DEPISTAGE ET HISTOIRE EVOLUTIVE DE LA SCOLIOSE IDIOPATHIQUE

CHAU E. , BRASSART N. , CLEMENT J.L. (Chirurgiens)Service d’orthopédie pédiatrique et des scolioses

FONDATION LENVAL-NICE

1. DEPISTAGE

1.1 examen clinique.

Les circonstances qui conduisent à la découverte de la scoliose chez l’enfant sont diverses. Il s’agit rarement de douleurs qui sont peu fréquentes dans les scolioses idiopathiques et qui doivent faire rechercher une autre étiologie ( tumeur, dystrophie de croissance...). Il peut s’agir d’un trouble morphologique constaté par la famille ou par l’entourage notamment après les vacances d’été. Il peut s’agir d’une surveillance effectuée de façon régulière par la mère ou le médecin traitant en raison d’antécédents familiaux. Il s’agit souvent d’un examen systématique de dépistage réalisé par la médecine scolaire, le médecin traitant ou le pédiatre.

Dans le cadre du dépistage [1], cet examen clinique du rachis doit être rapide, mais précis. Il se fait sur un enfant déshabillé avec pour seuls instruments, un fil a plomb et une règle et peut se limiter à :° l’étude de l’aspect du dos debout qui apprécie (fig. 1):

- l’équilibre du bassin par l’horizontalité des fossettes sacrées ;- la symétrie de la taille ;- l’équilibre des épaules ;- la saillie d’une omoplate ;- l’équilibre du rachis par le fil à plomb qui tenu au niveau de C7,

doit passer sur le pli inter fessier.

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Figure 1

° l’étude de l’aspect du dos en flexion antérieure mains jointes en demandant à l’enfant de regarder son nombril (« faire le dos rond ») (fig. 2). C’est le temps essentiel pour la recherche de la gibbosité, qui signe la scoliose. On note son siège, son côté et on la mesure. On apprécie de plus dans cette position la raideur rachidienne par la mesure de la distance doigts-sol (genoux en extension).

Figure 2

° l’aspect du dos du profil permet d’apprécier les courbures sagittales (fig. 3). On mesure les flèches sagittales en C7, D7, L4 et S2.

Tous ces éléments seront notés et serviront de base pour apprécier l’évolutivité de la déformation.

S’il apparaît une anomalie, cet examen clinique de base sera complété par la recherche d’une orientation étiologique :- l’examen de la marche : on demande au patient une marche normale, une marche sur la pointe des pieds et une marche sur les talons. Il permet de dépister un steppage, des achilles courts, un trouble de l’équilibre.- l’étude des empreintes plantaires et des arrières-pieds au podoscope a pour but de rechercher des pieds creux varus qui auraient de fortes chances d’être neurologiques.

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Figure 3

- l’examen neurologique doit être systématique à chaque examen rachidien, sans oublier les réflexes cutanés abdominaux qui peuvent être les seuls signes témoins d’une malformation médullaire.- le testing musculaire plus rapide mais suffisant, si on le fait par groupe fonctionnel, sera complété par la manœuvre de GOWERS (analyse du relevé de l’enfant à partir de la position assise par terre). Il recherche une pathologie musculaire.- l’examen des mobilités articulaires à la recherche de rétractions tendino-musculaires (achilles, ischio-jambiers, fléchisseurs de hanches,...) ou à l’inverse d’hyperlaxité ligamentaire et la recherche d’autres déformations orthopédiques.- l’examen du morphotype replace la scoliose dans son contexte polymalformatif et recherche une maladie constitutionnelle.- l’examen de la peau détecte les tâches cutanées « café au lait » à la recherche d’une neurofibromatose.

1.2 Examen radiographiqueSeul l’examen clinique répété permet de dépister une scoliose, il n’y a pas de place pour la radiographie systématique de dépistage. On fera en revanche réaliser un examen radiographique si l’examen clinique évoque la présence d’une scoliose (gibbosité).

1.2.1 Technique radiographique Il faut demander et exiger une radiographie du rachis en entier sur grande plaque (30 cm x 90 cm ou 30 cm x 120 cm ) debout de face et de profil.Pour le cliché de face , l’incidence doit être postéro-antérieure pour réduire l’irradiation . On doit visualiser le bord inférieur de la mandibule jusqu’au grand trochanter.Sur l’incidence de profil, la convexité de la courbure principale doit être placée contre la cassette et l’on doit visualiser les conduits auditifs externes jusqu’aux têtes fémorales .Ces 2 clichés de face et de profil peuvent éventuellement être complétés par une détermination de l’âge osseux (main gauche de face et/ou coude de face et profil) et une radiographie des crêtes iliaques pour étude du test de Risser (cf infra). Parfois, des clichés centrés face ,

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profil, trois-quarts peuvent être nécessaires pour apprécier une lésion localisée associée à la scoliose (spondylolisthésis, hernie intra-spongieuse, anomalie vertébrale...).

1.2.2. Analyse des radiographies.Sur les 2 incidences , il faut apprécier la déformation scoliotique dans les 3 plans de l’espace.1.2.2.1 Dans le plan frontal sur le cliché de face on définit trois vertèbres repères (fig. 4) :

- la vertèbre sommet est la plus éloignée de la ligne médiane. Elle est pratiquement horizontale.

Figure 4

- les vertèbres limite inférieure et limite supérieure sont les vertèbres les plus inclinées sur l’horizontale.La courbure est inscrite entre les 2 vertèbres limites. Son côté est celui de la convexité. La courbure majeure est celle qui a la plus grande amplitude par opposition aux courbures sus et sous-jacentes qui peuvent être de véritables courbures dites mineures ou bien de simples contre-courbures de compensation sans rotation vertébrale. La mesure de l’angulation selon la méthode de LIPMAN et COBB utilise ces 2 vertèbres limites qui sont faciles à déterminer. Cet angle constitué par le plateau supérieur du corps vertébral de la vertèbre limite supérieure et le plateau inférieur du corps de la vertèbre limite inférieure constitue l’angle de la scoliose.

Sur ce cliché de face, on apprécie également l’équilibre du bassin. La mesure de l’horizontalité de la plate-forme sacrée peut être en rapport ou non avec un décalage des têtes fémorales témoin d’une inégalité de longueur des membres inférieurs.L’équilibre du rachis s’apprécie en abaissant la verticale passant par l’épineuse de C7. Cette verticale doit passer par le milieu de la plate-forme sacrée.

1.2.2.2 Dans le plan horizontal, il n’y a pas d’examen simple permettant de mesurer avec précision la rotation vertébrale qui est pourtant un élément pronostique essentiel. Seul, le scanner ou les coupes horizontales

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de l’IRM permettent de mesurer l’angle de rotation. Ces examens n’ont pas de place dans le cadre de la surveillance d’une scoliose idiopathique.Cette rotation vertébrale peut néanmoins s’apprécier sur le cliché de face au niveau de la vertèbre sommet qui est la vertèbre ayant le maximum de rotation. On peut quantifier cette rotation en appréciant le déplacement de l’épineuse par rapport aux bords du corps vertébral (méthode de COBB) (fig. 5) ou le déplacement des pédicules (méthode de NASH et MOE).

Figure 5

1.2.2.2.3 Dans le plan sagittal , l’équilibre rachidien s’apprécie par la verticale abaissée du conduit auditif externe, elle doit passer par le centre des têtes fémorales. L’angle de cyphose dorsale se mesure entre le plateau supérieur de T4 et le plateau inférieur de T12 (valeur normale 40 °). L’angle de lordose lombaire se mesure entre L1 et L5 (valeur normale 55 °) (fig. 6).

Figure 6

Aussi bien fait qu’il soit, cet examen radiographique n’est que la projection d’une déformation tridimensionnelle sur les 2 plans orthogonaux. Même un cliché pris dans le plan d’élection, c’est à dire le plan de la déformation maximale, ne donne pas l’image réelle de la déformation. Celle-ci ne se développe pas dans un seul plan intermédiaire entre le plan frontal et sagittal, mais à la forme d’une ellipse, si on la regarde par dessus. Il faudrait réaliser des images

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tridimensionnelles où l’informatique intervient largement et où les données sont recueilles par radiographies, scanner ou bientôt IRM.

1.3 Les repères de croissance :

Ils sont essentiels pour évaluer le potentiel de croissance restant du rachis et apprécier le risque évolutif de l’affection :- mesure de la taille debout et de la taille assise, appréciation de la taille des parents ;- analyse des signes de développement pubertaire de TANNER ;- date des premières règles;- analyse de l’ossification des crêtes iliaques par mesure du test de RISSER de 0 à 5 : même s’il est contesté, il reste un des éléments pour apprécier la croissance restante (fig. 7);- recherche de la fermeture des cartilages de l’extrémité supérieure des fémurs qui témoigne de la fin de la croissance des membres (13 ans chez la fille et 15 ans chez le garçon) ;- recherche de l’apparition de la soudure du listel marginal des corps vertébraux qui est le point d’ossification terminal du corps vertébral visible sur la radiographie de profil et dont la soudure marque la fin de la croissance du rachis.

Au terme de cet examen , on aura pu faire le diagnostic de la scoliose idiopathique . Il restera, alors, à répondre à la demande des parents et de l’adolescent qui veulent un pronostic, une thérapeutique, la durée de celle-ci et également le pourquoi et le comment de la maladie.

Figure 7

2. HISTOIRE NATURELLE ET EVOLUTIVITE DES SCOLIOSES IDIOPATHIQUES

Prendre en charge une scoliose idiopathique suppose d’en connaître l’évolution naturelle et de replacer la scoliose traitée dans son histoire.

2.1 La courbe de DUVAL-BEAUPERE.C’est en 1968 que Madame DUVAL-BEAUPERE [6] décrit les « lois évolutives des scolioses » à partir des courbures d’enfants poliomyélitiques ; lois confirmées par la suite pour les courbures idiopathiques.

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L’évolution angulaire d’une scoliose se fait sur un mode linéaire en trois périodes distinctes sur un graphique qui a pour ordonnée l’angle de COBB et pour abscisse l’âge de l’enfant (fig. 8). Dans la période de l’enfance, avant l’apparition des premiers signes pubertaires , la pente de la droite est douce, la scoliose est faiblement évolutive.

Figure 8

A partir de l’apparition des premiers signes pubertaires et jusqu’à la fin de la croissance rachidienne matérialisée par la soudure complète du cartilage de la crête iliaque (RISSER 5), la pente est beaucoup plus raide et la scoliose devient fortement évolutive avec une aggravation en moyenne de 1 ° par mois (fig. 9). Dans la troisième période après la fin de la croissance rachidienne, la pente devient nulle, la courbe est horizontale , la scoliose n’est plus évolutive.

Figure 9

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Ceci constitue en fait un cadre général susceptible de s’appliquer aux courbures évolutives. Il ne s’applique pas à toutes les scolioses . Un certain nombre de courbures ne seront jamais évolutives (12 % à 70 % selon les auteurs). Inversement certaines courbures peuvent avoir une évolution beaucoup plus sévère (fig. 10). C’est là qu’interviennent d’autres éléments tels que la topographie de la courbure, la maturation ou l’âge de découverte de la courbure et son angulation de départ.

Figure 10

2.2 La topographie.

Les scolioses thoraciques sont les plus évolutives. Les scolioses lombaires sont les moins évolutives. Le risque évolutif est de 77 % pour une courbure thoracique, 67 % pour une thoraco-lombaire, 66 % pour une double courbure et seulement 30 % pour une courbure lombaire.

2.3 L’âge de découverte.

C’est COTREL [4] qui a proposé, en 1962, une classification des scolioses en fonction de l’âge de découverte : scoliose infantile avant 3 ans, scoliose juvénile entre 3 ans et les premières règles et scoliose de l’adolescent au-delà et jusqu’à maturation osseuse. L’âge de découverte reflète le potentiel évolutif de la courbure en fonction de la croissance restante.

Pour une même angulation, plus une courbure est découverte tôt, plus elle a de chances de s’aggraver. Pour les courbures de plus de 10 °, le risque d’aggravation est de 68 % à RISSER 0 alors qu’il passe à 18 % à RISSER 3. Une scoliose infantile évolutive a de bonnes chances

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d’atteindre 100 ° alors qu’une scoliose de l’adolescent atteindra rarement 50 °.En fait la notion d’âge d’apparition est ambiguë, car très dépendante du dépistage. Le dépistage scolaire systématique permet la découverte de courbures de faibles angulation, dépistage qui n’existait pas en 1962.La scoliose du nourrisson est à part, car résolutive. Il s’agit d’une scoliose posturale souvent associée à une asymétrie pelvienne.2.4 L’angulation de départ.L’angle de 20 ° semble être le seuil reconnu par plusieurs auteurs.A Risser 0, le risque d’aggravation d’une courbure inférieure à 20 ° est de 22 % alors qu’au delà de 20 ° le risque est trois fois supérieur [7].L’angulation de 30 ° est un autre seuil au-delà duquel le risque évolutif peut être considéré comme certain.Ces seuils angulaires sont un peu trop rigides [5] car ils n’expriment la déformation que dans le plan frontal . Il faut en plus faire intervenir la rotation vertébrale, la gibbosité, et le profil rachidien.

Un enfant avec une cyphose satisfaisante, une gibbosité arrondie et peu marquée et une faible rotation vertébrale a un bien meilleur pronostic que le même enfant avec un dos creux, une gibbosité angulaire et une forte rotation vertébrale.

2.5 Evolutivité à l’âge adulte.

La tranquillité que reflète la partie horizontale de la courbe de DUVAL-BEAUPERE à l’âge adulte n’est qu’une apparence. Si les courbures de faible angulation (inférieure à 35 °) ne sont que très peu évolutives, les courbures supérieures à 35 ° continuent insidieusement à s’aggraver de 1 ° par an (fig. 11). Cette aggravation non mesurable sur une seule année devient significative lorsque l’on additionne les années.

Figure 11

Avec l’aggravation progressive de l’angulation, les lombalgies vont apparaître et surtout pour les courbures lombaires et dorso-lombaires. Elles sont liées aux instabilités vertébrales dues aux dislocations rotatoires, véritables luxations intervertébrales , que l’on observe aux

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extrémités des courbures. Ces douleurs sont souvent très invalidantes (fig. 12).

Figure 12

Les scolioses dorsales qui s’aggravent sont responsables d’une insuffisance respiratoire avec réduction de la capacité vitale et constitution d’un cœur pulmonaire chronique.

La longévité des scoliotiques a été étudiée par NACHEMSON [9] qui a rapporté l’évolution spontanée de 130 sujets scoliotiques porteurs de courbures thoraciques sévères : la réduction de la capacité vitale est de 50 % , les femmes ont 3 fois moins de « chance » de se marier et la mortalité à 50 ans est 3 fois supérieure à la normale.Cette histoire naturelle de la scoliose doit être connue si l’on veut tenter d’établir le risque évolutif de la scoliose le jour du diagnostic et engager une prise en charge qui a l’ambition de faire mieux que l’histoire naturelle.

3. LE TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE

3.1 La rééducation

Elle consiste à faire une éducation posturale, à essayer d’obtenir un bon équilibre sagittal et frontal, à lutter contre les rétractions, à faire des postures de correction et de détorsion, et à conserver ou à améliorer la musculature du tronc et des racines.Il faut clairement dire qu’elle n’est pas seule capable d’arrêter l’aggravation d’une scoliose évolutive. Elle est indispensable au cours d’un traitement par corset plein-temps, souhaitable au cours d’un traitement par corset mi-temps nocturne, et facultative au cours de la simple surveillance des scolioses. Dans ce cadre, elle a une place chez les enfants non sportifs. Elle ne doit pas venir en concurrence avec les activités sportives qui ne sont pas contre-indiquées mais bien au contraire encouragées.

3.2 Le traitement par corset

Les résultats des traitements orthopédiques par corset des scolioses idiopathiques [1-4, 8, 10] nous ont montré qu’en dehors de quelques cas particuliers, on ne pouvait corriger une scoliose. Même si l’on obtient une

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certaine amélioration angulaire en cours de traitement, en fin de croissance, un an après l’ablation du corset, la scoliose retrouve l’angulation du départ. Le contrat que l’on peut donc raisonnablement proposer lorsque l’on engage un traitement par corset, est de stopper l’évolutivité de la scoliose et de l’amener en fin de croissance à une angulation qui ne sera pas supérieure à l’angulation initiale.Les conditions de prise en charge des scolioses idiopathiques se sont transformées, et le temps est révolu où l’on ne mettait en route un traitement orthopédique qu’à partir de 30°. Le dépistage systématique conduit à diagnostiquer des scolioses de faible angulation. Il faut donc prendre en charge ces scolioses précocement dès lors que l’on a la preuve de leur évolutivité et les amener en fin de croissance avec cette angulation modérée, avant que des déformations irréversibles ne s’installent.Les modalités de traitement ont elles aussi bien changé et l’on recherche des traitements de moins en moins contraignants et tout aussi efficaces.De nombreuses méthodes orthopédiques ont été développées. Classiquement la méthode lyonnaise de STAGNARA s’opposait au corset dit de MILWAUKEE. Le traitement lyonnais comporte deux plâtres EDF (Elongation, dérotation, flexion) successifs portés deux mois chacun (fig.13) suivis d’un corset plexidur porté à plein-temps (fig. 14).

Figure 13 Principes du plâtre EDF : a. Extension b.Dérotation c.Flexion

Figure 14 Principes du corset lyonnais à 4 points

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Le corset MILWAUKEE a été mis au point par BLOUNT et MOE en 1954 et rapporté en France par SALANOVA [10]. C’est une orthèse de correction active qui agit par un phénomène d’auto-agrandissement grâce à une minerve et un anneau occipito-mentonnier (fig.15).

Figure 15

Beaucoup de méthodes existent actuellement : corset de BOSTON, corset CTM (CHENEAU TOULOUSE MUNSTER), corset Body-Jacket de WILMINGTON, orthèse TLSO (Thoraco-Lumbar-Sacral-Orthosis)… Les indications reposent plus sur les habitudes de chaque prescripteur que sur des vérités scientifiques, chaque équipe ayant élaboré son propre protocole en fonction de ses convictions et des appareilleurs dont il dispose.

3.3 Le corset CTM

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Il constitue un bon exemple du traitement orthopédique moderne de la scoliose [1-3].Nous avons personnellement beaucoup contribué au développement du corset CTM dont nous avons une bonne expérience et que nous utilisons depuis de nombreuses années. Il doit son nom (CHENEAU TOULOUSE MUNSTER) à un médecin rééducateur le Docteur CHENEAU qui l’a imaginé. Il a été ensuite conjointement développé en France à TOULOUSE et en Allemagne à MUNSTER.C’est une orthèse de tronc sans minerve, monocoque, à ouverture antérieure. Elle est réalisée en polyéthylène, matériau qui possède de nombreux avantages. Le matériau est thermo-formable, épouse parfaitement le moule qu’on lui propose, et garde définitivement la forme acquise en refroidissant. Il est souple, ainsi le patient peut l’enfiler en écartant son ouverture antérieure. Il est suffisamment rigide pour ne pas avoir besoin d’armature métallique ni de charnière qui détruisent les vêtements. C’est un matériau léger, le corset fini ne pèse pas plus de 1.5 Kg.Le principe de fabrication du corset CTM est basé sur la rectification d’un positif (fig.16).

Figure 16

Le premier temps consiste à réaliser un moulage du tronc du patient en plâtre, sans traction ni cadre de réduction. Le deuxième temps consiste, à partir du moulage, à réaliser un positif en plâtre qui reproduit le tronc du patient. Ce positif va être profondément rectifié. C’est l’étape essentielle dont dépend l’efficacité du corset et qui est très dépendante de l’expérience de l’appareilleur. Les gibbosités sont creusées dans le but d’appuyer sur tout ce qui est en relief. A chaque zone d’appui correspond une zone d’expansion symétrique, obtenue en rechargeant en plâtre et que le thorax va progressivement occuper. Une chambre antérieure très large permet l’expansion respiratoire et le développement mammaire.Le polyéthylène est alors moulé sur ce positif rectifié et on découpe tout ce qui ne constitue pas un appui ou qui n’est pas nécessaire à la solidité du corset. On obtient ainsi un corset léger, près du corps et le plus discret possible (fig.17).

Figure 17

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Mode d’action :Le corset CTM a une action passive, active, et dynamique. Elle est passive car les appuis gibbositaires vont appuyer sur les gibbosités et provoquer la translation du thorax vers les chambres d’expansion. Elle est active car chaque mouvement respiratoire va accentuer ces appuis. Enfin elle est dynamique car cette situation n’est pas figée, le patient s’échappant progressivement de ses appuis. Il faudra rajouter des mousses au niveau des appuis pour augmenter la correction.Mode d’utilisation :Le corset CTM peut être prescrit à tout âge. Le but recherché et donc le mode d’utilisation varient selon la scoliose à laquelle on s’adresse.En période pubertaire, il faut amener le patient en fin de croissance avec une angulation qui ne sera pas supérieure, voire inférieure à l’angulation de prise en charge. Nous préconisons un traitement par corset porté mi-temps la nuit –12 heures- à partir de 20° dès lors que l’on a la preuve évolutive. Il n’est pas utile d’attendre la preuve évolutive pour des angulations supérieures à 30°. Pour ces scolioses supérieures à 30°, le corset mi-temps est suffisant si la réductibilité sous corset est supérieure à 50% (fig. 18).

Figure 18

Le port sera à plein-temps si la réductibilité est inférieure à 50%. Le port du corset est poursuivi jusqu’à la fin de la croissance, c’est à dire lorsque la taille assise ne varie plus à 6 mois d’intervalle.

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Avant les premiers signes pubertaires, l’objectif est d’améliorer l’angulation et de la ramener à une valeur suffisamment faible pour pouvoir arrêter même temporairement le traitement. On prescrira un corset CTM de port plein-temps, à partir de 25° et à condition d’avoir la preuve évolutive de la scoliose. Au bout d’un an de traitement, si l’angulation hors corset, est ramenée à une valeur faible, le port du corset pourra être interrompu, notamment à l’occasion de la période d’été et l’enfant sera simplement surveillé. Le traitement sera repris si la scoliose s’aggrave de nouveau. Ce traitement contraignant permettra souvent de libérer l’enfant de son corset pendant plusieurs années. Si en revanche l’angulation ne régresse pas avec le traitement plein-temps, la poursuite du traitement par un port mi-temps, sera suffisante pour enrayer l’évolutivité scoliotique (fig.19).

Figure 19

Surveillance :Entamer le traitement orthopédique d’une scoliose nécessite un contrat moral entre le prescripteur, le patient et sa famille. Le but et les modalités du traitement doivent être clairement expliqués. Il faudra bien faire comprendre d’où l’on part, ce que l’on recherche, et comment on va l’obtenir. Les modalités de port doivent être bien expliquées. La pratique des sports est encouragée. La rééducation, réalisée avec et sans corset, est prescrite, obligatoire en cas de port plein-temps, facultative en cas de port mi-temps. Le patient est revu en mois après la livraison du corset pour placer les mousses d’appui et réaliser les radiographies face et profil sous corset. La réductibilité sous corset est alors mesurée et le corset modifié voire refait si la réduction n’est pas satisfaisante. Le patient est alors surveillé tous les 6 mois avec réalisation d’une radiographie de face hors corset. Le corset est en général changé au bout d’un an. On essaiera de limiter le nombre de radiographies.L’enfant ou l’adolescent et sa famille auront ainsi toutes les données en main et participeront donc pleinement au traitement. En moyenne, le traitement par corset CTM en port mi-temps permet de prendre en charge une scoliose autour de 27°, de la ramener sous corset à 13° et de l’amener en fin de traitement à 22° (fig.20).

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Figure 20

Le corset CTM tel que nous le prescrivons, répond aux conditions actuelles de dépistage et de prise en charge des scolioses. Il a pour objectif principal de bloquer l’évolutivité de ces scolioses à petit angle par un traitement orthopédique peu agressif.

4. LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

Depuis 1960 et jusqu’aux années 1980, le traitement chirurgical de la scoliose était basé sur l’utilisation du matériel de HARRINGTON. Le principe de l’opération consistait à mettre en place, dans la concavité, une tige tuteur fixée sur un crochet à chacune des extrémités. La distraction au niveau du crochet supérieur en faisant passer des crans, permettait de corriger en partie la déformation(fig. 21).

Figure 21

Le résultat était cependant modeste sur le plan morphologique avec une gibbosité peu améliorée et de profil persistance ou aggravation du dos plat. L’intervention était suivie de 6 mois de plâtre. A distance le résultat n’était pas toujours stable et l’on a vu des courbures s’aggraver malgré la tige et l’arthrodèse obligeant à des reprises avec extension du montage.Avec l’arrivée de nouvelles instrumentations, des progrès que l’on peut qualifier de « considérables », ont été réalisés dans ce domaine de la chirurgie de la scoliose depuis ces dix dernières années. Ces instrumentations s’attachent à corriger la déformation dans sa globalité c’est à dire dans l’espace : la déviation de face, la rotation vertébrale, et le dos plat.La première de ces instrumentations segmentaires postérieures est l’instrumentation de LUQUE qui comporte 2 tiges attachées sur chaque vertèbre par des fils d’acier sous lamaires (fig.22).

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Figure 22

C’est surtout le matériel de COTREL DUBOUSSET(CD) qui a transformé la chirurgie de la scoliose. Le matériel comportait initialement des crochets pédiculaires, sous lamaires ou sus lamaires, et des tiges guillochées c’est à dire comportant des aspérités de surface. Le principe consistait en la mise en place de crochets en distraction dans la concavité de la scoliose et la compression dans la convexité, puis la dérotation des tiges (fig. 23).

Figure 23

Ultérieurement beaucoup d’autres matériels ont été développés comportant tous des tiges et des crochets. Plus récemment des vis sacrées puis des vis vertébrales pédiculaires sont venues compléter la panoplie.Nous utilisons dans le service le Matériel PASS (Polyaxial Alternative Spine System) qui est basé sur des prises vertébrales, vis ou pinces, autostables, c’est à dire stables avant la mise en place de la tige. Chaque implant est polyaxial et comporte un axe fileté qui permettra la manœuvre de rappel. Des connecteurs assurent la liaison tige-vis et tige-

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pince. Le premier temps de l’intervention consiste à placer les ancrages vertébraux, vis à l’étage lombaire et vis ou pinces à l’étage thoracique en privilégiant le sommet de la déformation. Le serrage de la pince est indépendant et préalable à la fixation de la tige sur la pince. Le deuxième temps est la mise en place simultanée des deux tiges, cintrées selon la courbure sagittale idéale. Cette manœuvre est aisée grâce à la polyaxialité et à l’utilisation de prolongateurs. Le serrage progressif des écrous assure le rappel des vertèbres vers les deux tiges. La réduction se fait en douceur, les forces de réduction étant réparties sur tous les implants. L’ « accostage » des vertèbres en fin de réduction permet la dérotation vertébrale. Il n’est pas utilisé de manoeuvre de distraction considérée comme dangereuse. Seule la compression est utilisée à la partie basse pour équilibrer le montage.

Les résultats sont illustrés par les figures 24 et 25 avec les aspects cliniques et radiographiques avant et après l’intervention. La correction morphologique de la déformation est de bonne qualité avec symétrisation de la taille, et diminution franche de la gibbosité.

Figure 24

Figure 25

L’intervention permet un gain de taille appréciable (3 à 5 cm). La cicatrice doit être réalisée avec soin car l’aspect esthétique du résultat est

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essentiel. Cette correction morphologique est un élément important de l’indication opératoire. Elle est encore améliorée par la réalisation par la même voie d’abord, d’une thoracoplastie. Celle-ci consiste à réséquer en sous-périosté la partie déformée des côtes de la gibbosité. Les côtes se reconstituent en quelques mois. Cette thoracoplastie est actuellement presque systématique, elle permet d’effacer la gibbosité.

La durée de l’hospitalisation est de 7 à 10 jours. Le lever intervient au 3ème

jour, la reprise du sport au 6ème mois. Il n’y a pas d’immobilisation post-opératoire.Parallèlement à ces progrès de l’instrumentation, la chirurgie de la scoliose se fait dans les meilleures conditions de sécurité.Les potentiels évoqués somesthésiques et moteurs per-opératoires permettent de réaliser un véritable monitoring de la moelle épinière pendant toute la durée de l’intervention et de prévenir ainsi la survenue de complications neurologiques.Les progrès de l’anesthésie ont rendu possible la réalisation de doubles abords, antérieur et postérieur, dans la même séance opératoire.Le développement des techniques d’économie de sang et d’autotransfusion (hémodilution, dons programmés, récupération per-opératoire du sang…) permettent de mener à bien ces interventions sans recours à l’hétérotransfusion. Enfin, les nouvelles techniques d’algologie assurent une prise en charge de la douleur post-opératoire beaucoup plus satisfaisante. L’utilisation de cathéters périduraux avec injection de morphine en post-opératoire en est une illustration.Enfin les techniques de chirurgie vidéo-assistée mini-invasive telles que la thoracoscopie ou la laparoscopie rétropéritonéale font leur entrée dans la chirurgie de la scoliose en permettant de réaliser de façon simple et peu délabrante les gestes complémentaires parfois nécessaires.

Compte-tenu de tous ces progrès réalisés chez les adolescents, il est actuellement possible d’opérer chez l’adulte, ces mêmes scolioses, devenues évolutives et douloureuses, dans de très bonnes conditions de sécurité. La constitution d’un centre de prise en charge des scolioses répond à cet objectif sécuritaire ou toutes les compétences sont réunies pour mener à bien le traitement multidisciplinaire de la scoliose.

5. BIBLIOGRAPHIE

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2. CLEMENT JL, CAHUZAC JP, BOULOT J, GAUBERT J.Le traitement orthopédique de la scoliose idiopathique par le corset de Munster – Résultats préliminaires. Semaine Médicale de Paris – Journée de Médecine Physique et de Rééducation. Paris, 25 Septembre 1987.

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