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I
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
Tesis Previa a la obtención del:
TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
Tema:
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES DE LA TERCERA EDAD
HOSPITALIZADOS EN EL AREA DE MEDICINA INTERNA DEL
HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO.
Autor: Diana Carolina Carrazco Flores.
Tutor: Dr. VirgilioOlivo.
AMBATO - ECUADOR
II
CERTIFICACION DEL ASESOR
En calidad de asesor del trabajo de investigación acerca del tema:
“TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD EN PACIENTES DE LA TERCERA EDAD HOSPITALIZADOS EN
EL ÁREA DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL ALFREDO NOBOA
MONTENEGRO”, elaborado por la Sra. Diana Carolina Carrazco Flores, estudiante de la
carrera de Medicina de la facultad de Ciencias Médicas, quién ha desarrollado su trabajo
investigativo bajo lineamientosjurídicos y académicos de la institución, por lo que se
aprueba el mismo, pudiendo ser sometido a presentación pública y evaluación por parte del
jurado calificador que se designa en la institución.
Ambato, Septiembre 2012
TUTOR:
------------------------------------------
Dr. Virgilio Olivo.
III
DECLARACION DE AUTENTICIDAD Y AUTORIA DE TESIS
Diana Carolina Carrazco Flores, estudiante de la Carrera de Medicina de la Facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES”,
declaro en forma libre y voluntaria que la presente investigación y elaboración de tesis
previo a la obtención del título de Médico Cirujano de la República del Ecuador, cuyo tema
es:
“TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD EN PACIENTES DE LA TERCERA EDAD HOSPITALIZADOS EN
EL ÁREA DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL ALFREDO NOBOA
MONTENEGRO”, así como las expresiones vertidas en la misma son de mi autoría, la
misma que se ha realizado en base a recopilaciones bibliográficas, datos obtenidos en el
departamento de estadística del hospital Alfredo Noboa Montenegro, consultas en internet.
Yo asumo la responsabilidad de la originalidad de la misma y el cuidado pertinente al
remitirme a fuentes bibliográficas respectivas, para fundamentar al contexto expuesto.
--------------------------------------------------
Diana Carolina Carrazco Flores
CI: 0503342412
IV
DEDICATORIA
Este trabajo producto de mi esfuerzo y sacrificio dedico a Dios por darme la vida, a
mi familia, a mis Padres, especialmente a mi Esposo e hijos que me han apoyado
tanto durante el transcurso de mi carrera; y fueron la base fundamental para
cumplir mi meta, sobre todo por estar siempre a mi lado tendiéndome la mano para
levantarme en todos los momentos difíciles y ser los primeros en disfrutar mis alegrías
y triunfos.
A ellos con todo mi Amor
Diana Carolina Carrazco Flores
V
AGRADECIMIENTO
Agradezco a todos y cada uno de los docentes de la Universidad Regional Autónoma
de los Andes “UNIANDES”, así como también a mis tutores de Internado y a
todo el personal que labora en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro por sus
enseñanzas fomentadas y compartidas durante todo el periodo de mi formación.
Al Dr. Adrián Noboa, Dr. Virgilio Olivo por ser el guía y amigo para llevar a feliz
término este trabajo de Investigación
VI
INDICE GENERAL
Págs
PORTADA I
CERTIFICACION DEL ASESOR II
DECLARACION DE AUTENTICIDAD Y AUTORIA DE TESIS III
DEDICATORIA IV
AGRADECIMIENTO V
INDICE VI
RESUMEN EJECUTIVO XI
SUMMARY XII
INTRODUCCION XIII
1. CAPITULO I
MARCO REFERENCIAL
1.1 TEMA………………………………………………………………………………1
1.2 PROBLEMA……………………………………………………………………….1
1.2.1 Planteamiento del problema…………………………………………………1
1.2.2 Formulación del problema…………………………………………………..3
1.2.3 Delimitación del problema…………………………………………………..3
1.3 OBJETIVOS
VII
1.3.1 Objetivo General…………………………………………………………...4
1.3.2 Objetivos Específicos………………………………………………………4
1.4 JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………...4
2. CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1.1. Antecedentes Investigativos………………………………………………..5
2.1.2. Fundamento Teórico
2.1.2.1. Introducción…………………………………………………………9
2.1.2.2. Definición……………………………………………………………9
2.1.2.3. Epidemiología………………………………………………………10
2.1.2.4. Factores de Riesgo………………………………………………….11
2.1.3. Patogenia
2.1.3.1. Fisiopatología y Mecanismos de Defensa respiratorios……………12
2.1.4. Clasificación de la NAC
2.1.4.1. Neumonía Típica……………………………………………………14
2.1.4.2. Neumonía Atípica…………………………………………………..14
2.1.5. Manifestaciones Clínicas
2.1.5.1. Cuadro clínico………………………………………………………15
2.1.5.2. Hallazgos Radiológicos…………………………………………….15
2.1.5.3. Determinación de gravedad de la nac en el servicio de urgencias…16
2.1.5.4. Clasificación de la gravedad, Neumonía Grave……………………16
2.1.5.5. Escala PSI ………………………………………………………….17
2.1.5.6. Escala CURB – 65……………………………………………….....18
2.1.5.7. Índice de CURB – 65…………………………………………….....18
2.1.5.8. Criterios de Gravedad de la Neumonía Adquirida en la Comunidad.
………………………………………………………………………………….18
2.1.5.9. Criterios ATS/IDSA………………………………………………..19
2.1.5.10. Criterios de hospitalización o Tratamiento Ambulatorio…………..19
VIII
2.1.5.11. Criterios Clínicos…………………………………………………...19
2.1.5.12. Radiológicos………………………………………………………..20
2.1.5.13. Exámenes Paraclínicos……………………………………………..20
2.1.6. Diagnóstico
2.1.6.1. Determinación de gravedad de la NAC en el servicio de urgencias..21
2.1.6.2. Historia y Examen Físico…………………………………………...21
2.1.6.3. Radiografía de tórax………………………………………………...21
2.1.6.4. Tinción de Gram y cultivo del esputo………………………………21
2.1.6.5. Hemocultivos……………………………………………………….22
2.1.6.6. Diagnóstico Diferencial…………………………………………….22
2.1.7. Etiología de la NAC
2.1.7.1. Identificación del patógeno responsable de la NAC……………….23
2.1.7.2. Streptococuspneumoniae…………………………………………..23
2.1.7.3. MoraXellaCatharralis………………………………………………23
2.1.7.4. HaemophilusInfluenzae……………………………………………24
2.1.7.5. Mycoplasmapneumoniae…………………………………………..24
2.1.7.6. Staphylococcusaureus……………………………………………...24
2.1.7.7. Legionellapneumonia………………………………………………25
2.1.7.8. Chlamydia pneumoniae…………………………………………….25
2.1.7.9. Bacterias anaerobias………………………………………………..25
2.1.7.10. Bacilos Gram negativos aerobios…………………………………..25
2.1.7.11. Distribución de las posibles etiologías de la NAC…………………26
2.1.7.12. Etiología en pacientes ancianos…………………………………….26
2.1.7.13. Etiología en pacientes con EPOC…………………………………..27
2.1.7.14. Etiología en personas ingresadas en residencias de la tercera edad. 27
2.1.8. Factores Pronósticos
2.1.8.1. Pronóstico………………………………………………………….27
2.1.9. Tratamiento de la NAC
2.1.9.1. Tratamiento no farmacológico……………………………………..27
2.1.9.2. Tratamiento Ambulatorio…………………………………………..27
IX
2.1.9.3. Recomendaciones de tratamiento antibiótico empírico en la NAC,
manejados en el medio ambulatorio…………………………………….28
2.1.9.4. Tratamiento en pacientes con NAC que precisan ingreso en una sala
de hospitalización………………………………………………………29
2.1.9.5. Recomendaciones de tratamiento antibiótico empírico para pacientes
hospitalizados por NAC………………………………………………...29
2.1.9.6. Tratamiento antimicrobiano específico según el agente causal…….30
2.1.9.7. Criterios de estabilidad clínica para decidir el cambio de tratamiento
antibiótico a la vía oral y egreso hospitalario…………………………...32
2.1.9.8. Criterios de estabilidad clínica para decidir el alta hospitalaria
…………...……………………………………………………………...33
2.1.10. Prevención
2.1.10.1. Vacunas Recomendadas para prevenir neumonías…………………33
2.1.10.2. Tipos de vacunas……………………………………………………34
2.1.10.3. Riesgos y efectos secundarios………………………………………34
2.1.11. HIPOTESIS
2.1.12. Variable dependiente……………………………………………………….35
2.1.13. Variable independiente……………………………………………………..35
3. CAPÍTULO III
MARCO METODOLOGICO
3.1. Modalidad de la investigación……………………………………………………36
3.2. Tipos de investigación……………………………………………………………36
3.3. Población y muestra……………………………………………………………..36
3.4. Plan de muestreo………………………………………………………………...37
3.4. Métodos, técnicas e instrumentos……………………………………………….38
3.5 Plan de recolección de Investigación…………………………………………….38
X
3.6. Interpretación de resultados (gráficos y cuadros)………………………………...38
3.8. Conclusiones.……………………………………………………………………...67
3.9. Recomendaciones…………………………………………………………………68
4. CAPÍTULO IV
Marco Propositivo
4.1. Tema ………………………………………………………………………….......69
4.2. Introducción……………………………………………………………………….69
4.3. Desarrollo de la Propuesta………………………………………………………...69
4.4. Objetivo General ………………………………………………………………….70
4.5. Objetivos específicos……………………………………………………………...70
4.6. Guía de diagnóstico y tratamiento de NAC en pacientes hospitalizados > de 65
años………………………………………………………………………………..71
5. BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………83
6. ANEXOS…………………………………………………………………………....87
XI
RESUMEN
En el hospital Alfredo Noboa el manejo de la NAC en pacientes de la tercera edad no es el
adecuado debido a la falta de capacitación del personal de salud y sobre todo la falta de una
guia de diagnóstico y tratamiento, loque ha ocasionado concecuencias en los pacientes
como: aumento de la morbimortalidad, una estadia prolongada, problemas Psiquiatricos
como ansiedad y depresión, incremento de gastos al estado, problemas legales y laborales
por parte de los familiares de los pacientes y pérdidas económicas de los mismos.
El objetivo de esta guía es elaborar una guía de diagnóstico y tratamiento de la NAC en
pacientes de la tercera edad hospitalizados en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro para
disminuir la morbimortalidad.
Los datos fueron obtenidos por medio de la revisión de historias clínicas y encuestas
realizadas a Médicos especialistas en Medicina Interna, Radiología y Neumología.
Se obtuvo como resultados que el 85% de pacientes Hospiatalizados por NAC son mayores
de 65 años, el 60% de sexo masculino, el 37% de médicos no esta realizando una
evaluación adecuada de la NAC, el 35% no utiliza la escala CURB 65 para valorar al
paciente, el 96% de profesionales no esta realizando un manejo adecuado de la NAC.
Se puede concluir que el diagnóstico y tratamiento de la NAC en el Hospital Alfredo
Noboa Montenegro no es el adecuado, es necesaria una guía de diagnóstico y tratamiento
adecuado para mejorar el manejo de los pacientes de la tercera edad hospitalizados.Las
causas de un mal manejo de NAC se deben a la falta de una guía y capacitación del
personal de salud.
XII
SUMMARY
In Alfredo Noboa hospital management of CAP in
elderlypatientsisnotadequateduetothelack of training of healthpersonnel and
especiallythelack of a guide to diagnosis and treatment, which has resulted in
consequencespatients as increasedmorbidity, extended stay, psychiatricproblemssuch as
anxiety and depression, increasedcoststothestate, legal and labor issuesbytherelatives of
patients and economiclossthereof.
Thepurpose of this guide istodevelop a guide to diagnosis and treatment of CAP in
elderlypatientshospitalized in the Hospital Noboa Alfredo Montenegro todecreasemorbidity
and mortality.
Data wereobtainedthrough medical record review and surveysDoctorsspecializing in
Internal Medicine and PulmonologyRadiology.
Suchanalysisindicatedthat 85% of patientswithCAP Hospiatalizadosage 65 years, 60%
male, 37% of doctors are notdoing a properassessment of theCAP, 35% do not use thescale
CURB 65 toassessthepatient, 96% of professionals are notdoing a propermanagement of
theCAP.
Weconcludethatthe diagnosis and treatment of CAP in the Hospital Alfredo Montenegro
Noboa isnotright, youneed a guide diagnosis and treatmenttoimprovethemanagement of
patientshospitalizedseniors. The causes of poormanagement of CAP are duetolack of
guidance and training of healthpersonnel.
XIII
INTRODUCCIÓN
La neumonía se define como la inflamación aguda pulmonar con compromiso del territorio
alveolar de origen infeccioso adquirida en la comunidad y en pacientes que no están
hospitalizados o viviendo en instituciones especiales. También se consideran como NAC
los pacientes hospitalizados con neumonía que la desarrollan antes del segundo día de
internación.
La neumonía sigue siendo uno de los principales problemas de morbilidad y mortalidad en
el mundo.
En EE.UU. anualmente se producen 2-3 millones de casos, causando 500.000
hospitalizaciones y 45.000 muertes con un costo cercano a los US. $ 8 billones. En
Colombia desafortunadamente no se conoce cuál es la incidencia real, pero podemos
presumir que conserva una proporción similar.
Según el DANE, en 1998, la insuficiencia respiratoria aguda, que incluye entre otras
patologías a la neumonía, es la primera causa de mortalidad de origen infeccioso en nuestro
país.
El hecho de ser una patología con alta morbimortalidad y carga económica a los sistemas
de salud, hace que desde la década pasada hayan aparecido una serie de recomendaciones
que pretenden optimizar el diagnóstico y tratamiento, disminuir la estancia hospitalaria, las
variaciones en manejo y costos, y fortalecer la toma de decisiones basadas en la evidencia.
Sin embargo, ante la aparición de nuevos métodos diagnósticos y antibióticos, aumento de
resistencia de algunos gérmenes y la reaparición de otros, estas recomendaciones deben ser
actualizadas y adaptadas a la luz del nuevo conocimiento.
La incidencia de las neumonías es de 1 a 2 % al año y es mayor en estratos jóvenes y de
edad avanzada, en Chile la tasa de mortalidad es de 40/100000 habitantes, es la principal
causa de muerte por enfermedades respiratorias (60%), en los mayores de 65 años es el
80%. La clínica clásica es fiebre con síntomas respiratorios: tos, expectoración, dolor
XIV
pleurítico, y disnea. En los pacientes más ancianos se presentan menos síntomas, o son
asintomáticos, y puede ser único el compromiso del sensorio.
El hallazgo físico más frecuente es fiebre (80% a 90%), taquipnea, crepitaciones y solo un
30% con signos de condensación. El diagnostico debe hacerse con radiografía de tórax.
Aunque el número de microorganismo que pueden afectar al pulmón son decenas los más
frecuentes causales de NAC son: Neumococo entre un 37%-60%, Desconocido 32 %,
Misceláneo Haemophilus 10%, M. Catarralis 5%, Virus 5 %, Gram (-) 4,5 %,
StaphilusAureus 3%, Legionella, -Mycoplasma 3%.
No existen datos importantes de investigaciones realizadas en nuestro país debido a que no
se ha realizado un estudio significativo en el mismo.
El presente trabajo investigativo consta de cuatro capítulos.
El capítulo I: El problema, contiene el planteamiento y formulación del problema, al cual lo
hemos delimitado para su mejor estudio; se han trazado los objetivos general y específicos,
que guiarán la investigación y se justificó las razones del estudio.
El capítulo II: Marco Teórico, en el que constan antecedentes investigativos realizados en
otros países relacionados a investigaciones anteriores; fundamentación teórica de acuerdo a
las variables del problema e idea a defender como una respuesta tentativa que se plantea
alrededor del problema con la finalidad de comprender y explicar el fenómeno que se
investiga.
Capítulo III: Marco metodológico, en el que se hace referencia a la modalidad y tipos de
investigación utilizados para el estudio; se determina el método investigativo, la población,
las técnicas a emplearse y el proceso de recolección y procesamiento de datos para una
mejor interpretación de resultados.
Capitulo IV: Se determinan las conclusiones y recomendaciones como un aporte a la
investigación realizada sobre la base de los datos y conocimientos recolectados a través del
estudio, y a más de ellos constan los anexos que fueron obtenidos a lo largo de la
XV
investigación y que sirvieron para ejecución de la misma.Finalmente figurará la
bibliografía, soporte de sustentación de este proyecto.
1
CAPITULO I
I.TEMA:
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES DE LA TERCERA EDAD
HOSPITALIZADOS EN EL AREA DE MEDICINA INTERNA DEL
HOSPITAL ALFREDO NOBOA MONTENEGRO.
II. PROBLEMA
2.1. Planteamiento del problema
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como la inflamación aguda del
parénquima pulmonar con compromiso del territorio alveolar de origen infeccioso
adquirida en la comunidad y en pacientes que no están hospitalizados o viviendo en
instituciones especiales, con radiografía de tórax que muestra infiltrados parenquimatosos
acompañado de al menos uno de los siguientes criterios: tos con o sin expectoración, fiebre
sobre37.8 º C o bien hipotermia < 35º C y leucocitosis mayor a 10000 o leucopenia < a
4000. También se consideran como NAC los pacientes hospitalizados con neumonía que la
desarrollan antes del segundo día de internación. (Burgos & Saldias, 2001) (Undurraga &
Fernandez, 2004)
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) ocurre en 3-4 millones de personas al año y
sigue siendo la causa principal de muerte debida a enfermedades infecciosas en los Estados
Unidos. Un estudio calcula que todos los años se producen más de 900.000 casos de NAC
en personas >65 años. Aproximadamente el 80% de los pacientes con neumonía son
tratados en forma ambulatoria. Los factores comunes de riesgo para la NAC son la edad
>65 años, el tabaquismo, el consumo de alcohol, las enfermedades pulmonares crónicas, la
obstrucción mecánica de las vías respiratorias, la aspiración de la orofaringe o del
contenido gástrico, la uremia, el edema pulmonar y la desnutrición, la terapia
antimicrobiana es un componente crítico del tratamiento de la NAC en el ámbito
2
ambulatorio. Hasta no contar con mejores pruebas de diagnóstico, el tratamiento inicial
sigue siendo en gran medida empírico. (Butt & Swiatlo, 2011) (Niederman, 2007)
La neumonía adquirida en la comunidad permanece como una de las infecciones más serias
que afectan a los pacientes ambulatorios, representando una morbilidad y mortalidad
significativa. En E.U.A. es la sexta causa principal de muerte, se estima que,
aproximadamente, 5,6 millones de casos de NAC ocurren cada año en ese país y al menos
un millón de ellos requieren hospitalización. (Chileno, 2010)
En el Ecuador en el año de 1995, la Neumonía es la causa de muerte en una proporción de
27,2 por 100 mil habitantes, no podemos decir lo mismo para el año 2001 puesto que
esta proporción disminuyó a 20,5 por 100 mil habitantes. En el año 2007 según el
INEC la Influenza y neumonía es la sexta causa de muerte, a nivel nacional reporta 28.973
casos, en la región sierra es la séptima causa de muerte con 16.283 casos, en región costa es
la sexta causa de muerte con 10.372 casos y en la región amazónica ocupa el décimo lugar
entre las principales causas de morbilidad con 2.262 casos. (Tamayo, 2005)(INEC, 2007)
En el Área de Hospitalización de Medicina Interna del Hospital Alfredo Noboa Montenegro
del Cantón Guaranda Provincia de Bolívar se han identificado 415 casos de neumonía
adquirida en la comunidad en el año 2011 de los cuales 151 casos han sido pacientes
mayores de 65 años, la mayoría de ellos sin identificación del agente causal y por ende con
tratamiento antibiótico empírico de acuerdo al cuadro clínico que presenta cada paciente.
(HANM, 2011) (Bastidas, 2012)
Al ser un problema de índole social en pacientes de la tercera edad el ingreso a la sala de
Medicina Interna en muchas de las ocasiones es por un inadecuado tratamiento
farmacológico ambulatorio realizado en centros y sub centros de salud de la provincia, así
como también la no adherencia al tratamiento farmacológico por parte del paciente, lo que
ocasiona resistencia a los mismos, razón por la cual los pacientes se ven obligados a
resolver su patología a nivel hospitalario, en muchas ocasiones los pacientes ingresan sin
compañía de sus familiares por lo que hace sospechar que el fracaso del tratamiento
Ambulatorio es también debido a esta circunstancia.(Bastidas, 2012).
3
En el Hospital Alfredo Noboa Montenegro el manejo de la NAC en pacientes de la tercera
edad no es el adecuado debido a la falta de capacitación del personal de salud y sobre todo
la falta de una guia de diagnóstico y tratamiento, loqueha ocasionadoconcecuencias en los
pacientes como:aumento de la morbimortalidad, una estadia prolongada, problemas
Psiquiatricos como ansiedad y depresión, incremento de gastos al estado, problemas legales
y laborales por parte de los familiares de los pacientes y pérdidas económicas de los
mismos.
De no realizar un diagnóstico adecuado y no utilizar el antibiótico específico conllevaría a
una resistencia de los mismos con el consiguiente incremento de las complicaciones.
2.2. Formulación del Problema.
¿Cómo mejorar el tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad en pacientes de
la tercera edad Hospitalizados en el Área de Medicina Interna del Hospital Alfredo Noboa
Montenegro?
2.3. Delimitación del problema.
Área de Medicina Interna del Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de
Guaranda provincia de Bolívar en el período Marzo 2012 –Julio 2012.
2.3.1 Delimitación de contexto.
Campo: Medicina.
Área: Medicina Interna.
Objeto de Estudio: Neumonía Adquirida en la Comunidad.
Aspecto: Tratamiento Farmacológico y diagnóstico adecuado.
2.3.2 Delimitación Espacial.
Servicio de Medicina Interna del Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de
Guaranda, Provincia de Bolívar.
4
2.3.3 Delimitación Temporal.
Marzo 2012- Julio 2012.
III. OBJETIVO
3.1.Objetivo General
Elaborar una guía de diagnóstico y tratamiento de la NAC en pacientes de la tercera
edad hospitalizados en el Hospital Alfredo Noboa Montenegroparadisminuir la
morbimortalidad.
3.2.Objetivos Específicos
Fundamentar científicamente: Neumonía Adquirida en la comunidad,
causas, agente causal, cuadro clínico, manejo, complicaciones y tratamiento.
Diagnóstico de la situación actual de las NAC en el Hospital.
Informar sobre las estrategias de laboratorio y gabinete para establecer un
diagnóstico oportuno.
Informar sobre las alternativas terapéuticas más eficaces de la NAC.
Racionalizar los recursos diagnósticos y terapéuticos disponibles de acuerdo
al nivel de atención.
Establecer estrategias que permitan un manejo farmacológico adecuado de
la NAC.
IV JUSTIFICACION
Esteestudio sirve para disminuir las complicaciones y la morbimortalidad ocasionada por la
NAC, disminuir el tiempo de estadía hospitalaria para el paciente, disminuir los gastos
económicos por parte del estado,mejorar la atención hospitalaria, disminuir el uso de los
servicios de salud e incorporar rápidamente al paciente y familiares a obligaciones
laborales, también es importante disminuir la resistencia antibiótica y especialmente evitar
la presencia de complicaciones.
5
CAPITULO II.
MARCO TEORICO
2.1 Antecedentes Investigativos
Se realizaron investigaciones bibliográficas en internet en las cuales se obtuvo la siguiente
información:
Tema: MANEJO EN URGENCIAS DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD QUE REQUIEREN INGRESO HOSPITALARIO.
Lugar y Año: Madrid, España 2008
Autor: Virginia Álvarez Rodríguez
Conclusiones:
En esta serie se describen las características y el manejo inicial por el médico de urgencias
de las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) que requieren ingreso hospitalario en
un periodo de invierno y principio de primavera (Enero- Marzo) en 24 hospitales
distribuidos por toda la geografía Española.
Las conclusiones de este estudio son las siguientes:
1. Con respecto al tratamiento antibiótico que los pacientes habían tomado en los días
previos a acudir al Servicio de Urgencias (alrededor del 30%); el 15% lo estaba tomando el
paciente sin que ningún especialista lo hubiera indicado. La otra mitad, había sido prescrita
por el médico de Atención Primaria.
2. Con respecto a la clínica:
• La escala propuesta por Fine (PSI) para calcular el riesgo de mortalidad no parece influir
al médico de Urgencias para decidir en qué Servicio hospitalario ingresa el paciente salvo
en los casos que ingresaron en la UCI.
6
• La comorbilidad asociada que presenta el paciente si influye para determinar el Servicio
de ingreso, así los pacientes con enfermedad pulmonar crónica ingresan con más
frecuencia en Servicios de Neumología que en Unidades de Corta Estancia.
3. Con respecto a las pruebas diagnósticas:
• La escala de riesgo de mortalidad (PSI) no influye a la hora de solicitar test de diagnóstico
rápido de antígenos de Legionella y Neumococo en orina.
• La petición de test de diagnóstico rápido y la positividad o no de los mismos parece influir
al médico de Urgencias para decidir el Servicio intrahospitalario en el que ingresa el
paciente.
• La rentabilidad diagnóstica de los test microbiológicos y de detección de antígenos
urinarios ha sido escasa
4. Con respecto al tratamiento antibiótico instaurado por el médico de Urgencias:
• La infrautilización de los test de diagnóstico rápido probablemente está en relación con el
uso de antibioterapia de amplio espectro empírica utilizada para cubrir la población de
Neumococos resistentes a penicilinas y macrólidos y de L. pneumophila que tenemos en
nuestro país.
El tipo de tratamiento empírico instaurado por el médico de Urgencias a los pacientes con
NAC es indiferente y no tiene relación con el Servicio hospitalario al que sea ingresado
posteriormente.
• En este estudio no se ha podido comparar los éxitos terapéuticos y los tiempos de estancia
media de los pacientes que quedan ingresados en Unidades de Corta Estancia dependientes
de los Servicios de Urgencias y los que son admitidos en otros Servicios hospitalarios. Es
posible que el futuro del manejo y tratamiento de determinadas patologías como las NAC
esté en estas unidades en crecimiento y desarrollo en la actualidad.
7
TEMA: FACTORES DE RIESGO DE NEUMONÍA EN NIÑOS MENORES DE 5
AÑOS, INGRESADOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PUYO; AGOSTO 2008 –
JULIO 2009.
Lugar y año: Riobamba, Ecuador 2009.
Autor: Edgar Ernesto Romo Pinos.
Conclusiones:
De la investigación realizada se concluye:
1. Es una realidad que la situación socioeconómica de la población estudiada es un factor
de riesgo importante en neumonía, mucho tiene que ver el ingreso familiar y la actividad
productiva de la misma.
2. El nivel de educación que tiene la familia, en particular de los padres, considerando la
influencia de éstos en la vida de los hijos.
3. El lugar de residencia y el tipo de alimentación de los niños completan los factores de
riesgo para que esta enfermedad les afecte en los niveles ya anotados.
8
TEMA:INCIDENCIA DE NEUMONÍA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS DE
EDAD QUE ACUDEN AL ÁREA DE EMERGENCIA PEDIÁTRICA DEL
HOSPITAL SAGRADO CORAZÓN DE JESÚS ÁREA # 2 DE LA CIUDAD DE
QUEVEDO DURANTE EL SEGUNDO SEMESTRE DEL 2010
Lugar y año:Babahoyo, Los Rios Ecuador, 2010
Autor:ScarletMasias Andrade
Conclusiones:
El estudio demuestra que existen deficiencias en el cuidado de la salud porque las madres
no cumplen con los controles médicos periódicos.
La mala higiene personal y ambiental, la contaminación ambiental por estar expuestos al
humo producido por la combustión del carbón que son utilizados como combustible para
cocinar.
Que los factores que más han estado presente en este estudio son:
El frio y la humedad, propio de nuestro clima.
El nivel socio-económico, el 84 % respondieron disponer de sueldo básico y refieren no
alcanzar para cubrir todas las necesidades del hogar.
El déficit de cuidado de la salud queda evidenciado al no llevar a los controles médicos
periódicos a los niños, sino solo cuando se enferma
Otro factor relevante y que se observo es el no cumplimiento del esquema de vacunación
contra la influenza y la neumonía por no estar dentro del grupo etario correspondiente a la
vacunación.
El proceso de atención de enfermería no se cumple a cabalidad por falta de tiempo, para el
cuidado de los pacientes pediátricos no utilizan historia clínica propia de enfermería y no
tienen protocolos de cuidados enfermeros estandarizados que contribuyan a la calidad de
atención.
9
2.2 FUNDAMENTO TEÓRICO
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad es una infección aguda del tracto respiratorio
inferior que se adquiere fuera del hospital, con o sin presencia de infiltrados pulmonares en
la radiografía de tórax y que se confirma con exámenes de laboratorio.
Es una enfermedad que afecta a todas las edades, pero principalmente a niños de muy corta
edad y adultos mayores. Los ingresos hospitalarios en la última década ocupan el 34%,
sobre todo en la población mayor de 65 años. El género masculino es el más afectado;
existen varios factores de riesgo, tales como: tabaquismo, alcoholismo, diabetes, asma,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca, inmunosuprimidos y
cáncer. Las manifestaciones clínicas pueden ocurrir fuera del hospital, 72 horas después de
haber ingresado o 14 días después del egreso hospitalario. La tasa de mortalidad se eleva
sobre todo en pacientes hospitalizados. (Ballesteros & Felipe, 2010)
DEFINICIONES:
1. Es la infección producida por la invasión de microorganismos de adquisición extra
hospitalaria, que compromete el parénquima pulmonar generando manifestaciones
sistémicas y que se acompaña de infiltrados en la radiografía de tórax y hallazgos a la
auscultación compatibles con inflamación pulmonar (estertores localizados o ruidos
respiratorios alterados).
2. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Es la inflamación del parénquima
pulmonar causada por un agente infeccioso adquirido fuera del ambiente hospitalario y
manifestada por tos, fiebre y estertores o signos de consolidación en el examen
físico.(nasajpj, 2010)
3. Es la infección aguda del parénquima pulmonar con compromiso del territorio alveolar
producida por microorganismos adquiridos fuera del hospital.
10
4. También se consideran como NAC los pacientes hospitalizados con neumonía que la
desarrollan antes del segundo día de internación.
EPIDEMIOLOGÍA.
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) ocurre en 3-4 millones de personas al año y
sigue siendo la causa principal de muerte en los Estados Unidos. Un estudio calcula que
todos los años se producen más de 900.000 casos de NAC en personas >65 años.
Aproximadamente el 80% de los pacientes con neumonía son tratados en forma
ambulatoria. (Butt & Swiatlo, 2011) (Niederman, 2007)
La neumonía adquirida por adultos en la comunidad permanece como una de las
infecciones más serias que afectan a los pacientes ambulatorios, representando una
morbilidad y mortalidad significativa. En E.U.A. es la sexta causa principal de muerte, se
estima que, aproximadamente, 5,6 millones de casos de NAC ocurren cada año en ese país
y al menos un millón de ellos requieren hospitalización.(Chileno, 2010)
En el Ecuador en el año de 1995, la Neumonía es la causa de muerte en una proporción de
27,2 por 100 mil habitantes, no podemos decir lo mismo para el año 2001 puesto que
esta proporción disminuyó a 20,5 por 100 mil habitantes, en el año 2007 según el
INEC la Influenza y neumonía es la sexta causa de muerte, a nivel nacional reporta 28.973
casos, en la región sierra es la séptima causa de muerte con 16.283 casos, en región costa es
la sexta causa de muerte con 10.372 casos y en la región amazónica ocupa el décimo lugar
entre las principales causas de morbilidad con 2.262 casos.(Tamayo, 2005)(INEC, 2007)
Es la infección que con más frecuencia justifica una hospitalización, además presenta alto
índice de morbilidad y mortalidad.
En Colombia la NAC es la sexta causa de mortalidad, con una incidencia anual que oscila
entre 1 y 3 casos x 1000 habitantes, y 34 casos por 1000 habitantes en mayores de 75 años.
Aproximadamente 10% de los casos requiere atención en cuidados intensivos.(Alvarez &
Cortez, 2012).(nasajpj, 2010)
11
Incidencia: Los estudios poblacionales prospectivos sitúan una incidencia anual de NAC
entre el 5 y el 11% de la población adulta. Es bien conocido que la enfermedad es más
frecuente en varones, en los extremos de la vida, en invierno y en presencia de diversos
factores de riesgo, entre ellos, consumo de alcohol y tabaco, malnutrición, uremia o
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En los diferentes países, el número de
ingresos por NAC oscila entre 1,1 y 4 por 1.000 pacientes. Así mismo, el número de
ingresos aumenta con la edad (1,29 por 1.000 en pacientes de 18 a 39 años frente al 13,21
por 1.000 en aquellos de 55 o más años.
Por otra parte, entre un 1,2 y un 10% de pacientes hospitalizados por NAC precisan
ingreso en un servicio de medicina intensiva.
Mortalidad: La mortalidad de la NAC, puede oscilar del 1 al 5% en los pacientes
ambulatorios al 5,7 y 14% en los pacientes hospitalizados y del 34 al 50% en aquellos
ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI), especialmente en los pacientes que
necesitan ventilación asistida. La mortalidad a medio y largo plazo es elevada, con cifras
del 8% a los 90 días, 21% al año y 36% a los 5 años. (Menendez & Antony, 2012).
(Hospital universitario La Fe, 2010)
FACTORES DE RIESGO.
Edad mayor a 65 años
Alcoholismo
Enfermedad cardiopulmonar crónica.
Desnutrición
EPOC
Edema agudo de pulmón
Uso crónico de esteroides vía oral
Morbilidad asociada múltiple
VIH positivo
Hogares geriátricos.
12
FISIOPATOLOGÍA
La invasión de las vías respiratorias por cualquiera de los microorganismos está relacionada
con la posibilidad de que el germen llegue a la vía aérea inferior y de la capacidad de los
mecanismos de defensa del organismo de controlar la llegada y eliminación del germen.
Las diferentes vías por las cuales el germen accede al tracto respiratorio inferior incluyen la
directa inoculación, la siembra hematógena a través del sistema circulatorio, la inhalación
de aerosoles donde viaja el inóculo y la colonización de la mucosa respiratoria con la
posterior aspiración del microorganismo.
Diferentes mecanismos de defensa del huésped deben ser superados para que el germen
logre iniciar el mecanismo de invasión y se desencadene el proceso inflamatorio local y
luego el proceso inflamatorio sistémico.
Los primeros mecanismos de defensa son anatómicos y mecánicos y están presentes en la
vía aérea superior. La tos y el estornudo son los principales factores que evitan la llegada de
los microorganismos a la vía aérea inferior. Además, en la orofaringe el nivel apropiado de
producción de saliva y pH mantiene la flora normal, que compite con organismos
patógenos, estableciendo así una medida adecuada de defensa, natural e inespecífica.
El aparato mucociliar, presente en 80% de las vías respiratorias, con su movimiento
coordinado entre las células adyacentes es capaz de propulsar el moco producido desde las
vías más periféricas hacia las centrales, convirtiéndose en una de las defensas mecánicas
más importantes de la vía aérea inferior, al evitar que la mayoría de los microorganismos
lleguen al aparato alveolar.
Luego que el germen logra evadir estos mecanismos de defensa, le corresponde a la
inmunidad innata tanto celular como no celular destruir el microorganismo invasor.
El líquido presente en el espacio aéreo cuenta con la presencia de sustancias
antimicrobianas tales como el óxido nítrico, la lisozima, el complemento, los ácidos grasos
libres, las catelicidinas, las proteínas fijadoras de hierro y la fibronectina, además del
surfactante y las defensinas. Existen también inmunoglobulinas, como la Inmunoglobulina
A en las vías aéreas de conducción que evita la adhesión, primer paso necesario antes de la
13
invasión del germen, y la Inmunoglobulina G en la vía aérea inferior la cual es opsonizante
y activadora del complemento.
El macrófago, es la primera línea de defensa celular contra los patógenos bacterianos, esta
célula responde inmediatamente al ataque del germen invasor e idealmente lo elimina sin
causar una importante respuesta inflamatoria. Sin embargo, si es incapaz de destruir el
microorganismo invasor por la magnitud del reto microbiológico o la virulencia del
germen, el macrófago inicia una cadena de señales inflamatorias, produciendo una
respuesta celular específica que intenta controlar el proceso infeccioso. En estas
circunstancias el macrófago recluta Polimorfonucleares Neutrófilos (PMN) dentro del
alvéolo, mediante la producción de mediadores biológicos los cuales incluyen citoquinas,
quimoquinas y leucotrienos, además de componentes del complemento (C5a).
Para que ocurra una respuesta inmune específica, es necesaria la presentación de antígenos
por parte de las células encargadas de presentarlos a los linfocitos T y B, lo cual sucede en
el tejido linfático regional. Una vez que el proceso se ha completado y la población de
linfocitos T se ha generado y expandido, las células efectoras entran en los linfáticos y
también a la circulación sistémica para llegar al área donde está expuesto el antígeno,
contribuyendo a la respuesta inmunológica que controla el estímulo iniciador. Esta
respuesta específica lleva a la amplificación del proceso inflamatorio a través de la
generación de las citoquinas o efectores inmunes.
En resumen, la respuesta inmune pulmonar iniciada por el antígeno se puede dividir en tres
fases:
1) Fase cognitiva, en la cual el antígeno es reconocido y procesado;
2) Fase de activación, en la cual el linfocito prolifera y se diferencia, como una respuesta
específica del sistema inmune; y
3) Fase efectora, en donde el linfocito ofrece respuesta específica y media toda la respuesta
inflamatoria con el fin de eliminar el antígeno extraño.(nasajpj, 2010)
14
CLASIFICACIÓN
Según la presentación clínica y los gérmenes causales, se puede clasificar en dos grandes
grupos:
Neumonía Típica: Se caracteriza por inicio agudo, fiebre alta, escalofríos, tos con
expectoración purulenta, dolor pleurítico, crepitantes, leucocitosis y en la radiografía
presencia de consolidación. Los principales microorganismos son:
Streptococcuspneumoniae, Hemophilusinfluenzae, Staphylococcusaureus, Bacilos gram
negativos.
Neumonía Atípica: Se caracteriza por inicio subagudo o insidioso, tos seca, mialgias,
cefalea, diarrea, escasos hallazgos en la auscultación pulmonar y disociación clínico
radiológica (predominio de manifestaciones radiológicas sobre los hallazgos
auscultatorios). Los principales microorganismos son: Mycoplasmapneumoniae,
Legionellasp., Chlamydia pneumoniaey virus.
15
CUADRO CLINICO
En todo paciente con sospecha de neumonía adquirida en la comunidad, la evaluación
inicial debe incluir siempre un cuadro clínico sugestivo y bien fundamentado, un examen
físico muy cuidadoso, y la confirmación radiológica imperativa en todos los casos. Los
criterios clínicos diagnósticos de neumonía son:
1. Síntomas de infección respiratoria de evolución aguda con fiebre o hipotermia,
escalofríos, diaforesis, tos con o sin expectoración (aumento en tosedor crónico), dolor
torácico generalmente pleurítico, y disnea (aumento si está ya estaba presente).
2. Signos de consolidación (soplo tubarico) y estertores localizados o diseminados.
Los ancianos o los huéspedes inmunodeprimidos pueden presentar síntomas sólo mínimos
(Febrícula, confusión), los síntomas respiratorios y no respiratorios aparecen con menos
frecuencia en los pacientes ancianos con neumonía, generalmente, la auscultación muestra
crepitantes y disminución de los ruidos respiratorios, existe matidez a la percusión si el
paciente tiene derrame pleural. (Jimenez & Del Río, 2008)
Criterios Radiológicos
Los criterios diagnóstico radiológicos incluyen infiltrado alveolar (consolidación
conbroncograma aéreo) de aparición reciente o intersticiales en el caso de la neumonía
atípica. En pacientes inmunocomprometidos, leucopenicos o deshidratados, la radiografía
de tórax puede ser normal en la primera fase de la neumonía adquirida en la comunidad; la
16
presencia de signos radiológicos adicionales como derrame pleural, abscesos pulmonares o
cavernas hace sospechar de gérmenes no comunes como M. Tuberculosis o complicaciones
tempranas de la neumonía.
Los hallazgos varían con el estadio y el tipo de neumonía y la hidratación del paciente.
(Jimenez & Del Río, 2008)
Determinación de gravedad de la NAC en el servicio de urgencias
La determinación de la gravedad de la NAC, se basa en criterios clínicos y paraclínicos que
incluyen los criterios radiológicos, orientados por la evaluación clínica inicial.
Como parte de esa evaluación inicial, se recomiendan los siguientes exámenes paraclínicos
en todos los casos:
Cuadro Hemático.
Glucemia y BUN.
Tinción de Gram y cultivo de esputo.
Si hay sospecha de Tuberculosis: Baciloscopia y cultivo para BK.
Hemocultivo si hay fiebre (>38,50 C), hipotermia (<36 0 C) o signos de septicemia.
Gases Arteriales: Si hay cianosis o signos de insuficiencia respiratoria.
Toracentesis si hay signos de derrame pleural.
Clasificación de la gravedad
Valoración pronostica y actitud: ingreso/observación/UCI.
Una vezestablecido el diagnóstico de NAC debe realizarse una valoración pronostica que
incluya si el paciente ha de ser hospitalizado o no (y en dónde). Para elloutilizaremos:
PneumoniaSeverityIndex (PSI) o índice de severidad de la neumonía(“Escala de Fine”),
(figura 1) y la Escala CURB-65. Pero para establecerlos criterios de gravedad e indicación
de ingreso en UCI, aunque éste, se puede indicar con una puntuación mayor de 3 en la
escala CURB-65, recomendamos los criterios ATS/IDSA (American ThoracicSociety-
17
InfectiousDiseasesSociety of America) de 2007 de ingreso del paciente en UCI en la NAC
grave. (Tabla 4). (Jimenez & Gonzales, 2009)
(Jimenez & Gonzales, 2009)
18
El CURB-65 es una escala de predicción de mortalidad utilizada en pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad (ver tabla 1). Está avalada por la British
ThoracicSociety para la valoración de la severidad de la neumonía.
Índices de Severidad CURB-65 y CRB-65 para Neumonía Adquirida de la
Comunidad (NAC). (nasajpj, 2010)
También podemos determinar la gravedad teniendo presente los siguientes criterios de
gravedad:
19
(nasajpj, 2010)
Criterios de hospitalización o Tratamiento Ambulatorio
A continuación se mencionan los criterios que permiten definir si el paciente puede
manejarse en el domicilio o es necesario hospitalizarlo.
CLINICOS
Edad superior a 65 años
Alteraciones fisiológicas:
Taquipnea >30 rpm
20
Hipotensión arterial (PS<90 o PD<60 mmhg), Temperatura < 35º C > 40º C.
Presencia de metástasis sépticas (artritis, meningitis)
Confusión o depresión del nivel de conciencia.
Enfermedad concomitante:
Limitación crónica del flujo aéreo, supuración pulmonar crónica, diabetes mellitus,
insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, daño hepático crónico
alcoholismo, desnutrición, inmunosupresión: neoplasia, hospitalización en el último año,
esplenectomía, alteración del sensorio, sospecha de aspiración.
RADIOLÓGICOS
Alteraciones radiológicas:
Afección de más de un lóbulo, presencia de cavitación o derrame pleural.
EXAMENES PARACLINICOS
Alteraciones de laboratorio:
Leucopenia < 4000/mm3 o Leucocitosis >15.000/mm3
Pa O2 < 50 mmhg o PaCO2 > 50 mmhg, alteración de la función renal creatinina >1.2
mg/dl o nitrógeno ureico >20 mg/dl), hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 gr/dl.
DIAGNÓSTICO
Un diagnóstico microbiológico preciso nos permite dirigir la terapia individualizada y
evitar la utilización de antibióticos de amplio espectro. Pero, desafortunadamente en NAC
no ha sido fácil obtener métodos rápidos, económicos, sensibles y específicos. A
continuación describiremos cada una de las modalidades diagnósticas utilizadas teniendo en
cuenta las recomendaciones de las guías.
Historia y examen físico: la historia clínica y el examen físico son claves para orientar el
diagnóstico, pero tienen limitaciones a la hora de determinar un agente etiológico. En este
21
punto, la información brindada en las guías es muy limitada, pues es bien conocido que
muchos de los signos y síntomas pueden confundirse con cuadros pulmonares no
infecciosos o con patologías infecciosas que no comprometen el parénquima pulmonar, por
lo cual éstos no se consideran ni sensibles ni específicos para el diagnóstico de NAC.
Radiografía de tórax: en la práctica diaria es el examen de elección para evaluar y
confirmar los casos sospechosos de NAC por su bajo costo, el hecho de ser una prueba no
invasiva y de relativo y fácil acceso. Además, permite evaluar la extensión y severidad de
la enfermedad, la progresión, las complicaciones, la respuesta al tratamiento, la posibilidad
de identificar factores predisponentes y en algunos casos incluso sugerir etiología.
Tinción de Gram y cultivo del esputo: las guías recomiendan que para pacientes que
requieran hospitalización es útil la realización del Gram y cultivo de esputo. El problema
que se tiene con la tinción de Gram es que depende de la calidad de la muestra, el consumo
previo de antibióticos y de la experiencia del observador. Pero si se superan estos tres
obstáculos es una técnica fácil y muy específica aunque poco sensible, que si puede ayudar
a orientar el manejo antibiótico, especialmente en individuos que se hospitalizan.
Con respecto a los cultivos del esputo es de anotar que es el examen más solicitado para
determinar la etiología, y que si se interpreta a la luz de los hallazgos de la tinción de Gram
y utilizando una muestra adecuada puede orientar al manejo. El principal problema es la
contaminación y el procesamiento de muestras inadecuadas, lo cual lleva a interpretaciones
erróneas ya que muchas veces se obtienen contaminantes o gérmenes colonizantes,
potencialmente patógenos pero que no son los responsables del cuadro clínico.
La tinción de Gram así como el cultivo de esputo pueden ayudar al diagnóstico etiológico
siempre y cuando se haga énfasis en la toma de la muestra antes del inicio del tratamiento y
con un buen control de calidad, es decir con una buena instrucción tanto al paciente como
al personal de enfermería de la importancia de la recolección y, finalmente, entrenando al
personal encargado de la lectura.
Hemocultivos: se recomienda la toma de hemocultivos para los pacientes hospitalizados
antes de la administración de antibióticos. A pesar de que la posibilidad de positividad de
22
los cultivos es muy baja (4%-18% de pacientes con NAC), esta recomendación se basa en
la obtención inequívoca del microorganismo, la posibilidad de conocer su susceptibilidad
antimicrobiana y el hallazgo de un estudio que demostró la disminución de la mortalidad a
30 días en pacientes a quienes se les aisló el germen en hemocultivos. La aplicación de esta
recomendación en nuestro medio puede ser controvertida, si se tiene en cuenta la baja
sensibilidad de los hemocultivos, que algunas veces es incluso menor a lo informado en la
literatura cuando no se utilizan los elementos adecuados o cuando no se tiene experiencia
en el aislamiento de bacterias de crecimiento difícil como el S. pneumoniae. Si bien es
cierto que el conocer el microorganismo aislado con su susceptibilidad antimicrobiana nos
permite enfocar adecuadamente el tratamiento, este proceso toma 30 a 48 horas.
Probablemente la recomendación en nuestro medio podría limitarse a aquellos pacientes
con NAC severa en donde la evolución puede ser tórpida y cualquier ayuda en el manejo es
de gran utilidad. (Alvarez & Cortez, 2012)
Diagnóstico diferencial
Agudización de bronquitis crónica.
Embolia o infarto Pulmonar.
Neoplasia pulmonar.
Bronquiolitis
Sarcoidosis
Neumonitis por hipersensibilidad.
Edema de pulmón
Neumonías virales
Neumonías fúngicas
Neumonías parasitarias
Neumonías atípicas
Tuberculosis
En casos en que se demuestra alteraciones radiológicas, es necesario descartar otras causas
de lesiones pulmonares la más importante de ellas es la tuberculosis pulmonar, que en
nuestro país debe ser investigada metódicamente mediante baciloscopias de expectoración
23
en todos los pacientes con lesiones pulmonares, independientemente del patrón
radiográfico. Considerando la gravedad de la neumonía, en los casos en que existen dudas
diagnósticas se suele iniciar un tratamiento antibiótico empírico mientras se demuestra la
causa del infiltrado pulmonar. (Moreno & Noriega, 2009)
ETIOLOGÍA.
El en el 40 a 60% de los casos no es posible identificar el germen causante de la NAC a
pesar de la búsqueda juiciosa y sistemática del mismo.
Streptococuspneumoniae:
Gram positivo, es el patógeno que más frecuentemente se asocia con neumonía
En la era Pre antibiótica era el responsable del 85 % de los casos.
Es la causa más común de la NAC
El responsable del 30% de neumonías de manejo ambulatorio
Existen otros que han ganado importancia como:
MoraxellaCatharralis:
Es un diplococo gram-negativo, aerobio, oxidasa positivo. Actualmente, es aceptado como
el tercer patógeno más importante en el tractorespiratorio humano después de
Streptococcuspneumoniae y Haemophilusinfluenzae. Enlos últimos 20 años, esta bacteria
ha emergido como un importante patógeno causante deinfecciones en el tracto respiratorio
superior de niños y ancianos, e infecciones del tractorespiratorio inferior en adultos con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Aproximadamente, el 90% de las cepas son productoras de β-lactamasas.
HaemophilusInfluenzae:
24
En la actualidad es uno de los agentes causales más frecuentes de NAC en ancianos con
enfermedad pulmonar crónica de base y ocupa en muchas series el segundo lugar después
de S. Pneumoniae.
Es un gram negativo facultativo anaerobio, existen encapsulados y no encapsulados. La
incidencia varía de un 2 - 11% a menudo en pacientes con patologías asociadas y ancianos,
la forma encapsulada se asocia más frecuentemente a enfermedad invasiva, con una
mortalidad de hasta un 30%.
Radiológicamente puede presentarse como una consolidación o bronconeumonia bilateral,
no es infrecuente el derrame pleural.
Mycoplasmapneumoniae:
Es un intermedio entre bacteria y virus, no tiene necesariamente una relación estacional, la
incidencia depende si hay o no una actividad epidémica en la comunidad, si se realizan los
test diagnóstico apropiados, y si el paciente corresponde a un caso aislado o forma parte de
una comunidad (internado); no está sólo limitada a personas jóvenes, es de comienzo más
bien insidioso, y la fiebre no es tan elevada como en la neumocócica. Las complicaciones
extrapulmonares son frecuentes como mialgias, rash cutáneo, compromiso gastrointestinal,
anemia hemolítica, neuropatía, mielitis y hepatitis. El diagnóstico de certeza se obtiene por
la presencia de anticuerpos inmunofluorescentes.
Staphylococcusaureus:
Es un patógeno extremadamente importante en la responsabilidad de la neumonía severa de
la comunidad. La infección puede ocurrir después de Influenza o secundario a diseminación
hematógena en pacientes que han utilizado antibióticos previamente o citostáticos. La
incidencia es de 7 - 10% con una mortalidad alrededor de 30%, la que ocurre habitualmente
en las primeras 48 hrs de ingreso al hospital. El paciente se presenta intoxicado, febril con
taquipnea e hipoxemia, son comunes además los abscesos metastásicos en meninges,
articulaciones, válvulas cardíacas, con un pattern radiológico de consolidación densa.
Legionellapneumonia:
25
Bacilo gram negativo aerobio, existen 34 especies, son organismos de ubicación acuática y
la transmisión de este patógeno es por inhalación de aerosol. La incidencia varía de 1 -
16%, asociado a factores de riesgo como pacientes fumadores, área geográfica, adulto
mayor, terapia esteroidal en altas dosis, comienzos de otoño, enfermedad bronquial
obstructiva crónica, trasplante con inmunosupresión. Con una tasa de mortalidad promedio
de 19%. Actualmente se considera el segundo agente causal de neumonías severas
adquiridas en la comunidad.
Clínicamente presenta cefalea insidiosa, mialgias, compromiso gastrointestinal, alteración
mental (confusión, delirio). Paciente está intoxicado, febril pero sin taquicardia, hipotenso,
con hiponatremia, leucocitosis, no tiene una radiología característica, y el desgarro muestra
polimorfonucleares pero no organismo.
Chlamydia pneumoniae:
Es una de las distintas especies del género Clamidia, es un parásito intracelular obligado.
Su cultivo es difícil, Se observa principalmente en estudiantes adolescentes, academias
militares, también se presenta en adulto mayor. Es de inicio subagudo y gradual y la
laringitis es frecuente, posible asociación con asma. También puede causar bronquitis,
sinusitis.
Bacterias anaerobias:
Son los patógenos, dominantes en los pacientes con neumonía por aspiración, abscesos
pulmonares o empiema. Se observan en pacientes con alteración en la deglución o
conciencia.
Bacilos Gram negativos aerobios: incluye diversos patógenos como EcherichiaColi,
PseudomonaAeruginosa, KlebsiellaPneumoniae. Aunque se asocian frecuentemente a
neumonías nosocomiales, a pacientes con ventilación mecánica, usando humidificadores de
aire o nebulizadores, con sonda nasotraqueal, traqueostomía, su rol ha aumentado en los
últimos años en aquellos pacientes con patología asociada, ancianos, y, son aquellos que
26
requieren habitualmente hospitalización en UCI, a menudo causan neumonía necrotizante
con una alta incidencia de complicaciones como cavitaciones y empiema.(nasajpj, 2010)
Distribución de las posibles etiologías en la NAC
Microorganismo Comunidad % Hospital % UCI%
StreptococoPneumoniae 14 25 17
Mycoplasmapneumoniae 16 6
Virus 15 10 4
ClamidophylaPneumoniae 12 3
Legionellaspp 2 3 10
HaemophiñusInfluenzae 1 5 3
Bacilos gram negativos 5
No identificados 44 37 41
Etiología en pacientes ancianos
Aunque en los diferentes estudios las definiciones de pacientes ancianos o de edad
avanzada no son homogéneas, en general, M. pneumoniae, Legionellaspp. y BEGN son
menos frecuentes en la población añosa. Por el contrario, Haemophilusinfluenzae,
MoraxellaCatarralisy los episodios de neumonía adquiridos por aspiración se han descrito
con mayor frecuencia en esta población.
Etiología en pacientes con EPOC
27
Las infecciones por H. influenzae y Moxarellacatarrhalis, así como las bacteriemias por
neumococo son más frecuentes en pacientes con EPOC.
Etiología en personas ingresadas en residencias de la tercera edad.
En un estudio español de NAC, concretamente de healthcare-associatedpneumonia
(HCAP, neumonía asociada a cuidados dela salud) que incluía un 25,4% de pacientes
ingresa dos en residencias se ha descrito una mayor incidencia de neumonía por
aspiración, H. influenza, S. aureus, así como una frecuencia menor de Legionellaspp. Y
casos sin diagnóstico etiológico. (Menendez & Antony, 2012)
PRONOSTICO
Los pacientes con NAC manejados ambulatoriamente tiene una mortalidad menor al 1%.
Cuando se requiere hospitalización se eleva a cifras entre el 2% y el 21%. Cuando la
severidad del cuadro implica un manejo en la unidad de cuidados intensivos, la mortalidad
se aumentó a cifras que van del 47% al 76%.
Existen factores de mal pronóstico, como son: edad mayor a 65 años, enfermedad
concomitante, inmunocompromiso, neumonía por aspiración y S. Aureus o bacilos gram
negativos como microorganismos causales. (nasajpj, 2010)
TRATAMIENTO
Tratamiento no farmacológico
Evitar el consumo de tabaco
Oxígeno para mantener una presión parcial de oxígeno en sangre > 60 mmHg.
Ventilación mecánica en pacientes con insuficiencia respiratoria significativa.
(Jimenez & Del Río, 2008)
Tratamiento ambulatorio
En el caso de los pacientes con NAC que no requieren ingreso hospitalario y pueden ser
tratados ambulatoriamente, el tratamiento antimicrobiano debe cubrir las etiologías
28
principales, es decir, S. pneumoniae, M, pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila.
Conviene tener presente que en España, las resistencias de S. pneumoniae a macrolidos son
alrededor de un 25% y existe evidencia clínica de fracasos terapéuticos cuando la neumonía
neumococica comprobada se trata únicamente con macrólidos. Por otra parte, aunque las
resistencias de S. pneumoniae han ido disminuyendo con el tiempo y los puntos de corte de
la concentración mínima inhibitoria (CIM) se han modificado al alza, es aconsejable
administrar dosis elevadas de penicilinas o betalactamicos que permitan alcanzar niveles
séricos de antibióticos que actúen eficazmente en caso de resistencias de nivel intermedio.
Hechas estas consideraciones, los estudios clínicos demuestran claramente que la
administración de un betalactamico más un macrólido o una quinolona sola tienen la misma
eficacia clínica. Por lo tanto, debería recomendarse la asociación de amoxicilina o
amoxicilina con ácido clavulánico más azitromicina o claritromicina, o bien levofloxacino
o moxifloxacino en monoterapia.
Recomendaciones de Tratamiento antibiótico empírico en NAC, manejados en el
medio ambulatorio.
Categoría de la neumonía ATB de elección
Régimen alternativo
Grupo 1: < 65 años sin comorbilidades y
factores de riesgo
Amoxicilina 1gr vía oral c/8 horas por 7
días.
Eritromicina 500mg cada 6 horas por 7
días.
Claritromicina 500mg via oral por 7 días
Azitromicina cada día vía oral por 5 días.
Grupo 2: > 65 años con comorbilidad
específica
Amoxicilina / ácido clavulanico
500/125mg cada 8 horas o 875/125mg
cada 12 horas vía oral por 7 días o
cefuroxima 500mg cada 12 horas vía oral
por 7 días
Eritromicina 500mg cada 6 horas por 7
días.
Claritromicina 500mg via oral por 7 días
Azitromicina cada día vía oral por 5 días.
29
(Lavarca & Diaz, 2007)
Tratamiento en pacientes con NAC que precisan ingreso en una sala de
hospitalización
La mayoría de pacientes ingresados en el hospital cumplen criterios adecuados de
hospitalización según la CRB65, pero siempre hay un porcentaje de los pacientes en los que
por diversas razones se ha decidido el ingreso hospitalario cuando podrían haber sido
tratados ambulatoriamente. Las recomendaciones de tratamiento antimicrobiano, se
considera que todos los pacientes cumplen teóricamente los criterios de ingreso para este
grupo. Así mismo, puede haber pacientes que cumplan criterios de ingreso en UCI y estén
hospitalizados en una planta convencional. Dado que en este caso se podrían beneficiar de
una terapia antibiótica más agresiva es aconsejable administrar una combinación de
antibióticos en lugar de monoterapia. Los ensayos clínicos efectuados hasta la fecha en este
grupo de pacientes no demuestran diferencias en la eficacia clínica al comparar la
combinación de un agente beta-lactámico con un macrólido frente a una quinolona en
monoterapia.
Los pacientes con NAC que ingresan en una sala de hospitalización, el tratamiento
empírico recomendable sería el siguiente:
a) Administración de una quinolona en monoterapia (levofloxacino o moxifloxacino por vía
oral o intravenosa),
b) Combinación de una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) o
amoxicilina- clavulanato con un macrólido.
Recomendaciones de tratamiento antibiótico empírico para pacientes hospitalizados
porNAC.
30
Categoría de neumonía ATB de eleccion Régimen alternativo
Grupo 3 pacientes de cualquier edad
con criterios de gravedad moderada,
hospitalizados en sala de cuidados
generales
Ceftriaxona de 1 a 2 gr/ día IV o
cefotaxima 1 gr cada 8 horas IV.
En presencia de : Fracaso de tratamiento
con agentes B lactamicos.
Serología positiva para mycoplasma sp,
clamydia sp o legionella sp
Se recomienda agregar: Eritromicina
500mg cada 6 horas IV o VO
Claritromicina 500mg VO cada 12 horas
Azitromicina 500mg VO cada día.
Amoxicilina / clavulanico 1000/200mg IV
cada 8 horas.
Amoxicilina/sulbactam 1000/500mg cada
8 horas IV. O ampicilina / sulbactam
1000/500mg cada 8 horas IV
En presencia de:
Fracaso de tratamiento con agentes B
lactamicos.
Serología positiva para mycoplasma sp,
clamydia sp o legionella sp
Se recomienda agregar: Eritromicina
500mg cada 6 horas IV o VO
Claritromicina 500mg VO cada 12 horas
Azitromicina 500mg VO cada día.
Grupo 4: pacientes con
NAC grave hospitalizados en la Unidad
de Intermedio o UCI
Ceftriaxona 2gr/ día IV o Cefuroxima 1
gramo cada 8 horas IV.
Asociado a: Eritromicina 500mg cada 6
horas IV
Levofloxacino 0.5 a 1 gr / día IV
Moxifloxacino 400mg/ día IV
Amoxicilina / acido clavulanico
1000/200mg cada 8 horas IV o
amoxicilina/ sulbactam 1000/ 500mg cada
8 horas IV o ampicilina / sulbactam
1000/500 mg cad 8 horas IV
Asociado a: Eritromicina 500mg cada 6
horas IV
Levofloxacino 0.5 a 1 gr / día IV
Moxifloxacino 400mg/ día IV
(Diaz & Labarca, Tratamiento de la Neumonía del adulto adquirida en la comunidad, 2007)
Tratamiento antimicrobiano específico según el agente causal de la NAC
Streptococcuspneumoniae:
Amoxicilina 750-1.000 mg cada 8 h VO
Eritromicina 500 mg cada 6 h VO o EV
31
Claritromicina 500 mg cada 12 h VO
Cefuroxima 750 mg cada 8 h EV
Ceftriaxona 1-2 g/24 h EV, o
Cefotaxima 1 gcada 8 h EV
Duración del tratamiento: 7-10 días
Mycoplasmapneumoniaey Chlamydia pneumoniae:
Eritromicina 500 mg cada 6 h VO o EV,
Claritromicina 500 mg cada 12 h VO
Tetraciclina 500 mg cada 6 h VO
Azitromicina 500 mg/día
Duración del tratamiento: 14 días (excepto con azitromicina de la que se
recomiendan 5 días)
Legionellasp:
Claritromicina 500 mg cada 12 h VO,
Levofloxacina 500 mg cada 12 h VO o 1g/día EV
Moxifloxacina 400 mg/día VO o EV
Duración del tratamiento: 14-21 días
Haemophilusinfluenzaeno productor de β-lactamasa:
Amoxicilina 750-1.000 mg cada 8 h VO
Haemophilusinfluenzaeproductor de β-lactamasa:
Amoxicilina-ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 h o 875/125 mg cada 12 h VO
Cefuroxima 750 mg cada 8 h EV
Ceftriaxona 1-2 g /día EV; o
Cefotaxima 1 g cada 8 h EV
Duración del tratamiento: 10-14 días
32
Bacilos Gram negativos entéricos:
Cefotaxima 1-2 g cada 8 h EV, o
Ceftriaxona 1-2 g/día EV
Duración del tratamiento: 14-21 días
Pseudomonasaeruginosa:
Ceftazidima 2 g cada 8 h EV o
Piperacilina/tazobactam 4,5 g cada 8 h EV, asociado a
Ciprofloxacina 500-750 mg cada 12 h VO o EV
Duración del tratamiento: 14-21 días
Staphylococcusaureusmeticilina resistente:
Vancomicina 1 g cada 12 h EV
Duración del tratamiento: 14-21 días
El tratamiento puede modificarse según el antibiograma. La elección de la vía de
administración de los antibióticos depende de la gravedad de la infección y funcionamiento
del tracto digestivo del enfermo.
(Diaz & Labarca, Tratamiento de la Neumonía del adulto adquirida en la comunidad, 2007)
Criterios de estabilidad clínica para decidir el cambio del tratamiento antibiótico a la
vía oral y el egreso hospitalario
Signos vitales estables durante 24 horas: Frecuencia cardíaca <100 latidos/min,
presión arterial sistólica > 90 mmHg, frecuencia respiratoria < 24 respiraciones/min,
temperatura < 37,8º C
Mejoría significativa y/o resolución de los síntomas respiratorios
Ausencia o disminución de los requerimientos de oxígeno
Estado mental normal o retorno a la condición basal
Tubo digestivo funcionante o capaz de ingerir el antibiótico vía oral
33
Criterios de estabilidad clínica para decidir el alta hospitalaria
• Haber cumplido los criterios de cambio a la vía oral
• SaO2 > 90% respirando aire ambiente o con bajo flujo de oxígeno
• Las comorbilidades deben estar compensadas
• Ausencia de factores psicosociales que contraindiquen el manejo
ambulatorio
Antibióticos prescritos en el cambio a la vía oral.
Amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 h o 875/125 mg cada 12 h
Cefuroxima 500 mg cada 12 h
Claritromicina 500 mg cada 12 h
Levofloxacina 500 mg/día
(Diaz & Labarca, Tratamiento de Neumonía adquirida en la comunidad, 2005)
Prevención de la NAC
La prevención de la NAC es importante en todos los grupos, pero en especial en los
ancianos, pues presentan riesgo de una mayor frecuencia de infección y de una evolución
más grave de la enfermedad.
Los pacientes apropiados deben vacunarse con preparaciones antineumocócicas y
antigripales y todas las personas de riesgo alto deben dejar de fumar.
Uso recomendado de la vacuna antineumocócica
Paciente de 65 años
Personas < de 64 años si viven en un ambiente especial, como un centro de
asistencia a largo plazo.
Padecen una enfermedad crónica como:
o Enfermedad cardiovascular (Insuficiencia cardíaca congestiva).
o EPOC
o Diabetes Mellitus
34
o Alcoholismo
o Hepatopatía crónica (cirrosis)
o Esplenia funcional o anatómica
Pacientes inmunodeprimidos < 65 años
Fumadores de cigarrillo de 19 a 64 años.
Todas las personas de 65 años en adelante.
Incluye a personas con cardiopatía, neumopatía, nefropatía, alcoholismo,
diabetes.
Personas que se hayan sometido a una esplenectomía.
Personas que viven en hogares o residencias de ancianos (centros de
convalecencia).
Personas que vivan en cualquier institución en donde haya individuos con
problemas de salud crónicos.
Personas con afecciones que debiliten el sistema inmunitario, tales como cáncer,
VIH o trasplante de órganos.
Personas que reciben medicamentos inmunodepresores por tiempo prolongado,
lo que incluye esteroides.
Vacunación antineumocócica
La antineumocócica de polisacáridos es una vacuna de bacterias inactivadas. Después de
recibir la vacuna, el sistema inmunitario de su cuerpo aprende a atacar la bacteria si entra
en contacto con ella. Esto lo hace menos propenso a enfermarse a raíz de una infección
debido a este tipo de bacterias.
Debido a que ninguna vacuna es 100% efectiva, aún es posible contraer
el Streptococcuspneumoniae incluso después de haber sido vacunado. (Zieve, 2012)
Vacuna antineumocócicapolisacárida 23 - valente, protege frente a 23 serotipos de
neumococo (entre los que se encuentran el 90% de los que causan infecciones graves).
Resulta efectiva en la mayoría de los adultos sanos a las 2-3 semanas de su administración
pero que tiene el inconveniente de que algunos grupos de población (niños menores de 2
35
años, individuos muy ancianos, pacientes con enfermedades crónicas prolongadas) pueden
no responder adecuadamente a la vacuna. Además proporciona una protección poco
duradera (alrededor de 5 años en adultos sanos). (Fisterra, 2010)
Vacunación antigripal
Los brotes epidémicos de gripe participan en la morbilidad y mortalidad tanto por sus
efectos directos como por las complicaciones de la infección.
Las vacunas antigripales se revisan anualmente para incluir las variaciones antigénicas
menores de los virus que se producen cada estación.
Cada preparación vacunal incluye tres cepas: dos cepas de la gripe A (H3N2 y N1H1) y una
cepa de la gripe B. Se debe administrar la vacuna a todos los individuos mayores de 65
años, a los pacientes con una enfermedad crónica (incluyendo residentes en centro
geriátricos) y a los profesionales sanitarios que atienden a sujetos con riesgo de gripe
complicada.
Cuando la vacuna concuerda con la cepa circulante, es capaz de evitar la enfermedad en un
70 a 90% de las personas sanas menores de 65 años. Su eficacia es inferior en individuos
mayores con enfermedades crónicas, pero la vacuna atenúa aún la infección gripal y
comporta una disminución del número de infecciones de las vías respiratorias inferiores y
la morbilidad y mortalidad asociada a esta entidad. En numerosos estudios se ha
demostrado que la vacuna previene la enfermedad grave, reduciendo también la aparición
de neumonía, hospitalización y muerte. (Niederman, Baums Neumología, 2007)
2.2. HIPÓTESIS
Con la guía de diagnóstico y tratamiento de la NAC se disminuirá la morbimortalidad en el
Hospital Alfredo Noboa Montenegro.
Independiente: Guía de diagnóstico y tratamiento de la NAC.
Dependiente: Disminución de la morbimortalidad producida por NAC.
36
CAPITULO III.
MARCO METODOLOGICO
3.1. Modalidad de la investigación
Esta investigación de estudio se basa en el modelo cualicuantitativo.
Cualitativo, porque ayuda a entender la amplitud y compresión del problema, puesto
que le interesa la interpretación a profundidad del fenómeno en estudio y genera la
comprensión del fenómeno social y sus características.
Cuantitativo, porque para la investigación se utilizó la estadística descriptiva aplicada
mediante métodos de recolección de información y su interpretación mediante modelos
matemáticos y estadísticos, así como su exposición mediante tablas y gráficos
3.2. Tipos de investigación
Aplicada: Porque se encamina a la solución práctica del problema, generalizable o no.
Bibliográfica: Ya que se tomó referencia de otras investigaciones, y se estudia y
compila de otras fuentes.
Campo:Porque se realiza un estudio cuantitativo del comportamiento del objeto,
basado en opiniones informantes y su interpretación valorativa.
Descriptiva: Porque se describe el qué y el cómo ocurren los hechos y la solución que
supone sea la adecuada.
Observacional: Ya que el observador solo se limita a observar y medir.
Prospectiva: Ya que los datos se recogieron a medida que los hechos van sucediendo.
3.3. Población y muestra
Población
37
La población en estudio está constituida por 60 personas mayores de 65 años que
acudieron al hospital y fueron hospitalizados en el área de medicina interna del Hospital
Alfredo Noboa Montenegro, cantón Guaranda en el período Marzo –Julio 2012,
también está constituida por 20 médicos especialistas en Medicina Interna, Radiología y
Neumología.
Muestra
El universo de estudio lo constituyeron 60 pacientes mayores de 65 años hospitalizados
en el hospital Alfredo Noboa Montenegro y 20profesionales de la salud especializados
en Medicina Interna, Radiología y Neumología
Criterios de Inclusión y Exclusión
3.3.1 Inclusión
Se incluye mediante los siguientes criterios:
Población fuente:Pacientes mayores de 65 años, que acuden al hospital Alfredo Noboa
Montenegro en el período Marzo –Julio, 2012.
Médicos especialistas en Medicina Interna, Radiología y Neumología.
Población Participante:Pacientes mayores de 65 años que fueron hospitalizados en el
área de Medicina Interna del Hospital Alfredo Noboa Montenegro con diagnóstico de
NAC, cantón Guaranda, provincia de Bolívar, en el período marzo –Julio, 2012.
Médicos especialistas en Medicina Interna, Radiología y Neumología.
3.3.2. Exclusión
Se excluyeron a personas menores de 65 años de edad y que no fueron hospitalizadas en
el Hospital Alfredo Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda, Provincia de Bolívar,
en el período Marzo – Julio 2012.
38
Se excluyeron a Médicos de Atención primaria de Salud, Cirujanos, Pediatras,
ginecólogos, otros.
3.3.3. Plan de Muestreo
Muestreo probabilístico: quiere decir que cada elemento de la población tiene la
misma probabilidad de ser seleccionado para participar en el estudio. Este tipo de
muestreo favorece el análisis estadístico porque permite calcular el margen de error y el
intervalo de confianza, y representa con mayor precisión a la población, por lo que se
considera una muestra heterogénea.
Muestra aleatoria simple: es aquella en la que cada elemento de la población recibe un
número que lo identifica exclusivamente de los demás elementos. Este número le
otorga la misma probabilidad de ser elegido para participar que a los demás.
3.4. Métodos, técnicas e instrumentos
3.4.1. Métodos teóricos
En el desarrollo de la investigación se utilizó el método inductivo deductivo que me
permitió lograr los objetivos propuestos y ayudaron a verificar las variables planteadas.
3.4.2. Método Inductivo – Deductivo
Fue necesario partir de conceptos generales en los que se basó la investigación, para
poder identificar cada uno de los casos particulares que nos permitieron elaborar la
respuesta al problema para confirmar y /o reajustar criterios sobre las tendencias que
presenta, en nuestro contexto la patología estudiada.
3.4.3. Método de lo abstracto a lo concreto
Este método de investigación es necesario en el proceso de construcción de evidencias
y alternativas de solución (Lo concreto) del problema planteado como momento
abstracto.
3.4.4. Métodos y técnicas empíricas
39
3.4.4.1. Guía de observación
La guía de observación se realizó mediante la técnica de “observar”, los hechos y
fenómenos, que ocurrieron en el trayecto de dicha investigación.
La observación es un elemento fundamental de todo proceso investigativo, en ella se apoya
el investigador para obtener el mayor número de datos.
En la aplicación de esta técnica, el investigador registra lo observado, mas no interroga a
los individuos involucrados en el hecho o fenómeno social.
3.4.4.2. Historia Clínica
Fue el instrumento que se utilizó para recolectar datos.
3.4.4.3 Encuesta
Este instrumento de investigación fue necesario para recolectardatos que fueron
indispensables en el desarrollo de la investigación, la misma que fue realizada a médicos
Internistas, Radiólogos y Neumólogos.
3.4.4.4 Plan de recolección de investigación
Preguntas Respuestas
Dónde se realizara? En el Área de Medicina Interna del Hospital Alfredo
Noboa Montenegro de la ciudad de Guaranda,
médicos que laboran en el Hospital Docente
Ambato, Hospital IESS.
Sobre qué? Diagnóstico y Tratamiento farmacológico de NAC.
Por qué? Porque es necesario conocer la situación actual de la
NAC en el hospital y cuál es la conducta a seguir en
40
pacientes hospitalizados.
A quiénes? A pacientes mayores de 65 años hospitalizados en el
hospital Alfredo Noboa Montenegro y a médicos
especialistas en Medicina Interna Radiología y
Neumología.
Quién recogerá la información? La investigadora
Cuando? Marzo – Julio 2012
Cómo? Mediante la revisión de historia clínicas y encuestas
realizadas a médicos especialistas en Medicina
Interna, radiología y Neumología.
3.4.4.5. Recolección de Información
El procedimiento a seguir será el siguiente:
Aplicación de los instrumentos
Codificación de datos
Tabulación de la información en Excel
Presentación de los datos(mediante gráfico de barras, circulares y cuadros)
3.5. Interpretación de resultados (gráficos y cuadros)
Se procede a la tabulación de los resultados obtenidos en la recolección de datos de las
historias clínicas de pacientes hospitalizados en el área de medicina interna del Hospital
Alfredo Noboa Montenegro como también de los resultados obtenidos en las encuestas
realizadas a Profesionales especializados en Medicina Interna y Neumología.
41
TABLA N: 1
Distribución de pacientes Hospitalizados en el Área de Medicina Interna del Hospital
Alfredo Noboa Montenegro en el Período Marzo – Julio 2012
Edad Frecuencia Porcentaje
Mayores de 65
años
60 75 %
Menores de 65
años
20 25 %
Total 80 100%
GRÁFICO N: 1
Mayores de 65 años
Menores de 65 años
Frecuencia
Porcentaje
60
75%
20 25%
Pacientes Hospitalizados
Mayores de 65 años Menores de 65 años
42
Elaborado por: Diana Carrazco Flores
FUENTE: Instrumento de recolección de datos.
ANALISIS: Se observa que el 75% de pacientes que han sido hospitalizados en el área
de Medicina Interna son personas mayores de 65 años, y que solo el 25% de pacientes
son menores de 65 años.
INTERPRETACIÓN: En el estudio realizado se evidencia que la mayor incidencia de
NAC, corresponde a la población adulta, mayor de 65 años, los cuales requieren
hospitalización ya que la edad es un factor de riesgo importante y concuerda con la
evidencia médica mundial, además se demuestra que en el país existe población
antigua.
43
TABLA N: 2
Distribución de pacientes según edad hospitalizados en Medicina Interna en el HANM
en el Período Marzo – Julio 2012
Edad Frecuencia Porcentaje
85 - 100 a 41 68%
65 - 84 a 19 32%
TOTAL 60 100%
GRÁFICO N: 2
Elaborado por: Diana Carrazco Flores
85 - 100 a
65 - 84 a
Frecuencia
Porcentaje
41
68%
19 32%
EDAD
85 - 100 a 65 - 84 a
44
FUENTE: Instrumento de Recolección de datos.
ANALISIS: Se observa que el 68% de pacientes tienen una edad entre los 85 – 100
años, y el 31% de pacientes tienen una edad entre los 65 – 84 años de edad.
INTERPRETACIÓN: En el estudio realizado se evidencia que la mayor población de
estudio comprende una edad en la cual los factores de riesgo sumados a las
comorbilidades que presentan estos pacientes son huéspedes susceptibles a infecciones
respiratorias. Se concluye que a mayor edad mayor riesgo de enfermedad y mayor
necesidad de hospitalización para la resolución de su clínica.
45
TABLA N: 3
Distribución de pacientes mayores de 65 años, según sexo, Hospitalizados en el Área
de Medicina del HANM en el período Marzo – Julio 2012
Sexo Frecuencia Porcentaje
Hombres 36 60%
Mujeres 24 40%
TOTAL 60 100%
GRÁFICO N: 3
Elaborado por: Diana Carrazco Flores
Hombres
Mujeres
Frecuencia
Porcentaje
36
60%
24
40%
SEXO
Hombres Mujeres
46
FUENTE: Instrumento de Recolección de datos.
ANALISIS: Se observa que el 60% de la población en estudio son de sexo masculino,
seguido de un 40% de personas de sexo femenino.
INTERPRETACIÓN: En el estudio realizado se evidencia que la mayoría de
pacientes son hombres, ya quepor su estilo de vida, tabaquismo, alcoholismo y
situaciones laborales están más expuestos a factores de riesgo para desarrollar NAC.
47
ENCUESTA REALIZADA A MÉDICOS ESPECIALIZADOS EN MEDICINA
INTERNA Y NEUMOLOGÍA.
TABLA N: 4
Pregunta N: 1
Cómo diagnostica usted la neumonía adquirida en la comunidad?
Respuesta Frecuencia Porcentaje
Clínica y Examen Físico 34 63%
Rx de tórax y
Laboratorio
20 37%
Total 54 100%
GRÁFICO N: 4
Elaborado por: Diana Carrazco Flores
Clínica y Exámen Físico
Rx de tórax y Laboratorio
FrecuenciaPorcentaje
3463%20 37%
Cómo diagnostica usted la neumonía adquirida en la comunidad
Clínica y Exámen Físico Rx de tórax y Laboratorio
48
FUENTE: Instrumento de Recolección de datos.
ANALISIS: Se observa que el 63% de Médicos diagnostican Neumonía Adquirida en
la Comunidad tomando en cuenta principalmente la clínica que presenta el paciente y el
examen físico, el 37% por medio de Radiografía de tórax y exámenes de laboratorio.
INTERPRETACIÓN:En el estudio se evidencia que el paciente está siendo mal
diagnosticado ya que un 37% de profesionales no se basa solo en la clínica y el examen
físico realizado al paciente sino en los exámenes complementarios.
49
TABLA N: 5
Pregunta N: 2
Qué aspectos usted toma en cuenta para valorar al paciente y decidir su ingreso
hospitalario?
Respuesta Frecuencia Porcentaje
Clínica + Signos de inestabilidad hemodinámica
20 57%
Factores de Riesgo 13 37%
Rx de tórax 2 5%
Total 35 100%
GRÁFICO N: 5
Frecuencia
Porcentaje
Clínica + Signos de inestabilidad
hemodinámica
Factores de RiesgoRx de tórax
2013
2
57%37%
5%
Aspectos que toman en cuenta para valorar al paciente y decidir su ingreso
hospitalario
Frecuencia Porcentaje
50
Elaborado por: Diana Carrazco Flores
FUENTE: Instrumento de Recolección de datos.
ANALISIS: Se observa que el 57% de profesionales de la salud toman en cuenta la
clínica y los signos de inestabilidad hemodinámica como principal criterio de
hospitalización, el 37% toma en cuenta la edad del paciente y los factores de riesgo o
comorbilidades y el 5% toma en cuenta la radiografía de tórax.
INTERPRETACIÓN:Se evidencia que el 57% de profesionales está evaluando
perfectamente al paciente mientras que el 37% no lo hace adecuadamente, por la falta
de conocimiento, falta de una guía de diagnóstico o probablemente por el corto tiempo
que disponen los médicos para valorar al paciente.
51
TABLA N: 6
Pregunta N: 3
Utiliza alguna de las escalas para la valoración de la gravedad del paciente?
Respuesta Frecuencia Porcentaje
CURB – 65 15 65%
ATS – IDSA 4 17%
PSI 2 9%
No 2 9%
Total 23 100%
GRÁFICO N: 6
Frecuencia
Porcentaje
CURB - 65ATS - IDSA
PSINo
15
42
2
65%
17%
8%8%
Utiliza alguna de las escalas para la valoración de la gravedad del paciente
Frecuencia Porcentaje
52
Elaborado por: Diana Carrazco Flores
FUENTE: Instrumento de Recolección de datos.
ANALISIS:El 65% de médicos utilizan la escala CURB- 65 para la valoración de la
gravedad de la NAC en pacientes ancianos, el 17% utiliza la escala ATS- IDSA, el 8 %
utiliza la escala PSI mientras que el 8% no utiliza ninguna de las escalas.
INTERPRETACIÓN:Se observa que el 35% de profesionales no conocen acerca de la
escala CURB – 65, por falta de capacitación o no disponen de tiempo necesario para
aplicarla a pacientes de la tercera edad ya que esta es muy importante para realizar una
evaluación adecuada.
53
TABLA N: 7
Pregunta N: 4
Dentro de los exámenes de laboratorio solicitados a los pacientes con Neumonía
Adquirida en la Comunidad cree usted que se debe solicitar cultivo y antibiograma
antes de iniciar el tratamiento farmacológico?
Respuesta Frecuencia Porcentaje
Si 15 75%
No 5 25%
Total 20 100%
GRAFICO N: 7
Elaborado por: Diana Carrazco Flores
Si
No
Frecuencia
Porcentaje
15
75%
525%
Pregunta 4
Si No
54
FUENTE: Instrumento de Recolección de datos.
ANALISIS:Se observa que el 75% de médicos están de acuerdo con solicitar cultivo y
antibiograma a los pacientes que ingresan a hospitalización y el 25% no está de
acuerdo.
INTERPRETACIÓN:Se observa que el 25% de profesionales no está de acuerdo en
solicitar cultivo y antibiograma a los pacientes, debido a la falta de conocimiento, falta
de tiempo y sobre todo falta de una guía de diagnóstico y tratamiento.
55
TABLA N: 8
Pregunta N: 5
Usted considera que la Rx de tórax es un instrumento muy importante dentro de los
exámenes de gabinete para el diagnóstico de la Neumonía Adquirida en la
Comunidad? Por qué?
Respuesta Frecuencia Porcentaje
Si 14 70%
No 6 30%
Total 20 100%
GRÁFICO N: 8
Elaborado por: Diana Carrazco Flores
Si
No
Frecuencia
Porcentaje
14
70%
6
30%
Pregunta 5
Si No
56
FUENTE: Instrumento de Recolección de datos.
ANALISIS:Se observa que el 70% de médicos está de acuerdo que la radiografía de
tórax es importante en el diagnóstico de la NAC, mientras que el 30% no está de
acuerdo.
INTERPRETACIÓN:La mayoría de médicos están de acuerdo que la Radiografía de
tórax es importante como instrumento de ayuda para el diagnóstico de la NAC, el 30%
no está de acuerdo, lo que indica que no están capacitados sobre la importancia de esta
y no disponen de una guía.
57
TABLA N: 9
Pregunta N: 6
Cuál es su conducta a seguir en el manejo de pacientes con Neumonía Adquirida en la
comunidad leve?
Respuestas Frecuencia Porcentaje
Tratamiento Ambulatorio
15 47%
Antibioticoterapia por 7 días
15 47%
Medidas generales 2 6%
Total 32 100%
GRÁFICO N: 9
Frecuencia
Porcentaje
Tratamiento Ambulatorio Antibioticoterapia
por 7 dias Medidas generales
1515
2
47% 47%
6%
Manejo de NAC leve
Frecuencia Porcentaje
58
Elaborado por: Diana Carrazco Flores
FUENTE: Instrumento de Recolección de datos.
ANALISIS:Se observa que el 47% de especialistas realizan tratamiento ambulatorio a
los pacientes con NAC leve, el 47% utiliza antibioticoterapia por 7 días y el 6% realiza
medidas generales.
INTERPRETACIÓN:Se evidencia que el manejo de la NAC no es el adecuado ya que
no están realizando el tratamiento completo, este debe constar tanto de medidas
generales como de tratamiento antibiótico ambulatorio.
59
TABLA N: 10
Pregunta N: 7
Cuál es su conducta a seguir en el manejo de pacientes con Neumonía Adquirida en la
comunidad moderada?
Respuestas Frecuencia Porcentaje
Hospitalización 14 48%
Antibioticoterapia 14 48%
Tratamiento Ambulatorio
1 3%
Total 29 100%
GRÁFICO N: 10
Frecuencia
Porcentaje
HospitalizaciónAntibioticoterapia
Tratamiento Ambulatorio
1414
1
48% 48%
3%
Manejo de NAC Moderada
Frecuencia Porcentaje
60
Elaborado por: Diana Carrazco Flores
FUENTE: Instrumento de Recolección de datos.
ANALISIS:Se observa que el 48% de médicos realizan tratamiento antibiótico en el
área de hospitalización, el 46% con terapia antibiótica intravenosa y el 3% realizan
tratamiento ambulatorio.
INTERPRETACIÓN:En el estudio realizado se evidencia que el 96% de médicos
hospitaliza a los pacientes sin regirse a una guía y especialmente sin aplicar la escala de
valoración de la gravedad, lo que indica que el ingreso hospitalario puede ser erróneo.
61
TABLA N: 11
Pregunta N: 8
Cuál es su conducta a seguir en el manejo de pacientes con Neumonía Adquirida en la
comunidad Grave?
Respuestas Frecuencia Porcentaje
Hospitalización 20 44%
Antibioticoterapia IV 20 44%
Ingreso a UCI 5 11%
Total 45 100
GRÁFICO N: 11
Elaborado por: Diana Carrazco Flores
Frecuencia
Porcentaje
Hospitalización
Antibioticoterapia IVIngreso a UCI
2020
5
44% 44%
11%
Manejo de NAC Grave
Frecuencia Porcentaje
62
FUENTE: Instrumento de Recolección de datos.
ANALISIS:Se observa que el 44 % de médicos realizan el tratamiento de la Neumonía
grave en el área de hospitalización y con terapia antibiótica parenteral y el 5% ingresa a
UCI.
INTERPRETACIÓN:Se observa que el 88% de profesionales está realizando un
manejo adecuado de la NAC, mientras que el 11% no lo hace debido a la no aplicación
de las escalas de evaluación de la gravedad, al no recibir una capacitación adecuada y
sobre todo a la falta de una guía de diagnóstico y tratamiento.
63
TABLA N: 12
Pregunta N: 9
Cree usted que es muy importante cambiar el tratamiento antibiótico que inicialmente
es empírico luego de obtener los resultados de laboratorio en el que indica que el
germen causante de la NAC es sensible a otro u otros antibióticos?
Respuesta Frecuencia Porcentaje
Si 17 85%
No 3 15%
Total 20 100%
GRÁFICO N: 12
Elaborado por: Diana Carrazco Flores
Frecuencia
Porcentaje
17
85%
3 15%
Cambio de antibiótico con resultado de exámenes
Si No
64
FUENTE: Instrumento de Recolección de datos.
ANALISIS:El 85% está de acuerdo con el cambio de antibiótico luego de obtener los
resultados obtenidos en el cultivo y antibiograma y el 15% no está de acuerdo
INTERPRETACIÓN:En el estudio realizado se puede observar que el 15% de
profesionales no está de acuerdo con el cambio de antibiótico, lo cual nos muestra que
no están suficientemente capacitados para realizar un manejo adecuado por lo que es
importante el uso de una guía diagnóstica y terapéutica.
65
TABLA N: 13
Pregunta N: 10
Cuáles cree usted son las comorbilidades frecuentes que presenta el paciente con
NAC?
Respuestas Frecuencia Porcentaje
Epoc 14 37%
Desnutrición 9 24%
Diabetes Mellitus 8 21%
Asma 7 18%
Total 38 100%
GRÁFICO N: 13
Frecuencia
Porcentaje
EpocDesnutrición
Diabetes Mellitus Asma
14
98
7
36%
23%21%
18%
Comorbilidades Frecuentes
Frecuencia Porcentaje
66
Elaborado por: Diana Carrazco Flores
FUENTE: Instrumento de Recolección de datos.
ANALISIS:Se observa que el 37% de médicos cree que la comorbilidad más frecuente
que presentan los pacientes con NAC es la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica,
seguida de un 24% por Desnutrición, el 21% Diabetes Mellitus y el 18% Asma.
INTERPRETACIÓN:La Enfermedad pulmonar obstructiva crónica es uno de los
principales factores de riesgo en pacientes mayores de 65 años para presentar NAC, la
desnutrición, Diabetes y el asma también se han identificado como factores de riesgo, lo
que nos indica que siempre hay que tener en cuenta la presencia de comorbilidades ya
que estas en pacientes de la tercera edad se presentan con mayor frecuencia.
67
3.7. Conclusiones
Del trabajo realizadose concluye que:
El diagnóstico y tratamiento de la NAC en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro
no es el adecuado.
Es necesaria una guía de diagnóstico y tratamiento adecuado para mejorar el manejo
de los pacientes de la tercera edad hospitalizados.
La guía diagnóstica y terapéutica debe constar de anamnesis, examen físico,
criterios de ingreso, escalas valorativas, exámenes complementarios y fármacos
apropiados para un manejo adecuado.
Las causas de un mal manejo de NAC se deben a la falta de una guía y capacitación
del personal de salud.
Las consecuencias de un tratamiento inadecuado son el incremento de la
morbimortalidad, la presencia de complicaciones, una estadía prolongada y sobre
todo más gasto para el estado y familiares de los pacientes.
La mortalidad en el período Marzo – Julio 2012, en el hospital Alfredo Noboa
Montenegro es del 5% en pacientes de la tercera edad.
En el Hospital Alfredo Noboa Montenegro la mayoría de pacientes hospitalizados
por NAC tienen una edad entre los 85 a 100 años, lo que nos indica que hay
incremento de la población antigua en nuestro país.
En la población en estudio existe mayor predominio en pacientes de sexo
masculino, debido al estilo de vida, especialmente el consumo de tabaco y alcohol.
68
3.8. Recomendaciones
1. Al Sr. Director del hospital Alfredo Noboa Montenegro se recomienda realizar
capacitaciones orientadas a mejorar el manejo de la NAC a nivel hospitalario y
mejorar la calidad de las imágenes radiológicas
2. Al personal médico se recomienda seguir una guía de diagnóstico y tratamiento para
pacientes mayores de 65 años ya que estos son propensos a complicaciones debido a
sus comorbilidades y factores de riesgo, desarrollar estudios de vigilancia
epidemiológica que permitan conocer el comportamiento de la NAC en nuestro
medio.
3. Realizar evaluaciones permanentes a las guías diagnósticas y terapéuticas, orientadas
al mejoramiento de las mismas.
4. Al Director del Hospital Alfredo Noboa Montenegro se recomienda realizar acciones
destinadas a proveer permanente fármacos necesarios para el manejo de la NAC.
69
CAPITULO IV
MARCO PROPOSITIVO
4.1 TEMA:
Guía de diagnóstico y tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad para
pacientes mayores de 65 años hospitalizados en el Área de Medicina Interna del Hospital
Alfredo Noboa Montenegro.
4.2 INTRODUCCIÓN:
La neumonía se define como la inflamación aguda pulmonar con compromiso del territorio
alveolar de origen infeccioso adquirida en la comunidad y en pacientes que no están
hospitalizados o viviendo en instituciones especiales. También se consideran como NAC
los pacientes hospitalizados con neumonía que la desarrollan antes del segundo día de
internación.
La neumonía sigue siendo uno de los principales problemas de morbilidad y mortalidad en
el mundo.
La NAC en adultos mayores se presenta más frecuentemente en los periodos de otoño e
invierno, especialmente en pacientes con factores de riesgo como tabaquismo, desnutrición,
alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal e
inmunodeficiencia entre otras.
El microorganismo más frecuentemente asociado a NAC es Streptococcuspneumoniae y se
estima que es el responsable de alrededor de 2/3 de los casos, seguido por
HaemophillusInfluenzae, Mycoplasmapneumoniae, Legionellapneumophila. Chlamydia sp.
y virus respiratorios como el virus Influenza.
4.3 DESARROLLO DE LA PROPUESTA:
70
La presente guía es realizada con el fin de mejorar el manejo de la NAC a nivel hospitalario
en pacientes mayores de 65 años, esta debe constar de anamnesis, examen físico, exámenes
complementarios y fármacos apropiados para un manejo adecuado.
4.4 OBJETIVO GENERAL:
Elaborar una guía de diagnóstico y tratamiento de la NAC en pacientes de la tercera
edad hospitalizados en el Hospital Alfredo Noboa Montenegro para disminuir la
morbimortalidad.
4.5 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Informar sobre las estrategias de laboratorio y gabinete para establecer un
diagnóstico oportuno.
Informar sobre las alternativas terapéuticas más eficaces de la NAC.
Racionalizar los recursos diagnósticos y terapéuticos disponibles de acuerdo al nivel
de atención.
Establecer estrategias que permitan un manejo farmacológico adecuado de la NAC.
71
GUÍA CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE NAC EN
PACIENTES HOSPITALIZADOS > DE 65 AÑOS
1. Descripción y epidemiología del problema de salud
La NAC es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso adquirido en el medio
comunitario, esta definición incluye a pacientes provenientes de casas de reposo o
similares, con cuadro clínico compatible, cuando ésta se presenta dentro de las dos primeras
semanas de la internación en ese lugar.
La NAC en adultos mayores se presenta más frecuentemente en los periodos de otoño e
invierno, especialmente en pacientes con factores de riesgo como tabaquismo, desnutrición,
alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal e
inmunodeficiencia entre otras.
El microorganismo más frecuentemente asociado a NAC es Streptococcuspneumoniae y se
estima que es el responsable de alrededor de 2/3 de los casos, seguido por
HaemophillusInfluenzae, Mycoplasmapneumoniae,Legionellapneumophila. Chlamydia sp,
virus respiratorios como el virus Influenza.
ETIOLOGÍA DE NAC EN ANCIANOS
La broncoaspiración es un factor predisponente en este grupo de edad, es más frecuente no
lograr aislamiento, pero los microorganismos son similares en comparación con los grupos
de menor edad, aunque los más frecuentes son: H. Influenzae, Streptococcuspneumoniae,
virus de la influenza y Moraxellacatarrhalis.
Diabético: Es más frecuente la presentación bacteremica por Streptococcuspneumoniae.
Alcoholico: El Streptococcuspneumoniae es el más frecuente, los bacillos gram negativos,
legionellaspp, patógenos atípicos, anaerobios.
Las expectativas de éxito terapéutico en la NAC radican en la precocidad de inicio de la
terapia con antimicrobianos, con espectro, dosis y duración adecuados y de la correcta
identificación de factores de riesgo y gravedad clínica para definir un tratamiento
72
ambulatorio o la necesidad de soporte hospitalario. La aplicación de pautas validadas
permite al equipo de salud seleccionar correctamente, en base a elementos clínicos y con un
mínimo de tecnología el lugar de tratamiento de los pacientes (ambulatorio u
hospitalizado).
En esta guía se establecen criterios pronósticos de riesgo de mortalidad basados en
esquemas de puntaje cuantitativos o semi-cuantitativos. Estos puntajes, orientan y apoyan
el juicio clínico frente al caso individual y permiten definir el lugar de asistencia donde el
paciente recibirá tratamiento.
La categorización clínica es el primer paso para el manejo de los pacientes con NAC y
están basados en la identificación de bajo o alto riesgo de muerte. Entre estas estrategias,
las dos más utilizadas son la PSI y CURB-65.
El riesgo de mortalidad de los pacientes con 0 -1 punto es de 1, 5%, 2 puntos de 9,2% y con
3 puntos o más de 22%.
En pacientes con factores de riesgo y en los que se espere una evolución más compleja
deberá optarse por el manejo hospitalizado, y en ciertos casos, de acuerdo a la severidad, se
requerirá de hospitalización en unidades de cuidados de pacientes críticos.
2. Alcance de la Guía Clínica
Alcance de la guía: La presente guía se refiere al manejo de los pacientes portadores de
NAC mayores de 65 años, de manejo hospitalario.
Usuarios a los que está dirigida la guía: Médicos de Atención Primaria de Salud, médicos
de familia, especialistas y otros profesionales de la salud.
3. Criterios Clínicos de Inclusión para Manejo hospitalario de NAC en Adultos
Mayores de 65 años.
Paciente adulto de 65 años y más con proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso
adquirido en el medio comunitario.
73
4. Criterios Clínicos de Exclusión para Manejo hospitalario de NAC en Adultos
Mayores de 65 Años.
Se excluyen de las recomendaciones que se presentan en esta Guía Clínica, todo paciente
de 65 años y más que no requiera de hospitalización.
5. Actitud Diagnóstica
El diagnóstico de NAC se establece por la asociación de un conjunto de síntomas
compatibles con la presencia de un infiltrado de reciente aparición en la radiografía de
tórax, no atribuible a otras causas.
Las primeras 48 horas son fundamentales en la evolución de una NAC, por lo que el
servicio de urgencias debe darse respuesta a tres cuestiones básicas:
1. ¿Es realmente una Neumonía?: Valorar otras entidades con características clínicas y
radiológicas similares.
2. ¿Tiene criterios de ingreso hospitalario?: evaluar aquellas circunstancias que
impidan el tratamiento ambulatorio, aplicar las escalas de riesgo de mortalidad y
emitir un juicio clínico individualizado de dichas escalas.
3. ¿Cuál es el tratamiento inicial?
CLÍNICA
La presentación clínica de la neumonía es variable, generalmente se manifiesta por fiebre,
escalofríos, tos, expectoración purulenta, disnea y dolor torácico (presentación típica),
aunque en ocasiones, junto a una combinación de estos síntomas, pueden predominar la
cefalea, la afectación gastrointestinal, las artromialgias y el deterioro del estado general
(presentación atípica).
En los pacientes ancianos, la NAC tiene un comienzo más insidioso y un cuadro clínico
menos sintomático.
Es importante realizar un correcto diagnóstico diferencial con otras entidades que pueden
cursar con la misma clínica y similares alteraciones radiológicas como:
74
Tromboembolia pulmonar
Insuficiencia Cardíaca
Neumonitis obstructiva
Neumonía eosinófila
Neumonía organizada
Vasculitis
Neoplasias: linfoma, carcinomabronquioloalveolar.
Hemorragia alveolar
EXPLORACIÓN FÍSICA
Es característica la auscultación respiratoria anómala, con disminución o abolición del
murmullo vesicular y los estertores crepitantes; en ocasiones puede encontrarse un soplo
tubárico.
La transmisión de las vibraciones vocales esta aumentada. Asimismo puede haber signos de
insuficiencia respiratoria, como taquipnea, taquicardia, cianosis, tiraje supraclavicular y
utilización de la musculatura respiratoria accesoria, y otros signos de gravedad, como
confusión mental o hipotensión.
Exploraciones Complementarias urgentes
A todos los pacientes con sospecha de NAC se les deben realizar las siguientes
exploraciones complementarias:
Radiografía de tórax. Es útil para confirmar el diagnóstico, valorar la extensión de la
lesión, detectar complicaciones (derrame pleural, cavitación) y descartar otras
enfermedades que puedan cursar con síntomas similares.
Pulsioximetría y gasometría arterial. Inicialmente se realiza pulsioximetría. La
gasometría arterial se reserva para los pacientes con comorbilidad cardiorrespiratoria y
cuando la saturación arterial de oxígeno (SaO2) sea inferior al 92%.
75
Hematimetría con fórmula y recuento leucocitario. Es frecuente observar leucocitosis
neutrofilica con desviación a la izquierda, y son datos de mayor gravedad la leucocitosis
mayor a 30.000 o la leucopenia menor a 4.000.
Bioquímica sanguínea. Con determinación de glucosa, urea creatinina, sodio, potasio,
ALT, AST, y PCR.
No suelen haber alteraciones significativas, aunque una alteración de los electrolitos,
glucosa o los parámetros que definen la función hepática o renal ensombrece el pronóstico.
La elevación de la PCR puede utilizarse como marcador de mal pronóstico y fallo
terapéutico.
En pacientes que requieran ingreso hospitalario deben cursarse desde urgencias las
peticiones de Gram y cultivo de esputo, y dos hemocultivos (que se deben extraer
precozmente para no retrasar la antibioticoterapia).
Si existe derrame pleural significativo (> a 1 cm de líquido en la Rx en decúbito lateral), se
realiza toracocentesis para descartar derrame pleural complicado o empiema, que requieren
drenaje torácico.
6. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LABORATORIO
6.1. Examen Microbiológico
La identificación de patógenos y el patrón de sensibilidad permiten la selección óptima de
un régimen de antibióticos.
El 79% de casos con infección de vía respiratoria baja no se identifica el agente etiológico y
cuando se llega a identificar en 10% los organismos identificados son múltiples.
El tratamiento antimicrobiano dirigido y con espectro estrecho limita el costo de
tratamiento, la resistencia y las reacciones adversas.
76
Los estudios microbiológicos permiten el monitoreo del espectro de los patógenos que
causan NAC en el tiempo, esto permite conocer la tendencia acerca de la etiología y
sensibilidad al antibiótico.
Los exámenes microbiológicos se deben realizar en todos los pacientes con moderada y alta
severidad de NAC.
Cuando haya una evidencia microbiológica clara de un patógeno específico, el tratamiento
empírico debe ser cambiado y enfocarse al patógeno específico.
6.2. Hemocultivo
La bacteremia es también un marcador de gravedad de la enfermedad; las bacterias que
causan NAC que con más frecuencia se asocian con bacteremia son: S. Neumoniae, H.
Influenzae, S. aureus.
Aún en la neumonía neumocócoca, la sensibilidad de los hemocultivos es del 25%, esto
cuestiona la utilidad de realizar dicho estudio de manera rutinaria en la NAC, ya que tiene
baja sensibilidad y poco impacto en el tratamiento antimicrobiano.
Los hemocultivos son recomendados para todos los pacientes con moderada a alta
severidad de NAC, de preferencia antes del tratamiento antimicrobiano.
6.3. Cultivo de Expectoración
Los cultivos de expectoración pueden identificar el agente causal de la NAC, incluyendo
patógenos no sospechados y resistentes al tratamiento. Sin embargo dichos cultivos no son
sensibles ni específicos y a menudo no contribuyen al tratamiento inicial.
En los pacientes con NAC moderada y severa que expectoran material purulento y no han
recibido tratamiento antimicrobiano, deben cultivarse las muestras y realizar antibiograma.
6.4. Tinción Gram de la expectoración
77
El valor de la tinción gram en expectoración ha sido ampliamente debatido. La presencia de
gran número de diplococos gram positivos en muestras purulentas, puede indicar neumonía
neumocóccica.
La realización o el reporte de rutina de la tinción Gram en la expectoración de todos los
pacientes es innecesario, pero puede ayudar a la interpretación del resultado del cultivo.
7. PATRÓN PRONÓSTICO
Una vez diagnosticado el proceso como neumónico es importante realizar una clasificación
del riesgo de mortalidad precoz, mediante la escala de FINE o CURB 65.
8. ESTRATIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD
La decisión del sitio más apropiado de la atención del paciente con NAC es el paso más
importante en la decisión del tratamiento global.
El índice de severidad (CURB - 65), es el modelo más usado para clasificar los pacientes
con NAC. Está basado en 20 variables que derivan en un porcentaje y que es capaz de
estratificar a los pacientes en 5 categorías basadas en mortalidad a los 30 días, fue
desarrollada para identificar pacientes de bajo riesgo.
El CURB 65 otorga un punto por cada parámetro:
- C confusión mental
- U urea >7mmol/l (equivalente a BUN > 23mg/dl)
- R frecuencia respiratoria (> 30/min)
- B presión arterial (sistólica < 90 o diastólica ≤ 60 mmHg)
- 65 edad ≥ 65 años
78
La comorbilidad y las circunstancias sociales deben de tomarse en cuenta cuando se valora
la severidad de la enfermedad.
Los pacientes con CURB 65 de 3 o más tienen alto riesgo de muerte y deben ser evaluados
por médico especialista, en los que tienen la CURB 65 de 4 y 5 debe valorarse la necesidad
de ingreso a UCI.
Los pacientes con CURB 65 con puntaje de 2 tienen riesgo moderado de muerte, en ellos
debe de considerarse el tratamiento en hospital.
Con el objetivo de mejorar la estratificación de los pacientes que requieren UCI, la
Sociedad Americana de Tórax propuso el uso de criterios mayores y menores.
79
La admisión directa a UCI será cuando el paciente requiere vasopresores o tiene
insuficiencia respiratoria aguda que requiere intubación y asistencia mecánica a la
ventilación.
Considerar como criterios de estabilidad clínica la mejoría en temperatura, frecuencia
cardíaca y respiratoria, presión sistólica, saturación de oxígeno, estado mental e ingesta por
vía oral.
9. CRITERIOS DE INGRESO
En general requieren ingreso hospitalario los pacientes con NAC que presenten:
Circunstancias que imposibiliten un tratamiento ambulatorio, como problemas
sociales, psiquiátricos.
Neumonía con criterios de gravedad (FINE o CURB > 1).
Necesidad de medicación intravenosa o ventilación mecánica no invasiva.
10. TRATAMIENTO
La administración del tratamiento antibiótico empírico antes de transcurridas 4 horas desde
el diagnóstico, siguiendo las recomendaciones de la guía reduce la morbilidad y estancia
hospitalaria.
NEUMONÍA CON CRITERIOS DE INGRESO
Medidas Generales
Canalización de una vía venosa periférica con vasofix N. 18, iniciando la perfusión
con suero fisiológico a un ritmo de 21 gotas /min, modificable en función del
estadode hidratación del paciente y de su riesgo cardiovascular.
Oxigenoterapia, si hay insuficiencia respiratoria, mediante mascarilla tipo Venturi o
mediante cánula nasal a un flujo de 2 – 4 L/min, para conseguir una saturación de
oxígeno superior a 90%.
Antipiréticos, si la temperatura es superior a 38 º C, puede administrarse Metamizol
en dosis de 2gr cada 6 horas.
80
Fisioterapia respiratoria.
Tratamiento antibiótico
Puede administrarse una de las siguientes pautas antibióticas:
Amoxicilina – ácido clavulánico o cefalosporina de tercera generación (Ceftriaxona o
cefotaxima), más un macrólido, como claritromicina, se asocia a un macrólido pensando en
la presencia de MicoplasmaPneumoniae, durante 10 a 14 días por vía intravenosa.
Amoxicilina – ácido clavulánico: Augmentin viales de (2gr + 200mg).
Dosis de (2gr/ 200mg) cada 8 horas por vía intravenosa.
Ceftriaxonaviales de (1 a 2gr)
Dosis de 2gr /24h.
Se puede administrar sola o diluida en 10cc de suero fisiológico.
Administrar en 5 minutos.
Claritromicina viales de (500mg)
Dosis de 500mg/12h.
En infusión 500mg de claritromicina con 10 ml de agua estéril.
Administrar en 60 minutos.
La vía intravenosa puede utilizarse durante un máximo de 2 a 5 días en pacientes
graves y deberá cambiarse a vía oral en cuanto se observe la recuperación clínica y
estabilidad hemodinámica.
Moxifloxacino viales de (400mg)
Dosis de 400mg / 24h.
Se puede administrar sola o en combinación con soluciones compatibles como:
Solución salina o dextrosa al 5%.
Administrar infusión en 60 minutos
NEUMONÍA CON CRITERIOS DE INGRESO EN SITUACIONES ESPECIALES
Con sospecha de infección por Pseudomona
Puede administrarse una de las siguientes pautas antibióticas:
81
Cefepimaviales de (500mg, 1 y 2 gr)
Dosis de 2gr cada / 12h.
Diluir en 10ml de suero fisiológico o dextrosa al 5%.
Administrar en 5 minutos.
MeropenemViales de (500mg y 1gr)
Dosis de 1 gramo cada 8 horas, para lo cual se diluye un vial de 1gramo en 100ml
de suero fisiológico y se perfunde en 20 minutos.
Piperacilina – Tazobactamviales de (2gr + 25omg y 4gr + 500mg)
Dosis de 4gr + 500mg cada 6 horas, diluidos en 100ml de suero fisiológico y
perfundidos en 20 min.
Al antibiótico elegido se le asocia Ciprofloxacino 200mg
Dosis de 400mg cada 12 horas.
Asociaciones de Antibióticos
Piperacilina + Tazobactan más un aminoglucósido como Amikacina en dosis de
500mg cada 12 horas, diluidos en 100ml de suero fisiológico y perfundidos en 30
minutos.
NEUMONÍA CON CRITERIOS DE INGRESO A UCI
Criterios de ingreso a UCI
Se debe cumplir un criterio mayor o tres menores
Criterios mayores:
Necesidad de ventilación mecánica
Shock séptico
Criterios menores
TAS <90mmHg.
Afectación multilobar.
Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm.
82
Confusión / desorientación.
Urea ≥ 45mg/dl.
PaO2 / FiO2 ≤ 250
Leucopenia < a 4000 mm³
Trombocitopenia < 100.000/mm³.
Hipotermia T° < 36° C.
El tratamiento antibiótico inicial incluye la administración, por vía intravenosa, de una
cefalosporina de tercera (ceftriaxona, cefotaxima) o cuarta generación (Cefepime) asociada
a una quinolona (Moxifloxacino) o un macrólido (claritromicina).(Jimenez & Montero,
2010).
Ceftriaxonaviales de (1 a 2gr)
Dosis de 2gr /24h.
Se puede administrar sola o diluida en 10cc de suero fisiológico.
Administrar en 5 minutos.
Cefepima viales de (500mg, 1 y 2gr).
Dosis 2gr cada 12 horas.
Diluir en 10ml de suero fisiológico o dextrosa al 5%.
Administrar en 5 minutos.
Moxifloxacinoviales de (400mg).
Dosis de 400mg / 24h.
Se puede administrar sola o en combinación con soluciones compatibles como:
Solución salina o dextrosa al 5%.
Administrar infusión en 60 minutos.
Claritromicina viales de (500mg).
Dosis de 500mg cada 12 horas.
En infusión 500mg de claritromicina con 10 ml de agua estéril.
Administrar en 60 minutos.
La vía intravenosa puede utilizarse durante un máximo de 2 a 5 días en pacientes
graves y deberá cambiarse a vía oral en cuanto se observe la recuperación clínica y
estabilidad hemodinámica.
83
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87
ANEXOS
“UNIANDES”
ECUESTA REALIZADA A MÉDICOS INTERNISTAS, Y NEUMOLOGOS
La presente encuesta es de carácter confidencial y sus respuestas serán utilizadas para el
presente trabajo de investigación
1. Cómo diagnostica usted la Neumonía adquirida en la Comunidad?
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Qué aspectos usted toma en cuenta para valorar al paciente y decidir su ingreso
hospitalario?
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3. Utiliza alguna de las escalas para la valoración de la gravedad del paciente?
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4. Dentro de los exámenes de laboratorio solicitados a los pacientes con Neumonía
Adquirida en la Comunidad cree usted que se debe solicitar cultivo y antibiograma antes
de iniciar el tratamiento farmacológico?
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5. Usted considera que la Rx de tórax es un instrumento muy importante dentro de los
exámenes de gabinete para el diagnóstico de la Neumonía Adquirida en la Comunidad?
Por qué?
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6. Cuál es su conducta a seguir en el manejo de pacientes con Neumonía Adquirida en la
comunidad leve?
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7. Cuál es su conducta a seguir en el manejo de pacientes con Neumonía Adquirida en la
comunidad moderada?
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8. Cuál es su conducta a seguir en el manejo de pacientes con Neumonía Adquirida en la
comunidad Grave?
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9. Cree usted que es muy importante cambiar el tratamiento antibiótico que inicialmente
es empírico luego de obtener los resultados de laboratorio en el que indica que el
germen causante de la NAC es sensible a otro u otros antibióticos?
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10. Cuáles cree usted son las comorbilidades frecuentes que presenta el paciente con NAC?
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