Sindrom Cauda Equina

PAGE

CAUDA EQUINA SYNDROME

Oleh :

YOHANIS PRIMUS T. SONGMEN061050180Pembimbing :

Dr. ROBERT SINURAT, Sp.BSKEPANITERAAN KLINIK BEDAH

PERIODE 22 AGUSTUS - 22 OKTOBER 2011

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTAKATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, yang telah melimpahkan rahmat-Nya kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan tinjauan pustaka ini.

Tinjauan pustaka yang berjudul Cauda Equina Syndrome ini merupakan salah satu tugas akademik dalam menjalani Kepanitraan Bagian Ilmu Bedah FK UKI Jakarta Timur .

Melalui kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada :

1. dr. Robert Siburat, SpBS yang merupakan pembimbing dalam membuat refarat ini2. Semua pihak yang telah membantu penyelesaian tinjauan pustaka ini.

Penulis menyadari bahwa karya ini memiliki kekurangan, oleh karna itu sangat diharapkan masukan dan saran untuk kesempurnaan karya ini. Besar harapan penulis tinjauan pustaka ini dapat memberi manfaat yang sebesar-besarnya dalam proses pendidikan dokter muda di Bag/SMF. Ilmu Bedah FK UKI Jakarta Timur. Jakarta ,22 Agustus-22 Oktober 2011

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Judul

iKata Pengantar

iiDaftar isi

iiiPendahuluan

4AnatomiEmbriologi Medula Spinalis . 6Neuroanatomi Medula Spinalis . 13

Neurofisiologi Medula Spinalis . 23

Columna Vertebralis dan Lumbal 34Patofisiologi Cauda Equina Syndrome .. 38Gejala Klinis Cauda Equina Syndrome. 41Pemeriksaan Fisik dan Neurologis. 42Pemeriksaan Penunjang. 43TerapiTerapi Konservatif

45Terapi Pembedahan

46Daftar Pustaka

47ANATOMI BAB I

PENDAHULUAN

Medulla spinalis merupakan bagian dari susunan saraf pusat, dimana informasi sensorik akan diintegrasikan di semua tingkat system saraf dan menyebabkan respons motorik sesuai yang dimulai dalam medulla spinalis dengan reflex-refleks otot yang relative sederhana, meluas ke batang otak dengan respons yang lebih kompleks, dan akhirnya ,meluas ke serebrum, tempat kecakapan otot yang paling kompleks dikendalikan. Tanpa sirkuit neuronal khusus pada medulla, bahkan system pengatur motorik yang paling kompleks sekalipun didalam otak tidak dapat menghasilkan gerakan otot dengan tujuan-tujuan tertentu.

Medulla spinalis adalah korda jaringan saraf yang terbungkus dalam kolumna vertebra yang memanjang dari medulla batang otak sampai ke area vertebra lumbal pertamamedulla spinalis mempunyai fungsi yaitu Medulla spinalis mengendalikan berbagai aktivitas reflek dalam tubuh dan mentransmisikan impuls saraf ke dan dari otak melalui jaras ( traktus ) asenden dan desenden.

Cauda equina merupakan kumpulan akar saraf intradural pada ujung medulla spinalis. Cauda merupakan bahasa latin dari ekor, dan equina adalah bahasa latin untuk kuda, sehingga berarti ekor kuda. Medula spinalis adalah kelanjutan medulla kearah bawah yang dimulai tepat dibawah foramen magnum dan berakhir pada diskus intervertebralis antara vertebrae lumbalis pertama dan kedua sebagai struktur yang mengecil yang disebut conus medullaris, terdiri dari segmen medulla spinalis sakralis. Ini memberi inervasi sensorik ke saddle area, inervasi motorik ke sfingter dan inrevasi parasimpatis ke kandung kencing dan usus bagian bawah, yaitu dari flexura lienalis kiri ke rektum.

Saraf pada region cauda equina meliputi lumbal bagian bawah dan semua akar saraf sakralis. Nervus splanchnic pelvicus membawa serat parasimpatis preganglionik dari S2-S4 untuk menginervasi musculus detrusor pada kandung kencing. Sebaliknya lower motor neuron somatic dari S2-S4 menginervasi otot volunter dari sfingter ani eksterna dan sfingter uretra ke rektum inferior, dan percabangan perineum dari nervus pudendus. Oleh karena itu akar saraf region cauda equina membewa sensasi dari ekstremitas bawah, somatom perineum, dan serta motorik yang keluar ke miotom ekstremitas bawah. Lanjutan dari conus yag tipis, seperti banang yaitu filum terminale merupakan elemen non neuron dalam region cauda equina yang meluas ke bawah menuju coccygeus. Sindrom cauda equina disebabkan oleh hilangnya fungsi 2 atau lebih akar saraf yang membentuk cauda equina. Ia didefinisikan sebagai kompleks gejala yang meliputi low back pain, siatika unilateral atau yang lebih khas bilateral, gangguan sensoris saddle, dan kehilangan sensasi motorik dan sensori ekstremitas bawah yang bervariasi, bersama-sama dengan gangguan kandung kencing, usus dan disfungsi ereksi.

Onset gejala sindrom cauda equina dapat akut atau kadang kronis. Hilangnya sensasi motorik bervariasi dari kelemahan sampai paralysis flaksid (sesuai waktu) tanpa tanda-tanda gangguan upper motor neuron. Gejala sensoris meliputi saddle anesthesia dan berbagai gangguan sensoris dan ekstremitas bawah dari nervus L3 sampai coccygeus.

BAB II

ISI

I. Embriologi Medulla SpinalisSistem saraf pusat (SSP) muncul pada awal minggu ketiga sebagai suatu lempeng penebalan ektoderm yang terbentuk seperti sandal, lempeng saraf (neural plate) di regio middorsal di depan primitive node (nodus primitif). Tepi-tepi lempeng ini segera membentuk lipatan saraf (neural plate) (Gambar 1).

Gambar 1. A. Pandangan dorsal mudigah pada tahap presomit lanjut pada usia sekitar 18 hari. Amnion telah disingkirkan, dan lempeng saraf jelas terlihat. B. Pandangan dorsal mudigah pada usia sekitar 20 hari. Perhatikan somit dan alur-alur saraf serta lipatan-lipatan saraf.

Seiring dengan perkembangan lebih lanjut, lipatan saraf tersebut terus meninggi, saling mendekati di garis tengah, dan akhirnya menyatu membentuk tabung saraf (neural tube) (Gambar 2 dan 3).

Gambar 2. A. Tampak dorsal mudigah manusia pada usia sekitar 22 hari. Tampak jelas tujuh somit di kedua sisi tabung saraf. B. Tampak dorsal mudigah manusia pada usia 23 sekitar hari. Sistem saraf berhubungan dengan rongga amnion melalui neuroporus kranialis dan kaudalisPenyatuan dimulai di daerah servikal dan berlanjut ke arah sefalik dan kaudal (Gambar 3.A). Jika penyatuan telah dimulai, ujung-ujung bebas tabung saraf membentuk neuroporus kranialis dan kaudalis yang berhubungan dengan rongga amnion di atasnya (Gambar 3.B). Penutupan neuroporus kranialis berlangsung ke arah kranial dari tempat penutupan awal di regio servikal (Gambar 3.A) dan dari suatu tempat di otak depan yang terbentuk belakangan. Tempat yang belakangan ini berjalan ke arah kranial, untuk menutup regio paling rostral tabung saraf, dan ke arah kaudal untuk bertemu dengan penutupan dari daerah servikal (Gambar 3.B). Penutupan akhir neuroporus kranialis terjadi pada stadium-18 sampai-20 somit (hari ke-25); penutupan neuroporus kaudalis terjadi sekitar 2 hari kemudian.

Ujung sefalik tabung saraf memperlihatkan tiga dilatasi, yakni vesikel otak primer:

(a) prosensefalon atau otak depan (forebrain),

(b) mesensefalon atau otak tengah (midbrain); dan

(c) rhombensefalon atau otak belakang (hindbrain).

Secara bersamaan ujung ini membentuk dua fleksura:

(a) fleksura servikalis di taut otak belakang dan korda spinalis, dan

(b) fleksura sefalika di regio otak tengah (Gambar 4).

Gambar 3. Potongan sagital melalui mudigah manusia berusia sekitar 27 hari. Tiga vesikel otak mewakili otak depan (F), otak tengah (M), dan otak belakang (H).

Ketika mudigah berusia 5 minggu, prosensefalon terdiri atas dua bagian:

(a) telensefalon, yang dibentuk oleh bagian tengah dan dua kantong luar lateral, hemisferium serebri primitif

(b) diensefalon, yang ditandai oleh pertumbuhan keluar vesikel mata (vesikula optika).

Suatu alur dalam isthmus rombensefalon, memisahkan mesensefalon dan rhombensefalon.

Rhombensefalon juga terdiri atas dua bagian:

(a) metensefalon yang kemudian membentuk pons dan serebelum, dan

(b) mielensefalon. Batas antara kedua bagian ini ditandai oleh sebuah lekukan yang dikenal sebagai fleksura pontina (Gambar4).

Gambar 4. Potongan sagital melalui otak mudigah manusia berusia sekitar 32 hari. Tiga vesikel otak telah memisah menjadi telensefalon, diensefalon, mesensefalon, metensefalon dan mielensefalon

Lumen korda spinalis, kanalis sentralis, bersambungan dengan lumen vesikel otak. Rongga rombensefalon dikenal sebagai ventrikel keempat, rongga diensefalon sebagai ventrikel ketiga, dan rongga-rongga hemisferium serebri adalah ventrikel lateral (Gambar 4). Ventrikel ketiga dan keempat saling berhubungan melalui lumen mesensefalon. Lumen ini menjadi sangat sempit dan kemudian dikenal sebagai akueductus Sylvii. Ventrikel lateral berhubungan dengan ventrikel ketiga melalui foramen interventrikulare Monro (Gambar 4).

Dinding tabung saraf yang baru tertutup terdiri dari sel neuroepitel. Sel-sel ini terdapat di seluruh ketebalan dinding dan membentuk suatu epitel bertingkat semu yang tebal. Sel-sel ini dihubungkan oleh kompleks taut di lumen. Selama stadium alur saraf (neural groove) dan segera setelah penutupan tabung saraf, sel-sel ini membelah dengan cepat, menghasilkan sel neuroepitel yang semakin banyak. Secara keseluruhan, sel-sel ini membentuk lapisan neuroepitel atau neuroepitelium.

Setelah tabung saraf tertutup, sel neuroepitel mulai menghasilkan jenis sel yang lain yang ditandai oleh nukleus besar bulat dengan nukleoplasma pucat san nukleolus berwarna gelap. Ini adalah sel saraf primitif, atau neuroblas. Sel-sel ini membentuk lapisan mantel (mantle layer), suatu zona di sekitar lapisan neuroepitel. Lapisan mantel kemudian membentuk substansia grisea korda spinalis.

Lapisan paling luar korda spinalis, lapisan marginal, mengandung serabut-serabut saraf yang keluar dari neuroblas di lapisan mantel. Akibat mielinasi serabut saraf, lapisan ini tampak putih sehingga disebut substansia alba korda spinalis.

Akibat penambahan neuroblas terus menerus ke lapisan mantel, masing-masing sisi tabung saraf memperlihatkan penebalan ventral dan dorsal. Penebalan ventral, lempeng basal, yang mengandung sel-sel kornu motorik ventral, membentuk area motorik korda spinalis; penebalan dorsal, lempeng alar, membentuk area sensorik.

Sebuah alur longitudinal, sulkus limitans, menandai batas antara keduanya. Bagian tengah dorsal dan ventral dari tabung saraf yang masing-masing dikenal sebagai lempeng atap dan lantai, tidak mengandung neuroblas; keduanya terutama berfungsi sebagai jalur untuk serabut saraf yang melintas dari satu sisi ke sisi lain.Selain kornu motorik ventral dan kornu sensorik dorsal, sekelompok neuron berkumpul di antara dua area tersebut dan membentuk kornu intermediat kecil. Kornu ini, mengandung neuron-neuron bagian simpatis sistem saraf otonom, hanya terdapat di level torakal (T1-T12) dan lumbal atas (L2 atau L3) korda spinalis.Sel saraf

Neuroblas atau sel saraf primitive secara khusus dibentuk dari pembelahan sel-sel neuroepitel. Pada mulanya, neuroblas mempunyai sebuah tonjolan tengah yang menuju ke lumen (dendrite sementara), tetapi ketika sel-sel ini bermigrasi ke lapisan mantel, tonjolan ini menghilang dan neuroblas untuk sementara berbentuk bulat dan apolar. Pada diferensiasi selanjutnya, dua tonjolan sitoplasma baru timbul pada dua sisi badan sel yang berlawanan, dengan demikian membentuk neuroblas bipolar. Tonjolan pada salah satu ujung sel tersebut memanjang dengan cepat membentuk akson primitive, sedangkan tonjolan pada sisi yang lain memperlihatkan sejumlah percabangan sitoplasma, dendrite primitive. Sel ini kemudian dikenal sebagai neuroblas multipolar dan pada perkembangan selanjutnya menjadi sel saraf dewasa atau neuron.

Begitu neuroblas sudah terbentuk, mereka kehilangan kemampuannya untuk membelah. Akson-akson neuron pada lamina basalis menerobos ke luar melalui lapisan marginal dan menjadi terlihat pada sisi ventral medulla spinalis. Secara keseluruhan, mereka disebut radiks anterior motorik nervus spinalis dan menghantarkan rangsang motorik dari medulla spinalis ke otot-otot. Akson neuron dalam kornu sensorik dorsal (lamina alaris) memiliki perilaku yang berbeda dengan akson neuron dalam kornu ventral. Mereka menembus ke dalam lapisan marginal medulla spinalis, kemudian bergerak naik atau turun ke tingkat yang lebih tinggi atau lebih rendah untuk membentuk neuron-neuron asosiasi.Sel glia

Sebagian besar sel-sel penunjang primitive yang disebut gliablas dibentuk oleh sel-sel neuroepitel setelah pembentukan neuroblas berhenti. Dari lapisan neuroepitel ini, gliablas bermigrasi ke lapisan mantel dan lapisan marginal. Di dalam lapisan mantel, sel-sel gliablas berdiferensiasi menjadi astrosit protoplasmic dan astrosit fibrilar. Sel oligodendroglia ditemukan pada lapisan marginal, membentuk selubung myelin di sekitar akson yang naik maupun akson yang turun di dalam lapisan marginal. Pada paruh perkembangan kedua, sel penunjang jenis ketiga yaitu sel microglia, muncul di system saraf pusat. Sel ini sangat fagositik dan berasal dari mesenkim. Ketika sel-sel neuroepitel berhenti menghasilkan neuroblas dan gliablas, akhirnya mereka berdiferensiasi menjadi sel ependim yang melapisi canalis sentralis medulla spinalis.Sel-sel crista neuralis

Selama terjadi pelipatan lempeng saraf, sekelompok sel tampak disepanjang tepi kiri dan kanan aur saraf. Sel-sel ini yang berasal dari ectoderm dan dikenal sebagai sel crista neuralis, untuk sementara membentuk lapisan tengah diantara tabung saraf dan ectoderm permukaan. Lapisan ini terbentang di sepanjang tabung saraf dan sel-sel crista neuralis dari daerah ini bermigrasi kearah lateral. Beberapa sel ini kemudian membentuk ganglia sensorik (ganglia radiks dorsalis) saraf spinalis.

Gambar 2. A-C. Potongan melintang melalui mudigah dengan usia yang semakin tua yang memperlihatkan pembentukan alur saraf, tabung saraf, dan krista neuralis. Sel-sel krista neuralis bermigrasi dari tepi lipatan saraf dan berkembang menjadi gamglion sensorik spinal dan kranial (A-C).

D. Foto elektron mikroskop scanning dari mudigah ayam yang memperlihatkan sel-sel tabung saraf dan krista neuralis bermigrasi dari regio dorsal tabung (bandingkan B dan C)Pada perkembangan selanjutnya, neuroblas ganglia sensoris membentuk dua buah tonjolan. Tonjolan yang tumbuh ke sentral menembus bagian dorsal tabung saraf. Pada medulla spinalis ujung-ujungnya berakhir pada kornu dorsal atau naik melalui lapisan marginal menuju ke salah satu pusat otak yang lebih tinggi. Tonjolan-tonjolan ini semuanya dikenal sebagai radiks sensorik dorsalis saraf spinal. Tonjolan-tonjolan yang tumbuh ke perifer bergabung dengan serabut-serabut radiks motorik ventralis sehingga ikut serta membentuk trunkus nervus spinalis. Akhirnya, tonjolan-tonjolan ini berakhir pada organ reseptor sensorik. Oleh Karena itu, neuroblas dari ganglia sensorik menghasilkan neuron-neuron radiks dorsalis.Saraf-saraf spinalis

Serat-serat saraf motorik mulai tampak pada minggu ke-4 perkembangan, muncul dari sel saraf yang terletak di lamina basalis (kornu ventrale) medulla spinalis. Serabut-serabut ini menjadi terkumpul menjadi berkas-berkas yang dikenal sebagai radices nervi ventrales. Radices nervi dorsales merupakan kumpulan dari serat-serat yang berasal dari sel-sel di ganglia radiks dorsalis (ganglia spinalis). Tonjol-tonjol sentral dari ganglia ini membentuk berkas-berkas yang tumbuh menuju ke medulla spinalis berlawanan dengan kornu dorsal. Tonjol-tonjol sebelah distal bergabung dengan radiks nervus ventralis membentuk sebuah nervus spinalis.

Segera setelah itu, nervus spinalis membelah menjadi rami dorsalis dan ventralis primer. Rami dorsalis primer mempersarafi otot-otot aksial dorsal, sendi-sendi tulang belakang dan kulit di bagian punggung. Rami ventralis primer mempersarafi tungkai atas dan bawah serta dinding tubuh ventral dan membentuk pleksus nervus utama (kranialis, brakialis, dan lumbosakralis).Pembentukan selubung myelin (mielinasi)

Pembentukan selubung myelin saraf-saraf tepi dilakukan oleh sel Schwann. Sel-sel ini berasal dari crista neuralis, bermigrasi ketepi dan menyelubungi akson, sehingga membentuk selubung neurilemma. Mulai pada bulan keempat masa janin, banyak serabut saraf berangsur-angsur menjadi berwarna putih karena penimbunan myelin, yang dibentuk oleh gulungan berkali-kali selaput sel Schwann di sekeliling akson.

Selubung myelin yang meliputi serabut-serabut saraf didalam medulla spinalis ini berbeda asal usulnya, karena selubung myelin ini dibentuk oleh sel oligodendroglia. Sekalipun pembentukan selubung myelin untuk serabut-serabut saraf di medulla spinalis dimulai kurang lebih pada bulan ke-4masa kehidupan dalam rahim, beberapa serabut motorik yang turun dari pusat-pusat otak yang lebih tinggi menuju ke medulla spinalis tidak memperoleh selubung myelin hingga tahun pertama setelah lahir. Traktus-traktus system saraf ini baru memperoleh selubung myelin kira-kira pada saat mulai berfungsi.Perubahan letak medulla spinalis

Pada perkembangan bulan ke-3, medulla spinalis terbentang disepanjang mudigah dan saraf-saraf spinalis berjalan melalui lubang-lubang antar ruas (foramina intervertebralis) setinggi tingkat asalnya. Akan tetapi, dengan bertambahnya usia, kolumna vertebralis dan dura lebih cepat memanjang daripada tabung saraf, sehingga ujung kaudal medulla spinalis berangsur-angsur bergeser ke tempat yang lebih tinggi. Pada saat lahir, ujung ini terletak setinggi ruas lumbal ketiga. Sebagai akibat pertumbuhan yang tidak seimbang ini, saraf-saraf spinal berjalan secara oblik dari segmen asalnya di medulla spinalis menuju ke segmen kolumna vertebralis yang sesuai. Dura tetap melekat pada kolumna vertebralis setinggi koksigeus.

Pada orang dewasa, medulla spinalis berakhir setinggi L2-L3. Dibawah tempat ini, sebuah juluran piamater menyerupai tali membentuk filum terminale, yang merupakan bukti jalur regresi medulla spinalis dan melekat ke periosteum vertebra coccygis I. Serabut-serabut saraf dibawah ujung kaudal medulla spinalis ini semua dikenal sebagai cauda equine. Apabila cairan otak diambil melalui pungsi lumbal, jarum dimasukkan pada setinggi lumbal bawah, dengan demikian menghindari tertusuknya ujung bawah medulla spinalis.1

II. Neuroanatomi Medulla Spinalis

Pleksus saraf dan radiks posterior

Ketika saraf perifer masuk ke kanal spinalis melalui foramen intervertebrale, serabut aferen dan eferen berjalan terpisah : saraf perifer terbagi menjadi dua sumber, radiks spinalis anterior dan posterior. Radiks anterior terdiri dari serabut saraf eferen yang keluar dari medulla spinalis, sedangkan radiks posterior mengandung serabut saraf aferen yang memasuki medulla spinalis. Namun, transisi langsung dari saraf perifer ke radiks spinalis dapat ditemukan, meskipun hanya didaerah torakal. Pada tingkat servikal dan lumbosakral, terdapat pleksus saraf yang berada diantara saraf perifer dan radiks nervi spinalis (pleksus servikalis, pleksus brakialis, pleksus lumbalis, dan pleksus sakralis).

Di pleksus ini, yang terletak di luar kanalis spinalis, serabut eferen saraf perifer terdistribusi ulang sehingga serabut dari masing-masing saraf akhirnya bergabung dengan nervus spinalis di berbagai level segmental. Serabut saraf aferen yang terdistribusi ulang kemudian memasuki medulla spinalis pada level yang berbeda-beda dan berjalan naik menempuh jarak yang berbeda di medulla spinalis sebelum membentuk kontak sinaps dengan neuron sensorik kedua, yang dapat terletak di atau dekat segmen pintu masuk serabut aferen atau setinggi otak.

Digresi : anatomi radiks spinalis dan nervus spinalis

Secara keseluruhan, ada 31 pasang nervus spinalis; masing-masing nervus spinalis terbentuk oleh pertautan antara radiks anterior dan posterior di dalam kanalis spinalis. Penomoran nervus spinalis berdasarkan korpus vertebrae. Meskipun hanya terdapat tujuh vertebra servikalis, ada delapan pasang nervus spinalis, karena nervus spinalis teratas keluar (atau masuk) ke kanalis spinalis tepat diatas vertebra servikalis I.

Dengan demikian, nervus servikalis pertama (C1), keluar dari kanalis spinalis diantara os oksipitalis dan vertebra servikalis I (atlas); saraf servikal lainnya, hingga C7, keluar diatas nomor vertebra yang sesuai; dan C8 keluar diantara vertebra servikalis VII (terbawah) dan vertebra torakalis I. Pada tingkat torakal, lumbal dan sacral, masing-masing saraf spinalis keluar (atau masuk) ke kanalis spinalis di bawah nomor vertebra yang sesuai. Dengan demikian, pada bagian ini jumlah pasangan saraf spinalis sesuai dengan jumlah vertebranya ( 12 torakal, 5 lumbal, dan 5 sakral). Akhirnya, terdapat sepasang nervus koksigeus.

Organisasi spasia serabut somatosensorik di radiks dorsalis

Impuls saraf yang berkaitan dengan modalitas somatosensorik yang berbeda berasal dari berbagai jenis reseptor perifer dan dihantarkan kearah sentral melalui kelompok serabut aferen yang terpisah, yang secara spasial tersusun di radiks dorsalis dengan pola yang khas. Serabut saraf yang bermielin paling tebal dan berasal dari spindle otot, berjalan ke bagian medial radiks; serabut ini berperan untuk propiosepsi. Serabut yang berasal dari organ reseptor, yang menghantarkan sensasi sentuh, getaran, tekanan dan diskriminasi, berjalan dibagian sentral radik, dan berjalan di bagian lateral.

Ganglion radiks dorsalis

Ganglion radiks dorsalis (ganglion radiks posterior) secara makroskopik terlihat sebagai pembengkakan di radiks posterior, tepat di bagian proksimal tempat pertautan dengan radiks anterior. Neuron ganglion radiks posterior merupakan neuron pseudounipolar, karena mereka memiliki sebuah penonjolan didekat sel, berupa konfigurasi berbentuk-T. salah satu penonjolan tersebut berjalan ke organ reseptor di perifer, memberikan banyak cabang kolateral di sepanjang perjalanannya, sehingga sebuah ganglion menerima input dari berbagai organ reseptor. Prosesus lainnya (prosesus sentralis) berjalan sepanjang radiks posterior ke dalam medulla spinalis, tempatnya membentuk kontak sinaptik dengan neuron sensorik kedua atau naik menuju batang otak. Tidak ada sinaps di dalam ganglion radiks posterior.Medulla spinalis dan persarafan perifer

Pada orang dewasa, medulla spinalis lebih pendek daripada kolumna spinalis. Medulla spinalis berakhir kira-kira pada tingkat diskus intervertebralis antara vertebra lumbalis pertama dan kedua. Sebelum usia 3 bulan, segmen medulla spinalis, ditunjukkan oleh radiksnya, langsung menghadap ke vertebra yang bersangkutan. Sesudah itu, kolumna tumbuh lebih cepat daripada medulla. Radiks tetap melekat pada foramina intervertebralis asalnya dan menjadi bertambah panjang kearah akhir medulla (konus terminalis), akhirnya terletak pada tingkat vertebra lumbalis ke-2. Di bawah tingkat ini, spasium subaraknoid yang seperti kantong, hanya mengandung radiks posterior dan anterior yang membentuk kauda equine. Kadang-kadang, konus terminalis dapat mencapai sampai tingkat vertebra lumbalis ke-3. Kecuali untuk asal segmental dari radiks sarafnya, medula sendiri tidak memperlihatkan tanda morfologiknya dari bagian metariknya .

Ketidaksesuainya antara lokasi segmen medulla spinalis dan vertebra yang bersangkutan, yang bertambah pada waktu mendekati konus terminalis, harus diperhitungkan, dalam usaha mengetahui lokasi tingkat proses penyakit spinalis. Radiks dari segmen C1 sampai C7, meninggalkan kanalis spinalis melalui foramina intervertebralis yang terletak pada sisi superior atau rostral setiap vertebra. Karena bagian servikalis mempunyai mempunyai satu segmen lebih daripada vertebra servikalis, radiks segmen ke-8 meninggalkan kanalis melalui yang terletak antara vertebra servikalis ke-7 dan torasikus ke-1. Dari sini ke bawah, radiks saraf meninggalkan kanalis melalui foramina yang lebih bawah. Antara C4 dan T1, dan juga antara L2 dan S3, diameter medulla spinalis. Intumesensia servikalis dan lumbalis ini terjadi karena radiks dari separuh bawah bagian servikalis naik ke pleksus brakialis, mempersarafi ekstremitas atas, dan yang dari regio lumbosakral membentuk pleksus lumbosakralis mempersarafi ekstremitas bawah . Pembentukan pleksus-pleksus ini, menyebabkan serat-serat dari setiap pasang radiks bercabang menjadi saraf-saraf yang berbeda, dengan kata lain, setiap saraf perifer dibuat dari serat bebrapa radikssegmental yang berdekatan.

Kearah perifer dari saraf, serat aferen berasal dari radiks dorsalis yang bergabung dan mensuplai derah segmen tertentu dari kulit, disebut dermatom atau derah dermatomik. Jumlah dermatom adalah sebanyak radiks segmental.

Komponen sentral system somatosensorik

Sebuah serabut somatosensorik memasuki medulla spinalis di dorsal root entry zone (DERZ ; disebut juga zona Redlich-Obersteiner) dan kemudian membentuk banyak kolateral yang membuat kontak sinaps dengan neuron lain di medulla spinalis. Serabut yang menghantarkan modalitas sensorik berbeda menempati posisi yang juga berbedaAliran arteri

Sebelum arteri vertebra bergabung untuk membentuk arteri basilaris, a. vertebra memberikan cabang-cabang yang berjalan kea rah bagian paling atas dari bagian servikalis dan member makan di rostral ke satu arteri spinalis anterior dan dua arteri spinalis posterior. Arteri anastomotik longitudinal ini menerima darah dalam berbagai interval dan mendistribusikannya di antara arteri spinalis yang tepat. Arteri spinalis anterior berjalan sebagai arteri tunggal berkesinambungan di atas sulkus (fisura) medianus dari medulla spinalis turun ke konus terminalis. Di sini melingkar ke sisi posterior bagian lumbosakralis dan berhubungan dengan arteri spinalis posterior. Arteri-arteri ini berjalan turun dalam sulki dorsolateral dari medulla spinalis, disebelah radiks posterior. Arteri ini bukan pembuluh darah individual yang kontinu, tetapi mewakili rantai anastomosis arteri kecil di mana darah dapat mengalir dalam arah yan berlawanan.

Kadang-kadang, arteri serebelaris posterior inferior merupakan pemberi makan di rostral kepada arteri spinalis posterior.Selain dari arteri pemberi makan di rostral, arteri spinalis anterior seperti juga arteri spinalis posterior menerima darah dari arteri radikularis yang dating dari satu atau kedua arteri vertebralis di leher, dari batang tireokostoservikalis arteri subklavia, dan di bawah T3, dari arteri lumbalis dan arteri interkostalis segmental. Asalnya, setiap segmen medulla spinalis mempunyai pasangan arteri radikularisnya.

Kemudian, hanya lima sampai delapan arteri yang menyertai radiks ventralis ke arteri spinalis anterior dan empat sampai delapan arteri menyertai radiks posterior ke arteri spinalis posterior dengan interval tidak teratur. Arteri radikularis ventralis lebih besar daripada arteri radikularis dorsalis; yang paling besar di antara arteri tersebut disebut A. radikularis magna. Arteri ini biasanya menyertai radiks kanan atau kiri pada L2, pada perjalanannya ke arteri spinalis anterior. Arteri spinalis segmental yang beregresi setelah perkembangan awal, tidak menghilang, tetapi mensuplai radiks, ganglion spinalis dan dura. Arteri spinalis anterior memberikan cabang-cabang sulkokomisural dan sirkumferensial dengan interval yang erat.

Lebih kurang 200 cabang sulkokomisural berjalan secara horizontal melalui sulkus medianus ventralis dan menyebar ke kedua sisi di depan komisura anterior, mensuplai hamper seluruh substansia grisea dan lingkaran pinggir yang mengelilingi substansia alba, mencakup bagian funikuli anterior. Cabang sirkumferensial beranostomosis dengan cabang serupa dari arteri spinalis posterior, membentuk vasokorona. Cabang dari vasokorona anterior mensuplai funikuli lateral dan anterolateral, mencakup banyak traktus piramidalis lateral. Struktur utama yang disarafi oleh arteri spinalis adalah funikuli posterior dan ujung kornu posterior.

Aliran vena

Kapiler-kapiler intraspinalis yang terletak di dalam substansia grisea, membentuk kelompok yang berhubungan ke kolumna neuron, bermuara ke dalam vena intraspinalis. Kebanyakan dari vena-vena ini berjalan secara radial ke perifer dari medulla spinalis. Vena yang terletak lebih sentral, berlanjut pertama-tama secara longitudinal sejajar terhadap kanalis sentralis sebelum meninggalkan medulla spinalis pada sulki medianus dorsalis atau ventralis profunda.

Di luar medulla spinalis, vena membentuk pleksus yang bermuara ke vena pengumpul longitudinal yang jalannya berliku-liku, yaitu vena spinalis ventralis dan dorsalis. Vena pengumpul dorsalis lebih besar dan ukurannya bertambah ke arah kaudal dari medulla spinalis. Darah dalam vena pengumpul mengalir melalui vena radikularis sentralis dan dorsalis (5 sampai 11 pada tiap sisi) ke dalam pleksus venosus vertebralis interna. Dikelilingi oleh jaringan ikat longgar dan jaringan lemak, pleksus terletak pada ruang ekstradural. Pleksus ini analog dengan sinus dural kranialis. Pada kenyataannya, pleksus ini berhubungan melalui foramen magnum dengan sinus-sinus pada dasar tengkorak. Darah hanya mengalir sebagian melalui hubungan ini; kebanyakan darah mengalir melalui vena intervertebralis eksternus. Pleksus ini, diantaranya yang lainnya bermuara ke vena azigos, yang pada sisi kanan kolumna spinalis menghubungkan vena kava superior dan inferior.

III. Neurofisiologi Medula spinalis Susunan medulla spinalis fungsi motorik

Substansia grisea medulla merupakan area integrasi (daerah penyatu) bagi refleks-refleks medulla. Sinyal-sinyal sensorik hampir seluruhnya memasuki medulla ,melalui radiks sensorik (posterior). Sesudah memasuki medulla, setiap sinyal sensorik akan menjalar menuju dua tempat tujuan terpisah. (1) satu cabang saraf sensorik akan berakhir berdekatan dengan substansia grisea medulla dan akan mengeluarkan reflex medulla segmen local dan efek local lain. (2) cabang yang lain akan menjalarkan sinyal ke tingkat system saraf yang lebih tinggi ke tingkat medulla sendiri yang lebih tinggi, ke batang otak, atau bahkan ke korteks serebri.

Setiap segmen medulla spinalis (pada tingkat setiap saraf spinal) mempunyai beberapa juta neuron dalam substansia griseanya. Disamping neuron sensorik pemancar, neuron ini terdapat dalam dua tipe, yakni neuron motorik anterior dan interneuron.

Neuron motorik anterior

Pada setiap segmen radiks anterior grisea medulla terdapat beberapa ribu neuron yang berukuran 50 sampai 100 persen lebih besar daripada neuron-neuron lainnya dan disebut sebagai neuron motor anterior. Neuron ini menjulurkan serabut-serabut saraf yang melalui radiks anterior akan meninggalkan medulla spinalis dan langsung menginervasi serabut-serabut otot lurik. Neuron-neuron terdapat dalam dua tipe yakni neuron motorik alfa dan neuron motorik gamma.

Neuron motorik alfa

Neuron motorik alfa menjulurkan serabut saraf motorik tipe A alfa (A) yang besar, berdiameter 14 mikrometer, serabut tersebut bercabang beberapa kali setelah memasuki otot dan mempersarafi serabut-serabut otot lurik yang besar. Perangsangan pada serabut saraf tunggal alfa akan merangsang ke manapun, mulai dari tiga sampai beberapa ratus serabut otot lurik, yang secara kolektif disebut sebagai unit motorik.

Neuron motorik gamma

Bersamaan dengan neuron motorik alfa, yang menyebabkan kontraksi serabut otot lurik, terdapat neuron motorik gamma yang menjalarkan impuls melalui serabut saraf motorik tipe A gamma (A) yang lebih kecil, yang diameternya rata-rata 5 mikrometer, yang sampai ke serabut otot lurik kusus yang kecil yakni serabut intrafusal.

Interneuron

Interneuron dapat dijumpai disemua daerah substansia grisea medulla dalam kornu dorsalis, kornu anterior dan area intermediate yang terletak diantara keduanya. Hubungan diantara interneuron dan neuron motorik anterior bertanggung jawab untuk sebagian besar fungsi integrasi dari medulla spinalis. Hanya beberapa sinyal sensorik yang masuk dari saraf-saraf spinal atau sinyal dari otak yang langsung berakhir di neuron motorik anterior. Justru, hampir seluruh sinyal tersebut mula-mula akan dijalarkan melalui interneuron, tempat sinyal tersebut diolah secara sesuai. Traktus kortikospinalis dari otak diperlihatkan hampir seluruhnya berakhir di interneuron spinalis, tempat sinyal-sinyal dari traktus tersebut digabungkan dengan traktus spinalis lain atau saraf-saraf spinal sebelum akhirnya bersinggungan dengan neuron motorik anterior untuk mengatur fungsi otot.

System penghambat sel Renshaw terletak didalam radiks anterior medulla spinalis, berdekatan dengan neuron motorik, dan merupakan neuron kecil yang jumlahnya banyak dinamakan sel Renshaw. Sel ini merupakan sel penghambat yang menjalarkan sinyal penghambat ke neuron motorik sekelilingnya. Jadi perangsangan pada setiap neuron motorik cenderung menghambat neuron-neuron motorik yang berdekatan, suatu efek yang disebut hambatan lateral (inhibisi lateral).

Lebih dari separuh serabut saraf asenden dan desenden pada medulla spinalis merupakan serabut propiospinal. Serabut ini berjalan dari satu segmen medulla menuju segmen lainnya. Selain itu, seperti serabut sensorik sewaktu memasuki medulla dari radiks posterior medulla, serabut tersebut terbagi dua dan bercabang ke atas maupun kebawah medulla spinalis, beberapa cabangnya hanya menjalarkan sinyal menuju satu atau dua segmen, sementara cabang lainnya akan menjalarkan sinyal ke banyak segmen. Serabut propiospinal asenden dan desenden medulla akan membentuk jaras untuk reflex-refleks multisegmental, meliputi reflex yang mengkoordinasikan gerakan-gerakan anggota badan depan dan belakang secara berasamaan.Refleks regang otot

Serabut saraf proprioseptor tipe Ia yang bermula di kumparan otot dan memasuki radiks dorsalis medulla spinalis. Cabang tersebut kemudian akan berjalan langsung menuju radiks anterior substansia grisea medulla dan bersinaps dengan neuron motorik anterior yang merngirim serabut-serabut saraf motoriknya kembali ke otot yang sama tempat serabut-serabut kumparan otot bermula. Jadi, sirkuit ini merupakan jaras monosinaptik yang mengirimkan sinyal reflex agar otot dapat kembali tanpa ada kemungkinan perlambatan waktu ke otot sesudah perangsangan pada kumparan. Pengaturan fungsi otot yang tepat tidak hanya membutuhkan eksitasi otot oleh neuron-neuron motorik anterior medulla spinalis, namun juga membutuhkan informasi umpan balik (feedback) yang dikirimkan secara terus menerus dari setiap otot ke medulla spinalis, menunjukan keadaan fungsional setiap otot ke medulla spinalis

Refleks monosinaptikSerabut aferen yang berdiameter besar berasal dari spindle otot membentuk banyak cabang terminal segera setelah masuk ke medulla spinalis; beberapa cabang ini membuat kontak sinaptik langsung dengan neuron di substansia grisea kornu anterius. Neuron-neuron tersebut kemudian menjadi awal serabut eferen motorik, dan dengan demikian disebut sel motorik kornu anterius. Neurit eferen keluar dari medulla spinalis melalui radiks anterior dan kemudian berjalan, disepanjang saraf perifer, ke otot-otot rangka.

Jadi, lengkung saraf terbentuk dari otot rangka ke medulla spinalis dan kembali lagi, tersusun dari dua neuron-neuron sensorikaferen dan neuron motorik eferen. Lengkung ini membentuk lengkung reflex monosinaptik sederhana. Karena lengkung dimulai dan berakhir pada otot yang sama, reflex yang berkaitan disebut reflex otot intrinsic atau propioseptif.

refleks fleksor polisinaptik

Lengkung reflex yang lain adalah reflex fleksor polisinaptik, suatu reflex protektif dan hinder (flight) yang dimediasi oleh banyak interneuron dan oleh sebab itu disebut polisinaptik. Ketika jari menyentuh benda panas, tangan akan ditarik kembali dengan sangat cepat, sebelum terasa nyeri. Potensial aksi yang muncul di reseptor kulit (nosiseptor) untuk reflex ini berjalan melewati serabut saraf aferen ke substansia gelatinosa medulla spinalis, kemudian dihantarkan melalui sinaps ke dalam berbagai jenis sel yang dimiliki oleh apparatus neuronal intrinsic medulla spinalis (interneuron, neuron asosiasi, dan neuron komisural). Beberapa sel tersebut terutama neuron asosiasi memproyeksikan prosesusnya ke berbagai level spinal, keatas maupun ke bawah yang disebut fasikulus propius. Setelah melewati beberapa sinaps, impuls eksitatorik akhirnya mencapai neuron motorik dan berjalan disepanjang akson eferen ke radiks nervus spinalis, saraf perifer dan otot menimbulkan kontraksi otot yang menarik tangan kembali dari benda panas tersebut.3

Traktus medulla spinalis

Dalam medulla spinalis lewat dua traktus dengan fungsi tertentu, yaitu traktus desenden dan asenden. Traktus desenden berfungsi membawa sensasi yang bersifat perintah yang akan berlanjut ke perifer. Sedangkan traktus asenden secara umum berfungsi untuk mengantarkan informasi aferen yang dapat atau tidak dapat mencapai kesadaran. Informasi ini dapat dibagi dalam dua kelompok, yaitu (1) informasi eksteroseptif, yang berasal dari luar tubuh, seperti rasa nyeri, suhu, dan raba, dan (2) informasi proprioseptif, yang berasal dari dalam tubuh, misalnya otot dan sendi

Traktus desenden yang melewati medulla spinalis terdiri dari: 1. Traktus kortikospinalis, merupakan lintasan yang berkaitan dengan gerakan-gerakan terlatih, berbatas jelas, volunter, terutama pada bagian distal anggota gerak.

2. Traktus retikulospinalis, dapat mempermudah atau menghambat aktivitas neuron motorik alpha dan gamma pada columna grisea anterior dan karena itu, kemungkinan mempermudah atau menghambat gerakan volunter atau aktivitas refleks.

3. Traktus spinotektalis, berkaitan dengan gerakan-gerakan refleks postural sebagai respon terhadap stimulus verbal.

4. Traktus rubrospinalis bertidak baik pada neuron-neuron motorik alpha dan gamma pada columna grisea anterior dan mempermudah aktivitas otot-otot ekstensor atau otot-otot antigravitasi.

5. Traktus vestibulospinalis, akan mempermudah otot-otot ekstensor, menghambat aktivitas otot-otot fleksor, dan berkaitan dengan aktivitas postural yang berhubungan dengan keseimbangan.

6. Traktus olivospinalis, berperan dalam aktivitas muskuler.

Traktus asenden yang melewati medulla spinalis terdiri dari: 1. Kolumna dorsalis, berfungsi dalam membawa sensasi raba, proprioseptif, dan berperan dalam diskriminasi lokasi.

2. Traktus spinotalamikus anterior berfungsi membawa sensasi raba dan tekanan ringan.

3. Traktus spinotalamikus lateral berfungsi membawa sensasi nyeri dan suhu.

4. Traktus spinoserebellaris ventralis berperan dalam menentukan posisi dan perpindahan, traktus spinoserebellaris dorsalis berperan dalam menentukan posisi dan perpindahan.

5. Traktus spinoretikularis berfungsi membawa sensasi nyeri yang dalam dan lama.

Traktus Spinoserebelaris

Traktus Spinoserebelaris Posterior

Serat Ia konduksi yang datang dari gelendong otot dan organ tendon, terbagi menjadi kolatera setelah memasuki medulla spinalis. Beberapa kolateral berlanjut ke sel alfa besar kornu anterior, mewakili bagian arkus reflex monosinaptik. Kelompok kolateral lainnya berhubungan dengan neuron nucleus torakis (nucleus Stilling, kolumna Clarke), yang terletak pada basis medial kornu posterior dan berjalan secara longitudinal melalui medulla spinalis dari tingkat C8 ke tingkat L2. Sel-sel ini mewakili neuron kedua. Akson dari sel-sel ini membentuk traktus spinoserebelaris posterior dan traktus termasuk serat dengan konduksi tercepat. Serat-serat ini naik secara ipsilateral dalam bagian posterior funikulus lateral dekat permukaan medulla, menuju pedunkulus inferior pontoserebelaris dan menuju sasarannya, yaitu korteks vermis dari paleoserebelum. Kolateral dari radiks servikalis posterior naik melalui fasikulus kuneatus asesorius, tempat dimana neuron kedua berhubungan dengan serebelum.

Traktus Spinoserebelaris Anterior

Kelompok ketiga dari kolateral serat Ia aferen membentuk sinaps dengan neuron dalam kornu posterior dan dalam bagian medial substansia grisea spinalis. Neuron kedua ini, yang ditemukan pada seluruh medulla spinalis, termasuk medulla lumbalis, berjalan untuk membentuk traktus spinoserebelaris anterior. Traktus ini naik dalam bagian perifer anterior funikulus lateral kedua sisi, sampai mencapai serebelum. Tidak seperti traktus spinoserebelaris posterior, traktus anterior melewati tegmentum medulla oblongata, pons, dan otak tengah dan mencapai vermis melalui pedunkulus serebelaris superior (brachium conjungtivum) dan velum medularis superior.

Paleoserebelum menerima informasi tentang semua stimuli aferen sensibilitas dalam dan mempengaruhi tonus otot melalui konduksi impuls polisinaptik. Paleoserebelum juga mengontrol kerja sama antara agonis dan antagonis, yang merupakan dasar dari berdiri, berjalan, dan bentuk gerakan lain. Jadi, sirkuit dengan fungsi lebih tinggi, tumpang tindih pada sirkuit umpan balik yang lebih rendah dari medulla spinalis dan mempengaruhi otot-otot dengan bekerja melalui jaras ekstrapiramidal pada sel gama motorik kornu anterior dan impuls eferen gama. Semua aktivitas ini tidak mencapai tingkat kesadaran.

Traktus Spinotalamikus

Traktus Spinotalamikus Anterior

Neuron pertama adalah sel saraf pseudounipolar ganglion spinalis. Biasanya cukup tebal, serat perifer bermielin yang mengirim sensasi taktil dan tekanan yang tidak begitu berbeda dari reseptor kulit, seperti keranjang rambut dan korpuskel taktil. Cabang sentral dari akson ini berjalan melalui radiks posterior ke dalam funikuli posterior medulla spinalis. Di sini mungkin berjalan naik untuk 2 sampai 15 segmen dan dapat memberikan kolateral ke bawah untuk 1 sampai 2 segmen. Pada sejumlah tingkat, semua bersinaps dengan neuron kornu posterior. Sel-sel saraf ini menggantikan neuron kedua yang membentuk traktus spinotalamikus anterior. Traktus ini menyilang komisura anterior di depan kanalis sentralis ke sisi yang berlawanan dan berlanjut ke daerah perifer anterior dan funikulus anterolateral. Dari sini traktus ini berjalan naik ke nucleus ventralis thalamus posterolateral, bersama dengan traktus spinotalamikus lateral dan lemniskus medialis. Sel-sel saraf thalamus adalah neuron ketiga memproyeksikan impuls dalam girus postsentralis melalui traktus talamokortikalis. Jika kerusakan mencapai bagian servikal traktus spinotalamikus anterior dapat menyebabkan hipestesia ringan pada tungkai kolateral.

Traktus Spinotalamikus Lateral

Traktus ini membawa sensasi nyeri dan suhu. Reseptor perifer adalah ujung saraf bebas dalam kulit, yang merupakan organ akhir cabang perifer dari neuron pseudounipolar ganglion spinalis, yang mewakili serat kelompok A yang tipis dan serat C yang hamper tidak mermielin. Cabang sentral memasuki medulla spinalis melalui bagian lateral radiks posterior. Di dalam medulla spinalis, cabang sentral ini terbagi menjadi kolateral pendek, longitudinal, dan dimana diatas 1 dan 2 segmen berhubungan sinaps dengan sel-sel saraf substansia gelatinosa (Rolandi). Cabang ini adalah neuron kedua yang membentuk traktus spinotalamikus lateral. Serat-serat dari traktus ini juga menyilang di komisura anterior dan berlanjut ke bagian lateral funikulus lateral dan keatas thalamus. Seperti serat funikuli posterior, kedua traktus spinotalamikus juga tersusun dalam urutan somatotopik: yang berasal dari tungkai, terletak paling perifer dan yang berasal dari leher, terletak paling sentral (medial).

Traktus spinotalamikus lateral menyertai lemniskus medialis pada waktu lemniskus spinalis melewati pusat otak. Otak tersebut berakhir pada nucleus ventralis posterolateral dari thalamus. Dari sini neuron ketiga membentuk traktus talamokortikalis, yang berlanjut ke korteks girus sentralis posterior. Serat yang membawa sensasi nyeri dan suhu, berjalan dalam traktus spinotalamikus dengan sangat rapat sisi ke sisi, sehingga tidak mungkin dipisahkan secara anatomi. Jika traktus spinotalamikus lateral cedera, sensasi nyeri seperti juga sensasi suhu akan rusak, meskipun tidak selalu dalam derajat yang sama.

Traktus spinotalamikus lateral merupakan jaras utama untuk nyeri dan suhu. Jika traktus ini terpotong (kordotomi), yaitu suatu operasi yang biasanya dilakukan bilateral untuk terapi nyeri yang hebat, nyeri tidak dihilangkan secara total. Hasil ini menyatakan bahwa rangsangan nyeri juga dapat dikirim melalui neuron internunsial sepanjang jaras intrinsic fasikuli propii dari medulla spinalis. Pemotongan traktus spinotalamikus lateral pada substansia alba medulla spinalis, menghilangkan sensasi nyeri dan suhu kontralateral sekitar 1 sampai 2 segmen di bawah tingkat operasi.

Impuls nyeri dan suhu yang mencapai thalamus dapat dirasakan, tetapi tidak nyata. Sekali impuls tersebut mencapai korteks serebral, perbedaan rasa sakit dapat dibedakan. 2Columna Vertebralis dan Vertebra Lumbal

Columna vertebralis terbentang dari kranium sampai ujung Os coccygeus dan merupakan unsur utama kerangka aksial. Columna vertebralis menyokong kepala dan melindungi medulla spinalis. Terdiri dari 33 vertebra yang teratur dalam 5 area yang berbeda yaitu 7 vertebra cervicalis, 12 vertebra thorakalis, yang berhubungan dengan costae, 5 vertebra lumbalis, 5 vertebra sacral yang menyatu membentuk sacrum, 4 vertebra koksigeal. Columna vertebralis membentuk saluran untuk spinal cord. Spinal cord merupakan struktur yang sangat sensitif dan sangat penting karena struktur ini menghubungkan otak dengan sistem saraf perifer.

Gambar 1. Columna Vertebralis

Diantara vertebra terdapat discus intervertebralis yang mempunyai fungsi utama mengabsorbsi pergerakan yang berat. Vertebra bersama diskus intervertebralis membentuk columna yang elastis. Columna vertebralis lumbal terdiri dari 5 buah vertebra lumbal yang menyangga sebagian besar berat badan, karena merupakan columna vertebralis yang lokasinya di bagian yang lebih bawah dan strukturnya lebih tebal dibandingkan vertebra lainnya. Akan tetapi dengan struktur yang lebih tebal dalam menyangga sebagian berat badan, tidak menjamin vertebra lumbalis tersebut dapat terhindar dari kerusakan yang umumnya terjadi pada daerah ini.

Medulla Spinallis dan Meningen

Medulla spinalis dan meningen terletak di dalam canalis vertebralis merupakan pusat refleks dan jalur konduksi utama antara tubuh dan otak. Medulla spinalis terlindung oleh vertebra ligamentum serta ototnya dan cairan serebrospinal (CSS). Medulla spinalis berawal sebagai lanjutan medulla oblongata, bagian kaudal truncus encephali. Pada orang dewasa medulla spinalis terbentang dari foramen magnum os occipitale sampai diskus intevertebralis antara vertebra lumbal I dan vertebral lumbal II, tetapi dapat berakhir pada vertebra thorac ke XII atau vertebra lumbal III. Dengan demikian medulla spinalis hanya memenpati bagian dua pertiga kranii canalis vertebralis.

Nervus Spinalis dan Cauda Equina

Tiga puluh satu pasang saraf spinal (nervus spinalis) dilepaskan dari medulla spinalis. Terdiri dari 8 pasang nervus servicalis, 12 pasang nervus sacralis, 5 pasang nervus lumbalis, dan 1 pasang nervus coccygeus. Masing-masing nervus spinalis hampir langsung tercepah menjadi sebuah ramus anterior dan ramus posterior. Ramus posterior mempersarafi kulit dan otot-otot punggung dan ramus anterior mempersarafi extemitas dan bagian batang tubuh lainnya.

Karena medulla spinalis dewasa lebih pendek daripada columna vertebralis, akar-akar saraf melintas secara progresif. Karena jarak antara segma medulla spinalis dan vertebra yang sesuai makin bertambah panjang, akar-akar saraf pun bertambah secara progresif kearah ujung kaudal columna vertebralis. Akar-akar saraf lumbal dan sacral adalah yang terpanjang. Akar-akar ini melintas ke kaudal sampai mencapai foramen invertebrate yang terpanjang. Akar-akar ini melintas ke kaudal sampai mencapai foramen intervertebrale di daerah lumbal dan sacral untuk keluar dari canalis vertebralis. kimpulan akar-akar saraf spinal di spatium subarachnoideum kaudal dari ujung medulla spinalis ini disebut cauda equina Ujung kaudal medulla spinalis meruncing menjadi conus medullaris. Dari ujung kaudal bagian ini seutas piamater spinalis yang menyerupai benang yakni filum terminale menurun antara saraf-saraf cauda equina.

Gambar 2 . Cauda Equina dalam Columna Vertebralis

PATOFISIOLOGISindrom cauda equina disebabkan oleh penyempitan apapun pada canalis spinalis yang menekan akar saraf di bawah level medula spinalis. Beberapa penyebab sindrom cauda equina telah dilaporkan, meliputi cedera traumatik, herniasi diskus, stenosis spinalis, neoplasma spinal, schwannoma, ependimoma, kondisi peradangan, kondisi infeksi, dan penyebab iatrogenik. Trauma

Kejadian traumatik yang menyebabkan fraktur atau subluksasi dapat menyebabkan kompresi cauda equina. Trauma tembus dapat menyebabkan kerusakan atau kompresi cauda equina.

Manipulasi spinal yang menyebabkan subluksasi akan mengakibatkan munculnya sindrom cauda equina.

Kasus yang jarang berupa fraktur insufisiensi sacral telah dilaporkan menyebabkan sindrom cauda equina.

Herniasi diskus

Kejadian sindroma cauda equina yang disebabkan oleh herniasi diskus lumbalis dilaporkan bervariasi dari 1-15%.

Sembilan puluh persen herniasi diskus lumbalis terjadi baik pada L4-L5 atau L5-S1.

Tujuh puluh persen kasus herniasi diskus yang menyebabkan sindrom cauda equina terjadi pada pasien dengan riwayat low back pain kronis, dan 30% berkembang menjadi sindrom cauda equina sebagai gejala pertama herniasi diskus lumbalis.

Laki-laki usia dekade 4 dan 5 adalah yang paling rawan terhadap sindrom cauda equina akibat herniasi diskus.

Sebagian besar kasus sindrom cauda equina yang disebabkan herniasi diskus melibatkan partikel besar dari materi diskus yang rusak, mengganggu setidaknya sepertiga diameter canalis spinalis.

Pasien dengan stenosis kongenital yang menderita herniasi diskus yang menetap lebih mungkin untuk mengalami sindrom cauda equina yang disebabkan bahkan oleh herniasi diskus yang ringan dapat secara drastis membatasi ruang yang tersedia untuk akar saraf.

Kasus herniasi diskus transdural yang jarang telah dilaporkan menyebabkan sindrom cauda equina.

Stenosis spinalis

Penyempitan canalis spinalis dapat disebabkan oleh abnormalitas dalam proses perkembangan atau degeneratif.

Kasus spondilolistesis dan Pagets diseaseyang berat dapat menyebabkan sindrom cauda equina. Neoplasma

Sindrom cauda equina dapat disebabkan oleh neoplasma spinal baik primer atau metastasis, biasanya berasal dari prostat (pada laki-laki).

Gambar 3 .Cauda equina dengan neoplasma Sindrom cauda equina dapat disebabkan oleh neoplasma spinal baik primer atau metastasis, biasanya berasal dari prostat (pada laki-laki). 60 % pasien dengan sindrom cauda equina yang disebabkan neoplasma spinal mengalami nyeri berat yang dini. Temuan terbaru meliputi kelemahan ekstremitas bawah yang disebabkan oleh keterlibatan ventral root.

Pasien umumnya mengalami hipotoni dan hiporefleks.

Hilangnya sensoris dan disfungsi sfingter juga umum ditemukan.

Schwannoma

Schwannoma adalah neoplasma jinak dengan kapsul yang secara struktural identik dengan sinsisium sel Schwann.

Pertumbuhan ini dapat berasal dari saraf perifer atau simpatis. Schwannoma dapat dilihat menggunakan mielografi, tetapi MRI adalah kriteria standar. Schwannoma bersifat isointense pada image T1, hyperintense pada image T2, dan enhanced dengan kontras gadolinium. Ependimoma

Ependimoma adalah glioma yang berasal dari sel ependim yang relatif undifferentiated.

Mereka sering berasal dari canalis sentralis medula spinalis dan cenderung tersusun secara radial di sekitar pembuluh darah. Ependimoma paling umum ditemukan pada pasien yang berusia sekitar 35 tahun.

Mereka dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dan peningkatan kadar protein pada cairan serebrospinalis.

Temuan pada MRI dapat digunakan untuk membantu dokter dalam mendiagnosis sindrom cauda equina. Lesi tampak isointense pada T1-weighted image, hypointense pada T2-weighted image, dan enhanced dengan kontras gadolinium.Kondisi peradangan

Kondisi peradangan pada medula spinalis yang berlangsung lama, misalnya Pagets disease dan spondilitis ankilosa, dapat menyebabkan sindrom cauda equina karena stenosis ataupun fraktur spinal. Kondisi infeksi

Kondisi infeksi, misalnya abses epidural, dapat menyebabkan deformitas akar saraf dan medula spinalis. MRI dapat menampilkan penampakan abnormal akar saraf yang tertekan ke satu sisi sacus duralis.

Gejala secara umum meliputi nyeri punggung yang berat dan kelemahan motorik yang berkembang sangat cepat.Penyebab iatrogenik

Komplikasi dari instrumentasi spinal telah dilaporkan menyebabkan kasus sindrom cauda equina, misalnya pedicle screw dan laminar hook yang salah tempat. Anestesi spinal yang kontinyu juga telah dihubungkan sebagai penyebab sindrom cauda equina.

Injeksi steroid epidural, injeksi lem fibrin, dan penempatan free fat graft merupakan penyebab yang juga dilaporkan sebagai penyebab sindrom cauda equina meskipun jarang.

Beberapa kasus melibatkan penggunaan lidokain hiperbarik 5%. Rekomendasi yang ada menyebutkan bahwa lidokain hiperbarik tidak dimasukkan dengan konsentrasi yang lebih dari 2%, dengan dosis total tidak melebihi 60 mg.GEJALA KLINISGejala sindrom cauda equina meliputi:

Low back pain Siatika unilateral atau bilateral

Hipoestesi atau anestesi saddle atau perineal

Gangguan buang air besar dan buang air kecil

Kelemahan motorik ekstremitas bawah dan defisit sensorik

Berkurang atau hilangnya refleks ekstremitas bawah

Low back pain dapat dibagi menjadi nyeri lokal dan radikular.

Nyeri lokal secara umum merupakan nyeri dalam akibat iritasi jaringan lunak dan corpus vertebra.

Nyeri radikular secara umum adalah nyeri yang tajam dan seperti ditusuk-tusuk akibat kompresi radiks dorsalis. Nyeri radikular berproyeksi dengan distribusi sesuai dermatom.Manifestasi buang air kecil pada sindrom cauda equina meliputi: Retensi

Sulitnya memulai miksi

Berkurangnya sensasi urethra

Secara khas, manifestasi buang air kecil dimulai dengan retensi urin dan kemudian diikuti oleh inkontinensia urin overflow.Gangguan buang air besar dapat meliputi:

Inkontinensia

Konstipasi

Hilangnya tonus dan sensasi anus

PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGISPemeriksaan fisik dari cauda equina sindrom meliputi : Inspeksi : mencari beberapa manifestasi eksternal dari nyeri, seperti : sikap tubuh yang abnormal, pemeriksaan sikap tubuh dan gaya berjalan untuk mengetahui kemungkinan dari defek dan adanya kelainan pada tulang belakang

Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan Kekuatan tonus dan otot ekstremitas bawah

Sensoris ekstremitas bawah

Colok duburNyeri dan defisit dengan keterlibatan akar saraf ditunjukkan dalam tabel berikut:

Akar sarafNyeriDefisit sensorikDefisit motorikDefisit refleks

L2Paha bagian anterior medial Paha bagian atasKelemahan slight quadricep; fleksi panggul; aduksi pahaSuprapatella yang sedikit menurun

L3Paha anterior lateralPaha bagian bawahKelemahan quadricep; ekstensi lutut; aduksi pahaPatella atau suprapatella

L4Paha posterolateral; tibia anteriorKaki bagian bawah sebelah medialEkstensi lutut dan pedisPatella

L5Dorsum pedisDorsum pedisDorsofleksi pedis dan ibu jari kakiHarmstring

S1-2Pedis bagian lateralPedis bagian lateralPlantar fleksi pedis dan ibu jari kakiAchilles

S3-5Perineum Saddle Sfingter Bulbocavernosus; anus

PEMERIKSAAN PENUNJANGSelain riwayat lengkap,pemeriksaan fisik, evaluasi neurologis dan alnalisis laboratorium dasar, diagnostik workup untuk cauda equina dapat dilihat secara radiologis. Radiografi

Foto polos harus dilakukan untuk menemukan perubahan destruktif, penyempitan ruang diskus atau hilangnya alignment spinal. Myelografi Lumbal

Myelografi tidak lagi dilakuakan secara rutin karena tersedianya MRI. Myelografi dipilih pada keadaan tertentu dimana MRI menjadi kontraindikasi (misalnya pasien dengan pacemaker jantung). Obstruksi aliran kontras pada area kompresi membantu untuk mengkonfirmasi level kondisi patologis yang dicurigai. CT-scan dengan atau tanpa kontras

CT-scan sering lebih mudah didapatkan daripada myelografi lumbal. CT-scan memberi detail tambahan tentang densitas dan integritas tulang yang membantu dalam rencana terapi, khususnya pada kasus tulang belakang dan mana instrumen untuk stabilisasi dibutuhkan setelah agen yang mengganggu dihilangkan dari regio cauda equina. CT-scan yang dilakukan setelah myelografi dapat menunjukkan blok kontras dan memperjelas kondisi patologis lebih baik dari yang ditunjukkan denagn CT-scan.4,5 MRI

MRI adalah modalitas yang paling membantu untuk diagnosis kelainan medulla spinalis dan umumnya menjadi tes yang dipilih untuk membantu dokter dalam mendiagnosis sindrom cauda equina.

MRI memberikan gambaran jaringan lunak, termasuk struktur neuron dan keadaan patologis yang terjadi. Ini kurang membantu dibanding dengan CT-scan dalam mengevalusi arsitektur tulang dan stabilitas medulla spinalis.

Radionuclide scanning

Ini merupakan modalitas yang membantu saat berhadapan dengan osteomyelitis dan infeksi tulang belakang pada kondisi sindrom cauda equina. Positron emission tomography scan

Positron emission tomography (PET) dalam hubungannya dengan CT-scan dikatakan sebagai modalitas yang berguna pada penderta sindrom cauda equina dan keganasan pada tulang belakang.TERAPITerapi Konservatif :

Iskemia akar saraf bertanggung jawab sebagian terhadap nyeri dan berkurangnya kekuatan motorik yang berhubungan dengan sindrom cauda equina. Hasilnya, terapi vasodilatasi dapat membantu pada beberapa pasien. Mean arterial blood pressure (MABP) harus dipertahankan di atas 90 mmHg untuk memaksimalkan aliran darah ke medula spinalis dan akar saraf.

Terapi dengan lipoprostaglandin E1 dan derivatnya telah dilaporkan efektif dalam meningkatkan aliran darah ke regio cauda equina dan mengurangi gejala nyeri dan kelemahan motorik. Pilihan terapi ini harus dilakukan untuk pasien dengan stenosis spinal sedang dengan neurogenic claudication. Tidak ada keuntungan yang telah dilaporkan pada pasien dengan gejala yang lebih berat atau pasien dengan gejala radikular. Pilihan terapi medis lain berguna pada pasien-pasien tertentu, tergantung penyebab yang mendasari sindrom cauda equina. Obat anti inflamasi dan steroid dapat efektif pada pasien dengan proses inflamasi, termasuk spondilitis ankilosa.

Pasien dengan sindrom cauda equina akibat penyebab infeksius harus mendapat terapi antibiotik yang sesuai. Pasien dengan neoplasma spinal harus dievaluasi untuk kecocokan terhadap terapi kemoterapi dan radioterapi. Kita harus berhati-hati dalam semua bentuk manajemen medis untuk sindrom cauda equina. Pasien dengan sindrom cauda equina yang sebenarnya dengan gejala saddle anerthesia dan/atau kelemahan bilateral ekstremitas bawah atau hilangnya kontrol untuk buang air besar dan buang air kecil harus menjalani terapi medis awal tidak lebih dari 24 jam. Jika tidak ada perbaikan gejala selama periode tersebut, dekompresi bedah segera adalah hal yang diperlukan untuk meminimalkan kesempatan terjadinya kerusakan saraf permanen. Terapi PembedahanPada banyak kasus sindrom cauda equina, dekompresi emergensi pada canalis spinalis merupakan pilihan terapi yang sesuai. Tujuannya adalah untuk mengurangi tekanan pada saraf di cauda equina dengan menghilangkan agen yang mengkompresi dan memperluas ruang canalis spinalis. Sindrom cauda equina telah dipikirkan sebagai emergensi bedah dengan dekompresi bedah yang diperlukan dalam 48 jam setelah onset gejala.

Untuk pasien di mana herniasi diskus merupakan penyebab sindrom cauda equina, direkomendasikan laminotomi atau laminektomi untuk memungkinkan dekompresi canalis spinalis. Kemudian, tindakan ini diikuti dengan retraksi dan discectomy.

Banyak laporan klinis dan eksperimental telah menunjukkan data outcome fungsional berdasarkan timing dekompresi bedah. Beberapa peneliti melaporkan tidak ada perbadaan yang bermakna dalam perbaikan derajat fungsional sebagai fungsi timing dekompresi bedah. Bahkan dengan temuan-temuan ini, sebagian besar peneliti merekomendasikan dekompresi bedah sesegera mungkin setelah onset gejala untuk menawarkan kesempatan terbesar untuk perbaikan neurologis yang komplit.

Para peneliti telah mengusahakan untuk mengidentifikasi kriteria khusus yang dapat membantu dalam memprediksi prosgnosis pasien dengan sindrom cauda equina:Pasien dengan siatika bilateral telah dilaporkan memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan pasien dengan nyeri unilateral. Pasien dengan anestesia perineum komplit lebih mungkin untuk mengalami paralisis kandung kencing yang permanen.

Luasnya defisit sensorik perineum atau saddle telah dilaporkan sebagai prediktor yang terpenting untuk kesembuhan. Pasien dengan defisit unilateral memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan defisit bilateral.

Wanita dan paien dengan gangguan buang air besar telah dilaporkan memiliki outcome pasca operasi yang lebih buruk. 4.5.6 DAFTAR PUSTAKA1. Sadler T. W. Embriologi Kedokteran Langman. Penerbit Buku Kedokteran. Edisi 7. 1997. (1). 374-411

2. Peter Duus. Diagnostik Topik Neurologi. Anatomi, fisiologi, tanda, gejala. Penerbit Buku Kedokteran. Edisi 2005. (2). 3. Sherwood Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta. Edisi II. (3). 138-1454. Jason C Eck. DO. (2007). Cauda Equina Syndrome, Available: http://www.emedicine.com/orthoped/topic 39.htm. Accessed: 2007, Oktober(4,5)5. Petr Srenk. (2007). Cauda Equina. Clinical Manifestations. Diagnosis and Prognosis, Avaiable: http://www.vincom/Proceedings/plx. Accessed: 2007, Oktober 8. (4,5)6. Michael. S. Beeson. MD (2007). Cauda Equina Syndrome, Avaiable: http://www.emedicine.com/EMER G/ topic 85.htm. Accessed: 2007, Oktober 10(4,5,6)7. Anonim. (2006). Cauda Equina Sindrome Avaiable: http://www.emedicinehealth.com/cauda_equina_syndrome/article_em.htm. Accessed:2007

PAGE 48