TVP edEmbolia Polmonare:Definizione

TVP Sintomi & Segni

NON SPECIFICI o ASSENTI

•Dolore•Tensione•Edema

DD: crampi o strappi muscolari, rottura cisti poplitea, contusioni, artriti anca-ginocchio, gotta, tendiniti.

EP Sintomi & Segni

NON SPECIFICI, dipendono da:

•Entità dell’ostruzione•Rapidità dell’ostruzione•Vaso-broncocostrizione associata•Stato cardiopolmonare preesistente

EP:Ostruzione completa e rapida

SincopeShockIpotensione prolungata

Diagnosi urgente

Diagnosi differenziale: Infarto miocardico,Tamponamento cardiaco, Emorragia massiva, Setticemia, Pneumotorace, Aneurisma dissecante

Ostruzione parziale

Sintomi*

•Dispnea•Dolore toracico•Tosse•Dolore AAII

Segni*

•Tachipnea (>20 min)•Rantoli (crepitii)•Tachicardia•IV tono

Diagnosi differenziale (dispnea): Polmonite, Ostruzionevie aeree, Pneumotorace, Edema polmonare, Atelettasia

* Più frequenti

ECG

DiagnosiDifferenziale:IMA

Suggestivo per EP(emodinamicamente significativa): •Sottoslivellamento ST•Inversione onda T•Nuovo Blocco di branca dx•S1Q3T3 non preesistente

Negativo

Rx torace

SpessoNegativo

Alterazioni Non-specifiche

Esclude:•Pneumotorace•Aneurisma aorta•Altro

Emogasanalisi

Ridotta PO2:aspecifica

Normale nel10-15% di EP

PunturaArteriosa:Attenzione!

Sospetto clinico

Presentazione

(Sintomi e segni)

Situazione clinica Anamnesi

Esamisemplici

Situazione clinica Anamnesi

•Periodo Postoperatorio•Trauma arti inferiori•Allettamento•Gravidanza/puerperio•Neoplasia

•Pregresso VTE•Trombofilia•Famigliarità•Estroprogestinici

Sospetto clinico EP

FORTE

DEBOLESolo agitazione + tachicardia+ dipnea non spiegabile+ storia di tromboembolismo venoso+ trombofilia famigliare+ estroprogestinici+ recente trauma arti inferiori+ allettamento

Sospetto clinico

Diagnosi

Trattamento

Sospetto clinico

•UFH Bolo (5.000 IU or 80 IU/kg IV)

Neoplasia in fase attiva (trattamento in corso o nei 6 mesi precedenti o palliativo)Paralisi , paresi o recente immobilizzazione degli arti inferioriChirurgia maggiore nelle 4 settimane precedenti o paziente allettato e da poco rimesso in piedi Gonfiore localizzato lungo la distribuzione del sistema venoso profondoGonfiore di tutta la gambaGonfiore del polpaccio > 3 cm rispetto all’arto asintomatico(misurati 10cm sotto la tuberosità tibiale)Edema con fovea maggiore nell’arto interessatoVene collaterali superficiali (non varicose)Diagnosi alternativa altrettanto o più probabile della TVP

1

11

1

11

11-2

SCORE di Wells

3 alta 1-2 moderata <1 bassa

Diagnosi

D-dimeroCUSEcocolordopplerTAC spirale Angiografia polmonareScintigrafia v/p

Clinica +

Scintigrafia perfusoria

Risonanza magnetica

Risonanza magnetica

Angiopneumografia

Flebografia

TRATTAMENTO

Barritt, Lancet 1960

Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism: a controlled clinical trial

•Patients with PE (clinical signs, EKG, chest x-rays)

•Treated group: heparin 10.000 U IV every 6h for 36 h plus nicoumalone, orally for 14 days •Trial terminated after randomization of 35 patients •Among 19 control pts, 5 fatal (autopsy-verified) and 5 nonfatal recurrent PE

•Among 16 treated pts, 1 death from pneumonia and a bleeding duodenal ulcer

A.T.H.O.SRandomized trial comparing heparin plus acenocoumarol (n=60)with acenocoumarol alone (=60) in proximal vein thrombosis

Brandjes, N Engl J Med 1992

05

101520253035404550

%

Acenoc + hep Acenoc alone

Sympt extAsympt ext

LMWH vs standard heparin in proximal DVT

Prandoni, Lancet 1992

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Symptomatic extension or

recurrent VTE (%)

LMWH UFH

-85 patients in each group, follow-up 6 mo.-No difference in bleeding complications

Koopman et al. N Engl J Med 1996

The Columbus investigators. N Engl J Med 1997

Gould et al. Ann Intern Med 1999

LMWH therapy in VTE

• Nadroparin calcium (Fraxiparine) 85 IU/kg q12h or 170 IU/kg/d

• Enoxaparin sodium (Clexane) 100 U/kg q12h (1mg/kg q12h or 1.5 mg/kg/d)

• Dalteparin sodium (Fragmin) 200 IU/kg/d

• Tinzaparin sodium 175 IU/kg/d

LMWH - Criteria for early discharge or outpatient therapy

• Patient in stable condition

• Patient willingness to collaborate

• Low bleeding risk and normal renal function

• Oral anticoagulant surveillance facilities

• Early medical contact facilities

Baseline lab in suspected VTE

• APTT, PT-INR, CBC

• Sceening for thrombophylia in selected patients (idiopathic VTE, transient risk factors but age < 50 years, recurrent VTE, positive family history)

• Antithrombin III, Protein C, Protein S, APC resistance, Factor V Leiden, Prothrombin G210A, homocysteinemia, lupus anticoagulant, antiphospholipid antibodies (anti-beta-2-glycoprotein I)

Heparin - VTE

• UFH Bolus (5.000 IU or 80 IU/kg IV,suspected VTE)

• UFH: maintenance infusion 30-35.000 IU IV/SC

or 18 IU/kg/h; appropriate dosage of LMWH

• UFH: Lab after 6h to keep aPTT 1.5-2.5 times the control

• Check platelet count between days 3 to 5

• Start warfarin at day 1 at 5 mg/day

• Continue both drugs at least 5 days

• Stop heparin when INR>2 fot 2 consecutive days

• Continue warfarin to keep INR between 2.0 and 3.0

A study demonstrated that recurrent VTE is infrequent if continuousIV heparin is administered in doses Adjusted to prolong the APTT > 1.5.

Basu D et al., N Engl J Med 1972

Blood heparin level of at least 0.2 IU/ml

Heparin infused IV in a dose of at least 1250 U/h

Heparin dose-adjustment nomogram

APTT Bolus Hold Rate change (U/h)

Repeat APTT

< 50

50-59

60-85

86-95

96-120

> 120

5000

0

0

0

0

0

0

0

0

0

30

60

+120

+120

0

-80

-80

-160

6 h

6 h

Next morn Next morn

6 h

6 h

Cruickshank et al, Arch Intern Med 1991; 151:333

Weight-based nomogram

Initial dose

APTT, < 35 s (<1.2 x control)

APTT, 35 to 45 s (1.2 to 1.5 x control)

APTT, 46 to 70 s (1,5 to 2.3 x control)

APTT, 71 to 90 s (2,3 to 3.0 x control)

APTT, > 90 s (> 3 x control)

80 U/Kg bolus, then 18 U/Kg/h

80 U/Kg bolus, increase by 4 U/Kg/h

40 U/Kg bolus, increase by 2 U/Kg/h

NO CHANGE

Decrease infusion by 2 U/Kg/h

Hold infusion 1 h, then decrease by 3U/Kg/h

Raschke et al., Ann Intern Med 1993; 119:874

Thrombolytic therapy

•Usually not indicated in DVT

•Reserved to hemodinamically unstable patients with proven PE in the absence of bleeding risk

Duration of oral anticoagulant treatment

3-6 mo First event associated with transient or reversible risk factors (patients may have underlying eterozygous factor V Leiden or prothrombin G20210A)

> 6 mo

12 mo or lifelong

First event of idiopathic VTE.

First event associated with permanent high risk factors (unresolved cancer, high risk thrombophilia) Recurrent VTE, idiopathic or associated with thrombophilia

Indications to inferior vena cava filters

•Contraindication/complication of anticoagulation in high risk patients

•Recurrent VTE despite adequate anticoagulation

•Pulmonary embolectomy or endarterectomy

Chronic thromboembolic pulmonary hypertension

•Not rare (2-5%?)

•Perfusion defects at pulmonary scan

•Proximal obstruction: pulmonary thromboendarterectomy

•Nonproximal obstruction: angioplasty