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Scoliose idiopathique de I'adultelM VitalB BiotF VadierF DiordlP Claver ie

Intraduct ion

!t.!:.: i .. i i ' - t 'age adulte, on peut observer des scolioses idiopathiques (ou mieux primitives) et des scoliosrdgnrotives, qui dans Ies cas typiques, n'apparaissent qu'aprs Ia fin de Ia croissance. s, les scoliosridiopathiques graves diminuent en frquence du fait d'une meilleure prise en charge thrapeutique, lesco/ ioses dgnrot ives augmentent du fqi t du v ie i l l issement de la poputat ion. Sur Ie plaanqtomopathologique, Ies courbures principales idiopathiques vont s'enraidir, et les contre-courburs ozones ionctionnelles tre touches par les mcanismes d'arthrose. Les scolioses dgnratives essentiellemerlombqires vont peu s 'aggraver sur Ie plan angulaire, mais souvent se compl iquer de compressionneurologiques. Le viei l l issement naturel musculaire et neurologique viend aggraver Ies lsionostoarticulaires. L'quil ibre sagittal maintenant bien tudi en prenani en compte ta p1sition du bassin, dehonches et des genoux peut tre svrement altr ovec dport du sujet vers I 'avnt. Les consquencecliniques sont d'ordre esthtique, douloureuses qvec des rachialgies de multiples causes, pariois decompl icat ions neurologiques, surtout dans le cadre des scol ioses dgnrot ives; Ies compl icot ionrespiratoires sont beaucoup plus rares. Des scores d'voluation opprciont qualit de vie et retentissemerfonctionnel doivent tre oppliqus ces patients complexes. Sur Ie plan radiogrophique, Ies clichs en chargdebout et de profi l permettent de mesurer la scoliose et son retentissement dons le pton sagittal. Les clichscorrection oident Io dcision thrapeutique, notamment chirurgicale. Sqccoradiculographie couple asc1nner ou imagerie par rsonance magntique nuclaire sont proposes, pour reconnatre une ceuscompressive une ventuelle radiculalgie. Les tests d'infiltration radiculaire, une explorotion lectrique bieconduite, permettent de bien localiser la radiculalgie. Sur Ie plon thrapeutique, le traitement conseriqteurtouiours sa place : il comprend le traitement mdical appliqu une lombalgie banale, Ia rducotion, edans les cos les plus svres I'orthopdie conservatrice. La chirurgie, protiqu-e aprs un bilan onesthsiqugmplet et une description complte et clqire des ovantages et risques au patient, comprend un rcmps olibration entre Ies vertbres antrieures ou/et postrieures, une instrumentation elle qussi qntrieure ou/epostrieure avec greffe osseuse. Les indications dpendent essentiellement de I 'ge de l 'adulte, de lrtopographie de lq dformation et des signes d'oppel sur Iesquels on veut agir (rochialgie, dsquitibreradiculalgies). Les rsultats doivent tre volus grce des scores en couis de validqiion. Le taux decomplicotions n'est pas ngligeable : elles sont domines par l'infection, la pseudarthrose et Ies dos platpostoprotoires qui peuvent conduire des chirurgies complexes de reprise avec ostotomies.A 2002 Editians Scientif iques et Mdicoles Elsevier SAS. Tous droits rserves.

Mots'cls: scoliose de l 'adulte, scoliose idiopathique, scoliose dgnrative, rodiculalgies, Iombalgiesdsquilibre sagittol, troitement orthopdique, traitement chirurgicol, cyphoscotiose, cyphosarthrognique.

La scoliose de l'adulte (sujet qui a atteint Ia maturit osseuse) peuttre idiopathique (ou mieux primitive) et s/aggrave notammentaprs la mnopause en rgion lombaire; des lsions dgnrativesse surajoutent aux lsions scol iot iques. On peut, en thorie,

rapprocher de cette scoliose idiopathique la scoliose dgnrativequi n'apparat qu' l'ge adulte par altrations discales et articulaire:postrieures. La distinction est parfois difficiie. Les consquence:cliniques sont l'apparition de rachialgies, parfois de radiculalgiesbeaucoup plus rarement d' insuff isance respiratoire. Le bi larradiologique analyse les courbures de face t surtout de prof i(puisque le dsquilibre sagittal est pjoratif) et leur rductiiliteLes explorations endocanalaires (saccoradiculographie, imagerie parsonance magntique) sont indiques s' i l y a radiculalgie. Lrtraitement conservateur associant rducation et port du corset essouvent la meilieure solution chez des patients gs. La chirurgieapparente celle de l'adolescent chez l'adulte ieune der.ient plu:complexe (souvent en double temps) chez le sujet d'ge mr. Che;les patients les plus gs, il faut revenir des gestes pius sirnplesnotamment de libration localise si les signes prdominants sonneurologiques.

leqn-Mqrc Vital : Professeur des Universits, praticien hospitqlier.leon-Pierre Cldverie : Praticien hospitalier.Frqnois Diard: Professeur des Universits, praticien hospitqlier, seNice de rodiologie, hpitol Tripode,3 3076 Bordeaux cedex, Fronce.Unit de pqthologie rachidienne, hpitol Tripode, j3076 Eordeoux, France.Berndd Biot: Chef de Service, Mdecine Physique et Radoptotion, centre des Mqssues, 92, rue E. Locord,69005 Lvon. France.Franois Vodiet: Chirurgien orthopdiste, centre aquitain du Dos, clinique St Mqrtin, ol!e des Tulipes,33648 Pe55ac cedex, Fron.e.

Toute rfrence cet article doit pofter lo mentionAoporei l locomoteur, 1 5-876-A-1 0, 2002, 24 p.

Vita1JM'BiotB'VadiefF,DiardFetc|overie]P'scol io5eidiopothiquede|,odu|te 'EncycIMdch|r(Ed

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Dfit t i t ion et dl imitat ion du sujetl:ns le titre de cet article, il y a trois termes dfinir :-

-..--.liose : la scoliose est structurale car elle s'accompagne d'une'r. :i ion vertbrale ne disparaissant pas totalement en posit ion:-- \ ,nqee : ce n 'est pas une at t i tude scol iot ique ;- : , l . topnt lque : e l le est id iopathique, on devrai t d i re plutt: r imi t i r .e, car el le n 'est pas secondaire une malformat ion:.rngnitale, un dfaut neuromusculaire grave ou une affection'el.ute pour se compliquer de trouble statique, comme la maladiele \larfan ou la neurofibromatose par exemple. Cette scoliose qu'on:er-rt qualifier

" de dveloppement > est connue ds l'enfance, et

i eggrave pendant Ia croissance; le qualitatif < idiopathique "

quiItlmologiquement signifie maladie propre, sans cause dtermine,st discutable car il existe des arguments principalement gntiquesrt neurologiques de plus en plus prcis, que nous ne reprenons pasci, pour expliquer l'apparition de ce type de dformation.\ ct de ces scolioses idiopathiques qui vont avoir leur proprerr olution l'ge adulte, on doit dcrire des scolioses dgnrativesou arthrogniques ou encore arthrosiques) qui, dans les casr.-piques, n'apparaissent qu'aprs la fin de la croissance, rarementlr ant 45-50 ans ; si on a la chance de pouvoir contrler sur un clichnitial et ancien l'absence de toute rotation vertbrale en rgionLrnbaire, on parle de scoliose . de novo

". Robin t6el estime que cette

;ihration trs particulire ne s'observe que dans 10 % des cas.:n ralit, la dgnrescence discale et articulaire qui cre de touterice la scoliose dgnrative, va toucher le sujet porteur de scoliosediopathique, pour donler des lsions intermdiaires et communes.\ous essayons de dissocier dans chaque chapi t reanatomapathologie-volutivit, signes cliniques, paracliniques etraitement) ces deux types de scoliose, idiopathique et dgnrative,:n sachant qu'il existe beaucoup de formes intermdiaires;- :ululte : on est adulte quand on a atteint la maturit osseuse. Cettelemire survient la fin de Ia croissance et de l'adolescence quandes tests c l in iques de Tanner sont cots 5, quand le test:adiologique de Risser est lui aussi cot 5, avec fusion du noyau:piphysaire avec le noyau primitif de l'aile iliaque. De faon un peu,irrplifie, on peut sparer cette tranche de vie en quatre phases, 1esrois premires tant dj dcrites par Guillaumat I33l :

- adulte jeune de 20 30 ans, la scoliose posant cet ge peuprs les mmes problmes que pendant l'adolescence;- adulte vrai entre 30 et 50 ans conduisant la mnopause chezia femme;- adulte mr des plus de 50 ans o les lsions arthrosiquess'expriment totalement ;- grand adulte aprs 70 ans, catgorie qui merge depuis peu,ar.ec l'augmentation de la longvit d'une part, et la demandemedicale qui va croissant pour des problmes fonctionnelsnaintenant mal accepts par des patients gs trs demandeurs.

Gnral i tsPRVALENCE

La prrfvnlslce des scolioses chez l'aduite est trs discute. Dans,..rticLe deja ancien de Vanderpool Iszl, elle est estime 6 % chez les

,-:jeis de plus de 50 ans. Cette prvalence augmente avec l'ge, et:i:eirrt 10 'f" 65 ans ; les scolioses idiopathiques diminuent en:..-- ircentage et surtout en gravit, grce au dpistage et au:::-:ernent prcoce pendant la croissance, tandis que les scoliosesje

Scoliose idiopathique de l'adulte r 5-876-A- 10

' I Lut l t t l tot t nl t tn ' l l i d tLt tc >ct l iLt : , id io l 'nt l t . .1t ' , . . 'sparent les clichs A et B. On note sw' lo figtLre 28 l,t ,l;:it :tion ferne ert L3 L4 (2), et la tlislocntiort outerte ett L2 L3 t

Au niveau de la zone jonctionnelle, qui se situe le plus souvent enrgion lombaire moyenne, les disques mobiles et inclins vont tretouchs par le phnomne de dislocation, diffrente selon qu'elle sesitue au-dessus ou au-dessous de la vertbre limite infrieure f7el. Au-dessus de la vertbre limite, la dislocation est dite < ouverte , car ledisque est pius ouvert du ct de Ia convexit de la scoliose; cedisque est trs altr contrairement aux articulaires postrieures, et1a rotation des vertbres encadrant cette dislocation est importante.Au-dessous de la vertbre limite, 1a dislocation est , fermee , carl'espace discal est ferm du ct convexe; les facettes articulairessont plus touches et plus arthrosiques, notamment du ct de lafermeture ; 1a rotation est faibie fig 2).11 peut exister une translation importante, vritable spondylolisthsisIatral. Le spondylolisthsis dgnratif dans 1e plan sagittal peutaussi tre associ la discopathie ferme. La vertbre L3 est trsexpose ce phnomne pori des raisons de topographie de contre-courbure, mais aussi parce que cette vertbre est moins bienmaintenue au bassin que les vertbres L4 et surtout L5, amarrespar le l igament i l io lombaire.

t Scoliose dgnratizteSeule 1a rgion lombaire ou thoracolombaire est touche. Dans 1asrie de Pritchettl6s! concernant 200 r:ratients. les vertbres limitessont le plus souvent T12 et L5, Ies vertbres sommet L2 ou L3.L'angle de Cobb ne dpasse pas 60' et a une valeur moyenne de24".Le spondylolisthsis dgnratif s'observe dans 111 cas, soit plusde la moiti des cas. La lordose lombaire moyenne est de 18', ce quiest faible, mais 1a lordose lombaire diminue normalement avec l'gedu fait des pincements discaux. Les lsions dgnratives touchentcomme toujours les lments du segment mobile de Junghanns(disques et massifs articulaires), alors que les corps vertbraux sontnon dforms, contrairement aux scol ioses id iopathiquess'aggravant l'ge adulte.Dans la scoliose de novo, 1es disques L2 L3 et L3 L4 sont touchs enpremier de faon asymtrique, et constituent Ie point de dpart de1a dformation. Le soubassement L4 L5 devient asvmtrioue du faitcles contraintes, et s'enraidit.Si f inclinaison latrale n'est pas compense par une vraie courburelombaire sus-jacente, une dformation en

" hmi-chandelier ou en

candlabre, survient, avec dsquilibre vers l'avant et le ct trsirrvalidant pour le patient (cf figure 5).

Tableau I. - Critres anatomopathologiques de la araie scoliosedgnratia e lomb aire.

- Vertbres limites T12 et L5- Faible rotation, faible angulation- Hl-perb"ophje articulaire importante avec spondykrlisthsis dgnrati{

Atteinte dgrrrative tapJe des disques apicaux- Compressions neurologiques frquentes

lJne autre forme anatomopathologique est la forme destructrice.avec atteintes discales tages s'talant sur quelques annes : il s'agi1de discopathies rapidement destructrices qui sont cyphosantes, e1peuvent se compliquer de scoliose. Enfin, deux formes cliniques sonlpeut-tre rapprocher des scol ioses idiopathiques : la formepseudomalformative avec une vertbre L5 cuniforme et contre-courbure lombaire sus-jacente, et Ia forme combine lombaire elthoracolombaire de sens opposs.En fait, si on veut caractriser sur le plan anatomopathologique lavraie scoliose dgnrative, on retient comme critres :- des vertbres limites T12 et L5 ;- une faible rotation;- une faible angulat ion ;- une hypertrophie articulaire importante avec spondylolisthsi:dgnratif souvent associ ;- l'atteinte dgnrative tage des disques apicaux;- des compressions neurologiques frquentes (tsbleau t).Pour terminer ce chapitre ostoarticulaire, voquons le problme dei 'ostoporose associe; pour certain, ia masse osseuse seral linfrieure la normale chez 1es scoliotiques, et l'ostoporose serailun facteur aggravant de la scoliose avec des ncroses corporale:sous-chondrales qui v iendraient aggraver la dformat ionNanmoins, pour Robin It, 1I rr'y a pas, sur un lot de 554 sujet:suivis, de lien entre le degr d'ostoporose et la prsence de scolioseni I'aggravation de cette dernire.

VIEILLISSEMENT MUSCULAIREIl est indispensable de rappeler ici que 1e vieillissement entrane untinvolution musculaire avec diminution de la trophicit musculaireamyotrophie admettant plusieurs facteurs intr iques : dei ic i '

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hormonal (avec le travail de Phillips t64l qui a dmontr que grce r-rne substitution hormonale la perte musculaire des extenseurs durachis tait freine), dnutrition, sous-utilisation du fait des lsionsarthrosiques, t roubles de l 'qui l ibre. D'autres hypothsesneurologiques priphriques (par atteintes des rameaux postrieurs),r oire artrielles (par athromatose diffuses) ont t souleves pourexpliquer cette dgnrescence lombaire.D'aprs Serratrice 1721, Ia force musculaire diminue de 2% chaqueanne aprs 65 ans, l'endurance restant stable car les fibres lentes

^1L;- :^^>ulrL PEU dl tEtcE>.

Si l'on s'intresse aux muscles essentiellement prirachidiens, on saitque les muscles paravertbraux lombaires qui ont une fonctiond'extension peuvent subir une dgnrescence graisseuse touchantsurtout le mult i f idus au contact des arcs postrieurs ; cettedgnrescence graisseuse bien tudie en tomodensitomtrie(TDM) ou en imagerie par rsonance magntique (IRM) est plus oumoins tendue dans le plan axial (selon trois stades de Hadar I34r), etplus ou moins tendue en hauteur. Dans les cyphosesarthrogniques, o 1a dformation scoliotique n'existe pas mais oIe dsquilibre antrieur est svre, la fibroadipose remonte jusqu'enrgion thoracique. Dans les scolioses, les muscles convexes sont lesplus atteints, et n'assurent plus leur fonction de rajustementrachidien.L'histologie et l'histoenzymologie ont permis d'affirmer I'analyse dela dgnrescence musculaire notamment dans la pathologiedgnrative, sans qu'elle soit complique de scoliose ; il existe ainsichez des sujeis jeunes mais iombalgiques chroniques une diminutionet une atrophie des fibres 2 rapides; il est observ des lsions detype ragged red fibers (cellules en

" haillons

") ou core targetold(cellules cibles) comme dans les myopathies avec altration defonctionnement mitochondrial.Par aiileurs, cette insuffisance des extenseurs contraste avec uneintgrit prolonge des psoas qui sont plutt rtracts et est associe une insuffisance des muscles grands fessiers qui ont pu tre testsen isocintisme 60"/s. Dix patients touchs par une cyphosearthrognique ont t tests dans l'unit de pathologie rachidienr-re,avec tude des rapports f lchisseurs du tronc/extenseurs,psoas/grand fessier, ischiojambiers/quadriceps, et compars dessujets normaux de 30 ans d'ge moyen ; 1\ n'y a pas de diffrencepour le dernier rapport, mais en revanche les rapports flchisseursdu tronc/extenseurs et psoas/grand fessier sont sensiblementaugments par dficience des extenseurs et du grand fessier. II estenfin des cas de scoliose svre, o il existe une asymtrie des psoasbien visible au scanner ou en IRM.

VIEILLISSEMENT NEUROLOGIQUEPosture et qui l ibre sont maintenus grce des effecteursmusculaires recevant des informations des centres neurologiques(noyaux de la base, tronc crbral, cervelet et hmisphrescrbraux), eux-mmes renseigns par des affrences priphriquesproprioceptives, extroceptives, labyrinthiques et visuelles.D'aprs Hurley t+ol, le vieillissement va altrer tous ces lments ducontrle postural, qu'il s'agisse du contrle central, des effecteursmoteurs ou des affrences priphriques. Au niveau du systmepriphrique, sans qu' i l n'y ait forcment polynvrite, i l y adiminution de Ia sensibilit vibratoire et diminution des vitesses deconduction nerveuse, concernant la vision, i1 y a diminution de laperception visuelle des oscillations spontanes du corps par rapport l'environnement.Des affections neurologiques comme les polyneuropathies ou lamaladie de Parkinson peuvent aggraver }a situation, au mme titrequ'un tat dpressif svre.

gurrrnnE saGrrralCe chapitre peut paraire artificiellement isol mais il constitue undes aspects anatomapathologiques essentiels dans la comprhensiondes dolances du patient et dans l 'appl icat ion d'un traitementelficace.

Scoliose idiopathique de l'adulte

Cet quiiibre sagittai s'apprcie en position debout au garde-a-r-ous.les mains poses hauteur du pubis sur un dossier de chaise outenant un bton, coudes flchis; il s'agit d'une position spcifiquedu bipde qui requiert une lordose lombaire suffisante, un bassin (etdonc un sacrum) bien orient, ni en antversion ni surtout enrtroversion excessives, avec des genoux et des hanches enextension : 1'quilibre sagittal idal est ici dcrit. Trs peu de musclessont actifs pour maintenir cette position qui a t bien tudie parDuval Beaupre I25l en utilisant notamment le barycentromtre : lecentre de gravit du tronc mesur sur 100 volontaires normaux sesitue lgrement en avant du corps deT9 ; l'axe de gravit abaiss partir de ce centre tombe lgrement en arrire des ttes fmorales.De nombreuses mesures radiologiques sont possibles pourpositionner Ia colonne vertbrale, le bassin, vritabie vertbrepelvienne, et les membres infrieurs : elles sont dcrites dans leparagraphe sur les examens complmentaires (cf infra).

. quilibre sagiltnl et aieillissementDepuis les travaux de Milne Issl, Gelb letl et Itoi t431, il est tabli que levieillissement entrane une perte de lordose lombaire; le pincementdiscal entrare une perte de lordose puisque Ie disque L5 51, assureen moyenne une lordose de 15", le disque L4 L5 une lordose de 12"et chaque disque sus-jacent une lordose de 10"; l'hypertrophieprogressive des articulaires et des pineuses entrane un effetd'encombrement postrieur qui diminue les possibi l i ts deredressement. L'hypo-utilisation des muscles extenseurs, l'excsd'tirement prolong dans le cadre professionnel, comme chez lespaysans travaillant penchs en avant dans les rizires IzsJ, conduisent la cyphose arthrognique, caricature de ce vieillissement naturel.Les tassements ostoporotiques, toujours cyphosants notamment enthoracique, vont aggraver le dport du tronc en avant. Pourmaintenir un quilibre correct, c'est--dire schmatiquement uncentre de gravit de la tte (qui se projette proximit des conduitsauditifs externes) i'aplomb des ttes du fmur, la premire solutionconsiste rtroverser le bassin pour faire avancer les ttes de fmurau-dessous du centre de gravit de la tte dporte vers l'avant. Lartroversion maximale est atteinte avec l'hvperextension maximaledes hanches. Une coxarthrose dbutante vint aggraver la situation,en limitant i'extension de hanche. Le patient peut gagner un peuplus pour se rquil ibrer en f lchissant 1es genoux, si tuationfatigante et inconfortable : on est au stade d'un quilibre sagittalcompens par une rtroversion du bassin, associe ou non uneflexion des genoux. Si ie dsquilibre antrieur se poursuit, le sujetn'a pas d'autre solution que d'utiliser une canne; cette solution derattrapage illustre bien l'nigme du sphinx expliquant que l'hommeest bien l'animai qui a quatre pattes ie matin (avant l'acquisition de1a marche), deux midi et trois le soir.

. quilibre sagiftal et scolioseTout dans l 'volut ion des courbures principales et des contre-courbures idopathiques a tendance dsquilibrer le scoliotique versl'avant.Au niveau des courbures principales, nous l'avons dit, le processusde torsion scoiiotique aplatit la lordose lombaire et la cyphosethoracique. Au niveau des contre-courbures, le changement du sensde rotat ion entrane une cyphose jonctionnelle. Le processusdgnratif va soit isolment, soit en surimpression sur le processusidiopathique, aggraver le dsquil ibre antrieur. Les musclesextenseurs convexes n'ont pas la puissance pour corr iger ledsqui l ibre; les grands fessiers, sous-ut i l iss du fai t de lartroversion compensatr ice, vont s 'atrophier tandis que lesrtract ions des muscles sous-pelv iens, en part icul ier lesischiojambiers, fixent l'hyperextension de hanche et le flessum desgenoux. Si, comme souvent se surajoute au dsquiiibre antrieur,un dsquilibre latral, I'effondrement antrolatral du tronc devientpour le patient un handicap extrmement svre, et pour 1ethrapeute une dformation difficile corriger.

3 uolution naturelle d'une scoliose de noao ; 75 ans sparent les clichs A et B. IIest trs dfficile, si on ne possde pas de clich initial enlin de croissance, de distinguerles scolioses dgnratiaes des scolioses idiopathiqtLes aggraztes par l'arthrose.

vorurrorrr NATURELLE( &t; : ,a"t

o sE s D E L'ADULrE

El1e n'est apprcie que grce un suivi rgulier tous les 5 ansjusqu' l 'appar i t ion des premiers s ignes de modif icat ionradiologique, partir desquels on peut encore raccourcir les dlaisentre les consultations (3-4 ans). La surveillance peut devenirannuelle si des problmes cliniques surviennent, ou dans le cas descoliose dgnrative vraie. Guillaumat t33l a beaucoup insist sur 1adifficult de ce suivi long terme, seule solution pour tablir unprofil volutif rel. D'une faon gnraIe, que la scoliose soitidiopathique ou dgnrative, on peut dire que la priode d'adultejer-rne et d'adulte vrai entre 20 et 45-50 ans corresPond presqu' l'geheureux dcrit chez l'enfant avant la pousse pubertaire, caractrispar une certaine stabilit. I1 existe en revanche un pic prmno-pausique et mnopausique, et un autre pic postmnopausique vers55-60 ans, o tous 1es phnomnes de lsions discales et arthrosiquestouchant presque plus ies contre-courbures que les courburesprincipales s'acclrent. La pente P3 de la courbe d'volutivit deDuval Beaupre reste peu prs horizontale jusqu' la mnopause,puis survient une pente d'aggravation que l'on pourrait intituler P4jusqu' l'ge de grand adulte. Il semble que ni les grossesses, ni1'allaitement comme certains ont pu Ie dire, ne soient des facteursaggravants de la scoliosets' 181.

De nombreuses publications ont cherch dterminer, sur destudes longitudinales, l 'augmentation de l 'angle de Cobb endegrs/an, et les facteurs d 'aggravat ion' Pour la scol ioseidiopathique, 1e travail de Duriez lz+l qui fait rfrence, fait tat d'uneprise angulaire de 1,8'/an en lombaire, 1-,4" / an en thoracolombaire,L,2" / an en thoracique eL 0,8" / an pour 1es courbures combines quisont les plus stables. L'aggravation touche 60 % des scol ioses,surtout si l'angle en fin de croissance est suprieur 30' et larotation au sommet suprieure 25 %.Le travail de Weinstein et Ponseti I88j s'intresse des scoliosesicliopathiques avec un recul de 40 ans. Il y a 68 % d'aggravation,mme pour des angles de Cobb infrieurs 30' en lombaire. Enrgion thoracique, l'aggravation survient surtout pour un angle deCobb entre 50 et 70' au rythme de 1 degr par an. Entlroracolombaire, l'aggravation est de0,5"/an, et en lombaire de 16'en movenne sur 40 ans soit0,24"/an, valeur pius faible que celleanlonce par les auteurs francophones.Les facteurs d'aggravation sont l'angle de Metha suprieur 30' etune r-ertbre L5 peu encastre dans 1e bassin. Notre opinion

Scoliose idiopathique de I'adulte 1s-876-A-10

concernant ce travail est que l'indice de Metha a surtout une valeurprdict ive pour les scl ioses infant i les, et que les chi f f resd'aggravaiion en lombaire sont ici plutt faibles par rapport cequi a t dcrit pour les scolioses lombaires de plus de 30' en fin decroissance.Concernant 1es scolioses plutt dgnratives, Pritchett t6el dcritdans sa srie une prise angulaire de 3"/an dans 73 % des cas. Lesfacteurs pjoratifs sont la rotation trois croix selon la mthode deCobb, l'angle suprieur 30", une vertbre L5 non encastre et unetranslation latrale de plus de 6 mm.Korovessis llel plus rcemment, sur 91 patients prsentant unescoliose lombaire de plus de 10' suivie sur 2 ans, rappelle les critresd'aggravat ion prcdemment c i ts, et en ret ient t ro issupplmentaires :

- la translation mesure sur les faces iatrales des corps au niveaudes dislocations;- l'index discal de Weinstein et Ponseti t88l qui tient compte de ladiffrence entre la somme des hauteurs des disques du ct convexeet la somme des hauteurs des disques du ct concave;- l'index de Harrington qui tient compte du nombre de vertbresincluses dans la courbure scoiiotique ; plus il est grand (quand il y apeu de vertbres incluses dans la courbure), plus il est pjoratif.Finalement, Korovessis propose une formule mathmatique faisantintervenir les diffrents paramtres dcrits pour une aggravationangulaire moyenne de 0,85' + 3,76".Il existe des facteurs pjoratifs incontestables comme le dsquilibrelatral du tronc, dj cit, 1a perte voire f inversion de la lordoseIombaire, f inclinaison de la vertbre limite infrieure, qui dtermineun vritable coefficient de cisaillement. Tous ces critres restentessentiellement radiologiques; il manque des critres apprciant larsistance des tissus mous, muscles notamment ou ligaments avecdescription d'un vritablg

" lchage du collagne

", ainsi que des

critres d'valuation du systme nerveux qui peut contrler ledsouilibre.

Signes cl in iquesIl s'agit de signes motivant 1a consultation, parfois en rapport avecune complication principalement neurologique ou plus rarementrespiratoire.

DFORMATION : SON RETENTISSEMENT ESTHTIQUEET PSYCHoLoGIQUE (f ig a, 5)

Au niveau thoracique, la scoliose i.diopaihique va entraner unegibbosit costale arrondie ou plus angulaire, par soulvement desctes du fait de la rotation vertbrale. Il existe un creux ihoraciqueconcave quand la torsion est trs marque, et une bosse convexe.Cette gibbosit se mesure sur le patient pench en avant : partird'une horizontale trace au sommet de la gibbosit convexe, onmesure en centimtres 1a distance entre cette horizontale et la Iimitecutane de la concavit. L'utilisation du scoliomtre de Bunnellr3lpermet, grce un systme de niveau eau, de mesurer en degrscette gibbosit ; cet apparei l qui servait ini t ialement pour ledpistage permet des mesures plus reproductibles, et devient ur-routit indispensable de surveillance de traitement orthopdique ouchirurgical. Dans le cadre du traitement orthopdique, on Peutobserver en effet dans les cas favorables une amlioration des anglesde scoliomtrie, alors que I'angie radiologique de Cobb reste Peuchang.I l existe des moyens de reconnaissance de forme assists parordinateur qui donlent des renseignements beaucoup plus prci-ssur la forme du thorax la7l.

Au niveau lombaire, la gibbosit qui n'est plus costale maistransversaire est en gnral moins marque, et devient un bourreleiqui en lui-mme est peu inesthtique. En revanche, l'asymtrie destriangles de la taille avec aplatissement du ct convexe et parfois

15.876-A- lO Scoliose idiopathique de I'adulte

5 Clinique d'une scoliose tlsquili-bronte dnns les pl.nns frontnl et sngittnl.

A. Dsquilibre coronal -oers ln droite.B. Dt: ; , 'qt t i l ibn ' nntcr i t tLr cot ! tpct tscpnr ln flexiort tles genoux.C. En extensiott d.es genour,le ds-q uil ib re n n t r ietLr s' o gg rau e.

4 Clinique de la scoliose tlnrocolornbLtire gatLche dont tes clichs radiogrnpltitluesstutt nontrs t'igure 2.

A. De dos, on note l'asyntrie des trinngles de ln taille.B. De trois qunrts, on o&sci I'c /c boLrrelct lotnbnirc qnuche (J7cht).C. Le scoliotntre pernrct d'rtnluer ce bourrclet lornbnire 15".D. La zorte dotLlotLretLse est principalement conaexe chez cette ltatiente.

r'ritable < coup de hache > concave observ dans les scoliosesiombaires, est dsquilibrant et inesthtique entranant assez vite dessoucis vestimentaires.Le dsquilibre coronal se mesure avec un fil plomb appliqu surl 'occiput:on mesure la distance entre ie f i1 et le pl i fesi ierrr. Lesgrandes cyphoses entranent une plicature du tronc bien visible detace : il existe un pli sous-costal pour 1es cyphoses thoracolombaires,r ,u-r p l i ombi l ical pour les cyphoses lombaires. Les grandsJsquil ibres antrolatraux sont certes inesthtiques, mis ontsurtout un retentissement fonctionnel sur leque1 nous reviendrons.\ous rapprochons enfin de ce chapitre le phnomne de perte de:aille qui existe bien sr du fait du vieiilissement naturel par perte.t hauteur discale, mais qui peut par vritabie telescopge ixiaientraner, dans les scolioses idiopathiques graves, une perte deirauteur de 1,5 cm par dcade aprs 40 ans. Les ctes bassei du ct,rrr1\'X r.ienuent appllyer sur I'aile iliaque au prix parfois d,un:\ ndrone douloureux ; elles coiffent cette aile iliaque por_rr parfois'-.entrer dans 1e petit bassin, et donner au patient l'impression d,une

6

" hanche qui sort >. Finalement, le motif de consultat ion pour

problme esthtique pur est assez rare ; i l concerne plutt lesscol ioses idiopathiques, et touche trs souvent la femme dc laquarantaine qui, ayant rg1 les problmes d,ducation de

-ces

\Ttpureil locornoteur

enf ants ou ayant suf f isamment avanc dans sa carr ireprofessiomelle, peroit de faon plus aigu 1e caractre dformantde sa scoliose, et ce d'autant qu'apparaissent les premiers signes der.ieillissement.Payne t6ir a tudi le retentissement psychologique de Ia scoliosechez 685 adolescents. Il a not 40 % d'enfants ayant des idessuicidaires, une consommation d'alcool au-dessus de la normale,l'aveu frquent d'avoir des relations plus difficiles avec les autres, etune mauvaise image de soi. Une telle tude n'a pas encore tralise chez les scoliotiques adultes t1sl.En revanche, Danielsson [17, 18t a tudi le statut marital, Ie nombrede grossesses et l'activit sexuelle chez 1,45 scoliotiques opres outraites par corset il y a plus de 20 ans. Cette population de scoliosesgraves a t compare une population de contrle apparie nonscoliotique; contrairement une tude ancienne de Nachemson t60lanalysant peut-tre des scolioses plus graves, il y a 85 % de marieschez les scol iot iques contre 82'k chez les non-scol iot iques ; lenombre moyen d'enfants est le mme dans les deux groupes (unpeu moins de deux enfants) ; seule l'activit sexuelie est dite rduite,surtout pour des raisons de rachialgies chez 1es scoliotiques opres(33 % de la population analyse), un peu moins chez les scoliotiquestraites orthopdiquement (28 %), et moins encore dans le groupecontrle (15 %).

RACHIALGIESElles peuvent toucher tous 1es segments rachidiens cervical,thoracique et lombaire, mais elles sont nettement prdominantes enlombaire. La prvalence des lombalgies chez les scoliotiques estdiscute, peut-tre par dfaut de prcision sur Ia gravit de lalombalgie (stade A : Iombalgie modre sans incidence fonctionnelle,stade B : lombalgie entranant une cessation d'activit, stade C :lombalgie entranant une incapacit svre). Pour Nachemson t601,sur 100 scoliotiques adultes i1 y a 40 % de lombalgiques, donc pasplus que chez des sujets non scoliotiques. Pour Picault [6sl, 50 70 desscolioses thoraciques de plus de 100'entranent des rachialgies, etnotamment des lombalgies. Kostuik ts0l, sur 5 000 urographiesintraveineuses, retrouve 2,9 % de scolioses : parmi ces scoliotiques,59 7o avouent souffrir de lombalgies. Pour cet auteur, la douleuraugmente avec l'angle de Cobb et l'arthrose articulaire postrieure.]acksont"l compare 197 scolioses idiopathiques et 180 sujets dumme ge non dforms : il note 83 % de lombalgies chez 1esscol iot iques, et 64'k chez 1es non-scol iot iques ; les douleursaugmentent avec l'angle de la scoliose, l'ge ; 1es courbures sontsurtout lombaires, et la douleur concave (discale, art iculairepostrieure ou neurologique).D'autres tudes ont consist dpister les scolioses sur un lot delombalgiques chroniques. Ainsi, Perennoulo3l a suivi de faonprospective, pendant 8 mois, 671 patients lombalgiques d'ge moyen62ans; dans ce lot, i1 tait not 50 scolioses de plus de 10' (7,5 %).Les scolioses de plus de 30' ne touchent que 1 '/" de cette populationde lombalgiques, et ne reprsentent que L6 % de l'ensemble desscolioses retrouves. Parmi les 50 scolioses de plus de 10', il n'y en aque sept (14 %) fpiquement idiopathiques. Perennou estime 2 %la frquence des scolioses chez les lombalgiques avant 45 ans, et 15 % aprs 60 ans. Pour ce mme auteur, la prsence de dislocationsaugmente la frquence des lombalgies.A propos des facteurs de iombalgie et donc indirectement de leurscauses/ pour jackson l4sl, le degr de lombalgie est corrl l'anglede Cobb, f indice de Harrington (plus il est grand, donc plus lacourbure est courte, plus la lombalgie est marque).La rotat ion apicaie marque est plus lombalgisante que lesdislocaiions. Sur le plan physiopathologique, la douleur convexe estplutt en rapport avec des phnomnes de traction, 1a douleurconcave en rapport avec des phnomnes de compression. Lesphnomnes de traction-distorsion touchent les contre-courbures.Winter lstl dcrit de faon trs schmatique Ia topographie desrachialgies et leur mcanisme chez les adultes scol iot iques. I1rappelle tout d'abord, et nous i'avons vu, que scoliose n'impliquepas lombalgie. Une douleur thoracique droite dans la convexit est

Scoliose idiopathique de I'adulte 15-a76_A.

plutt en rapport avec un spasme musculaire ; cette doulrmcanique touche volontiers l'adulte jeune, augmente dansjourne, diminue au repos et correspond une hyperactirmusculaire convexe.Une douleur thoracique gauche dans la concavit touche ie sr,plus g qui a parfois connu initialement la douleur convexe (vient d'tre dcrite. Il s'agit d'une douleur articulaire postrierpar compression, qui pourra s'amliorer si 1a fusion spontals'obtient.Une douleur thoracique antrieure plutt du ct concave prcorrespondre une compression foraminale intercostale.Une douleur mdiolombaire convexe (gauche le plus souveaugmente par les efforts physiques est plutt d'origine musculaUne douleur mdioiombaire concave est plutt d'origine articulapostrieure, et touche le scoliotique de plus de 40 ans. De toufaons, toute douleur mdiolombaire doit faire craindre une reprvolutive.La douleur iombosacre est de cause prcise la plus difficil 90') thoraciquesraides et sans insuffisance respiratoire, 1a technique de rsectionvertbrale de Bradford I11l peut tre utilise dans le premier tempsopratoire. Le second temps postrieur est identique celui cit plushaut.

o Courbures thoracolombaires et lombairesPeuvent tre traites chirurgicalement cet ge les courburesscoliotiques dont le bilan propratoire permet de planifier uneintervention qui prserve la charnire iombosacre. Si la fusion doitdescendre sur le sacrum, il est prfrable de diffrer f intervention 1a pr iode d'ge adul te mur du fai t de son retent issementfonctiorulel I7rl, I771.Les courbures T11 L3 sont t rs souvent symptomat iques etr-olutives l'ge adulte; elies reprsentent durant cette priodel'essentiel du traitement chirureical.

20

Scoliose idiopathique de I'adulte Appnrei l /p;67i ;p1; ;1 r

Pour ces courbures (T11 L3) symptomatiques et volutives encoresouples et sans contre-courbure structuralise, on peut proposer untrai tement par voie antr ieure unique par thoraco-phrno-lombotomie avec dissectomies tages, gref fe osseuse etinstrumentation avec un matriel utilisant une tige rigide. Les cagesintersomatiques peuvent tre utilises sur les deux ou trois derniersdisques lombaires, afin d'viter une perte de lordose importante. Lalimite infrieure de ce type de montage se situe sur ies vertbres L3ou L4. Il est capital d'obtenir en postopratoire un disque lombairesous-jacent au montage horizontal afin d'r'iter une volutiondgnrative t8er.Pour ces mmes courbures raides sur les bendings fesf et/ou avecune contre-courbure thoracique structuraiise, nous prfrons undouble temps opratoire. Le premier temps de libration antrieurepar thoraco-phrno-lombotomie comporte des dissectomies tages(cinq six niveaux) de part et d'autre du sommet de la courbure. Lesecond temps opratoire de rduction-arthrodse et instrumentationest tendu de la rgion thoracique haute la rgion lombaire basse(L4), laissant libre la charnire lombosacre. Si le disque L4 L5 estinclin ou dgnr, l'instrumentation doit s'tendre juiqu'en L5 enlaissant libre le disque L5 51. Vers le haut, si ia colonne thoraciqueest en cyphose, il est prfrable de l'inclure dans l'instrumentationpour viter tout dsquilibre antrieur qui s'aggraverait dans letemps.

o Doubles courbures scoliotiquesElles sont souvent bien tolres cette priode de la vie adulte, carelles restent globaiement quilibres et entranent peu de signesfonctionnels. L'volution se fait souvent la priode suivante auniveau de la courbure lombaire.

t Adulte mr de 5O-65 ansCaractristique gnrale des courburesL'volution des courbures idiopathiques cette priode se fait versl'aggravation de signes dgnratifs, prsents surtout la colonnelombaire, et sur l'apparition d'une ostoporose postmnopausiquequi va changer les conditions locales. ct de l'volution des courbures idiopathiques, sonr apparues al 'ge adul te mr les scol ioses lombaires dgnrat ives ouarthrogniques qui vont tre l'origine de signes invalidantsnotamment douloureux, qui vont ncessi ter un t ra i tementchirurgical adapt la scohse et a Ia priode physiologique dupatient.

Signes fonctionnels associs cette priode

t DouleursEn plus des douleurs rachidiennes rencontres la priodeprcdente, apparaissent cette tape de la vie des radiculalgiesdans les membres infrieurs (stnose foraminale dans les concavitsdes courbures et par rtrcissement du canal central). L aussi 1apolmique reste entire sur les indications chirurgicales. Certainsauteurs dfendent la correction chirurgicale de la courbure pourdcomprimer les racines et corriger les stnoses canalaires; d'autres,dont nous faisons partie, proposent une dcompression chirurgicaleendocanalaire ou foraminale associe au traitement classique de lascol iose.Parfois, la radiculalgie reprsente la gne fonctionnelle principaleavec une bonne tolrance de la dformation. Dans ces conditions,une intervention chirurgicale de dcompression avec arthrodseinstrumente ralise au niveau stnos peut tre propose, sanstraiter chirurgicalement 1a dformation scoliotique. C'est la chirurgielocalise, qui n'a qu'un but neurologique ffig U) . Plus rarement chezun patient pouvant le supporter on propose une chirurgie pluscomplte de la dformation ffig 15).c Troubles de I'quilibre rachidienL'quilibre g1obal du rachis dans une courbure scoliotique estfondamental pour son volution. L'aggravation d'un dsquilibre

:ti a.reil |ocornotett

'L4 Chirurgie localise de dcompression arthrodse.A. lmngerie par rsonance magntique de face montrant la compression prdomi-nante L5 31 gauche (flche).B. Contrle postopntoire.

est un tournant volutif important. De plus, les troubles del'quilibre rachidien sont souvent l'origine d'une augmentation desdouleurs et du prjudice esthtique.La correction chirurgicale d'une volution en cyphose d'unecourbure lombaire ou d'un dsquilibre frontal repose avant toutsur un temps chirurgical postrieur de rduction du dsquilibre,avec arthrodse et instrumentation tendue de la pariie suprieure

Scoliose idiopathique de l'adulte 15-87A- ' t (

du rachis thoracique jusqu'au sacrum. En fonction de l'tat gnradu patient, un temps opratoire de courte libration antrier,rre egreffe osseuse, ou de greffe osseuse antrieure seule aprs rductiorpostrieure, peut se discuter. Nous restons prudents pour proposedes doubles temps opratoires ces patients.

Indication en fonction des courbnres cette priode, l'volution et les problmes chirurgicaux intressensurtout les courbures lombaires. Les compressions radiculaires et liprsence de contre-courbure lombosacre structuralise imposendans la plupart des cas de descendre l'arthrodse jusqu'au sacrumLes programmes chirurgicaux lourds (doubies temps opratoiresdeviennent risqus chez ces patients fragiles. Le temps opratoirrpostrieur unique rpond toutes ces exigences. La libratiorpostrieure devient un temps opratoire important, avec rsectiordes articulaires et parfois des ostotomies des arcs postrieurvertbraux. Une dcompression radiculaire peut tre associe sncessaire. La correction chirurgicale des courbures doit srconcentrer sur l 'obtention d'un bon quil ibre global et d'unramlioration de la lordose lombaire. L'instrumentaiion doit irreffectue avec un matriel permettant une prise sacre ou sacroiliaque solide si ncessaire I38'a11.

-

Grand adulte (au-ilel de 70 ans)Caractrist iqne gnraie des courburesAvec l'volution ultime des scolioses idiopathiques et dgnrativesont apparues des dformations rachidiennes spcif iques er"

chandelier ou candelabrg ",

entranant des dsquilibres majeurdu tronc dans un contexte de vieillissement neuromusculaire.

Indications cn fonction cles sisnes fonctio;rnels

o RadiculalgiesLes radiculalgies rebeiles au traitement conservateur sont souventl'origine de l'indication chirurgicale. Elles sont traites par un

'J,5 Chirur gie complte de dcompr ession-ar thro dse.A. Clich de face d'une scoliose dgnratiae conrylique d'tLne cruralgie droite par fermeture du forntnett Ll Ldroit (flche).B. Test d'infiltration sous scnnner en L2 L3 droit.C. ContrIe postopratoire de face. La flche reprsente la distraction foraminale L2 L3.D. Contrle postopratoire de profil.

t 5-876-A-10

interr.ention par voie postrieure pour privilegier les gestes dedcompresslon. Une arthrodse instrumente est souvent associe,mais n'est pas obl igatoire si l 'tat gnral du patient est trsdiminu l2el.

t Troubles de l'quilibre

Pour 1es dformations en candlabre, la correction des troubles del 'qui l ibre dans les plans frontal et sagittai est l 'or igine del'indication chirurgicale. La chirurgie par voie postrieure uniqueest propose aux patients ayant un tat gnral encore satisfaisant.Une arthrodse instrumente longue tendue du bassin au rachisthoracique suprieur est effectue. Des gestes de l ibrationpostrieure (arthrectomie, ostotomie des arcs postrieurs), degreffes intersomatiques par voie postrieure (cage intersomatiquepour discopathie oblique lombaire infrieure), de dcompressionsradiculaires peuvent tre associes. Chez ces patients, il faut serserver la possibilit d'utiliser en postopratoire un traitementorthopdique par corset, afin de contrler au mieux les troubles del'quilibre.

REsuLrAr ""

rrf#i,iiili?E LA scolrosELorsque l'objectif d'arthrodser la colonne vertbrale en respectantun bon quilibre dans le plan frontal et sagittal est obtenu, le rsultatest habituellement excellent. Pour Bradford ltoJ, 1a correction de lacourbure est dpendante des caractristiques initiales de la scoliose,et des moyens uti i iss pour la rduire ; e1le est gnralementcomprise entre 30 et 60 %. La reprise des activits se fait aprs 6 mois1an.Plus que le rsultat radiologique, c'est le rsultat fonctionnel qui estintressant pour les patients. Dans l'tude de Simmons tzsl o ladouleur est tudie selon plusieurs stades, le rsultat chirurgical surles dformations douloureuses de 49 patients dont 40 scoliosesidiopathiques donne un taux de succs de 90 %.L'tat fonctionnel des patients et l'amlioration de leur qualit devie sont trs significativement amliors en postopratoire parrapport leur tat antrieur t3el ou par rapport au patient nonoPr 1231.

Des tudes rcentes utilisent des scores afin d'valuer au mieux lersultat chirurgical.Le score MOS SF 36 a I appliqu par Albertlll 55 scoliotiques enpr- et postopratoire avec un suivi de 2 ans. La fonction physique,1a fonction sociale, 1a douleur et la perception de la sant sont leslments les plus modifis par la chirurgie. Il n'y a pas de diffrencesignificative selon que 1e sujet a plus ou moins de 40 ans, selon leniveau infrieur (en L4 ou L5) de l'arthrodse, selon la prsence ounon de complications postopratoires ; ces dernires conclusions fontpenser que ce score est peu spcifique et troP gnrique.Hahert36l a valu avec le score de la Scoliosis Research Society (SRS)244 patients compars un groupe d'tudiants en cole suprieurenon scoliotiques. 11 existe un lien troit entre le degr de satisfactionet l'amlioration de la douleur, ainsi que I'amlioration de f imagede soi. Soixante quatorze pour cent des patients sont satisfaits de lachirurgie, 16 % se disent indiffrents et 4 7o non satisfaits. Lachirurgie serait nouveau accepte par 84'k des scoliotiques oprs.Plus rcemment, Whitelool a appliqu ce score de 1a SRS 121adolescents oprs par voie postrieure. En propratoire, les fillesdcrivent une meilleure fonction et une meilieure image de soi queles garons. L'image de soi dpend du type anatomique de lascoliose. Les scolioses des types 3 et 4 de King font apparatre laplus mauvaise image de soi, puisqu'il s'agit de simples courburesparfois dsquilibrantes. En postopratoire, il n'y a pas de lien entrele degr de satisfaction et la gravit de la lsion propratoire, lepourcentage de corrections et la prsence ou non de complications.L'auteur conclut en estimant que cet outil est encore valuer,notamment chez l'adulte, et peut-tre modifier.

22

Scoliose idiopathique de l'adulte

coMPlrcarroNs "Jrrii$Hir""t" DE LA scol-rosE

La chirurgie de la scoliose chez I'adulte comporte souvent desprogrammes chirurgicaux lourds avec un risque de complicationssuprieur celui des adolescents. Ce risque varie entre 20 et -10 o.,des cas ttol et peut a1ler jusqu'au dcs du patient.Actuellement, les patients doivent tre parfaitement informs desrisques de cette chirurgie, et leur totale adhsion au programmeopratoire est indispensable t211. Les progrs de i 'anesthsie-ranimation et une meilleure planification des actes opratoires ontpermis de rduire les complications. Les doubles temps opratoiressont frquemment proposs. Plusieurs tudes ont montr l'intrtd'effectuer ces deux temps opratoires le mme jour lors de la mmeanesthsie, afin de diminuer les complications postopratoires, 1esjour hospital ier, et le cofi t I22. 731. Nous recommandons cetteattitude.Les pertes sanguines peropratoires peuvent tre importantes dansla chirurgie de la scoliose, surtout si plusieurs temps opratoires soniprvus (chirurgies antrieure et postrieure, gibbectomie). Ler,rrprvention repose sur le dpistage et le traitement d'une anmiepropratoire, sur les programmes d'autotransfusion diffrs et surla rcupration sanguine peropratoire par l'aspiration chirurgicale.Parfois le recours une transfusion est ncessaire, le patient esttoujours inform de cette ventualit.Les complications neurologiques sont prsentes chez environ 1 9odes patients. Elles sont habituellement immdiates, mais peuventparfois tre retardes de quelques heures ou jours 1801. Leursmcanismes peuvent tre traumatiques (ostosynthse, distractionmdullaire), compressifs (hmatome extradural, stnose canalaire)ou ischmiques. Les risques sont augments lorsque deux tempsopratoires sont associs, lorsqu'il existe une courbure rigide ou unecyphose importantelt'1. Leur prvention repose sur le test du rveilsur table de Stagnara, ou mieux sur la survei l lance lectr iqueperopratoire (potentiels voqus somesthsiques et potentielsmoteurs).Les complications thromboemboliques aprs chirurgie rachidiennesont favorises par l'alitement, des temps opratoires prolongs etla dissection des gros vaisseaux lors des abords antrieurs te2l.

Leur frquence est particulirement leve chez les patients traitspar double temps opratoire (6 %) t1el. Leur prvention repose sur leport de bas de contention lastiques, un lever prcoce et l'utilisationdu traitement anticoagulant (HBPM).Les compl icat ions infect ieuses aprs chirurgie rachidiennepostrieure instrumente sont variables selon l'importance du gesteopratoire et l'tat gnra1 des patients 1871. Le risque est moinsimportant pour la chirurgie antrieure isole. Dans la plupart descas, un trai tement par lavage chirurgical associ uneantibiothrapie prolonge permet de laisser le matriel en place. Laprvention repose sur l'amlioration de l'tat gnral et nutritionneldes patients et sur l'antibioprophylaxie per- et postopratoire 1671.

Les complications mcaniques et les pseudarthroses sont prsentesdans 10 30 % des cas t231. Elles varient en fonction de nombreuxparamtres comme l'tat gnral du patient (ge, ostoporose), lastratgie opratoire (simple ou double temps opratoire), 1atechnique et l'instrumentation utilises (matriel d'ostosynthse prise segmentaire) et les suites opratoires (prsence d'infection). Lesdoubles temps opratoires apportent une nette amlioration dans 1edomaine, avec un risque de pseudarthrose trs faible.Les mobilisations de matriel d'ostosynthse et les pseudarthrosesrestent des complications souvent l'origine de reprise chirurgicale.La chirurgie de reprise des dformations rachidiennes ne semble pasresponsable d'un taux de complications tardives suprieur celuide Ia chirurgie primaire t2' st].Les douleurs rsiduel les aprs chirurgie de la scol iose sonifrquentes et variables : 5 10 % d'aprs Bradford Ir0l.

Une des causes principales de ces douleurs postopratoires est ledos plat postopratoire I51l : l'arthrodse lombaire a t ralise etobtenue sans lordose suffisante; les principaux facteurs de cettehypolordose sont la scoliose elle-mme qui aplatit la courburesagittale, l'installation peropratoire qui elle aussi amne la rgionlombaire en position moins cambre qu'en position debout, et enfin1'agression chirurgicale des muscles paravertbraux qui sontextenseurs et lordosants. Il faut prvenir ce dos plat en lordosantpar l'ostosynthse au maximum, ce qui est obtenu plus facilementgrce aux prises pdicuiaires et aux instrumentations modernes.Si la fusion est obtenue en dos plat, le patient est dport versI'avant et doit, pour aligner sa tte au-dessus des ttes de fmur,rtroverser son bassin voire mme parfois flchir ses genoux. Lacorrection chirurgicaie impose une ablation de matriel et des

Rfrences

Scoliose idiopathique de I'adulte 15-a76_A.

ostotomies de soustraction postrieure soit corporeale soit etaEeDes calculs propratoires pour ramener le sujet dans la meilleuposition sont possibles.En conclusion sur Ie traitement chirurgical, rappelons qu'il faut birconnatre l'volution naturelle souvent svre pour Ies scoiioslombaires et thoracolombaires qui ont atieint 30 40', et donc rpas hsiter proposer une chirurgie chez i 'adulte jeune rl'enraidissement ne s'est pas encore fait. Si la rachialgie est ipremier pian, i l faut tre aussi slect i f que dans la lombalgchronique. Si les radiculalgies sont prdominantes, on peut, dacertains cas, ne proposer qu'une chirurgie local ise rdcompression-arthrodse encadrant le segment stnos. Enfinchirurgie de reprise notamment pour dos plat doit tre prvenrgrce aux progrs de f instrumentation; si elle doit tre ralise,faut faire des prvisions propratoires trs prcrses.

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