Technique chirurgicalesynthes.vo.llnwd.net/o16/LLNWMB8/INT Mobile/Synthes International/Product Support...8 DePuy Synthes SynCage-LR 45°/90° Technique chirurgicale L'implant SynCage-LR

Pour un abord antérolatéral et latéral

SynCage-LR 45°/90°Technique chirurgicale

Contrôle par amplification de brillance

Cette seule description est insuffisante pour l’utilisation immédiate des produits DePuy Synthes. Il est vivement recommandé de suivre une formation à la manipulation de ces produits dispensée par un chirurgien expérimenté.

Retraitement, entretien et maintenancePour les recommandations générales d'utilisation, le contrôle du fonctionnement et le démontage des instruments composés de plusieurs pièces, contacter votre représentant local ou consulter :http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenancePour obtenir des informations générales sur le retraitement, l’entretien et la maintenance des dispositifs, plateaux et coffrets pour instruments réutilisables Synthes, consulter la brochure Informations importantes (SE_023827) ou se reporter au lien suivant : http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

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SynCage-LR 45°/90° Technique chirurgicale DePuy Synthes 3

Table des matières

Introduction 4

Principes de l'AO appliqués au rachis 5

Indications / Contre-indications 6

Présentation générale du système 7

Tableau de présentation des implants cage et d'essai SynCage-LR 45°/90° 9

Instruments essentiels pour SynCage-LR 45°/90° 10

Technique chirurgicale pour l'abord antérolatéral et latéral 12

Instruments supplémentaires 24

Une solution complète pour les arthrodèses lombaires par voie antérieure (ALIF) 25

Implants 27

Instruments 29

Références 34

4 DePuy Synthes SynCage-LR 45°/90° Technique chirurgicale

Introduction

Le système SynCage est un ensemble d'implants et d'instrumentation Synthes pour l'arthrodèse lombaire par voie antérieure (ALIF), conçu selon les Principes d'arthrodèse intersomatique de l'AO/ASIF :

1. Assurer une stabilité satisfaisante2. Rétablir la hauteur de disque3. Rétablir la lordose4. Préserver l'intégrité des plateaux vertébraux5. Créer un lit de fusion optimisé6. Technique atraumatique

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coronalaxial

sagittal


Les quatre principes à prendre en compte en tant que fondements d’une prise en charge adéquate d’un patient devant subir un traitement au niveau du rachis sont à la base de la conception et du déroulement du programme de formation : Stabilité – Alignement – Biologie – Fonction.1, 2

FonctionPréservation et restauration de la fonction afin d’éviter une invalidité

StabilitéStabilisation pour atteindre un résultat thérapeutique spécifique

AlignementÉquilibrage du rachis dans les trois dimensions

BiologieÉtiologie, pathogénie, protection neuronale et cicatrisation des tissus

Principes de l’AO appliqués au rachis

1 Aebi et al (1998)2 Aebi et al (2007)


Indications / Contre-indications

IndicationsPathologies lombaires et lombo-sacrées pouvant nécessiter une arthrodèse segmentaire antérieure, dont :

– Discopathie dégénérative et instabilité – Intervention de révision sur syndrome d'échec de

décompression ou pseudarthrose – Spondylolisthésis réduit

Contre-indications – Fractures vertébrales – Tumeur du rachis – Ostéoporose – Infection

Remarque : L'implant SynCage-LR n'est pas conçu pour être utilisé seul, il est fortement recommandé d'utiliser une instrumentation postérieure complémentaire.

Dans le traitement du spondylolisthésis, une réduction assistée par vis pédiculaires postérieures est habituellement pratiquée avant l'insertion de l'implant SynCage-LR.


Présentation générale du système

L'implant SynCage-LR 45°/90° est une évolution du concept éprouvé SynCage

La forme cunéiforme biconvexe du système SynCage en titane offre les avantages suivants :

Risque réduit d'enfoncementLa forme anatomique optimale et l'appui réalisé grâce à la conception des surfaces supérieure et inférieure réduisent le risque d'enfoncement dans les vertèbres adjacentes.

Arthrodèse amélioréeLa structure perforée permet une croissance osseuse à travers la cage et la forme biconvexe permet un contact optimal entre l'implant et le plateau vertébral.

StabilitéL'implant SynCage est conçu pour s'ajuster dans la concavité naturelle entre deux corps vertébraux adjacents. La tension des ligaments longitudinaux et l'anneau fibreux assurent la stabilité, renforcée initialement par les dents des surfaces supérieure et inférieure.


L'implant SynCage-LR 45°/90° en PEEK offre tous les avantages de la version en titane, plus quelques autres :

RadiotransparenceLe PEEK facilite l'examen radiographique de l'arthrodèse.

Biocompatibilité supérieureL'implant SynCage-LR 45°/90° se compose de PEEK (polyéther-éther-cétone) pur de qualité médicale. Le matériau ne contient pas de fibres de carbone, ce qui réduit le risque d'absorption systémique et de formation locale de tissu conjonctif.

Ostéo-intégrationL'implant SynCage-LR 45°/90° en PEEK moulé par injection possède une surface rugueuse qui facilite l'ostéo-intégration et la pousse osseuse.

Ajustement optimalLarge gamme d'implants, avec 5 hauteurs et 2 superficies de base pour un ajustement optimal chez la plupart des patients.

Accès facile à l'anatomieLes fentes ménagées dans les surfaces supérieure et inférieure de l'implant créent un canal de guidage facilitant l'insertion de l'implant par-dessus le distracteur.

Présentation générale du système


Tableau de présentation des cages et implants d'essai SynCage-LR 45°/90°

L'emballage stérile des implants et les implants d'essai sont codés en couleurs afin d'éviter les erreurs d'assortiment.

Implant d'essai SynCage-LR 45°/90°Dimensions : 24 mm (profondeur) x 30 mm (largeur)

Pour corps vertébraux petits et normaux

Hauteur

antérieure

Réf. art.

Implant

Réf. art.

Implant

d'essai

Code de

couleur

12 mm 889.861S 357.170

13.5 mm 889.862S 357.171

15 mm 889.864S 357.172

17 mm 889.866S 357.173

19 mm 889.868S 357.174

Implant d'essai SynCage-LR 45°/90°, largeDimensions : 28 mm (profondeur) x 38 mm (largeur)

Pour gros corps vertébraux

Hauteur

antérieure

Réf. art.

Implant

Réf. art.

Implant

d'essai

Code de

couleur

12 mm 889.881S 397.105

13.5 mm 889.882S 397.106

15 mm 889.884S 397.107

17 mm 889.886S 397.108

19 mm 889.868S 357.174


Instruments essentiels pour SynCage-LR 45°/90°

Poignée pour implants d'essai SynCage, coudée (397.035)L'implant d'essai se visse sur la poignée dans une position correspondant à une inclinaison de 45° ou 90° par rapport à l'axe médian de la vertèbre. Le choix de la position dépend de l'abord chirurgical.

Distracteur antérieur pour SynCage-LR (397.113) – abord antérolatéralLe distracteur permet simultanément la distraction et l'insertion de l'implant sans réduire la place disponible dans la région du disque intervertébral pour la pose de l'implant.

Porte-implant pour SynCage-LR 45°/90° (397.115) pour corps vertébraux petits et normaux, abord antérolatéral uniquementPermet un bon contrôle de l'implant SynCage-LR 45°/90° pendant l'implantation. L'instrument saisit l'implant sur ses faces antérieure et latérale.

Utiliser avec les cages de faible superficie à la base (889.861S–889.868S) uniquement.


Porte-implant pour SynCage LR 45°/90°, large (397.116) pour gros corps vertébraux, abord antérolatéral uniquementEn alternative à la version ci-dessus, le porte-implant pour implants larges SynCage-LR 45°/90° est spécialement conçu pour assurer un ajustement optimal dans les anatomies de grandes dimensions.

Utiliser avec les cages de grande superficie à la base (889.881S–889.888S) uniquement.

Porte-implant pour SynCage-LR 45°/90° (397.114) – abord latéralPermet un bon contrôle de l'implant SynCage-LR 45°/90° pendant l'implantation. L'instrument saisit l'implant sur la face latérale.

Utilisable pour les deux tailles de cages.

397.131 Bloc de remplissage pour SynCage-LR, 50 x 55 x 45 mm

397.132 Bloc de remplissage pour SynCage-LSR, large

394.585 Chasse-greffon, 5.5 x 8.5 mm

394.586 Chasse-greffon, 13.6 × 3.5 mm


Technique chirurgicale pour l'abord antérolatéral et latéral

1. Planification préopératoire

L'abord chirurgical dépend du plan à traiter et des préférences du chirurgien.

Déterminer la taille d'implant optimale en comparant le gabarit radiographique SynCage-LR à une radiographie de profil des disques intervertébraux adjacents.

Remarque : La hauteur indiquée sur le gabarit est inférieure d'environ 1 mm à celle de la cage à utiliser, puisqu'il faut tenir compte de la pénétration des dents dans l'os vertébral.

Après avoir complètement écarté le segment, l'implant SynCage-LR 45°/90° doit s'ajuster solidement et être serré entre les plateaux vertébraux.Il est donc recommandé de choisir la taille maximum de SynCage-LR 45°/90° pour optimiser la stabilisation du segment par la tension de l'anneau fibreux et/ou des ligaments longitudinaux.

Utiliser la référence 0330.330 avec l'implant SynCage-LR 45°/90° grand format et 0330.332 avec SynCage-LR 45°/90° (petite superficie de base).


2. Positionnement du patient

Pour un abord latéral ou antérolatéral, placer le patient en décubitus latéral ou dorsal.

3. Abord

L'abord antérolatéral épargne le ligament longitudinal.

L'abord latéral évite la rétraction des gros vaisseaux.


4a. Incision de la fenêtre antérolatérale

Inciser une fenêtre rectangulaire de la même largeur que l'implant SynCage-LR 45°/90° dans le ligament longitudinal et la partie antérolatérale de l'anneau fibreux.

Il est possible d'utiliser un implant d'essai comme gabarit pour voir la largeur que doit avoir cette fenêtre.

Veiller à épargner au maximum ces structures, car elles sont importantes pour la stabilité du segment instrumenté.

4b. Incision de la fenêtre latérale

Inciser une fenêtre rectangulaire de la largeur de l'implant SynCage-LR 45°/90° dans la partie latérale de l'anneau fibreux.

Il est possible d'utiliser un implant d'essai comme gabarit pour voir la largeur que doit avoir cette fenêtre.

Veiller à épargner au maximum ces structures, car elles sont importantes pour la stabilité du segment instrumenté.

Abord antérolatéral

Abord latéral



5. Préparation de l'espace intervertébral

À travers la fenêtre préparée dans l'étape 4, exciser le disque et les couches superficielles cartilagineuses des plateaux vertébraux pour atteindre l'os vascularisé.

Il est important de nettoyer correctement le plateau pour permettre la vascularisation du greffon osseux. Toutefois, un décapage excessif ou l'usage d'une râpe peut affaiblir le plateau et provoquer un enfoncement de la cage.

Une fois que les plateaux ont été préparés et les autres gestes éventuellement nécessaires effectués, insérer l'implant SynCage-LR 45°/90° dans l'espace intervertébral de la manière suivante.

Remarque : Il est indispensable d'éliminer toute la substance du nucléus et l'anneau interne afin qu'ils ne gênent pas la pousse de l'os ni ne refoulent le disque vers le canal rachidien lors de l'insertion de la cage.


6. Distraction du segment

La distraction du segment est essentielle pour rétablir la hauteur du disque, ouvrir les trous de conjugaison et stabiliser l'implant SynCage-LR 45°/90°.

La distraction est effectuée avant l'insertion de l'implant SynCage-LR 45°/90°, à l'aide du distracteur adéquat.

Remarque : Utiliser le distracteur 397.113 pour SynCage-LR, Le même instrument convient pour les grandes et les petites cages.

Vérifier que le distracteur est correctement positionné. Les lames du distracteur doivent correspondre à l'angle d'abord choisi et aux fentes de l'implant afin d'assurer une insertion symétrique de l'instrument.

Pour ouvrir l'espace intervertébral, appuyer sur la poignée du distracteur.

Remarque : En raison de la forme cunéiforme du disque et des lames du distracteur, ce dernier doit être retenu en place pendant la distraction et l'insertion de la cage d'essai ou de l'implant, afin d'éviter son déplacement et d'éventuelles lésions des structures adjacentes.


Abord latéral



7. Essai de la taille d'implant

Sélectionner l'implant d'essai correspondant à la taille de SynCage-LR 45°/90° déterminée lors de la planification préopératoire, et le fixer sur la poignée pour implants d'essai appropriée.

Remarque : Il n'y a qu'une poignée pour les implants d'essai : 397.034 Poignée pour implants d'essai SynCage, droite

Pour l'abord antérolatéral, monter la poignée pour implants d'essai sur la face antérolatérale de l'implant d'essai.

Pour l'abord latéral, monter la poignée pour implants d'essai sur la face latérale de l'implant d'essai.

Faire ensuite glisser l'implant d'essai dans l'espace intervertébral entre les lames du distracteur.

Si l'implant n'est pas étroitement serré, recommencer avec d'autres implants d'essai de plus en plus grands. À l'inverse, s'il n'est pas possible d'insérer l'implant d'essai, recommencer avec des implants d'essai de plus en plus petits.

Lorsque le segment est complètement écarté, l'implant SynCage-LR 45°/90° ou l'implant d'essai doit s'adapter solidement en étant serré entre les plateaux vertébraux, de manière à ne pas perdre de la hauteur de disque lors du retrait du distracteur.

Une fois la taille optimale de SynCage-LR 45°/90° déterminée, desserrer temporairement le distracteur.

Utiliser alors l'intensificateur d'image pour vérifier la position de l'implant d'essai.

Remarque : Les implants d'essai ne sont pas destinés à être implantés et doivent être retirés avant l'insertion de la SynCage-LR 45°/90°.


Latérales

Antérolatéral

Latérales

Antérolatéral

Abord latéral


8. Sélection de l'implant

Sélectionner ensuite l'implant SynCage-LR 45°/90° correspondant à l'implant d'essai et le monter sur le porte-implant correspondant.

La hauteur nominale des cages est gravée au laser sur les implants d'essai. L'emballage des cages et les implants d'essai sont codés en couleurs.

Remarque : L'implant SynCage-LR 45°/90° doit être manipulé avec précautions. Toute détérioration de la surface et/ou des dents peut aboutir à une rupture de fatigue ou au déplacement de l'implant SynCage-LR 45°/90°.

SynCage-LR 45°/90°

SynCage-LR 45°/90° large



9. Remplissage de l’implant avec un greffon osseux

Il est recommandé de remplir la cage avec de l'os autologue.

Pour faciliter le remplissage osseux, insérer l'implant SynCage-LR 45°/90° monté sur le porte-implant dans le bloc de remplissage adéquat.

Utiliser les chasse-greffons (394.585 et 394.586) pour tasser fermement l'os récolté dans l'implant.

Il est important de remplir la cage jusqu'à ce que l'os ressorte par ses perforations, afin d'assurer un contact optimal avec les plateaux vertébraux.

Remarques : – Le porte-implant doit être fermement attaché à la cage

afin d'éviter d'endommager le porte-implant ou la cage. – Il existe deux blocs de remplissage :

397.131 Bloc de remplissage pour SynCage-LR, 50 x 55 x 45 mm (standard)



10. Insertion de l'implant

Lorsque l'implant SynCage-LR 45°/90° est prêt pour l'insertion, écarter à nouveau le segment

La distraction est fixée en serrant l'écrou de sécurité sur la poignée du distracteur.

Introduire ensuite la SynCage-LR 45°/90° dans l'espace intervertébral en la glissant entre les lames du distracteur.

Une légère percussion est nécessaire pour introduire complètement l'implant SynCage-LR 45°/90° dans l'espace intervertébral.

Remarque : Le distracteur doit être solidement tenu en place pendant cette étape de la procédure.


Abord latéral



11. Retrait des instruments

Une fois l'implant SynCage-LR 45°/90° positionné au centre du plateau vertébral, desserrer l'écrou de sécurité sur la poignée du distracteur et relâcher la distraction.

Retirer doucement le distracteur tout en retenant l'implant SynCage-LR 45°/90° en position à l'aide du porte-implant.

Donner quelques coups de marteau supplémentaires pour bien ajuster la cage.

Détacher ensuite le porte-implant de l'implant SynCage-LR 45°/90° en desserrant l'écrou de sécurité, de manière à laisser l'implant SynCage-LR 45°/90° dans sa position optimale.

Une fois le distracteur retiré, utiliser le positionneur pour SynCage (389.157) s'il est nécessaire de manipuler la cage dans l'espace intervertébral.


Abord latéral

3–4 mm


12. Vérification de la mise en place

La position optimale de l'implant SynCage-LR 45°/90° est centrée dans la périphérie du plateau vertébral.

En fonction de la taille des vertèbres, le bord antérieur de l'implant SynCage-LR 45°/90° se trouvera à trois ou quatre millimètres environ en arrière du bord vertébral antérieur.

Vérifier la position de l'implant SynCage-LR 45°/90° dans le sens antéropostérieur par rapport aux corps vertébraux à l'aide d'un intensificateur d'image.

L'implant contient trois marqueurs radiographiques qui permettent l'évaluation peropératoire de sa position.



Geste postérieur complémentaireL'implant SynCage-LR n'est pas conçu pour être utilisé seul. Il est fortement recommandé d'utiliser une instrumentation postérieure complémentaire.

Dans le traitement du spondylolisthésis, une réduction assistée par vis pédiculaires postérieures est habituellement pratiquée avant l'insertion de l'implant SynCage-LR.

Soins postopératoiresLe patient peut généralement être mobilisé dès qu'il a récupéré le contrôle musculaire du tronc, le jour de l'intervention ou le lendemain.

Il faut cependant avertir le patient qu'avant la consolidation de la fusion osseuse, il doit éviter les activités qui soumettent les lombes à des contraintes importantes.

Une activité physique excessive ou un traumatisme peut entraîner un échec de l'intervention, avec affaissement de l'implant et/ou non-union.


Instruments supplémentaires

D'autres instruments peuvent être utiles pendant la mise en place de la SynCage-LR, dont :

– Un chasse-greffon (397.730) et une poignée à verrouillage rapide (397.700)

– Un chasse-greffon de plus grandes dimensions (394.570) pour l'os spongieux

– Des écarteurs (399.100, 399.130) pour écarter le segment vertébral

– Des marteaux (399.420, 399.430) pour la mise en place finale de l'implant et pour tasser le greffon osseux dans l'implant

– SynFrame


Une solution complète pour les arthrodèses lombaires par voie antérieure (ALIF)

Plus qu'un système d'implantSynthes propose une gamme complète de matériel complémentaire pour améliorer et simplifier encore l'implantation des cages SynCage-LR.

Système de vis transpédiculaires Click'XLa solution de Synthes pour la fixation postérieure complémentaire requise.

SynFrameSystème de rétraction pour un abord ouvert a minima.


Une solution complète pour les arthrodèses lombaires par voie antérieure (ALIF)

chronOSTMLe substitut osseux homologué par l'AO/ASIF

Granulés de ß-TCP pour supplémenter les greffons osseux autologues.

Élément n°. Taille des granulés Quantité

710.014S 1.4–2.8 mm 5 cc

710.019S 1.4–2.8 mm 10 cc

710.021S 1.4–2.8 mm 20 cc


Implants

889.861S SynCage-LR 45º/90º, 12 x 24 x 30 mm, PEEK, stérile

889.862S SynCage-LR 45º/90º, 13.5 x 24 x 30 mm, PEEK, stérile




889.881S SynCage-LR 45º/90º, large, 12 x 28 x 38 mm, PEEK, stérile

889.882S SynCage-LR 45º/90º, large, 13.5 x 28 x 38 mm, PEEK, stérile





Implants d’essai

357.170 Implant d'essai SynCage-LR 45°/90°, 12.0 mm, titane pur





397.105 Implant d'essai SynCage-LR 45°/90°, large, 12.0 mm, titane pur





Implants


389.157 Positionneur pour SynCage

389.304 Poinçon à laminectomie, coudé vers le haut de 40°, largeur 2 mm, longueur 400 mm

389.304 Poinçon à laminectomie, coudé vers le haut de 40°, largeur 4 mm, longueur 400 mm

389.324 Poinçon à laminectomie avec réservoir, 3.0 x 3.0 x 200 mm






389.320 Rongeur pour disques intervertébraux, largeur 2 mm, longueur 400 mm



389.338 Rugine pour plaques vertébrales, largeur 10 mm, longueur 480/250 mm



Instruments


389.354 Écarteur à os droit, largeur 15 mm, longueur 410/250 mm

389.356 Écarteur à os droit, largeur 25 mm, longueur 410/250 mm

389.370 Écarteur à os, coudé, largeur 15 mm, longueur 375/218 mm

389.372 Écarteur à os, coudé, largeur 25 mm, longueur 375/218 mm

389.391 Curette osseuse, coudée, tranchant ovale, 3.5 x 5.25 mm, longueur 480/250 mm





389.457 Curette osseuse, coudée, tranchant ovale, 3.0 × 4.0 mm, longueur 410/250 mm

389.574 Ostéotome, droit, largeur 5 mm, longueur 480/250 mm

389.575 Ostéotome, droit, largeur 10 mm, longueur 480/250 mm

Instruments


389.696 Chasse-greffon, 12 x 12 mm, longueur 480/250 mm

394.585 Chasse-greffon, 5.5 x 8.5 mm

394.586 Chasse-greffon, 13.6 × 3.5 mm

397.034 Poignée pour implants d'essai SynCage, droite

397.035 Poignée pour implants d'essai SynCage, coudée

397.113 Distracteur, antérieur, pour SynCage-LR

397.114 Porte-implant, droit, pour SynCage-LR

397.115 Porte-implant pour SynCage-LR 45°/90°

397.116 Porte-implant pour SynCage-LR 45º/90º, large

397.126 Distracteur lumbo-sacré, pour SynCage-LRS


397.131 Bloc de remplissage pour SynCage-LR, 50 x 55 x 45 mm


Instruments


Instruments supplémentaires

394.570 Chasse-greffon, droit

397.700 Poignée avec embout à verrouillage rapide

397.730 Chasse-greffon de Ø 8.0 mm, rond

399.100 Davier écarteur osseux, arrêt fileté, largeur 8 mm, longueur 210 mm

399.130 Davier écarteur osseux, arrêt fileté, largeur 12 mm, longueur 270 mm

399.420 Marteau 500 g

399.430 Marteau 700 g


Références

Aebi M., Arlet V., Webb J.K.: AO Spine Manual (2 vols), Stuttgart, New York: Thieme. 2007.

Aebi M, Thalgott JS, Webb JK (1998). AO ASIF Principles in Spine Surgery. Berlin: Springer.

Heiden, E.A., Montesano, P.X. Translaminar Facet Screw Fixation in Manual of Internal Fixation of the Spine, eds.

Jacobs, R.R., Montesano, P.X., Jackson, R.P. Enhancement of Lumbar Spine Fusion by Use of Translaminar Facet Joint Screws. Spine 14(1):12–15, 1989.

J.S. Thalgott, M. Aebi. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996.Heggeness, M.H., Esses, S.I. Translaminar Facet Joint Screw Fixation for Lumbar and Lumbosacral Fusion. A Clinical and Biomechanical Study. Spine 16(6S): 266–269, 1991.

Lund T., Oxland T.R., Jost B., Cripton P., Grassmann S., Etter C., Nolte L.P.; Interbody cage stabilisation in the lumbar spine: biomechanical evaluation of cage design, posterior instrumentation and bone density. J. Bone Joint Surg Br 1998 Mar; 80(2): 351–9.

Müller, M.E., Allgöwer, M., Schneider, R., Willenegger, H.: Manual of Internal Fixation. 3rd, exp. a. completely rev. ed. 1991. Corr. 3rd printing. 3rd printing. Springer. 1995

Müller, M.E., Allgöwer, M., Schneider, R., Willenegger, H. Manual of Internal Fixation. Techniques Recommended by the AO/ASIF Group. Third edition, Springer-Verlag, Berlin, 1991.

Oxland T.R., Hoffer Z., Nydegger T., Rathonyi G.C., Nolte L.P.; A comparative biomechanical investigation of anterior lumbar interbody cages: central and bilateral approaches; J. Bone Joint Surg Am 2000 Mar; 82(3): 383–93.

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Schlegel, J., Green, S. Polyetheretherketone (PEEK) – A Biocompatible High Performance Plastic. Medical Plastics 2000, vol. 14, 12.1–12.10, © Hexagon Holding ApS, DK-1460 Copenhagen, Denmark.

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Watkins, R.G. Anterior Lumbar Interbody Fusion: Surgical Technique in Lumbar Inter body Fusion, eds. P.M. Lin, K. Gill. Aspen Publishers, Inc., Rockwille.

0123

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