Sindroame Hemoragice Cauze sangerare: Coagulopatii Primare

hemofilia

boala vonWillebrand

defecte ale factorilor coagularii

Coagulopatii Secundare

CID

anticoagulante

deficit vitamina K

insuficienta hepatica

insuficienta renala

anticonvulsivante materne

ingestie medicamente anticoagulante (warfarina)

CLASIFICAREA SH: 1. Vasculare 2. Trombocitare 3. Coagulopatii

1. SH VASCULARE – Telangiectazia ereditara Rendu-Osler(mucoasa ling,nazala,gi,creier)

– Telangiectazia cu ataxie si afectare pulmonara

– Angiomatoza retinei(vonHippel-Lindau)

↑permeabilitatii capilare: Scorbutul- istorie

Fraglitate vasculara constitutionala: Bernard Soulier(glicoproteina1b),Ehlers-Danlos(tip4),Marfan

Fragilitate capilara dobandita: diabet,uremici,hepatici ,HTA

Izolate: Simplex,Ortostatica,Mecanica

Agresiunea peretelui vascular

Directa: infectioasa - Fulminans(WF,H), medicamente.

Imunologica:Purpura reumatoida/anafilactoida, Poliarterita Nodoasa;

Dermatologice :Afectiuni dermatologice pigmentare(Schamberg, Majocchi)

PURPURA HENOCH SCHONLEIN

(Purpura reumatoida/Purpura anafilactoida/Vasculita leucocitoclazica) = Vasculită imunologică cu interesări cutanate, articulare şi viscerale.

Manifestările cutanate şi articulare - descrise de Schonlein, manifestările cutanate si abdominale de către studentul său Henoch.

Boala se constată la copil → cu vârf al incidenţei între 4 – 7 ani

predominant la băieţi

în perioada toamnă- iarnă.

Este precedat de IACRS în 75% din cazuri. ETIOPATOGENIE

Virusurile gripale, paragripale, adenovirusuri, virusul E. Barr, mycoplasme,

H.I,Shigella, Salmonela;

Medicamente (ampicilină, penicilina, eritromicină),

Inţepături insecte

Alimente

Patogeneza este necunoscută.

incidenta bolii ↑ la cei cu HLA – Bw35

↑ concentraţiei IL6, TNF α au fost găsite la cei în faza de început a bolii cu ↑ ale titrului ASLO.

Th. de imunofluorescenţă au evidenţiat depozite de IgA şi C3, la niv. vaselor mici din piele şi glomerulii renali CLINIC 1. Pielea = cel mai important element pentru diagnostic

– purpura cu elemente urticariene apoi maculo-papuloase simetrice,

– leziuni pemfigoide, necrotice cu aspect polimorf,

– purpura palpabila.

Osler numeşte acest aspect cutanat „un adevărat atlas al bolilor de piele”.

Elementele cutanate sunt localizate simetric pe membre, faţă de extensie, fese -fiind metamerice, simetrice, ortostatice cu evoluţie în pusee succesive.

Rar pot fi precedate de atingeri viscerale.

Înainte de 3 ani manifestările cutanate predomină la fete.

Nu există legătura între intensitatea erupţiei şi atingerea viscerală.

Leziuni noi apar in 2-4 saptamani 2. Manifestări articulare la 2/3 din cazuri

Artralgii sau artrite cu localizare la nivelul gleznelor, art. tibiotarsiene, genuchi, radiocarpiene → migratoare

Se constată existenţa unui edem local fără lichid articular.

Evoluţia fără sechele 3. Manifestarea abdominala

se constată la 40 – 70%

abdomen acut, tablou de ocluzie, invaginatie ileoileală

melenă, hematemeză,

hematom peritoneal

perforaţie.

Manifestarile GI - greturi,varsaturi,dureri abdominale apar de obicei in a 8 a zi de la eruptie.

durerile abdominale pot precede- rashul la 15 -30%din cazuri 4. Renal – participarea aparatului renal pot fi la început

sau poate apare mai târziu complicaţiseveră

care ridică cele mai importante probleme de terapie.

Apariţia modificărilor din partea aparatului renal se observă mai frecvent la sexul feminin în 25 – 50% :

hematurie, proteinurie, nefrita, sindrom neforitc sau chiar insuficienţă renală.

– Foarte rar se poate constata interesarea SNC →convulsii, paralizie, comă.

– Alte complicaţii:

– pancreatita

– hemoragii intramusculare

– pulmonare

– cardiace

– noduli reumatoizi

– GN rapid progresivă

– torsiune testicul PARACLINIC

absenta modificarilor de hemostaza (Tr., T. coagulare normali)

test garou +++

VHS - normal /↑

ASLO uneori +/streptococ β-hemolitic+

nivel seric properdina ↓

C seric normal

Hematurie, proteinurie

IgA poate fi ↑

Hemoragii oculte -scaun DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

alte forme de vasculite sau boli autoimune (poliartrită nodoasă, meningococemie, b.Kawasaki);

PTI;

alergie medicamentoasă;

sepsis;

manifestări articulare→ LES, ARJ, RAA. TRATAMENT

repaus la pat în perioada acută a bolii, regim alimentar fără alergizanţi, limitarea activităţilor fizice

controlul durerii:

– ibuprofen

– acetaminofen (doze curente)

– antihistaminice

•Streptococ prezent –penicilina sau macrolide

•Daca apar edem inflamator important articula, manifestări gastrio-intestinale →corticosteroizi:

– Prednison: 1-2 mg/Kgc p.o sau i.v. 7 – 10 zile.

• În nefrita post HSP →Ciclofosfamida sau Azathioprină. EVOLUŢIE

– in absenţa participării renale evoluţia este favorabila – 2-3 săptămâni.

– posibile recaderi

Boala Kawasaki = vasculită acută febrilă, multisistemică descrisă de Kawasaki în 1967. = vasculită severă cu interesarea arterelor de dimensiuni medii cu predilecţie pentru arterele coronare, (edem al endoteliului şi musculaturii netede cu infiltrat inflamator intens la nivelul peretelui vascular )

Boala apare la copiii sub 8 ani cel mai frecvent- 80% sub 5 ani

sexul masculin

perioada iarnă- primăvară. DIAGNOSTIC POZITIV →CRASH and Burn 1)Burn = Febra in ultimile 5 zile

– 39 – 40oC, nu raspunde la antibiotice

– durata febrei este de 1 – 2 săptămâni 2) prezenta a 4 din urmatoarele:

Conjunctivita Rash difuz, polimorf Adenopatii cervicale,peste1,5 cm, unilateral Strawberry tongue - enantem Hands and feet - eritem ,edem, descuamari

LABORATOR

Nu există teste specifice pentru diagnostic.

Leucocitele sunt normale sau uşor crescute.

VSH, proteină C reactivă pozitiv în faza acută şi pot persista 4 – 6 săptămâni.

Trombocitele =N în prima săptămână, dar pot ↑după 2 – 3 săptămâni la 1.ooo.ooo/mc.

Ac antinucleari şi FR sunt negativi.

ECHO de cord poate fi util pentru diagnostic la 2 – 3 săptămâni de la debutul bolii .

daca dezvoltă anomalii ale coronarelor →ECHO de cord mai des + angiografie. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL • Rujeolă,Scarlatină • Sindromul şocului toxic • Artrită reumatoidă Idiopatica • Sindroame virale (adenovirus, EBV, enterovirus) • Leptospiroză • Reacţie adversă la medicamente(Sd. Steven-Johnson)

MANAGEMENTUL PACIENTILOR SUSPECTATI DE B. KAWASAKI

Internarea în spital pentru tratament cu imunoglobuline i.v.,aspirina, în primele 10 zile de la debutul febrei.

Trebuie efectuata ecocardiografia ca parte a evaluării iniţiale cu repetare la 6-8 săptămâni de la debut. Obiectivul tratamentului: ↓ incidentei afectarii coronariene Se recomandă cât mai curând posibil după stabilirea diagnosticului:

administrare de imunoglobulina: 2g /Kgc /24h i.v. -singura administrare( in 10-12 ore) si

Aspirină 80 – 100 mg/Kgc divizate în 4 prize – doza de atac (pt.48 -72 ore afebril sau 5 zile),

– apoi se ↓ la 3 – 6 mg/Kgc pentru 6 – 8 săptămâni

– pe timp nelimitat în caz de anomalii ale coronarelor.

Dipiridamol 4mg/Kgc/zi divizate în 3 prize - alternativa la aspirină. COMPLICATII

Anevrism coronarian ( complicaţie majoră)

Contractilitate micocardică diminuată

Pericardită

Afectare valvulară uşoara

Arterită coronariană

Recurenţa bolii poate apare la 1-3% din cazuri. 2. SH TROMBOCITARE =Purpure Trombocitopenice

Cong/ereditare:Sd. Kasabach-Merrit, Sd. TARR, Sd.Wiscott-Aldrich;

Deficit de producere;

Distructie;

Sechestrare. SD KASABACH - MERRITT

Hemangiom cavernos mare + trombocitopenie severă

Coagulare intravasculară diseminată

Intervenţia chirurgicală se poate complica cu hemoragii incontrolabile

Modalităţile terapeutice includ:

– Radioterapie

– Corticoterapie

– Interferon

SD TARR → Absenţa Radiusului+Trombocitopenie

Trombocitopenie severă asociată cu aplazia radiusului

Ocazional se asociază anomalii cardiace şi renale

Nu sunt alte manifestări hematologice

transmitere autozomal recesiva

prevalenta: 1/100.000 nasteri

nu exista o incidenta crescuta la una din rase sau sexe SD WISKOTT- ALDRICH

X linkat

Hipogamaglobulinemie,Eczema,trombocitopenie

Defect molercular citoscheletal(Tromb, limf) Tratament

Transpant celule steam hematopetice(T,Imnd)

Splenectomie

Trombocitopatii

Constitutionale: Glanzmann(Agreg.GP2b-3a), W-Jurgens(f3)

Dobindite:F3(AINS,Psihotrope), agregare(aspirina,prostaglandine,teofilina)Adeziv(Fenilb,dextran) Dezordini ale functiei plachetare

tulb. de activare- flux de Ca

deficit de secretie a proteinelor adezive- sdr. Tr cenusii

deficit de eliberare a granulelor dense;

deficit F3; Trombocitoze

Tr>500.000 -1.500.000

Primitive-B.Mieloprliferative(leucoze,V)

Secundare-Spenenect,bH,tromboza v splenica

PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA Purpura trombocitoipenică imunologică (PTI) Boala autoimuna

este cea mai frecevntă trombocitopenie acută a copilului: - hemoragii cutanate, mucoase şi viscerale -Trombocitopenie izolata sub(100.000/mm3)

Sunt cunoscute două forme de PTI:

– PTI acută – forma cea mai frecventă la copil; autolimitată, fără recurenţe; cu evoluţie la 2 – 6 săptămâni, cu posibilitate de vindecare spontană.

– PTI cronică cu evoluţie > 6-12 luni, cu perioade de remisie temporară, formă clinică asimptomatică sau alte ori severă.

Forma primara (Idiopatica –imunologica)

Forma secundara asociata cu:

– boli autoimune,

– boli limfoproliferative,

– infectii,

– medicamente specifice: o AINS: aspirina ,paracetamol,ibuprofen ,diclofenac

o Antagonisti H2 :Cimetidina ,Ranitidina o Terapie cardiovasculara : catopril,digoxin, hidroclorotiazida,alfa –metildopa, furosemid, spironolactona o Terapie SNC: amitriptilina, carbamazepina, diazepam,haloperidol,fenitoin, acid valproic o Antibiotice: peniciline,cefalosporine, ciprofloxacina,claritromicina,sulfamida, vancomicina ,gentamicina o Tuberculostatice:HIN, Etambutol, Rifa, Streptomicina

A. PTI ACUTĂ PRIMARA

Manifestările clinice ale bolii apar la copiii între 2 – 8 ani

Debut acut la 1 – 4 săptămâni în 50 – 65% din cazuri după expunere virală(1-3 saptamani).

Virusurile cel mai frecvent incriminate: Ebstein Barr, HIV, V.varicelos, V.rubeolic, V.gripal

Vaccinare(virus viu atenuat).

Sezoniera(primavara ,toamna)

ETIOPATOGENIE

boala autoimuna

2 mecanisme principale:

– apariţia de anticorpi antitrombocitari

– complexe imune circulante → scurtează durata de viaţă a trombocitelor de la 10 la 3 zile, trombocitele fiind fagocitate de macrofagele splenice.

Rareori ca simptom al unei boli autoimune LES CLINIC

Purpura nepalpabila,

Petesii punctiforme,dense,

Echimoze asimetrice, superficiale

Sangerari mucoase epistaxis, gingivoragii,

Rar:hematurie,hemoragii digestive(<10%), retiniene , cerebrale (sub1%)

Lipsesc manifestari sistemice: febra,anorexie,dureri osoase,↓ ponderala,hemartroze,hemoragii profunde) LABORATOR

Hb, Nr. leucocite - N , TS ↑, TC - N, TQ – N

TC, PT, APTT normale

Trombocite ↓sub 100000 - forma usoara >60000 - forma medie 20000 - 60000 - grava <20000 - predomina trombocite imature

în formele severe uşoară leucocitoză, eozinofilie; în formele cu sângerări se constată anemie (sângerări profunde, menoragie).

Test garou +

Medulograma(MDL)→nu este obligatorie pentru diagnostic, dar este utila pt. DDx - megacariocitopoieza exagerata – megacarioblasti si promegacariocite: 50-75% din seria megacariocitara

(N:15-25%), megacariocite formatoare de trombocite: 10-15% (N:35-45%) - serie granulocitara si eritrocitara normale - eozinofilie prezenta – semn de prognostic favorabil - MDL recomandata in cazul:

- bicitopenie - sindrom febril prelungit - neutropenie anemie severa - sd limfoproliferativ - nu raspunde la tratament

Anticorpii antiplachetari: 60% cazuri,

Testul Coombs - cand coexistă o anemie severa (sindrom Evans). **Semne de gravitate

difuziunea rapida a purpurei

aparitia de bule hemoragice la nivelul palatului cavitatii bucale

prezenta hemoragiilor retiniene la examenul fundului de ochi

anemie acuta severa

numar de trombocite < 3.000/mm³

menometroragii la o pacienta cu PTI acuta TRATAMENT

– Activitate fizică limitată în special la copii cu hemoragii importante (mucoase, fund de ochi)-

– nu se vor administra injecţii i.m.

– Se vor întrerupe imunizările (pot exagera trombocitopenia)

– se va evita aspirina şi orice medicaţie anticoagulantă.

– Dacă se instituie terapie cortizonică – vom ţine cont de restricţiile şi efectele secundare ale corticoterapiei.

– Educare si consiliere familie –boala benigna,autolimitata

– Daca NU avem semne de gravitate si trombocitele 60.000 temporizam tratamentul farmacologic

Copiii cu sângerări severe sau ameninţătoare de viaţă sunt spitalizaţi si primesc tratament suportiv şi tratament medicamentos multimodal

Inaintea administrarii preparatelor cortizonice este obligatorie efectuarea medulogramei si excluderea altor cauze de trombocitopenie (in special LAL)

Indicatii tratament farmacologic:

Hemoragii importante

Trombocite <10 000

Hemoragii moderate + trombocite < 30.000 Factori de risc :

traumatism cranian,proceduri invazive, consum recent AINS;

copil hiperactiv;

comorbiditati (def. f11, vonWillebrand) Corticoterapia

Prednison 2 mg/Kgc/zi (max.60-80mg) 21 zile sau 4 mg/Kgc pentru 7 zile administare p.o. - Doza maxima 60-80mg \24ore - Apoi ↓treptată la cea mai mica doza 2,5-5mg\zi pentru a evita efectele pe termen lung ale corticoterapiei

(tulburări de creştere, diabet, osteoporoză,facies Cushingoid,tulburari comportament,HTA)

Înaintea terapiei cu corticoizi se recomandă efectuarea puncţiei medulara pentru a exclude alte cauze ale trombocitopeniei (în special leucemie).

În cazurile cu sângerări importante şi scăderea marcată a numărului de trombocite:

– Pulsterapie cu metil prednisolon 30 mg/kgc/zi i.v. timp de 3 zile (creşterea trombocitelor este foarte rapidă) – asemănătoare cu terapia cu gamaglobulină i.v.)

– Dexametazona 24mg/m2/zi –4 zile crestere trombocite din a-2-a zi

– Gamaglobulină i.v. în doză de 0,8 – 1 g/Kgc/zi 1 – 2 zile induce o creştere rapidă a numărului de trombocite la 95% din pacienţi în 48 ore.

→ inhibarea fagocitozei prin blocarea: R fagocitar splenic, Ac antitrombocitari, secreţiei de citokine. - terapie scumpă şi nu lipsită de efecte secundare (cefalee, vărsături, r.alergice,anemie hemolitică). - Reduce riscul de PTI C

Imunoglobulinele anti D(imunoglobuline policlonale legate de antigen D hematic)

Numai pacientii Rh+ doză de 25 mg/Kgc/zi 2 zile consecutiv – ↑ trombocitelor>200.000/mm3 .

Raspus bun la 80% din copii cu forma acuta /cronica.

Hemoliza severa la 5%din cazuri- tranzitorie Transfuzii de masa trombocitara

Transfuziile cu masă trombocitară rezervate pentru situatii deosebite ameninţătoare de viaţă, utilizate în combinaţie cu corticosteroizii iv în doză mare sau imunoglobuline iv.

NU in mod uzual ! AC monoclonali: Rituximab(anti-CD20) EFECTELE ADVERSE ALE GLUCOCORTICOIZILOR

Neuro-psihice: euforie, tratamentul prelungit – depresie, tulburări de somn, ideaţie psihotică

Tulburări de creştere la copii: ↓ secreţiei de hormoni de creştere şi mai ales inhibarea efectului IGF 1

Supresia sistemului imun: vulnerabilitate la infecţii

Musculatura striată: miopatie, reducerea masei musculare

Piele: atrofie, fragilitate

Reproductive: hipogonadims

Gstro-intestinale: ulcer peptic

Oculare: cataractă

Neuropsihice: euforie, tratamentul prelungit- depresie, tulburări de somn, ideaţie psihotică EFECTELE ADVERSE NECORELATE CU DOZA DE GLUCOCORTICOIZI

Alterarea dispoziţiei, psihoză

Hipertsniune intracraniană benignă

Cataractă şi glaucom

Ulcer peptic

Hipertensiune arterială

Necroza aseptică a capului femural sau humeral

Pancreatita acută

Reacţii anafilactice Tratament de urgenta:

Indicatii:hemoragii severe cu risc vital (traumatism cranian, simpt. neurologica cu trombocite<20.000)

Transfuzie masa trombocitara

Imunoglobuline1g/kgc/zi -2zile sau IgaD

Metilpednisolon30mg/kgc/zi/iv -3zile

Splenectomie refractara tratament- hemoragii !! EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

80-90% PTI acute au evolutie buna

Evolutia va fi urmarita 5 ani! B. PTI CRONICA

Se consideră că 10 – 20% din copiii cu PTI acută vor dezvolta PTI cronică (trombocite sub 50.000/mmc peste 9-12 luni de evoluţie)

Elemente predictive pt evolutie cronica:

– debut insidios

– copil >10ani

– sex feminin

– trombocitopenie mai putin severa la debut

– Nu are istoric de vaccin sau infectie virala la prima prezentare,

– Copil mare /adolescent cu debut de PTI are risc de boala cronica autoimuna sau imunodeficienta

Majoritatea copiilor cu PTI cronică au trombocitopenie moderată si nu prezintă sângerări importante

Vindecarea spontană poate apare după o evoluţie în ani (!). TRATAMENT

Imunoglobulie iv sau antiD - aceleasi doze

CST po,iv ca in forma acuta

Azatioprina, Ciclosporina A, Ciclofosfamida

Rituximab(ef adverse) pt. forme refractare,sangerari importante sau ca alternativa la splenectomie

Cercetare :Romiplostim –receptor agonist de trombopoetina Splenectomia

Splina este locul de distrucţie al trombocitelor ca şi de formare a anticorpilor

Indicatii: copil > 4 ani, trombocitopenie persistenta 30.000/1an (dupa tratament cu CST,IGiv,Img- antiD specific pt PTIA) sau risc vital (hemoragie intracraniană)

Precedata de vaccinare: antimeningococica, antipneumococica, antihemofilus ( 14 zile inaintea operatiei)

Preoperator:cst,IGiv/Ig-antiD,

Dupa interventie →Penicilina zilnic timp de 5ani

Postoperator→trombocitoza > 1milion/mmc- nu este asociata cu reactii trombotice la copil

Rezultate favorabile în 64-88% din cazuri

Hipercogulabilitatea 1.Primara: datorita anomaliilor antitrombinei 3 proteina C ori proteina S, mutatiilor a factorilor coagularii(factor V Leiden )

– Diagnostic: confirmat laborator

– Tratament: in functie de etiologie, heparina fractionata 75U/Kgc bolus apoi 20U/Kgc, doza de intretinere 03-07u/ml, fondaparinux, sau inhibitori directi ai trombinei -Argatromban

2.Secundara :LES(anticorpi antiprotrombotici ori antifosfolipoid ) imobilizare, obezitate, boli de colagen, malignitati, SN, boli autoimune

– Diagnostic :Anamneza,examen fizic,laborator

– Tratament:in functie de cauza, anticoagulantele si/sau trombolizantele