Sürgősségi betegellátásban rejlő korlátok és kockázatok az önálló járóbeteg

szakrendelőben

XIX. Járóbeteg Szakellátási Konferencia

Balatonfüred 2017. szeptember 20.

Dr. Kiss Marianna

XVI. Kerület Kertvárosi Egészségügyi Szolgálata

Sürgőségi ellátás jogi szabályozása

� 60/2003 EüM rendelet

� 47/2007 (V.11.) ESzCsM rendelet az egészségügyi ellátás folyamatosműködtetésének egyes szervezési kérdéseiről

� 52/2006. (XII. 28.) EüM rendelet a sürgős szükség körébe tartozóegyes egészségügyi szolgáltatásokról

� 48/2009

� 1/2012. (V. 31.) EMMI rendelet Az egészségügyi szolgáltatásoknyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló 60/2003.(X. 20.) ESZCSM rendelet és az egészségügyi szolgáltatók ésműködési engedélyük nyilvántartásáról, valamint az egészségügyiszakmai jegyzékről szóló 2/2004. (XI. 17.) EüM rendelet módosításáról10130

47/2007 (V.11.) ESzCsM rendelet az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes

szervezési kérdéseiről

� 4.§ (1) „A sürgősségi betegellátó rendszer az egészségügyi ellátó rendszerazon szervezeti egységeiből áll, amelyeket a beteg heveny tünete, hirtelenfellépő fájdalma, illetve egészségromlása miatt távközlési eszköz útján vagyszemélyesen felkereshet, és elsődleges ellátásban részesül.

� 4.§ (2) „A sürgősségi betegellátó rendszer keretében a beteg fogadásáraaz egészségügyi szolgáltató a külön jogszabályban meghatározott szakmaiminimumfeltételeknek megfelelő

� a) fekvőbeteg-ellátáson kívül szervezett (alapellátási) ügyeletet,

� b) fekvőbeteg-ellátás keretében

� ba) sürgősségi fogadóhelyet (részleget),

� bb) sürgősségi betegellátó osztályt,

� bc) ügyeleti szolgálatot,

� c) a munkavégzés helyszínén kívül szervezett készenléti szolgálatot alakít ki(mentés)

� A sürgősségi ellátás célja: Az emberek – éljenek,lakjanak bárhol is az országban – azonos eséllyel,azonos időn belül jussanak azonos minőségűegészségügyi ellátáshoz.

� Sürgős szükség körébe tartozó, életet veszélyeztetőállapotok és betegségek: Életet veszélyeztető, vagymaradandó egészségkárosodás veszélyével járóállapotok (31 állapot kerül felsorolásra illetvemeghatározásra)

�Minden egyéb ezen kórállapotok közé nem tartozóállapot a sürgető kategóriába tartozik.

� • 1. Életet veszélyeztető, vagy maradandó egészségkárosodás veszélyével járó (külső vagy belső)vérzés • 2. Átmeneti keringés- és/vagy légzésleállással járó állapotok (Pl. embolia, AdamsStokes-Morgagni szindróma., syncope, fulladások, életet veszélyeztető ritmuszavarok, klinikai halálállapota) • 3. Életveszélyes endokrin- és anyagcsere állapotok, a folyadék- és ion- háztartáséletveszélyes zavarai • 4. Központi idegrendszeri kompresszió veszélyével járó kórképek (Pl.agyödéma, fejfájás, szédülés, tumor, gyulladás, fejlődési rendellenesség, trauma) • 5. Eszméletlenállapotok • 6. Status epilepticus és tüneti görcsrohamok • 7. Hirtelen fellépő látászavar,látásvesztés, „vörös szem”, szemsérülés • 8. Szepszis • 9. Magas halálozású, vagy súlyosszövődmények kialakulásának veszélyével járó hirtelen fellépő, vagy progrediáló, nem-sebészetibetegségek és érkatasztrófák ellátása • 10. Szülés, koraszülés, lepényleválás, súlyos terhességitoxémia, eclampsia újszülött ellátása, akut nőgyógyászati vérzés • 11. Sokk megelőző és sokkosállapotok, életveszélyes allergiás és anaphylaxiás állapotok, szisztémás és poliszisztémásautoimmun betegségek krízis-állapotai • 12. Az immunrendszer fokozott, vagy kóros működésén,illetve a csontvelői vérsejtképzés elégtelenségén alapuló heveny vérsejthiány-állapot • 13.Veleszületett, vagy szerzett véralvadási zavar alapján létrejövő heveny életveszély • 14. Akutlégzési elégtelenség, légút szűkület (Pl. gégeödéma, asthmás roham, idegentest, fulladás) • 15.Mérgezések • 16. Akut hasi katasztrófák és azok képében jelentkező, nagy fájdalommal,görcsökkel járó kórképek (Pl. bélelzáródás, appendicitis, perforatio, méhenkívüli terhesség,petefészek ciszta megrepedése, tuboovarialis tályog, kocsánycsavarodott cysta, kizárt sérv,epegörcs, vesegörcs, vérvizelés) • 17. Égés-fagyás (III.-IV. fokú és nagykiterjedésű I-II. fokú,és/vagy az életminőség szempontjából különösen veszélyeztetett testtájat vagy a légutakatérintő) • 18. Elsődleges sebellátás • 19. Testüregek (koponya, mellkas, has) és parenchymásszervek (szív, tüdő, lép, máj, vese) sérülése • 20. Compartement szindrómák • 21. Nyílt törések ésdecollement sérülések • 22. Amputációk (replantációs lehetőségekkel vagy azok nélkül) • 23.Súlyos medencegyűrű törések • 24. Politraumatizáció, többszörös sérülések • 25. Búvárbalesetek,magassági betegség, keszonbetegség, barotrauma • 26. Áramütés, elektrotrauma • 27. Hő- éshidegártalom, kihűlés, hypothermia, hyperthermia, napszúrás, hőguta • 28. Súlyos akutsugárártalom és sugárbetegség • 29. Öngyilkossági kísérlet és szándék, mentális állapottalösszefüggő közvetlen veszélyeztető állapot • 30. Heveny pszichés zavarok, pszichózisok • 31.Infektológiai kórképek, melyek önmagukban vagy szövődményeik révén az életet veszélyeztetőállapotot idéznek elő.

Sürgősségi ellátás igényével érkező beteg

� Önállóan saját lábán beutaló nélkül

� Hozzátartozó szállítja

� Háziorvosi beutalóval „S” jelzéssel megbeszélés nélkül (felülpecsételés nélkül, aznap vagy a kiállított időpont után több nappal)

� Háziorvosi beutalóval „S” jelzéssel megbeszélve

� OMSZ szállítja

� Rendelő előtt lett rosszul

� Műtéti kivizsgálás: idő rövidsége!

� Gyógyszer , felírás javaslat, jogosítvány hosszabbítás igénye

Integrált kockázatkezelési szabályzat , szakmai folyamatok kockázat értékelése

� Szakmai folyamatok meghatározása a MEES, illetve a járóbetegellátási standardok alapján.

� Kockázatértékelés módszertana:

� Bekövetkezés valószínűsége

� Intézményre gyakorolt hatása

� Tűréshatár meghatározása

� A tűréshatárt meghaladó folyamatok kockázati térképre kerülnek

� A tűréshatárt meghaladó kockázatokra hozott intézkedések: megelőzés- kezelés- elfogadás

(Sürgősségi) betegellátás folyamatai

� Bejelentkezés

� Betegfelvétel

� Betegfogadás

� Betegellátás

� Továbbutalás

Bejelentkezés

� Betegirányító pultnál

� A betegirányítók nem rendelkeznek egészségügyi végzettséggel

� A panaszok alapján nem minden esetben egyértelmű, hogy melyszakterületre tartozik

� A betegirányító nem kompetens annak eldöntésében, hogy a betegetsürgősen, vagy sürgetve el kell-e látni, vagy elküldhető-e

� A betegirányítót az osztályok (orvos- szakdolgozó) nem tekintik egyenrangúpartnernek .

Betegfelvétel

1. Egyértelműnek tűnő panaszok alapján próbálják kategorizálni a páciens,és az adott osztályra felvenni- miután konzultált az osztállyal.

2. Nem egyértelmű panaszok esetén a Joly Joker vagy belgyógyászat, vagya sebészet – ide kerül felvételre, ahol a nagy betegforgalom miatt akáregy órát is várhat- ez sok esetben komoly időveszteség.

3. Banálisnak tűnő panaszok alapján a betegnek későbbi időpontot ad.

Betegfogadás

� Az előjegyzett betegek között kell ellátni, ígyalap esetben az asszisztens a folyosóntájékozódik a beteg állapotáról a panaszaialapján.

� Ennek megfelelően vagy soron kívül ellátják,vagy ki kell várnia a sorát.

� A várakozó betegek elégedetlenségét váltja ki.(soron kívül)

� A személyzetet frusztrálja mind a váratlanesemény, mind a várakozó betegek, esetleg asoron kívüli ellátás igényével fellépő személyelégedetlensége esetleg a differenciál-diagnosztikai probléma.

Betegellátás

� Sürgős beteg ellátás általában több időt igényel, mint azelőjegyzett, esetleg gondozott beteg.

� A sürgős beteg az esetek többségében semmilyendokumentációt nem hoz magával, anamnézise, szedettgyógyszerei, betegségei nem ismertek, vagy hiányosanexplorálhatóak.

� Az előjegyzés csúszik, az egy betegre szánható időcsökken.

� Ha a beteg panaszai alapján a diagnózis nemegyértelmű, vagy más szakterületet érint, az továbbifrusztrációt, időveszteséget okoz.

Továbbutalás

� Időigényes, az előjegyzett betegek csúszását eredményezi.

� Amennyiben az ellátásban több osztály is részt vett, akkor kinek a feladataa továbbutalás?

� Amennyiben mentőszállítást kell kérni, úgy a beteget a szállításig el kellhelyezni, mely lehetetlenné teheti a rendelés folytatását.

� Ki felügyeli a beteget a fektetőben?

Megelőző intézkedések

Belső szabályzatok:

1. Sürgősségi ellátás szabályzata

2. Újraélesztés szabályzata

3. Munkaköri leírások, és Közreműködői Szerződések kötelező eleme a sürgős betegek ellátásában való részvétel.

4. Évente kötelező továbbképzés sürgősségi ellátásból és újraélesztésből

5. A sebészeti és a kardiológiai osztálynak külön kiscsoportos képzés

6. Riasztási gyakorlat

7. Készenléti telefon (kardiológia, sebészet)

Akkor mi itt a probléma ?

Az ellátók részéről

� Akut beteg ellátása az ellátók részéről, azonnali cselekvést, komolyabbodafigyelést, nagyobb felelősséget jelent. (defenzív szemlélet)

� A szakrendelőben specialisták dolgoznak, akik egy szűkebb szakterületszakértői. – Miért éppen ÉN???

� A szakrendelőben dolgozó orvosok kiesnek az akut betegellátásgyakorlatából.

� A szakrendelőben dolgozó asszisztenseknek sok esetben nincsgyakorlata az akut betegellátásban.

� Az orvosok fele közreműködő, aki úgy értelmezi, hogy NEM ERRESZERZŐDTEM .

� Az első ellátó orvos szakterületén kívül esik a beteg problémája

� Nincs elérhető specialista (szabadság, betegség, vagy alacsony óraszám miatt)

� Délután nincs labor

� Az adott időpontban nem elérhető a diagnózis felállításához szükséges diagnosztika

� Az orvosi ügyelet más telephelyen van.

� Kórházba utalás/aznapi emisszió esetén az ellátás nincs finanszírozva (fekvő-járó átfedés)

Beteg oldal

� Azonnali megoldást szeretne a panaszára/problémájára

� Nem érti, hogy egy egészségügyi intézményben az Ő azonnali ellátásamiért probléma - működési rend figyelmen kívül hagyása

� Nincs megfelelő információja arról, hogy panasz esetén először keressefel háziorvosát.

� A háziorvos naponta mindössze 4 órában elérhető (20/168)

� Sok esetben banális problémát is túlértékelnek.

� Banális tünetek is lehetnek súlyos, életveszélyes állapot előjelei.

� Az utcán rosszul lévő beteg ellátása az OMSZ feladata (közterület)

Jelenlegi gyakorlat

� A valóban sürgős ellátási igény: kevés!

� Ha már megvizsgálta az orvos: ellátás is megtörténik!

� A betegek szakrendelőben jelennek meg a sürgős ellátási igénnyel (sürgető!) – előjegyzés megkerülése!

� Csak gyógyszerjavaslat (!) szükséges – ez szintén vizsgálatot jelent! Vagy csak egy receptet szeretne! Elfogyott a gyógyszer!

� De! gyógyszerhatás?

� Ellátók között hiányos kommunikáció (alapellátás -ügyelet-szakellátás)

Megoldási javaslatok I. Megelőző intézkedések

1. Népegészségügy: Egészségnevelés/Lakossági tájékoztatás (EFI)

�Egészségügyi ellátórendszer - ellátások igénybevétele: panaszok alapján: Mikor? Hová?

�Alapszintű élettani és egészségügyi ismeretek oktatása az iskolákban

2.Háziorvosi ellátás:

� Betegoktatás/betegtájékoztatás : gyógyszerfelírás, gyógyszerjavaslat, jogosítvány hosszabbítás stb. tervezése a beteg részéről, ne az utolsó pillanatban jusson eszébe!

� Jogszabály módosítás: Háziorvosok kompetenciájának kiterjesztése.

� Továbbutalás előtt tájékozódás az előjegyzési időről

� Szervezés - a beutaló kiállítása és a szakrendelésre bejutás közötti időszakban ki a felelős a betegellátásáért?

II. Intézkedési terv,működési gyakorlat megerősítése

� Betegirányítás: telefonon érkező megkeresések esetén „kommunikációs skillek” létrehozása! Rövid, tömör, lényegre törő!( callcenter)

� Oktatás (elmélet/gyakorlat) intézményen belül

� Sürgősségi ellátás riasztási gyakorlat

� Osztályok közötti kommunikációs csatornák fejlesztése (eset megbeszélések)

� Szabályzataink rendszeres felülvizsgálata

� Betegfogadási rend/ellátási idők felülvizsgálata

Intézkedési terv

� Szorosabb együttműködés az ellátók között: háziorvos –ügyelet - szakellátás –kórház!

� Kommunikációs csatornák kialakítása:

� telemedicina: pl. háziorvosi EKG – kardiológiai konzultáció!

� Közvetlen telefonos kapcsolat kiépítése

� Beutalási- ellátási protokollok kialakítása-bővítése Alapellátás-ügyeleti ellátás-szakellátás!

� Betegtájékoztatás karbantartása/fejlesztése (www.szakrendelo16.hu, helyi újság, monitorok)

Közép- hosszú távú stratégiai megoldás

24 órás háziorvosi ügyeleti szolgálat és a szakellátás egy telephelyre költöztetése

� Az elsődleges ellátást a sürgősségi ellátásban gyakorlott orvos/team végzi.

� Nem kell külön sürgősségi ellátó orvost, vagy részleget fenntartani a szakrendelőben.

� Az indokolatlan ellátások (sine morbo) finanszírozása nem probléma

� A beteg hamarabb bekerül sürgősségi ellátás láncba.

� A háziorvosi ügyeleten ellátott esetek száma emelkedik (jelenleg átlag 15 beteg/24 óra).

� A betegek biztonságérzete javul.

Köszönöm a figyelmet