Upload
carmen-maria
View
80
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
scleroza multipla
Citation preview
Este o boala cronica caracterizata prin zone multiple de inflamatie si demielinizare i scleroz glial dar si un proces degenerativ la nivelul SNC
Una din cauzele principale de disabilitate la adulii tineri
Evolutie variabila din punct de vedere clinic.
Epidemiologie
Distributie geografica
Varsta medie de debut: 24 - 30 ani
Debut mai precoce cu 5 ani pentru sexul feminin
Recurent remisiva: 25-29 ani
Primar progresiva: 40-44 ani
F>B (2-3:1)
Prevalenta: 1( zona temperata )80/ 100000 loc. (Europa de Nord )
Prevalenta in Romania = 35 40/ 100.000 locuitori ( Stamatoiu I. si colab., 1992 )
Incidenta maxima intre 20 30 ani, Rareori este intalnita sub 10 sau peste 60 ani.
Cel mai tanar pacient 3 ani Cel mai varsnic 67 ani
Bauer & Hanefeld
Susceptibilitate genetica: Riscul mai mare la rasa alba;
HLA: DR15, DQ6
Imunologie: reducerea activitatii supresoare CD8, cresterea secretiei de anticorpi.
Viral: encefalita virala in copilarie: Epstein-Bar, Herpes simplex uman 6
Cea mai larg acceptata ipoteza privind etiopatogenia SM este ca aceasta este o boala autoimuna declansata la indivizi susceptibili genetic de un agent/cumul de factori de mediu necunoscuti
Demielinizarea apare in zonele in care este afectata teaca de mielina
Aceasta se datoreaza unei reactii autoimune.
Aspecte patogenice caracteristice
Afectarea barierei hemato-encefalice Inflamatia Demielinizarea Pierderea oligodendrocitelor Glioza reactiva Degenerarea si pierderea axonala
INFLAMATIA DEGENERARE
Semne acute puseu Semne cronice, progresie
Cresterea disabilitatii
LEZIUNILE CRONICE
Leziunile demielinizante cronice = placi
Bine delimitate Predomina glioza fibrilara Pierdere axonala Oligodendrocite putine Diferite grade de
inflamatie; mai bine exprimata perivascular
Sindroame clinice in scleroza multipla
Motorii Senzitive Cerebeloase Trunchi cerebral Vizuale Tulburari sfincteriene Cognitive Oboseala
Evaluarea gradului de handicap prin EDSS (Kurtzke Expanded Disability Status Scale): Scara de la 0 la 10
0 fara simptome 10 deces prin SM 6 pierderea autonomiei de
mers
Scala este folosita universal pentru monitorizarea evolutiei bolii si eficientei terapiei
Scala EDSS momente importante in evolutia pacientilor cu SM
Puseul (recadere, exacerbare)
O agravare brusca a simptomelor sau aparitia de semne neurologice noi: Durata cel putin 24 ore
La distanta de cel putin o luna fata de alt puseu
Durata variabila de la cateva zile pina la cateva saptamani. Agravarea este urmata in general de remisiune spontana completa sau
partiala
Insotita de aparitia de zone de demielinizare . Nu se poate stabili de fiecare data corelatie clinica-IRM
Tratamentul cu metilprednisolon scurteaza evolutia si imbunatateste prognosticul puseului
Pseudoexacerbare
Prezenta acelorasi simptome ca in cazul puseului dar:
Prezenta unor factori declansatori
Febra, infectii, vreme deosebit de calda, etc.
Semnele dispar dupa indepartarea factorilor trigger.
Nu este considerata recadere fluctuatia fiziologica a nivelului de disabilitate (de exemplu agravarea unui deficit care apare intotdeauna in anumite conditii cum ar fi expunerea la caldura)
Diagnosticul sclerozei multiple
Trebuie demonstrate Diseminarea in timp (episoade repetate de agresiune imuna
separate in timp) Diseminarea in spatiu (afectare in localizari multiple ale SNC)
Argumente clinice Tablou clinic neurologic Pusee
Argumente paraclinice IRM Potentiale evocate Prezenta benzilor oligoclonale
Criteriile McDonald
Clinic Date aditionale necesare pentru diagnostic
2 pusee + 2 leziuni clinice Nu
2 pusee + 1 leziune clinica IRM +/- benzi oligoclonale in LCR
1 puseu + 2 leziuni clinice IRM sau se asteapta al doilea puseu
1 puseu + 1 leziune clinica (sindrom clinic izolat)
IRM +/- benzi oligoclonale SI diseminarea in timp (al doilea puseu sau modificari IRM noi)
Progresie lenta a simptomelor neurologice sugestive pentru SM
Progresie peste 1 an SI IRM + PEV sau benzi oligoclonale
Criteriile McDonald modificate (2005, 2010)
Modificarile vizeaza in special urmatoarele arii: Diseminarea in spatiu: acceptarea leziunilor medulare
demonstrate de IRM ca proba a diseminarii in spatiu Diseminarea in timp: leziunile noi in T2, ca si leziunile
care capteaza contrast sunt diagnostice la un interval de 0 luna in loc de 3 luni
Permit diagnosticul mai precoce, in ideea optimizarii tratamentului si a prognosticului
Este mentinuta posibilitatea diagnosticului pe criterii clinice
Tipuri evolutive de scleroza multipla
Recurent remisiva (Relapsing/Remitting - RRMS)
Sindrom clinic izolat (CIS)
Secundar Progresiva (SPMS)
Progresiva cu recaderi (PRMS)
Primar progresiva (PPMS)
http://www.nationalmssociety.org/What%20is%20MS.asp
SM recurent remisiva (cu pusee si remisiuni)(MSRR)
Aproximativ 85% din cazuri.
De doua ori mai frecvent la femei.
Caracterizat prin recaderi (exacerbari) urmate de perioade de remisiune.
SM secundar progresiva(SPMS)
Aproximativ 50 % din pacientii cu RRMS vor dezvolta aceasta forma dupa mai multi ani de evolutie.
In timp recuperarea dupa recaderi devine incompleta existand o agravare progresiva a simptomelor.
Mai pot exista recaderi, intre care sunt perioade de progresie sau stabilizare
SM progresiva cu recaderi (PRMS)
Exista recaderi urmate de remisiuni, dar in timpul perioadelor de remisiune exista o agravare generala a simptomelor.
Se descrie la aproximativ 5% din cazuri.
SM primar progresiva (PPMS)
Nu exista perioade de remisiune Agravare graduala a simptomelor in
timp Debutul in general spre sfarsitul
decadei a III-a si inceputul decadei a IV-a
Distributie egala femei:barbati Debut medular cu evolutie cerebrala
ulterioara Aproximativ 10% din cazuri. Nu raspunde la tratamentul pentru
forma RR
Scleroza multipla - debut
Sindrom clinic izolat (CIS) primul episod de afectare neurologica cu durata mai mare de 24 ore, cauzat de inflamatie/demielinizare in una sau mai multe localizari in cadrul SNC Episod monofocal un singur tip de manifestare
neurologica, cauzat de o leziune unica Episod multifocal mai mult de un simptom, cauzate de
existenta sincrona a mai multor leziuni
In momentul manifestarii clinice exista de cele mai multe ori un bagaj lezional identificat prin examinare IRM
Simptomatologie initiala mai frecventa in SM
Nevrita optica
Mielita
Trunchi cerebral/emisfere
Cerebel
Manifestari paroxistice
Frohman et al , Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. The utility of MRI in suspected MS: Report of the Therapeutics and Technology. Neurology 2003;61;602-611
Nevrita optica
Afectare retrobulbara Durere la nivelul globului ocular,
accentuata de miscarile acestuia Tipic unilaterala - afectarea bilaterala
simultana sugereaza o alta etiologie Scaderea variabila a acuitatii vizuale
(scotom) mai ales a vederii centrale Uneori afectarea sensibilitatii cromatice In general evolutie favorabila, cu
remisiune mai mult sau mai putin completa
Modificarile electrofiziologice (potential evocat vizual modificat) persista dupa normalizarea aparenta
Mielita transversa (MT)
Risc crescut: MT incompleta, simptomatologie asimetrica, leziuni ale fibrelor subtiri, fara edem
Risc scazut: MT completa, simptomatologie simetrica, distributie multisegmentara, prezenta edemului
Thrower. Neurology, 2007
Evolutie
Majoritatea CIS evolueaza spre SM RR SM RR poate evolua favorabil spontan, cu incetarea
activitatii Un numar mare de pacienti prezinta in timp transformarea
SM RR in SM SP (trecerea de la mecanismul inflamator la mecanismul degenerativ)
Imageria prin rezonanta magnetica (I.R.M.)
Analiza lichidului cefalorahidian (L.C.R.)
Potentialele evocate (P.E.)
IRM SCLEROZA MULTIPL
Aspecte generale: multiple leziuni rotund ovalare, cu dimensiuni
subcentrimetrice, dispuse perpendicular calososeptal si periventricular
Hipointense in T1, hiperintense in T2, Flair
Localizare peste 85% periventricular/perivenos 50-90% interfaa calososeptal 10% infratentorial 15-33% medular
Aportul IRM la diagnostic
Diseminarea in spatiu leziuni supra/infratentoriale, medulare, la nivelul nervilor optici
Diseminarea in timp Evaluare seriata (cu prezenta de leziuni noi la examinari succesive) Administrarea de substanta de contrast
Doar leziunile recente (cu afectarea BHE) capteaza substanta de contrast
Prezenta simultana a unor leziuni inactive si a unei leziuni active (cu captarea contrastului paramagnetic)
SC apare hiperintensa in toate secventele se evalueaza in T1, unde o leziune hipointensa devine hiperintensa dupa administrarea SC
IRM SCLEROZA MULTIPL
Aspect patognomonic
IRM SCLEROZA MULTIPL
Localizare medular
IRM SCLEROZA MULTIPL
Localizri infratentoriale
IRM SCLEROZA MULTIPL
Atrofie cerebral
IRM SCLEROZA MULTIPL
Secvena T1 + contrast: creterea intensitii inelar sau nodular
IRM SCLEROZA MULTIPL
Progresia leziunilor
IRM SCLEROZA MULTIPL
Afectare medular difuz/nodular
ANALIZA LCR
Criteriu de diagnostic accesor, poate atesta diseminarea in spatiu
Prezenta sintezei intratecale de imunoglobuline Indici cantitativi Benzi oligoclonale la
imunoelectroforeza
Diagnostic electrofiziologic
PEV
PEA
PES
PEM
Demielinizarea determina scaderea vitezei de conducere la nivelul cailor centrale. Potentialele evocate au avantajul ca ofera informatii asupra functiei si nu aspecte anatomice/morfologice.
Stimularea unui receptor, cu inregistrarea raspunsului central (potential evocat) (auditiv, vizual, somatosenzorial), sau stimularea corticala cu inregistrarea contractiei musculare (PE motor)
Cel mai folosite, validate in practica sunt PEV.
TRATAMENTE CARE MODIFICA EVOLUTIA BOLII IMUNOMODULATOR (prima si a doua linie) IMUNOSUPRESOR (a doua linie)
TRATAMENTUL PUSEULUI
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC SI RECUPERATOR
Imunomodulatoare
A. Interferonii beta:
interferonul beta la (REBIF), cu administrare s.c. 3 doze pe sptmn
interferonul beta la (AVONEX), cu administrare i.m. 1 doz pe sptmn
interferonul beta lb (BETAFERON), cu administrare s.c, 1 doz la 2 zile
B. Glatiramerul acetat ( COPAXONE ), cu administrare s.c. cte o doz n fiecare zi
C. Natalizumab (TYSABRI)
D. Fingolimod (Gilenya)
Indicaii ale Interferonului
form recurent remisiv a SM
form secundar progresiv a SM (la pacieni cu recidive
clinice); n forma fr recidive, eficacitatea interferonului-
beta este incert
sindroame clinice izolate cu mare risc de a se dezvolta n
SM
Efecte:
scade frecvena puseelor (msurate clinic sau prin IRM)
scade severitatea bolii (apreciat ca ncrcare" de leziuni n
secvena T2 a examenului IRM)
ncetinete rata de progresie a invaliditii
Efecte adverse
Sindrom pseudogripal Reacii cutanate Depresie Orice pacient care face depresie trebuie tratat imediat; se
poate recurge si la scderea dozei de interferon sau chiar ntreruperea temporar a terapiei.
Modificarea probelor hepatice in general nu se ajunge la o hepatita toxica evidenta, ci doar cresteri usoare ale ALT, AST
Discrazii sangvine (leuco, limfopenie) Tulburari endocrine (hipo/hipertiroidie)
B. Glatiramer acetat (Copaxone):
studiile clinice au demonstrat eficiena sa clinic pentru SMRR cu scor EDSS de 0-5,0
Efectele terapeutice sunt: scderea frecvenei puseelor (msurate clinic sau prin
IRM) scderea severitii bolii (apreciat ca ncrcare" de
leziuni n secvena T2 a examenului IRM) ncetinirea ratei de progresie a invaliditii
Eficienta interferonilor beta si a glatiramer acetatului este asemanatoare
In general toleranta/profil eficienta/siguranta bun (mai ales pentru GA)
Tratament de linia I In prezent se considera ca schimbarea Ifn cu GA este
justificata doar in cazul efectelor adverse/comorbiditatilor, si nu pentru imbunatatirea eficientei, cand se recomanda trecerea la o clasa superioara de eficienta (Natalizumab, Fingolimod, Fumarat, Alemtuzumab)
Natalizumab (Tysabri)
Anticorp monoclonal impotriva unei proteine membranare
Eficienta semnificativ mai mare decat celelalte terapii imunomodulatoare cu exceptia Alemtuzumab
Risc de leucoencefalopatie progresiva multifocala Indicat in formele rezistente la interferoni sau in
formele cu evolutie severa Administrare intravenoasa, 1/luna
Imunomodulatoare noi
Fingolimod oral; Imunosupresor usor; aritmii - de linia a doua Eficienta superioara terapiei clasice,
Teriflunomid oral Eficienta similara interferonilor/GA, efecte adverse in general usoare
Fumarat oral Eficienta superioara interferonilor/GA
Alemtuzumab Administrare IV in doua cure la distanta de 1 an Eficienta aparent mult superioara celorlalte terapii, comparabila sau
superioara Natalizumabului Numeroase efecte adverse linia a doua
Imunosupresoare:
mitoxantrona (Novantrone, Onkotrone) Indicatie in formele RR; risc de cardiomiopatie, aplazie medulara
Alte forme de tratament imunosupresor care pot fi folosite n tratamentul sclerozei multiple n situaii particulare nu sunt
ncadrate i nregistrate de ctre autoritile naionale i
internaionale, n concordan cu rezultatele studiilor clinice
desfurate pn n prezent, ca ageni care modific evoluia bolii.
(azatioprina, metrotexatul, ciclofosfamida, cladribina, ciclosporina)
Tratamentul puseului
Corticoterapie in doza mare Metilprednisolon 500-1000 mg/zi in p.i.v., timp de 3-5 zile.
Cele mai multe protocoale ntrerup apoi, brusc, corticoterapia. Dexametazona: 8-12 mg i.v. la 8-12 ore timp de 3-7 zile,
urmat de administrare oral Eficacitatea lor se manifest doar pe termen scurt.
Daca puseul este sever si nu se remite dupa doza
maxima acceptabila ce corticosteroizi: schimb plasmatic, imunoglobuline I.V.
Tratamentul simptomatic i recuperator
Tratamentul simptomatic i recuperator are ca scop general ameliorarea calitii vieii pacienilor cu SM, cu meninerea integrrii lor sociale ct mai mult timp posibil. El este adaptat n funcie de stadiul clinic al bolii i de gradul de invalidare caracteristic fiecrui pacient i se adreseaz difereniat fiecrui aspect clinic al bolii: invalidarea motorie, disfuncia sfincterian, dificultile de comunicare, afectarea cognitiv, disfunciile emoionale etc
Obiectivele acestor msuri sunt: prevenirea complicaiilor bolii, diminuarea handicapului i limitarea dependenei pacientului prin optimizarea utilizrii resurselor fizice i psihologice restante
Cele mai frecvente simptome asociate sclerozei multiple sunt:
tulburrile sfincteriene i de tranzit intestinal oboseal cronic spasticitatea i contraciile spastice durerea disfunciile cognitive depresia tremorul i tulburrile de echilibru disfunciile sexuale simptomele paroxistice i tulburrile motorii
Slide Number 1Slide Number 2Slide Number 3EpidemiologieSlide Number 6Slide Number 7Slide Number 8Aspecte patogenice caracteristiceINFLAMATIA DEGENERARELEZIUNILE CRONICESlide Number 12Sindroame clinice in scleroza multiplaScala EDSS momente importante in evolutia pacientilor cu SMPuseul (recadere, exacerbare)PseudoexacerbareDiagnosticul sclerozei multipleCriteriile McDonaldCriteriile McDonald modificate (2005, 2010)Tipuri evolutive de scleroza multiplaSM recurent remisiva (cu pusee si remisiuni)(MSRR)SM secundar progresiva(SPMS)SM progresiva cu recaderi (PRMS)SM primar progresiva (PPMS)Scleroza multipla - debutSimptomatologie initiala mai frecventa in SMNevrita opticaSlide Number 28Mielita transversa (MT)EvolutieSlide Number 31Slide Number 32IRM SCLEROZA MULTIPLAportul IRM la diagnosticIRM SCLEROZA MULTIPLIRM SCLEROZA MULTIPLIRM SCLEROZA MULTIPLIRM SCLEROZA MULTIPLIRM SCLEROZA MULTIPLIRM SCLEROZA MULTIPLIRM SCLEROZA MULTIPLANALIZA LCRDiagnostic electrofiziologicSlide Number 44ImunomodulatoareIndicaii ale Interferonului Efecte:Efecte adverse B. Glatiramer acetat (Copaxone):Slide Number 51Natalizumab (Tysabri)Imunomodulatoare noi Imunosupresoare:Tratamentul puseuluiTratamentul simptomatic i recuperatorCele mai frecvente simptome asociate sclerozei multiple sunt: