M. HlubinkaLAD DVK, FN Brno

Úloha imunitního systémuÚloha imunitního systémuv dermatologiiv dermatologii

ÚvodÚvod

Rozvoj imunologieRozvoj imunologie - nové poznatky, vliv i na další - nové poznatky, vliv i na další vědní obory. U dermatologie celková změna vědní obory. U dermatologie celková změna pohledu na obor (etiopatogeneze, diagnostika).pohledu na obor (etiopatogeneze, diagnostika).

Specializované imun. struktury i v kůžiSpecializované imun. struktury i v kůži((SALTSALT event. SIS). event. SIS).

Propojení SALT pomocí HVE (CD15,Propojení SALT pomocí HVE (CD15,selektiny)->selektiny)->migrace imunokomp. buněkmigrace imunokomp. buněkdo kůže do kůže -> lok. lymf. cévy -> ductus thor. -> -> lok. lymf. cévy -> ductus thor. -> krevní oběhkrevní oběh

Imunitní buněčné elementy Imunitní buněčné elementy v kůživ kůži

Langerhansovy buňkyLangerhansovy buňky detekční aparát, zachycující a částečně detekční aparát, zachycující a částečně

metabolizující antigenymetabolizující antigeny MHC II, CD1, rec. pro Fc IgG a C3 => APCMHC II, CD1, rec. pro Fc IgG a C3 => APC aktivní lysozomový systém (metabolizuje fagoc.aktivní lysozomový systém (metabolizuje fagoc. materiál)materiál) APC->aktivace Th (typ odpovědi závisí na subsetu)APC->aktivace Th (typ odpovědi závisí na subsetu)

Další buněčné elementy v kůži Další buněčné elementy v kůži mající vztah k imun. systémumající vztah k imun. systému

dendritické buňkydendritické buňky (HLA-DR, CD1a) (HLA-DR, CD1a) závojové buňkyzávojové buňky (rec. pro Fc IgG a C3) (rec. pro Fc IgG a C3) makrofágy, granulocyty, mastocytymakrofágy, granulocyty, mastocyty (role u (role u

atopických reakcí – IgE), atopických reakcí – IgE), buňky HVEbuňky HVE (krevní a (krevní a mízní kapil.)mízní kapil.)

vcestovavší lymfocytyvcestovavší lymfocyty (homing), v HK (udržují (homing), v HK (udržují fyziol. prostředí), většinou fyziol. prostředí), většinou αβ αβ T-ly (CD4+:CD8+ = T-ly (CD4+:CD8+ = 1:1) 1:1) γδγδ T-ly (CD4-,CD8-) jako NK-rozpoz. Ag T-ly (CD4-,CD8-) jako NK-rozpoz. Ag pomocí CD1(podobné HLA I ale bez specifity pomocí CD1(podobné HLA I ale bez specifity receptoru)receptoru)

Imunologicky důležité faktory se vztahem k Imunologicky důležité faktory se vztahem k dermatologiidermatologii

cytokinycytokiny zvl. zvl. Il-1Il-1 (totožný s ETAF) (totožný s ETAF) chemotaktické faktorychemotaktické faktory pro granulocyty (MIP 1 pro granulocyty (MIP 1αα, , MIP 1MIP 1ββ/makrof. zán. protein/, RANTES, MCP /makrof. zán. protein/, RANTES, MCP 1,2,3 /monoc. chemoatr. protein/)1,2,3 /monoc. chemoatr. protein/) faktory stupňující prolif. fibroblastůfaktory stupňující prolif. fibroblastů (IL-17, IFN (IL-17, IFNγγ)) mediátory zánětumediátory zánětu (histamin, kys. arachidonová a (histamin, kys. arachidonová a složky její kaskády)složky její kaskády)

Provokující činiteléProvokující činitelé

intenzita imun. odpovědi u různých jedinců intenzita imun. odpovědi u různých jedinců různá (normální až patol.) – genetická různá (normální až patol.) – genetická determinacedeterminace provokující činiteléprovokující činitelé – u zatíž. osob mohou – u zatíž. osob mohou vyvolat patol. odpověď, charakter:vyvolat patol. odpověď, charakter:

- - chemickýchemický (léky, residua, exhaláty) (léky, residua, exhaláty) - - fyzikálnífyzikální (hypotermie, oslunění) (hypotermie, oslunění) - - biologickýbiologický (viry, bakterie, houby, paraziti) (viry, bakterie, houby, paraziti)kombinace a potenciacekombinace a potenciace

Dermatózy s imunol. složkou – dělení Dermatózy s imunol. složkou – dělení dle etiopatogenezedle etiopatogeneze

Kožní choroby z přecitlivělostiKožní choroby z přecitlivělosti Autoimunitní dermatózyAutoimunitní dermatózy Imunologické deficityImunologické deficity Kožní nádoryKožní nádory Lymfoproliferační dermatózyLymfoproliferační dermatózy

Kožní choroby z přecitlivělostiKožní choroby z přecitlivělosti

I. typ – časný, anafylaktickýI. typ – časný, anafylaktický (atopický ekzém, urtikarie, lékové exant. (atopický ekzém, urtikarie, lékové exant. urtikariálního typu, Quinckeho edém, anfyl. šok /po masivní dávce urtikariálního typu, Quinckeho edém, anfyl. šok /po masivní dávce antigenu nebo vysoké senzibilizaci/)antigenu nebo vysoké senzibilizaci/)

II. typ – cytotoxickýII. typ – cytotoxický (purpury, část. pemphigus vulgaris /akantolýza v (purpury, část. pemphigus vulgaris /akantolýza v epid./)epid./)

III. typ – imunokomplexovýIII. typ – imunokomplexový (SLE, nodózní a multiformní erytém, (SLE, nodózní a multiformní erytém, lékové exantémy, IK vaskulitidy, některé urtikarie a inf. exantémy)lékové exantémy, IK vaskulitidy, některé urtikarie a inf. exantémy)

IV. typ pozdní /DTH/IV. typ pozdní /DTH/ (zprostř. bun. mechanismy) (zprostř. bun. mechanismy)subtypy subtypy - ekzémový- ekzémový (kont. alerg. ekzém) (kont. alerg. ekzém)

- tuberkulinový- tuberkulinový (kožní projevy tuberkulózy, (kožní projevy tuberkulózy, lepry, leishmaniózy…)lepry, leishmaniózy…)patří sem i granulom. vaskulitidy, Sj. sy, PMpatří sem i granulom. vaskulitidy, Sj. sy, PM

V. typ způs. protil. proti receptorovým strukturámV. typ způs. protil. proti receptorovým strukturámv dermatologii ne (mimo ni např myasthenia gravis /acetylcholin.rec./, v dermatologii ne (mimo ni např myasthenia gravis /acetylcholin.rec./, TSH rec.)TSH rec.)

Autoimunitní dermatózy 1Autoimunitní dermatózy 1

systémové choroby (kolagenózy)systémové choroby (kolagenózy)- SLE- SLE- CDE- CDE-- MCTD (Sharpův sy.)MCTD (Sharpův sy.)-- sklerodermie (difúzní a cirkumskriptní)sklerodermie (difúzní a cirkumskriptní)-- polymyositis/dermatomyositispolymyositis/dermatomyositis

puchýřnaté dermatózypuchýřnaté dermatózy-- pemphigus – pemphigoidpemphigus – pemphigoid-- smíšená bulózní chorobasmíšená bulózní choroba-- dermatitis herpetiformisdermatitis herpetiformis-- lineární lgA dermatitidalineární lgA dermatitida-- bulózní lichen planusbulózní lichen planus-- herpes gestationisherpes gestationis-- porfyria cutanea tardaporfyria cutanea tarda

vaskulitidyvaskulitidy- alergické- alergické-- imunokomplexovéimunokomplexové-- nekrotizujícínekrotizující

jiné dermatózy s autoimunitní složkoujiné dermatózy s autoimunitní složkou-- vitiligovitiligo-- alopecia areata (ložisková)alopecia areata (ložisková)-- psoriázapsoriáza-- parapsoriasis gutata a varioliformisparapsoriasis gutata a varioliformis-- lichen ruberlichen ruber

Autoimunitní dermatózy 2Autoimunitní dermatózy 2

vrozenévrozené syndromy:syndromy: Louisové-Barrové, Bloomův, Jobův,Louisové-Barrové, Bloomův, Jobův,

Leinerův..., syndrom hyper lgELeinerův..., syndrom hyper lgE dětská chron. granulomatózadětská chron. granulomatózazískanézískané

po inf. chorobách, lécích, otravách, ionizačnímpo inf. chorobách, lécích, otravách, ionizačnímzáření, virózy (HIV, herpetické, cytomegalovézáření, virózy (HIV, herpetické, cytomegalovéposthepatické) posthepatické)

Imunodefekty mohou být způsobené infekční chorobou, ale Imunodefekty mohou být způsobené infekční chorobou, ale infekční choroby se mohou rozvinout i na základě již dříve infekční choroby se mohou rozvinout i na základě již dříve existujicího imunologického defektu (např. po existujicího imunologického defektu (např. po imunosupresivní terapii).imunosupresivní terapii).

Imunologické deficityImunologické deficity

maligní melanom, mnohočetné bazaliomy, maligní melanom, mnohočetné bazaliomy, spinaliom, sarkomyspinaliom, sarkomy

paraneoplastické dermatózy paraneoplastické dermatózy (kožní symptomy při(kožní symptomy při nádorech)nádorech)

- erythema gyratum, dermatomyositis, acanthosis - erythema gyratum, dermatomyositis, acanthosis nigricans, herpes zoster (výskyt paraneoplast.nigricans, herpes zoster (výskyt paraneoplast. dermatóz podmíněn imunolog. deficitem)dermatóz podmíněn imunolog. deficitem)

Kožní nádoryKožní nádory

lymfomy, mycosis fungoides, lymfomy, mycosis fungoides, lymfogranulomatózalymfogranulomatóza

Sézaryho syndromSézaryho syndrom

Lymfoproliferační dermatózyLymfoproliferační dermatózy

zpreciznit diagnózuzpreciznit diagnózu a event. odhalit etiopatogenezi a event. odhalit etiopatogenezi chorobychoroby

určit určit intenzitu a závažnost chorobyintenzitu a závažnost choroby

sledovat sledovat průběhprůběh choroby, choroby, terapeutický efektterapeutický efekt příp. příp. zpřesnit prognózuzpřesnit prognózu

zvolit zvolit vhodnou formu imunoterapievhodnou formu imunoterapie (suprese, (suprese, stimulace...)stimulace...)

Imunologická diagnostika umožňuje:Imunologická diagnostika umožňuje:

Alergické reakce I. typuAlergické reakce I. typuatopický ekzématopický ekzém - celkové a specifické IgE- celkové a specifické IgE

- kožní testy (intradermální, Prick test,- kožní testy (intradermální, Prick test, skarifikační /už se neprovádí/) s různými alergenyskarifikační /už se neprovádí/) s různými alergeny (potravinovými, inhalačními)(potravinovými, inhalačními)

urticaria urticaria - hladina IgE- hladina IgE- HBsAg- HBsAg- CIK- CIK- ANA- ANA

Alergické reakce II. typuAlergické reakce II. typu Kožní testy se neprovádějí, Coombsův test.Kožní testy se neprovádějí, Coombsův test.

Imunologická vyšetření u dermatóz 1Imunologická vyšetření u dermatóz 1

Alergické reakce III. typuAlergické reakce III. typu - C3 a C4 složka komplementu (nejčastěji laserová- C3 a C4 složka komplementu (nejčastěji laserová nefelometrie)nefelometrie)- CIK (přesnější informace o distribuci IK poskytnou IF - CIK (přesnější informace o distribuci IK poskytnou IF metody)metody)

Alergické reakce IV. typuAlergické reakce IV. typu kontaktní alergický ekzémkontaktní alergický ekzém

- epikutánní (event. intradermální) testy - v rutinní sadě- epikutánní (event. intradermální) testy - v rutinní sadě je standardní soubor alergenů, občas je ale nutnoje standardní soubor alergenů, občas je ale nutno vyšetřovat alergeny individuálněvyšetřovat alergeny individuálně

při podezř. na tuberkulinový typpři podezř. na tuberkulinový typ- testy (tuberkulinový, trichofytinový, leishmaniový,- testy (tuberkulinový, trichofytinový, leishmaniový, leprominový) leprominový)

Imunologická vyšetření u dermatóz 2Imunologická vyšetření u dermatóz 2

Imunodeficity, nádoryImunodeficity, nádoryPoužívají se obecná imunologická vyšetření.Používají se obecná imunologická vyšetření.

poruchy humorální imunityporuchy humorální imunity - hladiny jednotl. Ig – komplement- hladiny jednotl. Ig – komplement - CIK- CIKporuchy buněčné imunityporuchy buněčné imunity - počet T-lymfocytů (event. subpopulace) a- počet T-lymfocytů (event. subpopulace) a - počet B-lymfocytů (IF technika, monokl. protilátky,- počet B-lymfocytů (IF technika, monokl. protilátky, flowcytometrie)flowcytometrie) - test blastické transf. lymfocytů (event. Fast Immune)- test blastické transf. lymfocytů (event. Fast Immune) - intradermální testy s běžnými antigeny- intradermální testy s běžnými antigeny

Imunologická vyšetření u dermatóz 3Imunologická vyšetření u dermatóz 3

Autoimunitní dermatózyAutoimunitní dermatózy

- vyšetření jako u III. typu přecitlivělosti- vyšetření jako u III. typu přecitlivělosti- klíčový význam ovšem hraje imunofluorescenční - klíčový význam ovšem hraje imunofluorescenční vyšetř. ve spolupráci s metodou ELISAvyšetř. ve spolupráci s metodou ELISA

Diagnostika autoimunitních dermatóz je hlavní náplni LAD DVKDiagnostika autoimunitních dermatóz je hlavní náplni LAD DVK

Imunologická vyšetření u dermatóz 4Imunologická vyšetření u dermatóz 4

SLESLE

Široká škála autoprotilátek (proti krevním elementům, Široká škála autoprotilátek (proti krevním elementům, cytoplasmatickým proteinům, buněčným organelám) - cytoplasmatickým proteinům, buněčným organelám) - nejdůležitější jsou ANAnejdůležitější jsou ANA

Antinukleární protilátkyAntinukleární protilátky (ANA) (ANA) Přímá imunofluorescence kůžePřímá imunofluorescence kůže (antig. substrát - excize kůže) (antig. substrát - excize kůže)

- - lupusový pruhlupusový pruh (IK depozita v JZ)–často i v klin. zdravé kůži (IK depozita v JZ)–často i v klin. zdravé kůži (IgG, C3) (IgG, C3)- agregáty v obl. JZ (lgG, IgM)- agregáty v obl. JZ (lgG, IgM)- uloženiny F v cévách - uloženiny F v cévách

Imunologická vyšetření u dermatóz 5Imunologická vyšetření u dermatóz 5

ANAANA(sumární stanovení nepřímou fluorescencí)(sumární stanovení nepřímou fluorescencí)

typy:typy:- homogenní- homogenní (dsDNA, DNP) SLE (dsDNA, DNP) SLE

- periferní- periferní (ds-DNA, spíše artefakt (ds-DNA, spíše artefakt - špatnýsubstrát) SLE- špatnýsubstrát) SLE

- granulární- granulární (ENA - jaderné glykoproteiny a RNP) (ENA - jaderné glykoproteiny a RNP) - jemně CREST sy.- jemně CREST sy. - hrubě Sharpův sy.- hrubě Sharpův sy.

typizace (Ro, La, n-RNP, Sm, Scl-70)typizace (Ro, La, n-RNP, Sm, Scl-70)- nukleolární- nukleolární (7S-RNA) syst. sklerodermie (7S-RNA) syst. sklerodermie

- centromerální - centromerální (CENP 1,2,3) CREST, sklerodermie (mírn.)(CENP 1,2,3) CREST, sklerodermie (mírn.)

Imunologická vyšetření u dermatóz 6Imunologická vyšetření u dermatóz 6

CDECDEDIF - celkově slabší nález než u SLE - jen v postižené kůžiDIF - celkově slabší nález než u SLE - jen v postižené kůži

MCTD (Sharpův syndrom)MCTD (Sharpův syndrom)IIF - ANA (zrnitý typ) -> ENA pozit. -> typizace -> U1-snRNP pozit.IIF - ANA (zrnitý typ) -> ENA pozit. -> typizace -> U1-snRNP pozit.

dermatomyositis/polymyositisdermatomyositis/polymyositisIIF - kys. non-histony v jádře (Jo-1, PL-7, PL-12)IIF - kys. non-histony v jádře (Jo-1, PL-7, PL-12)

systémová sklerodermiesystémová sklerodermieIIF - ANA (nukleolární typ) -> ENA pozit. -> typizace -> Scl-70 pozitIIF - ANA (nukleolární typ) -> ENA pozit. -> typizace -> Scl-70 pozit..

Imunologická vyšetření u dermatóz 7Imunologická vyšetření u dermatóz 7

PUCHÝŘNATÉ DERMATÓZYPUCHÝŘNATÉ DERMATÓZY

skupina pemphiguskupina pemphiguIIF - protilátky proti ICS, DIF – depoziceIIF - protilátky proti ICS, DIF – depozice protilátek proti ICS (IgG, C3)protilátek proti ICS (IgG, C3)

pemphigoidpemphigoidIIF - linie v obl. BM, DIF – depozice protilátek proti BM (IgG, C3)IIF - linie v obl. BM, DIF – depozice protilátek proti BM (IgG, C3)

IgA bulózní lineární dermatitidaIgA bulózní lineární dermatitidaDIF - linie v obl. BM (IgA)DIF - linie v obl. BM (IgA)

herpes gestationisherpes gestationisDIF - lineární fixace komplementu na BM (C3, C4, C5)DIF - lineární fixace komplementu na BM (C3, C4, C5)IIF - lineárni fixace komplementu (C3, C4, C5) a IgG na BMIIF - lineárni fixace komplementu (C3, C4, C5) a IgG na BM

Imunologická vyšetření u dermatóz 8Imunologická vyšetření u dermatóz 8

dermatitis herpetiformisdermatitis herpetiformis

ELISA ELISA - protilátky proti gliadinu (IgG, IgA), proti tTG - protilátky proti gliadinu (IgG, IgA), proti tTG (IgA, IgG) (IgA, IgG)

IIF IIF - protilátky proti endomysiu (anti-EMA)- protilátky proti endomysiu (anti-EMA)DIF DIF - granulární uloženiny (agregáty) IgA a C3 ve - granulární uloženiny (agregáty) IgA a C3 ve

vrcholcich papil koria vrcholcich papil koria

Imunologická vyšetření u dermatóz 9Imunologická vyšetření u dermatóz 9

epidermolysis bullosa acquisitaepidermolysis bullosa acquisitaDIF – homogenní linie na BM (lgG, C3), diff. dg. imunoelektronová DIF – homogenní linie na BM (lgG, C3), diff. dg. imunoelektronová mikroskopiemikroskopie

porphyria cutanea tardaporphyria cutanea tardaDIF - depozita (IgG, C3) na drobných cévách HKDIF - depozita (IgG, C3) na drobných cévách HK

nekrotizující vaskulitidanekrotizující vaskulitidaDIF - granulární uloženiny (IgM, IgA, C3) na stěnách malých cév koria - DIF - granulární uloženiny (IgM, IgA, C3) na stěnách malých cév koria - nakupeni F v okolí cévnakupeni F v okolí cév

lichen ruber planuslichen ruber planusDIF - nehomogenní krajkovitý pruh F v obl. JZDIF - nehomogenní krajkovitý pruh F v obl. JZ

Imunologická vyšetření u dermatóz 10Imunologická vyšetření u dermatóz 10

imunorestauraceimunorestaurace (dodání chybějících nebo (dodání chybějících nebo potřebných komponent imunitnímu systému)potřebných komponent imunitnímu systému)

imunosupreseimunosuprese (potlačení nežádoucích aktivit (potlačení nežádoucích aktivit imunit. systému)imunit. systému)

imunostimulaceimunostimulace (podnicení imunit. systému (podnicení imunit. systému k většímu výkonu)k většímu výkonu)

Možnosti imunologické léčby v dermatologiiMožnosti imunologické léčby v dermatologii

imunorestauraceimunorestaurace- plasma, gamaglobuliny, INF, thymové hormony, - plasma, gamaglobuliny, INF, thymové hormony, transplantace kostní dřeně transplantace kostní dřeně

imunosupreseimunosuprese- kortikosteroidy, azathioprin, kolchicin, metotrexát, 6-- kortikosteroidy, azathioprin, kolchicin, metotrexát, 6- merkapto-purin, CyA, FK506 (Protopic, Prograf), merkapto-purin, CyA, FK506 (Protopic, Prograf), rapamycin… rapamycin…

imunostimulaceimunostimulace- leukocytární extrakt, thymové faktory, IL, levamizol, - leukocytární extrakt, thymové faktory, IL, levamizol, cimetidin, zinek cimetidin, zinek

Imunomodulátory a imunomodulace v Imunomodulátory a imunomodulace v dermatologiidermatologii

Imunologická vyšetření Laboratoře autoimunitní Imunologická vyšetření Laboratoře autoimunitní diagnostiky Dermatovenerologické kliniky FN Brnodiagnostiky Dermatovenerologické kliniky FN Brno