Imagerie de la Femme 2006;16:259-263 Cas clinique 259© 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Cas clinique

Sarcome utérin après tamoxifène

Sophie Taïeb 1, Anne Lesoin 2, Fabrice Narducci 2, Eric Leblanc 2, Luc Ceugnart 1

1. Département d’Imagerie, Centre Oscar Lambret, 3, rue Frédéric Combemale, BP 309, 59020 Lille Cedex.2. Département d’Oncologie Gynécologique, Centre Oscar Lambret, 3, rue Frédéric Combemale, BP 309, 59020 Lille Cedex.

Correspondance : S. Taïeb, à l’adresse ci-dessus. Email : s-taieb@o-lambret.fr

En Occident, les cancers du seinsont les cancers les plus fréquentschez les femmes. En France, en 1995,le nombre de nouveaux cas fémininsétait estimé à 33 867. Le tamoxifèneest l’un des médicaments le plusutilisé dans le traitement des cancersdu sein. Il est indiqué s’il existe dansla tumeur des récepteurs aux œstro-gènes. La méta-analyse d’Oxford en1998 [1] montre que le tamoxifèneaugmente la survie globale et la surviesans maladie chez les patientestraitées pour cancers du sein. Sonmécanisme d’action est différent selonle tissu cible : anti-œstrogénique auniveau du sein, mais de type œstro-génique au niveau des os, de l’épi-thélium vaginal et de l’utérus. Denombreuses pathologies utérinesont été rapportées chez des patien-tes traitées par le tamoxifène [2] :fibromes utérins, adénomyose, atro-phies endométriales, polypes simples,polypes avec hyperplasie atypique,hyperplasies glandulaires, métaplasiesglandulaires, cancers endométriaux,carcinosarcomes [3]. Néanmoins,malgré cette fréquence accrue descancers de l’endomètre sous tamoxi-fène, le bénéfice global observé avecle tamoxifène n’est pas remis enquestion [4].

Observation

Patiente née en 1937, chez laquelleon découvre en 1999 une lésion mam-maire droite. Un traitement conserva-teur est réalisé : mastectomie partielle,curage ganglionnaire, radiothérapie.La tumeur (carcinome lobulaire infil-trant) mesure 25 mm de plus granddiamètre, les ganglions sont négatifs,les récepteurs hormonaux sont positifspour les œstrogènes, négatifs pour laprogestérone : un traitement partamoxifène à la dose de 20 mg par jourest préconisé pour une durée de 5 ans.En 2002 apparaissent des métror-ragies ; l’échographie réalisée (fig. 1)montre un épaississement multikysti-que de l’endomètre ; la biopsie endo-métriale ramène peu de matériel etconclut à une atrophie. Une hystéro-scopie curetage est réalisée quiretrouve un polype fibrokystique de3 cm sans atypies cellulaires. Le traite-ment est poursuivi jusqu’en 2004. Sixmois après l’arrêt, la patiente présentedes métrorragies mises sur le compted’un traitement anticoagulant à dosesefficaces pour immobilisation suite àune fracture du tibia. Devant la per-sistance des métrorragies, la patientebénéficie d’un examen clinique etd’une échographie. Le col utérin est

remonté et non accessible à l’examen ;il n’est pas réalisé de biopsies. L’écho-graphie montre un épaississementhétérogène de l’endomètre de 5 cm.Une IRM est alors réalisée : desséquences en pondération T2 acquisesdans les trois plans de l’espacecomplétées par des séquences en inci-dence coronale en pondération T1,dynamique après injection de gadoli-nium et tardive en haute résolutionsont réalisées. L’existence d’une lésionendométriale qui est en hypersignalhétérogène en pondération T2 avecdes plages liquidiennes pures bienlimitées associée à un fibrome banallatéral gauche est confirmée (fig. 2).Il existe une zone hémorragique enhypersignal T1 à la partie supérieurede l’endomètre (fig. 3). Après injectionde contraste, le rehaussement de lalésion est précoce et intense (fig. 4) ; ilpersiste au temps tardif en restant enisosignal par rapport à la prise de con-traste du myomètre (fig. 5). Les bordsde la lésion présentent un aspect trèsirrégulier. Les plages liquidiennes enpondération T2 correspondent à deszones de nécrose centro-lésionnellessans prise de contraste.

Un traitement chirurgical estdécidé : hystérectomie totale avecannexectomie bilatérale par lapa-rotomie et lymphadénectomie

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Figure 1. Échographie par voie endovaginale : épaississement multikystique de l’endomètre.

a

b

c

Figure 2. IRM séquence en pondération T2. Lésion en hypersignal comparativement au signal du myomètre, hétérogène avec des plages liquidiennes. La zone jonctionnelle paraît respectée. Un myome sous-muqueux en hyposignal siège dans la paroi postérieure.• a : coupe sagittale.• b : coupe axiale.• c : coupe coronale.

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Figure 3. IRM séquence en pondération T1, haute résolution en coupe coronale. Plage en hypersignal au pôle supérieur de l’endo-mètre : hémorragie intratumorale. La lésion est en hyposignal par rapport au myomètre.

a b

c

Figure 4. Injection dynamique de gadolinium. Prise de contraste intense et précoce de la lésion, supérieure à celle du myomètre à 30 secondes, équivalente à 60 secondes. La cinétique de prise de contraste du fibrome est superposable à celle du myomètre. Probable extension lésionnelle inférieure à 50 % dans le myomètre.• a : sans injection.• b : 30 secondes après injection.• c : 60 secondes après injection.

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pelvienne. L’examen anatomopa-thologique objective une tumeurmixte mullerienne maligne avec descontingents léiomyosarcomateux, rhab-domyosarcomateux et chondrosarco-mateux. Il existe une infiltration dumyomètre inférieure à 50 % et desembols vasculaires au niveau de la based’implantation du sarcome. Les cura-ges ganglionnaires pelviens et iliaquesprimitifs sont négatifs. Une chimio-thérapie associant de l’adriblastine etde l’ifosfamide est instituée, maisinterrompue après une cure en raisonde la survenue d’un accident vas-culaire cérébral. Deux mois aprèsla chirurgie, des douleurs de hanchegauche dues à des lésions secondairesdu sarcome (preuve histologique parprélèvements sous contrôle TDM) surle cotyle et l’aile iliaque gauche sontapparues. La patiente décède 6 moisaprès la chirurgie pelvienne.

Discussion

Il existe actuellement un consensusgénéral pour estimer que les traite-ments par tamoxifène augmentent lerisque d’adénocarcinome de l’endo-mètre d’un facteur de l’ordre de 2 à 3chez les femmes ménopausées [4-6].Cette augmentation de risque semble

dépendre essentiellement de la dose etde la durée du traitement par tamoxi-fène. Ainsi, en traitement adjuvant, ladose de 20 mg/j pendant 5 ans est leprotocole actuellement recommandé.

Les sarcomes utérins sont destumeurs bien plus rares que les adéno-carcinomes de l’endomètre, repré-sentant 2 à 5 % des cancers utérinset de mauvais pronostic. Les typeshistologiques sont représentés parles léiomyosarcomes (LMS) (25-33 %),les sarcomes du chorion cytogèneou « endometrial stromal sarcoma »(ESS) (10-15 %) et les carcinosarco-mes ou tumeurs mulleriennes mixtes(50 %). La composante sarcomateusedes carcinosarcomes peut être hétéro-logue comme chez cette patiente ouhomologue (un seul type de sarcome) ;la composante glandulaire associée peutavoir l’aspect d’une proliférationbénigne (adénosarcome). Moins de100 cas ont été rapportés à ce jourdans la littérature chez des patientestraitées par tamoxifène [3]. Il n’est paspossible à l’heure actuelle, comptetenu de la rareté de cette pathologie,d’affirmer une relation causale stricteentre la prise de tamoxifène et lasurvenue d’un sarcome utérin. Néan-moins, les sarcomes utérins repré-sentent 10 % de la pathologie maligneutérine des patientes sous tamoxifène,

Figure 5. Temps tardif de l’injection (4 mn) en haute résolution. Persistance de la prise de contraste de la lésion. Les plages en hyposignal correspondent à des plages nécrotiques.

et la répartition des types histolo-giques montre une proportion légè-rement plus importante des formeshétérologues des carcinosarcomes [6].

Pour la grande majorité despatientes, le diagnostic a été fait àl’occasion de métrorragies. L’inter-valle entre le début du traitement partamoxifène et l’apparition de métror-ragies est souvent important (1 à11 ans). La médiane de survie est de32 mois avec 50,2 % des patientes envie à 2 ans, soit équivalent aux sarco-mes utérins sans tamoxifène (53,2 %de survie à 2 ans) [7].

Le diagnostic de sarcome utérinest difficile en imagerie. L’examen depremière intention à réaliser devantune symptomatologie pelvienne estune échographie qui comportera untemps d’exploration sus-pubien, untemps d’exploration endocavitaire etéventuellement une étude Dopplerdes artères utérines et de la lésion. Onéliminera ainsi une lésion extragy-nécologique ou annexielle.

Une fois l’origine utérine de lalésion établie, on distinguera leslésions d’origine myométriale, deslésions endométriales ou d’origineindéterminée. Il n’existe pas de sémio-logie échographique spécifique dessarcomes utérins : les lésions pré-sentent un aspect polymorphe (écho-génicité variable, plages liquidiennes).L’apport du Doppler est controversé :une étude de 1995 [8] retrouvait surune série de 2 010 patientes (10 sarco-mes, 1 850 fibromes et 150 utérus sansanomalies) des flux à basses résistances(IR < 0,4) pour 9 des 10 sarcomes(7 LMS, 1 EES, 1 sarcome botryoïde)de la série. Le dernier LMS avait unindex supérieur à 0,4 comparable àcelui des fibromes. En 2002, une autreétude [9] menée sur une série de129 patientes dont 12 atteintes de sar-comes (5 EES, 4 carcinosarcomes et3 LMS) et 117 de fibromes montraitun chevauchement important entreles index Doppler des sarcomes et desfibromes ne permettant pas de les dif-férencier. Dans cette étude, les auteursanalysaient également les flux intra-tumoraux : ils existaient pour tousles sarcomes, mais également dans107 des 117 fibromes.

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L’étape diagnostique suivante estdonc la réalisation d’une IRM [10,11] : soit pour réaliser le bilan d’exten-sion local d’une lésion maligne, soitpour préciser l’origine d’une ano-malie. Cette IRM comprendra desséquences en pondération T2 dans aumoins deux plans orthogonaux, et uneétude en pondération T1 sans et aprèsinjection de contraste. La réalisationd’une étude dynamique après injec-tion en corrélant la prise de contrasteen fonction du temps peut apporterdes arguments complémentaires. Lesséquences avec suppression de graissesn’apportent pas d’éléments supplé-mentaires. Les lésions présentent unsignal hétérogène en pondération T2avec des plages en hypersignal. Enpondération T1, elles sont en isosignalou en hyposignal comparativement ausignal du myomètre. Elles prennent lecontraste de manière intense au tempsartériel de l’injection avec un signaltumoral qui reste équivalent au signaldu myomètre. Les adénocarcinomesprésentent eux, un signal inférieurau signal du myomètre après ladeuxième minute après injection.À un temps plus tardif, il est possibled’évaluer s’il existe une nécrose tumo-rale. L’existence de larges plagesnécrotiques endotumorales est unargument en faveur d’une originesarcomateuse.

L’extension tumorale des sarco-mes se fait vers les aires ganglionnairesqui seront systématiquement explo-rées lors de l’examen IRM initialjusqu’au plan des vaisseaux rénaux. Lepronostic à long terme des sarcomesutérins en rémission locale est lié àl’apparition de métastases pulmo-naires qui seront systématiquementrecherchées par un scanner thoraci-que. Les autres localisations secondai-res (foie, os) sont exceptionnelles.

Après traitement, il n’a pas étédémontré qu’une surveillance systé-matique par imagerie avait un intérêt.En revanche, en cas d’apparitiond’une symptomatologie ou de modifi-cation de l’examen clinique, l’IRM estle premier examen à réaliser afin defaire la part entre récidive ou rema-niements post-thérapeutiques.

Conclusion

Il n’y a pas lieu de mettre en placeune surveillance systématique del’endomètre par échographie chezles patientes asymptomatiques : l’effetœstrogène-like du tamoxifène estresponsable d’un aspect d’épaissis-sement de l’endomètre en écho-graphie du fait d’une hypertrophiesous-endométriale dans plus de 50 %des cas [4, 12]. Les patientes ayant uncancer du sein et recevant du tamoxi-fène sont anxieuses de développer unsecond cancer. Si la réalisation d’unebatterie de tests de dépistage peutparaître a priori rassurante — ces exa-mens n’ont pas fait la preuve de leurefficacité — la multiplication des exa-mens augmente au contraire globale-ment l’anxiété de ces patientes. Onréalisera avant le début du traitementun examen échographique (associé àune biopsie de l’endomètre s’il existedes anomalies) pour détecter lespatientes à risques : post-ménopauseavec présence de polypes ou d’hyper-trophie endométriale préexistante à laprise de tamoxifène à qui on proposeraun suivi particulier.

Il est indispensable de bien expli-quer aux patientes le risque supplé-mentaire de cancer de l’endomètre etde sarcomes induit par le tamoxifène,tout en pondérant ce risque par lebénéfice très supérieur pour le pronos-tic mammaire. Il faut recommanderaux patientes de consulter rapidementen cas de métrorragies ou de leucor-rhées et de ne pas attendre la datedes visites systématiques prévues pourfaire les examens nécessaires, et ce,même à distance de l’arrêt du trai-tement. L’échographie permettrad’arrêter les investigations chez lespatientes présentant une atrophie (serévélant parfois par des métrorragies)avec une précision de l’ordre de100 % par voie endovaginale. S’ilexiste un épaississement de l’endomè-tre, l’IRM permettra d’éliminer myo-mes et adénomyose fréquents en casde prise de tamoxifène et d’évoquerle diagnostic de lésion évolutive del’endomètre nécessitant une hysté-roscopie avec curetage [13].

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