SYOK DALAM KEBIDANAN

dr. H. Asrol Byrin, SpOG(K)

Syok adalah berkurangnya perfusi jaringan dengan darah, akibat gangguan pada sirkulasi mikro. Pembagian syok :Syok hipovolemik (terbanyak)PerdarahanDehidrasiSyok SeptikInfeksiSyok kardiogenikKegagalan jantungSyok anafilaktikReaksi alergi

Syok neurogenikRansangan yang hebat pada syarafSyok obstruktifHambatan aliran darah kepala, jantungDalam praktek kebidanan syok yang terbanyak ditemui adalah syok karena perdarahan dan syok septik.

Patofisiologi sindroma syok

Semua macam syok, apa pun sebabnya, bersumber pada berkurangnya perfusi jaringan dgn darah akibat gangguan sirkulasi mikro. Suatu kesatuan sirkulasi mikro terdiri dari arteriol, metarteriol, kapiler dan venula. Darah dari arteriol memasuki metarteriol dan terus memasuki kapilar. Metarteriol mempunyai struktur antara arteriol dan kapilar. Pada ujung kapilar di metarteriol didapat otot polos yang melingkari kapilar. Darah dari kapilar kemudian memasuki venula.

Pada semua macam syok terdapat gangguan dalam sirkulasi mikro.

Perdarahan Hipovolume hipotensi syok peningkatan kadar katekolamin vasokonstriksi rangsangan simpatikus

Hipotensi sympathetic squezing aliran darah organ vital tetap aliran darah dalam daerah splangnikus, uterus, ginjal, otot-otot dan kulit berkurang (auto-transfusi )

Hormon antidiuretik dan aldosteron meningkat penyimpanan air dan garam oleh ginjal mempertahankan volume darah dalam sirkulasi

Syok hemoragik reversible masih dini, pemberian cairan dan elektrolit intravena mempercepat homostasis

Perdarahan berlangsung terus volume darah yang beredar makin berkurang dan tekanan darah tidak dapat dipertahankan lagi

Hipoksia jaringan makin berat dan pengumpulan metabolit makin banyak hipotensi menjadi makin berat anoksia otot jantung syok hemoragik reversible kegagalan fungsi alat-alat tubuh vital

Penyebab syok septik EndotoksinKompleks lipopolysacharide yang berasal dari desintegrasi dinding sel bakteri yang gram negatif.

Sepsis membuat sistem sirkulasi dalam keadaan hiperdinamik

Peredaran endotoksin dlm sirkulasi menimbulkan perubahan dlm sirkulasi mikro

Endotoksin menimbulkan vasospasmus yg kuat pd vena-vena kecil dan venula krn pembuluh-pembuluh darah pascakapilar ini sangat sensitif terhadap endotoksin

Endotoksin menimbulkan kerusakan dinding kapilar perembesan cairan dari ruangan vaskular ke ruangan ekstravaskular volume darah berkurang

Endotoksin merusak sel-sel trombosit anoksia umum menciptakan keadaan yang memudahkan terjadinya pembekuan darah intravaskular (DIC) menyumbat dan aliran darah berkurang volume darah yang kembali ke jantung menjadi makin berkurang

Endotoksin juga bersifat depresif terhadap otot jantung, sehingga melemahkan daya kontraksinya

Berkurangnya volume darah yang beredar + jantung yang melemah curah jantung menurun hipotensi

Dari sudut klinis, syok dapat dibagi dalam : Syok yang reversibel atau primer Syok irreversibel atau sekunder Syok hemoragik reversibel dibagi 2 stadium, yaitu: Syok reversibel dini, yang masih dapat dikompensasikanSyok reversibel lanjut, yang dalam keadaan dekompensasi.

Syok septik reversibel dibagi dalam :Syok reversibel stadium hipotensi hangat (warm hypotensive phase)Syok reversibel stadium hipotensi dingin (cold hypotensive phase).

Pembagian dalam stadium ini dapat dipergunakan sebagai petunjuk dalam menentukan cara perawatan penderita.

Syok dalam kebidanan

Dalam kehamilan fisiologik terjadi perubahan-2 hemodinamik yang memberi perlindungan atau justru memberi predisposisi terhadap timbulnya syok, seperti peningkatan curah jantung dan perubahan mekanisme pembekuan darah Keadaan patologik waktu kehamilan atau persalinan yang memberi predisposisi terhadap timbulnya syok, seperti anemi, gangguan gizi, partus lama disertai dehidrasi dan asidosis dsb

Peristiwa-peristiwa yang dalam praktek kebidanan dapat menimbulkan syok adalah: PerdarahanInfeksi beratSolusio plasentaPerlukaan dalam persalinanInversio uteriEmboli air ketubanGabungan dua atau lebih faktor tsb di atasSupine hypotensive syndrome.

PERDARAHAN

Perdarahan merupakan sebab utama dari syok yang terjadi dalam praktek kebidanan. Penyebab kematian maternal, menduduki tempat yang penting khususnya di negara-negara yang belum majuPeristiwa-peristiwa dalam bidang kebidanan yang dapat menimbulkan perdarahan shg menimbulkan syok adalah :AbortusKehamilan ektopik yang tergangguMola hidatidosaGangguan pelepasan plasentaAtonia uteri post partumPlasenta previaRuptura uteri

Infeksi.Infeksi berat banyak dijumpai dalam praktek kebidanan. Syok karena infeksi berat dinamakan syok septik (septicaemic shock) atau syok endotoksik (endotoxic shock). Penyebab kuman gram negatif, seperti Escherichia coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiela Diperkirakan bahwa endotoksin yg menimbulkan syok adalah suatu kompleks lipopolysaccharide, protein berasal dari desintegrasi dinding bakteri-bakteri gram negatif dlm peredaran darah dlm jmlh yg besar. Peristiwa-peristiwa infeksi yang dapat menimbulkan syok septik adalah : Abortus infeksiosus, terutama abortus kriminalisFebris puerperalis yang beratPielonefritis.

Solusio plasenta. Perdarahan banyak akibat pelepasan uriPembebasan banyak tromboplastin dari desidua dan korion pada tempat terjadinya solusio plasenta, yang mengakibatkan terjadinya pembekuan intravaskular merata (disseminated intravascular coagulation = DIC) yang disertai dengan fibrinolisis. Gangguan pembekuan darah (coagulopathy) dikenal dengan tes masa pembekuan darah (clot observation test). Pada solusio plasenta yang berat, kehilangan darah dan gangguan pembekuan darah akibat hipofibrinogenemia memerlukan transfusi darah segar dalam jumlah yang banyak. Dipergunakan darah segar untuk mencukupi kekurangan faktor-faktor koagulasi, terutama kekurangan fibrinogen.

Perlukaan. Robek rahim, menimbulkan syok sebagai akibat trauma dan perdarahan yang banyak Inversio uteri.Pada waktu persalinan biasanya disebabkan oleh kesalahan dlm pemberian pertolongan pada kala uri. Disertai dengan syok. Perdarahan merupakan faktor penyebab syok tsb,. tetapi tanpa perdarahan syok dt tjd krn tarikan kuat pd peritoneum, kedua ligamentum infundibulo-pelvikum, serta ligamen rotundum, pd saat terjadinya inversio uteri. Syok ini lebih bk bersifat neurogen.

Emboli air ketuban. Menimbulkan syok yang sangat mendadak dan biasanya berakhir dengan kematian. Dengan mendadak penderita menjadi gelisah, sesak napas, kejang-kejang dan meninggal kemudian. Emboli air ketuban terjadi pada his yang kuat dengan ketuban yang biasanya sudah pecahKarena his kuat, air ketuban dengan mekonium, rambut lanugo dan verniks kaseosa masuk ke dalam sinus-sinus dalam dinding uterus dan dibawa ke paru-paru. Pada syok karena emboli air ketuban sering ditemukan gangguan dalam pembekuan darah.

Supine hypotensive syndrome. Seorang wanita hamil tua pada waktu tidur terlentang ada kalanya jatuh dalam keadaan hipotensi. Ia merasa sesak napas, menjadi pucat dan mengeluarkan keringat. Bila keadaan ini dibiarkan nadi menjadi cepat, kecil dan penderita bisa menjadi tidak sadar. Hipotensi yang terjadi pada waktu hamil tua ini disebabkan oleh adanya tekanan pada vena kava inferior oleh rahim, sehingga pengaliran darah kembali ke jantung terganggu dan menjadi sangat berkurang.

Kemungkinan terjadinya supine hypotensive syndrome lebih banyak pada : Kehamilan kembarHidramnion pada kehamilan trimester terakhir.

Dengan mempersilakan penderita tidur miring, uterus tidak lagi akan menekan pada vena kaya inferior, pengaliran darah kembali ke jantung tidak lagi terlambat dan tekanan darah akan kembali pada keadaan semula.

Penanganan syokMengingat bahaya syok, peristiwa-peristiwa yang dapat menimbulkan syok harus ditanggulangi sebaik-baiknya. Dalam praktek kebidanan pemberian cairan intravena melalui infus pada waktu persalinan sebagai tindakan pencegahan untuk menghindari hipovolume besar manfaatnya, terutama pada penderita yang menunjukkan pradisposisi terhadap syok. Pemberian pertolongan kepada penderita dengan syok sebaiknya diikuti dengan suatu rencana tindakan yang urutannya seperti berikut.

Ventilasi harus adekwat bebaskan jalan napas bebasBeri cairan infus intravenaCari penyebab syok dan atasi dengan tindakan yang bersifat medis maupun pembedahan.Pada syok yang tidak terang sebab-sebabnya sebaiknya dilakukan pemeriksaan vaginal. Penderita diawasi, secara berkala diukur nadi, tekanan darah, suhu, pernapasan, diuresis dan bila perlu tekanan vena pusat (CVP), dan pemeriksaan pemeriksaan laboratorium. Hasil penilaian pengukuran-pengukuran ini menentukan tindakan selanjutnya.

Penanganan syok hemoragikPada syok hemoragik tindakan yang esensial adalah : Menghentikan perdarahan Mengganti kehilangan darah

Baringkan dengan posisi TrendelenburgJaga penderita tidak kedinginan Bebaskan jalan napas Oksigenasi 100% kira-kira 5 liter/menit Siapkan darah buat transfusiBeri cairan dalam bentuk larutan seperti NaCI 0,9%, ringer laktat, dekstran, plasma dan sebagainya.

Jika perlu pasang CVPCVP untuk menilai hubungan antara volume darah yg mengalir ke jantung dan daya kerja jantung. CVP penting untuk memperoleh informasi tentang keseimbangan antara darah yg mengalir ke jantung dan kekuatan jantung, serta untuk mencegah overload cairan Pemeriksaan hematokrit berguna sebagai pedoman pemberian darah. Kadar hematokrit normal adalah 40%, dan pada perdarahan perlu diberi darah sekian banyak, sehingga hematokrit tidak kurang dari 30%. Jika beri cairan bikarbonat natrikus untuk menanggulangi asidosis. Penampilan klinis penderita banyak memberi isyarat mengenal keadaan penderita dan mengenal hasil perawatannya.

Penanganan syok septikVentilasi lancar, oksigenasi dengan oksigen 100%. Cukup cairan, seperti larutan garam 0.9 % ringer laktat, dekstran dan sebagainya melalui infus intravena dengan menggunakan CVP, dan keadaan diuresis sebagai pedoman. Untuk menghindarkan asidosis metabolik penderita dapat diberi bikarbonat natrikus.Penderita diberi antibiotika sebelum jenis kuman penyebab infeksi diketahui, diberi antibiotika dengan spektrum yang luas dan dosis yang tinggi secara intravena.

Setelah diketahui jenis kuman penyebab maka dipilihkan jenis antibiotika yang tepat dan yang tidak bersifat nefrotoksik. Pemberian glukokortikoid ternyata besar manfaatnya dalam mengatasi syok septik. Dikemukakan bahwa glukokortikoid mengandung khasiat anti endotoksin, inotropik terhadap jantung dan memperbaiki perfusi ginjal. Glukokortikoid diberikan intravena melalui infus atau melalui suntikan intravena yang diulang setelah beberapa jam tertentu.

Diberikan Dexamethasone 3 mg/kg berat badan atau Metilprednison 30 mg/kg berat badan. Jika perlu diulangi 4 jam kemudian. Pengukuran berkala secara serial untuk pH darah, gas dan elektrolit dalam darah perlu dilakukan untuk mengenal adanya gangguan keseimbangan asam basa dan gangguan keseimbangan elektrolit. Apabila ada asidosis, yaitu pH turun di bawah 7,36 penderita perlu diberi larutan bikarbonat natrikus. Obat-obat vasoaktif dapat dipergunakan dalam merawat syok septik. Tujuan utama pemberian obat vasoaktif adalah untuk memperbaiki perfusi jaringan, bukan untuk mengembalikan tekanan darah menjadi normal.

****************************