Salvador Outubro de 2014

Ana Leticia LealTayane Miranda

Colelitíase e nefrolitíase

Ana Leticia Leal

Colelitíase

Anatomia:•Situa-se na face inferior do fígado, na fossa

formada pela junção dos lobos direito e esquerdo.

• Irrigada pela artéria Cística, originada da artéria Hepática Direita, originada do Tronco Celíaco.

Anatomia:

Função: •Armazenar e concentrar a Bile (10x em 4h) •Armazena de 30 a 50 ml (até 200ml de bile)•Atuação: Digestão de gorduras (micelas)•Alcalina

Colelitíase:

•Formação de calculo na vesícula biliar.

•São divididos em dois tipos principais: • cálculos de colesterol (80%) e • cálculos pigmentares(20%).

•Devido: Hipomotilidade e alterações da solubilidade

Epidemiologia:

• - Idade: 70% acima de 40 anos

• - Sexo: feminino 4:1 masculino

• - Multíparas > Nulíparas

• - Obesos > Não-obesos

• *Regra dos “4 F” (forty, female, fertility, fatty)

Fatores de Risco:• 1) Predisposição Genética – risco aumenta em 2/4x;

• 2) Dismotilidade Vesicular – a estase é um elemento fundamental para formação de cálculos biliares;

• 3) Estrogênio e Progesterona – o estrogênio estimula a síntese de colesterol e a progesterona reduz a contratilidade da vesícula;

• 4) Idade; >40 anos

• 5)Obesidade – risco aumenta em 3x, (bile supersaturada em colesterol);

• 6) Hiperlipemias.

Lama Biliar:

•Precursora dos cálculos (mistura de mucina bilirrubinato de cálcio e cristais de colesterol)

•Não implica obrigatoriedade na formação de cálculos

•Pode ser reversível

Quadro Clínico:

• 85% assintomáticos (10 a 30% sintomáticos em 2 anos)

• Dor (cólica biliar);

• Duração menor que 6 horas;

• Localização: hipocôndrio direito, epigástrio e dorso

• Náuseas e vômitos

Revisão:

•COLELITÍASE

•COLECISTITE

•COLEDOCOLITÍASE

•COLANGITE

Doença Calculosa Biliar

Processo inflamatório da vesícula

Migração de Cálculo para o Colédoco

Infecção Bacteriana do trato biliar + Obstrução biliar parcial ou completa

Diagnóstico:

•Exames de Imagem:

•Raio X simples de abdome (cálculos em até 15%)

•Ultrassonografia: padrão ouro•Tomografia computadorizada: necessária?•Cintilografia: não identifica cálculos, mas

colecistite

Ultra-som:

•Primeiro a ser solicitado;

•Rápido, não invasivo, disponível;

•sem radiação ionizante, menor custo;

•Avalia: vesícula, ductos biliares e demais órgãos abdominais.

Ultra-som:

•Sensibilidade, especificidade e precisão: - Presença de cálculos (95 %) - Espessamento da parede - Presença de líquido

•Operador dependente

Tratamento:

• Inicial:• Controle da dor:• *AINEs• *Meperidina

•Definitivo:• Cirurgico

Tratamento:

Colecistectomia: •Sucesso em 90% dos casos

Tecníca Convencional X Videolaparoscópica

Tratamento:

Complicações Cirúrgicas:•Mortalidade <0,3% (IAM)•Lesão de vias biliares extra-hepáticas•Coleperitônio

Tratamento:

•Clínico: Dissolução oral: . Ácido Quenodesoxicólico (CDCA): dose de

10mg/Kg . Ácido Ursodesoxicólato (URSO): dose de 7-

15mg/Kg

Litotripsia extracorpórea (ondas de choque): “quebrar” cálculos >5mm

Referências:

•Goldman L,  Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 22ªEdição. Rio de Janeiro:ELSEVIER, 2005.

•Kasper, DL. et al. Harrison Medicina Interna, v.2. 16ª. Edição. Rio de Janeiro:McGraw Hill, 2006. 

•Lopes AC, Amato Neto,V.TRATADO DE CLÍNICAMÉDICA 3VOL.1ªEdição.São Paulo: Roca, 2006.

Tayane Miranda dos Santos

Nefrolitíase

• 5 a 15% da população • Maior frequência nos homens (2 a 3 x);• Incidência maior de 20 a 40 anos;• Recorrência: 10%-1 ano\ 35%-5 anos\50

a 60%-10 anos;• Variação sazonal e geográfica.

A formação de cálculos no trato urinário pode ser entendida como uma forma de biomineralização. (Riella,2003)

No

do paciente tinha 1

...

Mas que “Pedra” é essa?

Mas como essa “pedra” foi formada?

1.Supersaturação;2.Nucleação;3.Crescimento e agregação

Oxalato de ca+

Fosfato de Ca+

Magnésio

Citrato

Pirofosfato

Agua\Urina

Quais os fatores de risco?

Hipercalciúria: 5% da população X 50% dos litisiaticos;

Quais os sintomas?

Não são fáceis de mijar

Assintomáticos X

Sintomáticos(Cólica nefrética)

Tamanho-------Localização------Mobilidade

Como é a dor da cólica nefrética?

• Região lombar, flanco ou fossa ilíaca

• Súbita• Forte• Geralmente unilateral em cólica• Não aliviada pelo repouso ou

posição• Irradiada para trajeto ureteral,

região de bexiga e genitália externa

Tem sintomas associados?

Atenção!!!Giordano + é sinal de pielonefrite

E como diagnosticamos Nefrolitiase?

Existe mesmo nefrolitíase ?

•Sumario de urina:-Hematúria microscópica( 90%);-Cristais de cistina e estruvita na urina são diagnósticos;-Cristais de oxalato de cálcio são sugestivos;-Pode haver discreta leucocitose sem bastonetes(Se leuco muito alto suspeitar de ITU); •Ureia e creatinina normais.

TC helicoidal sem contraste

•Sensibilidade de 98% e especificidade de 100%;•Diagnósticos diferencias.

USG renal• Identifica cálculos radiopacos e de acido úrico;•Acurácia depende do examinador ;

• Melhor método para identificar:– presença de litíase– repercussão mecânica aguda sobre o excretor

• Pode mostrar:– repercussão crónica– existência de infecção do parênquima, do

excretor ou peri-renal– presença de factores predisponentes

RX de abdome• Sempre indicado;• Detecta cerca de 90% dos calculos(>2mm);• Método mais simples para avaliar:

– a natureza química da litíase (presumível)– correctamente a massa litiásica radiopaca– a progressão dos cálculos– a eficácia das terapêuticas

Urografia excretora•Foi considerado padrão-ouro;•90% de sensibilidade;•Usa contraste iodado

Qual a composição do cálculo?

•Analise colorimétrica do cálculo ou difração de raio x (orientar o paciente para coleta)

Qual o fator predisponente para a formação do cálculo?

•Após 4 semanas

Tratamento da cólica nefretica

•Analgesia:-Aine(diclofenaco,idometacina...) IM;-Antiespasmódico(buscopam) IV ou IM;-Analogos de morfina•Hidratação- Grande controvérsia•Avaliação clinica e radiologica

Tratamento do Cálculo

LECO-LOCE

• Resultados– 80-90% de sucesso nos

cálculos renais < 2cm– 50-60 % de sucesso nos

cálculos do ureter médio– A taxa de sucesso eleva-se a

valores muito mais elevados, próximos dos 100% quando associada a outras modalidades terapêuticas

Ureteroscopia

• Taxas de Sucesso– 99% nos cálculos

distais– 70-80% nos

cálculos médios– 70% nos cálculos

proximais

Nefrolitotomia Percutânea

• Resultados– 80% de

doentes livres de cálculos em monoterapia

– Quando em associação com a LOCE, as taxas de sucesso aproxima-se dos 100%

Cirurgia

•Obsoleto- 1-5%• Indicação:

-Cálculos refratários as técnicas não invasivas e minimamente invasivas ;-Anatomia difícil;

Indicações de tratamento:•Cálculos assintomáticos:Não intervir, a não ser que tenha obstrução total, ITU ou calculo coraliforme.•Cálculos sintomáticos <5mm:Observar, 90% é excretado.•Cálculos sintomáticos > 5-7mm:Posição:-Renal ou ureteral proximal <2cmLOCE;-Renal ou ureteral proximal >2cmNefrolitotomia Percutânea;-Posição ureteral média ou diatalUreteroscopia-Colariforme Nefrolitotomia percutânea+LOCE

•Cálculo complicado(Obstrução total ou ITU)Desobstruir a via urinaria:

-Nefrostotomia percutânea;-Stent ureteral

Profilaxia

Obrigado!!!

Referências:

•Goldman L,  Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 22ªEdição. Rio de Janeiro:ELSEVIER, 2005.

•  RIELLA, M.C. Princípios de Nefrologia e Distúrbios. Hidroeletrolíticos. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.