Tuberculoza extrapulmonară curs studenti

  • Published on
    02-Mar-2016

  • View
    30

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

tuberculoza

Transcript

  • Tuberculoza extrapulmonar (TBEP)

  • Tuberculoza extrapulmonarReprezint 1/6 din cazurile de tuberculoz (la HIV)Cuprinde toate localizrile exceptnd plmnulMai frecvent la infectaii HIV

    Origine focarele de diseminare hematogenLeziuni paucibacilare

    Diagnostic pozitiv: bacteriologic i/ sau histopatologic

  • Tuberculoza diseminat (septicemie TB)Cuprinde: Tuberculoza miliar acut i cronicTuberculoza diseminat areactiv

    Form grav de tuberculoz (mortalitate ridicat)Frecvent IDR la PPD este negativ nu exclude diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)

  • Tuberculoza miliarCea mai frecvent form de TB diseminatLeziuni active mici (
  • Tuberculoza miliar acut Copil i adult tnr (posibil la orice varsta)

    Rapid progresiv

    Fatal n absena tratamentului

    Mortalitate crescut (28%) n pofida tratamentului corect

  • Tuberculoza miliar acut - manifestri clinice -Simptome generale domin tabloul clinic:febr 38-40C, frisoane, astenie fizic intens,anorexie, scdere ponderalTuse seacDispnee progresiv detres respiratorieExamenul fizic: tahicardie, hepatomegalie, splenomegalie

  • Radiologic

  • Diagnostic pozitiv - dificilSecreiile respiratorii (sputa, LBA) sunt paucibacilareExamen bioptic:Biopsie pulmonar transbronic dificil de efectuatBiopsie hepatic - nespecificBiopsie de mduv osoas deseori diagnostic

  • Diagnostic diferenialAlte cauze infecioase:CitomegalovirusS. aureusPn. carinii

    Carcinomatoza miliar

    Pneumonita de hipersensibilitate

    Sarcoidoza

  • Tuberculoza miliar cronicVrstnici

    Form clinic insidioas

    Clinic: febr, sindrom consumptiv

    Rx. imagine miliar

    Diagnostic pozitiv dificil, frecvent postmortem

    Diagnostic diferenial alte boli cu afectare interstiial

  • Tuberculoza diseminat areactivForm clinic insidioas, rarFrecvent la imunodeprimai (terapii biologice!)Histologic: arii intinse de necroz pline de bacili, fr formare de granuloameClinic: evoluie fulminant sau cronicEvoluie nefavorabil in pofida tratamentului eficient

  • Meningita tuberculoasOrigine: focare de diseminare hematogen din cursul primoinfeciei

    Apare in prima copilrie

    Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare

  • Manifestri cliniceDebut subacutIniial: - febr i alterarea strii generale - iritabilitate/ astenie fizic - cefalee - +/- vrsturiUlterior: - alterarea strii de contien - redoarea cefei - semne de paralizie a nervilor cranieniTardiv: - fotofobie - poziie antalgic fetal - com

  • InvestigatiiRx variabil: - normal - imagine miliar - aspectul leziunii primare

    IDR la PPD negativ (se pozitiveaz in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)

    Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

  • Tubercul coroid

  • Examenul LCR (punctie lombara)Clar/ opalescentGlucoz sczut (< 40 mg/dl)Proteine crescute (0,6-2 g/dl)Celularitate crescut, predominana limfocitelorBAAR -- n microscopie, deseori + n culturDiagnostic molecular (PCR)

  • Diagnostic pozitiv! De probabilitate tratamentul se instituie rapid

    Vrst < 5 aniCopii nevaccinai BCGContact cu pacient cu tuberculoz pulmonar activLCR lichid clar cu limfocitoz i proteine crescute

  • Diagnostic diferenialExamenul LCR

    Etiologie CeluleProteineBacteriologie TB30-300/mm3Limfocite>0,6 g/dlBAAR (-)Culturi bK (+), PCRBacterianSute-mii/mm3Neutrofile >0,6 g/dlFrotiu Gram, culturiViral >300/mm3Limfocite

  • Pleurezia tuberculoasForma cea mai frecvent de TB extrapulmonar

    Adult tnr, adolescent

    Origine: rar diseminare hematogenruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural

    Mecanism reactie inflamatorie granulomatoas intens la prezenta Ag micobacteriene

    Poate aprea ca o complicaie a tuberculozei pulmonare

  • Manifestri cliniceDebut acutDurere intensa cu caracter pleural (junghi)Ascensiune termicTuse seac+/- polipnee

    Semne generale anterioareAstenie fizicInapetenScdere ponderal

  • Examen fizic Sindrom lichidian pleural:Matitate bazal intens, deplasabilAbolirea vibraiilor vocaleAbolirea murmurului vezicular+/- suflu pleuretic la marginea superioar a matitii

    n pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv

  • Paraclinic Rx: opacitate de tip lichidianIDR la PPD negativ; se pozitiveaz n cursul tratamentului = argument dg retrospectivEx. lichidului pleural:SerocitrinExsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic)Numeroase limfocite (> 90%) ADA crescutEx. histopatologic biopsie pleural (+) n 80% din cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura fragmentelor bioptice

  • Radiologic

  • Diagnostic diferenial

    Etiologie Clinic Lichid Diagnostic +TBCFebr, tuse, junghiSerocitrin,exsudat limfocite Granulom TB (pleur) culturi + lichid sau fragmentMycoplasmaTuse, cefalee, mialgiiSerocitrin,exsudatmonociteCultur +ViralDurere toracic, dup IACRSSerocitrin,exsudatmononucleareResorbie rapidBacterianPneumonie iniial /concomitentSerocitrin,exsudatPMN neutrofileLichid purulentNeoplazic Impregnare neoplazicSeros/hemoragic exsudatCitologie +MezoteliomDurere toracic, dispneeSeros/hemoragic exsudatHistologie din fragment pleuralLESLES cunoscutDurere toracicSeros/hemoragic exsudatCelule lupiceReumatoid Artrit, noduli subcutanaiTulbure, exsudatFR prezent

  • Evoluie Spontan:Resorbie spontan, vindecare fr sechele; Risc de TB pulmonar in urmatorii 5 ani

    Sub tratament antituberculosVindecare completa in toate cazurileFara riscul apariiei TB pulmonare

    Corticosteroizi fr efect

  • Tuberculoza ganglionarCopil i adult tnrMecanism diseminare limfohematogenFrecvent ganglioni laterocervicali i supraclaviculariClinic:adenopatie nedureroas, elastic, neaderentrar apar manifestri generaleIDR la PPD frecvent +

  • Tuberculoza ganglionarDiagnostic:Cultura bK: punctat ggl, fragment gglHistologic: fragment gglDiagnostic diferenialadenopatii abcedatesarcoidoza, neoplazii, limfoame maligneAlte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulareEvoluie variabil sub antituberculoase, uneori necesit tratament chirurgical

  • Spondilita tuberculoas (morb Pott)Copii i aduliMecanism - diseminare hematogen n cursul primoinfeciei, rar diseminare limfaticVertebre toracale/ lombareLeziuni:Iniial: eroziune anterioar a corpilor vertebraliUlterior: tasare vertebral cifoz angularRuptura leziunilor n esuturile paravertebrale abces rece

  • CT la mumie din Bolivia

  • George Mercer Dawson (Canada)

  • Spondilita tuberculoasManifestri clinice - dependente de localizareDurere n punct fix, influenat de palpareRareori manifestri generaleTardiv gibozitateRx. profil:Eroziunea anterioar a corpurilor vertebraleTasare vertebralDiagnostic pozitiv: Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat Biopsia osului afectatDiagnostic diferenial: spondiloz, spondilite infecioase, metastaze osoase

  • Tuberculoza articularArticulaii mari, frecvent monoarticular

    Obiectiv: tumefacie nedureroas amiotrofie progresiv distrucie articular

    Rx.: leziunile epifizare + mrirea spaiului articular

    IDR la PPD +

    Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial

  • Tuberculoza renalMecanism: reactivarea focarelor de diseminare hematogenAfectarea ulterioar a ureterelor, vezicii urinareClinic: durere lombar,disurie, tumefacie, hematurierar manifestri generaleIDR la PPD frecvent + Diagnostic: culturi bK din urinComplicaii: stricturi ureterale, insuficien renal cronic

  • Pericardita tuberculoasRar, de obicei asociat cu infecia HIVMecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul primoinfeciei

    Simptome: febr, durere toracic, dispnee progresivObiectiv: frectur pericardic, zgomotelor cardiace, Rx: lrgirea siluetei cardiace, tergerea arcurilor, dublu conturECG: modificri difuze de faz terminalDiagnostic: biopsie pericardicComplicaii: tamponad cardiac

  • Alte localizariTuberculoza peritonealaEvoluie insidioasClinic: ascit; rareori abdomen acutDiagnostic: laparotomie exploratorie cu examen histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale

    Tuberculoza laringianaForm rarIntens contagioasSe asociaz cu TB pulmonar extinsClinic: disfonie, uneori obstrucie laringian

  • Localizri foarte rareTuberculoame cerebraleTB cutanatTB intestinalTB hepatosplenicTB auricularTB ocularTB tiroidianTB suprarenalian (insuficien corticosuprarenal)

  • Tuberculoza si infectia HIV

  • MTB HIVInfectia HIV: cel mai puternic factor de risc pentru aparitia tuberculozei la o persoana infectata in prealabil cu M. tuberculosis

    Tuberculoza + infectie HIV = SIDA

    Tuberculoza = cea mai frecvent infectie oportunist in infectia HIV in trile cu endemie mare

  • Circumstante de diagnosticPacient cunoscut cu infectie HIV:Tuse persistent

    Tuberculoz ca prim semn al infectiei HIV:La persoane cu risc de infectie HIVPacienti cu tratament antituberculos care prezint scdere ponderal sau dezvolt semne clinice de SIDA

  • Tuberculoza pulmonaraCD4 > 200/mm3:Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara infectie HIVPredomina cazurile BAAR (+)Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei

    CD4 < 200/mm3:Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absenta leziunilor cavitarePrezenta adenopatiilor mediastinale

  • Diagnosticul tuberculozei pulmonare

    Necesara confirmarea bacteriologica

    Excluderea altor cauze de pneumonii la imunodeprimati

  • Tuberculoza extrapulmonara

    GanglionaraSeroase (pleurezie, peritonita, pericardita)Meningita

    Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi!

  • Evolutia tuberculozeiSub tratament evolutie similara cazurilor HIV (-) Reactii adverse mult mai frecventeMortalitate mai mare prin complicatii legate de prezenta SIDANu se administreaza:Rifampicina (in caz de administrare concomitenta de antiretrovirale)Thioacetazona: reactii cutanate severe

  • Preventia tuberculozei

  • Preventia tuberculozeiPrimara: izolarea si tratarea cazurilor de tuberculoza pulmonara activa

    Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii tuberculoase):Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase latenteVaccinarea BCG

  • Grupe de riscPersoane expuse surselor de infectieContacti familialiInstitutii medicale (pacienti, personal)ImunodeprimatiInfectie HIVSilicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant de organ, etcMarginalizati social (penitenciare, azile, fara locuinta, imigranti)

  • Infectia tuberculoasa latentaDepistare: testare tuberculinica (diagnostic dificil in tarile unde vaccinarea BCG este obligatorie)

    Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5 mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni

  • Chimioprofilaxie - indicatiiContacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testarii tuberculinice

    Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm)

    Eventual alte categorii:Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu viraj tuberculinic si/sau < 35 ani)Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva

  • Vaccinarea BCGVaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin provenit din M. bovis)Efect:Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii tuberculozei boalaPrevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB diseminata, meningita TB)Indicatii: nou-nscuti (la nastere) sau in primul anContraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu infectia HIV ci doar SIDA)

  • Evolutie postvaccinalaEvolutie normala: induratie rosie (3-4 saptamani), uneori cu ulcerare, in final cicatrice usor retractila cu diametru de 5 mmComplicatii locale: adenopatii satelite uneori fistulizate, ulceratie locala prelungitaComplicatie generala: BCG-ita (= infectie diseminata, similara tuberculozei diseminate, ce apare la imunodeprimati)

  • *********Poate fi normala la debut*Se subliniaza importanta tratamentului precoce, cu un prag scazut de suspiciune diagnostica datorita prognosticului grav, chiar in absenta unei confirmari bacteriologice sau de alta natura********Principalul test diagnostic*****Debutul este acut, dar uneori pot fi identificate semne generale prezente anterior debutului acut*Se va explica semnul Hirtz*******De precizat rezistenta la antituberculoase a altor micobacterii si evolutia lor favorabila cu vindecare spontana la pubertate***********De dezvoltat putin tuberculoza intestinala care nu este foarte rara****************