Medikolegal Açıdan İyi Hekimlik Tıbbi Uygulama Hataları

İstanbul Tabip Odası Deneyimi

Nergis Erdoğan

Sunum Planı

• Hekimlik Uygulamaları işlem akışı

• Son on yıllık başvuruların değerlendirilmesi

• Son on yılda Onur Kuruluna gelen başvuruların ve cezaların değerlendirilmesi

• Cezalar ve türlerinin dağılımı

• Cezaların uzmanlıklar arasında dağılımları

• Şikayet nedenleri

• Sonuç

Başvuru

İncelemeye gerek yok

İlgililere cevap

İnceleme

Soruşturmaya gerek yok Soruşturma

Cezai işleme gerek yok

Kovuşturma (Onur kuruluna sevk)

Disiplin Soruşturması ve Kovuşturmasında Yöntem

331 345 370 392

526

631

832 858

1003

1223

498 509 524 533

694

790

1041 1010

1181

1462

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

İTO Hekimlik Uygulamaları Bürosuna Başvuru

Dosya açılmış başvuru Kapsadığı hekim sayısı

2006-2015 yılları arasında dört kata varan bir artış var SABİM, BİMER, CİMER kuruluşu ile ilişkili görünüyor 2015 itibariyle İstanbul’da hekimlerin %5’i şikayete maruz kalıyor

331 345 370 392

526 631

832 858

1003

1223

130 154 131 172 136 129 104 157 185 159

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Başvuru/ Onur Kuruluna (OK) sevk edilen dosya sayıları

Başvuru OK Sevkedilen

Başvuru artışına rağmen OK sevk edilen dosya sayısında büyük değişiklik yok Başvuruların ortalama %22’si OK’na sevk ediliyor

39,2

44,6

35,4

43,8

25,8

20,4

12,5

18,2 18,4

13

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Başvuru/ OK Sevkedilen (%)

Başvuru arttıkça Onur Kuruluna sevk oranı azalıyor Ciddiyet düzeyi düşük başvurular artıyor SABİM ne kadar işe yarıyor? Hekimlerde kaygı artışı!

Şikayet Başvurusu yapılan uzmanlıklar

• Ortopedi ve Travmatoloji

• Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi

• Pratisyen

• Radyoloji

• Ruh Sağlığı ve Hastalıkları

• Üroloji

• Acil Tıp

• KBB

• Patoloji

• Neonataloji

• Histoloji

• Farmakoloji

• Çocuk Cerrahisi

• Fizyoloji

• Çocuk Psikiyatri

• Göğüs Cerrahisi

• Halk Sağlığı

• Adli Tıp

• Aile Hekimliği

• Anesteziyoloji ve Reanimasyon

• Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları

• Beyin ve Sinir Cerrahisi

• Biyokimya e Klinik Biyokimya

• Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları

• Dermatoloji

• Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon

• Genel Cerrahi

• Göğüs Hastalıkları Ve Tüberküloz

• Göz Hastalıkları

• İç Hastalıkları

• Kadın Hastalıkları Ve Doğum

• Kalp Ve Damar Cerrahisi

• Kardiyoloji

• Nöroloji

Cezalar Tıbbi Uygulama Dışı

• Bildirimsiz serbest hekimlik yapmak

• Birden fazla yerde serbest hekimlik yapmak

• Cinsel taciz

• Çalışma izni olmayan yabancı uyruklu hekim çalıştırmak

• Gerçek dışı rapor ve /veya belge düzenlemek

• Hastalardan haksız kazanç sağlamak

• Hasta haklarına saygı göstermemek

• Hasta yönlendirmek,

• Hekimliğe yakışmayan davranış

• Reklam

• Asgari ücret ihlali

• Tabela yönetmeliğine uymamak

• Tıbbi etik ihlali yapmak

• Meslektaşlarına iyi davranmamak

• Meslektaşını zemmetmek

Tıbbi Uygulama Hataları

• Sağlık hizmeti sunumu nedeniyle ortaya çıkan hatalar

• Bilgisizlik, deneyimsizlik ya da ilgisizlik nedeni ile bir hastanın zarar görmesi, hekimliğin kötü uygulanması

1411

776

365

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

Verilen OK kararı Dosya

Ceza verilen dosya

Tıbbi Uygulama Hatası

OK Kararları/Ceza sayıları

55

47

25,8

0

10

20

30

40

50

60

Karar/Ceza % Ceza/TUH % Karar/TUH %

OK Kararları arasında Ceza verilen dosya oranı (%) Cezalar arasında Tıbbi Uygulama hataları oranı (%)

Kararların %55’i ceza ile sonuçlanıyor %45 cezai işleme gerek yok Cezaların %47’si Tıbbi uygulama hatası nedeniyle Toplam kararlar arasında %25’i Tıbbi uygulama hatası

2006-2015 Cezaların Dağılımı

10

54 46

67

85 76

32 44

26

49

10

22

15

44

32 43

17

37

26

31

0

20

40

60

80

100

120

140

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

TH

TUD

Tıbbi Uygulama Dışı Cezalar

10

54

46

67

85

76

32

44

26

49

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Tıbbi Uygulama Hatalarına Bağlı Cezalar

10

22

15

44

32

43

17

37

26

31

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Onur Kurulu 2006-2015 Ceza Dağılımı Toplam

Pratisyen 138

Kadın Hastalıkları ve Doğum 80

Göz Hastalıkları 75

Genel Cerrahi 70

İç Hastalıkları 59

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları 36

Beyin ve Sinir Cerrahisi 33

Radyodiagnostik 28

Kulak Burun Boğaz (KBB) 26

Ortopedi ve Travmatoloji 24

Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi 22

Anesteziyoloji Ve Reanimasyon 21

138

80

75

70

59

36

33

28

26

24

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Pratisyen

Kadın Hast ve Doğum

Göz Hast.

Genel Cerrahi

İç Hastalıkları

Çocuk Sağlığı ve Hast.

Beyin ve Sinir Cerrahisi

Radyoloji

KBB

Ruh Sağlığı ve Hast.

Tüm Cezaların Uzmanlıklara Dağılımı

54

40

32

20

13

13

12

12

10

9

9

0 10 20 30 40 50 60

Kadın Hast ve Doğum

Genel Cerrahi

Pratisyen Hekim

Beyin ve Sinir Cerrahisi

İç Hastalıkları

Çocuk Hastalıkları

Ortopedi

Radyodiagnostik

Kulak Burun Boğaz

Plastik Cerrahi

Anestezi ve Reanimasyon

Tıbbi Uygulama Hatalarının Uzmanlıklara Dağılımı

106

67

66

30

30

23

19

16

16

14

13

0 20 40 60 80 100 120

Pratisyen Hekim

Göz Hastalıkları

İç Hastalıkları

Genel Cerrahi

Kadın Hast ve Doğum

Çocuk Hastalıkları

Psikiyatri

Kulak Burun Boğaz

Radyodiagnostik

Nöroloji

Plastik Cerrahi

Tıbbi Uygulama Dışı Ceza Türleri

7,32

7,11

4,61

3,67

2,95

2,68

2,63

2,69

2,29

1,73

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Beyin Sinir cerrahisi

Göz

Genel Cerrahi

Kadın Doğum

KBB

İç Hast

Radyoloji

Psikiyatri

Pratisyen

Çocuk

Ceza/ İstanbul Uzman Sayısı (%) Genel

Ceza/ İstanbul Uzman Sayısı (%)Genel

4,43

2,64

2,47

2,19

1,39

0,99

0,86

0,68

0,63

0,59

0,53

0 1 2 3 4 5

Beyin ve Sinir Cerrahisi

Genel Cerrahi

Kadın Hast ve Doğum

Plastik Cerrahi

Ortopedi

Radyodiagnostik

Kulak Burun Boğaz

Anestezi ve Reanimasyon

Çocuk Hastalıkları

İç Hastalıkları

Pratisyen Hekim

Tıbbi Uygulama Hataları Uzm/Ceza (%)

TUH Uzm/Ceza (%)

6,35

3,16

2,99

2,12

1,97

1,81

1,75

1,57

1,37

1,31

1,1

0 1 2 3 4 5 6 7

Göz Hastalıkları

Plastik Cerrahi

İç Hastalıkları

Psikiyatri

Genel Cerrahi

Kulak Burun Boğaz

Pratisyen Hekim

Nöroloji

Kadın Hast ve Doğum

Radyodiagnostik

Çocuk Hastalıkları

Tıbbi Uygulama Dışı Ceza/Uzman Sayısı %

197

295

46

538

0

100

200

300

400

500

600

Uyarma Para Cezası Meslekten Men T0plam

Tıbbi Uygulama Dışı Cezalar

Uyarma Cezası: %37 Para Cezası: %55 Süreli Meslekten Men: %8

93 80

30

203

0

50

100

150

200

250

Uyarma Para Cezası Meslekten Men T0plam

Tıbbi Uygulama Hataları

Uyarma Cezası: %46 Para Cezası: %39 Süreli Meslekten Men: % 15

Şikayet nedenleri Anestezi ve Reanimasyon

• Bakım ve özen sorunları (yatak yarası, enfeksiyon, hijyenik koşulların kötü olması)

• Hatalı müdahale/tedavi, ihmal (yanlış yoğun bakımda tutmak, tedavide gecikme, solunum cihazından erken çıkarmak, gerekmediği halde hastayı YBÜ'ne almak, katater klavuz telinin hastanın vücudunda unutulması)

• İletişim sorunları (hasta ile ilgili bilgi vermemek, hekimin hasta yakınlarına "buraya gelen 10 kişiden 9 u ölür" demesi)

• Tanıda hatalar (YBÜ’de 22 gün tedavisi yapılan felçli hastanın belinin kırık olduğunun anlaşılması)

• Anestezi sorunları (gerekli tetkikler yapılmadan narkoz verilen hastanın solunumunun durması)

Şikayet nedenleri Plastik ve Rekonstüktif Cerrahi

• Çeşitli estetik operasyonlar sonrası sonuçtan memnuniyetsizlik hastanın psikolojisinin bozulması

• Komplikasyonlar (burunda delinme, çökme, nefes alma güçlüğü, enfeksiyon, kanama vb)

• Tıbbi hatalar (meme ameliyatında kanserli kitle, yanlış greftleme vb)

Şikayet nedenleri Pratisyen

• Hak sahiplerini görüp muayene etmeden reçete düzenlemek

• Tanı koymada sorunlar (kalp krizi, apandisit, kafatası kırığı, beyin kanaması vb)

• Tedavide sorunlar (kalçadan yapılan ağrı kesici iğne sonucu sinir hasarı, parmak kesisine uzmana danışmadan dikiş atmak, şikayetleri değerlendirmemek, duyu kaybı ve ameliyata yol açmak)

• Estetik uygulama sorunları (lazer epilasyonu sonucu vücudunca sivilceler ve kalıcı yanık izi oluşması)

Şikayet nedenleri Ortopedi

• Gereksiz ameliyat (menisküs, bel fıtığı vb)

• Kırığı teşhis edememek veya olmadığı halde kırık tanısı koymak

• Kırık komplikasyonları (kemik erimesi, yanlış kaynama

• Operasyon komplikasyonları (diz protezinin yanlış takılması, yanlış vidalama, kalça kemiği ameliyatından sonra YBÜ'nde vefat )

• Tedavide sorunlar (ameliyat edilen hastaya kan sulandırıcı ilaç verilmesinin unutulması, ilaç dozu hataları)

• Tanıda sorunlar (varis teşhisi koyulan hastanın lenf kanseri olduğu anlaşılması, yanlış tortikollis tanısı

Şikayet nedenleri Kulak Burun Boğaz

• Tampon unutulması

• Operasyon sorunları (tiroid, bademcik, burun vb ameliyatı sonucu kanama, hematom, enfeksiyon, bilgi verilmeden tiroidin alınması, konuşma, nefes alma sorunları, küçük dilinin yapışması, alınan sıvının burundan gelmesi vb)

• Estetik cerrahi sorunları (burun ameliyatından sonra nefes almakta güçlük, görsel olarak rahatsız olmak, burnun delinmesi ve çökmesi

• Tanı sorunları (9 aylık bebeğe burnunun kırık olduğunun söylenmesi)

• Tedavi sorunları (reflü için nexium yerine farklı ilaç yazılması)

Şikayet nedenleri Kadın Hastalıkları ve Doğum

• Doğum sorunları • Normal doğuma veya sezaryen doğuma zorlamak, annede kaburga kemiği

kırılması, makat gelişine rağmen normal doğum yaptırılması, takibini yaptığı hastanın doğumuna girmemek, plasenta unutulması, 2,60 kg olduğu söylenilen bebeğin, 4 kg doğması, doğum sırasında kol sinirlerinde incinme, bebeğin köprücük kemiğinin kırılması)

• Operasyon sorunları • Mesane, barsak vb. organ delinmeleri, dikişlerin patlaması, rahim ağzına

dikiş atılması sırasında iğnenin keseye zarar vermek, myom ameliyatında bir böbreğinin alınması

• Muayenehanede küretaj işlemi yapılması

• Doğum yapan veya ameliyat olan hastada gazlı bez unutulması

Şikayet nedenleri Kadın Hastalıkları ve Doğum

• Tedavi sorunları • Trombofili teşhisi ile gebelikte kullanılan ilaçların erken doğuma neden

olması, İTP hastası olan kişinin doğumunu hematoloji hekimine danışmadan yapmak

• Tanıda hata • Anne veya bebekteki doğumsal anomalilerin tanınmaması, dış gebelik

teşhisinin konulamaması, iki aylık gebe olan hastaya menapoz teşhisi ile tedavi düzenlenmesi, çeşitli sorunlar var denilen bebekte sorun olmadığının anlaşılması

• Kızlık zarının yırtılması ve psikoloji bozulmasına sebep olunması

•

Şikayet Nedenleri İç Hastalıkları

• Tanıda

• Hastalıkların tanınmaması (kalp krizi, sıtma, safra koliği, diyaliz hastasının şikayetlerinin değerlendirilmemesi sonucu vefat vb),

• Tedavide sorunlar • Kronik lenfositik lösemi hastasının kök hücre tedavisi nedeniyle vefatı, alerjisi olan

hastaya test yapmadan ilaç enjeksiyonu, psikolojik denen sorunların çölyak hastalığına bağlı olduğunun anlaşılması, çeşitli tedaviler sonucu hastanın kötüleşmesi, ilaçlar yüzünden zehirlenme vb

• Uzmanlık dışı girişim • Uygulanan tedavi sonrasında vitiligo rahatsızlığının çoğalması

• İşlem sorunları • Endoskopi işlemi sonrasında gözünde ve yüzünde morluklar, gözbebeğinde

beyazlıklar oluşması, endoskopi ve kolonoskopi sırasında rektumda delik oluşması

Şikayet nedenleri Beyin ve sinir cerrahisi

• Bel fıtığı ameliyatı sorunları • Başarısız sonuçlar ve ameliyat tekrarları, beyin omurilik sıvısı kaçakları,

ameliyata zorlama, gereksiz ameliyat, gerekli hazırlık yapılmadan ve arter kesilmesine bağlı vefat, operasyonu sırasında omurgada neşter ağzı kırılması, omurgada parça kalması

• Diğer ameliyat sorunları • Meningomiyelosel nedeniyle ameliyat edilen hastada BOS sızıntısı, ameliyat

tekrarı, bel açıklığı ile doğan bebeğe takılan şant bölgesinde yara ve akıntı oluşması vb

• Tanı sorunları • Tendon kopmasını fıtık olarak yorumlamak

Şikayet nedenleri Radyodiagnostik

• Tanıda hatalar • Gebelik takiplerinde "bebeğin sağ böbreğinin olmadığını" teşhis edememek, bebek

boyunu yanlış hesaplamak vb

• Tanıda gecikmeye yol açmak • Akciğer tümörünün teşhis edilememesi, tetkiklerden sonra bir şeyi olmadığı

söylenen hastanın 3. Evre rektum CA olduğunun anlaşılması

• Yanlış Raporlama • MR raporunun yanlış yazılması nedeniyle gereksiz ameliyata neden olmak, MR

sonucunda böbreklerinde taş olmadığı yazan hastanın CD sinde taş olduğunun anlaşılması,

• Diğer • Renkli Doppler çekimi yaptırmak isteyen hastanın cihazın renkli Doppler olmadığını

anlaması

Şikayet nedenleri Çocuk

• Tanı ve bilgilendirme sorunları • Hastaya boğmaca teşhisini konulamaması, kanlı ishal şikayeti ile gittikleri

hastaneden eve gönderilen hastanın, şikayetleri artınca yoğun bakıma alınması vefat etmesi, rota virüsü olduğu söylenen hastanın rota virüsü olmadığının anlaşılması, taburcu olduktan sonra fenalaşan hastada rota virüsü saptanması, virüsün hekim tarafından bulaştırıldığı iddiası, ROP hastalığı olan ve aileye bilgi verilmeyen bebek hastanın tedavisinin gecikmesi nedeniyle evrenin ilerlemesi, kör olma riskinin oluşması

• Tedavi sorunları • Boğaz enfeksiyonu teşhisiyle tedavi başlanan hastanın ateşinin düşmemesi, vefat

etmesi, seftriakson"un alerjisi yapması

• Yeni doğan sorunları • Mekonyum aspirasyonu uyarısına rağmen hastanın bir gün bekletilmesi ve bebeğin

hayati tehlike içinde olması, bebeğin "irislerinin" olmadığını teşhis edememek, iyileşmeden taburcu edilmesi, zatürre teşhisi koyamayarak hastanın YBÜ'ne yatışına neden olmak, yeni doğan hastanın taburculuğunda "karaciğer enfeksiyonunu teşhis edememek"

Şikayet Nedenleri Genel Cerrahi

• Yanlış tanı • Hastaya kırık teşhisi koyulması, kırık olmadığının anlaşılması, fibrokist olduğu söylenen

hastanın 3. Evre göğüs kanseri olduğu anlaşılması, yanlış apandisit tanısı, endoskopi ve kolonoskopi sonucu kanser olduğu söylenen hastanın ülser olduğunun anlaşılması, kasıktaki lenf bezindeki şişliği operasyonla boşaltılan hastanın 4. Evre kanser olduğunun anlaşılması, bacaktaki tümörün tetkik yapılmadan ameliyat edilmesi, patoloji sonucunda "anaplastic maling tümör» teşhisinin hasta ve yakınlarına bildirilmemesi vb

• Yanlış tedavi • Ayağında enfeksiyon olduğu söylenilen hastaya tedavi sonrası yapılan kontrolde kalp ve damar cerrahına

başvurun denilmesi, safra kesesinde taş olduğu için acil ameliyat önerilen hastanın, böbreklerinde kum olduğunun anlaşılması

Şikayet Nedenleri Genel Cerrahi

• Operasyon sorunları • Kanama, enfeksiyon, mide küçültme ameliyatlarında delinme sorunları,

sürrenal operasyonunda kas zedelenmesine neden olmak,

• Tiroid ameliyatı sonucunda ses tellerinin zarar görmesi, safra kesesi ameliyatı olan hastanın safra kesesi taşlarının alınmadığının fark edilmesi, hemoroid ameliyatında çift taraflı kasların kesilmesi, yanlış taraf ve organ alınması, apandisit operasyonu sırasında çikolata kistlerinin de alınması

• Ameliyatta gazlı bez unutulması

Şikayet Nedenleri Göz

• Tıbbi uygulama sorunları • Katarakt ameliyatı sonucu sol gözünü kaybetmesi, sağ gözünü de

yitirmemesi için tekrar ameliyat edilmesi, prematüre doğan görmeyen bebeğin tedavisine erken başlanmaması gözlük numarasını yanlış reçete etmek, gözündeki şişlik için alerji teşhisi koyularak tedavi uygulanan hastanın böbrek ve tiroid sorunu olduğu anlaşılması, ameliyat esnasında gözün delinmesi, göz kaymasını teşhis edememek vb

• Göz tansiyonu tanısıyla tedavi edilen hastanın farklı sağlık kuruluşunda göz tansiyonu olmadığının anlaşılması, temporal arterit hastalığı olan hastaya gereksiz ameliyat yapılması vb

• Tıbbi uygulama dışı sorunlar • Cami önü vb yerlerden hastane çalışanları tarafından servislerle alınarak

hastaneye götürülen şahısların bilgi verilmeden, ikna edilerek ameliyat edilmesi, hasta taşımacılığı yaparak hasta toplanması, katarak teşhisiyle acilen ameliyat önerilmesi

Sonuç

• Hekimlerle ilgili şikayet başvuruları son on yılda dört kat artmış

• 2006 yılında, şikayet edilen hekim/toplam hekim oranı % 2,08

• 2015 yılında, şikayet edilen hekim/toplam hekim oranı %5,41

• Onur kuruluna sevk edilen ciddi şikayet sayısında büyük artış yok

• SABİM, BİMER, CİMER’in sağlık sorunlarının çözümünde işe yaradığı söylenemez

• Tersi söylenebilir, hekimlerde motivasyon kaybı vb

• Tıbbi uygulama hatalarının derinlemesine analizi ile nedenleri ve oluşum mekanizmaları ortaya konarak çözüm önerileri getirilmeli