Upload
senkonen
View
246
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
1/50
Referat
THALASEMIA DAN KEHAMILAN
Oleh :Dr. Rika EffendyPembimbing :Prof. Dr. H Djusar Sulin, SpOG (K)
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
2/50
PENDAHULUAN Latar Belakang
Mediterania seperti Italia, Yunani, Afrika bagian utara, kawasan Timur-Tengah, China, India Selatan, Srilangka dan Indonesia.
Frekuensi thalasemia beta di Asia Tenggara adalah antara 3-9%.
Ditemukan oleh dr. Thomas B. Cooley (1925) di Detroit, Amerika
RS Cipto Mangunkusumo Jakarta sekitar 20 kasus baru thalassemia
beta pertahun.
.
penurunan sintesa darisatu atau dua jenisrantai polipeptida (
atau ) yangmembentuk molekulhemoglobin normal
diwariskan secaraautosomal resesif
eritropoiesis yangtidak sempurna
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
3/50
Kondisi anemia kronisdisertai dengan kelainan lainnya.
Kehamilan pada penderita thalassemia menjadi istimewa
perhatian danperawatan
khusus
kemungkinan
janin yangdikandung jugamemilikikelainan yangsama denganorang tuanya
perawatan dantatalaksanayangkomprehensif.
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
4/50
Pada Thalasemiakelainan darah kondisi sel darah merah mudah rusak
umurnya lebih pendek dari sel darah normal (120 hari).
Akibatnya penderita thalasemia akan mengalami gejalaanemia :
pusing
muka pucat
badan sering lemassukar tidur
nafsu makan hilang
infeksi berulang
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
5/50
Etiologi
Thalasemia terjadi akibat
kehilangan satu atau lebih gen pengatur perintah produksiprotein jenis globin (pembentuk hemoglobin)
tubuh tidak mampu memproduksi sel darah merah secara
normal.
Hemoglobin dalam sel darah merah mengandung zat besi(Fe)
Pada thalasemia, zat besi yang ditinggalkan sel darahmerah yang rusak itu menumpuk dalam organ tubuhseperti jantung dan hati
tergantung pada tingkat keparahan atau kecacatanhaemoglobin itu sendiri.
Hemoglobin yang diproduksi dalam kondisi rusak kondisi kronis yang ditandai oleh anemia dan masalahkesehatan lainnya
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
6/50
(2 rantai amino alpha dan 2 rantai amino
beta)
mengikat dan mengangkut oksigenke seluruh tubuh, apabila gagal dibentukmenyebabkan timbulnya thalassemia.
Hemoglobin
terdiri dari 4rantai asamamino
thalassemia alpha (hilang rantai alpha) thalassemia beta (hilang rantai beta).
Berdasarkan
rantai asamamino yang
gagal terbentuk :
tunggalthalassemia minor/trait/heterozigot
gandathalassemia mayor/homozigot
Berdasarkanhilangnya rantaiasam amino :
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
7/50
Gambar 1. Rantai Hemoglobin
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
8/50
Patofisiologi
Thalassemiaditurunkan secaragenetik dan resesif melalui gen
globin (kromosom 11) Gen globin betamengatur
pembentukan salah satukomponen pembentukhemoglobin.
Pembawa sifat thalassemiatampak normal/sehatmasihmempunyai 1 belah gen dalamkeadaan normal.
Bila kelainan gen globin terjadipada kedua kromosom
dinamakan penderita thalassemia(Homozigot/Mayor).
Kedua belah gen yang sakittersebut berasal dari kedua orangtua yang masing-masingmembawa sifat thalassemia.
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
9/50
Kemungkinan :- Pertamasi anak mendapatkan gen globinbeta yang berubah (gen thalassemia) dari bapakdan ibunya thalassemia.
- Keduaanak hanya mendapat sebelah genthalassemia dari ibu atau ayahmembawathalassemia/trait
- Ketigaanak mendapatkan gen globin betanormal dari kedua orang tuanyatidakmenderita thalassemia.
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
10/50
Mekanismepenurunan penyakitthalassemia menurutOriga :
1. Kedua orang tuatidak menderita
Thalassemiatrait/bawaanSemua anak-anakmereka akanmempunyai darahyang normal.
2. Salah seorangdari orang tuamenderitaThalassemiatrait/bawaan50%
kemungkinannyasetiap anak-anakmereka akanmenderitaThalassemiatrait/bawaan, tetapitidak seseorangdiantara anak-anak
mereka Thalassemiamayor.
3. Kedua orang tuamenderitaThalassemiatrait/bawaananak-anak merekakemungkinan akanmenderita :
- thalassemiatrait/bawaan
- memiliki darahyang normal
- Thalassemiamayor
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
11/50
Dari keterangan diatas dapat dilihat bahwa kemungkinan
anak dari pasangan pembawa sifat thalassemia beta adalah
25% normal, 50% pembawa sifat thalassemia beta, dan 25%
thalassemia beta mayor (anemia berat).
Penyebab anemia pada thalasemia :
- Primer berkurangnya sintesis Hb A dan eritroipoeisis
yang tidak efektif disertai penghancuran sel-sel
eritrosit.- Sekunder defisiensi asam folat, bertambahnya volume
plasma intravaskular yang mengakibatkan
hemodilusi, dan destruksi eritrosit oleh sistem
retikuloendotelial dalam limpa dan hati.
Penelitian biomolekuler mutasi DNA pada gen sehingga
produksi rantai alfa atau beta dari hemoglobin berkurang.
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
12/50
Gambar 2. Skema Penurunan Gen Thalassemia Menurut Hukum Mendel.
http://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/05/skema-penurunan-gen-thalasemia-mendel.jpg8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
13/50
Klasifikasi
Secara molekuler
thalassemiadibedakan atas :
- thalasemia alfa
- thalassemia beta
Secara klinis
dibedakan atas : - thalasemia mayor
- thalasemia minor
Masalah ada padarantai alfa globin dari
hemoglobinthalassemia alfa.
Masalah ada padabeta globin
thalassemia beta.
Kedua bentuk alfadan beta mempunyai
bentuk dari ringanatau berat. Bentukberat dari Beta
thalassemia seringdisebut anemia
CooleyS.
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
14/50
Tabel 1. Perbedaan thalassemia Alfa dan Beta
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
15/50
1. Silent Carrier State
(gangguan pada 1 rantai globin alpha)
mungkin tidaktimbul gejala sama sekali atau hanya terjadi sedikitkelainan berupa sel darah yang hipokrom.
2. Alpha Thalassemia Trait
(gangguan pada 2 rantai globin alpha) anemia kronisringan dengan sel darah merah hipokrom dan mikrositer.
3. Hb H Disease (gangguan pada 3 rantai globin alpha)tidak ada gejalasama sekali hingga anemia yang berat, disertaisplenomegali.
4. Alpha Thalassemia Major
(gangguan pada 4 rantai globin alpha) kondisi yang
paling berbahaya pada thalassemia tipe alpha, fetusmengalami anemia pada awal kehamilan, membengkakkarena kelebihan cairan (hydrops fetalis), perbesaran hatidan limpakeguguran atau meninggal tidak lamasetelah dilahirkan.
Thalassemiaalphadib
agi
menjadi:
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
16/50
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
17/50
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
18/50
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
19/50
ThalassemiaBeta
Globin beta dibuat oleh duagen, satu pada masing-masing
kromosom 11.
Individu yang memiliki satugen beta yang abnormal
memiliki sifat thalassemiabeta thalassemia minor.
Seseorang dengan kondisi inihanya membawa sifat genetikuntuk beta thalassemia dan
biasanya tidak akan mengalamimasalah kesehatan lain selain
dari anemia ringan.
Didalam membuat beta
globin, melibatkan dua genyang merupakan bagian darihemoglobin, masing-masing
satu dari setiap orangtua.
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
20/50
Thalassemia beta terjadi jika terdapat mutasi pada satu atau
dua rantai globin yang ada. Thalassemia beta dibagi menjadi :
1. Beta Thalassemia Trait.
1 gen normal dan 1 gen yang bermutasi.
Penderita mengalami anemia ringan mikrositer.
2.Thalassemia Intermedia.
kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa
memproduksi sedikit rantai beta globin. Penderitamengalami anemia yang derajatnya tergantung dari
derajat mutasi gen yang terjadi.
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
21/50
kedua gen mengalamimutasi sehingga tidakdapat memproduksirantai beta globin. Gejalamuncul pada bayi ketikaberumur 3 bulan berupa
anemia berat.Oleh karena itu,penderita thalassemiamayor memerlukantransfusi darah yang
sering dan perawatanmedis demikelangsungan hidupnya.
Thalassemia Major(Cooleys Anemia).
penderita thalassemiamayor tidak dapatmembentuk haemoglobinyang cukup di dalamdarahhampir tidakada oksigen yang dapat
disalurkan ke seluruhtubuhasfiksia
jaringan, edema, gagaljantung kongestif,maupun kematian.
Berbeda denganthalassemia minor
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
22/50
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
23/50
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
24/50
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
25/50
Anamnesis
Keluhan anemia :
pucat, gangguan nafsu makan,gangguan tumbuh kembang dan
perut membesar karenapembesaran lien dan hati (mulaitimbul pada usia 6 bulan)
Diagnosis
- anamnesis mengenai gejala
klinis - riwayat keluarga/pola herediter
- pemeriksaan fisik
- pemeriksaan laboratorium.
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
26/50
Pemeriksaan Fisik
splenomegali,hepatomegali, kuning(ikterus), pucat, lesu, sesak
napas karena jantung bekerjaterlalu berat, yang akanmengakibatkan gagal jantungdan pembengkakan tungkaibawah.
Sumsum tulang yang terlaluaktif dalam usahanya
membentuk darah yang cukuppenebalan dan pembesarantulang, terutama tulang kepaladan wajah(facies Mongoloid).
Tulang-tulang panjang menjadilemah dan mudah patah.
Anak-anaktumbuh lebihlambat dan mencapai masa
pubertas lebih lambatdibandingkan anak lainnya
yang normal. Karenapenyerapan zat besi meningkat
dan seringnya menjalanitransfusikelebihan zat besi
bisa terkumpul dan mengendapdalam otot jantunggagal
jantung.
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
27/50
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
28/50
Penatalaksanaan
Pada dasarnyapengobatan yangdiberikan pada
penderita thalasemiabersifat simptomatik
dan suportif.
Pengobatan terhadappenyakitnya transfusi darah,
splenektomi, induksisintesa rantai globin,transplantasi sumsumtulang dan terapi gen.
Pengobatan terhadapkomplikasi
mencegah kelebihandan penimbunan
besi, pemberiankalsium, asam folat,
imunisasi danpengobatan terhadap
komplikasi lainnya.
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
29/50
Medikamentosa
obat pengikat zat besi secara teratur dan terus menerus.
Pada penderita thalassemia diberikan pula tambahan vitamin
C, E, calcium dan asam folat. Pemberian iron chelating agent (deferoxamine).
Diberikan setelah kadar feritin serum sudah mencapai 1000
mg/l atau saturasi transferin lebih 50%, atau sekitar 10-20 kali
transfusi darah. Deferoxamine diberikan dengan dosis 25-50
mg/kgBB/hari diberikan subkutan melalui pompa infus dalam
waktu 8-12 jam selama 5-7 hari selama seminggu dengan
menggunakan pompa portabel.
Pemberian Deferipron 75 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis.
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
30/50
Gambar 5. Lokasi untuk menggunakan pompa
portabel deferoksamin(Haut et al, 2010)
http://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/05/lokasi-untuk-menggunakan-pompa-portable-deferoksamin.jpg8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
31/50
Bedah
Splenectomykarena limpa telah rusak.
Indikasi : limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak
penderita, menimbulkan peningkatan tekanan intraabdominaldan bahaya terjadinya rupture dan hipersplenisme ditandai
dengan peningkatan kebutuhan transfusi darah atau
kebutuhan suspensi eritrosit (PRC) melebihi 250 ml/kg berat
badan dalam satu tahun.
induksi sintesis rantai globin, dan transplantasi sumsum
tulang.
Transplantasi sumsum tulang lebih efektif daripada transfusi
darah, namun memerlukan sarana khusus dan biaya yang
tinggi.
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
32/50
Suportif
transfusi darah.
Hb penderita dipertahankan antara 8 g/dl sampai 9,5 g/dl.
- memberikan supresi sumsum tulang yang adekuat,
- menurunkan tingkat akumulasi besi
-mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan
penderita.
Pemberian darah dalam bentuk PRC (packed red cell), 3ml/kg BB untuk setiap kenaikan Hb 1 g/dl.
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
33/50
Thalassaemia Diet
Diet Talasemia disiapkan oleh Departemen diit, Di Rumah
sakit umum. Pasien dinasehati untuk menghindari makanan
yang kaya akan zat besi, seperti daging berwarna merah,
hati, ginjal, sayur-mayur bewarna hijau, sebagian dari
sarapan yang mengandung gandum, semua bentuk roti dan
alkohol.
Tabel 3. Daftar makanan dan kandungan zat besi
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
34/50
FOOD AVOID Iron Content
Organ meat (liver, kidney, spleen) 514 mg / 100 g
Beef 2.2 mg / 100 g
Chicken gizzard and liver 210mg / 100 g
Ikan pusu (with head and entrails) 5.3 mg / 100 g
Cockles (kerang) 13.2 mg / 100 g
Hen eggs 2.4 mg / whole egg
Duck eggs 3.7 mg / whole egg
Dried prunes / raisins, Peanuts (without shell), other nuts 2.9 mg / 100 g
Dried beans (red, green, black, chickpeas, dhal) 48 mg / 100 g
Baked beans 1.9 mg / 100 g
Dried seaweed 21.7 mg / 100 g
Dark green leafy vegetablesbayam, spinach, kailan, cangkok
manis, kangkung, sweet potato shoots, ulam leaves, soya bean
sprouts, bitter gourd, paku, midi, parsley,
> 3 mg 1 100 g
Food Allowed
Foods with moderate content of Iron
Chicken, pork allow one small serving a day (= 2 matchbox
size)
Soya bean curd (towkwa, towhoo, hookee) allow one serving only (= one piece)
- =
g(Food and Drug Administration , 2005)
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
35/50
Foods with small amount of Iron
Rice and Noodles
Bread, biscuits
Starchy Root vegetables ( carrot, yam,
tapioca, pumpkin, bangkwang, lobak)
Fish (all varieties)
Fruits (all varieties except dried fruits)
Milk, cheese
Oils and Fats
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
36/50
Prognosis
Thalasemia beta homozigot umumnya meninggal pada usiamuda dan jarang mencapai usia dekade ke-3, walaupundigunakan antibiotik untuk mencegah infeksi dan pemberianchelating agents untuk mengurangi hemosiderosis.
Wanita dengan thalasemia mayor yang bertahan hidup sampaipubertas biasanya amenoroe, kegagalan fertilitas yang beratdan harapan hidup pendek walau telah terapi transfusi.
Thalasemia minorumumnya mempunyai prognosis baik dandapat hidup seperti biasa, kecuali bila diobati dengan transfusidarah yang berlebihan sehingga terjadi hemosiderosis.
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
37/50
Pencegahan
Program pencegahan thalassemia terdiri dari beberapa
strategi, yakni :
- penapisan (skrining) pembawa sifat thalassemia :
- prospektif
- retrospektif
- konsultasi genetik (genetic counseling),
- diagnosis prenatal
pemeriksaan kesehatan sebelum menikah sangat penting.
Pemeriksaaan akan sangat dianjurkan bila terdapat riwayat
ada saudara sedarah yang menderita thalassemia, kadarhemoglobin relatif rendah
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
38/50
Gambar 6. Algoritma pendekatan investigasi carrierthalassemia
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
39/50
KEHAMILAN DENGAN THALASEMIA
Skrining Maternal
Pemeriksaan darah rutin pada kunjungan pertama antenatal.
Pada beberapa kondisi perlu untuk memperkirakan kemungkinanthalasemia atau thalasemia trait, diagnosis defenitif harus ditegakkandengan elektroforesa Hb dan darah suami harus diperiksa dengan cara
yang sama.
Jika kedua orang tua merupakan carrier dan pemeriksaan prenatalmenunjukkan bahwa janin mengalami thalasemia beta mayor, orang tuamemiliki kesempatan untuk memutuskan apakah kehamilan seharusnyaditerminasi.
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
40/50
Tabel 4. Pemeriksaan yang dilakukan sebelum kehamilan pada
penderita thalassemia
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
41/50
Diagnosis Prenatal
Pemeriksaan DNA dan gen yang spesifik.
DNA janin didapatkan dari amniosentesis, chorionic villus
sampling dan contoh darah janin. Juga dapat denganmengukur kadar Hb A dalam darah janin yang didapatkan
melalui fetoskopi atau secara sonografi langsung dari aspirasi
plasenta atau darah janin.
Deteksi sekarang dapat dengan tekhnik PCR.
Metode sonografi untuk deteksi dini hydrops dapat dilakukan.
CVS (Chorionic Villus Sampling) dapat dilakukan pada usia
kehamilan 9-13 minggu melalui sampel plasenta dan
pemeriksaan sel. Ini sulit dilakukan dan tidak selalu sukses.
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
42/50
Antenatal care (ANC) pada Thalasemia
Tabel 5. Kunci perawatan selama kehamilan pada
penderita thalassemia
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
43/50
Manajemen kehamilan dan Persalinan pada Thalasemia
Efek Anemia Maternal Terhadap Janin
Anemia maternaloksigenasi yang tidak adekuat dari unit fetal maternalhipertrofi plasenta sebagai kompensasi. Dalam kehamilan, ukuran plasentajuga berhubungan terbalik dengan kadar Hb.
Anemia maternal kronikdefisiensi sirkulasi oksigen terhadap fetus.Hipoksia kronik dapat dihubungkan dengan meningkatnya kemungkinan
pertumbuhan janin yang terhambat, abortus dan persalinan prematur. (Amooee,et,al, 2011)
Jika Hb ibu sampai 6 g/ dl sehingga kandungan oksigen berkurangdihantarkan ke janin. Saat mencapai 4-6 g/ dl, mungkin akan terjadi gagaljantung kongestif, dengan pengurangan lebih jauh oksigenasi janin. Janin
menunjukkan fetal distress yang jelas, dan mungkin terjadi lahir mati.
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
44/50
Efek Thalasemia Terhadap Kehamilan
Kehamilan pada pasien dengan thalasemia beta homozigot
(mayor) bersifat luar biasaSefalopelvik disproporsi
kemungkinan retardasi pertumbuhan intra uterin pada pasiendengan hipoksia fetal kronik akibat anemia maternal.
Transfusi diteruskan selama kehamilan, tidak diberikan
chelation agent. Meskipun begitu kadar feritin serum
meningkat tidak lebih dari 10% pasien. Janin secara aktif
menyerap besi dan di plasenta terdapat kandungan zat besi
yang tinggi.
Gagal jantung kongestif dapat dicetuskan oleh transfusi
karena meningkatnya kerja jantung selama kehamilan. Oleh
karena itu fungsi miokardial harus dinilai sebelum hamil.
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
45/50
Tabel 6 . Risiko yang berhubungan dengan kehamilan pada penderita thalassemia
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
46/50
Pasca Kelahiran
Penderita thalassemia dan pasangannya harus diberikan
konseling kontrasepsi mencegah terjadinya kehamilan
yang tidak diinginkan. Selama menyusui, tetap diberikan suplemen kalsium dan
vitamin D.
transplantasi eterolog rekonstruksi sumsum tulang yang
optimal pada ibu yang menderita thalassemia.
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
47/50
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Thalassemia kelainan darah genetik autosomal resesif, yang
ditandai dengan penurunan sintesis dari satu atau dua jenis rantai
globin Alfa atau Beta.
Diagnosis pemeriksaan darah lengkap, termasuk indeks seldarah merah (MCV dan MCH), feritin serum, pemeriksaan
elektroforesis Hb atau HPLC(High Performance Liqiu
Chromatography), dan analisis DNA
Penanganan optimaltransfusi dan pemberian agen chelation.
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
48/50
Kehamilan pada penderita thalassemia dapat terjadi secara
spontan, ataupun dengan induksi ovulasi. Konseling genetik, skrining, dan diagnosis prenatal sangat
penting pada pasangan dengan thalassemia, ditujukan agar
dapat diketahui besarnya risiko janin yang dikandung terkena
thalassemia, baik carrierataupun thalassemia berat
Kontrasepsi yang dapat digunakan pada penderita
thalassemia adalah kontrasepsi barrier dan pil progesteron,
hindari penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim dan
kontrasepsi yang mengandung estrogen.
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
49/50
B. Saran
Penderita thalassemia yang bergantung pada transfusi terapi
chelationsecara optimal (meningkatkan kualitas hidup penderita).
Carrier thalassemia dengan tanpa gejala menilai pemeriksaan
darah lengkap dan indeks darah merah dengan lebih teliti.
Perlu dilakukan konseling, skrining, dan diagnosis prenatal yang
baik pada penderita dengan thalassemia dan pasangannya yang
ingin mempunyai keturunan. Lebih baik lagi jika dapat dilakukanprekonsepsi
Konseling kontrasepsi pada penderita thalassemia harus dilakukan
dengan baik, agar penderita mengetahui pilihan yang terbaik bagi
diri dan pasangannya.
8/13/2019 talasemia dalam kehamilan
50/50
TERIMA KASIH