C.S.Son Serra-La Vileta (25/7/2012)

Teresa Estrades (MFyC) Flavio Crovetti (R4)

¨  Enfermedad: pérdida de capacidad para realizar las tareas apropiadas según edad, sexo y profesión.

¨  “remedio” à daños à buen pronóstico à aceptación.

¨  Revolución científica e industrial (siglo XIX) à desarrollo en el campo sanitario (siglo XX) à introducción paulatina de la prevención (evitar problemas ante todo) (predominante en el siglo XXI).

¨  “Contrato preventivo” exige enorme seguridad en la obtención de beneficios minimizando perjuicios, aceptando muchos menos daños que el “contrato curativo”.

¨  Consecuencias: ¡  arrogancia profesional (“científicos” à “magos

comerciantes” à “curas milagrosas”) ¡  excesivas expectativas / demandas de la sociedad

(evitar cualquier problema (“juventud eterna”))

¨  enfermedad = fallo de la prevención muerte = fracaso vital y médico

¨  “expropiación de la salud” ¡  La salud del niño depende de su revisión x

profesionales sanitarios (“consulta del niño sano”). ¨  “normalidad”

¡  TA ¡  peso ¡  horas para tomar el sol ¡  comida

¨  impera la prevención (llegando a la “coerción”) ¡  obligatoriedad de las vacunas y sancionar a los

enfermos que no hayan cumplido medidas preventivas

¨  balance beneficios vs perjuicios difícil à importancia de la prevención cuaternaria

¨  Prevención ¡  (justificación: sólo si causa menos daño que curar) ¡  terapia hormonal en menopausia para evitar infartos de

miocardio ¡  revacunación antitetánica c/10 años (suficiente cumplir el

calendario vacunal y revacunar a los 65 años) ¡  cribado Ca de próstata mediante el PSA +/- TR ¡  autoexamen de mama para la detección precoz de Ca de

mama ¡  estatinas en prevención primaria cardiovascular (bastante

dudoso) ¡  suplementos farmacológicos de yodo en la gestación sana

(bastante dudoso) ¡  mamografía en prevención de Ca primario (dudas)

¨  Dx ¡  riesgo acumulado de mortalidad x Ca inducido x

radiaciones = 8/10 000 estudios radiológicos en < 15 años

¡  abusar de pruebas de imagen (incluso no radioactivas) (hernia discal) à puede ser contraproducente (+ pruebas de imagen à < salud / > minusvalía)

¨  tto ¡  medicamentos = “balas” (+ frecuente / grave en ancianos

(+ frágiles polimedicados) ú  efecto adverso (confundido bastante con agravamiento o

nuevo problema) (tratar la hiperuricemia asintomática producida x diuréticos, tratar la tos con antitusígenos producida x IECA´s)

ú  administración inadecuada ú  error de dosificación ú  duplicidad ú  interacción ú  polimedicación innecesaria

­  Una paciente de 79 años, con HTA + DM + EPOC + osteoartosis puede llegar a tomar 12 medicamentos.

ú  medicamentos de reciente comercialización (balance beneficio – riesgo todavía no suficientemente conocido) (conlleva a su alto consumo en muy poco tiempo x la muy activa promoción, fascinación x lo nuevo y falta de prudencia à problemas de seguridad à alarma social (rosiglitazona / rofecoxib).

¨  RHB ¡  dolor de cuello / hombros / espalda à eficacia =

40% de los servicios públicos

¨  La decisión clínica debe sustentarse en los principios de no maleficiencia, consentimiento informado y respeto a la autonomía.

¨  Muchas intervenciones de prevención primaria y secundaria se realizan sin el encuentro clínico (no se da información sobre sus límites, riesgos, beneficios y perjuicios). ¡  Vacunación escolar, campaña de detección precoz del Ca de mama).

¨  No existe “ética de la incertidumbre” – la medicina preventiva sistemática impone y dispone à atenta contra la ética y daña la relación clínica (+ en individuos sanos / sin síntomas: < nivel de tolerancia a potencial daño).

¨  Se produce transvase de recursos (tiempo, dinero) de enfermos a sanos, ancianos a jóvenes, quienes tienen menos posibilidades educativas y económicas a los que tienen más, AP a asistencia hospitalaria à > desigualdad social + perpetúa la “ley de cuidados inversos”.

¨  Potenciar cuestiones éticas clave à comunicar con empatía y respeto las incertidumbres, reconocer el error, responder ante el daño y reparar à prevención cuaternaria.

¨  Cada médico debería contar con una selección de eurísticos (respuestas rápidas e intuitivas à respuesta con certeza, fundamento y rapidez a la incertidumbre. ¡  (condicionadas según carácter y formación del profesional,

paciente – población) ¨  “Toda intervención sanitaria conlleva beneficios y daños.

Sólo algunas ofrecen más beneficios que daños.” ¨  “La prevención es mejor que la curación cuando la

intervención preventiva hace menos daño que la intervención curativa.”

¨  “Las “cascadas” son inevitables, salvo en su origen.” ¨  “Hace menos daño un “no” razonable que un “sí”

complaciente.” ¨  “Hay muchos problemas para los que no tenemos respuesta.” ¨  “Todo paciente tiene alguna conducta sana.”

¨  La prevención cuaternaria es una actividad sanitaria más (beneficios y perjuicios).

¨  No aceptar sus propuestas sin críticas. ¨  No es una “corriente salvadora” o pretende

refundar la medicina provocando descontento en el profesional con el sistema sanitario actual.

¨  Es una alternativa que minimiza riesgos. ¨  Aplicar prevención cuaternaria de manera

prudente según paciente y su respectiva comunidad.

¨  Kuehlein T, Sghedoni D, Visentin G, Gérvas J, Jamoulle M. Prevención cuaternaria, actividad del médico general. Primary Care. 2010;10:350-4. Disponible en: <http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2010/11/quaternart-prev-espanol-2010-final.pdf>. ¡  Artículo de revisión en el que varios expertos internacionales en prevención

cuaternaria analizan, a partir de casos prácticos reales y cotidianos, el concepto, el alcance y la justificación de una práctica asistencial menos agresiva y más tolerante con la incertidumbre. Además, discuten el papel del médico de familia/general en una Atención Primaria que tenga como leitmotiv el primun non nocere y las estrategias para promover un cambio de paradigma en la asistencia sanitaria.

¨  Qaseem A, Alguire P, Dallas P, Feinberg LE, Fitzgerald FT, Horwitch C, et al. Appropriate use of screening and diagnostic tests to foster high-value, cost-conscious care. Ann Intern Med. 2012;156:147-9.

¨  Korenstein D, Falk R, Howell EA, Bishop T, Keyhani S. Overuse of health care services in the United States. An understudied problem. Arch Intern Med. 2012;172:171-8. ¡  Artículos 2 y 3 en los que se identifican intervenciones que no añaden valor a la

asistencia sanitaria, o bien que están sobreutilizadas y que, por tanto, suponen un coste adicional para el sistema y un potencial manantial de daños evitables.

¨  http://prescripcionprudente.wordpress.com