SINDROME PIRIFORME O PIRAMIDAL

El síndrome del piramidal se produce debido a la compresión o pinzamiento del nervio ciático por hipertrofia o contractura del musculo piriforme, constituyendo un conjunto de signos y síntomas que se caracterizan por alteraciones sensitivas, motoras y tróficas en el área de inervación del nervio ciático. Este síndrome pasa por alto en entornos clínicos porque su presentación puede ser similar a la de radiculopatía lumbar o disfunción sacra.

Tras las primeras descripciones de Yeoman en 1928 en que analizaba la relación existente entre la ciática y la patología sacroilíaca, la primera descripción del síndrome como tal la realiza Robinson en 1947. Desde entonces, tanto su diagnóstico como su tratamiento, su historia natural o incluso su etiopatogenia han permanecido controvertidos, dudándose incluso en ocasiones de su existencia.

Filler et al encuentran que el síndrome del músculo piramidal es responsable de más del 65% de casos de lumbociática crónica no discal, y algunos autores lo responsabilizan del 5% del conjunto de los cuadros de lumbociática.

Epidemiología:

El síndrome del piriforme ocurre con mayor frecuencia durante la cuarta o quinta década de la vida y afecta a todas las ocupaciones y a todos los niveles de actividad. El ratio de incidencia en pacientes con dolor de espalda varía extensamente entre el 5% y el 36%. Este síndrome es más común en mujeres que en hombres, posiblemente por los biomecanismos asociados por el ángulo del músculo femoral del cuádriceps (ángulo Q) más amplio en la pelvis de la mujer

Anatomía:

El músculo piramidal su principal inserción de tendón es la superficie interna del sacro, del segundo al cuarto agujero sacro, sale de la pelvis por el agujero ciático mayor. Lateralmente su tendón, junto con los de otros rotadores cortos se inserta en el borde superior del trocánter mayor a menudo este tendón se une con el tendón de los géminos.

El músculo piriforme es un músculo voluminoso y grueso en la mayoría de los individuos aunque a veces es más pequeño con tan sólo dos inserciones sacras. Si es muy voluminoso a su paso por el agujero ciático mayor tiene la posibilidad de comprimir los numerosos vasos y nervios que pasan por aquí.

La mayor parte del músculo resulta accesible a la palpación externa y casi la mitad del vientre muscular es accesible a la palpación intrapélvica. Las variaciones del músculo piriforme incluyen inserciones mediales adicionales en la primera y quinta vértebra sacras.

Aunque se han descrito hasta 6 tipos de variaciones anatómicas en la relación del nervio ciático y el músculo piriforme, en el 80 % de los casos se encuentra un nervio único pasando entre el piriforme y el reborde del agujero ciático mayor. En un 20 % de los casos, el nervio ciático

perfora el músculo piriforme, provocando hendiduras en el músculo piriforme y ambos crean una predisposición a padecer este síndrome.

El nervio ciático inerva la piel y la musculatura de parte posterior del muslo y de la mayor parte de la pierna y el pie. El músculo piriforme es el principal rotador externo cuando la cadera está en posición neutra o extendida.

También, tiene un papel abductor cuando la cadera esta flexionada 90º.Si la flexión es completa se cree que actúa como rotador interno. El piriforme tiene una función a menudo para frenar la rotación interna vigorosa o rápida de la cadera. También ayuda a estabilizar la articulación de la cadera y ayuda a mantener la cabeza del fémur en el acetábulo.

Retzlaff y cols. demostró que las fibras inferiores del piriforme son capaces de producir una potente fuerza de cizallamiento rotatorio sobre la Articulación Sacro- iliaca.

Es una zona requerida en el gesto de la zancada amplia y también en los impactos que por irregularidades del terreno o por fuerte ritmo de entrenamiento sufre el corredor de fondo.

Clínica:

El síndrome del piriforme puede conllevar dolor y parestesias en la región lumbar, ingles, periné, nalga, cadera, parte posterior del muslo, pierna y pie. El espasmo del músculo piriforme o la disfunción sacra provoca estrés en el ligamento sacrotuberoso. Este estrés comprime al nervio pudendo o incrementa el mecanismo de estrés en el hueso, potencialmente causante de dolor en la ingle o en la pelvis. La compresión de las ramas del nervio ciático a menudo provocan dolor y parestesias en la parte posterior de la cadera.

El dolor puede ser crónico y empeora cuando se presiona firmemente el piriforme contra el nervio ciático como la sedestación prolongada debido a la rotación interna, flexión y addución de la cadera y además los pacientes presentan dificultad para andar o al cruzar la pierna homolateral por encima de la otra. Esta pseudociática del piramidal es menos molesta y dolorosa que una verdadera ciática que tiene como origen una hernia discal a nivel lumbar.

Los síntomas que, a veces son de inicio repentino o de forma gradual, están normalmente asociados con espasmo del piriforme o con el atrapamiento del nervio ciático. El plexo sacro que inerva al tensor de la fascia lata, al glúteo medio, glúteo mayor, al abductor mayor y el cuadrado femoral están sujetos de la irradiación del músculo piriforme. La debilidad de los músculos del mismo lado puede ocurrir si la debilidad es causada por una debilidad anatómica o si es de duración crónica. La evaluación del rango de movimiento revela disminución de la rotación interna del mismo lado de la cadera.

En muchos casos de síndrome del piriforme, el sacro esta rotado hacia el mismo lado o al eje oblícuo contra lateral, resultado de una rotación compensatoria en vértebras lumbares en dirección opuesta. La rotación del sacro a menudo crea sensación de pierna más corta del mismo lado.

Clasificación:

Papadopoulos propuso las siguientes clasificaciones para el síndrome del piriforme.

Síndrome piriforme primario – Esta denominación se aplica cuando el síndrome es debido a patología intrínseca del músculo, como el dolor miofascial, las variaciones anatómicas, y la miositis osificante.

Síndrome piriforme secundario (síndrome de la salida pélvica) - Esta clasificación podría abarcar todas las otras etiologías del síndrome piriforme, con la exclusión de patología lumbar.

DiAGNOSTICO;

Los test clínicos pueden ser usados de ayuda en el diagnóstico en el síndrome del piriforme. Estos test son útiles para clarificar situaciones clínicas en las que se duda el diagnóstico.

El test de Lassegue: Los pacientes pueden presentar cierta restricción en la elevación de la pierna recta que probablemente depende más de la compresión nerviosa en el agujero ciático mayor.

El test de Freiberg es el dolor que se experimenta en la rotacion interna pasiva de la cadera.

El test de Pace implica la recreación de los síntomas ciáticos. Este test se hace con el paciente en lateral con el lado afectado hacia arriba, la cadera flexionada unos 60º y la rodilla flexionada entre 60º y 90º. El examinador rota internamente y aduce la cadera aplicando una presión hacia debajo de la rodilla, mientras el paciente resiste al examinador hacia la rotación externa y la abducción de la cadera. Alternativamente, el test puede ser realizado con el paciente en supino o sentado, con la rodilla y la cadera flexionada y la cadera rotada medialmente, El test es positivo si reproduce los síntomas de la ciática.

El test de Beatty es otro test de diagnóstico del síndrome del piriforme. En este test, el paciente está en decúbito lateral sobre el lado sano y con la cadera flexionada realiza una abducción del muslo afectado, manteniendo esa posición unos segundos. Si los síntomas son recreados, el test es positivo.

Estos test no son difíciles de realizar pero si son complicados de interpretar, positivándose o negativizándose en las exploraciones sucesivas, y hay casos que el resultado es dudoso.

Sin embargo, la intolerancia a la sedestación prolongada puede tener un valor diagnóstico importante frente a otros cuadros clínicos que mejoran en esta posición, como la estrechez del canal raquídeo lumbar o el síndrome facetario.

En decúbito supino, se suele ver una persistente rotación externa de cadera que se manifiesta con un giro hacia fuera del pie de al menos 45º, esta prueba indica el acortamiento del piriforme.

En decúbito lateral sobre el lado sano, la palpación de la nalga superior revela un dolor exquisito a la presión sobre el agujero ciático mayor y a menudo sobre la longitud del piriforme.

En 1996, Parziale Jr estableció 6 elementos en los que se puede basar el diagnóstico del síndrome piramidal:

1) Antecedentes de traumatismo en región glútea o sacroilíaca.

2) Presencia de dolor en la región sacroilíaca, en la escotadura ciática o en el trayecto del músculo piriforme que puede irradiarse por la extremidad inferior y dificulta la marcha.

3) Exacerbación de la sintomatología dolorosa con la flexión de raquis o la carga de peso.

4) Palpación de una masa dolorosa sobre el piriforme.

5) Lasegue positivo.

6) Atrofia de glúteos.

Posteriormente se han establecido por otros autores – DeAngelis et all- otros criterios diagnósticos de este síndrome:

1) La presión sobre el músculo piramidal reproduce la ciática.

2) El tacto rectal de la pared pélvica lateral reproduce el dolor.

3) Positividad de los signos de Freiberg y Pace.

4) Contracción en rotación externa de la extremidad afectada, a lo que se puede añadir alivio del dolor con la infiltración de anestésico local en la zona del músculo piramidal, exploración complementaria de la zona positiva o EMG con evaluación del reflejo H.

Pruebas diagnósticas:

La electromiografía puede ser beneficiosa para diferenciar el síndrome del piriforme de una hernia de disco. En pacientes con síndrome del piriforme, EMG resulta ser normal para los músculos proximales al piriforme y anormales los músculos distales a éste. Pueden apreciarse cambios miopáticos y neuropáticos, incluida la prolongación por encima de 3 DE del reflejo H, en posición de flexión, adducción y rotación interna de la cadera.

Los estudios radiográficos están indicados cuando encontramos un síndrome del piriforme para evaluar la existencia de una disfunción de miembros inferiores, las radiografías en carga pueden ayudar a valorarlo.

La ecografía visualiza en tiempo real la compresión del nervio por el músculo. La RMN y TAC revelan ampliación del músculo piriforme, su atrofia o sustitución por

tejido fibroso,. La resonancia magnética neurografica es una nueva y sensible técnica de

imagen que aumenta los nervios claramente por la supresión de la señal de los tejidos blandos adyacentes, incluida la materia grasa, hueso y músculo. El nervio contiene un mínimo de materia grasa, y su señal no es suprimida. Según Filler y cols., la resonancia magnética neurográfica ha demostrado que en el síndrome del piriforme hay una asimetría del nervio ciático con hiperintensidad nervio en la escotadura ciática con el 93% de especificidad. Los investigadores también encontraron que la técnica tuvo una sensibilidad del 64% con respecto a distinguir los pacientes con síndrome del piriforme de personas que, a pesar de tener síntomas similares, no tienen la enfermedad (p <0,01); estas imágenes tecnológicas son más útiles en este sentido cuando hay una exclusión del disco y condiciones patológicas de la vértebra

Diagnóstico diferencial:

El síndrome del piriforme puede imitar otras patologías por eso una historia neurológica

completa y evaluación física del paciente es esencial para un diagnóstico correcto.

La evaluación física suele incluir:

- Los test diagnósticos previos- Examen físico-estructural de la pelvis, la espina lumbar y el sacro, así como ver la

diferencia que existe entre las piernas.- Test de reflejo del tendón y también test de fuerza y de sensibilidad.- La combinación de la historia médica y la evaluación física junto con los test

radiológicos y neurológicos pueden ser usados para el diagnóstico diferencial de las radiculopatías lumbosacras, la enfermedad degenerativa del disco, compresión de fracturas y estenosis lumbar.

- El síndrome del piriforme se reconoce por el característico dolor proyectado por sus puntos gatillos, dolor y debilidad en la abducción resistida con la cadera en flexión de 90º, dolor a la presión sobre el piriforme usando palpación externa y palpación bandas tensas y doloras a la presión en la exploración intrapélvica.

El atrapamiento nervioso se sospecha por la existencia de parestesias y disestesias en la distribución de los nervios que pasan por el agujero ciático mayor. El desplazamiento de la articulación sacro-iliaca se reconoce por los signos de torsión pélvica.

Los síntomas del piriforme pueden confundirse con los de una hernia discal. La ausencia o debilidad marcada del reflejo aquíleo y la denervación son signos típicos de hernia discal. Sin embargo, el elentecimiento del nervio ciático es provocado por el atrapamiento a nivel del piriforme. La palpación del piriforme resulta esencial para confirmar o descartar el atrapamiento.

El diagnóstico diferencial se debe realizar con las siguientes patologías:

Bursitis isquioglútea: la zona dolorosa se refiere a la nalga y se incrementa con la extensión de la extremidad inferior contra resistencia .Hay dolor a la presión en la tuberosidad isquiática, donde pueden aparecer calcificaciones. Suele presentarse en individuos que permanecen largo rato en sedestación.

Bursistis trocantérica: el dolor se refiere a la zona lateral de la cadera irradiando a la extremidad inferior simulando una ciática. El paciente presenta hipersensibilidad a la presión en el trocánter. La abducción y adducción pasivas así como la flexión contraresistencia son dolorosas.

Síndrome de isquiotibiales: los pacientes refieren dolor en la cara posterior de la pierna hasta el hueco poplíteo, tanto en sedestación como al subir escaleras. La flexión de rodillas contra resistencia hace aumentar el dolor. Los isquiotibiales están contracturados.

Dolores procedentes de la articulación sacroilíaca: los pacientes refieren dolor selectivo localizado en zona media glútea (refieren sensación de pinchazo). Lasegue negativo. Maniobras de apertura y cierre de la pelvis positivo, con dolor en dicha zona.

Radiculopatías: los pacientes refieren dolor lumbar que irradia por el territorio de la raíz afectada, con disminución de la sensibilidad y de los reflejos según la raíz afectada. Las radiculopatías están normalmente acompañadas por debilidad del músculo y atrofia proximal y distal. Sin embargo, los pacientes con síndrome del piriforme típicamente muestran debilidad y atrofia solo en la musculatura distal.

El músculo obturador interno, pueden actuar como un rotador externo de cadera, ha sido considerado como una fuente de ciática neurítica observada en pacientes con posible síndrome del piriforme .La proximidad con el músculo piriforme, similar trayectoria y similar función, hace que la mayor parte de los tratamientos para el síndrome del piriforme puedan afectar al musculo obturador interno también.

Tratamiento.

El tratamiento conservador a tiempo es el tratamiento más efectivo, como anoto Fishman, que indicó que el 79 % de los pacientes notaban una mejoría con el uso de antiinflamatorios, relajantes musculares, hielo, y reposo.

El estiramiento del musculo piriforme y fortalecimiento del musculo abductor y aductor pueden ser incluidos dentro del plan de tratamiento del paciente.

Tratamiento manipulativo osteopático.

Las metas del tratamiento manipulativo osteopático en pacientes que tienen el síndrome del piriforme es llegar al rango del movimiento normal y disminuir el dolor. Estas metas pueden llegar a disminuir el espasmo muscular del piriforme. Las técnicas manipulativas indirectas pueden ser usadas para el tratamiento de pacientes con síndrome del piriforme.

Las dos técnicas indirectas más comúnmente usadas para el manejo del síndrome del piriforme son contrapresión y facilitación de la posición relajada. Ambas técnicas involucran para sacar la máxima tensión del musculo piriforme.

Las técnicas directas son las más útiles en el tratamiento de los pacientes con síndrome del piriforme, incluyen musculo energía, técnica articulatoria, still y alta velocidad con corto recorrido.

Fisioterapia

La fisioterapia está recomendada en 2 o 3 sesiones a la semana, con cada sesión independientemente de la duración debe hacerse unos ejercicios luego en casa.

La meta de la fisioterapia es la eliminación de síntomas con un programa sistemático que aumenta el rango de movimiento de los grupos musculares que hay alrededor y las articulaciones, también como aumentan la fuerza de esos músculos. En particular, el fortalecimiento del musculo aductor ha sido demostrado su beneficio en pacientes con síndrome del piriforme. Los pacientes con síndrome del piriforme suelen ser tratados con técnicas de fisioterapia con una involucración de ejercicios variados y técnicas de streching.

El piriforme como es el principal rotador externo de cadera junto con los otros rotadores cortos se estira con addución de la cadera desde una posición de flexión de 90º.Se ha comprobado que la eficacia del estiramiento del piriforme aumenta con la aplicación de spray refrigerante o hielo.

La técnica de frío intermitente con estiramiento puede combinarse eficazmente con relajación post-isométrica. Su posterior reactivación rápida de los puntos gatillos puede deberse a un desplazamiento asociado de la articulación sacro-iliaca.

El masaje puede considerarse como una técnica de estiramiento localizado de la zona del punto gatillo, resultando más efectiva si el músculo es alargado pasivamente. Se ha descrito una técnica de masaje interno, que resulta muy efectiva en el síndrome del piriforme, se realiza con una inserción completa del dedo en el recto y se realiza un movimiento lateral del dedo a lo largo de la porción del vientre muscular.

Este tipo de masaje requiere de la relajación del paciente y puede resultar un poco molesto por los músculos que se encuentran extremadamente sensibles y tensos.

La compresión puede aplicarse externamente con los dos pulgares sobre cada una de las zonas que se caracterizan por tener un dolor de punto gatillo. Se debe tener mucho cuidado para evitar la aplicación de presión sobre el nervio ciático. Esta presión también se puede realizar con el codo, pero tiene el inconveniente de la reducción de sensibilidad por parte del fisioterapeuta y puede dañar el nervio ciático aunque se realice una palanca más fuerte.

Se debe tener en cuentan que la hipersensibilidad a la presión de las bandas tensas causadas por los puntos gatillos del piriforme se extiende casi horizontal, mientras que la hipersensibilidad a la presión del ciático se extiende casi verticalmente a lo largo del trayecto del nervio.

Dentro de las técnicas de electroterapia, se ha comprobado la efectividad del ultrasonido sobre el músculo piriforme doloroso aliviaba el dolor en 2 semanas, con una duración de 5-6 minutos con 1,75- 2 w/cm2. También hay ultrasonidos trasvaginal que recomiendan su aplicación previa al estiramiento del piriforme.

La iontoforesis, la utilización de la corriente eléctrica para trasportar medicaciones solubles a través de la piel, o a la sonoforesis, el uso de la energía ultrasónica para llevar a través de la piel moléculas de medicamento, no han sido estudiados para el tratamiento de pacientes con el síndrome del piriforme.

Al paciente con síndrome del piriforme se debe indicar un programa domiciliario de estiramientos prolongados del músculo piriforme. Es importante que el fisioterapeuta demuestre claramente el estiramiento al paciente. Es aconsejable que el paciente realice por primera vez estos ejercicios en la clínica donde el fisioterapeuta pueda verlo y corregirlo si fuese necesario. Si el paciente demuestra dificultad en la compresión o realización de los ejercicios, el fisioterapeuta puede solicitar su asistencia para ayudarlo. Si el paciente lo solicita para casa, debe saber que lo debe hacer en cortas sesiones todos los días de unos pocos minutos cada sesión. El estiramiento del piriforme debe seguirse de ejercicios de reacondicionamiento, comenzando con una activación excéntrica, después de que haya abducido pasivamente la pierna. Se puede progresar a las contracciones concéntricas mediante abducción activa de la cadera flexionada contra resistencia de la gravedad.

Técnicas de infiltración del músculo piriforme y peri ciáticas:

Las técnicas más antiguas de inyección piriforme se realizaban a ciegas, mientras que las técnicas más actuales implican la identificación del músculo piramidal de la pelvis con electromiografía o guiada por TAC.

Fishman et al utilizan el control fluoroscopico y la electromiografía para identificar el músculo piriforme. En su técnica, el paciente está en posición prono y para la identificación del músculo piriforme se utilizan el trocánter mayor del fémur y el borde lateral del sacro y la articulación sacro ilíaca como puntos de referencia. La colocación de la aguja en el músculo piramidal de la pelvis se confirma por electromiografía. Los autores no fueron capaces de medir la profundidad de la aguja necesaria para alcanzar el músculo piriforme y describir la respuesta de los pacientes a la inyección. Aunque tuvo éxito en la identificación del músculo piriforme, su técnica utiliza electromiografía muscular, que es no está fácilmente disponible en la mayoría de los centros de tratamiento del dolor.

Una nueva técnica utiliza la punción guiada por TAC para identificar la posición del músculo. El anestésico local (2 ml 0,5% de bupivacaína) se inyecta en el músculo seguido por la inyección de 100 U botulínica A. Sin embargo, una aplicación más amplia de esta técnica está limitada por la falta de disponibilidad de equipos en CT mayoría de los centros de tratamiento del dolor.

Otra nueva técnica es la inyección periciática utilizada por Hanania y Kitain. En esta técnica, el paciente se encuentra en decúbito lateral y la cadera y la rodilla flexionada. Después de localizar el nervio ciático con un electroestimulador, se inyectan 40 mg de metilprednisolona diluidos en 5-10 ml de anestésico local mientras se retira la aguja unos pocos centímetros. Con el uso de esta técnica de inyección, los pacientes experimentaron alivio del dolor de hasta por 18 meses. Se inyecta el esteroide en el músculo piriforme y la zona cerca del nervio ciático. La inyección en el músculo piriforme reduce la hinchazón y / o el espasmo del músculo. Se inyectan los esteroides y el diluyente cerca del ciático nervio, independientemente de si hay signos de ciática atrapamiento del nervio, porque es probable que haya cierta inflamación del nervio en los casos de síndrome piriforme. Los esteroides son antiinflamatorios y la

administración tópica de metilprednisolona se ha demostrado que bloquean específicamente las fibras nociceptivas.

La toxina botulínica puede ser utilizada si el paciente responde a la inyección de esteroides y anestésico local. La toxina bloquea la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular y se ha utilizado en el tratamiento de distonías focales, como el blefaroespasmo, tortícolis espasmódica, disfonía espasmódica, o espasmo hemifacial.

Un estudio aleatorio comparó la toxina botulínica tipo A con metilprednisolona en pacientes con Síndrome del piramidal; en este estudio, la inyección del músculo piriforme fue guiada por TC y no se acompañó de una inyección peri ciática. Treinta días después de la inyección, lalos pacientes de ambos grupos mostraron una marcada reducción en sus puntuaciones de dolor sin diferencias significativas entre los dos grupos. Los pacientes que tenían inyección botulínica, sin embargo, eran mucho más bajas puntuaciones de dolor a 60 días después de la inyección.

Liberación quirúrgica y prevención.

Como último recurso, la cirugía ha sido utilizada en el caso que no ha sido resuelto mediante otros tratamientos. La meta de la cirugía es reducir la tensión del musculo piriforme que puede tener, así también como la exploración del nervio ciático que no haya bandas fibrosas o compresiones. La liberación quirúrgica se ha demostrado que resulta innecesaria cuando el síndrome del piriforme es provocado por los puntos gatillos existentes en el músculo.

La cirugía se puede considerar pero generalmente solo como último recurso. Básicamente hay dos procedimientos.

El primer es la tenotomía del tendón cerca de la inserción del trocánter mayor (descrito por Mizuguchi).

El segundo procedimiento consiste en cortar el músculo en su vientre muscular.

Estos procedimientos quirúrgicos se han descrito como eficaces, y no causan ninguna discapacidad postoperatoria añadida.

La prevención

La prevención de los traumatismos repetitivos (microtraumatismo) es más efectivo en pacientes que tienen riesgo de padecer el síndrome del piriforme. La corrección de las alteraciones biomecánicas si existen (dismetrías, metatarsalgía, etc.) y la reeducación de los hábitos negativos del paciente pueden reducir la incidencia del síndrome del piriforme.

Se deben hacer unas correcciones a la postura en sus actividades de la vida diaria, que le ayudarán a no perpetuar el síndrome del piriforme. En la posición para dormir, si se duerme de lado es aconsejable colocar una almohada entre las piernas para evitar la addución prolongada de la cadera flexionada, lo cual puede estirar dolorosamente el piriforme y alterar el sueño.

Está contraindicado en pacientes con síndrome del piriforme su inmovilización durante largos periodos de tiempo. También, de debe advertir que evite realizar un esfuerzo vigoroso de rotación externa o el frenado de un momento rotatorio interno fuerte mientras carga el peso sobre el miembro afectado

Hay cuatro medidas preventivas que son muy importantes a largo plazo.

En primer lugar, un calentamiento cuidadoso y correcto ayudará a preparar los músculos y los tendones para cualquier actividad que se vaya a hacer. Sin un calentamiento adecuado los músculos y los tendones estarán contracturados y rígidos. Habrá un flujo limitado de la sangre al área de la cadera, que dará lugar a una carencia de oxígeno y de nutrientes para los músculos. Esto es un factor básico para una lesión del músculo o del tendón.

Antes de cualquier actividad se debe calentar a fondo todos los músculos y tendones que sean utilizados durante este deporte o actividad.

En segundo lugar, la relajación y la recuperación son extremadamente importantes; especialmente para los atletas o los individuos que hagan una actividad física vigorosa. Hay que dejar que los músculos se relajen y se recuperarse después de una actividad física pesada.

En tercer lugar, El fortalecimiento y el á condicionamiento de los músculos de las caderas, glúteos y parte baja de la espalda y también ayudarán a prevenir el síndrome del piramidal.

Y en cuarto lugar, (y más importante) los músculos y los tendones flexibles son extremadamente importantes en la prevención de la mayoría de las distensiones o esguinces. Cuando los músculos y los tendones son flexibles y elásticos, pueden moverse y realizarse sin ser sufrir distensiones o sobre estiramientos. Sin embargo, si los músculos y tendones están tensos y duros, es absolutamente fácil que sean empujados más allá de su gama del movimiento natural. Cuando sucede esto, se provocan los esguinces y las distensiones.

Para mantener los músculos y tendones flexibles y elásticos, es importante emprender una rutina de estiramientos estructurada. Se ha incluido estiramientos eficaces del piramidal y de los glúteos.

1. Tumbado boca arriba con las piernas estiradas completamente. Tirar la pierna afectada hacia arriba hacia el pecho, sosteniendo la rodilla con la mano en el mismo lado del

cuerpo y agarrando el tobillo con la otra mano. Intentando forzar con el tobillo, tirar de la rodilla hacia el tobillo opuesto hasta notar que el estiramiento ha llegado a un tope. No forzar el tobillo o la rodilla más allá del estiramiento. Llevar a cabo el estiramiento durante 30 segundos, después volver lentamente a la posición de salida. La meta es hacer una tanda de tres estiramientos.

2. Tumbado en el suelo con las piernas estiradas. Levantar la pierna afectada y poner el pie en el suelo por fuera de la rodilla opuesta. Tirar de la rodilla de la pierna doblada

directamente a través de la línea media del cuerpo con la mano opuesta o una toalla si hace falta, hasta que se note el estiramiento. No forzar la rodilla más allá del estiramiento lo permita. Llevar a cabo el estiramiento durante 30 segundos, después volver lentamente a la posición de salida. La meta es hacer una tanda de tres estiramientos.

3. Tumbado en el suelo con la perna afectada cruzada con la otra pierna y las rodillas de ambas piernas dobladas. Tirar suavemente de la rodilla más baja hacia arriba hacia el hombro del mismo lado del cuerpo hasta que se note el estiramiento. Llevar a cabo el

estiramiento durante 30 segundos, después volver lentamente a la posición de salida. La meta es hacer una tanda de tres estiramientos.

4. Estiramiento de los glúteos para el músculo piriforme: Comenzar a cuatro patas. Poner el pie afectado por debajo y a través del tronco del cuerpo de modo que la rodilla afectada esté fuera del tronco. Mantener extendida la pierna no-afectada recta y mantener la pelvis recta. Manteniendo la pierna afectada en su sitio, deslizar la cadera hacia atrás inclinando hacia adelante los antebrazos hasta que se nota el estiramiento profundo. No forzar el cuerpo hacia el suelo. Llevar a cabo el estiramiento durante 30 segundos, después volver lentamente a la posición de salida. La meta es hacer una tanda de tres estiramientos.

El "síndrome del piramidal": mito o realidad.

PAUL MCCRORY. Editor British Journal of Sports Medicine

El "síndrome piriforme" ha sido descrito como una forma de atrapamiento del nervio ciático nalga y muslo que causa dolor. En la práctica, en la medicina deportiva, el dolor crónico a nivel de los isquiotibiales es un problema común, y éste Síndrome es postulado com posible causa.La descripción original de esta condición data de Yeoman 1928 cuando declaró que se le había prestado una atención insuficiente en los estudios al músculo piriforme como origen de la ciática. En 1934, Freiberg y Vinkle informaron de la posibilidad de la división del músculo piriforme para la cura de la ciática. Curiosamente, a pesar de las descripciones originales de esta síndrome se ha relacionado con los síntomas ciáticos distales; en últimos tiempos, el término se ha utilizado de forma no específica al incluir dolor en nalga y muslo sin signos focales neurológicos. Hubo una moda breve que justificaba las variantes anatómicas del curso del nervio a través del músculo piramidal de la pelvis cuando sale de la escotadura ciática, como una fuente de compresión neural. Tales hallazgos anatómicos han sido previamente observado en disección en cadáveres. Aunque intuitivamente atractivas, tales conceptos no han tenido apoyo en el uso de imágenes, pruebas de electrodiagnóstico, o visualización directa durante la operación quirúrgica.

En la literatura de la medicina deportiva, el síndrome piriforme se describe como un dolor de tipo cólico o dolor en la nalga y / o el tendón de la corva. Puede ser descrito como una sensación donde los músculos isquiotibiales sienten "presión" . El examen físico demuestra que la nalga el dolor se agrava por la flexión de cadera combinado con una rotación externa activa o rotación interna pasiva. El espasmo local muscular suele ser palpable en el obturador interno, o menos comúnmente, en el músculo piriforme. El examen neurológico es normal. Evaluación biomecánica de la cadera y la pierna suele demostrar limitación de la rotación externa de la cadera. Ha habido pocos informes con un enfoque adecuado en la investigación del problema. El uso de imágenes ha sido en general decepcionante. Las pruebas de electrodiagnóstico puede proporcionar los medios más sencillos y prácticos de. Electromiograma suele ser normal, a menos ser una severa y larga compresión ha conlleve cambios en la denervación múscular.Una vez que el diagnóstico se ha hecho, el tratamiento por lo general depende de la patología sospechada. Si espasmo muscular y la tensión es la causa sospechada, entonces un agresivoprograma de estiramiento y masaje debe ser instituido. Si este no es inicialmente un éxito, un bloqueo anestésico local del músculo debe ser considerado. Si los métodos conservadores no dan resultados, entonces la neurolisis quirúrgica debe ser considerada. Antes de considerar la cirugía para esta condición es importante localizar con precisión en la medida de lo posible, el sitio de atrapamiento. En la mayoría de los casos, esto será a nivel de piriforme, aunque el "síndrome de isquiotibiales" puede imitar los síntomas. Es imposible descomprimir ambas regiones fácilmente a través de una sola incisión, en particular en un muscular atleta.Dada la relación anatómica del piriforme con los diversos nervios en la región glútea profunda, es posible que los dolores en la nalga representan atrapamiento del nervio glúteo y el nervio cutáneo del muslo en vez de el nervio ciático solo. Esto explicaría el fenómeno observado clínicamente en la ausencia de signos neurológicos distales ciáticos.Si el músculo piramidal de la pelvis es la causa de la compresión claramente, es posible que el obturador interno/región gemelar sea una causa alternativa de compresión neural. Por esta razón, sugiero que la medicina deportiva considere el uso del término "Síndrome del glúteo profundo" en lugar de síndrome piriforme.

El síndrome de pririformis y el Síndrome del tendón de la corva pueden existir, pero la experiencia , me conduce a pensar, que como son poco frecuentes, tienen demasiada

importancia clínica encontrando que difiere del dolor inducido por los estabilizadores de la cadera. Debido a que el nervio ciático está involucrado, la elevación de pierna recta, y Laseque, Signos Bowstring, que producen estrés neural periférica a la lesión, son positivas.

Muchos pacientes con diagnóstico de "síndrome piriforme" no reflejan exactamente la clínica, tampoco el Síndrome de los isquiotibiales, y tampoco estando en ocasiones involucrados los glúteos, tal vez un término más amplio para este proceso podría ser el de “Síndrome de los estabilizadores de Cadera”.

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