En el plato receptáculo se encuentra instalado un sistema valvular bivalvo que funciona como un sistema Vénturi y que se ha denominado “Vénturi Flow”.

Félix Gil carrascoDirector Médico General. Asociación para evitar la ceguera en México. I.A.Pfexica@hotmail.com

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IMPLANTES VALVULARES

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Fig 1. Implante valvular de Ahmed

Mayor DiámetroMayor PresiónMenor Velocidad

Menor DiámetroMenor PresiónMayor Velocidad

El sistema Ventury Flow. Comportamiento del fl ujo

El sistema Ventury Flow. es de fl ujo unidireccional

Fig 2.

Fig 3.

No Flujo No Flujo

108 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013

Introducción del Tubo a la cámara anterior

Túnel terminado y la aguja en la cámara anterior.

Introducción del Tubo a la cámara anterior

Introducción del Tubo a la cámara anterior

Procedimiento terminado. (Suturas en Conjuntiva).

La indicación actual que tienen estos dispositivos es en los glaucomas de difícil control, en glaucomas refractarios a tratamiento convencional con trabeculectomía o en pacientes con trabeculectomías previas fallidas.

El dispositivo más utilizado en el momento actual en la mayoría de los países por ser el más seguro es el Implante valvular de Ahmed.

El plato del implante de Ahmed se coloca de manera subconjuntival, de preferencia en el cuadrante temporal superior, entre el músculo recto superior y el recto externo y se fi ja a 8 mm del limbo sobre la esclera. Nuestra escuela recomienda, para evitar la aplicación de un injerto de tejido heterólogo, practicar un túnel apenas subepiescleral que se inicia a 4 mm del limbo, que se efectúa con una aguja calibre 23, hasta llegar al limbo y después penetrar a la cámara anterior. Por este túnel pasará después el tubo que está fi jado al plato de la válvula para que se deje conectado el dispositivo al humor acuoso. Finalmente la conjuntiva se reaproxima a su inserción original en el limbo y se sutura, procurando un cierre hermético para evitar fugas de acuoso no deseadas al exterior del ojo.

Inicio de la Tunelización a Cámara anterior.Túnel terminado y la aguja en la cámara anterior.Introducción del Tubo a la cámara anteriorIntroducción del Tubo a la cámara anteriorProcedimiento terminado. (Suturas en

El sistema valvular hace que a presiones moderadas las valvas se abran dejando pasar el acuoso hacia el plato y al espacio subconjuntival que lo recubre, para que una vez liberado el exceso de líquido, la presión del ojo baje y las valvas se vuelvan a cerrar, de tal manera que este dispositivo de Ahmed tiene un sistema valvular de comportamiento unidireccional.

La modifi cación a la técnica convencional de recubrir el trayecto del tubo con tejido de cadáver, ya sea esclerótica, pericardio o cualquier otro tejido, por la de una simple tunelización, surge de nuestra escuela hace 20 años por la necesidad de practicar la cirugía a un menor costo, hacer un procedimiento más rápido y efectivo y para no ser dependientes de tejido heterólogo, que como se sabe se despierta el sistema inmunológico del paciente, con las consecuencias que esto pudiera tener.

Nuestra modifi cación a la técnica ha demostrado que se obtiene una mayor certeza de que los tubos no se extruirán con el paso del tiempo (biblio poster), situación riesgosa y frecuente relativamente dentro de las complicaciones serias de los implantes de drenaje.

Benefi cios del implante valvular de ahmed vs la trabeculectomía.

Existen algunos estudios en donde se comparan a los dispositivos con la trabeculectomía convencional. En las dos publicaciones de Roy Wilsony cols, se concluye que se obtuvieron presiones intraoculares promedio menores en el grupo estudiado de trabeculectomía durante el primer año de seguimiento, pero con un seguimiento de más de 31 meses, los niveles de PIO y las probabilidades de éxito fueron comparables entre los dos grupos.5,6

Una pregunta frecuente entre los cirujanos de Glaucoma siempre fue, ¿Por qué usar los dispositivos de drenaje? y la respuesta de nuestra parte consistió en tres puntos. El primero de ellos es que los implantes permiten que la estructura escleral del ojo a tratar se mantenga intacta, reduciendo riesgos de estafi lomas, disminuyendo los niveles de astigmatismo operatorio, evitando las hernias de iris, etc.

El segundo de ellos es que es un procedimiento menos invasivo, que inclusive pudiera ser reversible en determinado momento sin que quede modifi cada la resistencia o la anatomía límbica, y la tercera es que en este procedimiento no se requiere que la conjuntiva cercana al limbo se encuentre en excelentes condiciones para que la fi ltración sea exitosa. Con que la conjuntiva sea capaz de cubrir el trayecto del tubo es más que sufi ciente, ya que la fi ltración en los dispositivos es a nivel del plato que se encuentra a 8 mm del limbo, lo cual hace de la cirugía fi ltrante con dispositivos del tipo Ahmed la cirugía de elección en los pacientes previamente operados de cualquier otro procedimiento en el que haya sido tocada quirúrgicamente la conjuntiva, o que la conjuntiva y el limbo esclero-corneal se vean comprometido.

En conclusión, nuestra experiencia muestra que la válvula de Ahmed es el procedimiento de elección para los Glaucomas refractarios, en los siguientes casos: en cirugías fi ltrantes previas fallidas, en el Glaucoma Neovascular; en los glaucomas secundarios o asociados a afaquia y Pseudofaquia; en los secundarios a cirugía vítreo-retiniana; en los glaucomas en los que se requiera la concomitancia de cirugía de trasplante de córnea y de Glaucoma; en los pacientes con Glaucoma infl amatorio (uveíticos); en los que hayan tenido un proceso traumático con lesión conjuntival; en

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IMPLANTES VALVULARES Continuación

Aguja Calibre 23

REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013 109

Válvula de Ahmed en Glaucoma asociado a Uveitis

Autor # % Seg (m) Implante

Forster1

6 100% 18.3% Molteno 1x

Siegner2

11 90% 13.6% Baerveldt

Hill3

11 79% 24 Molteno 1x

da Mata4

21 94% 12 Ahmed

Gil et al5

14 57% 22.6 Ahmed

1. Forster et al, Ophthalmology, 100:613-18, 19932. Siegner SW et al, Ophthalmology, 102:1298-307, 19953. Hill RA et al, Ophthalmology, 100:903-8, 199344. A Da Mata, ophthalmology, 106:2168-72,19995. Gil et al, Ocul Inm Infl , 6:27-37, 1998

Implante de Ahmed asociado a cirugía vit-reo-retiniana

Autor # 12 m 18 m Implante

Nguyen1

5 60% - Molteno 1x

Luttrull2

48 - 80% Baerveldt Hof

Gil et al3

81 57% 24% Ahmed

1. Nguyen et al, Ophthalmology, 99:1520-26, 19922. Luttrull et al, Ophthalmology (2000) 107:143-1493. Gil et al, St ophthal, 16:117-122, 1997

Comparación probabilidad de éxito global

Autor # Disp Éxito Seg.

Mills1

77 Molteno 54% 5 años

Siegner2

103 Baerveldt 60.3% 2 años

Topouzis3

60 Ahmed 45% 4 años

(Exc. Comp. Corneales3

76% 4 años

Gil4

448 Ahmed 70% 2 años

1. Mills et al, Ophthalmology, 103:299-305, 19962. Siegner SW et al, Ophthalmology, 102:1298-307, 19953. Topouzis et al, Am J Ophthalmol, 104:1692-1700, 19994. Gil et al St ophthal, 16:117-122, 1997

Diagnóstico N %

Afaquia 50 5.5%

Glaucoma ángulo cerrado 85 9.3%

Glaucoma ángulo abierto 135 14.8%

Glaucoma neovascular 363 39.8%

Glaucoma congénito 23 2.5%

Glaucomas del desarrollo 15 1.6%

Pseudofaquia 32 3.5%

Uveítis 21 2.3%

Queratoplastia penetrante 23 2.5%

Cirugía Vitreorretiniana 13 1.4%

Glaucoma secundario a esteroides

13 1.4%

Glaucoma traumático 57 2.1%

Pseudoexfoliación 19 2.1%

Otros glaucomas secundarios 63 6.9%

Tabla 4. Diagnósticos

Tiempo postoperatorio Éxito

6 meses 81.8%

12 meses 76.4%

5 años 62.6%

10 años 49%

15 años 49%

Tabla 5. Tasa de éxito

Complicación N %

NPL no relacionado a glaucoma 620 2.2

Retiro de válvula 10 1.1

Retracción del tubo 7 0.8

Extrusión del tubo 4 0.4

Ptisis bulbi 3 0.3

Hipotonía no resuelta 2 0.2

Glaucoma maligno 2 0.2

Extrusión del plato 2 0.2

Válvula de Ahmed en pacientes con Glau-coma Asociado a Pseudofaquia y Afaquia

Autor # 12 m 18 m Implante

Heuer1

38 55% 46% Molteno 1x

Heuer1

63 86% 82% Molteno 2x

Lloyd2

10 80% 67% Baerveldt

Gil et al1

58 68% 42% Ahmed

1. Heuer et al, ophthalmology99:1512-19, 19922. Lloyd et al, Ophthalmol.117-122,1997ogy 101:640-650,19943. Gil et al, St. Ophthal 16

los glaucomas congénitos complicados en los que los procedimientos convencionales no tendrían éxito por alteraciones y modifi caciones del área límbica o con varios procedimientos fallidos y otros que pudieran considerarse de alto riesgo de fracaso.

En nuestra experiencia, es conveniente aplicar este tipo de implante en pacientes con glaucoma del desarrollo y en pacientes jóvenes (30 a 50 años) con Glaucoma Primario de ángulo abierto, como procedimiento quirúrgico inicial.

Algunos de los resultados que hemos presentado en diversas publicaciones, desde el año de 1997, muestran lo siguiente:

En nuestra revisión más reciente:Realizamos un protocolo con seguimiento a

16 años de 912 pacientes a los cuales se les implantó un dispositivo valvular de Ahmed con la técnica de tunelización propuesta por nosotros y descrita anteriormente, con los siguientes resultados7. Tablas 4, 5, 6 y 7

El criterio de éxito fue obtener presiones intraoculares menores a 20 mm Hg, con o sin tratamiento médico complementario.

La PIO promedio prequirúrgica fue de 30.5 mmHg, posterior al seguimiento la última PIO registrada fue de 16.9 mmHg la cual disminuye a 15.1 al realizar masaje.

ConclusionesConcluimos que el uso de dispositivos para

glaucoma y particularmente el implante valvular de Ahmed es útil, versátil y seguro para utilizarse en glaucomas refractarios y en glaucomas de alto riesgo de falla como primera opción quirúrgica

Asi mismo pensamos que la técnica de la tunelización es una forma más barata, rápida y segura para colocar en posición adecuada el tubo del dispositivo en la cámara anterior, sin la utilización de injertos de tejido heterólogo y con una curva de aprendizaje corta.

En nuestro trabajo concluimos que es menor la incidencia de extrusión de alguno de los componentes valvulares con la técnica de tunelización en comparación de las técnicas que utilizan algún recubrimiento.8

Bibliografia

1. Sharaawy T, Bhartiya S. Surgical Management of glaucoma: Evolving paradigms. Indian J Ophthlamol:2011;59(1):123-130

2. Melamed S, Lee D. Implantation of setons in glaucoma. En Clinical Guide to Glaucoma Management 473-493

3. Gil-Carrasco F, Salinas E. Implantes Protésicos. En Libro Panamericano de Glaucoma. Mexico, Intersistemas 2008 237-246

4. Lim K, Allan B, Lloyd A, Muir A, Khaw P. Glaucoma drainage devices: Past, present and future. Br J Ophthlamol 1998;82:1083-1089

5. Wilson MR, Mendis U. Smith SD, Paliwal A. Ahmed glaucoma valve implant vs trabeculectomy in the surgical treatment of glaucoma: A randomized clinical trial. Am J Ophthalmol 2000 Sep;130 (3):267-273.

6. Wilson MR, Mendis U, Paliwal A, Haynatzka V. Long-term follow up of primary glaucoma surgery with Ahmed glaucoma valve implants vs trabeculectomy. Am J Ophthalmol 2003 Sep;136 (3):464-470

7. Gil-Carrasco F, Albis O, Castañeda R, Turati M, García M, Jiménez-Román J. Long-term results in 912 Ahmed valves without a graft patch in Mexico: 16 Years of follow up. Póster presentado en VI Meeting of the International Society of Glaucoma Surgery. Glasgow Escocia 2012

8. Allingham R, Damji K, Freedman S, Moroi S, Rhee D. Shields Textbook of Glaucoma. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 2011: 524-541

Tabla No. 6 Resultados tensionales y curva de sobrevida

IMPLANTES VALVULARES Continuación

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El paciente necesitaba la trabeculectomía y usted hizo un excelente trabajo quirúrgico, pero la presión ahora está por encima del nivel preoperatorio y usted presiente un fallo. ¿Qué es lo que hará? A continuación, una sugerencia personal de las preguntas a formular para desarrollar una estrategia.

¿Cuánto tiempo transcurrió desde la operación?Si se encuentra dentro de los tres meses desde la operación, entonces el manejo postoperatorio debe ser el de rutina. Durante este período, algunos pacientes desarrollan una presión intraocular (PIO) elevada. Esto ocurre tan pronto como a las cuatro semanas en algunos grupos étnicos africanos, pero es más típico de un período postoperatorio de seis a ocho semanas. Es parte del proceso de reconstrucción de la herida y se resuelve con buenos resultados operatorios posteriores. 1 La dificultad radica en distinguir entre una franca cicatrización y el fracaso que debe ser abordado con todas las herramientas disponibles (página 73).

Luego de tres meses es seguro decir que el fracaso es absoluto.

¿Existe función residual en la trabeculectomía?Siempre es importante recordar el propósito de la trabeculectomía, es decir, para prevenir el daño permanente del nervio óptico glaucomatoso. En ocasiones, la PIO que se registra posterior a la trabeculectomía difiere un poco de la presión preoperatoria y, aun así, la progresión del glaucoma se detiene. En este caso no necesita hacer nada. Las lecturas de presión que toma a lo largo del día luego de una trabeculectomía, muestran con frecuencia presiones muy estables, lo que no suele ser así cuando el glaucoma continúa progresando. Tal vez esto pueda explicar en parte la aparente paradoja.

Otra opción es simplemente reiniciar la terapia hipotensora ocular. Con frecuencia esto es sufi ciente, según demuestran las cifras del "éxito parcial" en todos los resultados de los ensayos de trabeculectomía. Para optimizar la terapia tópica, recuerde revisar cuidadosamente el historial del grupo de fármacos que mejor se toleraban y resultaban más efi caces antes del procedimiento.

¿El entorno predispone contra el éxito?El entorno puede ser una enfermedad l ocular concomitante, como uveítis, conjuntiva inflamada por una alergia o una blefaritis, una patología del párpado o una cirugía ocular previa. Todos estos aspectos se deben tratar primero o se debe desarrollar una estrategia adecuada para minimizar cualquier procedimiento posterior que esté en riesgo de falla debido a esta patología secundaria.

El entorno adverso igualmente puede incluir factores externos. Las malas condiciones

sociales para el cuidado postoperatorio incluyen vivir solo y ser incapaz de colocarse las gotas oculares o la menor prioridad adjudicada al bienestar personal frente al cuidado de los niños y otras responsabilidades. Facilite un mejor entorno siempre que sea posible. Pida a los parientes que le administren la terapia. Ayude al paciente a encontrar un entorno más satisfactorio para el manejo postoperatorio. Considere usar esteroides de depósito en lugar de regímenes

intensivos de gotas oculares. Considere reprogramar los momentos que coincidan con otras restricciones de tiempo del paciente.

¿Es la trabeculectomía susceptible de “resucitación”?Esto implica un examen cuidadoso mediante una gonioscopía para garantizar que la esclerostomía está patente y libre de obstrucciones internas. Se debe observar la movilidad, la inflamación y la vascularización conjuntival. Al examinar la ampolla, el sitio más frecuente de falla es la cicatrización en el borde de la solapa o labio escleral, con la solapa que se superpone a los tejidos, o un encapsulamiento de la solapa de la trabeculectomía con un margen elevado.

La punción no es una ciencia exacta, pero los informes de resultados sugieren que el éxito es mayor con una PIO más baja inmediatamente después de la punción, llevando a cabo varias punciones (es decir, más de una si es necesario) y mediante el uso de medicamentos para evitar la cicatrización subconjuntival.2,3

Si es apropiado realizar una punción, ¿cómo debo hacerla?Al igual que con cualquier procedimiento, lo que importa son los resultados en sus propias manos, no las minucias de la técnica en comparación con alguien más. Usted quiere tener mínimas complicaciones y ¡obtener el mayor éxito posible!

Es fundamental tener un buen campo operatorio. El uso de anestesia adecuada (yo uso anestésico tópico seguido de lignocaína subconjuntival al 2%), un espéculo o blefaróstato, un constrictor vascular (yo uso la fenilefrina, ya que es muy útil en la clínica) y yodopovidona (o una preparación similar) marcan la diferencia.

La punción en el momento de usar la lámpara de hendidura tiene la ventaja de poder evaluar inmediatamente el efecto de la presión y de controlarla fácilmente a intervalos regulares luego del procedimiento (algo más difícil cuando se lleva a cabo entre una lista abultada de cirugías). La punción en quirófano permite proceder de manera inmediata a una intervención quirúrgica más compleja si fuera necesario. Se ha informado el uso de agujas de tamaño 25–30 g (al igual que bisturíes microvitroretinales (MVR)); algunos profesionales informan aventurarse más en sus elecciones. (En mi caso, utilizo una aguja de 30 g en la lámpara de hendedura y un MVR en la sala de operaciones).

La mayoría de los médicos acceden a la conjuntiva a una distancia del área de cicatrización que perforar y realizan una maniobra de “corte” para abrir un canal de drenaje de tamaño considerable (Figura 1). Planifi que su abordaje con cuidado y sólo trabaje en el área de obstrucción del fl ujo.

TRABECULECTOMÍA FALLIDA

Cuando la trabeculectomía fallaIan MurdochProfesor titular y especialista en oftalmología, Departmento of Epidemiología y Salud Ocular Internacional, Instituto de Oftalmología, Londres, Reino Unido.

Punción de cicatriz del borde de la solapa o labio:• acceda lejos de la esclerectomía• mueva a fin de abrir la solapa por la parte

posterior

Ejerza presión posterior luego de la punción para activar el flujo, utilice el extremo plano de la aguja para evitar la perforación

Figura 1. Abordaje de punción si existe cicatrización del borde de la solapa o labio

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„Al igual que con cualquier procedimiento, lo que importa son los resultados en sus manos, no las minucias de la técnica en comparación con alguien más‰

REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013 111

La mayoría de las pautas que existen para el tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) – tales como las del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (página 47) – recomiendan medicamentos tópicos como una terapia inicial, si bien el tratamiento láser puede jugar un rol esencial.

Ninguna de estas pautas se basa en investigaciones hechas en África. No obstante, tampoco existen pruebas de la efi cacia relativa de los diferentes tipos de medicamentos para el glaucoma en las poblaciones de África.

Para que los medicamentos sean efi caces y controlen el GPAA se deben usar a diario por el resto de la vida del paciente.

Esto signifi ca que el medicamento no sólo tiene que ser clínicamente efi caz, sino que también tiene que estar disponible, ser de buena calidad, asequible y debe ser bien tolerado por el paciente.

Tenga en cuenta lo siguiente al elegir el tratamiento médico para su paciente.

1 El costo: ¿puede el paciente afrontar la adquisición del medicamento recomendado a largo plazo?

2 Disponibilidad: ¿habrá siempre una reserva de fármacos, y cuáles son las consecuencias del desabastecimiento para el paciente?

3 Calidad: para fármacos como Latanoprost, ¿se mantendrá la cadena de frío? ¿Puede el paciente refrigerar el medicamento ? ¿Puede el paciente reconocer y evitar los fármacos falsos ?

4 Molestias: ¿se presentan molestias asociadas con el medicamento que puedan desalentar al paciente a continuar con el tratamiento?

5 Seguimiento: ¿será capaz el paciente de asistir periódicamente a las citas de control?

Si tiene alguna inquietud acerca de lo descrito, le recomendamos considerar la cirugía para controlar la presión intraocular (PIO).

El monitoreo continuo es esencial durante el tratamiento médico.

Las pautas dictadas por el NICE sugieren que al paciente se le debe ofrecer la posibilidad de una cirugía si dos fármacos (o un preparado de una combinación fi ja de fármacos) no son

sufi cientes para controlar la presión y/o detener la progresión de la enfermedad.

Elección de los fármacos adecuadosExisten cinco grupos principales de fármacos para el glaucoma, con un modo de acción diferente

para reducir la PIO cada uno:• análogos de las prostaglandinas

(bimatoprost, latanoprost y travoprost) que aumentan el flujo uveoescleral

• betabloqueadores,que consisten de dos grupos principales: selectivos (betaxolol) y no selectivos (timolol, levobunolol), que disminuyen la producción de humor acuoso

• agonistas alfa-2 adrenérgicos (apraclonidina, brimonidina), que disminuyen la producción de acuoso y aumentan la salida de flujo uveoescleral

• inhibidores de anhidrasa carbónica, que disminuyen la formación de humor acuoso y se pueden aplicar tópicamente (brinzolamida, dorzolamida), o sistémicamente (acetazolamida, metazolamida)

• parasimpaticomiméticos (pilocarpina, carbacol), que aumentan la salida del humor acuoso a través de la malla trabecular mediante contracción del músculo ciliar, y pueden abrir el ángulo de drenaje en el glaucoma de ángulo cerrado al estimular el músculo del esfínter del iris.

TRATAMIENTO MÉDICO

Tratamiento médico para el glaucoma de ángulo abierto

Fatima KyariOftalmóloga, Departmento de Oftalmología, Facultad de Ciencias de laSalud, Universidad de Abuja, Nigeria.

Continúa en la página siguiente ➤

Selección de medicamentos para el galucoma disponibles en Nigeria

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„ Los medicamentos se deben usar diariamente durante el resto de la vida del paciente‰

Dan KiageJefe de Oftalmología, Hospital Universitario Aga Khan, Kenia.

Mohammad AbdullDepartmento de Oftalmología, Hospital Universitario Abubakar Tafawa Balewa, Bauchi, Estado de Bauchi, Nigeria.

Adunola OgunroConsultora en oftalmología y especialista en glaucoma, Instituto de Glaucoma James Standefer, Lagos, Nigeria.

TRABECULECTOMÍA FALLIDA Continuación

La complicación más común al realizar una punción es la hemorragia, ya sea subconjuntival o dentro de la cámara anterior. Si se le obstaculiza la visión, entonces debe detenerse e intentarlo nuevamente.

Un hipema requiere que el paciente esté tranquilo, ya que su visión se verá afectada: usted debe esperar hasta que esté seguro de que el sangrado activo se ha detenido. Permita que el paciente descanse de 30 a 60 minutos, luego controle la hemorragia y determine si hubo un aumento de la presión, ya que en ocasiones la sangre puede obstruir completamente el drenaje. Una vez que se estabilice, maneje al paciente como para un hipema postrabeculectomía: déle el alta y revíselo al cabo de una semana si lo considera apropiado.

La otra complicación que puede surgir luego de la punción es la hipotonía. Personalmente, y hasta la fecha, sólo he tenido que llevar a un paciente de nuevo a la sala de operaciones debido a esto. Si la cámara anterior tiene una depresión signifi cativa, permita al paciente descansar y observe si se reconstituye espontáneamente. En caso afi rmativo, trate al paciente por baja presión luego de la trabeculectomía. En caso contrario, su mejor opción consiste en introducir una sustancia viscoelástica o gas en la cámara anterior, y hacer revisiones periódicas, si lo considera necesario. Se ha informado acerca de casos de infección y de agujas mal colocadas, pero afortunadamente son poco frecuentes (y esto se debe a que los médicos han tomado todas las precauciones). La mayoría de los profesionales utiliza profi laxis antibiótica tópica. Los esteroides de uso pre- y postoperatorio continúan siendo un pilar en la terapia para prevenir la cicatrización recurrente.

Los esteroides subconjuntivales y el 5-fl uorouracilo (5-FU) son los anticicatrizantes más comúnmente utilizados. Sea extremadamente cuidadoso de que los fármacos no penetren a la cámara anterior. Si esto sucediera, proceda al lavado inmediato en la sala de operaciones. Remítase a la página 7 para los consejos sobre la administración del 5-FU. La mitomicina C se está usando con mayor frecuencia y el interferón, el hialuronato de sodio y el bevacizumab se encuentran entre los varios agentes adicionales que se han utilizado, con mayor o menor éxito.

Si la punción no es apropiada o ha fracasado, ¿cuál es el siguiente procedimiento que se requiere?Depende de los factores que se han mencionado y de lo que es posible llevar a cabo en su unidad. La ciclodiodo-ablación del cuerpo ciliar, una trabeculectomia repetida en un segundo lugar, la revisión formal de la trabeculectomia actual y la implantación de un tubo de drenaje son las opciones más comunes.

Referencias1 Scott DR, Quigley HA. Medical management of a high

bleb phase after trabeculectomies. Ophthalmology 1988;95(9):1169–1173.

2 Broadway DC, Bunce PA, Bunce C, et al. Needle revision of failing and failed trabeculectomy blebs with adjunctive 5-fluorouracil: survival analysis. Ophthalmology 2004;111(4):665–673.

3 Rotchford AP, King AJ. Needling revision of trabeculectomies, bleb morphology and long-term survival. Ophthalmology. 2008;115(7):1148–1153.

112 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013

TRATAMIENTO MÉDICO Continuación

Por lo general, los fármacos de primera línea que se recomiendan son los análogos de las prostaglandinas (por ej., Latanaprost). Estos fármacos tienen un efecto reductor de la PIO de un 28% a un 33%, requieren una dosis de una toma diaria y tienen limitados efectos secundarios locales. Sin embargo, son caros y tal vez difíciles de conseguir.

El timolol, un bloqueador beta, es más barato y muy efi caz (un efecto reductor de la PIO de un 20 a un 30%), pero tiene efectos secundarios sistémicos: empeora las enfermedades pulmonares obstructivas, disminuye la frecuencia cardíaca y la presión arterial. El timolol 0,5% no es más efi caz que el 0,25%, pero es mucho más probable que provoque algún efecto secundario.

Si los pacientes necesitan más de un tipo de medicamento, utilice preparados de combinación de fármacos fi jos en lugar de dos frascos separados. No existen pruebas de que las combinaciones fi jas tengan mejores resultados que el uso de fármacos individuales. Sin embargo, el uso de combinaciones fi jas es más conveniente,

reduce la cantidad de conservantes que entran en el ojo y los pacientes pueden tener mayores posibilidades de continuar con su tratamiento (conocido como la adherencia o cumplimiento).

No es aconsejable usar dos o más combinaciones en un ojo. Como se mencionó anteriormente, si una sola combinación no funciona, las pautas del NICE recomiendan operar al paciente.

Efectos secundariosCada medicamento tiene efectos secundarios diferentes, en consecuencia, se aconseja a quienes los prescriben y a los pacientes leer los folletos insertos con mucha atención.

• Las mujeres embarazadas deben evitar los análogos de las prostaglandinas (que pueden causar contracciones uterinas) y los inhibidores de la anhidrasa carbónica (que tienen efectos teratogénicos).

• Las personas con asma deben evitar los beta bloqueadores y los parasimpaticomiméticos (que pueden causar broncoespasmo).

• Las personas con anemia de células falciformes y/o enfermedad renal y hepática deben evitar los inhibidores de la anhidrasa carbónica.

• Las personas con bloqueo cardíaco mayor a primer grado, y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y bradicardia sinusal deben evitar los beta-bloqueantes.

Consejos útiles1 Determine una PIO objetivo/blanco antes

de iniciar el tratamiento. La PIO, con la ayuda de un solo medicamento inicial debería reducirse en al menos un 20% respecto del valor basal. Una reducción de la PIO de menos del 10% se debe considerar como una falta de respuesta.

2 El objetivo del tratamiento debe incluir la estabilización del nervio óptico y del estado de la capa de fibras nerviosas, así como lograr la estabilidad de los campos visuales.

3 Alternar fármacos dentro de la línea análoga de las prostaglandinas puede, en ocasiones, lograr una mayor reducción de la PIO.

4 La pilocarpina es útil en el glaucoma pigmentario (GP) y en el glaucoma pseudoexfoliativo (GXF), ya que reduce los movimientos del iris. Por lo tanto, puede reducir la deposición del material de exfoliación o del pigmento en la malla trabecular.

5 Los inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica (IAC) y los IAC sistémicos agregan muy poco beneficio con respecto a la reducción de la PIO.

6 Numerosos estudios han demostrado neuroprotección en modelos experimentales de glaucoma o lesiones del nervio óptico: sin embargo no se cuenta con buenas pruebas que demuestren neuroprotección en estudios clínicos.

7 No hay pruebas suficientes de neuroprotección producida por agonistas alfa-2 adrenérgicos en seres humanos.

La adhesión del paciente al tratamiento se puede motivar y supervisar de la siguiente forma:• Educando y orientando al paciente• Capacitando al personal para que enseñen a

los pacientes y a sus cuidadores• Explicando los posibles efectos secundarios

de cada medicamento• Enseñando al paciente a registrar los

medicamentos que utiliza y se instila (página 79)

• Controlando los medicamentos del paciente en cada visita a la clínica

• Recetándole preparados de combinación de fármacos, cuando estén disponibles, en lugar de preparados individuales

• Asesorando a los pacientes sobre cómo instilar las gotas oculares, sobre todo si tienen algún impedimento físico, incluyendo discapacidad visual.

Lectura adicionalKiage DO, Damji FK. Primary Open Angle Glaucoma: Setting Target Intraocular Pressure Range and Update on Use of Glaucoma Medications in East Africa. E Afr J Ophthalmol. 2008 May; 14(1): 60–71.

• Compre medicamentos en farmacias registradas.

• Localice el número de autorización de los medicamentos otorgado por la administración nacional de medicamentos/autoridad sanitaria de su país.

• Compruebe las fechas de elaboración y vencimiento de los medicamentos y asegúrese de que éstas no hayan sido alteradas en el envase.

• Muchas compañías ahora tienen hologramas con sus logotipos en el envase: búsquelos.

• Algunas compañías farmacéuticas proporcionan un medio para que los pacientes puedan comprobar la autenticidad de los medicamentos. Por ejemplo, muchas compañías farmacéuticas en Nigeria usan un código o número único para cada caja o frasco. Los pacientes pueden enviar un SMS de forma gratuita al número de teléfono proporcionado y la compañía farmacéutica confirmará si el medicamento está registrado y, por lo tanto, es genuino. Este servicio debe utilizarse cuando esté disponible.

• No compre medicamentos de vendedores ambulantes. Además de suscitar dudas sobre la autenticidad de los medicamentos, los vendedores ambulantes no serán capaces de almacenar los medicamentos en las condiciones adecuadas. El almacenamiento inadecuado, el calor y la luz del sol reducirán la concentración/potencia.

• Nunca acepte medicamentos cuyo envase no exhiba la

etiqueta del fabricante (hay quienes despegan la etiqueta y escriben la dosificación en el frasco para ocultar la identidad de la medicación).

• Si no está seguro de su medicamento, llévelo al hospital para que puedan verificarlo y confirmarlo.

• Tenga cuidado con las marcas costosas importadas de grandes empresas reconocidas: pues son más propensas a la imitación que los medicamentos de producción local de empresas más pequeñas.

• Idealmente, los servicios de atención oftalmológica deben almacenar los medicamentos genuinos en buenas cantidades y a precios razonables. Esto ayudará a garantizar que los pacientes tengan acceso a los medicamentos que necesitan de una fuente confiable.

Cómo evitar medicamentos falsos para el glaucoma: los mejores consejos

Es esencial educar a los pacientes acerca de los medicamentos falsos y cómo evitarlos. Los medicamentos falsos ocasionan pérdidas de dinero y pueden costarles la vista a sus pacientes. NIGERIA

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INSTRUCCIONES PARA LOS PACIENTES

Cómo aplicarse las gotas usted mismo

Medicación Ojo (¿ojo izquierdo, ojo derecho, ambos ojos?)

Desayuno/amanecer

Almuerzo/mediodía

Noche/atardecer Hora de dormir

Tabla 1. Ejemplo de registro de las gotas oculares instiladas que el paciente debiera llevar, para una persona que deba colocarse gotas cuatro veces al día.

En general• Guarde las gotas oculares en un lugar fresco, de ser posible

en el refrigerador. Es más fácil si siente que entra una gota fría, puesto que así se asegurará que su técnica es buena.

• Si tiene dificultades para sostener el frasco, el gotero o la botella envuélvalo con algo, como por ejemplo, un trozo de tela doblado.

• Espere al menos 5 minutos entre la aplicación de diferentes clases de gotas oculares.

• Primero debe instilar las gotas oculares y luego colocarse el ungüento (en caso de que se lo hayan recetado).

Pacientes con glaucoma• Colóquese las gotas a intervalos regulares durante el día.

Esto es fundamental para controlar la presión intraocular. • Cree una especie de “planilla” que pueda rellenar cuando se

haya colocado las gotas (consulte la Tabla 1). • Es importante que aprenda a colocarse las gotas usted

mismo. La medicación para el glaucoma por lo general se necesita a largo plazo.

• ¡La práctica hace al maestro!

Algunos consejos más

Todas las personas desarrollan su propia técnica que funciona bien para ellas.

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• Si le acaban de recetar gotas oculares, asegúrese de que alguien le haya explicado cómo colocárselas. No se vaya de la clínica hasta que comprenda lo que debe hacer. Asegúrese de haber tenido el tiempo suficiente para practicar bajo supervisión.

• Mantenga este material informativo en un lugar seguro para futuras consultas.

• Al principio, no es fácil colocarse las gotas uno mismo, pero adquirirá la habilidad con la práctica. Podrá descubrir una técnica que funcione bien para usted, sin embargo existen algunos puntos importantes (que se ilustran en letra negrita).

• Si, luego de bastante práctica, aún tiene inconvenientes, pídale a un miembro de su familia o a su cuidador que le coloque las gotas.

• Tal vez considere, y algunas personas lo recomiendan, utilizar un espejo como ayuda, En realidad, usar un espejo solo complicaría las cosas y podría resultar en una técnica riesgosa. ¡Evite utilizar un espejo!

• Las gotas oculares se presentan en varios tipos de frascos: un frasco (de plástico o vidrio) con un gotero extraíble, que a su vez es una tapa; un frasco con un gotero incorporado y una tapa extraíble o un frasco de vidrio con una pipeta de plástico incorporada y una tapa extraíble. Cualquiera que sea el tipo que le den, no toque la parte por

donde cae la gota. • Antes de colocarse las gotas oculares,

lávese muy bien las manos y luego de colocárselas también.

Instrucciones para colocarse las gotas usted mismo1 Siéntese o acuéstese con la cabeza

sobre un apoyo. A medida que desarrolla la habilidad, podrá finalmente lograr colocarse las gotas oculares mientras se encuentra de pie.

2 Use su mano dominante para sostener el frasco, el gotero o la pipeta.

3 Con el dedo índice de la otra mano, sostenga un trozo limpio de tela o algodón y, con este tire del párpado inferior suavememente para formar una especie de “bolsillo”.

4 Sostenga el frasco, el gotero o la pipeta entre su pulgar y el dedo índice y apoye el “talón” de la mano (donde se unen la muñeca y la mano) sobre su mejilla. Esto ayudará a estabilizar el temblor de las manos.

5 Asegúrese de que haya una distancia de aproximadamente 1 pulgada (2,5 cm) entre su ojo y el extremo del frasco, gotero o pipeta. Sea cuidadoso: la punta no debe tocar ninguna parte de los ojos o de los párpados.

6 Mire hacia arriba o hacia los lados. No mire directamente hacia el frasco, gotero o pipeta.

7 Apriete el frasco, el gotero o la pipeta: permita que caiga una gota y se deslice hacia el bolsillo que forma el párpado.

8 Suelte lentamente el párpado inferior. Cierre los ojos suavemente; intente no apretarlos cuando los cierre ya que esto hará que la gota se le salga del ojo.

9 Con el trozo de tela o el algodón retire el exceso dando pequeños golpecitos sobre el ojo cerrado.

10 Presione suavemente la parte interna de la esquina del ojo y cuente hasta 60 de manera muy lenta. Esto evita que el medicamento se salga del ojo antes de que este lo absorba.

114 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013

La 9.ª Asamblea General (9GA) de la Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera (IAPB) tuvo un éxito rotundo con más de 1400 asistentes al encuentro de cinco días en Hyderabad, India.

La asamblea estuvo perfectamente organizada y se caracterizó por un espíritu de aprendizaje y colaboración, no sólo durante las presentaciones y los paneles de debate, sino también durante la oportunidad que propiciaban las reuniones en los pasillos y alrededor de las mesas de té y de café.

Les solicitamos a algunos líderes de organizaciones internacionales no gubernamentales que destacaran los mensajes clave que se llevaban consigo.

Bob McMullan, presidente entrante de la IAPB: “Debemos ser muy disciplinados y priorizar ya que los fondos son limitados. Trabajar para una noble causa incrementa la obligación de ser eficiente y eficaz”.

Serge Resnikoff, Organización para la Prevención de la Ceguera: “La OMS está comenzando a liderar el movimiento hacia una cobertura de salud universal; dependerá de todos nosotros el garantizar que, en nuestro país, el cuidado ocular sea parte de la agenda de discusión cuando se debata el tema”.

Lesley Podesta, Fundación Fred Hollows. “Existen muchísimas mujeres desconocidas que marcan una diferencia real en algunos de los ambientes y comunidades más difíciles. Debemos hacer más esfuerzos activamente

para convocar a más mujeres para los roles de liderazgo durante los próximos años”.

Allen Foster, CBM. “La ceguera evitable es mucho más alta en las comunidades desatendidas. Para poder lograr el objetivo de VISIÓN 2020 necesitamos centrar nuestro tiempo, esfuerzo y recursos limitados en mejorar la salud ocular de estas comunidades desatendidas”.

Brien Holden, Instituto de la Visión Brien Holden: “Tenemos que poner más empeño en la tarea de prevención de la ceguera. Debemos volvernos mucho más eficaces para aunar a todos los interesados y que juntos nos

concentremos en eliminar el problema. El panel de responsabilidad social empresarial en la 9GA demostró que esto es posible”.

Richard le Mesurier, IAPB del Pacífico Occidental: “Se necesita un enfoque mucho más proactivo en la atención ocular primaria. También existen varias áreas desatendidas: El África francófona se está quedando atrás y se necesita más trabajo para abordar los defectos refractivos y obtener anteojos para los pobres”.

Para obtener más información acerca de la Asamblea General, incluyendo las presentaciones, los videos y las fotografías, visite: www.iapb.org/9th-general-assembly

COMENTARIOS/RETROALIMENTACIÓN

9. … Asamblea General de la IAPB

IAPB

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GLOSARIO

Glosario sobre glaucomaCámara anterior. Parte del ojo que se encuentra entre la córnea y el iris, llena de humor acuoso.

Humor acuoso. Fluido transparente que producen continuamente los procesos ciliares. Contribuye a mantener la presión intraocular. El fluido sale del ojo hacia la malla trabecular similar a un tamiz y el Canal de Schlemm para alcanzar las venas profundas de la esclera.

Ampolla. “Burbuja” de tejido que se superpone al sitio del drenaje de la cirugía de glaucoma por donde escapa el humor acuoso desde el ojo.

Visión central. El área de mejor visión en el centro de la mirada de una persona para la que se utiliza el área macular de la retina.

Glaucoma. Grupo de enfermedades oculares complejas caracterizadas por un daño en el nervio óptico que da como resultado la pérdida de la visión con defectos típicos del campo visual y, por lo general, con una presión intraocular elevada.

Presión intraocular (PIO). Presión dentro del ojo que resulta de la producción y el drenaje combinados de humor acuoso, medida en milímetros de mercurio (mmHg). Los rangos de PIO normal se encuentran entre 12 y 22 mmHg.

Trabeculoplastía láser. Procedimiento quirúrgico para producir una serie de quemaduras por láser en la malla trabecular para mejorar la salida del flujo de humor acuoso en el glaucoma de ángulo abierto.

Nervio óptico. Tracto nervioso que transmite información visual desde la retina hacia el cerebro.

Drusas de la de la papila. Depósitos hialinos, a menudo calcificados, en la región donde el nervio óptico ingresa por la parte posterior del ojo. Pueden estar asociados con pérdida del campo

visual y enmascarar la presencia de glaucoma.

Perimetría. Prueba que elabora un mapa del

campo de visión para detectar defectos del campo visual.

Visión periférica. Las áreas de visión superior, lateral e inferior. Estas pueden ser las primeras áreas de la visión afectadas por el glaucoma

Válvula. Dispositivo de drenaje artificial implantado quirúrgicamente en el ojo para reducir la presión intraocular.

Malla trabecular. Malla de tejido conectivo localizado en el ángulo de la cámara anterior del ojo a través de la cual drena el humor acuoso.

Trabeculectomía. Tratamiento quirúrgico bien establecido para el glaucoma, en el que se crea un pequeño orificio de drenaje cubierto en la esclera para permitir una salida controlada del humor acuoso. Una trabeculectomía aumentada consiste en la aplicación localizada de un agente que inhibe la formación de tejido cicatrizal en el sitio de la trabeculectomía.

Galardonados de los premios de la 9.ª Asamblea General de la IAPB

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REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013 115

Estrategia de despistaje o tamizaje de glaucoma en la atención primaria: manejo del paciente con sospecha de glaucoma.

Se estima que el glaucoma produce el 12,3% de la ceguera a nivel mundial (1,2) siendo la principal causa de ceguera irrever-sible y a pesar de todos los avances de los últimos 20 años su prevalencia de ceguera no ha disminuido, lo cual se explicaría por el envejecimiento de la población y por los casos sin diagnóstico. La mayor difi cultad del glaucoma es detectarlo en forma precoz debido fundamentalmente a que no existe un método único de diagnóstico, estimándose que en Latinoamérica pudieran existir 2 a 3 casos sin diagnostico por cada caso en trata-miento (3,4) y que de los casos con trata-miento médico el 30% al 50% de los pacientes no usan su tratamiento (5). Al incrementar la cobertura de la población en atención oftalmológica en Chile, se desarro-llaron unidades de atención primaria (6,7,8,9,10) lo que aumenta la derivación de “sospecha de glaucoma” al nivel terciarios y al no existir ninguna estrategia para realizar un tamizaje a nivel primario siendo la deriva-ción sin pertinencia. Por lo anterior se desarrolló una estrategia para detectar a la población con daño moderado o avanzado sugerente de glaucoma en forma oportuna, realizando un tamizaje a nivel primaria con una evaluación de papila y perimetria de doble frecuencia (PDF) para clasifi car y priorizar la derivación al nivel terciario.

Se describe un estudio prospectivo de 65 pacientes derivados desde la atención primaria con el diagnóstico de sospecha de Glaucoma ya sea por antecedentes familiares de glaucoma, aumento de la

Presión Intraocular (>24 mm Hg) en toma única o derivación por el oftalmólogo del nivel primario. El estudio incluyó una encuesta inicial y la evaluación de la papila óptica (patológica es caso de excavación vertical mayor de 0.5, perdida del anillo neural o palidez papilar) junto con un estudio de Perimetría de Doble Frecuencia (PDF) en modo screening C-20-1 (anormal es la presencia de 4 o más campos alterados) para defi nir el estado del paciente. Los pacientes se clasifi can en: Grupo A con pacientes con alto riesgo de glaucoma, al presentar una excavación patológica asociado a un PDF alterado, descartándose en examen clínico otras patologías, y son derivados al nivel terciario; Grupo B con moderado riesgo de glaucoma, defi nido como papila alterada con un PDF normal y se solicita una Tomografi a de Coherencia Óptica del nervio óptico (OCT); el Grupo C con bajo riesgo de glaucoma, en donde existe una papila y un PDF normal siendo citados a un control posterior y el grupo D, asociados a otra patología por presentar una papila normal con un PFD alterado. Además se realizó un examen clínico completo por un especialista en Glaucoma para clasifi car al paciente en forma independiente.

Finalmente se evaluaron 48 pacientes (73.8%), siendo 36 (75%) mujeres y 27 casos (56,3%) mayores de 60 años. La derivación en 12 casos (25%) fue realizada por un oftal-mólogo y el resto por un asistente Oftálmico. 15 casos (31.2%) refi eren ser portadores o estar en tratamiento por glaucoma y 43 pacientes (91.4%) tuvieron una presión intraocular menor de 21 mm Hg al ingreso. Luego de realizar la evaluación 10 pacientes (20,8%) fueron catalogados con alto riesgo de glaucoma (Grupo A), 9 pacientes (18,8%) con moderado riesgo de glaucoma (Grupo B) mientras que 27 pacientes (56,3%) se catalogó como bajo riesgo de glaucoma (Grupo C). Dos casos (4,2%) eran otras

patologías (trombosis venosa de rama y leucoma corneal) (grafi co N 1). Todos los pacientes fueron evaluados y clasifi cados por un especialista en Glaucoma.

A pesar de lo reducido de la muestra logramos algunas variables: 4 casos del grupo A (40%), así como 7 casos del grupo C (24,1%) tenían un diagnóstico previo de glaucoma realizado por oftalmólogo de atención primario (grafi co N 2). La distribu-ción según antecedente familiar fue similar en todos los grupos. Todos los pacientes con alto riesgo glaucoma (10 casos) tenían 60 años o más, así como 20 casos (68.9%) del grupo con bajo riesgo de glaucoma. Al analizar la Presión Intraocular, 1 paciente del grupo A tiene PIO mayor que 21 mm Hg (10%), así como 2 del grupo C (6.9%).

Al realizar un análisis de los grupos se constató que en los 10 pacientes (20,8%) del grupo A con alto riesgo de glaucoma, derivados al departamento de glaucoma, se confi rmó el diagnóstico con el sub especia-lista. De los 9 pacientes (18,8%) clasifi cados en el grupo B con moderado riesgo de glaucoma (Grupo B), se les indicó un examen de OCT de papila y Campo Visual Computarizado siendo 6 casos (66,6%) clasi-fi cados como normales y 3 casos sospe-chosos continuaran sus controles en el nivel terciario. De los 27 pacientes clasifi cados en grupo C con bajo riesgo de glaucoma, en 11 casos (40,7%) se les indico campo visual computarizado y OCT presentando altera-ciones sospechosas de glaucoma en 2 de los casos (7,4%).

DISCUSIÓN:

No hay recomendación en salud pública para realizar un tamizaje comunitario de glaucoma y por ser asintomático la población se considera sana lo cual pudiera explicar que sólo un 73,8% de los casos acudió a su cita aunque fueron derivados por personal

Gráfi co n° 1: Distribución de pacientes evaluados por sospecha de glaucoma

TAMIZAJE DE GLAUCOMA

Continúa en la página siguiente ➤

Barría von-Bischhoffshausen, Fernando Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico Regional de Concepción Guillermo Grant Benavente.Comité Prevención de ceguera de la Asociación Panamericana de Oftalmología, Consultor OPS, Comité Ceguera de Programa Visión 2020LA.

Santamaría Carvallo FranciscoServicio de Oftalmología del Hospital Clínico Regional de Concepción Guillermo Grant Benavente.Subespecialista en Glaucoma .Rivas F. María JoséServicio de Oftalmología del Hospital Clínico Regional de Concepción Guillermo Grant Benavente.Residente de Oftalmología de la Universidad de Concepción. Caselli M. BrunoServicio de Oftalmología del Hospital Clínico Regional de Concepción Guillermo Grant Benavente.Residente de Oftalmología de la Universidad de Concepción.

60,0

50,0

40,0

30,0

20,0

10,0

0,0

%10 casos 9 casos

27 casos

2 casos

grupo A grupo B grupo C grupo D

grupos diagnósticos

116 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013

Bibliografía1. OMS. Ceguera y discapacidad visual

2012. Disponible en: www.who.int/es/2. Resnikoff S et al. Bull WHO 2004; 82:

844.3. Harry A. Quigley, MD; Sheila K. West, MD;

Jorge Rodriguez, MD; Beatriz Munoz, MD; Ronald Klein, MD; Robert Snyder, MD , The Prevalence of Glaucoma in a Population-Based Study of Hispanic Subjects Proyecto; Arch Ophthalmol. 2001; 119(12): 1819-1826.

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8. Barría von-B F, Villarroel DF, Brito D, Maldonado C, Rubque MI. Planes pilotos de atención oftalmológicas en el nivel primario: validación del programa nacional de salud ocular de la Sociedad

Gráfi co n° 2: Distribución de los pacientes con sospecha de glaucoma de acuerdo al diagnostico y al antecedente previo de diagnóstico de glaucoma.

de salud. Lo recomendado es aumentar la cobertura de oftalmología a nivel primario, lo que ha sucedido en Chile, para detectar caso a caso los casos con factores de riesgo de glaucoma, para someterlos a un examen más completo que permita descartar un daño moderado o avanzado de glaucoma. Debido al aumento de la cobertura a nivel primario consideramos necesario plantear esta estrategia para detectar un daño moderado o avanzado de glaucoma y defi nir grupos con alta, moderada o baja probabi-lidad de ser portador de un Glaucoma en población de alto riesgo. Todos los casos fueron examinados por dos médicos, uno de ellos sub especialista para defi nir si el paciente es portador o no de un Glaucoma. Del grupo con alto riesgo todos presentaban daño que fue asociado a glaucoma a diferencia del grupo con bajo riesgo donde solo se sospecha daño asociado a un glaucoma en un 7,4% de los casos. En caso de detectar una papila alterada con un perímetro de doble frecuencia normal, se realizó un OCT siendo 7 de 9 casos normales (77,8%), lo cual apoya que, un PDF normal permite descartar, en casi todos los casos, un daño moderado o avanzado por glaucoma en un alto porcentaje de casos. Llama la atención, encontrar 6 pacientes con diagnós-tico e incluso con tratamiento de glaucoma, los cuales al ser examinados, presentaban papila óptica, PDF y tonometrías normales, por lo que fueron clasifi cados como de muy bajo riesgo de glaucoma, lo cual refuerza el argumento de capacitar al oftalmólogo del nivel primario para evitar un sobre diagnós-tico y un mal uso de los medicamentos, mejorando la pertinencia de la derivación al nivel terciario. En la encuesta realizada sólo 1 caso (10%) con diagnóstico de glaucoma estaba con tratamiento médico, lo cual podría ser sugerente de la baja adherencia al tratamiento, aun sabiendo el diagnóstico, lo cual requiere mayor educación. El antece-dente familiar de Glaucoma, la presión

CONCLUSIÓN: Este trabajo permite proponer una estra-

tegia frente a los casos de sospecha de glaucoma, considerando los medios técnicos y humanos con que cuentan actualmente las unidades de atención primaria en oftalmología en Chile. El objetivo fi nal es detectar a un paciente con daño moderado o avanzado de glaucoma para ser derivado con prioridad y perti-nencia al nivel terciario evitando el diagnós-tico tardío y con ello el riesgo de ceguera. Usando un protocolo adecuado, se puede clasifi car a los pacientes sospechosos de glaucoma en 3 grupos, lo cual permite orientar el manejo para cada grupo especí-fi co. Esto permitiría evitar que un alto número de pacientes con un bajo riesgo de glaucoma sean tratados con medicamentos o derivado al nivel terciario y pueda ser controlado en el nivel primario, de modo que al nivel terciario lleguen solamente aquellos pacientes, cuyas alteraciones tengan una alta probabilidad de corres-ponder a un daño por glaucoma. Lo único que falta es validar esta estrategia, reali-zando algún estudio con mayor número de casos.

intraocular y la paquimetría, fueron similares en los tres grupos y nos confi rma el poco valor que tienen en el tamizaje del glaucoma aunque la muestra es muy pequeña. La única variable detectada como factor de riesgo fue la edad, consignándose que el 100% de los casos de glaucoma tenían más de 60 años y la mayoría de los casos de bajo riesgo tenían menos de 60 años.

No existe un examen único para diagnos-ticar un glaucoma. Existe un estudio a nivel nacional que demostró la utilidad de realizar una perimetría de doble frecuencia (PDF) en tamizaje de población de riesgo (11), por lo cual se eligió como examen considerando además que no requiere de corrección óptica ni de oscuridad y tiene una curva de aprendi-zaje rápida lo cual es importante en estudios masivos. Un estudio del PDF en modo scree-ning PDF C-20-1 (12), defi nió como probable daño por glaucoma cuando existen más de dos campos alterados, presentando una alta especifi cidad (92%) aunque una baja sensi-bilidad (56%). Varios estudios (13,14,15) también logran una alta especifi cidad pero concluye que no sirve como examen único en tamizaje poblacional y un metanálisis (16) muestra que el PDF tiene una mayor sensibi-lidad para el tamizaje de un daño por glaucoma que el fondo de ojo o la presión intraocular aplanática de Goldmann en forma aislada pero concluye que ningún examen sirve para tamizaje de glaucoma en forma única. Otro estudio (17) demostró en casos normales, hipertensos y con glaucoma su utilidad para detectar todos los casos con daño campimétrico, aunque sugiere repetir un examen alterado. Por todas estas caracte-rísticas se resuelve usar este examen para diseñar y probar una estrategia que permita detectar un daño moderado o avanzado de glaucoma y junto a una evaluación de la papila para clasifi car al paciente y referirlo con pertinencia al nivel secundario y/o terciario.

TAMIZAJE DE GLAUCOMA Continuación

%

alto riesgo deglaucoma

moderado riesgo de glaucoma

bajo riesgo de glaucoma

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

grupo diagnósticado

no

si

REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013 117

Estrategia de manejo en un caso con sospecha de glaucoma a nivel primario:

DETECCIÓN DE FACTORES DE RIESGO: Familiar directo con glaucoma, Presión Intraocular mayor 24 en toma única, ceguera unilateral, defecto pupilar aferente, Diagnóstico previo de glaucoma o no realiza tratamiento y edad mayor de 65 años.

Flujograma:Alto riesgo de glaucoma: derivar a nivel

terciario para su manejoMoerado riesgo de glaucoma: se

considera examen de oct y derivaciónBajo riesgo de glaucoma: se mantiene

en control a nivel primario

Anexo N 1:

Chilena de Oftalmología. Arch. Chil. Oftalmol. 2005; 62(1-2): 125-132.

9. Barría von-B F: Desafío en oftalmología: ¿Cómo reducir la ceguera evitable? Arch. Chil. Oftalmol. 2008; 64(1-2): 33-38.

10.Barría von-B, F: Reporte de las actividades de prevención de la ceguera en Chile. Arch. Chil. Oftalmol. 2005; 62(1-2): 9-14.

11.Barría von-B F: Análisis del perímetro de doble frecuencia como método diagnóstico en la pesquisa de glaucoma. Arch. Chil. Oftalmol. 2001. 58 (1): 47-56.

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14.Xiang Fan, MD Ling-Ling Wu, MD, PhD Zhi-Zhong Ma, MDGe-Ge Xiao, MD Feng Liu Jr, Usefulness of Frequency-Doubling Technology for Perimetrically Normal Eyes of Open-Angle Glaucoma Patients with Unilateral Field Loss, BS Optom Vis Sci. 2008 Jul; 85(7): 559-65.

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TAMIZAJE DE GLAUCOMA Continuación

Palidez, rodete, exe>0.6Perimetría doble frecuenciaPIO>24 mmHg, antecedente familiar, edad mayor de 65 años, otros

123

Examen de papila (1)

Factor de riesgo (3)

Alterado Normal

ALTERADA NORMAL

PDF C-20 (2) PDF C-20 (2)

Alto riesgo de glaucoma (A)

Repetir PDF

Alterado

Bajo riesgo de glaucoma (C)

Otra patología(D)Control UAPO

Control UAPO 6 meses

Moderadoriesgo de

glaucoma (B)

Si

No

Normal Alterado

Derivar

Anexo N 2:

Esquema actual de manejo de una sospecha de Glaucoma a nivel primario

Centro de atención primario

(ASISTENTE)

Evaluar la Papila(OFTALMÓLOGO)

PERIMETRÍA DOBLE FRECUENCIA

Bajo Moderado

¿Otra Patología?

AltoRiesgo

118 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013

Repercusiones en el Tratamiento Médico Del Glaucoma, Enfermedad de la Superficie Ocular: Perspectiva y Manejo

Vital P. Costa, MDDirector, Glaucoma Service, University of Campinas, Brazil

El glaucoma es una enfermedad crónica que frecuentemente requiere de tratamiento a largo plazo con colirio tópico ocular hipotensivo. El uso de medicamentos antiglaucomatosos se ha asociado con Enfermedad de la Superfi cie Ocular (ESO) ( 1 ) ( 2 ), en parte por los conservadores utili-zados ( 3 ). El cloruro de benzalconio (BAK) es el conservador más frecuente, ha mostrado disminuir la estabilidad de la película precor-neal por un efecto detergente en la capa lipídica y una reducción en la densidad de las células caliciformes.(4)

Leung y colaboradores aplicaron el cuestionario OSDI ( 5 ) para investigar los síntomas secundarios a la ESO a 101 pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto o hipertensión ocular y reportaron que 59% de los pacientes padecían ESO en al menos un ojo. Posteriormente, evaluaron el tiempo de ruptura lagrimal y observaron que 78% presentaban una calidad anormal en al menos un ojo. Recientemente, Fechtner y colaboradoes ( 1 ) en un estudio observa-cional, prospectivo y multicéntrico aplicaron el cuestionario OSDI a 630 pacientes con glaucoma y encontraron 48.4% con síntomas leve (n= 134, 21.3%), moderado (n=84, 13.3%) y severo (n=87, 13.8%) de ESO.

ESO posee muchos signos y síntomas, incluyendo ardor, picor, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, sensación de ojo seco.( 6 ) ( 7 ) Al examinar a los pacientes con ESO presentan niveles variables de tinción anormal al utilizar fl uoresceína ó verde de lisamina sobre la conjuntiva y córnea, reduce el tiempo de ruptura lagrimal, presenta examen anormal de Schirmer ( 6 ) ( 7 ). Baffa ( 8 ) y colabora-dores examinaron 21 pacientes con glaucoma y 20 controles, encontraron que la fl uoresceína y el verde de lisamina tiñen de manera intensa y signifi cativa y el tiempo de ruptura lagrimal presentó una reducción signifi cativa en el grupo con glaucoma. Posteriormente, muchos autores sugieren que ESO tiene un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes. ( 7 )-( 9 )

En un estudio nacional, se encontró que el ojo seco es más frecuente en los pacientes con glaucoma que en áquellos sin glaucoma (16.5% VS 5.6%, p<0.0001), no se encontró una tendencia signifi cativa en los pacientes con glaucoma y ojo seco que reportaran tasas más elevadas de medicamentos hipotensores que áquellos sin ojo seco

(44.2% vs 35.0%, p<0.076) ( 10 ). Martone y colaboradores ( 11 ), en un estudio retros-pectivo y comparativo mediante microscopia confocal, encontró una menor densidad de células epiteliales superfi ciales, mayor densidad de células epiteliales basales, mayor activación de queratocitos estro-males, menos nervios sub basales y mayor tortuosidad en los pacientes con glaucoma y tratamiento crónico .

El tratamiento inicial en ESO se basa en el uso de lágrima artifi cial, otras opciones incluyen omega 3, ácidos grasos esenciales, ciclosporina tópica, agentes antiinfl amato-rios y tapones lagrimales. ( 12 )- (17 ). Por esta razón, diseñamos un estudio para evaluar la necesidad de lágrimas artifi ciales en los pacientes con glaucoma bajo trata-miento e identifi car los factores de riesgo asociados. Nuestra hipótesis es: si los medicamentos antiglaucomatosos asocian ESO, esto puede incrementar la necesidad del uso de lagrimas artifi ciales en estos pacientes ( 18 ). Nuestros resul-tados confi rman nuestra hipótesis, ej. Los pacientes con glaucoma presentan una mayor necesidad de uso de lagrimas artifi ciales que los controles, lo que se correlaciona con reportes previos.( 1 ) ( 2 ) ( 11 )

Identifi camos también como factores de riesgo para uso de lágrimas artifi ciales el sexo femenino, el número de medicamentos antiglaucoma y la duración del tratamiento de glaucoma. El sexo femenino es uno de los factores de riesgo para ojo seco. Otros estudios han reportado también como factor de riesgo el número de medicamentos antiglaucoma para padecer ojo seco.( 15 ) – ( 19 ) Fechtner ( 1 ) y colaboradores obser-varon que el puntaje promedio del cuestio-nario OSDI se encontraba signifi cativamente más elevado de 12.9 cuando se utilizaba sólo un medicamento a 19.4 cuando se utili-zaban 3 o más medicamentos (p=0.0001). Rossi y colaboradores ( 20 ) investigaron la ocurrencia de síndrome de ojo seco (defi nido como la presencia de queratitis punteada o disminución en el tiempo de ruptura lagrimal) en 61 pacientes con glaucoma divididos de acuerdo al número de gotas instiladas al dia (1, 2 ó 3). La prevalencia de

ojo seco fue 40% en pacientes que utilizaban 3 gotas/dia, 39% en pacientes con 2 gotas/dia y 11% en pacientes con una gota al dia. Posteriormente, el cuestionario OSDI reveló que 15% de aquellos con 3 gotas/dia y 8.7% de aquellos con 2 gotas/dia mostraban ESO severo.

Finalmente, Pisella y colaboradores ( 4 ) observaron que la prevalencia de los síntomas y signos oculares relacionados con ojo seco fueron dosis dependiente, incre-mentando con el número de gotas antiglau-coma.

Sin embargo, hay evidencia de que el glaucoma puede estar asociado con dismi-nución de la producción de lágrima basal ( 21 ), la mayoría de los estudios culpan el desarrollo de ojo seco al uso crónico de medicamentos antiglaucoma, especial-

mente en presencia de conservadores. Es concebible que los efectos tóxicos de los conservadores en la superfi cie ocular es acumulativa, lo que explica porque la duración de trata-miento mayor de 5 años fue un factor de riesgo para utilizar lágrima artifi cial en nuestra serie. El conservador más frecuente fue BAK y es un amonio cuater-

nario que causa inestabilidad de la película lagrimal, pérdida de células caliciformes, metaplasia conjuntival , apoptosis y disrup-ción de la barrera epitelial corneal, lo que lleva a mayor penetración del medicamento en la cámara anterior. Muchos estudios han comparado los signos y síntomas de la super-fi cie ocular en pacientes utilizando colirios con conservadores vs sin conservadores y todos ellos indican que el uso de colirio sin conservador asocia reducción de efectos adversos.(22 ) – ( 23 )

De manera interesante, algunos de nuestros pacientes utilizaban colirios con BAK como conservador, que en teoría empeora la superfi cie ocular. Es importante enfatizar que los pacientes con ESO secun-dario al uso crónico de medicamentos antiglaucoma de manera preferencial deben ser manejados con colirios libre de conser-vador. El uso de tapones para disminuir la salida de la película lagrimal debe ser utili-zado con precaución en estos pacientes, ya que existe la posibilidad de incrementar el

Identificamos también como factores de riesgo para uso de lágrimas artificiales el sexo femenino, el número de medicamentos antiglaucomatosos y la duración del tratamiento

REPERCUSIONES EN EL TRATAMIENTO

REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013 119

La Intervención Psicológica del Paciente con Glaucoma y su Familia desde el Modelo de la Terapia Médica Familiar

Psic. Juana Alejandra García HernándezLic. En Psicología egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).Fundación Hospital Nuestra Señora de la Luz IAP. México, DF

IntroducciónLa Terapia Médica Familiar (TMF) es una

disciplina que surgió en Estados Unidos a fi nales de los 80’s y principios de los 90`s como respuesta a la necesidad de algunas familias que tenían un enfermo crónico o terminal en casa.

A diferencia de la terapia familiar convencional que atiende crisis de desarrollo y difi cultades de comunicación relacionadas con transiciones en el ciclo vital de las familias; la TMF pone su atención en el paciente que vive en estrés debido a una enfermedad y extiende la intervención a su familia y a todos los sistemas con los que tiene relación a causa de su padecimiento (médico tratante, profesionistas de apoyo y sistema hospita-lario).

En la TMF se promueve el desarrollo de fortalezas individuales y familiares que

favorecen el enfrentamiento a la enfer-medad pero además; junto con todos los actores que rodean al paciente se puntua-liza en que éste se adapte a su situación y se apegue a sus tratamientos médicos.

Ante el hecho de que cualquier profesio-nista del área de la salud (médicos, psicó-logos, trabajadores sociales, y enfermeros) puede especializarse en TMF, el presente artículo propone dicho modelo como una alternativa de intervención para los pacientes con glaucoma y rescata la impor-tancia de que su familia y el personal que le atiende le brinden acompañamiento emocional.

TMF y familiaLa mayoría de las familias que se

enfrentan a la enfermedad crónica o terminal de alguno de sus miembros no están preparadas para ello por lo que es necesario que, paralelo a la contención emocional que se brinde al paciente cuando éste conoce su diagnóstico, su familia también reciba una intervención inmediata donde se le dé la orientación conveniente para enfrentar y manejar la situación.

Todas las familias pueden enfrentarse a

dos tipos de enfermedades: las agudas e intempestivas o las que se presentan de manera gradual.

Dado que la TMF percibe a la familia como unidad de cuidado potencial para el enfermo; es importante que el terapeuta médico familiar explore el sistema de creencias de la familia de sus pacientes y su organización ante las adversidades ya que esto infl uirá en su respuesta hacia la enfermedad.

Un padecimiento repentino (como una embolia) demandará que el sistema familiar se movilice rápidamente y que afronte la crisis con los recursos que tiene a la mano por lo que las familias que cuentan con un historial de tolerancia a situaciones hostiles y fl exibilidad para adaptarse a los problemas tendrán ventaja ante este tipo de padecimientos.

Por otro lado, una enfermedad gradual y progresiva (como la esclerosis múltiple) requiere que la familia del paciente tolere cambios continuos y con ello, un alto nivel de estrés. Así, para las familias que son altamente resistentes para recibir y asimilar cambios o información nueva, el contar con tiempo para adaptarse a la

contacto entre el conservador y la superfi cie ocular.

En conclusión, el glaucoma asocia una prevalencia elevada de Enfermedad de Superfi cie Ocular ( ESO ). El desarrollo de medicamentos antiglaucomatosos libres de conservador o con conservadores menos tóxicos son benefi ciosos para los pacientes, reduciendo los cambios en la superfi cie ocular y mejorando la calidad de vida del paciente.

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REPERCUSIONES EN EL TRATAMIENTO Continuación

120 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013

enfermedad podría implicar un riesgo ya que tal vez se fortalezcan las fantasías de que no es necesario cambiar algo ya que “no sucede nada” y por ello omitir y no dar importancia al seguimiento de los trata-mientos, cambios de alimentación y super-visiones médicas del enfermo.

TMF: agencia, comunión y colaboraciónUna vez identifi cado el sistema de creen-

cias así como la respuesta del paciente y su familia a las adversidades, las principales metas de la TMF son la agencia y la comunión.

El primer término se refi ere a promover el involucramiento activo del paciente en su propio cuidado y en generar en él la capacidad de buscar apoyos para sí mismo.

Por otro lado la comunión se relaciona con la sensación de ser cuidado, protegido y amado por otros.

Si el paciente percibe comunión en su entorno su respuesta de agencia será mayor y si a la vez, su familia percibe en él un apego y respeto a su propio tratamiento, se sentirán compro-metidos para involucrarse y disminuirá la probabilidad de que saboteen el autocuidado de su familiar.

Para la TMF es vital que los profesio-nales de la salud conozcan la complejidad que rodea a su paciente. La colaboración entre ellos constituye una de las redes de apoyo más importantes para éste y su familia.

La colaboración efectiva requerirá que todos los profesionistas involucrados con el paciente consensen acuerdos sobre los objetivos y metas de su atención, comuni-cándose constantemente entre ellos cualquier dato nuevo o duda sobre el caso y teniendo en mente que cada especialidad es importante para el éxito del tratamiento.

TMF y glaucomaEn el caso del glaucoma es primordial

conocer las creencias del paciente y de su familia ante la enfermedad. Dado que este padecimiento no presenta ningún síntoma y puede ser inadvertido al inicio, por lo general quien lo sufre echa mano de diversas estrategias para sustituir la visión periférica perdida y usar su visión central al máximo.

Durante los años 2011 y 2012 el centro de atención integral para la discapacidad visual adscrito a la Fundación Hospital Nuestra Señora de la Luz (CADIVI), recibió a 48 usuarios adultos que presentaban baja visión o ceguera secundaria a glaucoma. El

52% de ellos refi rieron haberse dado cuenta de su padecimiento hasta que perdieron el máximo de visión y el 48% restante señaló que aunque sabía de su enfermedad desde meses o años atrás, no le prestó la sufi ciente importancia debido a que tenía la idea de que “no era grave” ya que su visión central era funcional.

La mayoría de estos pacientes no comentó con su familia la difi cultad y cuando les fue necesario hacerlo, algunos de los familiares tardaron en asimilar la situación pues reportaron no haber notado nada diferente en la manera en que el usuario realizaba sus actividades.

En el paciente con glaucoma la negación al padecimiento se refuerza debido a que puede desplazarse funcional y correcta-mente durante mucho tiempo antes de perder la visión. Además, estas personas logran ocultar su situación con facilidad especial-mente si tienen activi-dades y caminos rutinarios por lo que existe la tendencia de que sus familiares se enteren del problema cuando éste ya tiene un avance conside-rable.

Desde la TMF, la atención de estos

casos requiere un seguimiento constante del paciente y su familia en su plan de tratamiento.

Los principales indicadores del desapego al proceso serán las inasisten-cias a la consulta médica y las contradic-ciones entre la información que brinde el enfermo y la de sus familiares.

De esta manera, se sugiere que la colaboración entre especialistas considere cuatro pasos para favorecer la agencia y comunión entre el paciente con glaucoma y su sistema familiar:

1. Brindar información del padecimiento desde un marco biopsicosocial (qué es, qué fases lo componen, cómo puede contro-larse y que alternativas existen en tecno-logía y rehabilitación para sobrellevarlo).

2. Dar a conocer que como familia conforman una unidad donde lo que afecta o benefi cia a cualquiera de sus miembros tendrá un impacto sobre los demás (en lo económico, en sus relaciones interperso-nales y en los tiempos que deberán invertir si permiten que la enfermedad progrese).

3. Rescatar el tipo de creencias que rigen su sistema familiar y evidenciar cómo éstas les han ayudado para desarrollarse y obtener benefi cios entre sí, o cómo les han obstaculizado para respetarse, llegar a acuerdos y enfrentar problemas antes y después de aparecer la enfermedad.

4. Facilitar la toma de decisiones para que la familia considere el rol que cada persona jugará en el cuidado del padeci-miento. Estos roles deberán asignarse en la medida de las posibilidades y voluntad de cada miembro de la familia (por ejemplo; qué persona supervisará al paciente, quién lo acompañará a consulta, quién le proveerá económicamente para la compra de medicamentos y ya en una fase avanzada de discapacidad visual, quién le apoyará en su desplazamiento y en llevarlo a rehabilitación).

ConclusionesLa TMF es un modelo de intervención

integral aplicable para el paciente con glaucoma y para otros casos de enferme-dades crónicas.

La técnica es compartida en gran parte con la familia del enfermo y si se logra un compromiso de la misma, se asegura un éxito mayor en el apego a los tratamientos médicos.

Dado que cualquier especialista en el área de salud puede especializarse en TMF, el modelo es idóneo para trabajar de manera conjunta con otros profesionales ya sea en institución o en la práctica privada.

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Si el paciente percibe comunión en su entorno su respuesta de agencia será mayor y si a la vez, su familia percibe en él un apego y respeto a su propio tratamiento, se sentirán comprometidos para involucrarse y disminuirá la probabilidad de que saboteen el autocuidado de su familiar.

LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Continuación

REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013 121

122 REVISTA SALUD OCULAR COMUNITARIA | VOL 5 NUM 13 Y 14 | AGOSTO 2013

Oak Brook, Illinois, EE.UU. — La Fundación Internacional de Leones (LCIF) y la Asociación Pan-Americana de Oftalmología (PAAO) se complacen en anunciar que la Dra. Andrea Araújo Zin de Brasil se ha hecho merecedora al Premio 2013 Lions/PAAO en Prevención de Ceguera.

La Dra. Andrea Zin es una oftalmóloga pediátrica con más de diez años de experiencia y liderazgo en el campo de la prevención de la ceguera infantil en Brasil y América Latina. Dentro de Brasil, es la direc-tora médica del Instituto de Catarata Infantil en Río de Janeiro atendiendo hasta 100 niños con catarata a la vez. La Dra. Zin ha desarrollado programas de capacitación en el tamizaje y tratamiento de la retinopatía de la prematuridad (ROP) en las unidades neonatales del estado de Rio de Janeiro, y ha capacitado más de mil enfermeras neonatales en este tema. Además, es coordinadora del Centro Colaborador para la Prevención de la Ceguera Infantil de la Organización Mundial de Salud en el Instituto Fernandes Figueira, en Río de Janeiro, donde también mantiene una posición como asistente de investigación en el departamento de neonatología.

A nivel internacional, la Dra. Andrea Araújo Zin es coordinadora del Subcomité de Ceguera Infantil de la Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera en América Latina, y asesora de ceguera infantil de la Organización Panamericana de la Salud. Ha publicado 15 artículos científi cos y 9 capítulos de libros, todos ellos relacionados con la ceguera infantil. La Dra. Araújo Zin recibirá el premio de mil dólares durante el Congreso de la Asociación Pan-Americana de Oftalmología en Río de Janeiro en agosto de 2013.

El Premio Lions /PAAO en Prevención de la Ceguera fue instituido para reconocer la excelencia en el campo de la prevención de la ceguera y se otorga anualmente a un oftalmólogo del país anfi trión del Curso Regional o Congreso de la PAAO, para

Se anuncia la ganadora del Premio 2013 Lions/PAAO en Prevención de Ceguera

reconocer esfuerzos locales en la preven-ción de ceguera. El premio se hace posible a través del programa de SightFirst de LCIF y consiste en una subvención EE.UU. $ 1,000 y un estipendio de viaje.

“Tenemos el honor de otorgar esta conce-sión a la Dra. Araújo Zin. Sus esfuerzos en la preservación de la visión, especialmente en niños, son admirables”, dijo Wing-Kun Tam, Presidente del Consejo de la organización LCIF. “A través de SightFirst, los Leones y LCIF han trabajado juntos durante mucho tiempo para salvar la vista y prevenir la ceguera alrededor del mundo. Yo creo que los esfuerzos de Leones, junto con el arduo trabajo de oftalmólogos como la Dra. Araújo Zin, están verdaderamente creando un cambio positivo en el mundo de la visión”.

Winner of the 2013 Lions/PAAO Award in Blindness Prevention Announced

Oak Brook, Illinois, USA — Lions Clubs International Foundation (LCIF) and the Pan-American Association of Ophthalmology (PAAO) are pleased to announce Dr. Andrea Araújo Zin of Brazil as the winner of the annual Lions/PAAO Award in Blindness Prevention.

Dr. Andrea Araújo Zin is a pediatric ophthalmologist with more than ten years of leadership experience in the fi eld of child-hood blindness prevention in Brazil and Latin America. Within Brazil, she is the medical director of the Instituto Catarata Infantil in Rio de Janeiro where she has under her care up to 100 children with infantile cataract at a time. Dr. Araujo Zin has implemented training programs in the screening and treatment of retinopathy of prematurity (ROP) in neonatal units throughout the state of Rio de Janeiro, and has trained as many as 1,000 neonatal nurses in ROP prevention. Additionally, she is coordinator of the World Health Organization Collaborative Center for the Prevention of Childhood Blindness at the Instituto Fernandes Figueira in Rio de Janeiro, where she also maintains a position as assistant researcher to the neonatology department.

Internationally, Dr. Andrea Araújo Zin is a coordinator of the Childhood Blindness Subcommittee of the International Agency

for the Prevention of Blindness in Latin America, and a consultant for childhood blindness of the Pan American Health Organization. She has published 15 scientifi c articles and 9 book chapters, all related to childhood blindness. Dr. Araújo Zin will be presented the US$1,000 award during the Pan-American Association of Ophthalmology’s Congress in Rio de Janeiro in August 2013.

The Lions/PAAO Award in Blindness Prevention was created to recognize excellence in the fi eld of blindness preven-tion. The award will be presented on an annual basis to an ophthalmologist of the host country of the PAAO Regional Course or Congress to celebrate local efforts in blind-ness prevention. The award is made possible through the LCIF SightFirst program and consists of a US$1,000 grant and a travel budget.

“We are honored to award this grant to Dr. Araújo Zin. Her efforts in preserving sight, especially for children, are admirable,” said Wing-Kun Tam, Chairperson of LCIF. “Through SightFirst, Lions and LCIF have long worked together to save sight and prevent blindness around the world. I believe that Lions’ efforts, along with the hard work of ophthalmologists like Dr. Araújo Zin, are truly creating a positive change in the world of sight.”

About Lions Clubs International Foundation

Lions Clubs International Foundation (LCIF) is the offi cial charitable arm of Lions Clubs International, the world’s largest volun-teer service club organization. The LCIF SightFirst program, Lions’ fl agship sight services initiative, builds comprehensive eye care systems to fi ght the major causes of blindness and care for blind and visually impaired persons. Since 1990, the SightFirst program has helped restore sight to more than 30 million people around the world. Lions have raised more than $415 million for SightFirst to provide surgeries, to improve of hundreds of eye care facilities and train of thousands of eye care professionals. For more information, visit www.lcif.org.

About the Pan-American Association of Ophthalmology (PAAO) The Pan-American Association of Ophthalmology was founded in 1939. The PAAO is dedicated to the prevention of blindness through lifelong education and cultural exchange among ophthalmologists in the western hemisphere. For more information, visit www.paao.org.

Dra. Andrea Araújo Zin

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RESPUESTAS

DESARROLLO PROFESIONAL CONTINUO

Ponga a prueba su conocimiento y comprensión

Reproducido con el permiso de Ophthalmic News and Education (ONE®) Network of the American Academy of Ophthalmology. Visite www.aao.org/one

Esta página está diseñada para evaluar su comprensión de los conceptos tratados en esta edición y para brindarle una oportunidad de reflexionar sobre lo que ha aprendido.

Pregunta dosLa Figura A representa un hallazgo normal y muestra una capa gruesa de malla trabecular uveal o procesos del iris. La Figura B muestra una sinequia anterior periférica dispersa en un ojo con episodios previos de uveítis anterior aguda La Figura C muestra recesión traumática del ángulo y la Figura D muestra los vasos rubeóticos en el ángulo de la malla trabecular de un paciente con retinopatía diabética proliferativa.

úQue representan las figuras A, B, C o D?

Un paciente con glaucoma primario de ángulo abierto que se sometió a una trabeculectomía. El primer día del postoperatorio, la agudeza visual se corrigió a 20/80, la ampolla estaba casi plana, la cámara anterior era poco profunda y la presión intraocular era de 1 mmHg. ¿Cuál es el problema más probable?

• Desvío del acuoso (glaucoma maligno o bloqueo ciliar)

• Cierre del cuerpo ciliar• Fallo prematuro de la ampolla por

cicatrización en la superficie epiescleral• Filtración de la ampolla

Pregunta tresEl problema más probable es una fi ltración de la ampolla. En el período postoperatorio inmediato a la trabeculectomía para el glaucoma primario de ángulo abierto, la razón más común para una cámara anterior poco profunda con una presión intraocular baja y ampolla baja es una fi ltración de la herida.Se pueden sospechar fallo prematuro de la ampolla y desviación del acuoso si existe una presión intraocular elevada luego de la cirugía. Puede ocurrir cierre del cuerpo ciliar, pero es menos probable que una fi ltración de la ampolla no reconocida en esta situación clínica.

Diagnostique esto: pregunta 2 Diagnostique esto: pregunta 3

Diagnostique esto: pregunta 1

La fotografía de la izquierda muestra el nervio óptico izquierdo de uno de sus pacientes. ¿Cuál de las pruebas de campo visual (arriba, a la derecha) corre-spondería mejor a esta fotografía: A, B, C o D?

Pregunta 1 El nervio óptico izquierdo que muestra la fotografía tiene un adelgazamiento inferotemporal del anillo del nervio óptico y una formación de muesca en la posición de las 5 y de las 6 en el reloj.

La pérdida del campo visual superior en la Figura A correspondería a este daño del nervio óptico. El campo visual en la Figura B requeriría un nervio óptico con daño avanzado del anillo neurorretineano inferior y superior. El campo visual en la Figura C es normal. El campo visual en la Figura D correspondería a un paciente con un defecto en la porción superior del nervio óptico.

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RECURSOS ÚTILES Y ANUNCIOS

AnunciosPalabra del día: uveitis La uveitis es uno de los temas que estamos planificando en este momento para futuras ediciones. ¿Tiene alguna experiencia útil o interesante que quisiera compartir con otras personas ? ¿Tiene alguna consulta que quisiera plantear a nuestros expertos? Escriba al: Editor, International Centre for Eye Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London WC1E 7HT, UK. Email: editor@cehjournal.org Límite de palabras: 350 palabras o menos. Las fotografías son bienvenidas, pero debe contar con el permiso escrito de los pacientes.

Suscripciones¿Desea recibir una copia de la Revista Salud Ocular Comunitaria{2]? Envíenos su nombre, ocupación, dirección de email y dirección postal a: Anita Shah, International Centre for Eye Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London WC1E 7HT, UK. Y para la edicón en español escribir a editores@v2020la.org Email: admin@cehjournal.org

¿Cambió de dirección ? Si se ha mudado recientemente, cambió de trabajo o se ha graduado, envíenos sus datos. Le recomendamos proporcionar su dirección

postal para asegurarnos de que siempre reciba su copia. Envíe su nombre, ocupación, dirección postal, y dirección de email (si corresponde) a: Anita Shah, International Centre for Eye Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London WC1E 7HT, UK.Email: admin@cehjournal.org. Y para la edicón en español escribir a editores@v2020la.org

CursosInstituto de Salud Ocular Comunitaria, Universidad de Ciudad del Cabo, SudáfricaPara obtener información acerca del diploma de posgrado (PGDip) en salud ocular comunitaria en 2013 o la Maestría en salud pública (Salud Ocular Comunitaria) en 2013, comuníquese con:

Centro Internacional de Salud OcularMaestría en Salud Pública para el cuidado ocular a partir de septiembre de 2013 hasta septiembre de 2014 o de medio tiempo durante dos años. Inscríbase antes de abril de 2013. Para obtener detalles acerca de becas y solicitudes, escriba a: Registry, LSTHM, Keppel Street, London WC1E 7HT, UK. Tel: +44 207 299 4646 o visite www.lshtm.ac.uk/prospectus/masters/mscphec.html

Lions SightFirst Eye Hospital, Nairobi, KenyaActualización del ECCE en cirugía de catarata por incisión pequeña para oftalmólogos. Duración: 1 mes. Los cursos se imparten cada mes. Costo: US $1.000 para la matrícula y US $500–700 para el alojamiento y las comidas. Escriba a: The Training Coordinator, Lions Medical Training Centre, Lions SightFirst Eye Hospital,PO Box 66576-00800, Nairobi, Kenya. Tel: +254 20 418 32 39. Email: training@lionsloresho.org

Lions Aravind Institute of Community Ophthalmology Cursos sobre mantenimiento de instrumental, modalidad aprendiz-entrenador 1:1. Duración: 4 semanas. Costo: US $400 (incluye instrumental). Los cursos se imparten cada mes. Visite www.aravind.org/education/coursedetails.asp Para inscribirse, escriba a: Prof V Srinivasan, LAICO, 72 Kuruvikaran Salai, Gandhi Nagar, Madurai 625 020, Tamil Nadu, India. Email: v.srinivasan@aravind.org

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Hicieron posible esta edición en español

Recursos útilesRecursos en líneaVideo de la prueba de DPARhttp://tinyurl.com/RAPDvideo

Videos didácticos sobre gonioscopíawww.gonioscopy.org (se necesita buen acceso a internet)

Guía en línea sobre campos visualeshttp://tinyurl.com/visualfieldguide

Guía de trabeculectomía de Moorfi eldsKhaw PT, Shah P, Zeven T. Trabeculectomy: El sistema quirúrgico seguro de Moorfields. http://tinyurl.com/TRABguide

GeneralGuía sobre glaucoma para el paciente. Libro gratuito sobre glaucoma disponible en línea destinado a pacientes, aunque proporciona una descripción general útil.http://tinyurl.com/GLAUCbook

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Community Eye Health J 2010;23(74): Ten years to VISION 2020: Why information matters

Community Eye Health J 2011;24(76): Instruments and consumables

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