TRM

Etiología

TRAUMATICOS• Son los mas frecuentes; accidentes automovilísticos

NO TRAUMATICOS• Alteraciones Vasculares (malformaciones arteriovenosos, émbolos,

trombos o hemorragias)• Subluxaciones vertebrales secundaria a AR• Infecciones como sífilis o mielitis transversa• Neoplasia• Siringomielia• Absceso en columna

Epidemiología

• El TRM tiene una incidencia anual en Chile que fluctúa entre 11,5–53,4 / 1.000.000 de habitantes.

• La prevalencia anual de lesión medular varía entre 130 y 1.124 casos por millón de habitantes.

83%

17%

RELACIÓN HOMBRE/MUJER

HOMBRES MUJERES

22%

51%

27%

INCIDENCIA POR EDADES

0-19 AÑOS20-39 AÑOS40-59 AÑOS

Según nivel de daño:

Lesión completa 35% (ASIA A) Lesión Incompleta 65% (ASIA B-E)

Clasificación

• COMPLETA: no hay función sensorial o motora por debajo de los segmentos sacros S4 y S5 que son determinados por la sensación anal y la contracción voluntaria del esfínter anal.

• INCOMPLETA: función sensorial y/o motora conservada en S4 y S5 por debajo del nivel neurológico.

Frecuencia de la afectación de la columna en adultos:Cervicales 55 % ( C5-C6).Torácicas 30 % (T10- T12).Lumbares 15 % (L3-L4).

• ZONAS DE PRESERVACION PARCIAL: Es donde se conserva función sensorial o motora por debajo del nivel neurológico, con compromiso de S4 y S5.

ESCALA DE LESIONES SEGÚN ASIA

A COMPLETA: no hay función motora o sensorial preservada para los segmentos S4 y S5

B INCOMPLETA: Hay sensación pero no hay función motora por debajo del nivel neurológico, incluyendo los segmentos sacros S4 y S5

C INCOMPLETA: la función motora es preservada abajo del nivel neurológico, pero la respuesta muscular esta por debajo de 3

D INCOMPLETA: la función motora es preservada por debajo del nivel neurológico y los músculos debajo de la lesión tienen notas superiores a 3

E NORMAL: función motora y sensorial conservada

BROWN SEQUARD

Ipsilateral

• Hemisección de la columna espinal (daño de un solo lado), es típicamente causado por heridas penetrantes, armas de fuego o puñaladas.

• Del lado de la lesión ocurre perdida de la sensación, en los dermatomas correspondientes al nivel de la lesión.

• Disminuyen los reflejos osteotendinosos • Signos positivos de Clonus y Babinski • Perdida de la propiocepcion, kinestesia y sensibilidad a la vibración.

Contralateral

• Daño del tracto espinotalamico resultando ausencia de la sensación del dolor y la temperatura

Síndrome Anterior

• Es frecuentemente relacional con lesiones en flexión dela región cervical, con el daño de la porción anterior de la columna y/o daño vascular de la arteria espinal.

– Compresión de la medula espinal anterior por

• Fracturas

• Dislocación

• Protrucción del disco intervertebral

Características

– Perdida de la función motora (daño del tracto corticoespinal) por debajo del nivel de la lesión.

– Perdida de la sensación al dolor y a la temperatura (daño de la espinotalamico) por debajo del nivel de la lesión .

– Preservación de la propiocepcion, kinestesia y sensación a la vibración.

Síndrome Central

• Ocurre frecuentemente por lesiones en hiperextensión de la región cervical.

• Se asocia con alteraciones congénitas o degenerativas del canal espinal

• Las resultantes fuerzas compresivas llevan a hemorragias y edema produciendo daño de los aspectos centrales de la medula.

Características

• Compromiso mayor de las extremidades superiores (tractos de ubicación central) que los inferiores(tracto lumbar y sacro son de ubicación mas periférica)

• Grados variables de lesión sensorial

• Desempeño sexual normal, intestinal y vesical

• Recuperan la habilidad de deambular con alguna debilidad en las extremidades superiores.

• La intervención quirúrgica reduce el grado de lesión

Síndrome Posterior

• Es extremadamente rara

• Resulta en déficit severo de la función la medula posterior

• Preservación de la función motora, dolor y temperatura.

• La Propiocepción y la sensibilidad superficial están ausentes.

• Aumento de la base de sustentación

• Tabes dorsal (sífilis).

Cauda equina

• El segmento vertebral L1 corresponde al cono medular

• Frecuentes es incompleto

• Lesión de motoneurona inferior

Mecanismo de lesión

Compresión vertical de la columna vertebral, fractura vertebral, hiperflexión e hiperextensión, rotación, el desgarramiento resultante de los ligamentos de la

columna permite la luxación de cualquier vertebra.

Etiopatogenia

Lesión primaria

Contusión o un desgarro de la médula subyacente por los fragmentos óseos desplazados, el disco o los ligamentos (lesión de sustancia blanca).

Lesión secundaria

Proceso secundario que incluye cambios en la actividad celular normal producto de un una lesión primaria.

Existen cuatro mecanismos de lesión primaria:

Impacto más compresión persistente: Es evidente en las fracturas con estallido del cuerpo vertebral y retropulsión de fragmentos de hueso que comprimen la médula espinal, luxofracturas y hernias discales agudas.

Impacto con compresión transitoria: pacientes con enfermedad degenerativa de la columna cervical que sufren un trauma en hiperextensión.

Distracción: es el estiramiento forzado de la médula espinal en el plano axial, aparece cuando hay desgarro o estiramiento de la médula espinal o de su irrigación sanguínea, por fuerzas secundaria a flexión, extensión, rotación o luxación.

Laceración-transección: puede deberse a proyectiles de arma de fuego, luxofractura con desplazamiento de fragmentos afilados, heridas con elementos cortantes o distracción severa.

Fisiopatologia

Lesión Primaria

Daño Tisular

Respuesta inflamatoria, vascular y neuroquímica

Descenso de perfusión medular y PO2 tisular

Muerte Celular

Cuadro clínico

SHOCK MEDULAR

Es el estado de inestabilidad pasajera y pérdida de función de la médula espinal aislada por debajo de la lesión, después de una sección parcial o total de la misma.

Se caracteriza por la anulación funcional de la médula, con parálisis flácida, pérdida del tono muscular y actividad motora, de la sensibilidad y de los reflejos.

Cursa con: bradicardia, hipotensión y oliguria, necesitando generalmente drogas vasoactivas.

Duración: de 3 a 4 días, en individuos jóvenes, hasta ± 6 semanas.

El edema o inflamación de la zona medular afectada, puede justificar un ascenso del nivel de lesión en los primeros momentos.

Se ha superado la etapa de shock medular con el Automatismo Reflejo, se recuperan los reflejos y el tono visceral; y ya puede aparecer la Crisis Hiperrefléxica o Neurovegetativa por encima de D5: es una respuesta refleja brusca y brutal del sistema nervioso autónomo ante un estímulo visceral, cutáneo o musculoesquelético.

• SHOCK ESPINAL

• Es el periodo de arreflexia que prosigue a la lesión

• No esta claramente entendido

• Se caracteriza por ausencia de toda actividad refleja, flacidez, y perdida de la sensación y función motora por debajo de la lesión

• Puede durar por muchos días o muchas semanas

• Cuando se resuelve aparece inicialmente la presencia del relejo bulbocavernoso.

• DISREFLEXIA AUTONOMICA

• Pasa en niveles superiores a T6, sin embargo se ha reportado en pacientes con lesión en T7 y T8.

• Hipertensión

• Bradicardia

• Incremento de la espasticidad

• Vasodilatación

• Congestión nasal

• Pilo erección

• Visión borrosa

• Vejiga flacida y distendida

• Complicaciones infecciosas

• Lesiones y falla renal

• Irritacion uretral y vesical

• HIPOTENSION POSTURAL

• Disminución de la presión sanguínea que ocurre cuando se asume la posición de pie.

• Es causada por perdida de la vasoconstricción simpática.

• CONTROL DE LA TEMPERATURA

• Perdida del control del flujo sanguíneo local y de la sudoración terminado en perdida de las respuestas termoreguladoras internas.

• DISFUNCION RESPIRATORIA

• C1 y C2 inervan al diafragma (frénico)

• Complicaciones pulmonares como bronconeumonía y embolismo pulmonar

• Alta mortalidad

• La parálisis de los intercostales resulta en disminución de la expansión torácica y bajos volúmenes inspiratorios.

• Perdida de intercostales internos y diafragma llevan a disminución de la eficiencia espiratoria

• Perdida del soporte de las vísceras abdominales

• Perdida de la posición del diafragma

• Alteración del patrón de tos

• ESPASTICIDAD

• Hiperactividad de los reflejos osteotendinosos

• Se incrementa durante los primeros 6 meses y entra en una meseta hasta el primer año

• La espasticidad severa puede llevar a requerir asistencia en actividades funcionales

• DISFUNCION VESICAL

– El control del reflejo primario de la micción esta en el cono medular niveles S2, S3 y S4

• Lesiones por encima del cono medular producen vejiga espástica o automática

• Esta vejiga responde a la estimulación externa

• En cono medular producen vejiga flácida o arreflexia

• La vejiga flácida debe manejarse con cateterismo intermitente

DISFUNCION INTESTINAL

– Por encima del cono medular produce espasticidad del esfínter anal

– En cono medular esfínter anal flácido.

DISFUNCION SEXUAL

– Lesión sensorial y motora

NIVELES DE AFECTACION

Nivel C1 a C4: tetraplejía alta

-Requiere de soporte ventilatorio, este va a estar dado por el nivel de tecnología donde este inserto el paciente.-Manejo de las complicaciones pulmonares.-Las secreciones se manejan con traqueóstomia.-Uso de corset para mantener el tronco en buena posición.-Uso de silla de ruedas con respaldo alto, para los traslados, que deben ser realizados por terceras personas o uso de silla con motor.-Dependiente completamente en A.V.D.

Nivel C5

• Existe flexión de codo. • Se pueden usar aditamentos para la alimentación e higiene orofacial y

comunicación. • Uso de silla de ruedas, más un sistema de propulsión. • Dependiente en vestuario e higiene mayor.

Nivel C6

• Tiene extensión de muñeca, se confecciona una férula de tenodesis para lograr pinza.

• Debe poder realizar higiene orofacial, vestuario incompleto de tren superior y requiere de asistencia para vestuario de tren inferior y realizarse autocateterismo vesical.

• Para trasladarse requiere de silla de ruedas manual, se puede impulsar.

Nivel C7

• Existe función de tríceps, muy útil para realizar transferencias, higiene orofacial, manejo de intestino y de vejiga , vestuario completo.

• Uso de silla de ruedas manual independiente.

Nivel Paraplejía Dorsal (desde T1 a T12)

• Total independencia en silla de ruedas. • La función de mano esta completa. • La independencia va a depender del grado de espasticidad, motivación y edad. • Presentan dificultad para, bañarse, vestirse y trasladarse, que aumentan con la

edad. • Se debe bipedestar con apoyo y aparatos, no obtiene marcha funcional.

Nivel Paraplejía Lumbar (desde L1 a L5)

• Independiente en silla de ruedas manual. • Con potencia para lograr marcha con aparatos. (Órtesis)

Tratamiento medico

Etapa Aguda

• Cuidado de Emergencia

– Inmovilización con tabla de soporte espinal, collar de soporte cervical y asistencia para movimientos.

– Administración de altas dosis de prednisolona.

• Estabilización de la Fractura

– Métodos conservadores o de fijación externa a través de la tracción.

– Métodos quirúrgicos que promueven la descompresión medular.

Pronostico

• Se relaciona directamente a la extensión del daño de la medula espinal y las raíces nerviosas:

– El grado de cambios patológicos producto del trauma.

– Las precauciones tomadas durante el evento traumático.

– La prevención de compromiso adicional causado por la hipoxia e hipotensión durante el manejo agudo de la lesión.

• La rápida aparición de actividad refleja anormal se considera como un mal pronostico.

• La lesiones incompletas de la medula espinal aumenta la probabilidad de recuperación de la función motora, en donde le mejoramiento es inmediato al shock medular.

• Depende de la edad, el nivel, el déficit neurológico y la severidad de la lesión primaria.

• Entre un 44% y el 76% de las personas con una LM incompleta, que conservan la sensibilidad pero no la función motora, llegan a la deambulación.

Tratamiento

EJERCICIOS RESPIRATORIOS

– Respiración diafragmática para incrementar la capacidad vital

– Incentivo respiratorio

– Respiraciones asistidas

• Ejercicio de fortalecimiento

– Contactos manuales o pesas por debajo del proceso xifoideo.

• Tos asistida

– Se realiza para asistir el movimiento de secreciones a través de contactos manuales sobre el área epigástrica.

• Soporte abdominal

– Un corsé abdominal puede prescribirse en pacientes con abdomen protruido.

• Estiramiento

– La movilidad y la Distensibilidad de la pares torácica puede ser facilitada a través de estiramientos de los músculos que intervienen sobre la pared torácica.

RANGO DE MOVIMIENTO Y POSICIONAMIENTO

– Flexión de cadera 90 con 60 de rodilla en la paraplejia

FORTALECIMIENTO SELECTIVO

– Encaminada a la musculatura residual con el fin de involucrar en las actividades funcionales

POSICION VERTICAL

• Una vez verificado la estabilidad de la fractura por radiografías o los métodos de estabilización están completados, el paciente debe realizar actividades de elevación.

• Hipotensión postural

ROLADOS

– Mejora la movilidad en cama preparando para cambios de posición independiente y el vestido de los MMII.

– Aprendizaje del control de cabeza, cuello y MMSS, y es un momento permitido para realizar rotaciones de tronco.

– Prescripción de técnicas de facilitación

POSICION DE PRONO SOBRE CODOS

• Las implicaciones funcionales de esta actividad son mejorar la movilidad en cama y la preparación para asumir el cuadrúpedo y la posición sedente.

• Precaución con lesiones lumbares y torácicas por el aumento de la curvatura

– Provee estabilidad de los hombros y asisten en ejercicios respiratorios y mejoría en el patrón de tos.

POSICION PRONO SOBRE MANOS (PARAPLEJIA)

• Desarrolla la hiperextensión de cadera y espalda baja que facilitan la alineación durante la de ambulación, sedente en silla de ruedas, o el uso de muletas con aparatos largos bilaterales.

• Esta actividad se semeja a la posición de push up

• Precauciones con la estabilidad de columna lumbar.

• Músculos mas trabajados pectorales y deltoides.

POSICION SUPINA SOBRE CODOS

• Prepara para asumir la posición sedente.

• Técnicas como manos bajo la cadera, manos en los bolsillos o usando el cinturón.

• Esta actividad es importante para el fortalecimiento de hombros y aductores de escapula.

• Debe tenerse la precaución de lesiones de hombro porque la presión puede ser excesiva en la capsula articular anterior del hombro.

PULL UP (empuje hacia arriba)

• El propósito es el fortalecimiento del bíceps y flexores de hombro para la preparación para la propulsión en silla de ruedas.

SEDENTE CORTO Y LARGO

– Indispensable para el vestido, ROM, trasferencias, y movilidad en silla de ruedas.

– Un buen balance en sedente y la capacidad para moverse en esta postura son prerrequisitos para sentarse.

– Las actividades iníciales deben enfocarse en el mantenimiento de esta posición, un espejo permite la retroalimentación visual .

– TFN para mejora y promover la estabilidad en esta posición.

– Actividades de balance.

– El push ups en sedente es importante para actividades de transferencia y de ambulación

POSICION CUADRUPEDA

• Facilita el control de varios músculos de tronco inferior y caderas.

– Mantenimiento de la posición con estabilización rítmica.

– Aplicación de aproximación facilita la cocontracción.

– Incrementos de los rangos con desplazamiento adelante y atrás, lados, para promover el equilibrio.

– Mejora la fuerza con resistencia progresiva, facilita las reacciones de balance dinámico, mejora la coordinación.

ARRODILLADO

• Favorece la estabilidad funcional de los patrones de tronco y de la pelvis, y promover el balance en posición de pie.

• Preparación para la adopción de pie con el uso de muletas.

– Actividades iníciales se concentran en el mantenimiento de la posición.

– Mejora el balance en esta posición

– Transferencias de peso en diferentes posiciones

TRANFERENCIA

• El entrenamiento de transferencia es un requisito necesario para muchas actividades funcionales como de ambulación y manejar.