FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon
Jeruk, Jakarta-Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari / Tanggal Ujian / Presentasi
Kasus :Senin , 7 April 2015SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT : Jiwa Provinsi Jawa Barat
NOMOR REKAM MEDIS
: 056912
Nama Pasien
: Ny. AT
Nama Dokter yang merawat
: -
Masuk RS pada tanggal
: 8 Maret 2015
Rujukan/datang sendiri/keluarga: dengan keluarga
Riwayat perawatan
: -
IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial)
: Ny. AT
Tempat & tanggal lahir
: Bandung, 01 Januari 1976
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku bangsa
: Sunda
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan
: Kawin
Alamat
: Kp Sukanampa Cimahi
RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : 2 April 2015 pukul 10.15 WIB
Alloanamnesis : 6 April 2015 pukul 16.15 (via telepon) dengan
kakak kandung pasien
KELUHAN UTAMA :Pasien MengamukRIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :Sepuluh
tahun yang lalu pasien kadang melamun, kadang kabur, cenderung
mengurung diri, dan kadang menangis sendiri. Keluarga pasien
membawa pasien ke pesantren, namun pasien mengamuk dan meminta
pulang. Pasien juga seringkali mengamuk dan merobek celana jeans
dan baju yang sedang dipakainya. Pasien juga sering menendang
tembok hingga berlubang. Keluarga pasien membawa pasien beberapa
kali ke orang pintar namun tidak ada perubahan.
Pasien beberapa kali pingsan karena mengaku melihat pocong dan
orang besar yang berdiri di depan tembok. Pasien pingsan selama
kurang lebih 5 menit, dan sadar kembali. Pasien juga sering
mendengar suara-suara yang tidak dikenalnya. Pasien sering
berbicara sendiri, dan tertawa sendiri.
Delapan tahun yang lalu, suami pasien akhirnya memutuskan untuk
menikah kembali, dan membawa istri muda ke rumahnya, namun pasien
tidak diceraikan. Suami pasien jarang mengunjungi pasien di rumah
orang tuanya. Pasien tinggal kembali bersama orang tuanya, dan
perlu dibantu dalam kegiatan sehari-hari seperti dimandikan.
Sebelum gejala-gejala pasien muncul pada 10 tahun yang lalu,
pasien sering dimarahi dan dibentak oleh suami pasien, namun tidak
pernah dipukul. Pasien cenderung diam saja apabila dimarahi oleh
suaminya.Keluarga pasien beberapa kali mengurung pasien di kamar
selama beberapa jam apabila pasien dalam keadaan mengamuk. Keluarga
pasien memutuskan membawa pasien ke RSJ Cimahi karena pasien
mengamuk dan tidak pernah menunjukkan gejala sembuh.
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :
Gangguan psikiatrik : tidak didapatkan gangguan psikiatrik
sebelumnyaRiwayat gangguan medik :riwayat trauma kepala,
kejang-kejang, operasi dan patah tulang disangkal. Riwayat
penggunaan zat psikoaktif : riwayat penggunaan zat psikoaktif
disangkal. Riwayat gangguan sebelumnya :
2005 2007 2009 2011 2013 2015 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :
1. Riwayat perkembangan fisik : tumbuh kembang pasien normal,
sesuai dengan usia.
2. Riwayat perkembangan kepribadian :
Masa kanak-kanak : tumbuh kembang pasien normal, pasien
bersekolah dan bermain dengan teman-temannya seperti biasa.
Masa remaja : tumbuh kembang pasien normal, pasien dapat bergaul
dengan baik sesuai usianya.
Masa dewasa : pasien menikah, pasien bekerja dan bersosialisasi
dengan tetangga seperti arisan dan mengaji bersama . Pasien
cenderung pendiam apabila ada masalah.
3. Riwayat pendidikan : pasien tamat SD, tidak melanjutkan
pendidikan karena alasan biaya.
4. Riwayat pekerjaan : pasien pernah menjadi penjahit di pabrik,
namun berhenti karena mengurus anak kedua yang masih kecil.
5. Kehidupan beragama : pasien rajin menunaikan ibadah sholat
dan mengaji bersama.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan : pasien sering dimarahi dan
dibentak oleh suami, namun tidak pernah dipukul oleh suami. Saat
dimarahi, pasien hanya diam dan jarang bercerita kepada anggota
keluarga yang lain. Delapan tahun yang lalu suami pasien menikah
lagi dan membawa istri muda ke rumahnya, namun pasien tidak
diceraikan. Pasien tinggal bersama orang tuanya sejak suaminya
membawa istri muda ke rumahnya, dan jarang dikunjungi oleh
suami.
RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak ke 5 dari 8 bersaudara, Pasien tinggal
dengan ibu dan ayah kandung. Pasien menikah dan memiliki 3 anak.
Suami pasien menikah lagi dan membawa istri muda ke rumah. Pasien
tidak diceraikan oleh suaminya. Anak pasien dirawat oleh suaminya.
Riwayat gangguan jiwa di keluarga disangkal. SITUASI KEHIDUPAN
SOSIAL SEKARANG :
Pasien tidak pernah bersosialisasi dengan tetangganya lagi.
Pasien cenderung diam dan melamun sendiri. Pasien tinggal bersama
orang tua kandungnya dan untuk kegiatan sehari-hari dibantu oleh
ibunya seperti dimandikan. Pasien terkadang mengamuk dan menendang
tembok sehingga tidak lagi bisa bersosialisasi seperti dahulu lagi.
STATUS MENTAL
DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Penampilan pasien tidak rapi, badan bau, kuku panjang, tampak
lebih tua dibanding usia.
2. Kesadaran
Kesadaran sensorium / neurologik : kompos mentis
Kesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara: pasien tampak apatis
Selama wawancara : pasien terkadang berbicara sendiri, tertawa
sendiri, distractibility
Sesudah wawancara: pasien tampak apatis
4. Sikap terhadap pemeriksa : kurang kooperatif
5. Pembicaraan :
Cara berbicara : ragu-ragu, bergumam
Gangguan berbicara : cadel
ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : depresi , anxietas
2. Afek ekspresi afektif
Arus : cepat
Stabilisasi : stabil
Kedalaman : dalam
Skala diferensisasi : afek sempit (ekspresi wajah dan bahasa
tubuh kurang bervariasi)
Keserasian : serasi
Pengendalian impuls : kuat
Ekspresi : tumpul (irama monoton, bahasa tubuh sangat
kurang)
Dramatisasi : tidak ada acting emosional
Empati : tidak dapat berempati GANGGUAN PERSEPSI
- Halusinasi : halusinasi visual, halusinasi auditorik
- Ilusi : -
- Depersonalisasi : -
- Derealisasi : -SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI
INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan :sesuai dengan taraf pendidikan
2. Pengetahuan umum : cukup
3. Kecerdasan : rata-rata
4. Konsentrasi : kurang
5. Orientasi:
Waktu : baik
Tempat : baik
Orang : baik
Situasi :baik
6. Daya ingat :
Tingkat :
Jangka panjang: baik
Jangka pendek : baik
Segera
: baik
Gangguan
: -
7. Pikiran abstraktif
: kurang
8. Visuospatial
: tidak dapat dinilai
9. Bakat kreatif
: tidak dapat dinilai
10. Kemampuan menolong diri sendiri: tidak mampu mandi, BAB, BAK
sendiri
PROSES PIKIR
Arus pikir
Produktifitas : berpikir lambat, kemiskinan ide, hanya menjawab
ketika pertanyaan diajukan
Kontinuitas : jawaban irelevan, tidak logis, asosiasi
longgar
Hendaya bahasa : inkoheren
Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : waham kebesaran, autistik
Waham : waham kebesaran, waham curiga, thought insertion
Obsesi : -
Fobia : -
Gagasan rujukan : -
Gagasan pengaruh : -PENGENDALIAN IMPULS
Tidak ada agresivitas
DAYA NILAI
Daya nilai sosial : baik
Uji daya nilai
: baik
Daya nilai realitas : baikTILIKAN :
I : penyangkalan total terhadap penyakitnya. RELIABILITAS :
Buruk (perkataanya tidak dapat dipercaya)PEMERIKSAAN FISIKSTATUS
INTERNUS
Keadaan umum
: tampak sakit ringan
Kesadaran
: kompos mentis
Tensi
:110/80
Nadi
:80 x/menit
Suhu badan
: 36,5C
Frekuensi pernafasan
:16 x/menit
Bentuk tubuh
: normal
Sistem kardiovaskuler: BJ normal reguler , (-) gallop, (-)
murmur
Sistem respiratorius: gerak napas kanan sama dengan kiri, (-/-)
wheezing
Sistem gastro-intestinal : baik
Sistem musculo-sceletal: baik
Sistem urogenital: baikSTATUS NEUROLOGIK ( tidak dilakukan)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Haemoglobin 14,0 g/dl
Leukosit 9400 mm3
LED 26 mm/jam
Trombosit 305.000/mm3
Hematokrit 42 %
Glukosa puasa 101 mg/dl
SGOT 28,1 IU/I
SGPT 15,3 IU/I
Ureum 23,4 mg/dl
Kreatinin 1,02 mg/dl
IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien mengalami gejala psikosis sejak 10 tahun SMRS. Pasien
memiliki halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Pasien juga
mengalami thought insertion. Pasien dibawa ke pesantren dan orang
pintar namun tidak membaik. Pasien mempunyai waham kebesaran dan
waham curiga. Kondisi pasien tidak pernah membaik. Pasien sering
mengamuk dan melamun ataupun menangis sendiri tanpa sebab. Pasien
mengalami stessor sangat berat akibat hubungan perkawinannya yang
berjalan kurang baik. Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala,
kejang, epilepsi ,ataupun riwayat penggunaan zat- zat psikoaktif.
FORMULASI DIAGNOSTIK
Susunan formulasis diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan
bermakna dengan urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut
:
Aksis I: Pasien tidak mempunyai gangguan penyakit atau gangguan
sistemik atau otak yang dapat mempengaruhi gangguan mental pasien
sehingga diagnosis gangguan mental organik dapat disingkirkan.
Pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif sehingga
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif dapat disingkirkan.
Pasien memiliki gejala thought insertion , halusinasi auditorik,
halusinasi visual, waham kebesaran, waham curiga. Pasien juga
memiliki gejala negatif seperti respon emosional yang apatis, dan
menurunnya kinerja sosial. Gejala-gejala khas tersebut telah
berlangsung lebih dari satu bulan, sehingga pasien memenuhi
kriteria umum diagnosis skizofrenia. Perilaku pasien menunjukkan
sikap penarikan diri, dan perilaku menunjukkan hampa tujuan. Afek
pasien tidak wajar, senyum sendiri, senyum menyeringai, dan proses
pikir mengalami disorganisasi, pembicaran pasien inkoheren dan
semua gejala menetap selama 2 sampai 3 bulan, sehingga pasien
didiagnosis skizofrenia hebefrenik (F20.1)
Diferensial Diagnosis1. Skizofrenia Paranoid (F20.0)
Gejala yang mendukung :
- waham dan halusinasi yang menonjol
- adanya waham curiga
Gejala yang tidak mendukung :
- tidak adanya waham dikendalikan, waham dipengaruhi, ataua
waham dikejar-kejar
2. Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik ( F32.3)
Gejala yang mendukung :
- afek depresif
- konsentrasi dan perhatian kurang
- tidur terganggu
- adanya waham dan halusinasi
Gejala yang tidak mendukung :
- Tidak adanya gagasan tentang rasa bersalah dan tidak
berguna
- tidak adanya halusinasi auditorik atau olfatorik berupa suara
yang menghina atau menuduh.
Aksis II: tidak terdapat gangguan kepribadian ataupun retardasi
mental
Aksis III: pasien tidak mengalami gangguan medik umum
lainnya
Aksis IV: pasien mengalami stessor berat akibat kerusakan
hubungan perkawinan
Aksis V: GAF 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa
fungsi.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I: Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)
Aksis II: tidak ada gangguan kepribadian
Aksis III: pasien tidak mengalami gangguan medik umum
lainnya
Aksis IV: hubungan perkawinan yang rusak
Aksis V: GAF 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan
realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia at bonam
Quo ad fungtionam : dubia at bonam
Quo ad sanasionam : dubia at malamDAFTAR PROBLEM
Organobiologik : -
Psikologi/psikiatrik : pasien belum pernah mengalami gangguan
psikologi sebelumnya
Sosial/keluarga : pasien mengalami stessor berat akibat rusaknya
perkawinanTERAPI
R/ Clozapin tab 100 mg No XXI
S 3 dd tab 1
R/ Haloperidol tab 5 mg No XIV
S 2 dd tab 1
R/ Trihexilpenidil tab 2 mg No XIV
S 2 dd tab 1
Rencana terapi ECT
Rencana terapi psikoterapi
Edukasi keluargaLAMPIRANFollow up
Autoanamnesis pada 3 April 2015 jam 16.00 WIB
S : Perasaan pasien senang. Pasien mengeluh rindu dengan ibu dan
ayahnya. Halusinasi melihat jin tomang, mendengar suara kakaknya.
Mengaku belum makan padahal baru saja makan. Pasien mengaku tidak
bisa tidur. Pasien mengeluh sakit kepala, dan sakit perut. Pasien
ingin pergi ke kebun binatang bersama teteh jalima naik
helicopter.
Ttv tensi 120/80 mmHg, nadi 86 x/menit, suhu 36,0C , napas 20
x/menit
O: Pembicaraan inkoheren, asosiasi longgar, autistik, irelevan,
waham kebesaran, waham curiga, tilikan I.
A: Skozofrenia hebefrenik
P: observasi ttv, lanjutkan obat, rencana ECT
Follow up
Autoanamnesis 6 April 2015 jam 15.00 WIB
S: pasien mengeluh takut terhadap hujan angin karena apabila
hujan angin akan timbul pocong, pasien mengeluh belum makan padahal
baru saja makan. Pasien masih mendengar suara-suara yang tidak
dikenali, pasien merasa ada pikiran dari luar yang masuk ke dalam
pikirannya.
Ttv tensi 110/80 mmHg, nadi 76 x/menit, suhu 36,0C , napas 22
x/menit
O: Pembicaraan inkoheren, asosiasi longgar, autistik, irelevan,
waham kebesaran, waham curiga, tilikan I.
A: Skizofrenia hebefrenik
P: observasi ttv, lanjutkan obat, rencana ECT
Nama: Mariane Devi
Nim: 112014078
Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Meuthia Laksminingrum SpKJ
