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UNIVERSITÉ CLAUDE BERNARD – LYON 1 FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE MAÏEUTIQUE LYON SUD – CHARLES MERIEUX Année 2017 LA QUALITÉ DE VIE DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES EXERÇANT EN AMBULATOIRE EST-T-ELLE MEILLEURE CHEZ LES MÉDECINS SALARIÉS QUE CHEZ LES MÉDECINS LIBÉRAUX EN RÉGION AUVERGNE-RHÔNE-ALPES ? THÈSE Présentée A l’université Claude Bernard Lyon 1 Et soutenue publiquement le 16 mai 2017 Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine par Elsa LEMAIGNAN Née le 1er décembre 1988, à MERU (60) 1

THÈSE - centres-sante-auvergnerhonealpes.org · GHESQUIERES Hervé Hématologie HAUMONT Thierry Chirurgie Infantile KASSAI KOUPAI Berhouz Pharmacologie Fondamentale, Clinique LASSET

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  • UNIVERSIT CLAUDE BERNARD LYON 1

    FACULT DE MDECINE ET DE MAEUTIQUE

    LYON SUD CHARLES MERIEUX

    Anne 2017 N

    LA QUALIT DE VIE DES MDECINS GNRALISTES EXERANT EN AMBULATOIRE EST-T-ELLE

    MEILLEURE CHEZ LES MDECINS SALARIS QUE CHEZ LES MDECINS LIBRAUX

    EN RGION AUVERGNE-RHNE-ALPES ?

    THSE

    PrsenteA luniversit Claude Bernard Lyon 1

    Et soutenue publiquement le 16 mai 2017

    Pour obtenir le grade de Docteur en Mdecinepar

    Elsa LEMAIGNANNe le 1er dcembre 1988, MERU (60)

    1

  • 2

  • UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1___________________

    2016-2017

    . Prsident de l'Universit Frdric FLEURY

    . Prsident du Comit de Coordination des Etudes Mdicales Pierre COCHAT

    . Directeur Gnral des Services Dominique MARCHAND

    SECTEUR SANTE

    UFR DE MEDECINE LYON EST Doyen : Gilles RODE

    UFR DE MEDECINE ET DE MAIEUTIQUELYON SUD - CHARLES MERIEUX Doyen : Carole

    BURILLON

    INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUESET BIOLOGIQUES (ISPB) Directeur : Christine

    VINCIGUERRA

    UFR D'ODONTOLOGIE Doyen : Denis BOURGEOIS

    INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE READAPTATION (ISTR) Directeur : Xavier Perrot

    DEPARTEMENT DE FORMATION ET CENTREDE RECHERCHE EN BIOLOGIE HUMAINE Directeur : Anne-Marie

    SCHOTT

    SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIE

    UFR DE SCIENCES ET TECHNOLOGIES Directeur : Fabien DE MARCHI

    UFR DE SCIENCES ET TECHNIQUES DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (STAPS) Directeur : Yannick

    VANPOULLE

    POLYTECH LYON Directeur : Emmanuel PERRIN

    I.U.T. LYON 1 Directeur : Christophe

    3

  • VITON

    INSTITUT DES SCIENCES FINANCIERES ET ASSURANCES (ISFA) Directeur : Nicolas

    LEBOISNE

    OBSERVATOIRE DE LYON Directeur : Isabelle DANIEL

    ECOLE SUPERIEUR DU PROFESSORAT Directeur Alain MOUGNIOTTE

    ET DE LEDUCATION (ESPE)

    4

  • U.F.R. FACULTE DE MEDECINE ET DE MAIEUTIQUE LYON SUD-CHARLES MERIEUX

    PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (Classe exceptionnelle)

    BERGERET Alain Mdecine et Sant du TravailBROUSSOLLE Emmanuel NeurologieBURILLON-LEYNAUD Carole OphtalmologieCHIDIAC Christian Maladies infectieuses ; TropicalesDUBREUIL Christian O.R.L.FLOURIE Bernard Gastroentrologie ; HpatologieFOUQUE Denis NphrologieGILLY Franois-Nol Chirurgie gnraleGOLFIER Franois Gyncologie Obsttrique ; gyncologie mdicaleGUEUGNIAUD Pierre-Yves Anesthsiologie et Ranimation urgenceLAVILLE Martine NutritionLAVILLE Maurice ThrapeutiqueMALICIER Daniel Mdecine Lgale et Droit de la santMATILLON Yves Epidmiologie, Economie Sant et PrventionMORNEX Franoise Cancrologie ; RadiothrapieMOURIQUAND Pierre Chirurgie infantileNICOLAS Jean-Franois ImmunologieSALLES Gilles Hmatologie ; TransfusionSIMON Chantal NutritionTHIVOLET Charles Endocrinologie et Maladies mtaboliquesVALETTE Pierre Jean Radiologie et imagerie mdicaleVIGHETTO Alain Neurologie

    PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (1re Classe)

    ADHAM Mustapha Chirurgie DigestiveANDRE Patrice Bactriologie VirologieBERARD Frdric ImmunologieBONNEFOY Marc Mdecine Interne, option GriatrieBONNEFOY- CUDRAZ Eric CardiologieBROUSSOLLE Christiane Mdecine interne ; Griatrie et biologie vieillissementCAILLOT Jean Louis Chirurgie gnraleCERUSE Philippe O.R.LDES PORTES DE LA FOSSE Vincent PdiatrieECOCHARD Ren Bio-statistiquesFESSY Michel-Henri AnatomieFRANCK Nicolas Psychiatrie AdultesFREYER Gilles Cancrologie ; RadiothrapieGEORGIEFF Nicolas PdopsychiatrieGIAMMARILE Francesco Biophysique et Mdecine nuclaireGLEHEN Olivier Chirurgie GnraleJOUANNEAU Emmanuel NeurochirurgieKIRKORIAN Gilbert CardiologieLANTELME Pierre CardiologieLEBECQUE Serge Biologie CellulaireLINA Grard Bactriologie

    5

  • LONG Anne Mdecine vasculaireLUAUTE Jacques Mdecine physique et RadaptationPEYRON Franois Parasitologie et MycologiePICAUD Jean-Charles PdiatriePIRIOU Vincent Anesthsiologie et ranimation chirurgicalePOUTEIL-NOBLE Claire NphrologiePRACROS J. Pierre Radiologie et Imagerie mdicaleRODRIGUEZ-LAFRASSE Claire Biochimie et Biologie molculaireRUFFION Alain UrologieSAURIN Jean-Christophe Hpato gastroentrologieTEBIB Jacques RhumatologieTHOMAS Luc Dermato -VnrologieTRILLET-LENOIR Vronique Cancrologie ; Radiothrapie

    PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (2me Classe)

    ALLAOUCHICHE Ansthsie-Ranimation UrgenceBARREY Cdric NeurochirurgieBOHE Julien Ranimation urgenceBOULETREAU Pierre Chirurgie maxillo-faciale et stomatologieBREVET Marie Anatomie et cytologie pathologiquesCHAPET Olivier Cancrologie, radiothrapieCHOTEL Franck Chirurgie InfantileCOTTE Eddy Chirurgie gnraleDALLE Stphane DermatologieDEVOUASSOUX Gilles PneumologieDISSE Emmanuel Endocrinologie diabte et maladies mtaboliquesDORET Muriel Gyncologie-Obsttrique ; gyncologie mdicaleDUPUIS Olivier Gyncologie-Obsttrique ; gyncologie mdicaleFARHAT Fadi Chirurgie thoracique et cardiovasculaireFEUGIER Patrick Chirurgie Vasculaire, FRANCO Patricia PhysiologieGHESQUIERES Herv HmatologieHAUMONT Thierry Chirurgie InfantileKASSAI KOUPAI Berhouz Pharmacologie Fondamentale, Clinique

    LASSET Christine Epidmiologie., co. santLEGER FALANDRY Claire Mdecine interne, griatrieLIFANTE Jean-Christophe Chirurgie GnraleLUSTIG Sbastien Chirurgie. Orthopdique,MOJALLAL Alain-Ali Chirurgie. Plastique.,NANCEY Stphane Gastro EntrologiePAPAREL Philippe UrologiePIALAT Jean-Baptiste Radiologie et Imagerie mdicalePOULET Emmanuel Psychiatrie AdultesREIX Philippe PdiatrieRIOUFFOL Gilles CardiologieSALLE Bruno Biologie et Mdecine du dveloppement et de la

    reproductionSANLAVILLE Damien GntiqueSERVIEN Elvire Chirurgie OrthopdiqueSEVE Pascal Mdecine Interne, GriatriqueTAZAROURTE Karim ThrapeutiqueTHAI-VAN Hung Physiologie

    6

  • THOBOIS Stphane NeurologieTRAVERSE-GLEHEN Alexandra Anatomie et cytologie pathologiquesTRINGALI Stphane O.R.L.TRONC Franois Chirurgie thoracique et cardio.WALLON Martine Parasitologie mycologieWALTER Thomas Gastroentrologie - Hpatologie

    PROFESSEURS ASSOCIES NON TITULAIRE

    FILBET Marilne ThrapeutiqueSOUQUET Pierre-Jean Pneumologie

    PROFESSEUR DES UNIVERSITES - MEDECINE GENERALE - TITULAIRE

    DUBOIS Jean-PierreERPELDINGER Sylvie

    PROFESSEUR ASSOCIE - MEDECINE GENERALE NON TITULAIRE

    DUPRAZ Christian

    PROFESSEURS ASSOCIES SCIENCES ET TECHNOLOGIES - MEDECINE GENERALE

    BONIN Olivier

    MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (Hors Classe)

    ARDAIL Dominique Biochimie et Biologie molculaireBOUVAGNET Patrice GntiqueCHARRIE Anne Biophysique et Mdecine nuclaireDELAUNAY-HOUZARD Claire Biophysique et Mdecine nuclaireLORNAGE-SANTAMARIA Jacqueline Biologie et Mdecine du dveloppement et de la

    reproductionMASSIGNON Denis Hmatologie TransfusionRABODONIRINA Mja Parasitologie et MycologieVAN GANSE Eric Pharmacologie Fondamentale, Clinique

    MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES PRATICIENS HOSPITALIERS (1re Classe)

    BELOT Alexandre PdiatrieCALLET-BAUCHU Evelyne Hmatologie ; TransfusionCOURAUD Sbastien PneumologieDECAUSSIN-PETRUCCI Myriam Anatomie et cytologie pathologiquesDIJOUD Frdrique Anatomie et Cytologie pathologiquesDUMITRESCU BORNE Oana Bactriologie VirologieGISCARD DESTAING Sandrine Biologie et Mdecine du dveloppement et de la

    reproductionMILLAT Gilles Biochimie et Biologie molculairePERROT Xavier Physiologie

    7

  • PONCET Delphine Biochimie, Biologie molculaireRASIGADE Jean-Philippe Bactriologie Virologie ; Hygine hospitalire

    MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (2me Classe)

    BRUNEL SCHOLTES Caroline Bactriologie virologie ; Hyg.hosp.COURY LUCAS Fabienne RhumatologieDESESTRET Virginie Cytologie HistologieFRIGGERI Arnaud AnesthsiologieLEGA Jean-Christophe ThrapeutiqueLOPEZ Jonathan Biochimie Biologie MolculaireMAUDUIT Claire Cytologie HistologieMEWTON Nathan CardiologieNOSBAUM Audrey ImmunologieVUILLEROT Carole Mdecine Physique Radaptation

    MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES MEDECINE GENERALE

    CHANELIERE MarcPERDRIX Corinne

    PROFESSEURS EMERITESLes Professeur mrites peuvent participer des jurys de thse ou dhabilitation.Ils ne peuvent pas tre prsident du jury.

    ANNAT Guy PhysiologieBERLAND Michel Gyncologie-Obsttrique ; gyncologie mdicaleCARRET Jean-Paul Anatomie - Chirurgie orthopdiqueDALERY Jean Psychiatrie AdultesFLANDROIS Jean-Pierre Bactriologie Virologie ; Hygine hospitalireLLORCA Guy ThrapeutiqueMOYEN Bernard Chirurgie OrthopdiquePACHECO Yves PneumologiePERRIN Paul UrologieSAMARUT Jacques Biochimie et Biologie molculaire

    8

  • LE SERMENT D'HIPPOCRATE

    Je promets et je jure d'tre fidle aux lois de lhonneur et de la probit dans l'exercice de la

    Mdecine.

    Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volont, sans discrimination.

    J'interviendrai pour les protger si elles sont vulnrables ou menaces dans leur intgrit ou leur

    dignit. Mme sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de

    l'humanit.

    J'informerai les patients des dcisions envisages, de leurs raisons et de leurs consquences. Je ne

    tromperai jamais leur confiance.

    Je donnerai mes soins l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au dessus de mon travail.

    Admis dans l'intimit des personnes, je tairai les secrets qui me seront confis et ma conduite ne

    servira pas corrompre les murs.

    Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne

    provoquerai dlibrment la mort.

    Je prserverai l'indpendance ncessaire et je n'entreprendrai rien qui dpasse mes comptences. Je

    perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission.

    Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidle mes promesses. Que je sois couvert

    d'opprobre et mpris si j'y manque.

    9

  • REMERCIEMENTS

    A Monsieur le Professeur Jean-Pierre DUBOIS,

    Professeur des Universit Praticien Hospitalieren Mdecine Gnrale.UFR Facult de Mdecine et de Maeutique Lyon Sud Charles Mrieux.

    Merci pour votre bienveillance et pour le rel intrt que vous avez port ce travail.Merci pour votre disponibilit et pour avoir t aussi conciliant pour les dates et rendez-vous malgr votre emploi du temps charg.Merci d'avoir accept de prsider ce jury, soyez assur de notre reconnaissance et de notre profond respect.

    A Monsieur le Professeur Alain BERGERET,

    Professeur des Universit Praticien Hospitalier (classe exceptionnelle)en Mdecine et Sant du Travail.UFR Facult de Mdecine et de Maeutique Lyon Sud Charles Mrieux.

    Nous sommes trs honors de soumettre notre travail votre jugement. Soyez assur du profond respect et de la gratitude que nous vous portons.

    A Monsieur le Professeur Christian DUPRAZ,

    Professeur Associen Mdecine Gnrale.UFR Facult de Mdecine et de Maeutique Lyon Sud Charles Mrieux.

    Vous avez accept d'emble et avec enthousiasme de juger notre travail, vous trouverez ici le tmoignage de notre estime et de notre respect.

    A Madame le Docteur Sofia PERROTIN,

    Chef de clinique au Dpartement de Mdecine Gnrale.UFR Facult de Mdecine Lyon Est.

    Merci pour ta patience et tes prcieux conseils qui ont permis ce travail de voir le jour. Tu as su tre prsente et encourager l'autonomie dans la ralisation de cette thse. Ton engagement au DMG et auprs des tudiants est admirable et apporte dynamisme et rigueur l'enseignement de la Mdecine Gnrale.

    10

  • A tous les mdecins gnralistes ayant accept de participer cette tude, libraux et salaris, hommes et femmes, jeunes et moins jeunes. Vous avez accord le temps et l'attention ncessaire pour que ce travail puisse exister. Merci pour vos ractions et vos encouragements.

    A l'URPS Mdecins AuRA pour leur partenariat et leur soutien logistique dans la diffusion du questionnaire et leur patience pour assurer le suivi et le relai des questions suscites chez les mdecins interrogs.

    Au GRCS AuRA et Mme CRUAUD pour tout le temps accord, pour avoir rpondu mes questions avec patience et prcision et pour avoir accept de relayer le questionnaire auprs des centres de sant de la rgion Auvergne-Rhne-Alpes.

    11

  • A ma famille,

    Les parents, merci de tout ce que vous avez su nous transmettre de valeurs humanistes et solidaires, dans une ambiance familiale d'amour, de respect et de bonne humeur.

    Maman, merci de m'avoir pass cette hrdit mdicale, de l'avoir suivie et accompagne et de continuer le faire.

    Mes frre et surs, vous tes quand-mme un peu des modles pour moi. Que la vie nous gardent unis et soucieux les uns des autres. Marion merci d'avoir t cette grande sur bienveillante avec qui j'ai partag et dcouvert tant de choses.

    A mon amour,

    Massy, nous avons choisi de partager nos vies et cela fait mon bonheur. Merci en particulier pour ton soutien sans faille, ta confiance, ton aide et ta prsence pendant l'laboration de cette thse, avec ses hauts et ses bas. Hamlaghk!

    A tou(te)s mes ami(e)s,

    A Camille, ma pote de toutes les premires fois, merci d'tre mes cts depuis tout ce temps. Je ne doute pas que l'avenir nous rserve encore toute une vie d'amiti.

    A mes co-externes, mais bien plus, Clairon, sis' que de bons moments de cette premire bire jusqu' ton deuxime garon, Caro, guapa de voyage et de franchise la libert te va si bien, et Ed', un concentr de dynamisme et d'amour que tu distribues sans compter. Vous tracez chacune votre chemin avec une dtermination et une nergie admirable. C'est une fiert et un grand bonheur de vous avoir comme amies.

    A toutes et tous les co-internes rencontr(e)s pendant ces 3 ans.Mais surtout cette quipe inimitable : Marco (mon grincheux au grand coeur), 'tounette (la plus belle et la plus good-mood du monde), Toto (j'ai juste envie de me frotter les mains quand je pense toi), Elisou () vous tes des choubidoudamour et je tiens beaucoup vous tous!Et puis la bande s'est largie avec Soph, Alice, La, Vio, Margeu et toute la clique, merci pour tous les bons moments partags et pour ceux venir.

    Quand vous voulez Barcelone!

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  • UNIVERSIT CLAUDE BERNARD LYON 1

    FACULT DE MDECINE ET DE MAEUTIQUE

    LYON SUD CHARLES MERIEUX

    Anne 2017 N

    LA QUALIT DE VIE DES MDECINS GNRALISTES EXERANT EN AMBULATOIRE EST-T-ELLE

    MEILLEURE CHEZ LES MDECINS SALARIS QUE CHEZ LES MDECINS LIBRAUX

    EN RGION AUVERGNE-RHNE-ALPES ?

    THSE

    PrsenteA luniversit Claude Bernard Lyon 1

    Et soutenue publiquement le 16 mai 2017

    Pour obtenir le grade de Docteur en Mdecinepar

    Elsa LEMAIGNANNe le 1er dcembre 1988, MERU (60)

    14

  • Table des matiresLISTE DES ACRONYMES:..............................................................................................................19

    PROLOGUE.......................................................................................................................................20

    I- Le secteur libral: quand, comment, pourquoi?.........................................................................20

    I- 1- Dfinition..........................................................................................................................20

    I- 2- Un peu d'histoire...............................................................................................................21

    II- Le salariat et les centres de sant: qui, quand, comment, pourquoi?........................................22

    II- 1- Dfinitions.......................................................................................................................22

    II- 2- Un peu d'histoire..............................................................................................................22

    => l'hpital............................................................................................................................22

    => les centres de sant..........................................................................................................23

    II- 3- Grands principes et intrts des centres de sant.............................................................25

    II- 4- Densit et rpartition........................................................................................................26

    INTRODUCTION..............................................................................................................................27

    MATERIEL ET METHODES............................................................................................................32

    I- Type d'tude................................................................................................................................32

    II- Population.................................................................................................................................32

    III- Questionnaire...........................................................................................................................33

    III- 1- laboration du questionnaire..........................................................................................33

    III- 2- Envoi du questionnaire...................................................................................................36

    III- 3- Recueil des donnes.......................................................................................................36

    IV- Calculs statistiques..................................................................................................................36

    V- Recherche bibliographique.......................................................................................................36

    RESULTATS.......................................................................................................................................37

    I- Population..................................................................................................................................37

    I- 1- Diagramme de flux............................................................................................................37

    I- 2- Description des 2 populations...........................................................................................38

    I- 3- Description de l'ge...........................................................................................................38

    II- Scores de qualit de vie............................................................................................................39

    II- 1- Profil de Duke..................................................................................................................39

    II- 2- Score de Karasek.............................................................................................................39

    II- 2- a- Rsultats avec les mdianes calcules pour chacun des groupes............................40

    II- 2- b- Rsultats avec les mdianes calcules pour l'ensemble de la population tudie...41

    15

  • II- 2- c- Rsultats avec les mdianes de rfrence de la population franaise.....................41

    II- 3- chelle de Diener ............................................................................................................44

    II- 4- chelle visuelle numrique..............................................................................................44

    III- Rsultats dtaills....................................................................................................................45

    III- 1- Profil de Duke................................................................................................................45

    III- 2- chelle de Diener...........................................................................................................48

    III- 3- chelle Visuelle Numrique...........................................................................................48

    III- 4- Impact du temps de travail sur la qualit de vie.............................................................49

    IV- Rsultats secondaires sur les MG travaillant seuls..................................................................50

    IV- 1- Caractristiques de la population ...................................................................................50

    IV- 2- Qualit de vie ressentie...................................................................................................51

    V- Commentaires libres.................................................................................................................51

    DISCUSSION.....................................................................................................................................54

    I- Validit interne...........................................................................................................................54

    I- 1- Intrts et biais..................................................................................................................54

    I- 2- Population tudie.............................................................................................................55

    II- Statut libral, statut salari: une tendance de meilleurs scores de qualit de vie pour les

    salaris...........................................................................................................................................57

    III- Le statut de mdecin, une qualit de vie part .......................................................................65

    IV- Temps de travail.......................................................................................................................69

    V- Travail en groupe......................................................................................................................71

    VI- Le salariat, un modle gnraliser?......................................................................................72

    CONCLUSIONS................................................................................................................................73

    BIBLIOGRAPHIE.............................................................................................................................77

    ANNEXES.........................................................................................................................................83

    Annexe 1: Questionnaires..............................................................................................................83

    Annexe 2: Calcul des scores du questionnaire de Karasek et pondrations..................................89

    Annexe 3: Commentaires libres.....................................................................................................91

    Annexe 4: EVN dans la population gnrale franaise.................................................................99

    16

  • TABLES DES ILLUSTRATIONS

    Index des tableauxTableau 1: Description des populations..............................................................................................34

    Tableau 2: Description des rsultats pour le score de Duke...............................................................35

    Tableau 3 : Dfinition des catgories professionnelles selon Karasek...............................................36

    Tableau 4 : Rsultats du score de Karasek avec les mdianes de chaque groupe..............................36

    Tableau 5 : Rsultats du score de Karasek avec les mdianes de l'ensemble de la population de

    l'tude..................................................................................................................................................37

    Tableau 6 : Rsultats du score de Karasek avec les mdianes de rfrence de la population franaise.

    ............................................................................................................................................................37

    Tableau 7 : Rsultats de l'chelle de Diener.......................................................................................40

    Tableau 8 : Rsultats de l'chelle visuelle numrique........................................................................40

    Tableau 9 : Score de Duke en fonction du sexe..................................................................................41

    Tableau 10 : Score de Duke en fonction de l'ge................................................................................42

    Tableau 10 : Score de Duke en fonction de l'ge................................................................................42

    Tableau 11 : chelle de Diener en fonction du sexe et de l'ge..........................................................43

    Tableau 12 : EVN en fonction du sexe et de l'ge..............................................................................43

    Tableaux 13 et 13bis : Description de la population des mdecins ne travaillant pas en groupe.......45

    Tableau 14 : chelle de Diener et EVN pour les libraux travaillant seuls et en groupe...................46

    Tableau 15 : chelle de Diener et EVN pour les salaris et les libraux travaillant seuls.................46

    Tableau 16 : Score de Duke avec les rsultats de l'tude Guillemin (1997).......................................60

    Tableau 17 : Score de Karasek avec les rsultats de l'tude SUMER................................................62

    17

  • Index des graphiquesGraphique 1:

    Diagramme de flux.................................................................................................................34

    Graphique 2 :

    Pyramides des ges de chaque population tudie.................................................................35

    Graphique 3:

    Rpartition des mdecins salaris et libraux en fonction des scores de latitude dcisionnelle

    et de demande psychologique avec reprsentation des mdianes du groupe tudi et de la

    population gnrale................................................................................................................39

    Graphiques 4 et 5:

    Rpartition des mdecins salaris et libraux dans les situations professionnelles dcrites en

    fonction des mdianes de la population tudie (graphique 4)

    et en fonction des mdianes de la population gnrale (graphique 5)...............................40

    Graphique 6:

    chelle visuelle numrique....................................................................................................41

    Graphique 7:

    chelle de Diener pour les salaris et les libraux en fonction du temps de travail...............45

    Graphique 8:

    chelle Visuelle Numrique pour les salaris et les libraux en fonction du temps de travail.

    ................................................................................................................................................45

    18

  • LISTE DES ACRONYMES:

    ARS : Agence Rgional de Sant

    CNAM: Caisse Nationale d'Assurance Maladie

    CNOM: Conseil National de l'Ordre des Mdecins

    CPAM : Caisse Primaire d'Assurance Maladie

    DREES: Direction de la Recherche, des tudes, de l'valuation et des Statistiques

    FEHAP : Fdration des tablissements Hospitaliers et d'Aide la Personne

    FINESS : Fichier National des tablissements Sanitaires et Sociaux

    FNCS : Fdration Nationale des Centres de Sant

    GRCS AuRA : Groupement Rgional des Centres de Sant d'Auvergne-Rhne-Alpes

    IDH : Indice de Dveloppement Humain

    OMS: Organisation Mondiale de la Sant

    PAPS RAUV : Portail d'Aide aux Professionnels de Sant d'Auvergne-Rhne-Alpes

    PIB : Produit Intrieur Brut

    RNOGCS : Regroupement National des Organisme Gestionnaire de Centres de Sant

    URPS AuRA : Union Rgionale des Professionnels de Sant d'Auvergne-Rhne-Alpes

    WONCA: World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of

    General Practitioners/Family Physicians.

    19

  • PROLOGUE

    Avant de commencer ce travail de thse proprement parler, nous avons jug intressant de

    proposer quelques notions historiques sur l'volution de la place des mdecins gnralistes en

    France et de leur mode de rmunration.

    En effet nous allons tudier la qualit de vie des mdecins gnralistes en fonction de leur statut de

    mdecin libral ou salari et certains des lments suivants peuvent aider mieux comprendre le

    statut actuel des mdecins gnralistes. De plus ce travail s'intressant aux mdecins gnralistes

    exerant en centre de sant, nous avons dtaill ici l'histoire, la dfinition et les caractristiques

    actuelles des centre de sant.

    Nanmoins notre travail peut s'aborder tout fait indpendamment de cette partie.

    I- Le secteur libral: quand, comment, pourquoi?

    I- 1- Dfinition

    Selon le Larousse, le libralisme est dfini comme une doctrine conomique qui privilgie

    l'individu et sa libert ainsi que le libre jeu des actions individuelles conduisant l'intrt gnral .

    Un autre sens possible du libralisme est une doctrine politique visant limiter les pouvoirs de

    l'tat au regard des liberts individuelles .(1)

    Le terme serait n au dbut du XIXme sicle dans le contexte de lutte pour les liberts

    individuelles et sociales. Porteur initialement de valeurs humanistes de libert et s'opposant

    l'oppression sociale et la monarchie, il volue par la suite au fil du dveloppement socio-

    conomique des tats et commence reprsenter parfois l'individualisme puis avec le no-

    libralisme la recherche du profit. (2)

    Le libralisme dans le domaine de la mdecine supposerait quil nexiste aucune action dlibre de

    lun des acteurs du systme tat, corps mdical, organismes dassurance, assurs pour

    influencer le comportement de ses partenaires, en dehors des mcanismes de march. (3)

    20

  • I- 2- Un peu d'histoire

    Historiquement, le statut du mdecin libral a connu bien des volutions. Aprs la

    rvolution franaise, les universits sont supprimes pour la mdecine et il n'existe plus de diplme

    ncessaire pour exercer en tant que mdecin. Devant les difficults engendres en terme de sant

    publique, les diplmes sont rtablis au dbut du XIXme. Sont alors crs deux types de

    professionnels de sant principaux: les mdecins ou Docteurs et les officiers de sant. Leurs

    formations diffrent ainsi que leur prestige social et donc leur patientle. Aux premiers la grande

    chirurgie, les cas graves et les soins des classes suprieures avec un revenu confortable, aux seconds

    la charge des populations rurales et pauvres.

    Avec le temps, les officiers de sant sont concurrencs dans les campagnes par les religieuses et les

    gurisseurs et ils vont alors eux-mme aller concurrencer les mdecins sur le march de la mdecine

    urbaine. Pour homogniser les soins, c'est finalement l'tat qui met fin cette mdecine plusieurs

    vitesses et dcide d' un diplme de docteur en mdecine, dlivr par le gouvernement franais la

    suite dexamens subis dans un tablissement suprieur dtat . C'est la loi CHAVANDIER de 1892

    dont le principe est toujours en vigueur l'heure actuelle.

    Du point de vue financier, il a exist des modes de rmunrations mixtes : dans la premire

    moiti du XIXme sicle les mdecins peuvent percevoir un salaire vers par les collectivits

    locales pour pratiquer de la mdecine communautaire, prventive et pour soigner les indigents avec

    l'autorisation en plus de pratiquer une activit librale de consultations prives. En parallle merge

    une assistance mdicale pour tous en 1893 gre par l'tat ainsi que le principe des caisses

    complmentaires pour les travailleurs. C'est cette occasion que va commencer le grand combat des

    mdecins libraux pour conserver leur indpendance: la cration de la reconnaissance des accidents

    de travail engendre la cration de poste de mdecin attach tel ou tel organisme d'assurance

    considr alors la botte de son employeur. La libert de choix du mdecin par l'assur comme

    la libert de prescription deviennent alors des combats revendiqus.

    Un texte fondateur de la mdecine librale actuelle voit le jour en 1927 : La charte de

    mdecine librale qui entrine la libert de choix du mdecin par le malade, la libert de

    prescription, le respect du secret professionnel, le contrle des malades par les caisses (et des

    mdecins par leur syndicat) et la libert des tarifs, en paiement direct et par entente directe entre le

    malade et le mdecin. Ce dernier principe disparatra la fin de la seconde guerre mondiale par

    l'ordonnance du 19 octobre 1945.

    21

  • Par la suite les syndicats de mdecins se dveloppent et il y aura nombre de rengociations

    entre ces syndicats et les gouvernements successifs concernant les accords sur les honoraires.

    La Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM) est cre en 1967. Les dialogues sociaux

    aboutissent en 1971 la premire convention nationale avec les tarifs opposables, la cration d'une

    enveloppe globale pour les frais de sant ainsi que le rappel des principes dontologiques

    fondamentaux. Les volutions progressives ont ensuite conduit une organisation du systme de

    sant tel que le nous connaissons actuellement, bien qu'encore en plein mutation. (3) (4)

    II- Le salariat et les centres de sant: qui, quand, comment, pourquoi?

    II- 1- Dfinitions

    Le salariat est un mode de rmunration correspondant la perception d'une somme d'argent en

    contrepartie d'un travail effectu par une personne, dans le cadre d'un contrat de travail . (5)

    Les centres de sant sont des lieux de soins de proximit regroupant des professionnels de sant

    mdicaux, dentaires ou infirmiers salaris grs par des organismes but non lucratif et prodiguant

    des soins de premiers recours.

    II- 2- Un peu d'histoire

    => l'hpital

    Le salariat en mdecine est ancien et troitement li la mdecine hospitalire initialement.

    La naissance des hpitaux remonte environ au VIIIme sicle o apparaissent des structures

    d'accueil qui seront les hospices du Moyen-ge, placs sous l'autorit des vques et accueillant les

    malades pauvres, les vieillards et les infirmes ainsi que les orphelins.

    D'autres structures sont apparues lors des grandes pidmies, ayant pour but l'isolement des sujets

    malades contagieux (lproseries, maladreries, lazarets) plutt que le soin.

    22

  • Le principe de l'hpital en tant que lieu de soins curatifs a t introduit au XIIIme sicle au

    moment du retour des croisades. Ce principe a t inspir des bimaristans o exeraient les

    mdecins musulmans. Durant le XVIme et le XVIIme sicle se sont dvelopps des structures

    spcialises d'accueil et de soins avec du personnel qualifi, peu peu grs par des lacs et

    financs par des donations (uvre de bienfaisance des bourgeois).

    la Rvolution le nouvel tat ne parvint pas assumer la charge des hpitaux et ceux-ci

    furent municipaliss. Les communes eurent la charge et prirent la direction des hpitaux jusqu' la

    loi du 21 dcembre 1941. Celle-ci garantit l'accs aux hpitaux pour tous, remodle l'administration

    avec la mise en place d'une direction publique, dfinit la rmunration des mdecins, instaure la

    hirarchie hospitalire dans le corps mdical avec l'accs la fonction hospitalire par concours ou

    par jury (6) (7). Enfin en 1958, la loi Debr cr les Centres Hospitaliers Universitaires donnant ses

    lettres de noblesse l'hpital, lieu de la mdecine d'excellence , elle dfinit les temps-plein

    hospitaliers des mdecins ainsi que le droit exercer partiellement en secteur priv pour les

    praticiens hospitaliers.

    La mdecine ambulatoire salarie a galement une histoire riche qui dbute avec la mdecine

    communautaire organise par les collectivits locales dans la premire moiti du XIXme sicle.

    Il est admis que les centres de sant actuels prennent leurs racines dans ce que furent les

    dispensaires d'hier.

    => les centres de sant

    On voit apparatre un premier texte lgislatif voquant les dispensaires en 1895 comme

    structures de soin spares de l'hpital. Initialement spcialiss en dispensaires pour tuberculeux

    ou dispensaires vnriens ils deviennent vers les annes 1920 1930 des centres de soins

    polyvalents. Le droit franais dfinit et encadre progressivement ces structures : les centres de

    mdecine collective ou centres de diagnostic et de traitement mergent. Au mme moment

    apparait la ncessit de les prendre en compte et de favoriser leur dveloppement dans les centres

    urbains en expansion pour assurer une couverture sanitaire satisfaisante. Ils vont en effet faciliter

    l'accs gographique et social aux soins. C'est le 15 juillet 1991 que le terme de centres de sant

    fait son entre dans le Code de Sant Publique, bien son existence soit antrieure comme en

    tmoigne la revue Le centre de sant fonde en 1954 par le Dr Jean Reigner (8).

    23

  • La dfinition lgale actuelle des centres de sant est donne par la loi 2009-879 du 21 juillet

    2009 portant sur la rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires, dite loi

    HPST (article 1), modifie par la loi n 2011-940 du 10 aot 2011 :

    Les Centres de Sant sont des structures sanitaires de proximit dispensant principalement des

    soins de premier recours. Ils assurent des activits de soins sans hbergement et mnent des actions

    de sant publique ainsi que des actions de prvention, dducation pour la sant, dducation

    thrapeutique des patients et des actions sociales et pratiquent la dlgation du paiement du tiers

    mentionn larticle L. 322-1 du code de la scurit sociale. Ils peuvent pratiquer des interruptions

    volontaires de grossesse par voie mdicamenteuse dans le cadre dune convention conclue selon les

    modalits prvues larticle L. 2212-2 et dans les conditions prvues aux articles L. 2212-1 L.

    2212-10 du prsent code.

    Ils constituent des lieux de stages pour la formation des diffrentes professions de sant.

    Ils peuvent soumettre lAgence Rgionale de Sant et appliquer des protocoles dfinis larticle

    L. 4011-2 dans les conditions prvues larticle L. 4011-3.

    Ils sont crs et grs soit par des organismes but non lucratif, soit par des collectivits

    territoriales, soit par des tablissements de sant.

    Les centres de sant laborent un projet de sant incluant des dispositions tendant favoriser

    laccessibilit sociale, la coordination des soins et le dveloppement dactions de sant publique.

    Les mdecins qui exercent en centre de sant sont salaris. (9)

    Cette dfinition permet de bien diffrencier les centres de sant des autres structures telles

    que les maisons de sant, les ples de sant, les cabinets libraux de groupe ou autres structures.

    Les points forts qui font l'originalit des centres de sant sont:

    la gestion par des organismes but non lucratif, des collectivits territoriales ou des

    tablissements de sant : on dnombre environ un tiers des centres grs par des

    associations, un tiers par des mutuelles et un tiers par d'autres structures (telles que les

    communes, des tablissement de sant ou les caisses de scurit sociale)

    la pratique systmatique du tiers-payant,

    le salariat des mdecins qui y exercent,

    la soumission au pouvoir de sanction des Agences Rgionales de Sant (10).

    24

  • De plus l'obligation d'laborer un projet de sant et la possibilit d'tre une structure de soins non-

    exclusivement mdicale sont noter mme si elles existent pour d'autres structures. On dnombre

    en effet parmi les centres de sant environ un tiers de centres de sant dentaires, un tiers de centres

    infirmiers et le reste est reprsent par les centres de sant mdicaux ou polyvalents. (11) (12) (13)

    II- 3- Grands principes et intrts des centres de sant

    En 2013 et en 2014, Marisol Touraine, ministre des Affaires Sociales et de la Sant, dclare

    dans l'un de ses discours : Jai la conviction que les centres de sant sont lune des rponses [aux

    problmatiques actuelles de l'accs aux soins]. Mon objectif est de dployer les actions confortant

    la place des centres de sant dans loffre de soins

    En effet, les centres de sant ont pour vocation de contribuer au maintien ou au dveloppement de

    soins de proximit dans un contexte de rarfaction des ressources mdicales et de soins. Ils

    contribuent galement garantir un accs gal aux soins de premier recours. On retrouve une

    implantation importante des centres de sant en zones fragile ou de vigilance (11) , (14) ,

    (15).

    Les centres de sant sont prsents comme attractifs : d'une part pour la patientle qui trouve

    un accs facilit aux soins de premiers recours avec la pratique du tiers-payant et une implantation

    gographique adapte avec une large amplitude d'horaires d'ouverture souvent toute l'anne, sans

    rendez-vous. Ils y trouvent une prise en charge globale de soins, prvention et ducation avec une

    quipe pluridisciplinaire et un accs facilit aux spcialistes et un plateau technique dans la mme

    structure. L'exercice est coordonn avec les hpitaux de proximit. (15)

    D'autre part pour les mdecins et professionnels de sant qui sont dchargs des tches

    administratives, qui ont accs, par leur statut de salaris, au droit du travail et aux conventions

    collectives, qui peuvent pratiquer une mdecine coordonne dans une quipe pluridisciplinaire avec

    un accs facilit un plateau technique. La formation continue y est galement facilement

    accessible ainsi que l'implication dans un projet de sant et dans sa mise en uvre. (15) (16) (17)

    25

  • II- 4- Densit et rpartition

    C'est principalement en raison des modifications successives de la dfinition des centres de

    sant que le recensement de ceux-ci est difficile : on ne sait pas exactement quelles structures de

    soins sont comptabilises en tant que centre de sant et, l'inverse, si tous les centres de sant sont

    bien pris en compte dans les tentatives de recensement. En effet les chiffres retrouvs via la base

    des numro FINESS utilis par l'ARS sont trs diffrents de ceux retrouvs par l'Assurance Maladie

    ainsi que ceux du Regroupement National des Organismes Gestionnaires des Centres de Sant

    (RNOGCS).

    Emmanuel Vigneron, docteur en histoire et en gographie, travaillant sur une approche

    gographique des questions sanitaires et sociales (18), a travaill en collaboration avec la Fdration

    des tablissements Hospitaliers et d'Aide la Personne (FEHAP) sur les centres de sant. Ils ont

    recoup toutes les bases de donnes existantes et ont dnombr 1609 centres de sant en fvrier

    2014 (et 233 antennes de sant).

    Leur rpartition sur le territoire est ingale du fait de leurs implantations historiques : on les

    retrouve dans les communes anciennement communiste ( forte motivation sociale), dans les

    rgions minires (Nord-Pas-de-Calais) et dans les zones industrielles (rgion Ile-de-France, autour

    de Lyon et de Marseille) o se sont dveloppes les mutuelles pour les ouvriers. Les centres de

    sant mdicaux et polyvalents sont plus volontiers implants dans les zones de fragilit sociale ou

    de faible densit mdicale (11) .

    26

  • INTRODUCTION

    La mdecine gnrale est reconnue en tant que spcialit mdicale depuis 2002 (19) et le

    DES de mdecine gnrale a t cr en 2004 (20).

    La dfinition du mdecin traitant comme le dcrit le ministre de la sant est similaire celle du

    mdecin gnraliste - mdecins de famille europenne propose par la WONCA (World

    Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General

    Practitioners/Family Physicians ). (21) (22) : les missions du mdecin traitant sont d'assurer le

    premier niveau de recours aux soins, d'orienter le patient dans le parcours de soins coordonns et

    d'informer tout mdecin correspondant des dlais de prise en charge compatibles avec l'tat de sant

    du patient.

    Le mdecin traitant concourt aux soins de prvention, notamment aux activits de dpistage et

    l'ducation sanitaire, et contribue la promotion de la sant. Il contribue galement l'laboration et

    au suivi des protocoles de soins pour les patients atteints d'une affection de longue dure, en

    concertation avec les autres intervenants. Il favorise la coordination des soins par la synthse des

    informations transmises par les diffrents intervenants et l'intgration de cette synthse dans le

    dossier mdical personnel.

    Enfin il apporte au malade toutes les informations permettant d'assurer une permanence d'accs aux

    soins aux heures de fermeture de ses consultations (23).

    La pratique de la mdecine gnrale recouvre diffrents types d'exercices selon le lieu (en cabinet

    libral, en ple de sant ou maison de sant, en centre de sant, en hpital ou en clinique, dans des

    entreprises prives ou dans la fonction publique), selon les modalits d'exercice (activit

    polyvalente du mdecin traitant, MEP ou modes d'exercice particuliers, formations

    complmentaires : DESC, DU, recherche, expertises mdicales) et selon le mode d'exercice (libral,

    salari, mixte (une part d'exercice libral et une part salari)).

    En 2016 en France, 198 144 mdecins avaient une activit rgulire dont 44,9% (88 886

    mdecins) taient mdecins gnralistes. Ces mdecins taient gs en moyenne de 52 ans et

    reprsents 54% d'hommes et 46% de femmes.

    27

  • On constate une fminisation de la profession au cours du temps. En 2007, les femmes

    reprsentaient 29% des mdecins gnralistes libraux / mixtes (soit ayant une activit librale et

    salarie) et en 2016 elles reprsentent 37% des effectifs. De plus parmi les mdecins de moins de 40

    ans, les femmes reprsentent 60% des effectifs alors que les hommes reprsentent 80% des 60 ans

    et plus.

    La densit mdicale est en baisse depuis 2007 avec une densit de 132,1 mdecins pour 100 000

    habitants en 2016 en moyenne mais il existe des ingalits importantes en fonction des territoires

    selon l'atlas du Conseil National de l'Ordre des Mdecins (CNOM).

    Concernant les modes d'exercices, le CNOM diffrencie plusieurs catgories: lexercice

    libral, l'exercice mixte (cest--dire libral et salari) et l'exercice salari. Les catgories divers

    et sans exercice dclar sont part.

    En 2016, 56,9% des mdecins gnralistes exeraient en secteur libral et 36,5% en secteur salari.

    Sur les 9 dernires annes, la part de mdecins libraux a recul de 13,5% tandis que la part de

    mdecins salaris a augment de 5,3%. (24)

    Les mdecins gnralistes salaris taient plus jeunes (mdiane et moyenne d'ge plus basse

    respectivement 52 et 50,2 ans contre 55 et 53,2 ans chez les libraux) et il y avait une majorit de

    femmes (61 % de femmes parmi les mdecins gnralistes salaris et 37 % parmi les libraux) (25)

    (24).

    Le mdecin gnraliste libral est rmunr l'acte, avec des honoraires fixs (en secteur 1)

    verss soit par le patient, soit par les Caisses Primaires d'Assurance Maladie (CPAM) en partie ou

    en totalit et parfois par les caisses complmentaires. Une autre part de sa rmunration est

    reprsente par la capitation et les primes (ROSP) et s'y ajoutent les nouveaux modes (NMR) pour

    les praticiens exerant en groupe dans des structures labellises (PSP, MSP).

    En 2011, un mdecin gnraliste exerant en libral avait un revenu d'activit moyen 1 de 82 020

    nets. (27)

    Le temps de travail des gnralistes libraux est estim entre 52 60 heures par semaine (57 heures

    selon la DREES en 2009) (28),(29) rparties de la faon suivante : 61 % de leur temps de travail

    hebdomadaire serait consacr aux activits de soins dans le cadre libral, 19 % aux activits de

    soins hors cadre libral (consultations gratuites, permanence de soins, conseils tlphoniques...) et

    20 % aux activits autres que celles directement ddies aux soins (formation, lecture, entretien du

    cabinet, activits administratives, tenue de l'agenda, rception de reprsentant de la CPAM ou de

    1 revenu d'activit moyen = somme des revenus nets dcoulant d'une activit non salarie ou

    indpendante au cours d'une anne. (26)

    28

  • reprsentants de firmes pharmaceutiques...). (30)

    La dmographie mdicale des mdecins libraux volue actuellement vers une baisse du

    nombre de mdecins de 8,2% sur les neuf dernires annes, toutes spcialits confondues et de 13,5

    % en mdecine gnrale. Chez les jeunes mdecins, seuls 10,8 % s'installent en libral leur

    premire inscription l'Ordre. (24)

    En tant que salaris, les mdecins travaillant en centre de sant sont soumis la lgislation

    du Droit du Travail ainsi qu'aux conventions collectives propres chaque centre de sant. Le temps

    de travail de base est donc de 35 heures hebdomadaire. Le salaire moyen d'un mdecin exerant en

    centre de sant est de 6 294 bruts par mois soit un revenu annuel moyen de 58 150 nets. (31)

    Les centres de sant ont diffrents revenus: le paiement des actes de soins ralis par l'Assurance

    Maladie et les mutuelles, la prise en charge des prlvements sociaux du personnel salari par

    l'Assurance Maladie, diffrentes primes d'aide au travail en quipe ( option de coordination

    (32)), aux actions de prvention, au partage de l'information et l'accessibilit. Ces primes sont

    calcules en fonction de cahiers des charges tablis par l'Agence Rgionale de Sant (ARS). (33)

    L'ARS recense 215 centres de sant en rgion Auvergne-Rhne-Alpes: 180 en Rhne-Alpes

    dont 41 centres de sant mdicaux ou polyvalents et 35 en Auvergne dont 9 centres de sant

    mdicaux et polyvalents (11) (34), (35). En 2012, 88 quivalents temps plein (ETP) mdicaux ont

    t recenss en centre de sant en rgion Rhne-Alpes. (15)

    Les diffrences de rmunration et de temps de travail entre le statut libral et salari

    peuvent influencer le choix du mode d'exercice de chaque mdecin. Nous pensons que le concept de

    qualit de vie est un critre de jugement plus complet et plus pertinent que des chiffres pris part

    les uns des autres (36).

    L'amlioration progressive du niveau de vie dans le courant du XXme sicle a fait volu les

    concepts de bien-tre, de bonheur et de sant ainsi que la faon de les apprhender et de les mesurer.

    On trouve l'illustration de cette volution dans diffrents domaines:

    En mdecine et sant publique, ce n'est plus seulement l'absence de maladie qui fait la sant mais

    d'aprs la dfinition de l'OMS de 1948 un tat de complet bien-tre physique, mental et social

    (37). L'esprance de vie augmentant, la longvit mesure par l'esprance de vie la naissance n'est

    plus un critre de bonne sant d'une population.

    29

  • En conomie, le PIB ne suffit plus valuer le niveau de dveloppement d'un pays (36) et est

    remplac par des chelles plus complexes telles que l'Indice de Dveloppement Humain (IDH).

    En politique et sciences sociales, le libralisme met en avant la notion d'accomplissement de soi et

    de russite selon ses propres critres et aspirations. Le sujet / individu devenant le rfrentiel

    majeur, l'valuation du bien-tre change de point de vue: il ne s'agit plus d'une valuation extrieure

    par rapport des standards mais c'est la description de sa propre perception, en sant comme en

    panouissement personnel, qui prime.

    Tout ceci concours au dveloppement de la notion de qualit de vie comme nouvelle rfrence.

    (38)

    L'OMS dfinissait la qualit de vie en 1994 par la perception qu'un individu a de sa place dans

    l'existence, dans le contexte de la culture et du systme de valeurs dans lesquels il vit, en relation

    avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquitudes. (37), (39).

    La qualit de vie au travail a fait galement l'objet de recherches devant l'accroissement du nombre

    de patients consultant pour surmenage, souffrance au travail, syndrome d'puisement professionnel

    ou burn-out et le retentissement que cela peut avoir sur la sant, sur l'conomie et sur la socit

    (40), (41) .

    La qualit de vie est dcrite comme multidimensionnelle prenant en compte :

    l'tat physique (autonomie, capacits)

    les sensations somatiques (symptmes, douleurs, gnes)

    l'tat psychologique (anxit, dpression, motivit)

    les relations sociales et le rapport l'environnement du sujet (42)

    On peut rajouter ces notions le bien-tre matriel et le statut conomique.

    La qualit de vie est difficile mesurer. Il s'agit de transformer des donnes subjectives qualitatives

    en valeurs quantitatives. En s'appuyant sur la dfinition de la qualit de vie comme un concept

    multidimensionnel dcomposable en diffrents items dnombrables, on peut alors mesurer ces

    items, les pondrer et obtenir des chelles ou des scores.

    Diffrentes chelles ont t dveloppes pour mesurer la qualit de vie de faon gnrique mais peu

    sont adaptes l'tude de la qualit de vie dans une population saine.

    30

  • Les chelles que nous avons choisies dans cette tude explorent plusieurs domaines :

    le domaine de la sant avec le profil de Duke (43), (44),

    le domaine du travail avec le score de Karasek (45), (46), (47)

    le domaine du perceptuel avec l'chelle de Diener (48), (49)

    une valuation globale par une chelle visuelle numrique.

    Ces diffrents outils sont dtaills ultrieurement dans le chapitre des Mthodes .

    Comme nous lavons vu, le MG a la possibilit dexercer de multiples faons et la part

    dexercice libral dcrot au profit de lexercice salari. Diffrentes motivations peuvent tre

    impliques dans le choix du mode d'exercice: elles peuvent tre financire, idologique, matrielle

    ou statutaire.

    La qualit de vie a peu t tudie chez les mdecins gnralistes salaris et pourrait tre un critre

    influenant le choix du mode d'exercice.

    Notre hypothse tait que la qualit de vie serait meilleure chez les mdecins salaris

    comparativement aux mdecins libraux exerant la mdecine gnrale.

    Cette tude avait pour objectif principal de dcrire les niveaux de qualit de vie des

    mdecins gnralistes libraux et salaris exerant en ambulatoire en rgion Auvergne-Rhne-

    Alpes.

    Les objectifs secondaires taient de dcrire les niveaux de qualit de vie lie la sant ou au travail

    des mdecins gnralistes libraux et salaris en fonction de l'ge, du sexe et du temps de travail.

    31

  • MATERIEL ET METHODES

    I- Type d'tude

    Nous avons ralis une tude quantitative transversale, observationnelle, pidmiologique,

    analytique.

    Cette tude a eu lieu dans la rgion Auvergne-Rhne-Alpes de septembre novembre 2016.

    II- Population

    Deux populations taient tudies:

    Les mdecins salaris exerant en centre de sant :

    Le critre d'inclusion tait d'tre mdecin gnraliste exerant en centre de sant en rgion

    Auvergne-Rhne-Alpes.

    Le critre d'exclusion tait d'avoir une activit mixte dont l'activit principale serait

    l'exercice libral.

    Les mdecins gnralistes libraux :

    Le critre d'inclusion tait d'tre mdecin gnraliste exerant en rgion Auvergne-Rhne-

    Alpes.

    Les critres d'exclusion taient d'avoir une activit mixte dont l'activit principale serait

    salarie, de ne pas travailler en cabinet de groupe (soit avec au moins un autre mdecin dans

    le mme cabinet) et de ne pas avoir de secrtariat au cabinet.

    Le calcul du nombre de sujets ncessaires a t ralis pour un risque alpha de 5% et une

    puissance de 80%. Nous avons dcid d'un ratio de 1 salari pour 3 libraux.

    Selon l'chelle de Diener nous avons pris un cart-type de 6,43 et un delta de 2,3 mettre en

    vidence (50) ce qui ncessitait un effectif pour la population salarie suprieur 82 et pour la

    population librale suprieur 246.

    Selon le score de Duke nous avions observ s = 13,1 et un delta = 6 (51) ce qui donnait une

    estimation des effectifs ncessaires au moins 75 mdecins salaris et 225 libraux.

    32

  • III- Questionnaire

    III- 1- laboration du questionnaire

    Le questionnaire, labor via le logiciel Google Form en ligne, tait construit en cinq parties.

    Il tait compos de questions d'ordre gnral puis de quatre chelles de mesure de la qualit de vie

    et d'un espace de commentaire libre. (voir annexe 1)

    1re partie: Description de la population

    La premire question pour les salaris et les trois premires questions pour les libraux permettaient

    d'exclure la population non tudie.

    Les trois questions suivantes dcrivaient les caractristiques dmographiques et le temps de travail

    moyen par semaine.

    2me partie: Qualit de vie lie la sant: le profil de Duke 2

    Le profil de sant de Duke est un auto-questionnaire de 17 items rpartis en 10 dimensions

    indpendantes selon des combinaisons d'items diffrentes:

    - physique (5 items)

    - mentale (5 items)

    - sociale (5 items)

    - sant perue (1 item)

    - incapacit physique (1 item)

    - estime de soi (5 items)

    - anxit (6 items)

    - dpression (5 items)

    - douleur (1 item)

    - score de sant gnral

    2Il s'agit d'un questionnaire labor en anglais (Duke Health Profil) en 1990 par G.R.Jr. Parkerson professeur en

    mdecine, avec une traduction franaise officielle et prouve. Il est utilis par l'Institut National de Prvention et

    d'ducation pour la Sant (INPES). (baromtre sant INPES)

    33

  • A chaque question 3 rponses sont possibles ( oui c'est tout fait mon cas , c'est peu prs mon

    cas , non ce n'est pas du tout mon cas ou pas du tout , un peu , beaucoup ) cotes 0, 1

    ou 2 (puis cotes de faon inverse pour les dimensions dpression , anxit , douleur et

    incapacit ). Les scores pour chaque dimensions sont normaliss de 0 100, 100 tant le

    meilleur niveau de qualit de vie possible.

    3me partie: Qualit de vie lie au travail: le modle de Karasek 3

    Ce questionnaire value trois dimensions de lenvironnement psycho-social au travail : la demande

    psychologique : quantit de travail, contraintes de temps, demandes contradictoires, interruptions.. ,

    la latitude dcisionnelle : possibilit de prendre des dcisions, tre cratif, avoir des moyens, choisir

    comment faire son travail, utiliser ses comptences... et le soutien social : soutien socio-motionnel

    et technique, collgues et hirarchie.

    Il comporte 29 questions : 9 pour la demande psychologique, 9 pour la latitude dcisionnelle, 11

    pour le soutien social.

    Les rponses proposes sont : Pas du tout daccord, Pas daccord, Daccord, Tout fait daccord,

    ce qui permet de les coter de 1 4 et de calculer un score pour chacune des trois dimensions.

    Nous avons complt le choix par une rponse Je ne suis pas concern(e) cot 0.

    Avec les pondrations, le score se cote de 0 36 pour la dimension de demande psychologique, de

    0 96 pour la latitude dcisionnelle et de 0 44 pour le soutien social. Le dtail des calculs avec la

    pondration est report en annexe (voir annexe 2).

    Il a t rajout une pondration de 0,73 aux scores de soutien social de l'tude pour effectuer la

    comparaison avec la population de l'tude SUMER qui a utilis la forme rduite du questionnaire de

    Karasek ne comportant que 8 questions sur la dimension du soutien social.

    On calcule ensuite la valeur de la mdiane de chacun des scores, cest--dire la valeur qui partage

    lensemble de la population enqute en deux parties gales : la moiti des sujets se situent au-

    dessus de ce score, et lautre moiti au-dessous.

    3Le questionnaire a t labor par un sociologue et psychologue nord-amricain (R.A. Karasek) : le Job Content

    Questionnaire en 1979 publi en 1985, traduit et valid en franais. Il est utilis par la DARES (Direction de

    l'Animation de la Recherche, des tudes et des Statistiques) et le gouvernement (Ministre de l'conomie, Ministre du

    travail...) (tude SUMMER 2003)

    34

  • Le job strain est dfini comme une situation o la demande psychologique est suprieure la

    mdiane et la latitude dcisionnelle infrieure ou gale la mdiane, ce qui constitue une situation

    risque pour la sant.

    La situation d' isostrain est dfini comme une situation de job strain associ un faible

    soutien social (infrieur ou gal la mdiane), ce qui augmente encore le risque professionnel du

    travailleur.

    4me partie: Qualit de vie lie la satisfaction subjective: l'chelle de Diener 4

    L'chelle de satisfaction de vie de Diener value la notion de bien-tre de faon subjective ,

    c'est--dire que le sujet value sa qualit de vie selon ses propres critres personnels.

    Le questionnaire comprend 5 items constitus d'chelles allant de 1 ( fortement en dsaccord) 7

    (fortement en accord). Le score varie de 5 35; 35 tant le plus haut niveau de satisfaction possible.

    5me partie: Qualit de vie globale: une chelle visuelle numrique

    Une chelle numrique gradue de 1 10 propose de coter le niveau de qualit de vie globale

    estim, de trs mauvais : 1, trs bon : 10.

    6me partie: Commentaires libres

    Un espace laissant la possibilit d'une expression libre se situait en fin de questionnaire afin de

    complter, pondrer ou dvelopper certains points et recueillir des remarques concernant le

    questionnaire.

    Le questionnaire a t test avant envoi auprs de 10 personnes, mdecins ou non mdecins,

    salaris ou non, de 28 59 ans. Les remarques obtenues ont permis de corriger certaines tournures

    d'interprtation difficile, tester le temps ncessaire pour le remplir (entre 10 et 15 minutes), d'ajouter

    la possibilit de demander recevoir une copie du travail une fois celui-ci achev.

    4Cet outil a t dvelopp en anglais (Satisfaction With Life Scale SWLS) en 1985, traduit et valid dans sa version

    franaise.

    35

  • III- 2- Envoi du questionnaire

    Pour les salaris l'envoi des questionnaires a t ralis via les gestionnaires des centres de sant,

    contacts par le Groupement Rgional des Centres de Sant Auvergne-Rhne-Alpes (GRCS AuRA)

    par courriel le 19 septembre 2016.

    Une relance a t faite 15 jours du premier envoi par le GRCS AuRA.

    Nous avons effectu une relance tlphonique via les secrtariats des centres de sant avec les

    contacts fournis par l'ARS un mois du premier envoi.

    Pour les libraux l'envoi des questionnaires a t ralis avec la participation de l'Union Rgionale

    des Professionnels de Sant d'Auvergne-Rhne-Alpes (URPS AuRA) par courriel le 16 septembre

    2016. Une relance a t faite 15 jours aprs le premier envoi.

    III- 3- Recueil des donnes

    Le recueil de donne s'est fait pendant un mois et demi, du 15 septembre au 31 octobre 2016.

    IV- Calculs statistiques

    Le traitement des donnes et le codage ont t raliss sur le logiciel OpenOffice Calc.

    Les intervalles de confiances ont t calculs pour un risque alpha 0,05.

    Les calculs statistiques ont t raliss en utilisant le test de Student pour les variables quantitatives,

    le test du Chi deux pour les variables qualitatives et le test de Fisher pour les variables qualitatives

    dont les effectifs taient infrieurs cinq.

    V- Recherche bibliographique

    La recherche bibliographique a t faite via le moteur de recherche Google, Google scholar, via

    le SUDOC et PubMed.

    tant donn le contexte franais dans lequel s'inscrit ce travail, la recherche a t ralise

    principalement en franais. Les mots-cls utiliss ont t qualit de vie ou quality of life ,

    qualit de vie des mdecins , salariat , centre de sant .

    Beaucoup de rfrences ont t trouves en passant par les sites officiels tels que celui du ministre

    de la sant et celui du conseil de l'ordre des mdecins.

    36

  • RESULTATS

    I- Population

    I- 1- Diagramme de fluxGraphique 1: Diagramme de flux

    37

    12 341 mdecins gnralistes en rgion Auvergne-Rhne-Alpes

    8 168 MG libraux ou mixte

    2 315 salaris hospitaliers1766 autres salaris

    non CdS

    3 374 MG contacts par l'URPS AuRA

    847 MG ayant rpondu(Taux de rponse = 25%)

    12 MG ayant une activit

    principalement salarie

    342 MG libraux ou mixte inclus

    (Taux de rp. incluses = 10%)

    295 MG travaillant seuls

    92 MG salaris exerant en CdS

    44 MG salaris Inclus

    (Taux de rp. incluses = 48%)

    2 MG ayant une activit

    principalement librale

    46 MG salaris ayant rpondu

    (Taux de rponse = 50%)

    4173 MG salaris

    198 MG n'ayant pas de secrtariat au cabinet

  • I- 2- Description des 2 populations

    Tableau 1: Description des populations

    Description Salaris (n) Libraux (n) p Tous mdecins

    (n)

    Femmes 84,1 % (37) 53,8 % (184) < 0,001 57,3 % (221)ge moyen (en annes) 43,7 [40,4 ; 47] 46,3 [45,1 ; 47,5] 0.141 46 [44,9 ; 47,1]Lieu d'exercice: rural

    semi-rural

    urbain

    0 % 19% (65) 16,8 % (65)9,1 % (4) 40,4 % (138) 36,8 % (142)

    90,9 % (40) 40,6 % (139) 46,4 % (179)

    Nombre d'heures travailles

    hebdomadaires

    34,1 [31,9 ; 36,3] 46 [44,9 ; 47,1] < 0,001 44,6 [43,5 ; 45,7]

    I- 3- Description de l'ge

    Graphique 2 : Pyramides des ges de chaque population tudie

    < 35 ans

    36 45 ans

    46 55 ans

    56 65 ans

    > 65 ans

    -100 -50 0 50 100

    PYRAMIDE DES GESMdecins libraux

    hommesfemmes

    < 35 ans

    36 45 ans

    46 55 ans

    56 65 ans

    > 65 ans

    -10 -5 0 5 10 15 20

    PYRAMIDES DES GESMdecins salaris

    hommesfemmes

    Parmi les 342 mdecins gnralistes libraux, 69 mdecins de moins de 35 ans (20,2 %), 104 entre

    35 et 45 ans (30,4 %), 75 entre 46 et 55 ans (22 %), 85 entre 56 et 65 ans (24,8 %) et 9 de plus de

    65 ans (2,6 %) ont t inclus. L'ge mdian tait de 40 ans. Il y avait 173 mdecins de 45 ans ou

    moins (50,6 %) et 169 mdecins de 46 ans ou plus (49,4 %).

    Parmi les 44 mdecins gnralistes salaris inclus, 16 mdecins gs de moins de 35 ans (36,4 %),

    10 de 35 45 ans (22,7 %), 9 de 46 55 ans (20,5 %), 7 de 56 65 ans (15,9 %) et 2 de plus de 65

    ans (4,5 %) ont t inclus. L'ge mdian tait de 40 ans. Il y avait 26 mdecins de 45 ans ou moins

    (59,1 %) et 18 mdecins de 46 ans ou plus (40,9 %).

    38

  • II- Scores de qualit de vie

    II- 1- Profil de Duke

    Tableau 2: Description des rsultats pour le score de Duke.

    Scores (/100) Salaris Libraux p

    Score physique 75,68 [71,02 ; 80,34] 75,2 [73,3 ; 77,1] 0.427Score mental 78,86 [74,3 ; 83,42] 76,49 [74,45 ; 78,54] 0.178Score social 72,05 [66,85 ; 77,25] 68,48 [66,32 ; 70,64] 0.110Score de sant perue 80,68 [73,4 ; 87,96] 78,95 [75,76 ; 82,14] 0.335Score d'estime de soi 80,23 [75,11 ; 85,35] 75,53 [73,46 ; 77,6] 0.049Score d'incapacit 0 2,49 [1,2 ; 3,78] < 0,001Score d'anxit 30,3 [24,91 ; 35,69] 28,95 [27,05 ; 30,85] 0.322Score de dpression 24,55 [19,93 ; 29,17] 23,25 [21,2 ; 25,3] 0.308Score de douleur 31,82 [23,38 ; 40,3] 36,84 [33,51 ; 40,17] 0.142Score de sant gnral 75,53 [72 ; 79,06] 73,39 [71,73 ; 75,05] 0.144

    II- 2- Score de Karasek

    Les mdianes de latitude dcisionnelle (LD), de demande psychologique (DP) et de soutien social

    (SS) utilises ont t successivement :

    celles calcules dans chacun des groupes (tableau 3)

    celles calcules pour l'ensemble de la population tudie (tableau 4)

    celles de rfrence pour la population franaise (tableau 5).

    39

  • On rappelle la dfinition des catgories professionnelles dcrites par Karasek en fonction du

    positionnement par rapport aux mdianes des dimensions tudies dans le tableau suivant :

    Tableau 3 : Dfinition des catgories professionnelles selon Karasek

    II- 2- a- Rsultats avec les mdianes calcules pour chacun des groupes

    Tableau 4 : Rsultats du score de Karasek avec les mdianes de chaque groupe.

    Mdiane LD (/96)

    Mdiane DP (/36)

    Mdiane SS (/44)

    Job strain (n)

    Actifs (n) Dtendus (n)

    Passifs (n) p

    Salaris 75 22,5 32 20,5% (9) 29,5% (13) 20,5% (9) 29,5% (13) 0.528 Libraux 80 24 19 23,1% (79) 21,3% (73) 19,3% (66) 36,3% (124)

    La situation d' iso strain regroupe les personnes en situation de job strain dont le score de

    soutien social est infrieur la mdiane de soutien social du groupe.

    Parmi les salaris, 5 mdecins taient en situation d' iso strain .

    Cela reprsente 11,4% de l'ensemble des mdecins salaris et 55,6% des mdecins salaris

    en job strain .

    Parmi les libraux, 46 mdecins taient en iso strain .

    Cela reprsente 13,1% de tous les libraux et 58,2% des libraux en job strain .

    Aucune diffrence significative n'a t mise en vidence.

    40

  • II- 2- b- Rsultats avec les mdianes calcules pour l'ensemble de la population tudie

    Tableau 5 : Rsultats du score de Karasek avec les mdianes de l'ensemble de la population de l'tude.

    Mdiane LD (/96)

    Mdiane DP (/36)

    Mdiane SS (/44)

    Job strain (n)

    Actifs (n)

    Dtendus (n)

    Passifs (n)

    p

    Salaris 78 24 20 22,7% (10) 13,6% (6) 22,7% (10) 40,9% (18) 0.139 Libraux 78 24 20 19,3% (66) 25,1% (86) 25,4% (87) 30,1% (103)

    Parmi les salaris, 1 mdecin tait en iso strain .

    Cela reprsente 2,3% de l'ensemble des mdecins salaris et 10% des mdecins salaris en

    job strain .

    Parmi les libraux, 45 mdecins taient en iso strain .

    Cela reprsente 13,2% de tous les libraux et 68,2% des libraux en job strain .

    Aucune diffrence significative n'a t mise en vidence.

    II- 2- c- Rsultats avec les mdianes de rfrence de la population franaise

    Tableau 6 : Rsultats du score de Karasek avec les mdianes de rfrence de la population franaise.

    Mdiane LD (/96)

    Mdiane DP (/36)

    Mdiane SS (/32)

    Job strain (n)

    Actifs (n) Dtendus (n)

    Passifs (n) p

    Salaris 71 20 24 18,2% (8) 59,1% (26) 13,6% (6) 9,1% (4) 0.341 Libraux 71 20 24 10,8% (37) 68,1% (233) 15,2% (52) 5,8% (20)Tous MG 71 20 24 11,7% (45) 67,1% (259) 15% (58) 6,2% (24)

    Parmi les salaris, 5 mdecins taient en situation d' iso strain .

    Cela reprsente 11,4 % de l'ensemble des mdecins salaris et 62,5 % des mdecins salaris

    en job strain .

    Parmi les libraux, 37 mdecins taient en iso strain .

    Cela reprsente 10,8 % de tous les libraux et 100 % des libraux en job strain .

    Parmi l'ensemble des mdecins de l'tude, 42 taient en iso strain .

    Cela reprsente 10,9 % des mdecins et 93,3 % des mdecins en job strain .

    Aucune diffrence significative n'a t mise en vidence.

    41

  • Les mdianes de soutien social calcules avec la pondration de 0,73 ncessaire pour permettre la

    comparaison la mdiane de soutien social de l'tude SUMER taient (sur 32):

    pour les salaris: 23,4

    pour les libraux: 13,9

    pour l'ensemble des MG de l'tude: 14,6

    Graphique 3: Rpartition des mdecins salaris et libraux en fonction des scores de latitude dcisionnelle et de

    demande psychologique avec reprsentation des mdianes du groupe tudi et de la population gnrale.

    0 5 10 15 20 25 30 35 40

    0 5 10 15 20 25 30 35 4010

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    90

    100

    110

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    90

    100

    110

    SCORE DE KARASEKSalaris et libraux

    SALARIESLIBERAUX

    DEMANDE PSYCHOLOGIQUE

    LATI

    TUD

    E D

    EC

    ISIO

    NN

    ELL

    E

    Mdiane DP population gnrale

    Mdia

    ne LD

    popula

    tion g

    nrale

    42

    PASSIFSTENDUS JOB STRAIN

    DETENDUS ACTIFS

  • Graphiques 4 et 5: Rpartition des mdecins salaris et libraux dans les situations professionnelles dcrites en fonction

    des mdianes de la population tudie (graphique 4) et en fonction des mdianes de la population gnrale

    (graphique 5)

    job strainiso strain

    actifsdtendus

    passifs

    0,0%5,0%

    10,0%15,0%20,0%25,0%30,0%35,0%40,0%45,0%

    KARASEK - Population de l'tudeRpartition des salaris et libraux

    dans les 5 situations professionnelles dcrites.

    salarisLibraux

    job strain

    iso strainactifs

    dtenduspassifs

    0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%

    KARASEK - Population gnraleRpartitions des salaris et des libraux

    dans les 5 situations professionnelles dcrites.

    Salaris parmi pop. GnraleLibraux parmi pop. Gnrale

    Graphique 3 Graphique 4

    En utilisant les mdianes calcules pour l'ensemble de la population de l'tude, on constate que les

    mdecins libraux sont majoritaires dans les catgories actifs , dtendus et en iso strain .

    Les salaris sont plus reprsents dans la catgorie job strain ou tendus et passifs .

    En utilisant les mdianes de rfrence pour la population franaise, les mdecins salaris et libraux

    sont presque galement reprsents dans les catgories iso strain et dtendus . Les mdecins

    salaris restent majoritaires dans la catgorie job strain ou tendus et dans la catgorie

    passifs et les libraux dans la catgorie actifs .

    43

  • II- 3- chelle de Diener : une valuation subjective de la qualit de vie

    Tableau 7 : Rsultats de l'chelle de Diener.

    Moyennes (/ 35) Salaris Libraux p Tous MG

    Niveau de

    satisfaction

    27,59 [25,92 ; 29,26] 25,90 [25,22 ; 26,58] 0.036 26,19 [25,56 ; 26,82]

    Il existe une diffrence significative avec un meilleur score de qualit de vie subjective chez les

    mdecins salaris.

    II- 4- chelle visuelle numrique : une valuation globale de la qualit de vie

    Tableau 8 : Rsultats de l'chelle visuelle numrique.

    EVN (/ 10) Salaris Libraux p Tous MG

    Moyenne 7,64 [7,28 ; 8] 7,36 [7,21 ; 7,51] 0.088 7,39 [7,25 ; 7,53]Mdiane 8 8 8

    Le score de qualit de vie globale est plus lev chez les salaris mais sans diffrence significative.

    Graphique 6: chelle visuelle numrique.

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 100

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    0 0 0

    4,55

    2,27

    2,27

    27,27

    47,73

    11,36

    4,55

    0 0,29 1,7

    5 3,51 4,9

    79,6

    5

    26,02

    35,38

    15,79

    2,63

    Echelle Visuelle NumriqueAuto-valuation de la Qualit de Vie

    % salaris% libraux

    Niveau de satisfaction

    Effe

    ctifs

    en

    %

    44

  • III- Rsultats dtaills

    III- 1- Profil de Duke Tableau 9 : Score de Duke en fonction du sexe.

    Scores (/100) Salaris Libraux p

    Score physique : Tous 75,68 75,2 0.427 Hommes 85,7 p= 0.079 76,33 p= 0.140 0.122 Femmes 73,8 74,24 0.435Score mental : Tous 78,86 76,49 0.178 Hommes 87,1 p= 0.062 78,35 p= 0.046 0.074 Femmes 77,3 74,89 0.21Score social : Tous 72,05 68,48 0.110 Hommes 75,7 p= 0.189 67,22 p= 0.146 0.033 Femmes 71,4 69,57 0.301Score de sant perue : Tous 80,68 78,95 0.335 Hommes 100 p= 1.469 74,68 p= 0.0081 < 0,001 Femmes 77 82,61 0.116 Score d'estime de soi : Tous 80,23 75,53 0.049 Hommes 87,1 p= 0.099 75,44 p= 0.471 0.034 Femmes 78,9 75,6 0.157Score d'incapacit : Tous 0 2,49 < 0,001 Hommes 0 1,9 p= 0.198 0.007 Femmes 0 2,99 0.002Score d'anxit : Tous 30,3 28,95 0.322 Hommes 20,24 p= 0.059 28,06 p= 0.196 0.132 Femmes 32,2 29,71 0.225Score de dpression : Tous 24,55 23,25 0.308 Hommes 15,7 p= 0.935 20,89 p= 0.017 0.205 Femmes 26,2 25,27 0.375Score de douleur : Tous 31,82 36,84 0.142 Hommes 14,28 p= 0.037 39,24 p= 0.094 0.017 Femmes 35,13 34,78 0.473 Score de sant gnral :

    Tous 75,53 73,39 0.144 Hommes 82,86 p= 0.039 73,97 p= 0.264 0.034 Femmes 74,14 72,9 0.294

    45

  • L'analyse par sexe fait apparatre une diffrence significative entre les salaris et les libraux parmi

    les hommes concernant le score social, le score de sant perue, le score de douleur et le score de

    sant gnral en plus des scores d'estime de soi et d'incapacit.

    46

  • Tableau 10 : Score de Duke en fonction de l'ge.

    Scores (/100) Salaris Libraux p

    Score physique : Tous 75,68 75,2 0.427 < 45 ans 76,5 p= 0.336 76,01 p= 0.200 0.438 > 46 ans 74,4 74,38 0.494Score mental : Tous 78,86 76,49 0.178 < 45 ans 81,15 p= 0.141 76,01 p= 0.321 0.035 > 46 ans 75,56 76,98 0.384Score social : Tous 72,05 68,48 0.110 < 45 ans 72,31 p= 0.456 70,34 p= 0.043 0.284 > 46 ans 73,67 66,57 0.166Score de sant perue : Tous 80,68 78,95 0.335 < 45 ans 84,6 p= 0.108 83,24 p= 0.0037 0.394 > 46 ans 75 74,56 0.473 Score d'estime de soi : Tous 80,23 75,53 0.049 < 45 ans 83,85 p= 0.0552 76,88 p= 0.098 0.023 > 46 ans 75 74,14 0.428 Score d'incapacit : Tous 0 2,49 < 0,001 < 45 ans 0 2,6 p= 0.859 0.003 > 46 ans 0 2,37 0.005 Score d'anxit : Tous 30,3 28,95 0.322 < 45 ans 29,17 p= 0.325 29,67 p= 0.225 0.439 > 46 ans 31,94 28,2 0.250 Score de dpression : Tous 24,55 23,25 0.308 < 45 ans 23,08 p= 0.246 24,22 p= 0.174 0.347 > 46 ans 26,67 22,25 0.182Score de douleur : Tous 31,82 36,84 0.142 < 45 ans 28,85 p= 0.208 32,66 p= 0.0062 0.269 > 46 ans 36,11 41,12 0.246Score de sant gnral :

    Tous 75,53 73,39 0.144 < 45 ans 76,67 p= 0.240 74,12 p= 0.192 0.144 > 46 ans 73,89 72,64 0.363

    47

  • L'analyse par groupe d'ge de moins ou de plus de 45 ans fait apparatre une diffrence significative

    entre les libraux et les salaris dans la tranche d'ge des moins de 45 ans pour le score mental, en

    plus du score d'estime de soi et d'incapacit, en faveur des salaris.

    III- 2- chelle de Diener

    Tableau 11 : chelle de Diener en fonction du sexe et de l'ge

    Niveau de satisfaction

    (/35)

    Salaris Libraux p

    Tous 27,59 25,9 0.036Hommes 29,29

    p = 0.17425,87

    p = 0.425 0.060

    Femmes 27,27 25,84 0.093< 45 ans 28,69

    p = 0.29926,71

    p = 0.00920.023

    > 46 ans 26 25,07 0.299

    L'analyse par sexe fait disparatre la diffrence de niveau de qualit de vie ressentie entre les

    salaris et les libraux.

    Cette diffrence persiste dans l'analyse par tranche d'ge chez les moins de 45 ans.

    III- 3- chelle Visuelle Numrique

    Tableau 12 : EVN en fonction du sexe et de l'ge

    EVN(/10)

    Salaris Libraux p

    Tous 7,64 7,36 0.088

    Hommes 8,29p = 0.024

    7,3p = 0.221

    0.0061 Femmes 7,51 7,42 0.341< 45 ans 7,88

    p = 0,0767,61

    p < 0,0010.076

    > 45 ans 7,28 7,11 0.335

    L'analyse par sexe fait apparatre une diffrence significative dans la qualit de vie globale,

    meilleure chez les hommes salaris que chez les hommes libraux.

    L'analyse par tranche d'ge n'a pas permis d'observer de diffrence significative.

    48

  • III- 4- Impact du temps de travail sur la qualit de vie

    Graphique 7: chelle de Diener pour les salaris et les libraux en fonction du temps de travail.

    0 10 20 30 40 50 60 70 80 900

    5

    10

    15

    20

    25

    30

    35

    40 R = 0,2

    R = 0,07

    Echelle de Diener en fonction du temps de travail

    Diener librauxRgression linaire pour Diener librauxDiener salarisRgression linaire pour Diener salaris

    Temps de travail (en h/semaine)

    Sco

    re

    l'c

    helle

    de

    Die

    ner

    Graphique 8: chelle Visuelle Numrique pour les salaris et les libraux en fonction du temps de travail.

    0 10 20 30 40 50 60 70 80 900

    2

    4

    6

    8

    10

    12

    R = 0,13

    R = 0,14

    EVN en fonction du temps de travail

    EVN librauxRgression linaire pour EVN librauxEVN salarisRgression linaire pour EVN salaris

    Temps de travail (h/semaine)

    EVN

    Dans l'analyse de la qualit de vie en fonction du temps de travail, on observe une altration de la

    qualit de vie ressentie comme de la qualit de vie globale avec l'augmentation du temps de travail

    chez les salaris comme chez les libraux.

    49

    R: coefficient de dtermination

    R: coefficient de dtermination

  • IV- Rsultats secondaires sur les MG travaillant seuls

    Nous avons ici analys le niveau de qualit de vie de la population des mdecins gnralistes

    libraux travaillant seuls dans leur cabinet mais ayant un secrtariat. En effet bien qu'il s'agisse d'un

    critre d'exclusion de l'tude, nous avons recueilli des donnes pour cette population et nous

    prsentons ces rsultats qui nous semblent pertinents dans l'apprhension du concept de qualit de

    vie des mdecins gnralistes.

    IV- 1- Caractristiques de la population

    Tableaux 13 et 13bis : Description de la population des mdecins ne travaillant pas en groupe.

    Description Libraux seuls (n= 52)

    Salaris (n= 44)

    p

    Femmes 28,8% (15) 84,10% (37) < 0.001ge moyen (annes) 55,9 [53,6 ; 58,2] 43,7 [40,4 ; 47] < 0.001Nombre d'heures travailles hebdo.

    54,6 [52,1 ; 57] 34,1 [31,9 ; 36,3] < 0.001

    Description Libraux seuls (n= 52)

    Libraux en groupe (n= 342)

    p

    Femmes 28,8% (15) 53,80% (184) 0.00135ge moyen (annes) 55,9 [53,6 ; 58,2] 46,3 [45,1 ; 47,5] < 0.001Nombre d'heures travailles hebdo.

    54,6 [52,1 ; 57] 46 [44,9 ; 47,1] < 0.001

    Les mdecins libraux exerant seuls sont majoritairement des hommes, sont plus gs et travaillent

    plus que les libraux exerant en groupe et que les salaris de l'tude.

    50

  • IV- 2- Qualit de vie ressentie

    Tableau 14 : chelle de Diener et EVN pour les libraux travaillant seuls et en groupe.

    Libraux seuls Libraux en groupe pDiener (/35) 25,08 [23,29 ; 26,87] 25,9 [25,22 ; 26,58] 0.202EVN (/10) 7,13 [6,73 ; 7,53] 7,36 [7,21 ; 7,51] 0.015

    La qualit de vie ressentie est similaire entre les libraux exerant seuls et ceux exerant en groupe

    mais la qualit de vie globale est significativement meilleure chez les libraux exerant en groupe.

    Tableau 15 : chelle de Diener et EVN pour les salaris et les libraux travaillant seuls.

    Libraux seuls Salaris pDiener (/35) 25,08 [23,29 ; 26,87] 27,59 [25,92 ; 29,26] 0.024EVN (/10) 7,13 [6,73 ; 7,53] 7,64 [7,28 ; 8] 0.035

    Les niveaux de qualit de vie ressentie et de qualit de vie globale sont significativement plus haut

    chez les salaris que chez les libraux exerant seuls.

    V- Commentaires libres

    24,9 % des rpondants (n = 96) ont complt la partie commentaires libres , 15,9 % parmi les

    salaris (n = 7) et 26 % parmi les libraux (n = 89). (Commentaires intgralement reports en

    annexe 3)

    Les ides principales exprimes ont t:

    Encouragements et engouement pour le sujet :

    21,9 % au total (n = 21),

    Aucun salari (n =0),

    23,6 % des libraux (n = 21)

    51

  • Commentaires sur le questionnaire lui-mme : difficult de rponse, de mise en page, sur la

    notion de hirarchie, suggestions de modifications, temps de remplissage, problme de

    comprhension des questions.

    17,7 % au total (n = 17),

    42,9 % des salaris (n = 3),

    15,7 % des libraux (n = 14)

    Commentaires visant apporter des prcisions ou des modulations sur une situation

    personnelle qui aurait pu influencer les rponses : grossesse, troubles du sommeil, enfants en

    bas ge, maladie intercurrente, soutenance venir, association SOS mdecin, infertilit,

    mdecine de montagne saisonnire, mnopause, deuil, travail en ple de sant.

    13,5 % au total (n = 13),

    42,9 % des salaris (n = 3),

    11,2 % des libraux (n = 10)

    Commentaires prcisant un exercice mixte:

    4,2 % au total (n = 4),

    Salaris : non significatif (ns) (n = 1),

    3,4 % des libraux (n = 3)

    Expression de souhaits personnels ou de changements raliss pour amliorer sa qualit de

    vie : rduction du temps de travail, pratique de l'hypnose, relativisme, restriction de

    l'amplitude horaire quotidienne, activit mixte, pratique du sport, dlgation des tches

    administratives.

    10,4 % au total (n = 10),

    Salaris : ns (n = 1),

    10,1 % des libraux (n = 9)

    Commentaires sur le mode d'exercice salari en centre de sant :

    - Points positifs: temps disponible pour la vie prive, travail en quipe.

    Salaris : ns (n = 1)

    52

  • - Points ngatifs: faible revenu, patientle difficile.

    Salaris : ns (n = 1)

    Commentaires sur le mode d'exercice libral:

    - Points positifs: choix du cadre de vie.

    2,2 % des libraux (n = 2)

    - Points ngatifs: surcharge de travail administratif, reconnaissance insuffisante, manque de

    temps pour la famille, rmunration insuffisante, risque de Burn out , manque

    d'panouissement, problmes de dmographie, difficult de relation et dlais d'avis des

    spcialistes, pressions, patients trop consommateurs , relation difficile avec la CPAM,

    dsaccord avec la politique de sant, manque de libert, difficults en cas de problme de

    sant, importance des charges financires, fatigue, relation difficile avec les collgues,

    ncessit de refuser des patients, pression des mdias et des polmiques, doutes sur l'avenir.

    42,7 % des libraux (n = 38)

    Je ne recommande pas ce mtier aux jeunes :

    2,1 % au total (n = 2),

    Aucun salari (n = 0),

    2,2 % des libraux (n = 2)

    Amour du mtier de mdecin: passionnant, trs beau, merveilleux, me comble, a vous

    gagne, gratifiant, c'est le pied, chouette.

    14,6 % au total (n = 14),

    Aucun salari (n = 0),

    15,7 % des libraux (n = 14)

    53

  • DISCUSSION

    I- Validit interne

    I- 1- Intrts et biais

    Aucune autre tude notre connaissance n'a t ralise au sein de cette population de

    mdecins gnralistes (MG)