Simptome gastrointestinale Conf Dr D Isacoff

2013

Anamneza gastrointestinala Simptome majore Durerea abdominalaModificarea apetit si/sau scaderea ponderalaPlenitudine postprandiala sau satietate precoce, sau ambeleGreata si/sau varsaturiPirozis si/sau regurgitatii acideSialoreea DisfagieTulburari de defecatie (diareea, constipatia, incontinenta de fecale)Balonarea sau distensia vizibila sau ambeleHemoragia (hematemeza, melena, rectoragii)IcterUrina hipercroma, scaune decoloratePruritLetargie; Febra

Scaderea apetit si modificarea greutatii corporalePierderea apetitului (anorexia) si G = simptome gastrointestinale importante. Prezenta anorexiei +G va ridica suspiciunea de cancer, dar pot apare in depresie si alte afectiuni. Combinatia G + apetit crescut sugereaza malabsorptia substantelor nutritive sau stare hipermetabolica (ex tirotoxicoza). Importanta documentarea cand au inceput simptomele si cate Kg s-au pierdut in aceasta perioada. Boala hepatica poate produce uneori perturbarea gustului. Aceasta poate determina fumatorii cu hepatita acuta si icter sa abandoneze fumatul.

Satietatea precoce si plenitudinea postprandialaIncapacitatea de a termina o masa (satietatea precoce) poate fi un simptom al bolilor gastrice, inclusiv cancerul gastric si ulcerul peptic. Resimtirea unei plenitudini neadecvate dupa masa poate fi un simptom al bolii functionale gastrointestinale.

Greata si varsaturile Greata = senzatia de voma. Exista mai multe cauze posibile Infectii gastrointestinale (intoxicatii alimentare cu Staphylococcus aureus) sau obstructia IS. La pacientii cu simptome cronice, sarcina si medicamente (ex digoxin, opiacee, agonisti ai dopaminei, chimioterapice) vor fi excluse intotdeauna. In tractul gastrointestinal, ulcerul peptic cu obstructie antrala, tulburari motorii (ex. gastropareza diabeticilor sau post-chirurgie gastrica), boala hepatobiliara acuta si alcoolismul = cauze importante. Varsaturile pshogenice, dezordini ale mancatului (bulimia) si mai rar, hipertensiunea intracraniana trebuie considerate la pactientii cu greata si varsaturi cronice.

Greata si varsaturileMomentul aparitiei varsaturilor poate ajuta: Varsaturi tardive cu >1h dupa masa este tipica obstructiei gastrice sau gastroparezei Varsaturi matinale inainte de micul dejun sunt caracteristice sarcinii, alcoolism si hipertensiunii intracraniene. Intereseaza continutul varsaturii (ex bila indica o conexiune deschisa intre duoden si stomac, alimente ingerate anterior sugereaza obstructia gastrica, sangele sugereaza ulceratia).

Perforarea esofagiana emetogena (sindromul Boerhaave)Istoric de chefuri cu alcool, ingestie excesiva si rapida de alimente sau ambeleVarsaturi violente sau eructatii urmate de durere brusca in torace sau abdomen, odinofagie, dispne, febra, soc, profounda toxicitate sistemica, emfizem subcutanat, abdomen rigid, tahipneeLeucocitoza, hiperamilazemie salivaraRx torace: largirea mediastinului, emfizem mediastinal, revarsat pleural (adesea tardiv)Demonstrarea rupturii esofag inferior prin esofagografie cu substanta de contrast hidrosolubila sau CT scan; endoscopia nu are rol

Herman Boerhaave1724: Baronul Jan von Wassenaer amiral olandez

Sindrom BoerhaaveEmfizem subcutanat la baza gatului si disecarea de-a lungul muschiului pectoral

Sindromul Boerhaave One of the few causes in medicine of hydrophobiaDiagnostic diferentialInfarctul miocardic, pericarditaEmbolismul pulmonar, abcesul pulmonar Disectia de aortaRuptura de viscerPancreatita acutaSoc de alte cauzeIngestia caustica, esofagita medicamentoasaPerforatia instrumentala a esofag

Pseudo-ocluzia colonica acuta (Sindrom Ogilvie)Frecvent intalnita la varstnici spitalizatiAsociata cu istoric de traumatism, fracturi, boala cardiaca, infectie, folosirea de opioizi, antidepresive, anticolinergiceFrecvent detectat ca abdomen destins, timpanic; Rx abdominal: dilatarea colonica (cec > 10 cm), cateva nivele hidro-aerice, o tranzitie graduala la colabarea colon, aer si scaun prezente in rect.Poate mima ocluzia; obstructia va fi evaluata radiologic folosind clisma cu diatrizoate (Hypaque)Febra, sensibilitate abdominala marcata, leucocitoza si acidoza pot fi prezente in cazurile avansate cu iminenta de perforare.

Sindromul Ogilvie Diagnostic diferentialObstructia mecanica Megacolon toxic Pseudo-obstructia intestinala cronica

Sindromul Ogilvie

Pirozis si regurgitatia acida Pirozis = prezenta unei durerei sub forma de arsura sau discomfort in zona retrosternala. Tipic, pirozis iradiaza in gat si apare post-prandial sau este agravata prin aplecare, decubit dorsal. Antacidele pot ameliora durerea, cel putin tranzitor. Simptomul este datorat regurgitarii continut gastric in esofag. Continutul gastric de obicei este acid, ocazional refluxul alcalin poate induce probleme similare. Regurgitatia acida poate fi asociata cu RGE pacientul avand continut acid in gura. Acest simptom sugereaza foarte puternic ca a aparut refluxul. La pacientii cu BRGE, muschiul SEI se relaxeaza inadecvat. Simptomele de reflux sunt agravate de alcool, ciocolata, cafeina, grasimi, teofilina, BCC si anticolinergice, care scad presiunea sfincterului esofagian inferior (SEI).

Disfagia Disfagia = dificultatea de a inghiti. Poate apare la solide sau lichide. Importanta este diferentierea deglutitiei dureroase (odinofagia) de dificultatea efectiva. Odinofagia apare in orice proces inflamator sever care incrimineaza esofagul. Cauzele: esofagita infectioasa (e.x. Candida, herpes simplex), ulceratia peptica a esofag, lezarea caustica a esofagului sau perforatia esofagiana

Disfagia Daca pacientul descrie dificultatea de a initia deglutitia, regurgitatia de lichide in nas sau tuse cand incearca sa inghita cauza disfagiei este in faringe (disfagia faringiana). Cauze de disfagie faringiana: boli neurologice (ex. boala neuron motor rezultata din paralizie bulbara sau pseudobulbara.

Cauze de disfagie Obstructia mecanicaIntrinseca (in esofag)Esofagita de reflux cu strictura Carcinom al esofag sau cardiei gastriceMembrana faringiana sau esofagiana Punga faringiana Inel Schatzki (esofag inferior) Corp strainExtrinseca Gusa cu extensie retrosternala Tumori mediastinale, Carcinom bronsic, Compresia vasculara (rar)

Inel Schatzki

Spasmul esofagian difuzPresiune inalta coordonata de activitatea musculara esofagiana

Disfagia lusoriaAmprenta in diagonala pe peretele esofagian la nivelul T3 si T4 produsa de artera subclavie dreapta aberanta (lusorian artery) pe sub esofag din arcul aortic catre umarul drept. Disfagia asociata se numeste disfagia lusoria

Ce se observa?

Cauze de disfagieTulburari de motilitate neuromusculara (anamneza: solide si lichide la fel de dificil, simptome intermitente)AcalaziaSpasmul esofagian difuzSclerodermiaDisfagie faringiana (aspiratie, regurgitare lichide in nas)Disfunctia cricofaringiana diverticul-Zenker Boli neurologice : Paralizia bulbara sau pseudobulbara, Miastenia gravis, Polimiozita Distrofia miotonica

Acalazia

Esofagografia cu BaSO4: esofag dilatat cu substanta de contrast care trece lent in stomac prin deschideri intermitente ale sfincterului. Esofag distal este ingustat si asemanator ciocului de pasare.

Productia de gazTractul gastrointestinal contine 25 flatus/zi este considerat normal.Ingestia de carbohidrati neabsorbabili ca lactuloza dubleaza frecventa flatulentei. Gazele majore in flatus: azot, oxigen, CO2, hidrogen si metan. Gazele produse prin fermentatia bacteriana colonica a alimentelor si glicoproteinelor endogene reprezinta 74% din flatus.

Productia de gazMirosul flatus se coreleaza cu concentratia hidrogen sulfurat;Alte gaze care contin sulf in flatus: metan-ethiol si dimethyl sulfide Varsta, sexul si capacitatile de producere a metanului ale florei nu afecteaza frecventa flatus desi barbatii produc flatus mai aromatic decat femeile.

Eructatia = expulzia retrograda pe gura de gaz esofagian sau gastric Regurgitatia involuntara post-prandial este produsa de eliberarea aerului inghitit dupa distensia gastrica si poate fi exacerbata de alimente care reduc tonusul sfincter esofagian inferior.Sindromul Magenblase (gastric blubble) = plenitudine epigastrica si balonare ameliorate de eructatie. Prin studii manometrice ale eructatiei s-a demonstrat scaderea tonusului SEI urmata de relaxarea SES.Flatulenta = eliberarea volitionala sau involuntara de gaz pe anus.

Manometric: contractii colonice propagate cu cresterea presiunii rectale si cuplate cu relaxarea precoce a sfincter anal Balonarea = perceperea excesului de gaz retinut in lumenul intestinal. Balonarea este raportata de 15.9% din pac/luna in comparatie cu 21,8% care se plang de durere sau disconfort abdominal.Balonarea este mai frecventa la femei (19.2%) decat la barbati (10.5%), dar a fost raportata mai ra de femei in alte studii. Alte simptome: durere abdominala, halitoza, anorexie, satietate precoce, greata, balonare, borborisme, constipatie.

Simptomele pot rezulta din:Productia in exces de gaz Tranzit anormal al gaz cu generarea de pattern-uri motorii de intarziere Perceperea anormala a cantitatilor normale de gaz in intestin Activitate somatica anormala in peretele abdominal.

Maldigestia carbohidratilorMaldigestia si malabsorptia carbohidratilor sunt frecvent asociate cu productia de gaz intestinal. Substantele care produc simptome sunt carbohidratii simpli si complecsi si fibrele alimentare. Carbohidratii neabsorbabili sunt vehiculate de colon servind ca substrat pentru bacteriile enterice.Carbohidratii supusi metabolismului bacterian elibereaza hidrogen si acizi grasi cu lant scurt. Flatulenta = simptom initial, cu borborisme si balonare care apar cu grade mai mari de malabsorbtie si durere abdominala si diaree care apar cu nivelul cel mai mare.

Maldigestia carbohidratilorMaldigestia si malabsorbtia carbohidratilor pot rezulta din: pierderea enzimelor enterocitelor din mucoasa normala intestinala inabilitatea de a transporta un zahar rau absorbabil la o persoana sanatoasa boala organica a mucoasei intestinale ca boala celiaca.

Maldigestia si malabsorptia hidrocarbonatelor simpleCel mai frecvent sindrom de maldigestie a carbohidratilor = intoleranta la lactoza, rezultata din niveluri insuficiente de lactaza, care hidrolizeaza lactoza ingerata in glucoza si galactoza.Deficienta de lactaza este prezenta la 21% din americanii albi, 75% la africani, 51% din hispanici si la 79% din americanii nativi.Absenta lactazei intestinale este rara (majoritatea indivizilor pot tolera mici cantitati de produse lactate)

Maldigestia si malabsorptia hidrocarbonatelor simpleProductia crescuta de gaz rezulta din consumul de fructe sau sucuri. Numai 60% din fructoza, zahar din fructe si soft drinks, este absorbit in intestinul uman normal.37,5 g fructoza pot produce simptome semnificative la unii indivizi Pacientii cu intoleranta la fructoza au flatulenta mai frecvent si produc mai mult hidrogen vs indivizii asimptomatici.Sorbitol, o substanta naturala in fructe si indulcitor artificial in alimentele dietetice, este malabsorbit la 43% din albi si la 55% din non-albi. Intoleranta severa la sorbitol este raportata la 32% din non-albi vs 4% albi. Unii subiecti sunt susceptibili la 5 g sorbitol, in timp ce toti dezvolta simptome severe cu 20 g.

Maldigestia si malabsorptia hidrocarbonatelor simpleConsum de ciocolata care contine izomalt produce cresteri mai amri de hidrohen in respiratie decat ciocolata cu sucroza, iar xylitol este malabsorbit in grade variate. 2%4% din sucroza este malabsorbita de persoane sanatoase.Deficienta de sucraza-izomaltaza = afectiune rara care se prezinta cu malabsorbtia carbohidratilor dupa ingestia de sucroza. Simptomele tipic incep in copilarie. Este transmisa in mod autosomal recesiv si rezulta din 1 sau mai multe defecte ale genei sucraza-izomaltaza.

Cauze de balonareFermentatie excesiva Maldigestia lactozeiMaldigestia fructozeiColonizarea bacteriana a intestin subtire Sindrom intestin iritabilBalonarea functionalaIngestia de carbohidrati non - digestibili (sucraloza)Malabsorptia (ex. Bypass gastric, boala celiaca, boala Crohn a intestin subtire)Folosire excesiva de probioticeProst clearance al gaz Medicatii (narcotice)Pseudo - obstructiaSclerodermiaAderente/obstructie mecanica Sindrom intestin iritabil Fundoplicarea

Cauze de balonare Ingestie crescuta de gaz Inghitire de aerBauturi carbogazoaseSenzatie alterata Hipersensibilitate viscerala/ balonarea functionala Altele Altitudine (ex. zbor)

Alimente care favorizeaza productie semnificativa de gazVegetaleCeapaFasoleTelinaMorcoviVarza de BrusselsFructeStafideBananeCaiseSuc de prune Carbohidrati complexe PretzelGermeni de grau

Cauze de balonareFermentatie excesiva Maldigestia lactozeiMaldigestia fructozeiColonizarea bacteriana a intestin subtire Sindrom intestin iritabilBalonarea functionalaIngestia de carbohidrati non - digestibili (sucraloza)Malabsorptia (ex. Bypass gastric, boala celiaca, boala Crohn a intestin subtire)Folosire excesiva de probioticeProst clearance al gaz Medicatii (narcotice)Pseudo - obstructiaSclerodermiaAderente/obstructie mecanica Sindrom intestin iritabil Fundoplicarea

Eructatia Gastrica si supragastricaExista 2 tipuri de eructatie: gastrica supragastrica Eructatia gastrica = scaparea de aer intragastric inghitit care intra in esofag in timpul unei relaxari tranzitorii a SEI TLESR sunt declansate de distensia stomacului proximal si permite trecerea aerului din stomac, servind ca mecanism de decompresie gastrica si prevenind trecerea de volume mari de gaz prin pilor in intestin.

Eructatia gastricaAjuns in esofag, distensia esofagiana produsa de aerul refluxat initiaza relaxarea reflexa a sfincter esofagian superior prin care aerul poate scapa din esofag. Eructatia gastrica apare de 25-30 ori/zi si sunt fiziologice. Eructatia gastrica este involuntara si controlata total de reflexe.

Eructatia supragastricaIn eructatia supragastrica aerul nu isi are originea in stomac fiind ingerat imediat inainte de a fi eliminat.Eructatiile supragastrice nu sunt un reflex fiind legate de comportamentul uman. Studii cu monitorizare de impedanta simultana cu manometrie cu rezolutie inalta au evidentiat mecanismul. O contractia a diafragmului creaza presiune negativa in cavitatea toracica si esofag, relaxarea ulterioara a SES ducand la intrarea aerului in esofag.

Eructatia supragastricaAerul este aspirat in esofag de unde este eliminat imediat in directia pharingelui folosind forta. O minoritate de subiecti cu eructatii supragastrice folosesc tehnica diferita. Injecteaza aeri in esofag printr-o contractie simultana a muschilor bazei limbii si faringelui. Ulterioara expulzie a aerului din esofag in directie retrograda este indusa prin fortare si un mecanism similar ca la pacientii care aplica aspiratia pentru a misca aerul in esofag.

Evaluarea clinica a pacientilor cu eructatii excesive Anamneza Frecventa eructatiilor Aparitia eructatiilor in timpul somnului sau alte activitati Efectul stressuluiDisfagia Simptome de reflux Dispepsia Semne de comorbiditati psihiatrice

Evaluarea clinica a pacientilor cu eructatii excesiveExamenul fizic Exclude alte cauze Examinarea atenta a gatului si abdomenMonitorizarea impedantei esophagiene Eructatia supragastrica cu frecventa mare, inghitirea normala de aerEndoscopie digestiva superioara daca este indicatie

Evaluarea clinica a pacientilor cu aerofagieAnamneza Balonarea, eructatii, flatulenta, distensie, constipatie, durere abdominala. Absenta varsaturilorExamenul fizic Timpanism crescut al abdomen, zgomote intestinale normale, fara semne de ileus

Evaluarea clinica a pacientilor cu aerofagieRadiografia abdominala Intestine destinse, volum mare de aer intestinal, absenta nivelelor hidro-aericeMonitorizarea impedantei esophagiene Eructatii gastrice excessive si inghitire aer, fara eructatii supragastriceEndoscopie digestiva superioara daca este indicatie

Simptome gastrointestinale care apar la pacientii cu cancerDisfagiaAnorexiaSatietate precoceGreata Varsaturi Durere abdominalaConstipatieDiareeIncontinenta fecaleScadere ponderala

Sindroame neurologice paraneoplaziceSindrom Lambert-Eaton Encefalita limbicaAtaxie cerebeloasa subacutaNeuropatie senzitivaOpsomioclonusEncefalomielitaRetinopatieSindrom Stiff-person DermatomiozitaDismotilitate gastrointestinala

Sindroame dismotilitate gastrointestinala paraneoplazicaAcalazia si alte tipuri de dismotilitate esofagianaGastroparezaDismotilitate intestinala care include pseudo-ocluzia intestinala cronica Constipatie cu/fara megacolonDis-sinergia planseului pelvic

Factori care cresc suspiciunea de dismotilitate gastrointestinala paraneoplazicaDebutul rapid al simptom Scadere ponderala semnificativaFumat sau alta activitate cu risc mare de cancer AHC de cancerDebutul tardiv al simptomului in viata (> 5055 ani), in particular la barbatiPrezenta concomitenta a neuropatiei vegetative sau senzitivePrezenta concomitenta de autoanticorpi cu specificitate de organ**De ex: glutamic acid decarboxilaza (GAD) 65, antigen celula insulara 512 (IA-2), celula parietala gastrica muschi striat, peroxidaza tiroidiana si anticorpi anti-tiroglobulina.

DiareeaDiareea poate fi definita prin mai multe cai. Pacientii pot descrie scaune frecvente (>3/zi) sau se plang de modificarea consistentei scaunelor, care devin moi/pastoase sau apoase. Unii pacienti au mici cantitati de scaun format >3/zi din cauza unei dorinte crescute de a avea defecatie. Scaunele nu sunt moi si volumul nu este crescut. Aceasta nu este adevarata diaree. Poate apare din cauza unei patologii rectale, golirea incompleta a rectului sau tulburari psihologice care duc la interes crescut in defecatie.

DiareeaAnamneza in diaree: este important sa se determine daca a aparut acut sau este cronica. Diareea acuta este mai evident sa fie de natura infectioasa, iar diareea cronica are un numar mare de cauze. Clinic, diareea poate fi impartita intr-un numar de diferite grupuri in functie de mecanismul fiziopatologic.

Diareea Durata diareei este frecvent folosita drept cheie a cauzei de diaree. Diareea acuta tipic este datorata infectiilor care au o evolutie de ~ 1 saptamana. Majoritatea cazurilor sunt autolimitate sau usor tratate cu antibiotice. Diareea persistenta (>2 saptamani) ridica posibilitatea infectiei cu protozoare. O durata de 4 saptamani pentru diagnosticul diareei cronice. Desi unele infectii, ca cele datorate Clostridium difficile, Aeromonas sau Yersinia, pot dura >4 saptamani, majoritatea pacientilor cu diaree cronica vor fi gasiti cu o cauza neinfectioasa a diareei.

Fiziopatologie Consistenta fecalelor este legata de raportul capacitatii mentinerii solidelor insolubile in apa scaunului ca cele derivate din fibre dietei sau peretii celulelor bacteriene si cantitatea totala de apa prezenta.Astfel, consistenta scaunului poate fi legata de excesul de apa in fecale sau de capacitatea de mentinere a apei de solidele din fecale. Ultima situatie este ilustrata de pacientii cu steatoree care au redusa capacitatea de mentinere a apei de solidele din fecale si astfel pot avea scaune moi.Pentru majoritatea celorlalti indivizi cantitatea de apa care ramane in lumen este determinantul cheie al consistentei fecalelor.

1 Diareea secretorieEste evidenta daca diareea este cu volum mare (frecvent >1L/zi) si persista cand pacientul posteste; nu contine puroi sau sange si scaunele nu sunt excesiv de grasoase. Diareea secretorie apare cand secretia neta in colon sau intestin subtire depaseste absorptia; unele cauze includ infectii (E. coli, Vibrio cholerae, Staphylococcus aureus), hormoni (ex. Tumora secretanta de VIP, sindrom Zollinger-Ellison, sindrom carcinoid) si adenom villos.

2 Diareea osmotica Este caracterizata prin disparitie cu post si prin scaune cu volum mare legate de ingestia de alimente. Diareea osmotica apare datorita excesului de substante osmotic active; cauze: intoleranta la lactoza (deficienta de dizaharidaza), antacide cu Mg sau chirurgie gastrica.

Motilitate intestinala anormala 3 Motilitatea intestinala anormala (ex. tirotoxicoza, sindromul de intestin subtire) poate induce diaree.

4 Diareea exudativa Diareea exudativa apare cand existainflamatia colonului. Tipic: scaune cu volum mic, dar frecvente care se pot asocia cu sange sau mucus (e.x. boala inflamatorie intestinala, cancerul de colon).

5 MalabsorptiaMalabsorptia substantelor nutritive poate conduce la steatoree. Scaunele sunt grasoase, decolorate, extrem de mirositoare, plutesc in toaleta. Steatoreea este definita ca prezenta > 7 g grasimi in scaunul colectat in 24-h.

Diareea acutaFebra, scaune cu sange frecvente, durere abdominala severa, deshidratare, fara ameliorare dupa 34 zile de tratament initial suportiv = caractere ingrijoratoareSigmoidoscopia si biopsia sunt indicate la pacientii cu scaune dizenterice cu sange si tenesme care dureaza >3-4 zile.EDS si biopsia sunt indicate la pacientii cu diaree persistenta si dovada malabsorbtieiCoproculturile ajuta la identificarea Salmonella,Shigella si Campylobacter, dar rar aduc informatii utile daca diareea apare la 2-3 zile de la spitalizare.Caracterele clinice ale shigelloze, salmonellozei si ale colitei cu Campylobacter (diaree, tenesme, febra, crampe abdominale) adesea se suprapun.Considera infectia cu Clostridium difficile dupa antibioterapie recenta si mai indepartata (in 3 luni) si daca diareea apare in timpul spitalizarii.

Diareea acutaFactorii de risc pentru infectia cu C difficile includ varsta >65, insuficienta renala, imunosupresia, L >20.000/L.Considera E coli O157:H7 enterohemoragic la pacientii cu diaree cu sange, durere abdominala, subfebra, in special daca se dezvolta uremie sau anemie microangiopatica; daca este suspectata, antibioticele trebuie prevenite.Giardiaza este cel mai bine diagnosticata dolosind enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) din scaun impotriva antigenelor Giardia> 10% din pacientii care au diareea calatorilor pot dezvolta sindrom de colon iritabil postinfectios.

Cauze majore de diaree acutaInfectii virale Infectii bacterieneInfectii parazitare Legate de medicatiiLaxativeAntibioticeAntacideAINSSuplimente nutritiveAltele (colchicina, saruri de Au, etc)Legate de alimenteAlergii (moluste)Aditive (sulfiti)SorbitolIntoleranta la carbohidratiDebut brusc al bolii croniceBoala inflamatorie intestinala Boala celiacaSindrom intestin iritabil

Mecanismele majore ale diareeiSecretie de mucoasa crescuta Activitate absorbtiva si digestiva epiteliala alterata Permeabilitate crescuta a barierei epiteliale Suprafata absorbtiva scazuta Motilitate alterataOsmolaritate intraluminala crescuta

Diareea cronicaDescrierea cea mai buna ca pasaje frecvente de scaune lichidiene pentru >1 luna. Pacientii confunda incontinenta de fecale cu diareea si putini considera pasaje frecvente de scaune formate ca fiind diaree.Pentru scopuri clinice trebuie diferentiata diareea cronica de diareea din sindr colon iritabil cu diaree in care durerea abdominala este proeminenta.

Fiziopatologie Diareea este datorata exces de apa in scaun din cauza reducerii absorbtiei lichide din lumen sau secretia de lichid in lumen este crescuta. Acestea pot apare din cauza: Toxine, hormoni, neuromediatori, acizi biliari, citokine care afecteaza direct absorbtia mucoasei Motilitatii intestinale rapide Reducerii suprafetei absorbtive sau bypassed Substantelor rau absorbabile ingerate si mentinerii apei osmotic in lumen.

Caractere cliniceDiareea = simptom Diareea cronica este mai rara. Alte simptome pot fi prezente: G, semne de malnutritie, crampe, sangerare, incontinenta de fecale, durere abdominala.Pacientii nu recunosc severitatea diareei. Multi vad numarul de scaune/zi, coexistenta senzatiei imperioase de defecatie sau incontinenta, sau intensitatea crampelor ca masuri cheie.Cercetatorii considera greutatea scaunului ( > 200 g/24 h) ca fiind critica uneori chiar este pentru ca G scaun >1000 g poate fi asociata cu deshidratare si depletie de electroliti.

Diareea cu debut brusc + febra indispozitie, durere abdominala colicativa si varsaturiOportunist bacterian indus de antibiotic: Clostridium difficileSugerat de: diaree cu istoric recent de antibioterapie, leucocitozaConfirmat de: toxina C. difficile in scaunGastroenterita virala: RotavirusSugerata de: diaree la copii

Diareea cu debut brusc + febra indispozitie, durere abdominala colicativa si varsaturiIntoxicatii alimentare sau toxine:Staphylococcus aureusSugerat de: consum mese dubioase, perioada de incubatie

Diareea cu debut brusc + febra indispozitie, durere abdominala colicativa si varsaturiVibrio para hemolyticusSugerat de: alimente marine dubioase, perioada de incubatie 1672hConfirmat prin: microscopia si culturi scaunClostridium perfringensSugerat prin: consum mese dubioase, perioada de incubatie 816 h, crampe abdominale, putine varsaturiConfirmat prin: izolarea microorganism din fecale sau alimente suspecteBotulism Sugerat de: consum alimente conservate dubioase, perioada de incubatie 1836 h, dar poate varia de la 4 h la 8 zile. Crampe abdominale, gura uscata, diplopie, paralizie progresivaConfirmare prin: toxina C. botulinum in ser sau fecale. Izolarea toxinei C. botulinum din alimentul suspectat

Diareea cu debut brusc + febra indispozitie, durere abdominala colicativa si varsaturiSalmonella typhimuriumSugerata de: consum carne dubioasa, oua, pasari. Febra (cu bradicardie relativa), cefalee, tuse uscataConfirmata prin: microscopia si culturi scaun

Diaree recurenta cu sange mucusBoala Crohn Sugerata de: diaree cronica cu durere abdominala, scadere ponderala, tumora sau plenitudine flancu drept, ulcere bucaleConfirmata de: colonoscopie cu biopsie, irigografia arata skip lesions, semnul coardei (in cazuri avansate)Colita ulcerativa Sugerata de: crampe in amdomen inferior, urgenta de defecatie, diaree severa, febra in atacul acut. HLG: LConfirmata prin: colonoscopie cu biopsie, irigografia arata pierderea haustratiilor, edem al mucoasei, ulceratii

Diaree recurenta cu sange mucusCarcinomul colonic Sugerat de: alternanta diaree si constipatieConfirmat prin: irigografie care arata defect de umplere, colonoscopie cu biopsie evidentiaza tumora si histologia malignaCarcinomul colorectal Sugerat prin: senzatie de evacuare incompleta.Confirmat prin: sigmoidoscopie cu biopsie evidentiaza tumora si histologia maligna, irigografia arata defect de umplere.Boala diverticulara sau diverticulitaSugerata de: pacient de varsta medie sau varstnic, diareea, durere fosa iliaca stanga, tumora abdominala si rectalaConfirmat prin: irigografia arata umplerea diverticuli, colonoscopia evidentiaza focare inflamatorii.

Diaree acuta cu sange mucus dizenterieDizenteria bacilara Shigella Sugerata prin: sange si mucus, febra, durere abdominala Confirmata prin: microscopia scaun evidentiaza hematii, puroi, microorganismulEnterita cu Campylobacter Sugerata de: asocierea cu durere abdominala severa Confirmata prin: microscopia scaun si culturi ale germenEscherichia coli enteroinvazivSugerata de: febra, diareea apoasaConfirmata prin: microscopia si culturi ale microorganism din scaun

Diaree acuta cu sange mucus dizenterieE coli tip 0157 enterohemoragic Sugerata de: diaree cu sange sindrom hemolitic uremic (SHU)Confirmata prin: microscopia scaun si culturi ale germen Dizenteria amebica cu Entameba histolytica Sugerata de: disconfort abdominal, flatulenta, diaree apoasa cu scaune frecvente si cu sangeConfirmata de: microscopia scaun si culturi germenPrimul episod al diareei recurente cu sange bloody fluxSugerata de: fara caractere specifice Confirmata de: irigografie si colonoscopie care arata cauza cronica dupa episodul acut.

Diaree apoasaDiareea calatorilorSugerata de: calatorie recenta, fara ingestie de apa sau alimente contaminate Confirmata de: remiterea rapida sau raspunsul la ciprofloxacinaE coli enterotoxigenic (cel mai frecvent)Sugerat de: perioada de incubatie 1272 h in relatie cu contact cu altii cu manifestari similare Confirmat de: microscopie si culturi scaun

Diaree apoasaVibrio cholera Sugerat de: perioada de incubatie de la cateva ore la 5 zile, diaree apoasa profuza, febra, varsaturiConfirmata de: microscopie si culturi din scaunRotavirus Sugerat de: diaree la copii

Diaree recurenta fara sangein scaune, fara febraSindromul de intestin iritabilSugerata de: absenta scaderii ponderale, diaree intermitenta, durewre ameliorata de defecatie, distensie abdominala, mucus dara fara sange in scaunConfirmat prin: colonoscopie si irigografie normaleInfectia cu HIV Sugerata de: G, alta infectie cu oportunisti, adenopatii, sarcom Kaposi Confirmat prin: serologie HIV, microscopie si culturi scaun demonstreaza Cryptosporidium, microsporidia, Isospora belli, enteropatie, etc.

Diaree recurenta fara sangein scaune, fara febraMalabsorptia datorata bolii celiace, intoleranta la lactoza, boala pancreatica, boala Whipple Sugerata prin: scaune decolorate, voluminoase, pierdere ponderala, semne ale deficientelor nutritionale Confirmata prin: screening pentru boala celiaca, biopsia intestin subtire; sau test toleranta la lactoza; biopsia intestinala evidentiaza macrofage spumoase care contin glicoproteina pozitiva la periodic acid Schiff (PAS) in boala Whipple

Diaree recurenta fara sangein scaune, fara febraIndusa medicamentos Sugerata de: istoric folosire abuz de laxative, alcaline cu Mg, antibiotice, hipotensive, alcoolConfirmata prin: rezolutia dupa intreruperea medicamentuluiImpactul fecal cu overflowSugerat de: pacient varstnic si fecale dure la TRConfirmat de: radiografia abdominala poate evidentia impactarea. Raspuns la supozitoare sau indepartarea fecalomului.Neuropatia vegetativa diabetica Sugerata de: diaree intermitenta, hipotensiune posturala, impotenta, retentie de urina, istoric de diabetConfirmata prin: TA clino si ortostatism, pierderea variatiei beat-to-beat in timpul respiratiei profunde lente

Diaree recurenta fara sangein scaune, fara febraTirotoxicoza Sugerata de: intoleranta la caldura, tremor, nervozitate, palpitatii, defecatii frecvente, gusaConfirmata de: TSH, FT4 sau FT3Sindromul carcinoid Sugerat de: flushing facial wheezing, durere abdominalaConfirmat prin: 24h a 5-HIAA urinar

Modificarea habitat colonuluiCarcinom colonic Sugerat de: alternanta diaree cu constipatie, anemie sau GConfirmat de: colonoscopie cu biopsie, irigografieModificarea dietei Sugerata prin: istoric de fibrelor in dieta, ingestie lichideConfirmata prin: endoscopie normala si raspuns la schimbarea dieteiIndusa medicamentos Sugerata de: droguri constipante (opioizi, hipotensoare, aluminiu, etc.), dependenta de purgative Confirmata prin: endoscopie normala si raspunsul la intreruperea medicament suspect

Malabsorbtia

Clasificarea cauzelor de malabsorptie intestinala.1. Boli in care digestia alterata intraluminala este dominantaBoli pancreatice Boala hepatobiliaraMalabsorbtia postgastrectomie

Clasificarea cauzelor de malabsorptie intestinala2. Boli in care sunt dominante alterarea digestiei de mucoasa, captarea si transportul Sprue celiac Sprue refractor Boli imunoproliferative ale IS si limfom Sprue tropical gastroenterita eozinofilica Mastocitoza sistemica Enterita de iradiere Amiloidoza Boala Whipple Boala Crohn Abetalipoproteinemia Infectii parazitare Intoleranta la carbohidrati

Clasificarea cauzelor de malabsorptie intestinala3. Boli si sindroame in care opereaza alterarea digestiei intraluminale si a functiei mucoasei colonizarea bacteriana a intestin sindromul de intestin scurt Gastrinom (sindrom Zollinger-Ellison)4. Boli sau sindroame in care domina alterarea transportului postmucosal Limfangiectazia intestinala primara Limfangiectazia intestinala secundara

Constipatia

Constipatia: DefinitieDefinitia constipatiei este variata la persoane si trebuie intrebate ce inteleg prin Eu sunt constipat. Majoritatea persoanelor descriu o percepere a dificultatii defecatiei sau disconfort legat de motilitatea colonului. Termeni frecventi folositi: Defecatie cu efort (scremut) (52%) Scaune tari (44%), Incapacitatea de a avea tranzit (34%).

Subtipuri clinice si cauzePacientii pot avea:Tranzit normal, dar raporteaza scaune tari sau dificil de evacuat.Tranzit colonic lent si raporteaza o frecventa redusa sau chiar absenta senzatiei de defecatie.Incoordonarea rectului, anus si planseului pelvic cu simptome ale efort, evacuare incompleta si nevoia de digitatie anala sau vaginala pentru a goli rectul.

Subtipuri clinice de constipatieSecundara unei cauze organice colonice sau obstructia iesirii: debut recent sau prezenta simptomelor de alarma indica nevoia de a exclude tumori sau leziuni stenotice ale colon prin endoscopie sau radiologieObstruction iesirii: Oricare afectiune anala dureroasa (fisura anala, herpes) sau cancer anal pot produce dificultate la defecatieSindromul colon iritabil: Considerat cand coexista cu balonare si durere la o persoana tanaraConstipatie cu dilatarea colon: Cauzele includ megacolon sau megarectum idiopatic, boala Hirschprung sau pseudo-obstructia cronica.

Subtipuri clinice de constipatieConstipatia severa cu diametrul normal al colonului: constipatie cronica, adesea asociata cu tranzit colonic lent si apare cel mai frecvent la femei tinere la varsta reproducerii. Constipatia indusa medicamentos Constipatia secundara bolilor sistemice coexistente

Boli sistemice care produc constipatieMetabolice/endocrine:Diabet constipatie usoara, dar frecventa.HipotiroidiaHipercalcemiaHipokalemiaSarcinaPorfiriaFeocromocitomGlucagonom

Boli sistemice care produc constipatieBoli ale SNC: Scleroza multipla, boala Parkinson, AVCBoli ale sistem nervos periferic: boala Hirschsprung, neurofibromatoza, lezarea nervi perifericiTransectia aport parasimpatic in nervii sacrali in rect sau coada de cal (injuria coloanei lombosacrate, meningomielocel, anestezia spinala joasa) produc dilatarea colon, tonus rectal redus si diminuarea senzatiei. Constipatia poate apare in leziuni medulare inalte, dar reflexele colon tind sa fie intacte si defecatia poate fi declansata prin digitatia canalului anal.Neuropatia vegetativaPseudo-obstructia intestinala cronica

Boli sistemice care produc constipatieBoli ale colagen vascular: SclerodermiaAmyloidosisDermatomiozitaMiopatii primareDistrofia miotonica

Constipatia indusa de medicamenteAnalgezice: OPIACEEAnticolinergice: Antispastice, antidepresante (triciclice), antipsihotice, antiparkinsonieneAgenti care contin cation: Fe, Al, Ca, Ba, bismutAltele: Antihipertensive, blocante ganglionare, alcaloizi vinca, anticonvulsivante, blocante canale de calciu

Constipatia: Definitie3 scaune/saptamana.Criteriile Roma incorporeaza multiple simptome ale constipatiei, dintre care frecventa scaunelor este numai unul si necesita prezenta a minim 2 simptome pentru cel putin 25% din timp. Criteriile Roma II includ simptome sugestive de obstructia iesirii (o senzatie de blocaj sau obstructie anorectala si folosirea manevrelor pentru facilitarea defecatiei).

Criteriile Roma III pentru constipatia functionala Cel putin 2 din urmatoarele 6 trebuie sa fie prezente:Fortare la cel putin 25% din defecatiiScaune tari sau scibale in cel putin 25% din defecatiiSensatie de evacuare incompleta pentru cel putin 25% din defecatiiSenzatia de obstructie/blocaj anorectal pentru cel putin 25% din defecatiiManevre manuale pentru a facilita cel putin 25% din defecatii (ex. evacuarea digitala, suport al planseului pelvian)

Factori de riscFactorii de risc pentru constipatie includ: Sex feminin Varsta advansata Etnia Nivel mic educatie si salarizare Activitate fizica redusaAlti factori de risc:Folosirea de medicamenteBoli medicale Dieta si stilul de viata

Fiziologia defecatieiCoborarea planseului pelvinUnghiul ano-rectalMuschiul pubo-rectalIn timpul scremutuluiRelaxarea muschipuborectal cu coborarea planseului pelvin si cresterea unghiului anorectal, relaxarea sfincter anal intern

Criteriile Roma III pentru dezordinile constipatiei functionalePacientul trebuie sa intruneasca criteriile diagnostice pentru constipatia functionala.In timpul incercarilor repetate de defecatie, pacientul trebuie sa aiba cel putin 2 din urmatoarele: Dovada evacuarii alterate bazata pe testul expulziei balon sau imagistica Contractia neadecvata a muschilor planseului pelvin (sfincter anal sau muschiul puborectal) sau relaxarea < 20% a presiunii bazale a sfincter in repaus prin manometrie, imagistica, sau EMGForte propulsive inadecvate evaluate prin manometrie sau imagistic

Dezvoltarea rectoceluluiLevator plateRect Sept recto-vaginalPerineal bodyVaginRectocel Slabirea planseului pelvin face elevator plate mai vertical, diminuarea corp perineal, care favorizeaza formarea rectocel. Laxitatea planseului pelvin favorizeaza si prolapsul mucoasei rectale. Rectocel = bombarea sau deplasarea rect printr-un defect al peretelui anterior al rectului

Constipatia: Anamneza Trebuie obtinute: Durata simptomelor Frecventa scaunelor Simptomele asociate: disconfort si distensie abdominalaEvaluarea consistentei si marimii scaunelor si gradul de efort/scremut in timpul defecatiei. Prezenta simptomelor si semnelor de alarma: G, rectoragii, modificarea calibrului scaunelor, durerea abdominala severa, AHC de cancer colon

Constipatia: AnamnezaSimptome de lunga durata refractare la masurile conservative sugereaza o tulburare functionala colo-rectala duration In contrast, constipatia nou instalata indica boala structurala. In acest caz este necesara evaluarea pacientului pentru prezenta unei boli structurale.

Constipatia: AnamnezaTrebuie obtinuta anamneza alimentatiei. Evaluarea cantitatii de fibre si lichide consumate. Multi pacienti sar peste micul dejun si aceasta practica poate exacerba constipatia, deoarece cresterea cea mai mare a motilitatii colonului este dupa micul dejun. Desi cafeaua (150 mg cafeina) stimuleaza motilitatea colonului, ingestia unei mese are efect mai mare.

Constipatia: AnamnezaTrebuie cunoscute APPInterventiile obstetricale si chirurgicale au importanta particulara.Tulburarile neurologice pot explica unele cauze de constipatieEvaluarea atenta a medicatiilor, inclusiv folosirea de laxative si medicamente din plante, frecventa administrarii lor.

Constipatia: AnamnezaAnamneza sociala aduce informatii utileInformatii asupra comportamentului: la pacientii BII, frecventa abuz sexual este crescuta vs persoanele sanatoase.La pacienti cu dis-sinergie: 22% au raportat abuz sexual 32% istoric de abuz fizic

Constipatia: AnamnezaDisfunctia colonica afecteaza viata sexuala la 56% si viata sociala la 76%. Prezenta manifestarilor depresiei ca: insomnia lipsa energiei pierderea interes pentru viata pierderea increderiilipsa oricarei sperante.

Examenul fizicAspectul general sau vocea pot sugera diagnosticul clinic de hipotiroidism, parkinsonism sau depresia.Ex fizic general va exclude boli majore ale SNC in special leziuni spinale. Daca boala spinala este suspectata trebuie examinate dermatoamele sacrate pentru pierderea sensibilitatii.Abdomenul examinat pentru distensie, fecale dure pot fi palpate in colon, tumora inflamatorie sau neoplazica. Daca abdomenul pare destins, cu pacientul in decubit dorsal, o mana este trecuta sub coloana lombara pentru a exclude lordoza lombara drept cauza de balonare.

Examenul fizicTR este foarte important in evaluarea unui pacient cu constipatie cu pacientul asezat in decubit lateral stang.Sunt excluse afectiuni dureroase perianale si boli ale mucoasei rectale. Inspectia perineului in repaus si in efort de defecatie. Normal, perineul coboara intre 1 si 4 cm in timpul scremutului. Coborarea perineului cu pacient in decubit lateral stang sub planul tuberozitatii ischiene (>4 cm) sugereaza coborarea excesiva a perineului si indica sindromul de perineu descendent.Absenta coborarii poate indica incapacitatea relaxarii muschilor pelvisului in timpul defecatiei.

Examenul fizicPacientii cu sindrom de perineu descendent au effort excesiv si obtin evacuarea incompleta din cauza absentei cresterii unghiului anorectal.Laxitatea excesiva sau coborarea perineului rezulta din nasteri sau fortare excesiva. Eventual, coborarea excesiva a perineului poate rezulta din injuria nervilor sacrati, reducerea senzatiei rectale si in final incontinenta resultind din denervare. Prolapsul rectal poate fi detectat cand pacientul este pus sa se screama.

Examenul fizicZona perianala va fi examina pentru: cicatrici fistule fisuri si hemoroizi externi. Examenul digital va fi efectuat pentru evaluarea pacientului pentru fercalom strictura analatumora rectala. Sfincter anal slab poate sugera traumatism anterior al sfincterului anal boala neurologica care afecteaza functia sfincterului.

Chei clinice in tulburari ale evacuariiFortarea prelungita pentru eliminarea scaunuluiAdoptarea de posturi neobisnuite pe scaunul de toaleta pentru a facilita expulzia scaunului. Suport al perineului, digitatia rectului, aplicarea de presiune pe peretele posterior al vaginei pentru a facilita golirea rectuluiIncapacitatea de a elimina lichidul de clismaConstipatia dupa colectomie subtotala pentru constipatie

Chei clinice in tulburari ale evacuarii (2)Examinarea rectala (cu pacientul in decubit lateral stang)InspectiaAnus tras anterior in timpul incercarilor de a simula scremutul in timpul defecatiei Linia anala coboara 4 cm (sau peste tuberozitatile ischiene) in timpul incercarilor de a stimula scremutul la defecatiePerineul bombeaza in timpul scremutului; mucoasa rectala cu prolaps partial prin canalul anal PalpareaTonus sfincter anal crescut in repaus care exclude intrarea cu usurinta a degetului examinator in absenta unei afectiuni perianale dureroase ca fisura anala.

Chei clinice in tulburari ale evacuarii (3)Presiunea sfincter anal in timpul strangerii voluntare numai minim mai mare decat tonusul anal de repaus Perineul si degetul examinator coboara 4 cm in timpul simularii defecatiei fortateMuschiul puborectal sensibil la palpare prin peretele rectal posterior sau palparea reproduce durereaProlaps al mucoasei palpabil in timpul fortarii/scremut Defect in peretele anterior al rectului, sugestiv de rectocel

Chei clinice in tulburari ale evacuarii (4)Manometria anorectala si expulzia balon (cu pacient in decubit lateral stang)Tonus mediu al sfincter anal in repaus >80 cm H2O(>59 mmHg)Presiunea sfincter anal in effort >240 cm H2O (>177 mmHg)Esecul expulziei balon din rect in ciuda adaugarii unei greutati de 200 g la balon

Examenul fizicSpecific, imposibilitatea insertiei deget examinator in canalul anal poate sugera cresterea presiunii sfincter anal, iar sensibilitatea la palparea planseului pelvin sugereaza spasmul planseului pelvin.Gradul coborarii perineului in timpul incercarii de scremut si eliminare a degetului examinatorului este alta cale de evaluare a gradului coborarii perineului. Anamneza atenta si examenul fizic sistematic pot exclude majoritatea cauzelor secundare de constipatie.

Incontinenta de fecaleDefinita ca pasaj involuntar de materii fecale prin anus sau incapacitatea de a controla materiile fecale prin anus sau incapacitatea de a controla descarcarea consinutului colonic.Severitatea incontinentei poate varia de la eliminarea ocazionala neintentionata a flatus la scurgerea de materii fecale lichide sau evacuarea completa a continutului colonic.In consecinta, incontinenta de fecale este dificil de caracterizat epidemiologic si fiziopatologic

Incontinenta de fecaleIncontinenta pasiva = eliminarea involuntara de materii fecale sau flatulenta fara constientizare. Acest tip sugereaza lipsa perceperii sau reflexe rectoanale alterate disfunctia sfincterului.Incontinenta silita = eliminarea de materii fecale sau flatus in ciuda incercarilor active de a retine aceste continuturi. Cauzele predominante: intreruperea functiei sfincterului si scaderea capacitatii rectale de a retine scaune.

Incontinenta de fecaleFecal seepage = scurgerea nedorita de scaune, adesea dupa o contractie a colon, altfel avand continenta si evacuare normala. Rezulta in principal din evacuarea incompleta a scaun sau din senzatie rectala alterata. Functia sfincter si a nerv rusinos sunt intacte.

Mecanisme, cauze si fiziopatologia incontinentei de fecale (2)Structuri anormale anorectale sau ale planseului pelvinMuschiul sfincterului anal: Astenia sfincter, pierderea reflex strangere Hemoroidectomie Neuropatii Injurie obstetricala Muschiul puborectal: Unghi anorectal obtuz, astenia sfincter Imbatranirea Coborare excesiva a perineului, traumatism Nervul rusinos: astenia sfincter, piererea sensibilitatii, reflexe alterate Injurie obstetricala sau chirurgicala perineu descendent

Mecanisme, zauze si fiziopatologia incontinentei de fecale (2)Sistemul nervos, maduva spinarii, sistemul nervos vegetativ: Pierderea senibilitatii, reflexe alterate, miopatii secundare, pierderea locatieiInjuria de la nastere Interventii chirurgicale ale coloanei vertebrale Diabetul zaharatInjurii cerebrale Scleroza multipla Injuria maduvei spinarii AVC

Mecanisme, cauze si fiziopatologia incontinentei de fecale (2)Rectul: Pierderea locatiei, pierderea sensibilitatii, hipersensibilitateImbatranirea Boala inflamatorie intestinala Sindromul de intestin iritabil Prolapsul Iradierea

Mecanisme, cauze si fiziopatologia incontinentei de fecale (2)Functie anormala anorectala sau a planseului pelvinAlterarea senzatiei anorectale : Pierderea constientei scaunelor, agnozie rectoanala Afectiuni ale SNVBoli ale SNC Injurie obstetricala

Mecanisme, cauze si fiziopatologia incontinentei de fecale (2)Fecalomul: Retentia fecalelor cu overflow, senzatie alterataDefecatie dis-sinergica

Mecanisme, cauze si fiziopatologia incontinentei de fecale (3)Alterarea caracteristicilor scaunelorVolum crescut si scaderea consistentei: Diaree si scaune imperioase, transport rapid al scaunelor, locatie neadecvataMedicamenteMalabsorbtia saruri biliare Infectia Boala inflamatorie intestinala Sindrom intestin iritabil Laxative Afectiuni metabolice

Mecanisme, cauze si fiziopatologia incontinentei de fecale (4)Scaune tari, retentie: Retentia de fecale cu overflowMedicamente Dis-sinergia

Mecanisme, cauze si fiziopatologia incontinentei de fecale (5)DiverseImobilizare fizica, functia cognitiva: Modificari multifactoriale Imbatranirea Dementa Disabilitate Psihoza: Modificari multifactoriale Placerea de a se murdari cu fecale Intoleranta alimentara: Diaree, flatulenta Malabsorbtia fructozei, lactozei, sau sorbitol

MedicamenteAnticolinergice (constipatie)Antidepresive (alterarea sensibilitatii, constipatie) Cafeina (relaxarea tonus sfincter)Laxative (diaree)Miorelaxante (relaxarea tonus sfincter)

Frecventa mecanismelor care determina incontinenta de fecaleDisfunctia sfincter analNeuropatia nerv rusinosSenzatie rectala alterataComplianta rectala alterataAlte cauzeFrecventa %

Caracteristici la anamneza ce trebuie cautate la pacientul cu incontinenta de fecaleDebutul si evenimentele precipitanteDurata si momentulSeveritateaConsistenta scaunelor si urgenta rectalaIstoric de impactare cu fecaleProbleme coexistente (diaree, BII)Medicamente, cafeina, dietaAPP: interventie chirurgicala coloana vertebrala, incontinenta urinara, diabet, boli neurologiceSubtipuri clinice: incontinenta pasiva sau incontinenta silita sau incontinenta nedorita cu fecaleIstoric obstetrical: folosirea forceps, rupturi, prezentarea fatului, reparari