� 1: faire un diagnostic � de brûlure grave � de brûlé grave

� 2 : savoir s’en débrouiller de quelques heures à quelques jours

tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur la brûlure sans jamais oser le demander

La brûlure est-elle un accident comme les autres ?Qui se brûle ?

L ’accident

Admissions: âge, sexe (12000 séjours 2008)

Accidentologie <6 ans

57%

10%

29%

2%

2%

Ebouillantement

Flammes

Contact

Chimique

Electrique

Accidentologie adultes

39%

30%

12%

12%

4% 3%

Ebouillantement

Flammes

Contact

Chimique

Electrique

Radiations

58%

12%

15%

10%2%3%

Hommes50% d ’accidents de travail

Femmes

Seniors: 30% de chutes

Evolution de la précarité

�Comparaison de 2 périodes de 5 ans, 1989-1994 et 1999-2004�Alcool: + 51%�Problèmes psychiatriques : + 82%�Toxicomanes : + 160%�Tentatives d ’autolyse: + 22%

�La brûlure, comme l ’accidentologie en général, est une pathologie de la précarité sociale, physique, intellectuelle ou psychiatrique

Deux fois plus de personnes âgées en 20 ansAlcoolo-tabagiques en mauvais état général et au statut sérologique précaire

Ça provoque quoi une brûlure étendue au début?

La phase initiale de la brûlure

brûl

ure

eauélectrolytes

fuite protéique

L ’œdème

L ’œdème: le tableau final

� plasmorragie entrainant hypovolémie, choc hypovolémique,œdème et possibilité de syndrome de loge

� hyponatrémie, hypoprotidémie

� hémoconcentration

� intense contexte inflammatoire

2 tableaux hémodynamiques qui vont se suivre� une première phase avec hypovolémie� une deuxième phase avec tableau hyperkinétique, aggravé par

la sédation

L ’œdème: le tableau final

55Protides

75ALAT

70ASAT

588γGT

4,8Potassium

94Chlore

121Sodium

204Créatinine

5,2Urée

16,4Glycémie

25TCA m

Brûlure 15% SC, pas de traitement, vue à h+1230 ans

Pouls 120, PA 110/85

307Plaquettes

61,3Hématocrite

21,1Hémoglobine

6,14Hématies

21,5Leucocytes

95Saturation

-11,5BE

12,8HCO3

10,9PO2

3,7PCO2

7,28pH

L’infection

� Début de fascéite sur brûlure négligée

Comment faire un diagnostic de surface, de profondeur, de gravité ?

Gravite surface

Règle des 9 (adulte) � chaque membre ou

segment de membre est un multiple de 9: un membre inférieur entièrement brûlécompte pour 18% de la surface corporelle totale

� la paume de la main du brûlé compte pour 1% de sa surface corporelle totale

9 %

18%

1%

Gravité surface� Adaptées à l’âge� Optimisées obèse

BMI >304%2%

22%22%

6%

1,5%

8,5%4,5%2,5%

Gravité surface

� Logiciels de calcul� « SageDiagram »� « Burn Care » I Phone ou Android

Gravite profondeur

La notion de profondeur d’une brûlure dérive des données histologiques

Gravité profondeur : 1er degré

Atteinte épidermique pure, laissant un souvenir cuisant le soir après la plage

Gravité profondeur : 2eme degrésuperficiel

la brûlure de 2eme

degré superficiel laisse intactes toutes les capacités de régénération de l’épidermeguérison en 8 jours « malgré la thérapeutique »

Gravité profondeur : 2eme degrésuperficiel

� brûlure de 2eme degrésuperficiel

� phlyctènes� surface très

douloureuse� couleur rose luisant� peau de texture

normale� se recolore à la

vitropression

Gravité profondeur : 2eme degré

� Apparition des pétéchies traduisant l’existence de troubles de la coagulation sur une brûlure superficielle

Gravité profondeur : 2eme degrésuperficiel

� Mais approfondissement possible

Gravité profondeur : 2eme degréprofond

la brûlure de 2eme

degré profond ne laisse que les annexes vivantes permettant la régénération de l’épidermeguérison possible mais pas sûre en 2 à3 semaines; dépend de l ’âge et de l ’endroit atteint

Gravité profondeur : 2eme degré profond

brûlure de 2eme degré profondpas forcément de phlyctènessurface moins douloureusecouleur rose, rouge ou blancpeau de texture normalene se recolore pas à la vitropression

Gravité profondeur : 3eme degré

brûlure de 3eme

degré: aucune structure de régénération n’existe plusplus aucune possibilité de guérison spontanée sinon par les bords de la lésion

Gravité profondeur: 3eme degré

brûlure de 3eme degrépas de phlyctènessurface indolorecouleur blanc, marron, noirpeau de texture dure, impression de cuir ne se recolore pas à la vitropression

Gravité surface� La surface brûlée s’estime à la compresse

� mouillée à l’antiseptique non coloré� en frottant sur les zones douteuses� la fumée s’en va� la peau reste en place: pas brûlé ou premier degré� la peau se décolle: brûlure sans préjuger de sa profondeur

Gravité profondeur

� La profondeur d’une brûlure s’estime à l’aiguille� scarification d’un millimètre de profondeur� saignement immédiat = superficiel� saignement retardé = pas superficiel� pas de saignement du tout = profond

Gravité profondeur

� La profondeur d’une brûlure s’estime à l’aiguille� scarification d’un millimètre de profondeur� saignement immédiat = superficiel� saignement retardé = pas superficiel� pas de saignement du tout = profond

Après la théorie, nous voilà donc en situation...

Brûlure étendue

Aspect classique du brûlé grave à l ’arrivée des secours... conscientalgiquevêtements en lambeaux

Bonne régulation …

� accidents en Belgique, àBordeaux, àToulouse

Brûlure étendue

Aspect classique d ’une brûlure « mosaïque »

2emedegré profond

2emedegrésuperficiel

zones saines

3emedegré

Les carottes sont cuites...

Quelles sont les localisations à risque ?

Brûlures de la face

Oedème à évaluer dans les heures qui vont suivre

Brûlures de la face

Facteurs de risque� suie� vibrisses ailes du nez� volume de réhydratation

ultérieure� moyens et délai d ’évacuation

Brûlures de la face

Pas de discussion...

Lésions oculaires

Brûlures de la face

� Examen ORL si suspicion de blast

� Fibroscopique si fumées

Brûlures de la face

Brûlures de la face

Brûlures de la face

Aspersion d ’acide

Criblage + plaies

Atteintes périnéales

� chez le gamin� chez le senior

Syndrome de loge: brûlures circulaires

� Essentiellement 3°degré� À lever dans les 4 à 6 heures

Dilatations gastrique

� Pas rare, adulte et enfant� Peut être drôle s’il faut intuber en urgence …

Brûlure de la main

Brûlures superficielles

Brûlure de la main

Atteinte complexe

superficiel

intermédiaire

profond: chute des ongles, aspect des doigts en cire

Brûlure de la main

Amputation inévitable(brûlure par haut voltage)

Y-a-t-il des circonstances particulières pouvant poser problème?

Cas particuliers

� Brûlure chimique� aspect marron (ac nitrique, sulfurique) ou grisâtre (ac

chlorhydrique, soude)� évaluation de profondeur difficile ( oedème local, insensibilité,

test à l’aiguille -)� hydrater localement, ôter les phlyctènes et réévaluer� ac fluorhydrique: risque d ’hypocalcémie

Brûlures chimiques

cimentsoude

HCl cimentsoude

HNO3

goudron

Gaz lacrymogène

� 1 éviter de se contaminer, � 2 déshabiller et neutraliser àl ’eau ou à l ’huile (ça dépend du toxique), � 3 traiter la brûlure et les lésions OPH souvent associées

Cas particuliers

� Brûlure électrique bas voltage� enfants� touche les mains, hors soucis cardiaques� destruction limitées mais profondes� atteinte oculaire si flash

Brûlures électriques: bas voltage

bas voltage

� perte de connaissance ?� dosage enzymes cardiaques� douleurs musculaires post contracture

Cas particuliers

� Brûlure électrique haut voltage� adulte� agents EDF, agriculture, « train surfing »� gros délabrements� risque rénal (nécrose musculaire)

Brûlures électriques haut voltage

� discordances entre lésions apparentes et dégâts réels

� intérêt des enzymes� bilan neurologique et osseux

(chutes fréquentes)

entrée haut voltage

sortie haut voltagesyndrome de loge

Foudre: association lésionnelle- blast et projection- lésions haut voltage -stries caractéristiques provoquées par le passage du courant en en surface

Brûlures électriques

Brûlures par radiations

� Radiodermites apparaissant à partir de 25 GY� Irradiations accidentelles industrielles (30%)

ou médicales (40%)� après radiothérapie ou après séances

prolongées sous amplificateur de brillance� diagnostic souvent a posteriori

� Traitement difficile et délabrant� centres très spécialisés (HIA Percy)� chirurgie délicate après reconstruction

dosimétrique, essais de thérapie cellulaire

Gravité: bilan

� surface, profondeur et localisation� >15% de la surface corporelle� existence de 3°degré� visage, atteinte circulaire de membre, périnée� haut voltage

� âge et terrain� lésions associées� contexte

� à côté de l ’hôpital ?� nombre de victimes

• moyens d ’évacuation disponibles

• délai d ’évacuation (>4 heures pour départements voisins)

La brûlure est une pathologie à fort potentiel évolutif !

� En pratique je fais quoi

� sur le site ?

� en service d ’urgence ?

� si je dois le garder ?

Sur le site

� Je fais mon bilan

� Je place une (deux) voie(s) veineuse(s) périphérique(s)� en zone saine� en zone brûlée que je fais tenir avec un point� intra osseuse *

� Je réhydrate, j’analgésie, j’anesthésie

� J’intube s’il est dans le coma, s’il est en détresse respiratoire

� Je l’enveloppe dans des champs ou un gel d’eau et je le réchauffe s’il a froid

En service d’urgence

� Je fais un bilan plus approfondi car j ’ai les moyens et je recherche des lésions associées � ORL(blast) , OPH, fibroscopie� biologie (hématocrite, lactates, myoglobinémie, etc.)� Imagerie

� Je place une voie veineuse centrale, une sonde vésicale*

� J’intube � la brûlure de la face qui a la voix qui change� la brûlure grave qui va nécessiter des gros volumes de

remplissage

� Je le réchauffe, je fais faire un pansement simple

Je dois le garder en réa...

� Je le technique comme en urgence

� Je peux lui mettre un kt artériel, réaliser une exploration hémodynamique

� Je le ventile à petits volumes s’il y a une atteinte pulmonaire

� J ’appelle un chirurgien pour envisager la pratique d ’escarrotomies de décharge (délai 6 heures)

� je lui fais faire un pansement non circulaire avec tulle vaseliné, sulfadiazine argentique

Intérêt� du refroidissement� des antibiotiques ?� des corticoïdes ?� d’un soutien nutritionnel ?� des antidotes ?

Les traitement adjuvants

� Le refroidissement� refroidir la brûlure mais pas le brûlé� intérêt immédiat sur la petite brûlure domestique� les gels d’eau

� Les antibiotiques� aucun intérêt sauf lésions associées: plaies contaminées,

fractures ouvertes…

� Les corticoïdes� pour surseoir à une intubation: aucun effet

� Le soutien nutritionnel� s’il reste en réa, démarrer une alimentation entérale, et pour

faire tendance, apporter des vitamines pour moduler le stress oxydatif

Les traitement adjuvants

� Les antidotes� calcium si acide fluorhydrique� l ’intoxication au CO� l ’intoxication au cyanure: le cyanokit (VitB12: 5g)

• incendie: combustion des matières plastiques• on en retrouve chez 60% des patients

• patient dans le coma, suie dans les voies aériennes, troubles hémodynamiques initiaux mal contrôlés voire arrêt cardiaque

Quelle réhydratation?Quelle sédation ?Quelle anesthésie ?

Chronologie

1 h 4 h 1 j 2 j 4 j 8 j 15 j

fuite liquidiennehypovolémie

hémoconcentration

plasmorragiehypoprotidémie

fièvre

Atteinte pulmonaire

Sepsis ou SIRS?

défaillance cardiaque autre

choc distributif

hypovolémie

Solutés et débits

� Salé iso (acidose hyperchlorémique ?)� Ringer lactate, Isofundine

� Bicarbonate à 1.4% si brûlure électrique ?� Limiterait la précipitation de myoglobine dans les tubules rénaux

� Colloïdes artificiels, amidons possibles, mais pas plus de 2 L par jour

� Sérum salé hypertonique + colloïdes artificiels (HyperHESR) en bolus

� Albumine

� pas en préhospitalier� on peut s’en passer en phase initiale jusqu’à 30% SCB

� parfois nécessaire pour rétablir l ’efficacité hémodynamique et rénale

� Plasma frais congelé, plaquettes parfois nécessaires

Solutés et débits

1 h 4 h 1 j 2 j 4 j 8 j

Apports solutés balancés

1 à 2 l/h

Apports solutés balancés100 à 300 ml/h

Apports de colloïdesou d’albumine

Bilan entrées sorties

Evans: 2 ml/kg/%SCB moitié colloïdes, moitié cristalloïdes

Parkland: 4 ml/kg/%SCB, cristalloïdes

Carvajal: 5000 ml X SCB + 2000 ml X SC (enfant)

Solutés et débits

� QSP� récupérer la tension, réduire la tachycardie

� faire repartir la diurèse (>0,5 ml/kg/h)

� faire descendre l ’hématocrite en dessous de 55%

� Si insuffisant, rajouter un colloïde� intérêt vertus antioxydantes de l’albumine ?

� Si encore insuffisant, se poser des questions� trop de sédation, intoxication ?� lésion associée méconnue ?

� exploration hémodynamique ?

• pvc, VPP, VVE• Qc

• ETT (fenêtres souvent médiocres)

Solutés et débits

40 ans, 25%h+20Abaques: 8000 mlAdministré 18000 ml de cristalloïdesSpO2 100% sous O2 6L/mnDiurèse 100/150 ml/hPA 110/75, pls 100/mn

%0,1Basophiles

%0,4Eosinophiles

%7,1Monocytes

%8,4Lymphocytes

%84,1Poly Neutro

G/L131Plaquettes

fl99,8VGM

%54,3Hématocrite

g/100ml18,1Hémoglobine

T/L5,44Hématies

G/L16,49Leucocytes

g/l25,7ALBUMINE sg

mosm/l262OSMOLARITE CALC sg

g/l41PROTEINES sg

mmol/l1,27PHOSPHORE sg

mmol/l1,97CALCIUM sg

mmol/l28RESERVE ALCALINE sg

mmol/l98CHLORE sg

mmol/l3,96POTASSIUM sg

mmol/l132SODIUM sg

umol/l70CREATININE sg

mmol/l2,2UREE sg

mmol/l5,3GLUCOSE sg

Chronologie

Données hémodynamiques de 45 brûlés graves

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

1 2 3 4 5 6 7

Qc

VPP

l/mn/m²

%

jours

En théorie, comment techniquer ?

� < 10%: ras sauf terrain particulier, localisation à risque (brûlurepulmonaire), électrisation par haut voltage, lésions associées

� 10 à 15%: monitorage simple, voie veineuse périphérique

� >15%: sonde vésicale

� 20 25%: KT central multivoies, sonde gastrique

� >40%: intubation, KT artériel, exploration hémodynamique

Analgésie, sédation

� l ’analgésie est la première demande du brûlé� spontanément ou dès qu’on le touche� la douleur est génératrice d’agitation et de panique générale

� les voies sous cutanée et intramusculaire sont peu fiables

� efficacité +� senior� hypovolémique

� efficacité –

� jeune ± habitué aux déviances pharmacologiques� psychiatriques

Analgésie, sédation

� Niveau 1� Morphine IV ± Midazolam en titration � MEOPA

� Niveau 2: multimodal� AINS, Nefopam, Tramadol� Paracétamol� Kétamine faible dose (0,1 mg/kg)

� Niveau 3: anesthésie� Alfentanil� Rémifentanil ?� Fentanyl et Sufentanyl� Kétamine dose moyenne� Propofol, Etomidate

� Eviter d’arriver à intuber parce qu’il criait trop fort...

Équilibre thermique

� Refroidissement Réchauffement� antalgique

Anesthésie

3 circonstances

� en urgence� le conditonnement� les escarrotomies� la splénectomie…

� à J2 J4� la pose d’un fixateur externe� une excision greffe, geste chirurgical non

spécialisé

� l ’ancien brûlé

Anesthésie en urgence

� Immédiat� estomac plein� accessibilité vas� étomidate ou propofol, morphinique� célo-sellick

Anesthésie en différé

� Différé� d’autant plus instable qu’il est plus brûlé et plus âgé...� si patient grave, en général déjà techniqué� anesthésie sans particularités

Anesthésie de l’ancien brûlé

� Intubation difficile� microstomie, blocage ATM, brides cervicales

� Voies veineuses difficiles� Lésions résiduelles + surinfectées� Célocurine: pas après 2 jours, pas avant 2 ans

� ceci bien compris vous faites ce que vous voulez...

bride cervicale

microstomieblocage atm

microstomie

2 situations particulières

� L ’enfant

� Les lésions associées

L’enfant

� En général, il a 3 ans et il est impiquable

� Le calmer avec 10 mg/kg de kétamine intra rectale ou IM� et essayer de trouver la voie veineuse

� jugulaire externe� intra-osseuse de sauvetage

� Règles de réhydratation différentes basées sur la surface corporelle

� Fréquence des dilatations gastriques

L’enfant

� Anesthésie générale àla kétamine IV ou IM� Analgésie de surface � Chirurgie de 30 mn

� Autrement sans particularité� Induction � Entretien

� Zones de prélèvement sur le scalp

Lésions associées

� La brûlure monopolise l ’attention, ne pas passer à côté d ’autre chose *

� La traumatologie prime sur la brûlure� Régulation: plateau chirurgie + imagerie� J’opère d’abord la rate, j’immobilise la fracture dans les 36

heures � Trauma cranien

� un brûlé est toujours conscient� la réhydratation pour la brûlure prime

� Blast: regarder les tympans

pour en savoir plus

� Les Brûlures. J Latarjet, M Echinard. Masson ed 2010 � EMC

� 2007 Réanimation et anesthésie du brûlé adulte. E Cantais� 2007 Anesthésie de l’enfant brûlé. O Gall� 2008 Electrisation, foudroiement. M Bertin-Maghit

� SFAR� 1997: Brûlure grave de l ’enfant. JB Dufourcq� 1998: Anesthésie du brûlé. PY Gueugniaud

� SRLF 2005: collectif sur les brûlures graves, les fumées d ’incendie, etc.

� Revue du Praticien déc 2002: Les Brûlures, collectif� Réanimation déc 2009 : collectif sur les brûlures� www.SFETB.org