UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (http://dare.uva.nl)

UvA-DARE (Digital Academic Repository)

Vasa previa and placenta associated complicationsDiagnosis and risk assessmentRuiter, L.

Link to publication

Creative Commons License (see https://creativecommons.org/use-remix/cc-licenses):Other

Citation for published version (APA):Ruiter, L. (2017). Vasa previa and placenta associated complications: Diagnosis and risk assessment.

General rightsIt is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s),other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons).

Disclaimer/Complaints regulationsIf you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, statingyour reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Askthe Library: https://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam,The Netherlands. You will be contacted as soon as possible.

Download date: 18 Sep 2020

CHAPTER 9

Nederlandse samenvatting

Portfolio

Publicatielijst

Dankwoord

Curriculum Vitae

Nederlandse samenvatting

129

CHAPTER

9

NEDERLANDSE SAMENVATTING

AchtergrondHet uitdragen van een zwangerschap gevolgd door de bevalling van een gezond kind (of gezonde kinderen) is van diverse factoren afhankelijk. De ontwikkeling en groei van het ongeboren kind is cruciaal en kan onmogelijk plaatsvinden zonder placenta en navelstreng, welke zorgen voor een adequate uitwisseling van voedings- en afvalstoffen tussen moeder en kind. Een verminderde functie van de placenta is een relatief veel voorkomende complicatie van de zwangerschap en wordt gezien in ziektes als een zwangerschapshoge bloeddruk of zwangerschapsvergiftiging. Een suboptimale functie van de placenta kan leiden tot een groeivertraging van het kind, vroeggeboorte (< 37 weken zwangerschap) en daarmee ook een toename van het aantal ziekenhuisopnames van pasgeborenen. Maar, niet alleen een verminderde functie van de placenta kan leiden tot zwangerschapscomplicaties. Ook morfologische afwijkingen van de placenta zijn hiermee geassocieerd.

Dit proefschriftDit proefschrift bestaat uit twee delen en richt zich op een aantal morfologische afwijkingen van de placenta en de navelstreng en de daaraan gerelateerde complicaties voor moeder en kind. Het eerste deel richt zich op vasa previa ((vasa = bloedvat, previa = voorliggend), dit is een ernstige zwangerschapscomplicatie die gerelateerd aan een hoge mate van sterfte van de pasgeborene. Normaal gesproken vindt de navelstreng zijn oorsprong in het midden van de placenta. Bij vasa previa is dit niet het geval, en is de navelstreng enkel verbonden met de vliezen. Als deze vasa previa vóór de uitgang van de baarmoeder (de baarmoedermond) liggen, kunnen deze potentieel scheuren bij het breken van de vliezen. Omdat het bloed in deze vaten afkomstig is van het kind, en het kind slechts een totaal bloedvolume heeft van circa 300 – 400ml kan dit al snel fataal zijn voor het kind.

In het geval de placenta zélf voor de baarmoedermond ligt, is er sprake van een placenta previa. Deze complicatie gaat vaak gepaard met bloedverlies en ziekenhuisopnames tijdens de zwangerschap. Als de placenta tijdens de uitgerekende periode van de zwangerschap nog steeds voor de baarmoedermond ligt, kan er geen normale bevalling plaatsvinden en wordt een keizersnede verricht. Het tweede deel van dit proefschrift richt zich hierop, evenals op de placenta abruptio, ofwel het loslaten van de placenta vóór de geboorte van het kind. Dit is een potentieel ernstige complicatie welke nog regelmatig gevolgd wordt door het overlijden van het ongeboren kind. Als laatste onderdeel van het tweede deel van dit proefschrift wordt nog gekeken naar de kans op de herhaling van een vastzittende placenta na de bevalling, welke gepaard kan gaan met een (ernstige) toename van het bloedverlies bij de moeder (maternaal).

Chapter 9

130

In dit proefschrift over complicaties van de placenta en navelstreng wordt een antwoord gezocht op de volgende vragen:

- Hoe vaak komt vasa previa voor, wat zijn risicofactoren voor vasa previa en wat is de beste methode om vasa previa tijdens de zwangerschap vast te stellen?

- Welke vrouwen met een placenta previa hebben een verhoogd risico op een spoedkeizersnede?

- Wat is de kans op een vroegtijdige loslating van de placenta voor vrouwen die dit in een eerdere zwangerschap ook hebben gehad?

- Wat is de kans op een vastzittende placenta en ernstig maternaal bloedverlies na de bevalling voor vrouwen die dit in een eerdere zwangerschap ook hebben gehad?

Hieronder vatten we de belangrijkste bevindingen van elk hoofdstuk samen.

Vasa previaTegenwoordig ondergaan vrouwen, indien zij dit zelf ook wensen, meerdere echo’s tijdens hun zwangerschap. De mogelijkheid om vasa previa te onderzoeken met een echoscopisch onderzoek is in eerdere studies aangetoond. Echter, de betrouwbaarheid van deze diagnostiek is nooit onderzocht. In hoofdstuk twee hebben wij een uitgebreide literatuurstudie gedaan naar deze betrouwbaarheid. Wij constateerden in deze studie dat vasa previa betrouwbaar vastgesteld kan worden tijdens de zwangerschap, en wij hebben laten zien dat dit het beste kan gebeuren via een inwendige (transvaginale) echo ten tijde van de 20 weken echo (het structureel echoscopisch onderzoek ofwel SEO). In hoofdstuk drie hebben wij middels een tweede uitgebreide literatuurstudie gekeken naar het voorkomen van vasa previa en hebben wij risicofactoren voor deze complicatie onderzocht. Hieruit bleek dat één op de 1667 zwangerschappen gecompliceerd wordt door vasa previa en dat er meerdere risicofactoren zijn, te weten: een velamenteuze navelstrenginsertie, een meerlobbige placenta (placenta bilobata), een laagliggende placenta ten tijde van de 20 weken echo en een zwangerschap na een vruchtbaarheidsbehandeling (IVF of ICSI). In hoofdstuk vier hebben wij een richtlijn geschreven met betrekking tot vasa previa. Hierin wordt de diagnostiek, de risicofactoren en het beleid besproken om de zorg rondom vasa previa te optimaliseren. In dit hoofdstuk adviseren wij om bij zwangeren ten tijde van de 20 weken echo te beoordelen of er sprake is van een placenta previa, placenta bilobata of velamenteuze insertie en in die gevallen verder echoscopisch onderzoek te doen naar vasa previa met een inwendige echo. Als er vasa previa is vastgesteld bij een zwangere, adviseren wij in de richtlijn om een keizersnede te plannen vanaf 34 - 35 weken, met als voornaamste doel deze uit te voeren voordat de vliezen spontaan breken.

Nederlandse samenvatting

131

CHAPTER

9

Placenta previaHet huidige beleid bij een zwangere met een placenta previa ten tijde van de 20 weken echo, is om een echo te herhalen in het derde trimester van de zwangerschap. Vanwege de groei van de baarmoeder kan het zijn dat de placenta wordt opgetrokken en later in de zwangerschap dus niet meer voor de baarmoedermond ligt. In het geval de placenta nog wel voor baarmoedemrond ligt, zijn er diverse adviezen met betrekking tot het beste moment voor het verrichten van een geplande keizersnede. De meeste adviezen zijn gericht op een geplande keizersnede vlak voor de 37 weken zwangerschapsduur. In hoofdstuk vijf onderzochten wij in een cohort van Nederlandse zwangeren met placenta previa welke factoren geassocieerd zijn met een spoedkeizersnede (dat wil zeggen; het niet bereiken van de datum waarop de keizersnede oorspronkelijk gepland was). Uit dit onderzoek bleek dat een eerdere bevalling via een keizersnede, ziekenhuisopnames vanwege bloedverlies tijdens de zwangerschap en het ontvangen van bloedtransfusies ter compensatie van het bloedverlies, het risico op een spoedkeizersnede verhoogden. Tevens bleek uit dit onderzoek dat de vrouwen zonder klachten van bloedverlies of contracties gemiddeld bevielen bij een zwangerschapsduur van ongeveer 39 weken, en dat vroeggeboorte bij placenta previa dus mogelijk verminderd kan worden.

Placenta abruptioIn een groot nationaal cohort onderzochten wij in hoofdstuk zes hoe vaak en bij welke termijn een voortijdige loslating van de placenta voorkomt, evenals de kans dat dit nogmaals optreedt tijdens een volgende zwangerschap. Daarnaast onderzochten wij of het hebben van een hoge bloeddruk van invloed is op het optreden van een placenta abruptio. Wij vonden een incidentie van 0.22% onder 1,570,635 zwangere vrouwen. Deze incidentie was significant hoger onder vrouwen met een verhoogde bloeddruk, vergeleken met vrouwen met een normale bloeddruk. Voor een volgende zwangerschap bleek het risico op een placenta abruptio sterk verhoogd voor vrouwen met een eerdere abruptio (5.8%) vergeleken met vrouwen die dit niet eerder hadden meegemaakt (0.06%), met name voor vrouwen waarbij de eerdere abruptio plaatsvond voorbij de 37 weken zwangerschapsduur. Op basis van deze gegevens adviseren wij om vrouwen met een voorgeschiedenis van een placenta abruptio in een volgende zwangerschap in te leiden bij 37 weken zwangerschapsduur.

Retentio placenta en ernstig bloedverlies na de bevallingErnstig bloedverlies na de bevalling wordt gedefiniëerd als meer dan 1000mL en wordt regelmatig gezien bij een vastzittende placenta na de bevalling (retentio placenta). Vanuit eerdere studies is bekend dat vrouwen een verhoogd risico hebben op ruim bloedverlies als zij dit bij een vorige bevalling ook hebben gehad. In Nederland is een eerdere bevalling met ≥ 1000mL dan ook een reden om de volgende keer in het ziekenhuis te bevallen. In hoofdstuk

Chapter 9

132

zeven onderzochten wij de incidentie van ernstig bloedverlies en/of een vastzittende placenta in een groot nationaal cohort van zwangere vrouwen in Nederland en keken wij tevens of er verschillen waren in de kans op herhaling tussen vrouwen met ernstig bloedverlies met en zonder een retentio placenta,. Tevens keken wij naar de invloed van de zwangerschapsduur ten tijde van de eerste bevalling op de herhaalkans voor een volgende bevalling. In een groep van 359,737 vrouwen vonden wij een retentio placenta met en zonder ernstig bloedverlies in respectievelijk 2.1% en 5.4%. Het risico op deze complicaties in een volgende zwangerschap was voor de vrouwen met een voorgeschiedenis van ernstig bloedverlies bij de bevalling verhoogd (18%) vergeleken met vrouwen die dit niet hadden bij hun eerste bevalling (3.9%), behalve voor vrouwen die dit ernstige bloedverlies hadden bij een vroeggeboorte vóór 32 weken in hun eerste zwangerschap.

ConclusieHoewel dit proefschrift niet op alle vragen een antwoord kan geven, kunnen onze klinische implicaties als volgt worden samengevat:

- Zoek actief naar vasa previa bij vrouwen met één of meerdere risicofactoren- Plan een keizersnede bij vrouwen met een placenta previa niet voor 37 weken

zwangerschapsduur als zij geen klachten hebben- Neem zwangere vrouwen met een placenta previa en bloedverlies op in het ziekenhuis

ter observatie, overweeg corticosteroiden en plan een keizersnede rond 35 of 36 weken zwangerschapsduur gezien het hoge risico op een spoedkeizersnede in deze groep

- Laat vrouwen met een placenta abruptio in de voorgeschiedenis niet voorbij 37 weken zwangerschapsduur gaan bij een volgende zwangerschap, en behandel bij deze vrouwen een eventuele hypertensie.

Portfolio

133

CHAPTER

9

PHD PORTFOLIO

Courses- GeneralGraduate School, AMC:2016 Advanced topics in biostatistics2014 Scientific writing in English2014 Endnote course2014 Practical Biostatistics2013 Systematic Reviews2013 Basiscursus regelgeving en organisatie voor klinische onderzoekers (BROK)Erasmus MC, Rotterdam:2016 Advanced topics in decision making in medicine

Courses - Specific2013 Counseling prenatale screening 2013 Fetal medicine foundation: 1st trimester nuchal translucency2013 Fetal medicine foundation: midtrimester fetal anomalies scan

Seminars2013-2016 Weekly department seminars2014 Practicum foetale hartafwijkingen / fetal echocardiography, AMC2013-2015 Journal Club

Presentations2017 IGO Doelencongres, Presentation ‘screenen op vasa previa’, Rotterdam. 2016 SMFM The Pregnancy Meeting, Atlanta. Poster presentation ‘Incidence and

recurrence rate of severe postpartum hemorrhage and retained planceta: a longitudinal linked cohort study in the Netherlands’

2015 SMFM The Pregnancy Meeting, San Diego. Poster presentations ‘Incidence and recurrence rate of placental abruption: a longitudinal linked cohort study in the Netherlands’ and ‘Prediction of emergency delivery in women with placenta previa’

2014 ISUOG World Congress, Barcelona. Oral presentation ‘Accuracy of ultrasound in the diagnosis of vasa previa’

2014 Presentation ‘Dating of pregnancy’. Ultrasound course, Leiden University Medical Center

2014 Basis course on ultrasound in pregnancy ‘Placental and umbilical cord abnormalities’, AMC

Chapter 9

134

2014 WFE Annual meeting, presentation ‘Vasa previa’, Vredenburg Utrecht2013 WFE Annual meeting, presentation ‘Omphalocèle’, Vredenburg Utrecht

(Inter)national conferences2017 IGO – Doelencongres, Rotterdam2016 Society of maternal and fetal medicine (SMFM), Atlanta2015 Society of maternal and fetal medicine (SMFM), San Diego2014 International society of ultrasound in obstetrics and gynecology (ISUOG),

Barcelona

TeachingTutoring2016 - now Mentoring PhD student 2014, 2015 Teaching ultrasound and physical examination; medical students in their 2nd

year2013-2014 Student coaching/mentor scientific research project – medical bachelor student 2013-2014 Student coaching/mentor scientific research project – medical bachelor student

Publicatielijst

135

CHAPTER

9

PUBLICATIELIJST

Ruiter L, Mol BWJ, Pajkrt E. Authors’ reply re: Incidence of and risk factors for vasa praevia: a systematic review. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2017 Jan;124(1):162-163.

Ruiter L, Eschbach SJ, Burgers M, Rengerink KO, Pampus van MG, Goes BY, Mol BW, Graaf IM, Pajkrt E. A prediction model for emergency caesarean section in women with placenta previa. American Journal of Perinatology. 2016 Dec;33(14):1407-1414.

Ruiter L, Kok N et al. Incidence of and risk indicators for vasa praevia: a systematic review. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2016 Jul;123(8):1278-87.

Ruiter L, Ravelli et al. Incidence and recurrence rate of placental abruption: a longitudinal linked national cohort study in the Netherlands. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2015 Oct;213(4):573.e1-8.

Kok N, Ruiter L, Lindeboom R, de Groot C, Pajkrt E, Mol BW, Kazemier BM. Elective repeat cesarean delivery compared with trial of labor after a prior cesarean delivery: a propensity score analysis. European Journal of Obstetrics and Gynecol and Reproductive Biology. 2015 Dec;195:214-8.

Ruiter L, Kok N et al. Systematic review of accuracy of ultrasound in the diagnosis of vasa previa. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2015 May;45(5):516-22.

Kok N, Ruiter L, Hof M, Ravelli A, Mol BW, Pajkrt E, Kazemier B. Risk of maternal and neonatal complications in subsequent pregnancy after planned caesarean section in a first birth, compared with emergency caesarean section: a nationwide comparative cohort study. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2014 Jan;121(2):216-23.

Dankwoord

137

CHAPTER

9

DANKWOORD

Ik ben blij dat ik de mogelijkheid heb gekregen om onderzoek te doen. Het maakt mij mede tot de persoon en dokter die ik op dit moment ben. Dit proefschrift is tot stand gekomen met hulp en aanmoediging van menig persoon. Ik wil in het bijzonder de volgende mensen bedanken.

Allereerst dr. Lips, beste Jos, zonder jouw aansporing was ik er misschien wel nooit aan begonnen. Dank voor je vertrouwen in mijn ‘klinische kunnen’ en je aanmoediging om mijn CV uit te breiden. Dank ook aan mijn oud-collega’s van het Kennemer Gasthuis, jullie zijn als een warm bad en maakten mijn keuze voor de Gynaecologie en Verloskunde definitief!

Eva, wat ben je een fantastisch persoon. Ik kan me ons eerste gesprek nog herinneren als de dag van gisteren; geen idee wat ik ervan moest vinden. Uiteindelijk bleek het goed en mocht ik bij je starten, ik ben je dankbaar voor alles wat je mij hebt bijgebracht op het gebied van echo. Jouw omgang met en vertrouwen naar patiënten toe zijn voor mij een groot voorbeeld. Ik hoop in de toekomst nog veel met je te mogen samenwerken!

Ben Willem, in onze fietstochten van en naar het AMC hebben we menig promotietraject uitgedacht. Veel dank voor je tijd, je begeleiding en je feedback, jij wist menig keer de vinger op de zere plek te leggen en zorgde ervoor dat ik het uiteindelijke doel voor ogen hield. Jij leerde me kritisch te zijn en met een andere oog naar onderzoeksresultaten te kijken.

Irene, jij stapte later in het traject in. Wij hadden op minder regelmatige basis contact, maar je was altijd behulpzaam en vooral vol vertrouwen in mij. Dank voor de mogelijkheid om onderzoek te doen naar de minder vaak voorkomende aandoeningen in ons vakgebied.

Bart en Larisa, van jullie heb ik het echoën écht geleerd. Dank voor jullie geduld, gezelligheid, kopjes koffie, stroopwafels en gedeelde lunches. Nienke, jij maakt me wegwijs in het onderzoek (en de congressen; Barcelona, sangria, strand en cocktails). Zullen we binnenkort weer eens gaan schaatsen op de Jaap Eden?

Anouk, Marie-Thérèse en Pascale, dank voor jullie gezelligheid en hulp op de polikliniek en tijdens de vele lunches! Ook dank aan alle andere dames op de polikliniek verloskunde en prenatale diagnostiek.

Stichting PRN, dank voor het gebruik van de data. Anita Ravelli, dank voor je hulp bij de analyses, menig uur hebben we eraan besteed maar met een prachtig resultaat.

Chapter 9

138

Bouchra, mijn onderzoeks- en echomaatje door dik en dun! Wat hebben we gepraat, gelachen, gehuild en veel meegemaakt de afgelopen jaren, zowel in het AMC, als daarbuiten (San Diego, roadtrip Californië, Atlanta, New York). Ik vind het onwijs jammer dat je straks niet aanwezig kunt zijn, maar kijk uit naar het moment dat je weer in Nederland bent! Ook veel dank aan mijn andere lieve kamergenoten van de afgelopen jaren; Maud (waardig echo-opvolger!), Merel, dank voor de gezelligheid op onze buitenlandse tripjes! Zullen we het nog eens overdoen…?

Angelique, dank voor je inspanningen tijdens de afrondende fase van mijn proefschrift, bij jou weet ik zeker dat de zaken in goede handen zijn.

Marchien, dank voor je steun en mogelijkheden die je geboden hebt om mijn proefschrift af te schrijven tijdens de start van mijn opleiding. Het viel niet altijd mee, maar het is maar mooi gelukt! Ik kijk uit naar het vervolg van mijn opleiding. Ook dank aan alle andere collega’s van het Flevoziekenhuis, ik heb al veel geleerd en ik hoop nog meer te leren in de komende jaren!

Toedels, dank voor jullie waardevolle vriendschap en vertrouwen. De frequentie van ons contact is soms wat minder, de waarde ervan zeker niet! Ik ben blij met vriendinnen zoals jullie en hoop dat onze vriendschap blijft bestaan tot in de eeuwigheid! Louise, heerlijk om onze onderzoeksperiode in het AMC te hebben kunnen delen, wekelijks sparren onder het genot van koffie heeft ons allebei veel opgeleverd denk ik! Heel veel succes met de afronding van je eigen promotie en tot snel in het AMC! Lieve meiden, zullen we gauw weer een vakantie boeken?

Al mijn andere vrienden en vriendinnen, dank voor jullie luisterend oor als ik het eens nodig gehad, geduld als ik ergens niet bij kon zijn maar vooral dank voor jullie gezelligheid en vertrouwen! Ellen; altijd een goed (en opbeurend!) woord heb je voor me klaar, ik kijk uit naar al onze uitstapjes in de toekomst (met en zonder de kleine meisjes erbij).

Mijn paranifmen; Chantal, vanaf het moment dat je bij ons op de kamer kwam, was het dikke mik. Ruim anderhalf jaar zaten we tegenover elkaar, één blik was voldoende om van elkaar te weten hoe het ging. Dank voor alle cappuccino's, gezelligheid, slappe lach, lieve woorden en steun. Ik ben blij dat jij straks naast mij staat en kijk uit naar het moment dat ik je weer als collega mag verwelkomen in het Flevo!En Marinka, ik kan wel zeggen; door dik en dun! Wat hebben wij al veel meegemaakt, hoeveel kilometer zouden we gezamenlijk al hebben afgelegd? Ik vind het fantastisch hoe jij – als niet-medicus – altijd geïnteresseerd bent in mijn werk en alles wil weten van mijn onderzoek. Ik ben blij dat jij straks naast mij staat!

Dankwoord

139

CHAPTER

9

Lieve papa en mama, (schoon)broers en –zussen, Betty; dit is nu waar ik het al die tijd over had, en het is klaar! Dank voor jullie support, lieve woorden en gezelligheid!

Lieve Thijs, dank voor je eeuwige geduld en vertrouwen. Al vanaf het eerste begin stond je me bij en je hebt het nooit opgegeven. Ook zonder medische kennis wist je me te helpen als ik vastliep. Dank ook voor alle fijne en ontspannen momenten die je me bood, voornamelijk tijdens de laatste fase van mijn promotie had ik die soms echt even nodig. Je bent werkelijk de allerliefste en ik verheug me op de rest van ons leven samen!Liefste Nina, vanaf nu zijn mijn vrije dagen écht vrij en helemaal voor jou. Laten we nooit ophouden met samen spelen, lezen, puzzelen, fietsen, zwemmen, knuffelen en al van dat nog meer!

Curriculum Vitae

141

CHAPTER

9

CURRICULUM VITAE

Laura Ruiter werd op 25 juni 1986 geboren in Naarden als jongste van twee kinderen en groeide op in Huizen en Almere. In 2004 behaalde zij haar VWO diploma aan het Oostvaarders College te Almere. Na uitgeloot te zijn voor Geneeskunde deed zij kortdurend de studie Biomedische Wetenschappen aan de Universiteit van Amsterdam, tot zij in september 2005 alsnog kon starten met de studie Geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam. Na het doctoraalexamen volgde zij haar coschappen, haar keuze-co schap was een combinatie van kindergeneeskunde en verloskunde en deze deed zij in India. In 2012 behaalde zij haar artsexamen en vanaf maart 2012 werkte zij een jaar als ANIOS gynaecologie in het Kennemer Gasthuis in Haarlem. Onder leiding van Prof. dr. E. Pajkrt, prof. dr. B.W.J. Mol en Dr. I.M. de Graaf deed zij van maart 2013 tot april 2016 promotie onderzoek in het Academisch Medisch Centrum, waarvan de resultaten zijn beschreven in dit proefschrift. Gedurende deze periode werkte zij tevens als arts-echoscopist op de poli Verloskunde en Prenatale Diagnostiek van het AMC te Amsterdam. In september 2016 startte zij met het eerste deel van de opleiding tot gynaecoloog in het Flevoziekenhuis te Almere.