Scoliose Sport

Conférence d’enseignement - Scoliose et Sport - JC de Mauroy, P Lacroix, C Deroche page

Résonances Européennes du Rachis - Volume 15 N° 49 : 2035-2051, 2008

Scoliose et Sport

Scoliosi e Sport

Jean Claude de Mauroy, Philippe Lacroix, Claude Deroche

Test statistique

MATERIEL ET METHODE

A l’occasion de notre Congrès, nous avons réalisé un test statistique en reprenant tous les dossiers de scolioses idiopa-thiques présentant les caractéristiques suivantes :• suivies en France chez l’enfant sur les 10 dernières an-nées,• sans pathologie associée (spondylolisthésis, Scheuer-mann…) • dont le nom commence de A à L par ordre alphabéti-que.Les 10 dernières années correspondent à l’informatisation totale des dossiers. Nous avons sélectionné la région Rhône-Alpes pour laquelle nous disposons de statistiques concer-nant la pratique du sport. Nous avons éliminé les dossiers de spondylolisthésis et de Scheuermann associé, car ils mo-difient par eux-mêmes la pratique du sport. Nous avons conservé les scolioses avec douleur, celle-ci étant difficile-ment quantifiable chez l’enfant. La sélection par ordre al-phabétique représente environ la moitié des dossiers. Cette statistique correspond au moment où sont adressées les scolioses au Service de Médecine Orthopédique spécia-lisé. Il s’agit d’une étude rétrospective exhaustive.Nous avons reporté sur un tableau EXCEL ;• l’âge au moment de la première consultation (système dé-cimal – 13.5 = 13 ans 6 mois)• l’angulation initiale de la scoliose (angulation Cobb)• les sports pratiqués• l’intensité de la pratique

RESULTATS

1. LE CAS MOYEN EN FONCTION DE LA PRATIQUE D’UN SPORT

810 dossiers de scoliose idiopathique ont été sélectionnés et étudiés. 547 enfants pratiquent au moins un sport en de-hors de l’école, soit 67,53 %. 12 enfants seulement ont été dispensés de sport à l’école par le médecin traitant au moment de la première consultation, la plupart du temps en raison d’une hyperlaxité ligamen-taire avec entorses à répétition.

Nous constatons que les 547 enfants pratiquant au moins une activité sportive en dehors de l’école présentent une an-

Prova statistica

MATERIALE E METODO

All’occasione del nostro Congresso abbiamo realizzato una prova statistica riprendendo tutte le cartelle di scoliosi idio-patiche con le seguenti caratteristiche :- seguite in Francia, per bambini, sugli ultimi 10 anni- senz’altra patologia associata (spondilolistesi, Scheuer-mann…)- di cui il cognome inizia dalla lettera A alla L per ordine alfabetico.

Gli ultimi 10 anni corrispondono alla computerizzazione totale delle cartelle. Abbiamo selezionano la regione Roda-no-Alpi per laquale disponiamo di statistiche relative alla pratica sportiva. Abbiamo eleminate le cartelle di spondilo-listesi e di Scheuermann associati, perchè in se’ modificano la pratica sportiva. Abbiamo conservato le scoliosi dolorose, il dolore essendo difficile da quantificare per il bambino. La selezione per ordine alfabetico rappresenta circa la meta delle cartelle.Questa statistica corrisponde al momento in cui sono indi-rizzate le scoliosi nel reparto Medicina Ortopedica specia-lizzato. E’ uno studio retrospettivo esauriente.Abbiamo riportato su software EXCEL ; - l’età al momento della prima visita (sistema decimale – 13.5 = 13 anni 6 mesi)- l’angolazione iniziale della scoliosi (angolazione Cobb)- I sport praticati - Il ritmo della pratica

RISULTATI

1. IL CASO MEDIO SECONDO LA PRATICA DI UNO SPORT

810 Cartelle di scoliosi idiopatiche sono state selezionate e studiate. 547 bambini praticano almeno uno sport fuori della scuola, sia 67,53%.Soltanto 12% dei bambini sono stati dispensati di sport a scuola dal medico curante al momento della prima visita, la maggior parte del tempo per causa di un’iperlassità lega-mentaria con distorsioni a ripetizione.Notiamo che i 547 bambini che hanno almeno un’attività sportiva fuori scuola, presentano un’angolazione media in-feriore di 1,5° rispetto al gruppo che non fa sport. Questo

Services de Médecine Orthopédique et de Médecine du SportClinique du Parc - 155 boulevard Stalingrad - 69006 LYON

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gulation moyenne in-férieure de 1,5° par rapport au groupe ne pratiquant pas de sport. Ce résultat est signifi-catif compte tenu de la taille de l’échantillon. (tableau I)

2. EVOLUTION DE L’ANGULATION ET DE LA PRA-TIQUE DU SPORT EN FONCTION DE L’ÂGE

Nous avons regroupé les enfants en 3 groupes d’âge, de ma-nière à pouvoir comparer les résultats avec ceux du Minis-tère des sports. (Licen-ces)

La pratique du sport diminue de façon si-gnificative avec l’âge. Nous constatons éga-lement que l’angula-tion de la scoliose lors de la première consultation est nette-ment plus faible pour les enfants de 9 ans et moins. (tableau II)

3. QUELS SONT LES SPORTS LES PLUS PRATI-QUES ?

Nous avons regroupé les sports en fonction du nombre d’enfants qui le prati-quent. (tableau III)

Un quart des enfants pratique la danse en dehors de l’école. Le foot est pratiqué par les garçons, nous l’avons isolé en fin de tableau. Les 12 % des enfants pratiquant la natation est un peu plus jeune. Nous comparerons cet-te statistique avec celle du Ministère des sports dans la dis-cussion.

4. ANGULATION EN FONCTION DU SPORT

Nous pouvons également regrouper les sports pratiqués en fonction de l’angulation moyenne de la scoliose. L’âge moyen de la pratique du sport étant relati-vement proche, les ré-sultats sont significa-tifs et inattendus... (Tableau IV)

8° séparent le groupe des enfants pratiquant le vélo et le groupe

risultato è significativo tenu conto del grande campione.

2. EVOLUZIONE DELL’ANGOLAZIONE E DELLA PRATICA SPORTIVA SECONDO L’ETA’

Abbiamo raggruppato i bambini in tre gruppi di età, in modo a motere confrontare i risultati con quelli del Minis-tero dei Sport (Licenze).Si pratica meno sport man mano della crescita. Notiamo anche che l’angolazione della scoliosi al momento della pri-

ma visita è molto più debole per i bambini di 9 anni e meno.

3. QUALI SONO GLI SPORT PIU PRATICATI ?

Abbiamo raggruppato gli sport secondo il numero di bam-bini che praticano.Un quarto dei bambini fa danza fuori scuola. Il calcio è pra-ticato dai maschi, lo abbiamo isolato in fine tabella. I 12% dei bambini che fanno nuoto sono più giovani. Confronte-remmo questa statistica con quella del Ministero dei Sport

nella discussione.

4. ANGOLAZIONE SECONDO LO SPORT

Possiamo ugualmente raggruppare i sport secondo l’angola-zione media della scoliosi. L’età media della pratica di sport essendo relativamente la stessa i risultati sono significativi e inattesi...8° separano il gruppo dei bambini che fa bicicletta ed il

gruppo che fa scalata.

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pratiquant l’escalade.

5. LE SPORT DE COMPETITION FAVORISE-T-IL LA SCOLIOSE ?

82 enfants pratiquent une activité sportive de manière plus intensive au moins 2 heures en dehors de l’école.

Ils présentent une angulation 3° inférieure au groupe ne pratiquant pas de sport en dehors de l’école. On peut donc en conclure que la pratique plus intensive d’un sport ne fa-vorise pas la scoliose. (Tableau V)

6. LA PRATIQUE DE PLUSIEURS SPORTS EST-ELLE BENEFIQUE ?

Il est souvent conseillé d’associer plusieurs sports pour éviter de faire travailler toujours les mêmes groupes musculaires. 135 enfants pratiquent simultanément au moins 2 sports au moment de la première consultation. L’angulation moyenne de la scoliose et l’âge sont strictement identiques. La pratique de deux sports ne modifie en rien la scoliose. (Tableau VI)

DISCUSSION

Plus de 80 % des enfants de moins de 10 ans pratiquent un sport. Mais à cet âge, on ne peut parler de compétition et très peu prennent des licences sportives. Les enfants sportifs présentent une angulation moyenne si-gnificativement inférieure au groupe non sportif. On peut en conclure que la pratique d’un sport en dehors de l’école est bénéfique pour la scoliose. Ce tableau est à com-parer avec celui du Mi-nistère des sports:(Tableau VII) L’âge moyen de notre groupe étant d’environ 13 ans et présentant une majorité de filles, nous retrouvons exac-tement le même pour-centage d’enfants prati-quant du sport : 67,5 % dans notre statisti-que, contre 66 %. La différence correspondant au faible pourcentage de garçons. Nous retrouvons des chiffres identiques pour les 15-17 ans. (Graphique 1, tableau VIII)Concernant la fréquence des sports pratiqués dans une po-pulation essentiellement féminine, de jeunes de moins de

5. LO SPORT DI COMPETIZIONE FAVORISCE LA SCOLIOSI ?

82 bambini praticano un’attività sportiva in modo più intensivo al-meno due ore fuori scuola.

Presentano un’angolazione 3° inferiore al gruppo che non ha attività sportiva fuori scuola. Si puo’ quindi concludere che la pratica più intensiva di uno sport, non favorisce la scoliosi.

6. LA PRATICA DI PARECCHI SPORT E’ BENEFI-CA?

E’ spesso consigliato di associare parecchi sport per evitare di fare lavorare sempre i stessi gruppi musco-lari. 135 bambini pra-ticano simoltanéamen-te almeno 2 sport al momento della prima

visita.

L’angolazione media della scoliosi e l’età sono strettamente legate. La pratica di due sport non modifica per nulla la scoliosi.

DISCUSSIONE

Più di 80% dei bambini di meno di 10 anni, praticano uno sport. Ma a quest’età, non si puo’ parlare di competitizone e pochissimi prendono una licenza sportiva.

I bambini sportivi presentano un’angolazione media signifi-cativamente inferiore al gruppo non sportivo. Si puo’ concludere che la pratica di uno sport al difuori della scuola è benefico per la scoliosi.

Questa tabella è da mettere in confronto con quella del Mi-nistero dei Sport :

L’età media del nostro gruppo essendo di circa 13 anni e per maggiorità di ragazze, ritroviamo esattamente la stessa percentuale di bambini che praticano sport 67,5%, nella nostra statistica, contro 66%. La differenza

corrisponde alla pocca proporzione di ragazzi. Ritroviamo ciffre identiche per i 15-17 anni. Per quanto riguarda la fre-quenza dei sport pratica per una popolazione essenzialmen-te femminile, giovani di meno di 15 anni, si ritrova la gin-nastica, la danza e il nuoto.

L’angolazione media secondo lo sport praticato, ci ha un po’

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15 ans, nous retrouvons la gymnastique, la danse et la natation. L’angulation moyenne en fonction du sport prati-qué nous a un peu sur-pris. Nous ne nous atten-dions pas à de telles diffé-rences.La faible angulation du vélo est logique, car il s’agit d’un sport en cy-phose thoracique sans hyper sollicitation du rachis. Il est également favorable au développement cardio-vasculaire et respiratoire.Les sports asymétriques tels que tennis, golf et badminton sont très discutables. Bien que nous n’ayons pas une fré-quence plus importante de scolioses dans ces sports, cette statistique conforte nos publications plus anciennes concer-nant tennis et sport. Nous avons regroupé dans les sports de combat le judo, le karaté, le taekwondo et la boxe. Il s’agit de sports de résis-tance, de rapidité et de réflexes posturaux qui développent sans doute les fibres rapides. Les sports de ballon, hand, bas-ket, volley stimulent les réflexes posturaux de façon relative-ment symétrique.Le mauvais positionnement de l’équitation est sans doute lié à des sollicitations plus importantes du rachis.La laxité induite par la danse est sans doute défavorable dans un contexte de scoliose.L’escalade semble être une activité à déconseiller dans le ca-dre de la scoliose.La pratique un peu plus intensive d’un sport est sans doute meilleure que la pratique simultanée de plusieurs sports. Peut-être le médecin traitant est-il plus attentif se deman-dant si la pratique du sport n’est pas néfaste pour l’évolution de la scoliose ?

CONCLUSION

Un test statistique regroupant 810 scolioses adressées par le médecin traitant à une consultation spécialisée au cours des 10 dernières années permet des regroupements en fonction de l’âge de l’enfant, de l’angulation de la scoliose et du sport pratiqué.

La pratique d’un sport en dehors de l’école est bénéfique dans le cadre de la scoliose. Cette pratique diminue avec l’âge. Les meilleurs sports paraissent être le vélo et les sports de combat. Les moins bons l’escalade la danse et l’équita-tion. Les sports asymétriques n’augmentent pas l’angulation moyenne de scoliose.

sorpresi. Non ci aspetta-vamo i tali differenze.

La debole angolazione della bicicletta è logica, perchè si tratta di uno sport in cifosi toracica senza ipersollecitazione del rachide. E’ uguale-mente favorevole allo svi-luppo cardio-vascolare e respiratorio.

Gli sport asimmetrici tali tennis, golfo e volano sono discutibili. Benchè non avendo frequenza più importante di scoliosi per questi sport, questa statistica conforta le nostre pubblicazioni più vecchie rela-tive al tennis e sport.

Abbiamo raggruppato nei sport di combattimento il judo, il karaté, il taekwondo e il pugilato. Si tratta di sport di resis-tenza, di velocità e di riflessi posturali che sviluppano pro-babilmente le fibre veloci. I sport di pallone, pallamano, pallacanestro, pallavolo stimolano i riflessi posturali in modo abbastanza simetrico.

Il fatto che l’equitazione, sia in pessima posizione, è proba-bilmente legato ai solleciti più importanti del rachide.La lassità indotta dalla danza è probabilmente sfavorevole in un contesto di scoliosi.

La scalata sembra essere un’attività da sconsigliare nel caso di scoliosi.

La pratica un po’ più intensiva di uno sport è probabilmen-te migliore allla pratica di parecchi sport.Forse il medico curante è più attento chiedendosi se la pra-tica di sport non è nefasta per l’evoluzione della scoliosi ?

CONCLUSIONE

Una prova statistica raggruppando 810 scoliosi rivolteci dal medico curante, per una visita specialistica nel corso di questi ultimi 10 anni, permette raggruppamenti secondo l’età del bambino, l’angolazione della scoliosi e secondo lo sport praticato.

La pratica di uno sport al difuori della scuola è benefico nel caso della scoliosi. Questa pratica diminuisce con l’età. I sport migliori sembrano essere la bicicletta e gli sport di combattimento. I meno buoni la scalata, la danza e l’equita-zione. Gli sport asimmetrici non aumentano l’angolazione media della scoliosi.

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Complémentarités de la kinésithérapie et de l’activité sportive dans les scolioses :

chaotiques (inférieure à 25°), linéaires (supérieure à 25°) de l’adolescence

et de l’adulte.

Avec la disparition de la scoliose poliomyélitique, nous nous sommes aperçus que le sport fait partie intégrante d’une hy-giène de vie au même titre que l’alimentation, le sommeil, l’ambiance familiale, sociale et professionnelle ainsi que les loisirs.Actuellement, c’est souvent le principe de précaution qui motive le médecin traitant pour interrompre l’activité spor-tive au moment de la découverte de la scoliose en attendant l’avis du spécialiste.

La kinésithérapie spécifique de la scoliose a montré son utilité :- en freinant l’évolutivité des scolioses mineures,- en complétant l’action du corset pour les scolioses évolu-tives,- en améliorant les douleurs des scolioses de l’adulte.

Les objectifs de la kinésithérapie sont : - assouplissement ligamentaire de la concavité scoliotique et ouverture de l’angle ilio-lombaire pour certaines scolioses lombaires, - éducation et contrôle postural avec apprentissage de l’auto correction tri-dimensionnelle.- amélioration de la fonction respiratoire

La kinésithérapie peut être réalisée soit de manière symétri-que (méthode lyonnaise) soit de manière asy-métrique (mé-thode alleman-de)

Les objectifs de l’activité sporti-ve sont : - amélioration de la micro cir-culation des muscles paraver-tébraux, - amélioration de la qualité glo-bale de la mus-culature, - ajustement musculo-ligamentaire en période de croissan-ce (natation, vélo, escalade...),- de 15 à 20 ans chez les filles, amélioration de la qualité de la masse osseuse (sports à impact vertébral axial).

Complementarità della riabilitazione e dell’attività sportiva nelle scoliosi;

caotiche (<25°), lineari (>25°) dell’adolescenza e

dell adulto

Colla scomparsa della poliomielite, ci siamo accorti che lo sport fa parte di un’igiene di vita quanto l’alimentazione, il sonno, l’ambiente familiale, sociale e professionale e gli hobby.Attualmente, il « principio di precauzione », fa che il medico curante fa interrompere lo sport al momento della scoperta della scoliosi e spetta allo specialista modullare questa dis-pensa.

La fisioterapia specifica per la scoliosi ha dimostrato l’utili-tà:- rallentando l’evolutività delle scoliosi caotiche minori (inf. 25°)- completando l’azione del corsetto per le scoliosi evoluti-ve - apportando sollievo ai dolori delle scoliosi dell’adulto.

I principali obiettivi della kinesiterapia sono : - lo snellimento legamentario della concavità scoliotica e l’apertura dell’angolo ileo-lombare per alcune scoliosi lom-bari- l’educazione ed il controllo posturale con apprendistato dell’auto-correzione tridimensionale - il miglioramento della funzione respiratoria

La fisioterapia puo’ essere realiz-zata sia simmetrica (metodo lionese) sia asimmetrica (metodo tedesca).

I principali obiet-tivi dell’attività sportiva sono : - il miglioramento della micro-circo-lazione dei mus-coli paravertebra-li,- il miglioramento della qualità glo-bale della musco-latura in resistenza

e in forza- l’aggiustamento muscolo-legamentario in periodo di cres-cita pubertare (nuoto, bicicletta, scalata...)- in fine di crescita dai 15 ai 20 anni, miglioramento della qualità della massa ossea con i sport ad impatto vertebrale assiale (jogging, danza...)

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Rappel physiologique

L’enfant n’est pas un adulte en miniature. La croissance va passer de 5 cm par an avant l’âge de 11 ans à 12 cm par an en période pubertaire ascendante et provoquer une fragili-té.Le cartilage de croissance est une structure vulnérable. Il peut se fragmenter et se nécroser comme dans la Dystrophie Rachidienne de Croissance, ou bien fournir un os de moin-dre qualité qui favorisera la déformation du corps vertébral dans la concavité de la scoliose et au niveau du mur posté-rieur, ce qui peut favoriser le dos plat.En phase de croissance rapide, il s’instaure un véritable cer-cle vicieux bien décrit par Ian Stokes.

La production énergétique est au service de l’effort.L’enfant est plus résistant qu’endurant.Le foie va fonctionner de façon optimale uniquement en fin de croissance sous l’effet des hormones sexuelles. C’est à ce moment que se produit la sécrétion des enzymes nécessaires à la glycolyse anaérobie.

La force musculaire est limitée, et tout renforcement de la musculature est illusoire du fait de la production énergéti-que. L’enfant se fatigue plus vite quand les réserves énergé-tiques sont épuisées. Il faut alors interrompre l’activité.Psychologiquement, on distingue 3 périodes :- de 6 à 11 ans, l’enfant vit dans le temps présent. S’il fait du sport, c’est pour gagner,- de 11 à 15 ans, l’instabilité psychologique est majeure, l’enfant entre en conflit avec les adultes, c’est l’âge de la «structuration du moi» en groupe et avec les amis.- de 15 à 18 ans, l’équilibre psychologique se rétablit avec la constitution d’une personnalité qui peut être maturée par le sport. L’entraînement est efficace, la coordination maxi-male, le mouvement précis est rapidement assimilé. Les mé-canismes d’intégrité tensionnelle fonctionnent de manière optimale. C’est l’âge des exploits sportifs et des médailles olympiques.

Le Thorax ScoliotiqueAu delà de 25°, les seuils biomé-caniques sont dé-passés. La rota-tion de la vertèbre apicale augmente la scoliose lors de la flexion anté-rieure du tronc.

Richiamo fisiologico

Il bambino non è un’adulto miniaturo.La crescita passera’ da 5 centimetri all’anno prima di 11 anni, a 12 centimetri all’anno in periodo pubertare ascen-dante, e provoca una relativa imperizia.La cartilagine di crescita è una struttura vulnerabile, puo’ frantumarsi, necrotizzarsi come nella distrofia rachidea di crescita, oppure fornire un’osso di pessima qualità che favo-rirà la deformazione del corpo vertebrale con schiacciamen-to della concavità scoliotica e del muro posteriore per favo-rire il dorso piatto.In fase di crescita veloce, s’instaura un vero cerchio vizioso bene descrito da Ian Stokes.

La produzione energetica è al servizio dello sforzo.Il bambino è più resistente che forte.Il fegato produce soltanto in modo ottimale alla fine della crescita, sotto l’effetto delle ormoni sessuali, le enzime ne-cessarie alla glicolisi anaerobia.

La forza muscolare è limitata, ogni muscolazione è illusoria dal fatto della produzione energetica. Il bambino si stanca più infretta quando le riserve energetiche muscolari sono esaurite. Bisogna allora interrompere l’attività.Psicologicamente, si distinguono tre periodi : - dai 6 ai 11 anni, il bambino vive nel tempo presente, ha per scoppo di vincere,- dai 11 ai 15 anni, l’instabilità psicica è maggiore, il bam-bino entra in crisi con gli adulti, è l’età « della strutturazione dell’io » in gruppo, con gli amici. Questa mutazione puo’ essere favorita da attività con la pratica dello sport.- Dai 15 ai 18 anni, l’equilibrio psicologico si ristabilisce con la costituzione di una personalità che puo’ essere matu-rata dallo sport. L’allenamento è efficace, la coordinazione massima, il movimento preciso assimilato infretta. I mecca-nismi di integrità tensionale funzionano in modo ottimale. E’ l’età degli exploit sportivi e delle medaglie olimpiche.

Il torace scoliotico. Al dilà dei 25°, le soglie biomeccaniche sono superate. La

rotazione della vertebra apicale peggiora la sco-liosi al momento della flessione an-teriore del tron-co.

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Ce phénomène est majoré lorsque le mouvement de flexion est rapide, dépassant les li-mites de la visco-élasticité (élastici-té à vitesse lente).

Lorsqu’il existe une asymétrie costale, le mouve-ment inspiratoire provoque une dé-pression thoraci-que qui peut fa-voriser la scoliose. Un sport trop in-tensif avec essouf-flement augmente la dépression ins-piratoire.Un sport aquati-que augmente la dépression sous l’eau et les contraintes sur la colonne vertébra-le.Les filles représentent la proportion la plus importante de scolioses (80 %), la physiologie diffère de celle des garçons:- un effort plus important est nécessaire, car la consomma-tion maximale d’oxygène est inférieure.- la souplesse et quelquefois l’hyperlaxité protègent moins les articulations que la rigidité masculine.- la densité corporelle est favorable, les réactions nerveuses et neurovégétatives sont plus rapides et psychologiquement, on note plus d’assiduité et de persévérance spécialement pour porter l’orthèse.

Règles générales concernant l’activité sportive chez un sujet jeune en période de croissance- Eviter tout surmenage sportif. La spécialisation, l’inten-sité du geste sportif, le manque de préparation et d’entraîne-ment sont à éviter.- Pratique d’activités sportives variées et si possible complé-mentaires. Le sport de haut niveau et la compétition inten-sive sont à éviter en période de croissance.- Le geste sportif doit être réalisé de la façon la plus écono-mique possible pour la structure biologique. L’entraîneur compétent est un pédagogue capable de gérer l’apprentissa-ge de ce geste économique.

Questo feno-meno è maggio-rato quando il movimento di flessione è veloce sorpassando i li-miti della visco-elasticità (elasti-cità a velocità lenta).

Quando esiste un’as immetr ia costale, il movi-mento inspirato-rio provoca una depressione in-tra-toracica che puo’ favorire la scoliosi. Uno sport troppo in-tensivo, con affa-no aumenta la depressione ins-piratoria.Uno sport acqua-tico aumenta la d e p r e s s i o n e sott’acqua ed ac-cellera la portata.

Le ragazze rappresentano la proporzione più importante di scoliosi (80%), la fisiologia è diversa di quella dei ragazzi - uno sforzo più importante è necessario perchè il consumo massimo di ossigeno è inferiore- la snellità e qualche volta l’iperlassità protegge meno le articolazioni che la rigidità maschile- la densità corporeale è favorabile, le reazioni nervose e neurovegetative sono più veloci e psicologicamente si nota più assiduità e perseverenza specialemente per indossare l’ortesi.

Regole generali relative all’attività sportiva per il soggetto giovane in periodo di crescita.- evitare ogni sovraccarico sportivo. La specializzazione, l’intensità del gesto sportivo, la mancanza di preparazione e di allenamento sono da evitare- pratica di attività sportive varie e possibilmente comple-mentari, lo sport di alto livello e la competizione intensiva sono da evitare in periodo di crescita,- il gesto sportivo dev’essere realizzato nel modo più econo-mico possibile per le strutture biologiche. L’allenatore com-petente è un pedagogo capace di gestire l’apprendistato di questo gesto.

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Actuellement, beaucoup de scolioses sont découvertes à l’occasion du bilan médico-sportif annuel. Ce bilan étant indispensable pour obtenir la licence.

I - Kinésithérapie et Sport dans les scolioses chao-tiques inférieure à 25° de l’enfant.

Nous avons vu que biomécaniquement, il n’existe aucun mécanisme d’ag-gravation pour une rotation infé-rieure à 25°. Il n’y a donc en principe aucune contre in-dication sportive. Lors de la pratique d’une activité sportive intense, on note une aug-mentation des pa-ramorphismes lors de la pratique des sports asymétri-ques. Zeyland et Malawka ont noté deux fois plus de paramorphismes chez les escri-meurs. La conve-xité de la scoliose se trouve du côté de la main dominante, droite pour qui a l’habitude d’utiliser la main droite et gau-che pour les 11 gauchers. La pratique du tir à l’arc favorise l’asymétrie de la muscula-ture paravertébrale. En 1993, chez 336 nageurs du Junior Olympic Swimming, 16 % présentent une attitude scoliotique et 7 % une sco-liose structurale. La convexité se trouve du côté de la main dominante. D’une façon générale pour les nageurs, l’incidence de la scoliose structurale est 5 fois plus fréquente que dans la population générale et un paramorphisme significatif est retrouvé chez plus d’1/3 des nageurs. Il est donc indispensable d’utiliser des techniques qui favorisent la symétrie des mouvements.

II – Kinésithérapie et sport dans les scolioses li-néaires supérieure à 25° de l’enfant.

L’évolution linéaire de ces scolioses notamment en période pubertaire a bien été décrite par Madame Duval-Beaupere. Pour ces scolioses, les seuils biomécaniques sont dépassés.Une rotation de la vertèbre apicale aggrave la rotation sco-liotique lors de la flexion antérieure du tronc.Une flexion rapide du tronc aggrave également la scoliose.Lorsqu’il existe une asymétrie costale, l’inspiration profonde et rapide va dans le sens de l’aggravation de la scoliose. Il faudra donc éviter les sports avec flexion antérieure du tronc répétée, surtout si cette flexion est rapide et les sports avec essoufflement. Habituellement ces scolioses sont appareillées et nous avons

Attualmente, molte scoliosi sono scoperte all’occasione del bilancio medico-sportivo annuale. Bilancio indispensabile per ottenere la licenza.

1/ Fisioterapia e sport nelle scoliosi caotiche infe-riore ai 25° del bambino.

Abbiamo visto che biomeccanicamente non esiste nessun meccanismo di peg-gioramento sotto un’angolazione di 25°. In principio, non c’è quindi contro-indicazione sportiva.Al momento di un’attività sportiva intensa, si nota un’aumento dei pa-ramorfismi quando si praticano sport asimmetrici. Zey-land e Malawka hanno dimostrato due volte più para-morfismi dai scher-

mitori. La convessità della scoliosi si trova dal lato della mano dominante, destra per chi è solito usare la mano des-tra e sinistra per i 11 mancini.La pratica del tiro all’arco fa lavorare la muscolatura para-vertebrale in modo asimmetrico. Nel 1983, da 336 nuotatori del Junior Olympic Swimming 16% presentano un’atteggiamento scoliotico e 7% una sco-liosi strutturale.La convessità si trova ugualmente dal lato della mano domi-nante. In modo generale, per i nuotatori, l’incidenza della scoliosi strutturale è 5 volte più frequente che nella popola-zione generale e un paramorfismo significativo e ritrovato da più di un terzo dei nuotatori.E’ quindi indispensabile utilizzare tecniche di allenamento che favoriscano la simmetria dei movimenti

II – Kinésithérapie et sport dans les scolioses chaotiques supérieure à 25° de l’enfant.

L’evoluzione lineare de queste scoliosi, specialmente in pe-riodo pubertare, è stata bene descrita dalla Sig.ra Duval-Beaupère.Per queste scoliosi, le soglie biomeccaniche sono superate.Una rotazione della vertebra apicale peggiora la rotazione scoliotica in flessione anteriore del tronco.Una flessione veloce del tronco peggiora ugualmente la sco-liosi.Quando esiste un’asimmetria costale, l’inspirazione profonda e veloce va nel senso del peggioramento della sco-liosi. Si dovranno quindi evitare gli sport con flessione an-teriore ripetuta del tronco, soprattutto se questa flessione è veloce, e gli sport con soffiattone.

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constaté que l’activité sportive améliore la qua-lité des résultats.Les groupes des enfants pratiquant plus de 5h d’activité sportive par se-maine a en effet de meilleurs résultats que la statistique générale.Après 15 ans, surtout lorsque la musculature du tronc a été inhibée par le port d’un corset 23/24h, on insiste sur la pratique des sports à im-pacts pour favoriser la masse osseuse globale.

III - Kinésithérapie et sport dans les scolioses de l’adulte.

Il ne faut pas séparer totalement la scoliose de l’enfant et de l’adulte. La scoliose idiopathi-que apparaît pendant la crois-sance et persiste toute la vie ; nous parlerons alors à l’âge adulte de SCOLIOSE PRIMI-TIVE. L’évolution de ces sco-lioses primitives est parfois ca-tastrophique, chaotique et réa-lise une nouvelle entité que l’on appellera SCOLIOSE DEGE-NERATIVE.

Dans 10% des cas selon Robin [15], la scoliose apparaît à l’âge adulte. On parlera de SCO-LIOSE DE NOVO, ces scolio-ses sont toujours dégénératives.

Globalement les scolioses tho-raciques sont peu évolutives à l’âge adulte du fait de la stabilité assurée par la cage thoracique enraidie et de la faible hauteur discale. Lorsqu’elles évoluent, la seule solution est chirurgicale. Ce sont les courbures lombaires et thoraco-lombaires qui posent problème et peuvent justifier un traitement conservateur.

1. FACTEURS D’AGGRAVATION D’UNE SCOLIOSE A L’AGE ADULTE

1.1 Equilibre frontal et sagittal

Di solito queste scoliosi sono apparecchiate e abbiamo notato che l’at-tività sportiva migliora la qualità dei risultati. I gruppi dei bambini che praticano più di 5 ore settimanali di attività sportiva, ha in effetti migliori risultati della statistica generale. Dopo 15 anni, soprat-tutto quando la musco-latura del tronco è stata inibita dal porto di cor-setto 23 ore/24, si insis-te sulla pratica di sport ad impatti per favorire la massa ossea globale.

III – Fisioterapia e sport nelle scoliosi dell’adulto

Non si devono separare total-mente, la scolisi del bambino e quella dell’adulto. La scoliosi idiopatica appare durante la crescita e persiste per tutta la vita ; allora all’età adulta, si par-lerà di SCOLIOSI PRIMITI-VA. L’evoluzione di queste sco-liosi primitive è talvolta catas-trofica, caotica e diventa una nuova entità che chiameremmo SCOLIOSI DEGENERATI-VA.

Nel 10% dei casi secondo Ro-bin [15], la scoliosi appare all’età adulta. Si parlerà di SCOLIOSI DE NOVO, queste scoliosi sono sempre degenerative.

Globalmente le scoliosi toraci-che sono poco evolutive all’età adulta dal fatto della stabilità assicurata dalla gabbia toracica irrigidita e della minima altezza discale. Quando evolvono, l’unica soluzione è chirurgica. Le curve lombari e toraco-lom-bare pongono problema e pos-

sono rilevare di un trattamento conservtivo.

1 FATTORI DI PEGGIORAMENTO DI UNA SCOLIOSI ALL’ETA ADULTA

1.1 Equilibrio frontale e sagittale

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Le premier élément est l’équilibre.

On peut constater : – Déséquilibre frontal• Déséquilibre de l’axe occipital dans un plan frontal avec translation latérale des masses par rapport à la ligne de gravité. Il s’effectue du côté de la convexité, c’est la SCOLIOSE DESAXEE. Le déplacement latéral de la ré-gion lombo-pelvienne entraîne l’ensemble du rachis thoracique et cervical du côté du désé-quilibre du fait de la rigidité empêchant la création d’une contre-courbure. C’est la chu-te ou gîte latérale. Le flanc concave et le tho-rax viennent s’encastrer dans le bassin, la han-che convexe est en adduction, la hanche concave en abduc-tion. L’appui préférentiel s’effectue sur le membre inférieur du côté de la convexité, l’autre membre de plaçant en légère flexion. (figure 8) – Déséquilibre sagittal

• Déséquilibre dans un plan sagittal par rap-port à la ligne Tragus-Acromion-Trochanter-Malléoles. Le déséquilibre s’effectue toujours avec une projection du tronc en avant. La cy-phoscoliose lombaire entraîne une réorgani-sation de l’équilibre à partir de la rétroversion pelvienne. Les hanches sont en extension sous un bassin rétroversé, les fémurs sont orientés en bas et en avant, les genoux et les chevilles compensent en flexum et en talus, le rachis thoracique et cervical cherche à se redresser en extension dans la mesure où les muscles le permettent. La rétroversion pelvienne est li-mitée par l’arthrose de la hanche, le flexum du genou est mal supporté, le patient va utiliser une canne. Le thorax se télescope dans le bassin au niveau de la concavité repoussant les viscères vers le bas. Le patient respire mal, les troubles digestifs sont fréquents et l’hyperpression abdominale favo-rise les troubles sphinctériens. (figure 9)

La PERTE DE LA LORDOSE LOMBAIRE a de multiples causes :- Pincement du disque qui diminue la hauteur antérieure,- Hypertrophie des articulaires postérieures et des épineu-ses qui augmente la hauteur postérieure,- Perte de la force musculaire des extenseurs.

• Dans le plan horizontal, il existe une rotation de la cein-ture scapulaire telle que le patient regarde sa concavité. le bassin est entraîné par la scoliose lombaire. L’hémi-bassin convexe recule et la hanche se place en rotation interne, alors que l’hémi-bassin concave avance et la hanche se place en rotation externe.Ce sont essentiellement les scolioses thoracolombaire et les scolioses lombaires qui vont être déséquilibrées. Chez le vieillard, la rigidité empêche le bassin de se comporter com-me une contre-courbure, il est au contraire entraîné par la scoliose lombaire. La même constatation peut être faite au

Il primo elemento è l’equilibrio. Si puo’ notare : - Squilibrio frontale• Scompenso dell’asse occipitale nel piano frontale con translazione laterale delle masse rispetto alla linea di gravità. Si fa dal lato del-la convessità, è la SCOLIOSI SFASATA. Lo spostamento laterale della regione lombopel-vica sposta l’insieme del rachide toracico e cervical dalla parte dello squilibrio dal fatto della rigidità che impedisce la creazione di una contro-curva.• E’ la caduta, o sbandata laterale. Il fianco concavo ed il torace s’incastrano nel bacino, l’anca convessa è in adduzione, l’anca conca-

va in abduzione. L’appoggio preferenziale si fa sull’arto infe-riore dalla parte della convessità, l’altro arto mettendosi in leggera flessione.

- Squilibrio Sagittale

. Scompenso nel piano sagittale rispetto alla linea Trago-Acromione-Trocantero-Malleole. Lo scompenso si fa sempre con una proie-zione del tronco in avanti. La cifo-scoliosi lombare provoca una riorganizzazione dell’equilibrio a partire della retroversione pelvica. Le anche sono in estensione sotto un bacino retroversato, i femori sono orientati verso basso e in avanti, le ginocchia e le cavi-glie compensano in flessum ed in talus, il ra-chide toracico e cervicale cerca a raddrizzarsi in estensione nella misura in cui lo permet-tono i muscoli. La retroversione pelvica è li-mitata dall’artrosi dell’anca, il flessum del

ginocchio è male sopportato, il paziente utilizzerà un bas-tone. Il torace si telescopa col bacino al livello della conca-vità, respingendo le viscere verso giù. Il paziente respira male, i disturbi digestivi sono frequenti e l’iperpressione ad-dominale favorisce i disturbi sfinterici.

La PERDITA DELLA LORDOSI LOMBARE ha molti-ple cause :- Pizzicamento del disco diminuendo l’altezza iniziale, - Ipertrofia delle articolari posteriori e delle spinose aumen-tando cosi l’altezza posteriore,- Perdita della forza muscolare degli estensori. • Nel piano orizzontale, esiste una rotazione della cintura scapolare, tale che il paziente guarda la concavità. Il bacino è spostato dalla scoliosi lombare. L’emibacino convesso in-dietreggia e l’anca si mette in rotazione interna, mentre l’emibacino concavo avanza e l’anca si mette in rotazione esterna.Sono essenzialmente, le scoliosi toraco-lombari e le scoliosi lombari che saranno scompensate. Dalla persona vecchia, la rigidità impedisce il bacino di comportarsi come una contro-curva, è al contrario portato dalla scoliosi lombare. La stessa costatazione puo’ essere fatta al livello del rachide toracico.

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niveau du rachis thoracique.

A chaque occasion quand on examine un patient, il faudra bien prendre les mesures des flèches et au minimum tous les cinq ans faire une radiographie de contrôle de manière à ce que l’on puisse définir un pronostic d’évolutivité sachant que cette évolutivité est la plupart du temps chaotique. La scoliose double majeure, bien équilibrée et qui est plus évo-lutive chez l’enfant l’est moins à l’âge adulte.

1.2 Décompensation discaleLe signe le plus caractéristique est la perte de taille qui peut parfois dépasser les 10 cm. C’est l’altération du disque qui entraîne la perte de la lordose physiologique et l’instabilité par détente ligamentaire.

1.3 Equilibre musculaireIl existe une perte de force de 2% par an après 60 ans au niveau des fibres rapides. L’endurance est stable. Les fibres lentes sont moins altérées.Cette perte de force concerne essentiellement les muscles extenseurs et fessiers. Les psoas peuvent être asymétriques dans les dislocations rotatoires. Cette perte des muscles fes-siers est très nette lorsque nous réalisons le plâtre.

1.4 Les autres facteursRobin [15] sur 554 scolioses ne note pas de relation entre ostéoporose et aggravation de la scoliose.La grossesse et l’allaitement ne sont pas des facteurs aggra-vants de la scoliose. Les douleurs ont tendance à s’atténuer du fait de l’imprégnation hormonale. Une scoliose lombaire ne gêne pas l’anesthésie péridurale. Il faut distinguer les BASSINS INCLUS avec déformation osseuse pouvant jus-tifier une césarienne et les BASSINS EXCLUS non défor-més.L’hyperlordose en fin de grossesse peut favoriser le dos plat, c’est pourquoi nous recommandons un entretien musculai-re quotidien de la musculature abdominale et du plancher périnéal. Il faut veiller à limiter la surcharge pondérale.

Après l’accouchement, cette rééducation sera intensifiée. On insistera sur l’économie du rachis en vérifiant la façon de porter le bébé. En cas d’allaitement, le régime sera riche en sels minéraux et en protéines.

2. LES FORMES CLINIQUES EN FONCTION DE L’AGE

2.1 De 20 à 30 ans : La SCOLIOSE DOULOUREUSE75 % des petites scolioses lombaires sont douloureuses, seu-lement 25 % en cas de traitement orthopédique conserva-teur pendant l’adolescence.On distingue plusieurs tableaux en fonction de la localisa-tion des douleurs :- Les rachialgies diffuses avec contractures musculaires et parfois blocages. Elles sont souvent liées à un défaut d’éco-nomie du rachis et l’arrêt de l’activité sportive. Elles sont traitées par kinésithérapie, modification du geste profes-sionnel et reprise du sport.- Les lombalgies hautes thoraco-lombaires avec irradiation

Ad ogni occasione, quando si esamina un paziente, biso-gnerà notare attentamente le freccie, e almeno ogni cinque anni fare una radiografia di controllo in modo a fare una diagnosi di evolutività sapendo che quasi sempre è caotica. La scoliosi doppia maggiore, bene equilibrata è evolutiva dal bambino, lo è meno dall’adulto. 1.2 Scompenso discaleIl segno più caratteristico è la diminuzione di altezza che talvolta supera i 10 cm. E’ l’alterazione del disco che pro-voca la perdita della lordosi fisiologica e l’instabilità da dis-tensione legamentare. 1.3 Equilibrio muscolareEsiste una perdita di forza di 2% all’anno dopo 60 anni al livello delle fibre rapide. La resistenza è stabile. Le fibre len-te si alterano meno.Questa perdita di forza riguarda essenzialmente dei mus-coli estensori e glutei. I psoas possono essere asimmetrici nelle dislocazioni rotatorie. Questa perdita dei muscoli glu-tei è chiara quando realizziamo il gesso.

1.4 Gli altri fattoriRobin [15] su 554 scoliosi non fa relazione tra osteoporosi e peggioramento della scoliosi.

La gravidanza e l’allattamento non sono fattori peggioranti della scoliosi. I dolori tendono ha diminuire dal fatto dell’impregnazione ormonale. Una scoliosi lombare non impedisce l’anestesia peridurale. Si devono distinguere i BACINI INCLUSI con deformazione ossea che possono neccessitare un cesare ed i BACINI ESCLUSI non defor-mati.

L’iperlordosi in fine di gravidanza puo’ favorire il dorso piatto, ecco perchè raccomandiamo un mantenimento mus-colare giornaliero della muscolatura addominale e pavi-mento perineale. Essere attenti al peso.

Dopo il parto, questa fisioterapia sarà intensificata. Si insis-terà sull’economia del rachide, controllando il modo di por-tare il bébé. In caso di allattamento, la dieta sara ricca in sali minerali e proteine.

2. LE FORME CLINICHE SECONDO L’ETA’

2.1 Dai 20 ai 30 anni : La SCOLIOSI DOLOROSA75 % de piccole scoliosi lombari sono dolorose, soltanto 25% in caso di trattamento ortopedico conservativo du-rante l’adolescenza. Si distinguono diversi quadri secondo la localizzazione dei dolori :

- Le rachialgie diffuse con contratture muscolari e talvolta bloccaggi. Sono spesso legate a poco risparmio del rachide ed all’interruzione dell’attività sportiva. Sono trattate con fisioterapia, cambiamento del gesto professionale e ripresa sportiva.

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au niveau des crêtes iliaques. Elles sont à rapprocher du Dé-rangement Intervertébral Mineur (DIM) de Maigne et peu-vent être traitées par médecine manuelle.- Les lombalgies médio-lombaires convexes. L’origine est plutôt musculaire.- Les lombalgies médio-lombaires concaves. L’origine est plutôt articulaire postérieure.- Les lombalgies basses lombo-sacrées. L’origine est plutôt ligamentaire. C’est dans ce cas que le traitement orthopédi-que conservateur pourrait être indiqué. Nous n’avons aucun patient dans cette catégorie, car les trai-tements médicamenteux et la kinésithérapie soulagent les patients.

2.2 De 30 à 50 ans : La SCOLIOSE avec INSTABILITE ANTERIEURE DISCALELe patient constate une perte de taille parfois rapide. La ménopause avec son syndrome trophostatique peut favori-ser la décompensation. Le traitement orthopédique conser-vateur est indiqué. 2.3 De 50 à 70 ans : Les lésions arthrosiques postérieures et la DISLOCATION ROTATOIRELa dislocation rotatoire a été définie par Jean Dubousset [1] dans le cadre de certaines malformations vertébrales congé-nitales ou de certaines fibromatoses, comme une luxation latérale se combinant à une forte rotation localisée sur 2 à 3 vertèbres. Radiologiquement, on constate une perte de l’ali-gnement harmonieux des corps vertébraux et/ou des épi-neuses.Trammel [17] parle d’olisthesis rotatoire pour 20 % d’un groupe de 636 scolioses d’âge moyen 23 ans.

Certaines scolioses lombaires idiopathiques de l’adulte pré-sentent un aspect identique et leur évolution souvent très rapide évoque un chaos vertébral. En effet une discopathie banale et un blocage arthrosique articulaire postérieur peu-vent en quelques années déséquilibrer un rachis.

Cliniquement, Pritchett [14] constate 10 % de radiculal-gies. Les douleurs basses sacro-iliaques et coxo-fémorales traduisent la décompensation du complexe lombo-pelvi-fé-moral.Radiologiquement, on distingue : – Dislocation rotatoirela dislocation ouverte du côté du glisse-ment, le corps vertébral tourne du côté de la convexité et se translate dans un plan frontal. Dans le plan sagittal on constate une flexion du rachis. L’altéra-tion est majeure au niveau du disque.- La dislocation fermée réalise un pince-ment du côté du glissement, une transla-tion et une bascule latérale. L’altération est majeure au niveau des facettes articu-laires (figure 10)

Le scanner peut montrer une subluxation rotatoire des articulaires postérieures avec pincement du côté du glissement et élargissement de l’interligne du côté

- Le lombalgie alte toraco-lombari con irradiazione al li-vello delle creste ileache. Sono da avvicinare al Disturbo In-tervertebrale Minore (DIM) di Maigne e possono essere trattate colla medicina manuale.- Le lombalgie medio-lombari convesse. L’origine è piut-tosto muscolare.- Le lombalgie medio-lombari concave. L’origine è piut-tosto articolare posteriore.- Le lombalgie basse lombosacrali. L’origine è piuttosto le-gamentare. E’ in questo caso che il trattamento ortopedico conservativo potrebbe essere indicato. Non abbiamo nessun paziente in questa categoria, perchè le cure medicinali e la fisioterapia apportano sollievo ai pa-zienti. 2.2 Dai 30 ai 50 anni : La SCOLIOSI con INSTABILITA ANTERIORE DISCALEIl paziente nota una diminuzione dell’altezza talvolta veloce. La menopausa con sindrome trofostatico puo’ favorire lo scompenso. Il trattamento ortopedico conservatvo è indi-cato. 2.3 Dai 50 ai 70 anni : Le lesioni artrosiche posteriori e la DISLOCAZIONE ROTATORIALa dislocazione rotatoria è stata definita da Jean Dubousset [1] nel quadro di alcune malformazioni vertebrali congenite o di alcune fibromatosi, come una lussazione laterale com-binandosi ad una forte rotazione localizzata su 2 a 3 verte-bre. Radiologicamente, si nota una perdita dell’alineamento armonioso dei corpi vertebrali e/o delle spinose.

Trammel [17] parla di olistesi rotatorio per 20 % di un gruppo di 636 scoliosi di età media 23 anni.

Alcune scoliosi lombari idiopatiche dell’adulto presentano un’aspetto identico e la loro evoluzione spesso velocissima evoca un caos vertebrale. In effetti una discopatia banale ed un bloccaggio artrosico articolare posteriore possono in pocchi anni scompensare un rachide.

Clinicamente, Pritchett [14] nota 10 % di radicolalgie. I dolori bassi sacro-ileachi e coxofemorali traducono un scompenso del complesso lombo-pelvio-femorale.

Radiologicamente, si distingue :

- Dislocazione Rotatoria- la dislocazione aperta dal lato dello scivolamento, il corpo vertebrale gira dal lato della convessità e fa un movi-mento di traslazione in un piano fron-tale. Nel piano sagittale, si nota una fles-sione del rachide. L’alterazione è mag-giore al livello del disco.- La dislocazione chiusa fa un pizzica-mento dal lato dello scivolamento, una traslazione ed una bascula laterale. L’al-terazione è maggiore al livello delle fac-cette articolari (figure 5)

La TAC puo’ far vedere una sublussazione rotatoria delle

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opposé. La résonance magnétique confirmera les anomalies discales et leur étendue.Le traitement orthopédique conservateur vise à suppléer la déficience discale en déchargeant les pressions de l’ordre de 30% et en rééquilibrant le rachis. C’est dans cette catégorie que nous avons le maximum de patients traités.

2.4 Plus de 70 ans : La CAMPTOCORMIEElle constitue une entité à part. Les patients perdent la mus-culature paravertébrale postérieure et vont s’effondrer en avant et souvent de côté. Par contre en décubitus la réducti-bilité est totale. S’agissant plus d’une cyphose que d’une scoliose, nous n’avons pas inclus ces patients dans notre étudeIl est difficile de prévoir cette déstabilisation et cette décom-pensation vertébrale. L’idéal est d’intervenir lorsque le ra-chis commence à se déséquilibrer ou à devenir douloureux, ce qui traduit une instabilité. La progression thérapeutique est habituelle.

REEDUCATION LIBRE D’UNE SCOLIOSE DE L’ADULTE

OBJECTIFS

Les objectifs sont : - soulager la douleur,- éviter l’atrophie musculaire et au contraire stimuler la musculation paravertébrale,- favoriser l’assouplissement en auto-élongation axiale ac-tive, - corriger les déséquilibres statiques, - développer les compensations au niveau des membres in-férieurs et supérieurs, - stimuler les mécanismes d’équilibration du rachis.

TECHNIQUE

MASSAGELe massage est d’intérêt précoce.Les techniques de type réflexogène in-terviennent soit au niveau cutané par des manoeuvres essentiellement diri-gées en bas et en dehors, suivant les lignes de refend de la peau. Très indi-quées en phase aiguë dans le tissu cel-lulaire sous-cutané, en pratiquant le trait thérapeutique, elles visent une rééquilibration neurovégétative géné-rale.

Le massage classique peut être utilisé, selon les cas, en début, en cours ou en fin de séance. Il est à la base de ma-noeuvres précises, appuyées et lentes.Le pétrissage superficiel à la manière de Wetterwald, traite le tissu cellulaire sous-cutané en diminuant les crispations, tensions et nodosités.

articolari posteriori con pizzicamento dal lato dello scivola-mento ed allargamento dell’interlineo dal lato opposto. La risonanza magnetica confermerà le anomalie discali e l’am-piezza. Il trattamento ortopedico conservativo tende a supplire la deficienza discale scaricando le pressioni dell’ordine di 30% e riequilibrando il rachide.

E’ in questa categoria che abbiamo più pazienti.

2.4 Oltre ai 70 anni : La CAMPTOCORMIACostituisce un’entità a parte. I pazienti perdono la muscola-tura paravertebrale posteriore e crollano in avanti e spesso da parte. Pero’ in decubito la riduttibilità è totale. Trattan-dosi più di una cifosi che di una scoliosi, non abbiamo in-cluso questi pazienti nel nostro studio.

E’ difficile prevedere questa destabilizzazione e questo scom-penso vertebrale.L’ideale è intervenire quando il rachide ini-zia a scompensarsi oppure a diventare doloroso, cio’ che traduce un’instabilità. La progressione terapeutica è abitua-le.

RIEDUCAZIONE LIBERA DI UNA SCOLIO-SI DELL’ADULTO

OBIETTIVI

Gli obiettivi sono:- Alleviare il dolore;- evitare l’atrofia muscolare, al contrario stimolare la mus-colazione paravertebrale,- favorire lo snellimento in auto-allungamento assiale atti-vo,- correggere i scompensi statici,- sviluppare i compensi al livello degli arti inferiori e supe-riori,- stimolare i meccanismi di equilibrazione del rachide.

TECNICA

Massaggio

Il massaggio è di primario interesse.Le tecniche di tipo riflessogeno in-tervengono a livello cutaneo con delle manovre essenzialmente diret-te in basso e in fuori. Molto indicate in fase acuta nel tessuto cellulare sotto-cutaneo, seguendo la linea te-rapeutica, esse mirano ad una rie-quilibrazione neurovegetativa gene-rale.

Il massaggio classico puo essere uti-lizzato, secondo i casi, all’inizio, du-rante, o in fine seduta. E basato su

manovre precise, lunghe e lente.

L’impastamento superficiale secondo il metodo di Wette-

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Les pétrissages profonds, les pressions glissées puissantes, longitudinales ou transversales par rapport aux fibres tissu-laires éliminent la contracture musculaire. Les frictions ro-tatoires, transversales ou en ponçage sont les manoeuvres de choix pour faire céder, in situ, les différents points doulou-reux et pour traiter les attaches et les liaisons musculaires, tendineuses, aponévrotiques et ligamentaires.

PHYSIOTHERAPIEDans la lutte contre la douleur, on peut employer de nom-breux moyens : les ultrasons, les ondes courtes, les courants de basse fréquence, les ionisations, ainsi que d’autres connus depuis longtemps tels que la chaleur : infrarouges et para-fango ; ou alors le froid : glace, enveloppements de gels ré-frigérés.En électrothérapie, on préfère les courants de basse fréquen-ce, technique simple, permettant l’utilisation d’appareils portables délivrant des impulsions bidirectionnelles avec des fréquences variant de 4 à 100 Hz c’est à dire permettant le recrutement à une fréquence physiologique des fibres musculaires de type I et de type II de 25 à 100 Hz et de 4 à 10 Hz, rôle antalgique pur par libération d’endorphine cé-rébrale, comme le ferait l’acupuncture. L’avantage des im-pulsions bidirectionnelles est la possibilité d’application même en présence de matériel d’ostéosynthèse. Les ondes courtes en mode pulsé, ne présentent aucune contre indica-tion en dehors de la présence d’une pile cardiaque. Dans ce cas, on choisit pour des douleurs chroniques, des fréquences inférieures à 100 Hz pour une action antalgique et anti-in-flammatoire.

SUSPENSIONS LEGERESDe légères suspensions cervicales ou des postures d’étirement vertébrale par traction passive sur le bassin ou les membres inférieurs apportent une dé-tente sédative complémentaire.

RELAXATIONDes activités de relaxation permettent une excellente transition entre la chas-se à la douleur où le thérapeute est do-minant et la prise en charge par le su-jet lui même d’une progression active visant la « restitutio ad integrum ».

REEDUCATIONLa rééducation utilise différents éléments de son registre pour atteindre le but fixé. Ces moyens techniques se confon-dent souvent les uns avec les autres et interviennent conjoin-tement, successivement ou alternativement au cours des séances. L’analyse seule oblige à les séparer ou les classer. Dans un premier temps il est judicieux d’affiner la bonne perception de son propre corps par le sujet lui même, no-tion indispensable à la qualité des autres actions kinésithé-rapiques. Le corps doit être perçu surtout de l’intérieur en développant la sensibilité et le sens proprioceptif. C’est la progression analysée dans le paragraphe consacré à la réédu-cation posturale que nous complétons.

rwald, agisce sul tessuto sotto-cutaneo diminuendo tensio-ni, nodi e contratture.

Gli impastamenti profondi, le pressioni scivolate forti, lon-gitudinali o trasversali in rapporta aIle fibre tessutarie, eli-minano la contrattura muscolare. Le frizioni rotatorie tras-versali o di sfioramento sono delle manovre per fare cedere, in situ, i differenti punti dolorosi per trattare le inserzioni muscolari, tendinee e legamentarie.

Fisioterapia

Nella lotta contro il dolore si possono sfruttare numerosi mezzi: gli ultrasuoni, le onde corte, le correnti a bassa fre-quenza, le ionizzazioni, e tanti altri, noti da molto tempo come il calore: infra-rossi e fango-terapia; si puo usare anche il freddo: ghiaccio, pacchi di cubetti di ghiaccio.

In elettroterapia, si preferiscono le correnti a bassa frequen-za, permettendo l’uso di apparecchi portatili che liberano degli impulsi bidirezionali a frequenze variabili da 4 a 100Hz le quali a loro volta costituiscono le frequenze fisio-logiche delle fibre muscolari di tipo 1e di tipo II da25 a 100Hz e da 4 a 10Hz, e svolgono un ruolo antalgico per la Iiberazione di endorfina cerebrale, come farebbe l’agopun-tura. Il vantaggio degli impulsi bidirezionali consiste nella possibiIità di applicazione anche in presenza di materiale di osteosintesi. Le onde corte in modo pulsato non presentano alcuna contro-indicazione ad eccezione di un pacemaker. In

questo caso, si utilizzano per i do-lori cronici delle frequenze inferiori a 100Hz con un azione antalgica e anti-infiammatoria.

Sospensioni leggere

Delle leggere sospensioni cervicali o delle posture di stiramento verte-brale in trazione passiva sul bacino o sugli arti inferiori apportano un rilassamento complementare.

Rilassamento

Delle attività di rilassamento permettono un’eccellente via di mezzo tra la ricerca del dolore dove il terapeuta ha un ruolo fondamentale e la presa di coscienza del soggetto stes-so di una progressione attiva mirante alla «restitutio ad inte-grum».

RieducazioneLa rieducazione utilizza diversi elementi per arrivare allo scopo fissato. Questi mezzi tecnici spesso si confondono gli uni con gli altri e intervengono congiuntamente, successiva-mente o alternativamente nel corso delle sedute. La sola analisi obbliga a separarli o a dar loro un ordine. In un primo tempo è utile che il soggetto stesso migliori la buona percezione deI proprio corpo, nozione indispensa-bile per le altre azioni kinesiterapiche. Il corpo deve essere percepito soprattutto dall’interno sviluppando la sensibilità e il senso propriocettivo. Nel paragrafo dedicato alla riedu-

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Le sujet sent le rapprochement des côtes vers les crêtes ilia-ques en y appliquant pouce et index lors d’une contraction abdominale sur une expiration forcée, ou bien le thérapeute par le contact manuel stimule sélectivement les muscles à faire travailler ou l’étirement recherché.L’observation des défauts statiques et en mouvement est particulièrement attentive à tout ce qui influence l’équilibre et l’harmonie vertébrale.

En position couchée, puis debout, le kinésithérapeute et surtout le patient vérifient les alignements du corps dans les différents plans de l’espace :• position des pieds, distance bimalléolaire, entre les faces internes des mollets, distance intercondylienne, genu flexum ou recurvatum, hanches en flexion, en rotation interne...,• lignes intermalléoles, intercondyles fémoraux, nombril, sternum, arête du nez,• triangle de la taille et ligne des épaules.

Ainsi, par le contact de son corps avec le sol ou le mur, le sujet peut découvrir la forme et la localisation d’une saillie paraspinale ou d’une gibbosité aussi bien qu’une hyperlor-dose lombaire, une tendance cyphotique de la charnière lombo-sacrée ou une lordose cervicale excessive. L’étude de la position assise est importante.

La recherche des dysharmonies se poursuit avec des épreu-ves dynamiques : marche, déplacements variés, gestuelle, activités quotidiennes :• souplesse de la colonne vertébrale en flexion, extension, inclinaison latérale et rotations. Le rachis scoliotique in-fléchi, voit ses muscles paravertébraux perdre élasticité et longueur, et de façon habituellement asymétrique ;• zones enraidies et limitations articulaires ;• jeu respiratoire limité, mal synchronisé : par exemple gril costal restant trop longtemps en inspiration.

DETERMINISME DE LA DOULEURL’étude du déterminisme de la douleur est primordiale, bien que parfois difficile à préciser. L’idéal est d’arriver à connaî-tre la position ou le mouvement qui déclenche la douleur. On en déduit :• les exercices que l’on doit absolument éviter ;• la position antalgique autour de laquelle vont se greffer les différentes activités rééducatives, en respectant la règle de la non douleur.Le patient apprend alors à verrouiller, à immobiliser sans crispation la région qui souffre dans la position la moins douloureuse, quels que soient les mouvements effectués ou les attitudes prises par ailleurs, afin de mettre au repos le zone concernée.

ALLONGEMENT AXIAL ACTIFLa pratique de l’allongement axial actif soulage presque tou-jours la douleur et présente de nombreux avantages :• il respecte la position antalgique ;• il va dans le sens de la correction des courbures scolioti-ques ;• il convient très bien en début de progression, mais peut aussi être pratiqué ensuite, notamment entre les séances thérapeutiques.

cazione posturale tratteremo questa progressione.

II soggetto sente il riavvicinamento delle costole verso le creste iliache, applicandovi pollice ed indice nel momento di una contrazione addominale su un’espirazione forzata, o il terapista puo anche, col contatto manuale, stimolare selet-tivamente i muscoli da fare lavorare o lo stiramento da rea-lizzare.

L’osservazione dei difetti statici e dinamici è particolarmen-te attenta a tutto quello che influenza l’equiIibrio e l’armo-nia vertebrale.In posizione coricata, poi in piedi, il kinesiterapista e so-prattutto il paziente verificano gli allineamenti del corpo nei diversi piani dello spazio.• Posizione dei piedi, distanza bimalleolare, tra la faccia in-terna dei malleoli, distanza inter-condiloidea, ginocchio flesso o recurvatum, anche in flessione, in rotazione interna, ...• Distanza inter-malleolare, inter-condili femorali, ombe-lico, sterno, profilo del naso• Triangolo della vita e linea delle spalle.

Cosi, tramite il contatto del suo corpo con il suolo o il muro, il soggetto puo scoprire la forma e la localizzazione della sporgenza para-spinale o di una gibbosità ma anche di una iper-lordosi lombare, una tendenza cifotica della cer-niera lombo-sacrale, o una lordosi cervicale eccessiva. Lo studio della posizione seduta è importante.

La ricerca delle disarmonie continua con delle prove dina-miche: marce, spostamenti vari, gestualità, attività quoti-diane:• Mobilità della colonna vertebrale in flessione, estensione, inclinazione laterale e rotazioni. Il rachide scoliotico, vede i suoi muscoli para-vertebrali perdere elasticità e lunghezza, e in maniera abitualmente asimmetrica;• Zone rigide e limitazioni articolari;• Gioco respiratorio limitato, mal sincronizzato: per esem-pio la griglia costale resta troppo tempo in ispirazione.

DETERMINISMO DEL DOLORELo studio del determinismo del dolore è antichissimo, tanto che a volte risulta difficile da precisare. L’ideale è arrivare a conoscere la posizione o il movimento che scatena il dolore. Se ne deduce:• Gli esercizi che si devono assolutamente evitare;• La posizione antalgica sulla quale si inseriscono le diffe-renti attività rieducative, rispettando la regola del non do-lore.Il paziente impara allora a isolare, a immobilizzare senza contratture la zona che soffre nella posizione mena dolorosa, qualunque siano i movimenti effeituati o gli atteggiamenti assunti di conseguenza, al fine di mettere a riposo la zona dolorosa.

ALLUNGAMENTO ASSIALE ATTIVOLa pratica dell’allungamento assiale attivo allevia quasi sem-pre il dolore e presenta numerosi vantaggi: • Rispetta la posizione antalgica;• Va nel senso della correzione delle curve scoliotiche;

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Par exemple en coucher dorsal, membres inférieurs fléchis à 90°. Sur le temps expiratoire forcé, effort d’autograndissement, nuque en ré-tropulsion, avec aide du rééducateur qui exerce une traction manuelle axiale dosée, ouverture des épaules enroulées, particulièrement du côté de la gibbosité, égalisation du relief des auvents chondro-costaux.Le même travail peut être effectué en position debout, en rectifiant d’abord les défauts des membres inférieurs, puis en remontant progressivement jusqu’à la tête.ASSOUPLISSEMENT DES ZONES RAIDES ET DES ARTICULA-TIONS LIMITEESLa zone douloureuse reste verrouillée, on fait appel selon les besoins :• à des mobilisations actives aidées des articulations : coxo-fémorale, scapulo-humérale, scapulo-thoracique... ;• à des étirements des groupes muscu-laires contracturés : ischio-jambiers, psoas, pectoraux... ;• à des exercices respiratoires de gran-de amplitude qui facilitent les débloca-ges musculaires ;• à des mouvements d’assouplissement vertébral bien loca-lisés...

• RENFORCEMENT DES GROUPES MUSCULAI-RES DEFICIENTS- afin d’améliorer les qualités fonc-tionnelles nécessaires à chaque grou-pe musculaire, notamment • les abdominaux à travailler en po-sition courte ;• les fessiers pour aider à lutter contre le flexum de hanche assez fré-quent même chez les adultes jeunes ;• les fixateurs de l’omoplate qui agissent contre la cyphose scapulaire et la projection des épaules en rota-tion interne ;• les paravertébraux en position d’allongement axial, permettant le maintien des postures en correction ;• les muscles des membres inférieurs en vue de l’économie du rachis.

INTEGRATION DE LA POSITION CORRIGEE AN-TALGIQUELe sujet apprend à coordonner les différents acquis dans son schéma corporel global en visant une rééquilibration inté-grée sur le plan neuromoteur. Il pratique des exercices de plus en plus complexes et intenses pour arriver à une bonne maîtrise de son corps et tout particulièrement de la région malade. Par exemple, il apprend à désolidariser les ceintures

• Conviene effettuarlo all’inizio della progressione, ma puo anche essere praticato in seguito, soprattutto tra le sedute di kinesiterapia.Per esempio coricato sul dorso, arti inferiori flessi a 90°. Sul tempo espi-ratorio forzato, sforzo di autoallunga-mento, mento in retro-pulsione, con l’aiuto di un rieducatore che esercita una trazione manuale assiale dosata, apertura delle spalle intra-ruotate, particolarmente dal lato della gibbo-sità, livellamento dei rilievi contro-costali.

Lo stesso lavoro puà essere effet-tuato in piedi, correggendo in un primo momento gli errori degli arti inferiori, poi salendo lentamente fino alla testa.

MOBILIZZAZIONE DELLE ZONE RIGIDE E DELLE ARTI-COLAZIONI LIMITATELa zona dolorosa resta isolata, si fa appello secondo le necessità a:• delle mobilizzazioni attive facili-tate sulle articolazioni: coxo-femo-rale, scapolo-omerale, scapolo-to-racica...;

• degli stiramenti dei gruppi muscolari contratturati: ischio-tibiali, psoas, pettorali...;• degli esercizi respiratori di grande ampiezza che facilitano 10 sblocco muscolare;

• dei movimenti di mobilizzazione vertebrale ben localizzati...

RAFFORZAMENTO DEI GRUP-PI MUSCOLARI DEFICITARIAI fine di migliorare le qualità fun-zionali necessarie ad ogni gruppo muscolare, rafforzeremo in particola-re• Gli addominali, che lavoreranno in posizione corta; • l glutei per impedire la flessione dell’anca, molto frequente anche fra gli adulti giovani; • l fissatori della scapola, che agisco-

no contro la cifosi scapolare e la proiezione delle spalle in rotazione interna; • l para-vertebrali in posizione di allungamento assiale, per-mettendo il mantenimento delle posture corrette;• l muscoli degli arti inferiori, in funzione dell’economiadei rachide.

INTEGRAZIONE DELLA POSIZIONE CORRETTA ANTALGICAIl soggetto apprende a coordinare le differenti esperienze nel suo schema corporeo globale mirando ad un riequilibrio in-tegrale sul piano neuro-motorio. Egli effettua degli esercizi sempre più complessi e intensi per arrivare ad una buona

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par rapport au tronc, à mobiliser les membres supérieurs et inférieurs sans participation du buste. Les membres doivent être indépendants et servir au maximum.

READAPTATION A LA VIE FAMILIALE, SOCIALE ET PROFESSIONNELLEC’est la concrétisation des bonnes habitudes dans les attitu-des et gestes habituels, c’est aussi la prolongation dans le temps des consignes thérapeutiques et d’hygiène de vie.

L’aménagement du cadre de vie complète les chances don-nées au patient en le plaçant le plus souvent possible dans un environnement favorable : étude de la position en voi-ture, du poste de travail...

PROTOCOLE et PROGRESSION

Le protocole de rééducation comporte chaque fois que cela est possible 12 séances dans le cadre de la clinique du dos avec élaboration d’un programme d’exercices quotidiens à réaliser à domicile.Par la suite, une prise en charge orientée est poursuive par le kinésithérapeute le plus proche.

Première semaineLa rééducation doit aller dans le sens de l’antalgie et est réa-lisée en position couchée par des tractions douces et travail par irradiation des pelvitrochantériens, contrôle de la respi-ration du fait de la suppression de la respiration abdominale avec nécessité d’utiliser une respiration thoracique en insis-tant sur l’expiration avec sollicitation des abdominaux en course interne.

Deuxième semaineLa rééducation est assouplissante au niveau de l’angle ilio-lombaire, elle permet un modelage de la gibbosité, un allon-gement axial en position assise.

Troisième semaineLa rééducation est plus globale, plus générale, plus tonique, plus soutenue. On utilisera les bras de leviers des ceintures scapulaires et pelviennes.Les séances seront réalisées debout.

gestione dei suo corpo e in particolare della regione malata. Per esempio, apprende a svincolare le cinture dal tronco, a mobilizzare gli arti superiori ed inferiori senza l’aiuto dei busto. Gli arti devono essere indipendenti e potere essere utilizzati al massimo.

RIADATTAMENTO ALLA VITA FAMILIARE, SOCIA-LE E PROFESSIONALEÈ la concretizzazione delle buone abitudini negli atteggia-menti e nei gesti abituali e anche il prolungamento nel tem-po degli consegne terapeutici e d’igiene di vita.

La sistemazione del quadro di vita completa le chance of-ferte al paziente, mettendolo in un’ ambiante favorevole: studio della posizione in macchina, posto di lavoro...

PROTOCOLLO E PROGRESSIONE

Il protocollo di rieducazione comporta 12 sedute alla Cli-nica dei Dorso con l’elaborazione di un programma di eser-cizi quotidiani da effettuare a casa.

In seguito il paziente sarà seguito dal fisioterapista più vi-cino alla sua residenza.

Prima settimanaLa rieducazione deve andare nel senso antalgico ed è realiz-zata in posizione coricata con delle trazioni dolci e lavoro con irradiazioni dei pelvi-trocanterici. Controllo della respirazione con soppressione della respira-zione addominale e utilizzo della respirazione toracica insis-tendo sulla espirazione con sollecitazioni degli addominali a corsa interna.

Seconda settimanaLa rieducazione è mobilizzante a livello dell’angolo ileo-lombare, essa permette un modellamento della gibbosità e un allungamento assiale in posizione da seduto.

Terza settimanaLa rieducazione è più globale, più generale, più tonica, più sostenuta. Si utilizzeranno le braccia di leva delle cinture scapolari e pelviche. Le sedute saranno realizzate in piedi.

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