Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR
R.I.F. J-30167233-0
Asociación de Egresados de la USB. Universidad Simón Bolívar, Pabellón 1, Valle de Sartenejas, Baruta. Edo. Miranda. Zona Postal 1080. Telefax: 0212-9063087. E-mail [email protected] / Pág. Web: www.aeusb.org
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN / RENOVACIÓN
Inscripción Renovación Elaborar carnet: Si No
Correspondencia: Habitación Empresa Fecha:
DATOS PERSONALES Nombres y Apellidos SEXO Cédula de Identidad F. NAC.
M F
Dirección de habitación (Calle o Avenida, Edificio o Casa, Piso, Apto, Urbanización, Ciudad, Estado, Zona Postal)
Teléfono de habitación
Teléfono Celular Teléfono Empresa
Correo Electrónico Personal Correo Electrónico Corporativo Twitter
Empresa donde Trabaja
Cargo que Desempeña
Dirección de la empresa: (Calle o Avenida, Edificio , Piso, Oficina, Urbanización, Ciudad, Estado, Zona Postal)
Carrera de la que Egresó Fecha de Egreso Pre-Grado
Post-Grado Carnet USB
Desea recibir los Boletines de la AEUSB? Si No
FORMA DE PAGO DE LA CONTRIBUCIÓN Donación Mínima Anual :
Bs. 5 U.T
Depósito Efectivo Cheque Fecha _________________
A nombre de Asociación Egresados USB Cuenta Corriente Nº del Banco Caroní
Otra donación Anual :
Bs. Transferencia Nro.______________ Fecha _______________
Tarjeta: Crédito Caroní Débito Número: F.V: Código Seg:
Banco:
Desea recibir la Tarjeta de Crédito Banco Caroní- Egresados USB? : Si No (el Banco se reserva el derecho de emitir tarjeta)
Si la respuesta es afirmativa, indique la Agencia del Banco Caroní de su conveniencia para retirar la Tarjeta (puede consultar las agencias en http://www.bancocaroni.com.ve
Autoriza a la AEUSB a cargar automáticamente la contribución anual a la tarjeta? : Si No
PARA SOLICITAR LA TARJETA EGRESADOS-USB DEL BANCO CARONI Además de afiliarse como asociado activo a la AEUSB, deberá anexar los siguientes recaudos:
- Planilla de solicitud de Tarjeta EGRESADOS-USB - Copia Cédula de Identidad / Copia del R.I.F. - Recibo de un servicio público donde resida - Teléfono fijo, teléfono móvil y correo electrónico son Campos Obligatorios
Firma Fecha
X
X
X
X
