Scoliose lombaire dégénérative

et déformations adultes:

Balance spino-pelvienne,

le normal et le pathologique

G. Abi Lahoud M.D., M.Sc., M.S., ACCA.

Spine Division

Neurosurgery Department,

Sainte-Anne Hospital Center, Paris, France.

www.georgesabilahoud.com

Faculté de Médecine PARIS V-

René Descartes

Centre Hospitalier SAINTE-ANNE

Centre Hospitalier Sainte-Anne

Les courbures normales

• Plan frontal: < 10°

• Plan sagittal

– Lordose cervicale

– Cyphose thoracique

– Lordose lombaire

• Plan axial: peu de rotation

10°

12°

15°

• Arc supérieur constant

(20°)

• Arc inférieur variable =

Pente sacrée

• L4S1 = 2/3 LL

Lordose

Lombaire

Point d’inflexion

Apex

Balance Spinopelvienne

• Le pelvis est la fondation sur laquelle se pose

la colonne vertébrale.

• Un diagnostic rapide comporte 3 éléments:

1. Angles du bassin: incidence pelvienne (IP),

version pelvienne (VP), pente sacrée (PS)

2. Type de lordose lombaire

3. Position de C7 (Aplomb C7)

Angles du bassin

(Duval-Beaurepère)

IP = PS + VP

Valeurs de référence pour les

paramètres rachidiens et pelviens

Paramètre Moyenne Corridor à

un écart

type

Valeurs

basses

Valeurs

hautes

Lordose

L1-S1

60° 50° - 70° 40° - 50° 70° - 80°

Incidence

pelvienne

53° 45° - 65° 35° - 45° 65° - 75°

Pente

sacrée

40° 30° - 50° 25° - 30° 50° - 60°

Version

pelvienne

11°-13° 7° - 20° 0° - 7° 20° - 25°

Correlations entre les paramètres

(modèles de régression linéaire)

Version Pelvienne théorique = 0.37IP – 7 (Vialle JBJS 2005)

Lordose L1S1 théorique = 0.54IP + 32.56 (Gille, Thèse PhD, 2006)

~ IP 9 (Schwab)

• Position érigée: extension des hanches et

augmentation de la lordose lombaire

• Position érigée: extension des hanches et

augmentation de la lordose lombaire

• IP se stabilise à l’age de 10 ans

• 35° < IP normale < 85°

• IP: Seul paramètre qui oriente vers l’état

antérieur du rachis

IP caractérise la fondation sur laquelle la colonne vertébrale

repose

Version pelvienne

VERSION POSTERIEURE VERSION ANTERIEURE

Colonne vertébrale ayant le même profil

Le sujet ayant une IP

élevée peut beaucoup

mieux compenser le

déséquilibre antérieur

Types de lordose lombaire (Roussouly)

(Roussouly)

PS<35°

IP= 41°- 44°

LL= 52°

35°<PS<45°

IP= 51°

LL= 61°

PS>45°

IP= 63°

LL= 71°

Type 1 Type 2 Type 3 Type 4

Type 1: Cyphose thoraco-lombaire

hyperlordose lombaire basse

Discopathies thoraco-lombaires

Listhésis jonctionnel

Hyperpression sur les éléments postérieurs

Kissing des processus épineux

Spondylolisthésis par hyperextension

Type 2: Dos plat

Hyperpression discale antérieure

Discopathie précoce et hernie discale

Type 4: IP, pelvis horizontal

hyperlordose lombaire

1. IP Maximale

2. Hyperlordose longue

Pression discale basse

Mobilité rachidienne maximale

Musculature postérieure +++

Avec l’age

1. Diminution de la lordose (discopathies)

2. Augmentation de la version pelvienne pour

compenser

Risque augmenté de sténose lombaire et de

spondylolisthésis

Type fonctionnel de rachis

(Delmas)

STATIQUEDYNAMIQUE

+/- 2 cm from

sacral promontory

Aplomb de C7/CAE

Gite sagittale T9

• 11°+/-3 (4 - 19°)

• Position d’équilibre économique car le

centre de gravité du rachis se projette en

arrière des tètes fémorales

Pourquoi l’équilibre sagittal est-il si

important??

• L’équilibre idéal ou économique permet la position érigée avec le moins de dépenses énergétiques

• L’ignorance du plan sagittal a créé ou exacerbé une série de problèmes cliniques difficiles:

Dégénérescence discale jonctionnelle

Arrachement de matériel, surtout à la partie haute du montage

Dos plat

• Le déséquilibre sagittal affecte les articulations sacro-iliaques, hanches, genous et chevilles

Profil Rachidien Sagittal

• Equilibre Ideal ou Economique

• Equilibre Compensé

• Déséquilibre Antérieur

• Déséquilibre Global (perte de la bipédie)

Equilibre idéal

ou économique

• Autorise la station

érigée avec le

minimum de

dépense d’énergie

Equilibre idéal ou économique

IP = 50°

L1S1t= 59°

(L1S1=0.54PI+32.56)

VPt = 11°

(VP=0.37IP-7)

L1S1= 63°

VP= 3°

Equilibre compensé

rétroversion pelvienne +

flessum des genous

Equilibre compensé

IP = 55°

L1S1t = 63°(L1S1=0.54PI+32.56)

VPt = 12°(PT=0.37PI-7)

PSt = 43°

L1S1 = 53°

VP = 25°

PS = 30°

Déséquilibre antérieur

La force nécessaire

pour maintenir la

position érigée

augmente

Déséquilibre antérieur

PI = 51°

L1S1t = 57°(L1S1=0.54PI+32.56)

VPt = 11°(PT=0.37PI-7)

T1-T12t = 47°

L1S1 = 33°

VP = 26°

T4-T12=80°

Déséquilibre global

Vieillissement

• La posture change avec l’âge

• Plus de lordose cervicale et de cyphose

thoracique, et diminution de la lordose lombaire

• Apparition de changements adaptatif, dont le

but est de ramener le centre de gravité du

corps à une position proche des têtes

fémorales: extension des hanches, flexion des

genous, rétroversion pelvienne

Vieillissement

Compensation progressive avec augmentation de la cyphose et de l’hypolordose

Compensation

efficace

par rétroversion

Compensation

inefficace

malgré la rétroversion

et le flessum des genous

Flat-Back syndrome

• Perte de la lordose lombaire physiologique

• Développement d’un déséquilibre sagittal

• Incapacité de maintien de la position érigée sans

retroversion pelvienne et flexion des genous

• Douleurs lombaires généralisées

• Douleurs cervicales par hyperlordose

FLAT-BACK

Equilibre coronal

• Aplomb de C7/Aplomb de

S1

• En présence d’une colonne

équilibrée dans le plan

coronal, ApC7 doit passer

à moins de 1 cm de ApS1

Décompensation coronale

La Scoliose est divisée en 2 types:

structurelle et non-structurelle

• Non-structurelle (absence de composante

rotatoire): posturale, hystérique, sciatique,

inflammatoire, compensatoire.

• Structurelle: congénitale, neuromusculaire,

idiopathique, de novo, traumatique, et

iatrogène. Ne montre pas de mobilité

normale sur les clichés en inflexion latérale.

• La scoliose structurelle (> 10°) chez l’adulte

(squelette mature): idiopathique (SIA), et

scoliose dégénérative de novo (SDA).

• SIA: patient avec histoire de scoliose de

l’adolescent non opérée, avec augmentation

des symptômes ou progression de la

déformation à l’age adulte

• SDA: se developpe à l’age adulte, suite à la

dégénérescence des segments rachidiens

mobiles

• La déformation démarre avec la détérioration

du disque intervertebral (collapsus

asymétrique), résultant en une dégénérescence

et une incompétence des éléments postérieurs.

• Par la suite, la rotation axiale entraine un

olisthésis latéral, et la laxité ligamentaire.

Scoliose Dégénérative de l’Adulte ou

Scoliose De Novo• Patients > 40 years, sans histoire de scoliose

idiopathique

• 6% de la population > 50 ans

• 1:1 F/H ratio, age moyen 70.5 ans au moment de la

présentation

• Courbure lombaire > 10°, courbure distale associée,

courbure thoracique compensatrice.

• Symptômes de sténose canalaire non améliorés par

l’antéflexion.

• Histoire de douleur rachidienne + gêne qui augmente,

de radiculopathie (+++), ou des deux à la fois.

• Progression de la courbure:1°/an en moyenne

• Douleur axiale: associée avec la subluxation

latérale et le déséquilibre sagittal

• Douleur radiculaire: même coté que la

concavité? Sténose canalaire centrale ou

sténose du récessus latéral, ou les 2? Non

améliorée par la station assise ni

l’antéflexion du rachis

Equilibre Coronal/Sagittal dans la

scoliose lombaire dégénérative

• Constatations radio caractéristique: tilt latéral en L4-L5, subluxation rotatoire en L3-L4, apex en L2-3

• Coexistence d’une courbure lombaire supérieure et inférieure

• Perte de la lordose lombaire

• Déformation vertébrale minime

• Hypolordose lombaire, contre-courbure thoracique

• Courbe L4-Sacrum

L5

L4

L3

28°

24°

Evaluation

• Clinique

• Radiologique

Evaluation clinique

Évaluation radiologique

Radiographies Full Spine

• Radio rachis entier avec visualisation des CAE

et des fémurs

• Lateral bending

• Cassettes en position couchée: degré de la

correction spontanée

• Présence d’osteophytes antérieurs (stabilité

mécanique)

• Les courbures chez les adultes sont plus

rigides

• Les grandes courbures sont moins flexibles

IRM LOMBAIRE

Plusieurs questions

• Le malade peut-il supporter une chirurgie

lourde???

• Place exclusive du traitement

conservateur

• Quand faut-il s’arreter en L4 ou L5, quand

faut-il fixer jusqu’au S1-Bassin?

• Y a-t-il un interet à l’ostéosynthèse

circonférentielle?

• …………………….