Tumori bronho-pulmonare

Tumori cu malignitate redusa:Carcinoidul bronsic (carcinoidele)

-1-2% din tumorile bronsice -sunt tumori secretorii1serotonina

Carcinoidul comun -proximal:vizibil endoscopic

vegetant-periferic: asimptomatic

radiologic=nodul izolat Carcinoidul atipic –neuroendocrin diferentiat

-metastaze osoase, hepatice *Manifestari endocrine = metastaze (tesutul pulmonar inactiveaza serotonina)

Carcinoame ale glandelor bronsice # carcinomul adenochistic (cilindrom)

traheal # carcinom mucoepidermoid

bronhii mari

Tumori maligne bronsice primitive (iau nastere la nivelul mucoasei bronsice)Factori de risc:

SmokingSecondary smoke exposureAsbestosRadonBis(chloromethil) etherPolycyclic aromatic hydrocarbonsChromiumNickelInorganic arsenic compoundsGenetic predisposition

Cancerul pulmonar:Din 10 bolnavi de cancer pulmonar 9 sunt fumatori, iar dintre fumatori 11% fac cancer pulmonar.O persoana care fumeaza 40 tigari/zi inhaleaza pe un an 140g de substante cancerigene.Marii fumatori au un risc de 15-25 ori mai mare de a face cancer pulmonar decat nefumatorii. Fumul de tigarete ar actiona prin substantele carcinogene pe care le contine, dar in acelasi timp si prin alterarea cleareanceului muco-ciliar. Secvential s-ar produce o hiperplazie a celulelor bazale, o metaplazie malpighiana, aparitia de atipii celulare si de carcinoame in situ (fara invazia membranei bazale), urmate de carcinoame veritabile invazive.Aryl-hidrocarbon-hidroxilazei(AHH), se atribuie un rol principal in activarea hidrocarburilor policiclice, apte de a induce transformari maligne.AAH a fost gasita considerabil crescuta in macrofagele alveolare si in limfocitele fumatorilor. Fumatul si expunerea in mediul industrial poluant impreuna multiplica riscul de a face cancer pulmonar.Fumatorul a 20 de tigarete/zi care nu este expus la poluarea industriala are un risc de aproximativ de 20 ori mai mare de a deceda prin cancer pulmonar comparativ cu nefumatorul.

Nefumatorul din mediul de azbest, neprotejat fata de aceasta noxa,are o probabilitate de 4 ori mai mare de a muri de azbestoza decat nefumatorul care isi desfasoara activitatea intr-un mediu inconjurator de munca nepoluat.Daca muncitorul expus la azbest mai fumeaza si 20 tigarete /zi, probabilitatea de a muri de cancer pulmonar este de 80 de ori mai mare decat a aceluia care nu este expus la unul din cele doua riscuri. A fost emisa si teoria patogenica in 2 trepte a cancerului fumatorilor (Two Steps Process) dupa care, intr-o prima etapa s-ar produce iritatia nespecifica a epiteliului ciliat (datorita cianurei de hidrogen, acroleinei, formaldehidei, acizilor de azot)

Consecintele fumatului asupra plamanuluiInhibitia mobilitatii cililor bronsici si a macrofagelor, ceea ce provoaca staza secretiilor si sensibilitatea la infectii;Hiperplazia si hipertrofia glandelor mucoase cu hipersecretie de mucus;Stimularea receptorilor de iritatie vagala cu bronhospasm;Eliberarea enzimelor proteoliticede catre PMN;Alterarea calitatii surfactului.

La originea acestei patologii stau substantele iritante din fumul de tigara, gudronul si gazul cianid, responsabile de dezvoltarea bronsitei si emfizemului.

Un studiu recent din Elvetia demonstreaza rata de crestere a incidentei adenocarcinoamelor la inceputul anilor `90 atat la barbati cat si la femeile tinere, valorile fiind de 3 ori mai mari decat pentru carcinoamele scuamoase din aceleasi grupuri.Carcinoamele scuamoase si cu celule mici care se dezvolta in bronsiile mari sunt traditional asociate cu fumatul, dar cresterile relative si absolute in incidenta adenocarcinomului plamanului au fost recunoscute din ce in ce mai mult.Partile periferice ale plamanului sunt in felul acesta mai expuse la cantitati mai mari de substante carcinogene asociate cu consumul tutunului, aici fiind sediul in care se dezvolta de electie adenocarcinomul.

Biologia si cresterea tumorala – oncogene si ff de crestere tumoaralaDeletia bratului scurt al cromozomului 3Amplificarea oncogenelor Cmyc si Nmyc Nr.insemnat de receptori pentru E.G.F.Secretie si utilizarea hormonilor peptidici ca factori de crestere (bombesina; calcitonina; ACTH; lipotrofina)Receptori pentru hormoni steroidieni Factori genetici

***Depistarea cancerului Br.Pn.se realizeaza dupa aproximativ 30 T. dublari =1 cm(10 9 celule)

CARCINOMUL EPIDERMOID (proximal; 40-45%)Microscopic +/- diferentiat (cheratinizare)

elemente epidermice zone de necroza stroma bogata

Macroscopic: formatiuni burjorante endobronsic Timp de dublare 60 zile Evolutie local + metastaze

CACERUL CU CELULE MICI (proximal, 15-20%)Microscopic: celule mici 5% “bob de ovaz”(oat cell)

celule intermediare 15%absenta arhitecturii stroma discreta necroza abundenta

Secretie argirofila (cel.KULTCHISCKY)1neurosecretie Neurosecretie T.neuroendocrine (TNE)-C. cu celule mici -Carcin. neuroendocrine (CNE) diferentiat (carcinoid)CNE putin diferentiate (c. cu celule mici intermediare)

CANCERUL CU CELULE MARI(proximal si distal; 15-20%)Microscopic: celule mari nediferentiate Macroscopic: variabil Evolutie: local + metastaze Timp de dublare: scurt

Frecventa

Sediu Micro Macro Evolutie Tratament

c.epidermoid 40-45% Proximal sau

distal

Elem.tesut epiteliat;

Necroza

Burjon endobronsic

Local+

meta

Chirurgie

Radioterapie

c.cu celule mici 15-20% Proximal Celule “bob de ovaz”

Intermediar

Infiltratie peribronsica

Extensiv

Meta bilateral

Chimio+radioterapie

Adenocarcinomul

15-20% Proximal si distal

Cel.struct.

Glandulare

Variabil Variabil asem

c.secundare

Chirurgie+radio-chimioterapie

c.cu celule mari 15-20% Proximal si distal

Celule mari Variabil Local + meta

Chimio-radio-chirurgie

c.bronhiolo-alveolar

3% distal Pneumocite II

Celule Clara

Struct. papilara

ADENOCARCINOMUL (periferic dar si central; 15-20%)Microscopic:30% dezvoltat pe cicatrice

aspect glandular –tubular

-acinos -papilar

Macroscopic: cu sau fara manifestari endoscopice Evolutie: variabila Timp de dublare: 80 zile

CANCERUL BRONHIOLO-ALVEOLAR(periferic; 3%)

Microscopic:celule din bronsiolele terminale(Clara) si invelisul alveolar (Pneumocite tip II) -unifocal - difuz

Macroscopic:endoscopie adesea normala secretie abundenta

Evolutie: variabila 1.etapa trenanta 2.etapa cu evolutie mai rapida#

Frecventa simptomelor cancerului pulmonar intr-un grup de pacienti cu cancer inoperabil non-small cell

Symptom Percentage

Fatigue 84

Decreased activity 81

Cough 71

Dyspneea 59

Decreased appetite 57

Weight loss 54

Pain 48

hemoptysis 25

Manifestari clinice:

Perioada asimptomatica lunga Simptome de “imprumut”dominante -iritatie -obstructie -infectie Simptome “proprii”sarace -hemoptizie -modificari radiologice Debut

1.lent 70% 2.Acut 20% 3.Atipic 10% LENT –tuse iritativa rebela – hemoptizii(x)-durere toracica – sd.de obstr. bronsica partiala (xx) –astenie. anorexie – rar febra –pierdere ponderala

x-mici , matinale, repetate, rar “jeleu de coacaze”xx –caracteristic parasternal in expir si inspir

ACUT –pneumopatie acuta(1) - sindrom supurativ retrosternotic - sindrom pleuretic :infectios metastatic

ATIPIC –sd.embolic –sd.neurologic(2) –sd.de vena cava superioara

-disfonie(paralizie recurentiala) –disfagie(invazie esofag)-dispnee acuta (3) –adenopatie supraclaviculara -dureri toracice intense (invazie pleurala;sd.Pancoast- Tobias)-sd.algic osos –sindroame paraneoplazice

(1) –prelungita ,subacuta,recidivanta “in situ” (2)-metastaza de la c.pn.latent (3) –atelectazie brusca, invazie frenic , c.traheal

Aspecte radiologice:Condensare parenchimatoasa

Pneumonie Atelectazie Localizate preferential in :segm.ventral superior varf la lob inferiorPiramida bazala, culmen

Hil tumoral -arborescent –umbra nucleara –contur policiclic

(adenopatie)Nodul pulmonar solitar

Rotund –ombilicat –cu/fara prelungiri Cavitati

Frecvent in c.epidermoide, c.cu cel.mici Rar la adenocarcinom Marginale –pereti grosi neregulati (“in rama”)

Aspecte particulare Liza costala pleurezii de insotire/ metastatice Noduli multiplii + condensari intinse uni/bilat

Localizari Preferential plaman drept si lobii superiori C.epidermoid si microcelular= central si periferic Adenocarcinom= periferic

Bronhologic: Muguri neoplazici

Netezi neuniformi vegetanti Hemoragici necrozanti

Infiltratie Neregulata stenozanta Disparitie cartilagii rigiditate bronsica Bronhografic 1Obstructie bronsica distala -amputare partiala/totala -stenoza progresiva -stenoza limitata cu bronsectazii in aval

Alte examene paraclinice:Angiopneumografia

Amputari compresii Deplasari abolire de perfuzie

Scintigrafia pulmonara I31 Tc99 Indiu 113Amputari vasculare perfuzie in mozaic Zone reci egale cu opacitatile (metastaze)

Examenul CT: Metoda neinvaziva de evaluare a extinderii tumorale Permite aprecierea extinderii locale (T) si la distanta (N, M).Permite punctia biopsie transtoracica pentru citodiagnostic.Asociere cu B.A.F.

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET CT) cu fluorodezoxyglucoza (FDG) permite aprecierea tesutului tumoral pe baza activitatii metabolice crescute a acestuia Examenul RMN:

Tumori situate la nivelul apexului (tumori Pancoast), Extinderea tumorala parietala, diafragmatica si la nivelul venei cave; Tumori situate in apropiere de coloana vertebrala.

Mediastinoscopia: Recoltarea ganglionilor pre/latero-traheali si subcarinali si examenul histopatologic pentru aprecierea stadiului N.

Toracoscopia: poate elimina suspiciunea de extindere pleurala in cazul unui revarsat lichidian cu citologie negativa la 3 punctii succesive.

Indicatii: evaluarea nodulului solitar pulmonar avand eficienta superioara CT; stadializarea cancerului pulmonar; identificarea recidivelor pulmonare dupa radioterapie; nu identifica metastazele cerebrale.

Examene bioumorale:VSH

Crescut peste 50mm/ora 80% din cazuri nespecific

Anemie normo sau hipocroma Markeri biologici

Antigen carcino-embrionar (ACE)30% +

Enolaza neuronal specifica (NSE)80% + SCLC30% + NSLC

Sindroame paraneoplazice (frecventa de 2-20%) – preced sau insotesc CBP, dominand tabloul clinicTIPURI:

Neurologice: neuropatia Denny-Brown polinevrite senzitive/motorii sindroame cerebeloase encefalomielopatii

Musculare si cutanate dermato si polimiozite sd.psudomiastenice acanthosis nigricans

Osteoarticulare sd.Pierre –Marie-Bambergersd.reumatoide hipocratism digital

Endocrinesd.Cushing hiper-tiroidism /paratiroidism

sd.Schwartz-Bartterginecomastie

Hematologice anemii poliglobulii purpura reactii leucemoide etc.

Vasculare flebite superficiale recidivante

Clasificarea T.N.M. 1997-pentru cancerele non small cells, deoarece pentru cele cu celule mici evolutia foarte rapida nu lasa timp de clasificare;permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor pulmonare

T=tumorTx =cancer neidentificat doar cu citologia pozitiva -T1s = cancer “in situ”nu depaseste membrana bazala -T1 =tumora sub 3 cm ,nu invadeaza pleura viscerala, iar exam. Bronhoscopic evidentiaza doar invazia unor bronsii mai mici decat lobarele -T2 =tumora este de 3 cm /invazia unei bronhii primitive, dar la > 2 cm de carina/ invazia pleurei viscerale/ asociere de pneumonita obstructiva sau atelectazie la mai putin de un plaman -T3 =orice tum.indiferent de dimensiuni ce a invadat pleura (parietala,mediastinala) sau este mai aproape de 2 cm fata de carena (se afla pe br.primitiva) duce la tb.vent.ale intregului plaman -T4 =epansament pleural sau pericardita cu citologie neoplazica (+), ,invazie mediastin, cord, vase mari,trahee,esofag,cord vertebral ,carena trahee/ noduli tumorali sateliti la nivelul lobului in care se afla tumora primara N=noduleN0 =fara invazie ganglionara -N1 =invazie ggl.homolaterali (hilari,peribronsici)-N2 =invazia ggl.carinali (anter.poster.) mediastinali homolateral (frecv.paratraheali)-N3 =ggl.mediastinali sau/si hilari controlaterali sau ggl.supraclaviculari M=metastasis-Mx= prezenta metastazei la distanta nu a putut fi evaluata -M0 =metastaze absenta -M1 =metastaze la distanta

Stadializare Std. 0: carcinom in situ Std. I: IA T1N0M0; IB T2N0M0.Std. II: IIA T1N1M0; IIB T2N1M0; T3N0M0Std.III: IIIA T3N1M0;T1N2M0;T2N2M0;T3N2M0 IIIB T4N0M0; T4N1M0; T4N3M0;T1N3M0;T2N3M0;T3N3M0; T4N2M0 Std. IV –toate T toate N cu M1

Diagnosticul diferentialCancerul periferic rotund

-metastaza unica pulmonara -tuberculom -granuloame infectioase (histoplasmoza, coccidiodomicoza, aspergilom)-granuloame neinfectioase -hematom -leziuni diverse (chist hidatic,pneumonie lipoida, chist bronhogenic,infarct pulmonar rotund etc.)

Cancerul centrohilar -tuberculoza primara a adultului -boala Hodgkin-limfom non-Hodgkin-tumori mediastinale -sarcoidoza -adenopatii silicotice

Cancer cu opacitate segmentara lobara -pneumopatie acuta (diverse etiologii)-tuberculoza -pneumonii cronice -infarct pulmonar -atelectazii de diverse cauze

Cancer cavitar -abces pulmonar -tuberculoza cavitara -chist hidatic pulmonar

Cancer bronsic cu pleurezie importanta -toate tipurile etiologice de pleurezii serofibrinoase, hemoragice sau chiloase

Contraindicatii chirurgicale Semne de cancer nerezecabil

-metastaze la distanta ,inclusiv in plamanul controlateral -revarsat pleural persistent cu celule maligne +(sau-)-afectare mediastinala (extensie directa sau metastaza limfatica)-Obstructia venei cave-Paralizia corzilor vocale prin afectarea nervului recurent -Compresie sau invazie esofagiana -Paralizia hemidiafragmului -Adenopatie mediastinala controlaterala (cu histologie +) sau supraclaviculara –laterocervicala -Infiltrarea peretelui traheal sau prinderea unei bronsii principale la <2cm de carina (dupa unii, lez. rezecabila- rezectie de carina)-neoplasm cu celule mici (scc) cu exceptia bolnavilor cu T1NoMo (posibil leziune chirurgicala)

Stare cardiaca -insuficienta cardiaca necontrolata -aritmii necontrolate -infarct miocardic recent (3-6 luni)

Rezerva pulmonara mica-PaO2<50mmHg sau PaCO2>50mmHgCV<40%din valoarea anticipata

FEV1< 1l-Pap < 35mmHg in repaus

Etiologia nodulilor solitariNodul malign aprox.40%

-carcinom bronsic -adenom bronsic -leziune metastatica unica

Nodul benign aprox.60%-granuloame infectioase (tuberculom, histoplasmoza, coccidiodomicoza etc)-granuloame neinfectioase (granulom reumatoid, granulomatoza, Wegener etc.)-tumori benigne (hamartom etc)-diverse (infarct pulmonar, fistula arterio-venoasa, leziuni de amiloid, pneumonie lipoida, chist bronhogenic etc)

Metastaze: Ganglioni mediastinali 30-90%Ficat 30-50%Ganglioni supraclaviculari 30-60%Pleurezii 5-30%Pulmonare 10-30%Cardio-pericardice 5-20%Cerebrale 20-30%Osoase 25-30%Renale 15-20%Subcutanate 1-5%