TÜMPANOMEETRIA PEREARSTI PRAKTIKAS

Vastuvõtule pöördub keskealine daam valuga vasakus kõrvas, kaasneb palavik, nädala eest olnud ka nohu. Otoskoopia ja laborileiu alusel diagnoosib perearst ägeda keskkõrvapõletiku ning määrab antibakteriaalse ja ninaneelu turset alandava ravi. Nädala möödudes patsient taas vastuvõtul, häirivaks vaevuseks kerge kumin peas, naksumine haiges kõrvas. Patsient on häiritud vaevuste pikast kestusest ja soovib pöörduda kõrvaarsti vastuvõtule. Paari nädala möödudes on patsient taas vastuvõtul ja teatab konsultatsiooniotsuse. Mingit põletiku ei ole, kõrvaarst tegi ühe uuringu, määras ainult ninatilku ja mõne aja pärast oligi kõik korras. Patsient on pahane perearsti peale: miks raviti kallite rohtudega pikka aega, kui põletiku polnud, oleks kohe pidanud panema ninatilku ja kõik korras. Patsiendi pahameelt ei leevenda perearsti poolt etteloetud kolleegi kirjalik vastus: “ägeda keskkõrvapõletiku järgne seisund” ja selgitused, et sellised vaevused võivad esineda peale ägedat põletikku mitu nädalat. Keskealine meespatsient vastuvõtul kaebusega kõrvavalule. Puudub põletikuleid veretestis, otoskoopiline pilt normis, helihargikatsud ja kuulmise kontroll patoloogiata. Perearst diagnoosib kõrva kiirguvat valu, tõenäoliselt neurogeense lähtega ja soovib seisundit täpsustada neuroloogiga. Patsient on häiritud arsti sellisest mõttekäigust, ta tunneb ju valu kõrvas, ning veenda selles et kõrv on tegelikult terve, on väga raske. Patsient soovib pöörduda kõrvaarsti vastuvõtule. Paar nädalat kannatusi ja kolleegi otsus: KNK patoloogiata, tümpanogrammid A tüüpi. Soovitav neuroloogi konsultatsioon. Patsiendi kõrvavalu on vahepeal vaibunud, uutest rännakutest ta huvitatud ei ole. Vastuvõtul kolmeaastane poisipõnn, kaebusega ema poolt lapse kuulmishäirele. Vaevus on kujunenud hiilivalt, kestnud vähemalt 2-3 kuud, häirivaks on see muutunud viimastel nädalatel. Palju on vaja korrata, tasast kõnet laps tähele ei pane. Laps on olnud vastuvõtul 4 kuu eest kui esines paaripäevane kergekujuline rinofarüngiit. Sümptomaatilise ravi foonil lapse ägedad nähud möödusid paari päevaga, korduvat vastuvõtu ei pidanud nii laps, ema ja perearst vajalikuks. Seekordsel vastuvõtul avaldub kergekujuline nürmus, tasast kõnet laps tähele ei pane. Otoskoopiline pilt ebamäärane, trummikile näib normilähedane, vahest värvus on hallikam kui normis. Arstil tekib kahtlus eksudatiivse otiidi suhtes ja suunab patsiendi spetsialisti vastuvõtule.Tehakse tümpanomeetira, diagnoos kinnitub, kuid seisund on kujunenud ilmselt triviaalse riniidi tüsistusena mõned kuud varem. Sissejuhatusena on esitatud mõned näited perearstitööst nina-kõrva-kurguvaevustega patsiendi käsitlemisel. Kõigil nendel juhtudel on vajalik uuring nimega tümpanomeetria, ja mida varem-seda parem. Nagu selgub, on segaduses nii patsient kui arst. Patsiendi poolt vaadatuna kaasneb vaevusega ärevus, lisandunud on oma mõtted ja hirmud. Arsti pilguga vaadates on vaevuse etiopatogenees (peaaegu) selge, kuid samas on raske tõlgendada haige mõnda enam häirivamat sümptomit ja seda sobitada tervikliku haiguspilti. Kui patsient adub arsti ebakindlust, siis see süvendab omakorda tema ärevust-kartust, mis viib omakorda subjektiivselt olukorra halvenemisele. Kui arst saab infot kiirelt teostatavast uuringust ja esitab seda ka veenvalt patsiendile on loodud jällegi alus edasiseks koostööks. Järgnevatel veergudel soovin jagada aastapikkust kogemust portatiivse tümpanomeetri kasutamisest igapäevatöös, lisaks ka lühiülevaade uuringu olemusest, näidustustest, võimalikust leiust, selle tõlgendusest ja ka sellest mis on muutunud patsiendile ja arstile. UURINGUST LÄHEMALT Tümpanomeetria on lihtne, kiire, töökindel ja usaldusväärne uuring, mis annab hea ülevaate trummikile, kuulmeluukeste ahela, ovaalakna, kuulmetõri seisundist ja nendevahelisest funktsioonist. Uuringu osana on võimalik hinnata ka M.stapedius tympani reaktsiooni heliärritusele, nn. stapedius reflekse ja nii saada teavet ka heli vastuvõtva, juhteteede ja kuulmiskeskuse tööst. Uuringu biomehaaniliseks aluseks on hermeetilise süsteemi loomine seadme otsiku ja kuulmekäigu vahel. Tümpanomeeter väljastab kindla sageduse ja valjusega helienergiaimpulsi, mille järgselt registreeritakse seadme mikrofoniga tagasipeegelduva helienergia hulk. Seadme protsessor võrdleb neid väärtusi omavahel ja kalkuleerib kuulmekile ja kuulmeluukeste ahela kaudu neelduva energia. Mida suurem on heli juhtiva ahela elastsus, seda vähem helienergiat naaseb tagasi seadme andurisse ja vastupidi. Nii saadakse tümpanomeetria olulisem mõõdetav parameeter: kuulmekile liikuvus ehk elastsus ( ingl. k. compliance)

Seda mõõdetakse mahuühiku, milliliitritega, see on ekvivalentne helijuhtiva ahela mobiilsusega.

Näiteks vedeliku esinemisel keskkõrvas on arusaadavalt vähenenud kuulmekile liikuvus, seda vähem tümpanomeetri poolt väljastatud helienergia impulsist neeldub, enamus sellest registreritakse tagasitulevana ja saadaksegi madal elastsus, vt. joonis. Trummikile elastsuse alusel on võimalik teada ka rõhku keskkõrvas, seda võrreldes atmosfääri rõhuga. Uuringu ajal registreeritakse heli juhtiva ahela elastsust erinevate, seadme poolt täpselt doseeritud rõhkude foonil. Instrument väljastab uuringutulemuse graafiliselt, mida nimetatakse tümpanogrammiks. Graafiku Y teljel on esitatud elastsuse väärtuse sõltuvus muutuvast rõhust X teljel, süsteemis seadme andur-kuulmekäik. Arvväärtusena esitatakse eraldi elastsus ja kuulmekanali maht, milliliitrites ning maksimaalse elastsuse juures olev rõhk keskkõrvas, dekapascalites, daPa. Sama ühikuga väljendatakse ka rõhugradienti, ehk rõhuväärtust mille juures moodustab elastsus 50 %. Uuringutulemuse kiiremaks tõlgendamiseks on tümpanogrammil esitatud ka “ normi aken”. Kui graafiku tipp asetseb selles aknas, siis on keskkõrva funktsioon normis. K.Feldmann´i järgi jaotatakse tümpanogramme järmiselt: A- normaalne; A1-lõtv, üliliikuv, kõrge tipp; A2- jäik, armistunud trummikile, tipp madal; B – puudub tipp, tümpanogramm sirge, tähistab vedeliku keskkõrvas; C- tipp negatiivse rõhu alas, alarõhk trummiõõnes, viitab tuba auditiva funktsiooni häirele; D ja E tümpanogramm M kujuline, kuulmekile ebanormaalselt liikuv, võimalik kuulmeluukeste ahela katkemine.

Stapedius reflekside hindamiseks produtseerib instrument erineva sagedusega konstantse helitugevusega ( 85dB) heliimpulsi ja registreerib seejärel kuulmekile elastsuse muutuse. Heliimpulss levib kuulmekile ja kuulmeluukeste ahela kaudu ovalaknani sealt aga teoni. Mehaaniline helienergia muundatakse närviimpulsiks, mis levib mööda VIII kraniaalnärvi ajutüves asuvasse kuulmiskeskusesse. Toimub heliärrituse analüüs, kuna see on päris vali siis VII kraniaalnärvi mööda antakse impulss M.stapedius tymapni`le, järgneb selle pingutumie ja alaneb heli juhtiva ahela elastsus. See lihas töötab teadupärast kui füsioloogiline “helitugevuse-summutuse nupp”. M.stapediuse kontraktsioon avaldub tümpanogrammil elastsuse langusena, nii saadakse täielik ülevaade helivastuvõtva, seda muundava ja analüüsiva struktuuri tööst. PRAKTILINE TÖÖ SEADMEGA Perearstitöös on täiesti piisav portatiivse tümpanomeetri kasutamine. Seadme andur asetatakse sobiva otsiku kaudu kuulmekäiku. Hermeetilisuse tekkides anduri ja kuulmekäigu vahel registreeritakse tümpanogramm. Patsient kuuleb sellel ajal madalatoonilist undamist ( sarnane telefonitooniga) ja tunneb rõhu muutust kuulmekäigus (sarnane aisting nagu kiirliftiga sõites). Uuring teostatakse mõlemal kõrval, ajakulu selleks on umbes 20-30 sekundit. Uuringu tulemus on koheselt nähtav seadme ekraanil. Seadme

mällu on võimalik talletada 20 uuringut, mis võimaldab ka kasutamist koduvisiitidel. Järgneb instrumentaalse leiu sobitamine anamnestiliste ja kliinilise uuringu mosaiiki ning koostatakse edasine tegevuskava. Tänapäevased portatiivsed tümpanomeetrid on ühilduvad kaasas oleva tarkvara vahendusel arvutiga, mis võimaldab tulemuse arhiveerimist elektroonsel kujul ja vajadusel ka väljatrükki. MÕNED NÄITED Vastuvõtule pöördus 2 tüdruk, ema poolt kaebustega kergele köhale u. 7 päeva. Läbivaatusel hea üldseisund, ninaneelu punetus, kopsud auskultatoorselt normileiuga. Otoskoopial trummikiled roosakad, vedelik, pinge ei avaldu. Teostatud tümpanomeetria, avaldub bilateraalne eksudatiivne otiit, tümpanogrammid B tüüpi. Täpsemal küsitlemisel kuulmise suhtes, tundus emale et kuulmine on halvenenud. Määratud turset alandav ja lima veeldav ravi. 10 päeva hiljem tekkinud trummikilede elastsus, negatiivne rõhk viitab kuulmetõri funktsiooni häirele. RAVI ALGUL

10 PÄEVA HILJEM

45 a meespatsient, tinnitus, tasakaaluhäired. Tümpanogrammid patoloogiata, diagnoositud neuroloogilise leiu alusel vestibulaarneuroniiti

34 a meespatsient, kaebuseks valu kõrvades kiirliftiga sõitmisel, autoga kiirel laskumisel mäest. Tümpanogrammidel ilmestub trummikilede hüpermobiilsus. Selgitused seisundist, soovitused.

10 a tüdruk. Kaebused kuulmishäirele,tekkinud ägeda rinofarüngiidi foonil. Otoskoopial trummikiled mati jumega, punetus, turse, väljavõlvuvus puudub. Tümpanogrammil bilateraaleslt B tüüpi kõver.

10 päeva peale ravi, vasakul trummikilel taastunud elastsus, püsib kuulmetõrve funktsioonihäire. Paremal kõrval püsib B tüüpi tümpanogramm. Patsient suunatud telefonivestluse alusel KNK spetsialistiga väljaspool järjekorda ( 1 kuu ) konsultatsioonile, spetsialisti poolt teostatud parema trummikile shunteerimine.

UURINGU MEDITSIINIÖKONOOMILINE HINNANG Käesoleva kirjutise autor kasutab töös Taani päritolu portatiivset käsitümpanomeetrit “Interacoustics MT-10”. Eestis on valdavalt levinud sama firma toodetud audioloogiline aparatuur, mistõttu uuringutulemus on lihtsalt ja üheselt interpreteeritav mitme arsti poolt. Komlekti kuulub seadme kõrval veel alus akude laadimiseks ja arvutiga ühendamiseks, mõnikümend erineva suurusega otsikut ning tarkvara tulemuste

vaatlemiseks-arhiveerimiseks arvutis. Komplekti hind on u. 24 000 krooni, võimalik on selle tasumine pikema aja vältel. Uuringu hind on 23 krooni, koodiga….. Päevane vajadus on keskmiselt 2-3 uuringut, kuus teeb see u. 1000 krooni. Aparatuuri soetuskulud saavad kaetud ligikaudu 2 kasutusaasta järel, mida loetakse mõistlikuks meditsiiniaparatuuri tasuvusajaks. Seade on töökindel, erilist hooldust vaja ei ole, juhendis soovitatakse ka regulaarset kontrollimist „ tuntud kõrvadega“, milleks on üldjuhul perearsti enda kõrvad. Prognoositav kasutusiga on vähemalt 10 aastat. Tuginedes isiklikule kogemusele, peaks kuuluma uuring perearsti poolt teostatavate kohustuslike uuringute nimekirja, olles loomulikult tasustatav eraldi uuringurahade arvelt. Seadme kastusuefektiivsus suureneb grupipraksises. Laiema huvi tekkides oleks võimalik alustada läbirääkimisi maaletoojaga soodsama hinna kujundamiseks, võimalusel ka riigihankeks. Juba praeguse seisuga on loodud eeldused uuringu laiemaks levikuks esmatasandi meditsiinis, kuna see on perearstile eraldi tasustatav. MIS ON MUUTUNUD IGAPÄEVASES TÖÖS Iga arst januneb oma töös objektiivse info järele, mis oleks vaba patsiendipoolsest emotsionaalsest mürast. Patsient kurdab sageli arstile stiilis “ pea kumiseb otsas nagu Vene kiriku kell”; “ tunne nagu kõrvad kohe plahvataksid” või “ kõrvad on lukus nagu oleks need kitti paksult täis surutud”. Võime tõenäoliselt oletada vaevuse lähtekohta, kuid objektiviseerimata on raske võtta kindlat seisukohta. Võib juhtuda ka nii, et perearst „ ehmub, kuuldes patsiendi hirmsaid vaevusi“ ja suunab ta niiviisi kiiresti spetsialisti konsultatsioonile, kuigi probleem oleks edukalt lahendatav esmatasandil. Kui ägeda keskkõrvapõletiku diagnoosimisel fikseerida ka tümpanogramm siis on võimalik edasise ravi käigus detailselt fikseerida selle dünaamikat ja seda selgitada ka patsiendile. Patsiendi sümptomid võivad püsida häirivana veel mõnda aega, kui aga tümpanogrammil on soodus kulg, taastunud A tüüpi kõver siis võib arst olla kindel ravi õigsuses. Patsiendi poolt vaadatuna meenub Bernhard Shaw tsitaat: Ma tunnen end niikaua hästi ja kindlalt kui minu arst on endas kindel”. Uuring võimaldab detailselt fikseerida muutusi nii soodsas kui ebasoodsas suunas, muutes töö mõneti sarnaseks täppisteadusega. Võiks ka lisada, et ravitegevus on iseenesest lihtne, kui on teada, mida ravida. Igapäevatöös sagedased lihtsana näivad “ nohud” võivad tüsistuda hiilivalt alanud eksudatiivse otiidi või “limakõrvaga”. Seisund võib avalduda mitmeid kuid hiljem kuulmislangusega. Väikelapsele tähendab see aga kahjuks kõne, kognitiivse ja sotsiaalse arengu peetust. Kui juba esmasel vastuvõtul avastatakse patoloogilised muutused tümpanogrammis siis on võimalik edasises ravitöös keskenduda probleemi lahendamisele. Kui soodus efekt puudub, siis on õige aeg spetsialisti konsultatsiooniks, tavaliselt järgneb trummikile shunteerimine. Rahul on patsient, tema vanemad, perearst ja KNK spetsialist. Lisaks tümpanomeetriale ja M.stapedius refelekside registreerimisega on võimalik enamus portatiivsete seadmetega läbi viia ka skriiningaudiometria. Tümpanometri kastuamine perearstipraktikas on veel laiem. Nimelt saab sellega täpsustada kõrvavalu üldisemalt. Kui tümpanogramm, otoskoopiline pilt ja kuulmistestid on normis võib olla kindel, et tegemist on kõrvapiirkonda kiirguva valuga, mis võib olla tingitud patoloogiast piirkonna pehmetes kududes, närvides, temporomandibulaarses liigeses, hammastes jm. Õigeaegne uuring aitab kiiremini väljaselgitada tõde, vähendades nii patsiendi kannatusi. LÕPETUSEKS Meenub mõne aja eest Tõstamaa Tervisekeskusesse tutvumisvisiidi teinud Pärnu Haigla otorinolarüngoloogide hinnang: “…kui kõik perearstid hakaksid teostama tümpanomeetriat, väheneks kõrvaarstide koormus vähemalt poolevõrra”. See ei tähenda mitte seda, et pooled spetsialistid jääksid tööta, vaid hoopis spetsialistide ooteaegade lühenemist, nende töö muutumist erialaspetsiifilisemaks. Kindlasti lüheneksid ka kuude, isegi peaegu aastapikkused protseduuride-operatsioonide järjekorrad. Elame huvitaval ajal, kus üha paranev perearstide finantseerimine ühelt poolt ja odavnev tipptehnoloogiline ja piisavalt täpne uurimisaparatuur teiseltpoolt võimaldab neid rakendada rutiinsena esmatasandi igapäevatöös. Kõik see muudab perearstitöö olulisemalt efektiivsemaks, võimaldades õigeaegselt selekteerida patsiendi, kes vajab kohest edasisuunamist. Madis Veskimägi 09.10.2003