Vansker uten løsning? - Sandefjord · 2017-12-01 · God dialektikk som med fordel kan utnyttes bedre i helsefaglig praksis (Heggdal, 2008, s 148). • Når personens uttrykk og

Kunnskap for en bedre verden

Vansker uten løsning?

21.nov.2017

Marte Ørud Lindstad

Universitetslektor, Bachelor Ergoterapi, NTNU i Gjøvik

Kunnskap for en bedre verden 2

”Jeg har vært veldig pådriver selv,

men har ikke sett hva som må til”

En kvalitativ studie om erfaringer med kommunebasert

rehabilitering etter traumatisk hjerneskade (TBI) med

langvarige kognitive vansker.

Hvordan opplever personer med langvarige kognitive

vansker etter TBI kommunebasert rehabilitering?

Hva oppleves hensiktsmessig og tilpasset deres behov?


• Hodeskader stort folkehelseproblem, viktig årsak til

funksjonshemming og tidlig død (industrialiserte land)

• Norge: 83-229/100.000.

• Trafikkulykker 60%, fall 20-30%, vold, arbeid, sport.

• Eldre: fall (obs: fra egen høyde – blodfortynnende), lik

kjønnsfordeling

• Yngre: menn

(M. Aarhus, 25. OUS-symposium 2016)


Bakgrunn norske forhold

• Studier av Andelic m fl (2014, 2010, 2009)

– store vansker med kognitive aktiviteter, sosial integrajson og

deltakelse e. 1 år

– bedring e. 10 år, men redusert livskvalitet

– 58% får kommunebasert rehab (86% fysio, 20% ergo, 25%

dagsenter eller psykologisk hjelp) 1 år etter.

– 75% selvstendige fysiske aktiviteter (FIM-M), 50% selvstendige

kognitive daglige aktiviteter (FIM-COG)

– tjenestene møtte ikke behovene

IP hadde positiv innvirkning (studie 5 år etter skade).


• Kognitive og atferdsmessige endringer mer innflytelse på hvordan man greier seg enn fysiske funksjonsnedsettelser. (Ponsford et al 1995)

• Fysiske bekymringer var dominerende i begynnelsen, mens bekymringer relatert til kognitive problemer øker etter det første året etter skade. (Powell et al 2001)

• Nyere kunnskap om hjernens plastisitet, eksperimenteres med prestasjonsfremmende stoffer

• Cicerone (2011) og Guertsen (2010): -Effekt av kognitive rehabiliteringsprogram er dokumentert og anbefalt. Aldri for sent.

• Men kognitiv rehabilitering vil i overskuelig framtid dreie seg mest om tilrettelegging og kompenserende tiltak - leve godt med begrensninger (Helsedirektoratet, 2010)


Navn, alder Sivilstatus

5 år etter

Egenopplevde funksjons-

begrensninger i dag (tilfeldig

rekkefølge)

Type ulykke Ufør/arbeid

Stein, 52 Samboer/1+1

stebarn

Hukommelse, psykisk balanse,

irritasjon og sinne

Arbeid Søkt 100% ufør, jobber ikke

Petter, 28 Samboer/1 Hukommelse, trettbarhet Trafikk 100% ufør e ca 4 år, jobber i

hjemmet nå, men har tanker om

lønnsarbeid på lang sikt

Nina, 29 Samboer/1 Hukommelse, trettbarhet, komme

til saken og rød tråd i

kommunikasjon

Trafikk 100% ufør e ca 3,5 år, jobber i

hjemmet nå, men har tanker om

lønnsarbeid på lang sikt

Atle, 42 Samboer/2 Hukommelse, bruker mye energi

for å snakke tydelig, trettbarhet,

kontroll over sinne

Trafikk 100% ufør e ca 4 år, jobber 3

halve dager/uka

Åge, 55 Gift/2 voksne Hukommelse, psykisk balanse, ting

tar lenger tid

Arbeid Søkt 50% ufør, jobber mye i egen

bedrift

Eli, 41 Skilt/3 Trettbarhet, bruker mye energi når

hun snakker, noe hukommelse

Trafikk 100% ufør e ca 3,5 år, jobber 4

halve dager i uka

Ronny, 24 Ugift Hukommelse og struktur,

trettbarhet, overoppmerksom

Trafikk AAP, men uten å være i

tiltak/jobb, jobber mye svart


Resultat

• Nødvendig assistanse til egen innsats

-Indre prosess

-Los i ukjent farvann

-Flere veier til målet

• Mennesket er grunnleggende aktivt

• Vansker uten løsning? Om strategier


Indre prosess

Fikk kontakt med psykiatrisk sykepleier for ca 2 år siden

etter at faren min hadde henvendt seg. /…../ Familie og

venner har vært til veldig god støtte de, altså, men jeg

trengte noen utenfra til denne kommunikasjonsbiten. Har

vært god nytte!

Vi snakker om alt mulig, finne ut hvor jeg er, sortere tanker.

Har derigjennom også fått hjelp til å godta situasjonen.

Deprimerende å se jevnaldrende rase av gårde i livene

sine, mens jeg står bom fast.

Petter, 28


• I senere tid, siste halvår,...har jeg ønsket slik

psyk….psykiater ? som kan hjelpe. Lager meg.., synes

ting ser jævlig ut, dette orker jeg ikke, tenker jeg. Synes

det er nesten skummelt med tankene jeg har. …..Jeg vil

snakke med psykiater for å lette på trykket, få hjelp til å

ordne tanker.

Stein, 52


Det er klart noe tid tar det å akseptere. Legen og jeg har snakket om det vi også, det er liksom spørsmål om kommer du noen gang til å akseptere det, må du akseptere det, hvor viktig er det?/…/ Han er en sånn type sånn lege som har alltid tid tel å prate og er like rolig og ... Jeg gir ikke slipp på han frivillig.

Nei, egentlig ikke brukt han for å lufte ut, for en veit at de har så mye å gjøre og en får dårlig samvittighet hvis en skal beslaglegge tida dems, en beslaglegg mer tid enn en burde gjort.

Det er veldig greit å vite at han som er legen min sier at om det skulle være noe er det bare å ta kontakt når det måtte være, bare ring eller kom, eller telefonkontakt. Bare det å vite at du kan gjøre det. Åge, 55


Los i ukjent farvann

Kommunen er som en grå masse, vet ikke hvem jeg skulle

kontaktet for å få hjelp. Det jobber jo 1000 folk der….

Petter, 28

….det er klart hadde jeg ikke hatt den planen [IP] hadde jeg

ikke hatt møter jevnlig og da kanskje ting hadde sklidd ut.

Jeg har vært veldig pådriver selv, men ikke sett hva som

har vært nødvendig for å få det til og fått tips om å gjøre

sånn og sånn.

Atle, 44


…Føler jeg blir mer verdt når jeg har med helsepersonell til

å snakke for meg.

Hun [ergoterapeuten] hjalp med å finne ut hva jeg skulle

gjøre som neste steg, var med på møter ved NAV, var med

på å få ting til å skje, møte med attføringsbedriften, sette

ord på ting jeg ikke klarte å fortelle forståelig selv for NAV

og andre.

Nina, 29


Åge, 55, litt oppgitt og ergerlig i tonen: forsøkt å få oversikt

over ’førerkorttesting, sykepenger, avklaringspenger og

meldekort og jeg veit da pokker…’. ….hvem spør du når du

ikke finner ut av det.

Jeg har egentlig kastet inn håndkleet for lenge siden og vet

ikke hva jeg skal gjøre. Det er det som er problemet mitt,

da/.../ jeg vet ikke hvem jeg har som kontaktperson på

NAV, jeg, for jeg får ny hver gang jeg er der, så det hjelper

ikke si noe til dem./…/

Ronny, 24


Flere veier til målet

Støttekontakta hjalp til i huset først og fremst, vaske og slikt, og så var hu leksehjelp til unga…

Eli, 42

…jeg måtte ha en plan for dagen så jeg ikke satt hjemme og så på TVn, det er ikke noe negativt med det, men jeg ville ha en plan sjøl og komme meg ut. Jeg hadde satt meg mål at jeg skulle bli så bra som mulig så fort som mulig og så sa legen på Sunnaas at å sitte hjemme og se på TV hver dag – det er ikke bra. De[Hj.spl] var hos meg ved 9-10-tida om morgenen og da måtte jeg ha laget en plan. Atle, 44


Mennesket er grunnleggende aktivt

Man må bare prøve å fylle dagen for å få ting i gang, for

sitter man bare hjemme uten noe å gjøra, da råtner man på

rot, altså. Men er du ute som jeg er, som har fått komme

ned på jobben og ha noe å gjøra, for da at dagen er til

nytte. Atle, 44

Jeg er på mitt 5. år nå med å ikke gjøre noe som helst. Jeg

begynner å bli ganske drit lei. Jeg har alltid hatt lyst til å

jobbe./…/ Jeg hater å sitte på rævva uten å ha noe å gjøra.

Nei, nå har de satt meg på noe som heter

arbeidsavklaringspenger og det er det. Ronny, 24


Definert ut av normaliteten

• Arbeid

– Ønske om jobb, vanskelig å bli definert ufør (også jmfr

Romsland, 2008, Einbu, 2011)

– Arbeidsutprøving viktig for å finne den nye kapasiteten, gi ny

innsikt og mulighet til å utvikle mestringsstrategier. Tar tid og

krever sparringpartner.

Undring:

– Kan veiledning og tilpasning over tid gi andre resultater i

uførhetsgrad etter TBI?


Vansker uten løsning?

• Strategier særlig i forbindelse med

– Nedsatt hukommelse

– Tretthet

– Sinne/Irritabilitet

Undring:

Ligger det uutnyttet potensiale i mer spesifikk kognitiv

rehabilitering i primærhelsetjenesten?


Strategier

Her:

• Innsats for å håndtere og mestre spesifikke krav fra

aktiviteter eller omgivelser som er større enn det

personen umiddelbart mestrer

Lazarus RS, Folkman S. (1984) Stress appraisal, and coping. New York, Springer Publishing

Company

Verhaege S, Defloor T, Grypdonck M. (2005) Stress and coping among families of patients with

traumtaic brain injury. J Clin Nurs, 2005;14(8):1004-12


Resultat – prosessen med å utvikle

strategier

• Diskusjon av kartlegging og testresultater med

fagpersoner

• Kunnskap og språk for vanskene

• Møte forståelse for vanskene

• «Møte veggen»

• Foreslåtte strategier fra (spesialist-)helsetjenesten

• Støtte til å implementere strategi av fagperson på

hjemsted over tid

• Automatisere nye vaner og aktivitetsmønstre


Jeg har lært meg å hele

tiden fokusere på det jeg

skal og må stenge andre

ting ute når jeg skal noe, for

eksempel handle. Derfor

fungerer også

hukommelsen ganske bra

nå, når jeg ikke er så sliten.

Nina, 29

Bruker telefonen som jeg legger inn avtaler og ting jeg må gjøre. Så legger jeg inn det at det piper. Det er jo et arbeidsredskap. For det har jeg funnet ut nå etterpå at jeg bruker innmari mye energi på å minne meg selv på ting 20 ganger om dagen, og da tenker du så hardt på det at en blir sliten.

Åge, 55


• Hukommelsen er viktigste begrensning etter skaden.

..Jeg har hukommelse som en gullfisk… Går ikke an å

trene opp igjen hukommelsen. Jeg hadde PDA

(elektronisk hukommelseshjelpemiddel) før som fungerte

godt når jeg husket ha på lyden og husket å skrive inn.

Sluttet å bruke den fordi den ble ødelagt. Nå bruker jeg

Iphone, og den legger jeg alltid på bordet for å huske å

ta den med og ha på lyden igjen.

– Ronny, 24


Sinne/irritabilitet

• Da bruker jeg mye energi og blir sliten og så blir jeg

irritert og forbanna. Har jobbet med det i

spesialisthelsetjenesten, men jeg har funnet ut at det må

vel ..hmm .. være for andre i tilfelle at det er noe problem

at jeg blir forbanna. Tror ikke noe kan hjelpe. Vet ikke

hvem som kan stresse eller være forbanna for deg.

Prøver å avpasse hvor mye jeg jobber, men er ikke flink

til det. Jeg hater egentlig å presse meg for hardt. Det går

ut over…. jeg holdt på å si, psykisk balanse. Åge, 55


• Jeg blir sliten og så må jeg sove når jeg kommer hjem,

ofte helt til neste dag. Jeg er vant til å pushe kroppen til

jeg går i bakken, jeg. Det er det som er problemet. Ikke

funnet noen strategi på hvordan jeg skal unngå det.

– Ronny, 24


Utnytte kroppens kunnskap

• Relasjonell forståelse kan avdekke uventede løsninger.

God dialektikk som med fordel kan utnyttes bedre i

helsefaglig praksis (Heggdal, 2008, s 148).

• Når personens uttrykk og mening gis rom og kombineres

med helsepersonellets kunnskap, vil både forståelsen av

helseproblemet og løsningene bli mer relevante for den

det gjelder

• Fenomenologisk-hermenutisk væremåte som utfyller

medisinsk ekspertmodell – hvem styrer tema?


Språket konstituerer verden

Det som gjorde at jeg skjønte dette var da de på Sunnaas fortalte om glasset som renner over i forhold til bruk av energi – du kan ikke fylle på mer i glasset når det allerede var fullt.

Petter, 28

• Kontinuitet i oppfølging og samtaler, få begreper og metaforer for tilstanden kan forebygge for værendetskrise (også jmfr Romsland, 2008)

• Få begreper om muligheter og samtidig bli hørt om individuelle behov (også jmfr Leith, 2004, Rotondi, 2007, Jumisko, 2007)


Diskusjon strategier

• De gikk hardt ut, stilte samme krav til seg selv som før

skaden - manglet kunnskap om sin egen kapasitet

• Nytteverdien av å “møte veggen” – usynlige vansker blir

synlige – bevisstgjøre sammenhenger – innsikt

• Få språk for å formidle vansker for seg selv og andre

• Jobben «å anvende» strategier er energikrevende

• Automatisering – vane – sekundæreffekt på andre

funksjoner


Oppsummering strategier

• Utvikling av strategier til nye vaner hang for

informantene tett sammen med bevisstgjøring og noen å

reflektere høyt sammen med, ha et språk for vanskene

og kunnskap om egen skade.

• Betydelig egeninnsats – samtidig: «Jeg har vært veldig

pådriver selv, men har ikke sett hva som må til».


Implikasjoner generelt - kognitiv rehab i

kommunehelsetjeneste

• Oppfølging over tid – ikke trekk deg ut for tidlig

• Samarbeidspartner med kunnskap om hjerneskade/kognitive funksjoner/forløpet etter TBI

• Innspill fra andre, refleksjoner, undervisning om egen skade, kunnskap hos omgivelsene

• Utvikle et språk for vanskene - bruk av metaforer (men obs – noen greier ikke abstrakt tenkning)

• Aktivitet viktig for å utvikle ny bakgrunnserfaring

• Automatisere vaner og rutiner

• Tydeligere ansvarsfordeling i kommunene – hvem er det naturlig tar disse oppgavene?

• Individuell plan


Fordeler ved intervensjon i

hjem/nærmiljø

• Familieperspektiv

• Fokus på problemer definert av bruker og familiemedlemmer

• Konteksten for hverdagslivet og meningsfulle aktiviteter

• Støtte i omgivelsene – øve (strategier) der det faktisk skal

utføres

• Kan evt. tilrettelegge omgivelsene


Basic

• God næring (mat)

• Søvn

• Balanse i livet

• Fysisk aktivitet

pga nevrokjemi – best mulig betingelser for

nervecellene å fungere


Få tak i (tidligere) vilje/spirituality, vaner,

roller, utførelse, hverdagsaktiviteter og

omgivelser/arenaer


• Generelt prinsipp: Feilfri læring – errorless learning(terapeutisk ferdighet)

• Forankrende væremåte – mindre krav til hukommelsen ved

gjenkjenning enn ved gjenkalling av fakta.


Bruk av mål

• Nøkkel i intervensjon

• Bruk av målsetting som metode, også som del av intervensjon, bla. ved:

– SMARTE mål (Spesifikke, målbare, aktivitetsrelaterte, relevante, tidsavgrensede og engasjerende)

– GAS (Goal Attainment Scaling)

(for enkel info se eks: Winsnes, A. B. 2013. Målrettet oppgaveorientert trening ved bruk av COPM og GAS)


Kognitiv behandlingsmodell


Intervensjonsstrategier

• Undervisning/informasjon

• Kompensering – indre/ytre strategier

• Oppgaverelatert trening (og deltakelse)

• Stimulering av underliggende kognitive funksjoner

(Malia& Brannagan 2006 og Fisher 2013 (OTIPM)


Undervisning

• Smådrypp med læring, både individuelt og i gruppe (også til pårørende/omgivelsene ellers)

• Forklar hva du gjør og hvorfor

• Fortell hva du ser/finner ut av, så bruker selv kan følge med

• For å få ord på vanskene (Romsland, 2008)

• Bruke metakognisjon til å møte vanskene/lære strategier

• Som del av brukermedvirkning


Kompensering – indre/ytre

• Kognitiv rehabilitering vil i overskuelig framtid dreie seg

mest om tilrettelegging og kompenserende tiltak for på

en best mulig måte å leve videre med de begrensninger

som måtte ha oppstått (Helsedirektoratet, 2010)

• Eks:

• -Pårørende til personer som har hatt hjerneslag bør få

god og realistisk informasjon og opplæring.

• -struktur av dagen, lister

• -alarmer og påminnere


Oppgaverelatert trening (eks. Tuntland, 2011)

• Ved kognitive funksjonsutfall anbefales generell stimulering og oppgaverelatert trening fra alt personell involvert i pasientens behandling og rehabilitering (Helsedirektoratet 2010)

• Spesific Task Training – Lære inn en rutine for den spesifikke oppgaven/aktiviteten.

• Trene eks strategier i den aktiviteten du faktisk skal gjøre. Kan dele opp aktiviteten i mindre deler om nødvendig, men bruk gjerne helheter og «tilfeldig» trening (naturlige situasjoner).

• Global strategilæring – kompenserende indre strategi


Stimulering av underliggende kognitive

funksjoner

• Øve oppmerksomhet

• Øyemotorikk

• Bruk av dataspill som egentrening

• Gå tur i ulendt terreng som egentrening

• Lese «oppdagelsesbok» med barnebarn som egentrening (type «Finn Willy»)


Eks. Oppsummert forskning neglekt

-trene øyebevegelser

-speilterapi (hånd)

-visuell skanning

-stimulering av affisert side (inklusive bilaterale aktiviteter

som fremtvinger bruk av affisert side, CI-terapi)

(Klinke et al, 2015)


Oppsummert forskning kognitiv

rehabilitering

Forbedring av oppmerksomhet:

Direkte oppmerksomhetstrening (practice standards)

Metakognitiv trening (p.s.)

Forbedring av visuospatial og praxi – vansker:

Visuospatial rehab inkl. visuell skanning-trening for ve.sidig visuell neglect/hø.sidighj.slag (p.s.)

Spesifikk guiding for apraxi ved ve.sidig hj.slag (p.s.)

Forbedring av språk og kommunikasjon:

Øve leseforståelse og språkformuleringer – høy intensitet (practice guideline)

Forbedring av hukommelse:

Strategitrening for milde hukommelsesvansker (både interne og eksterne) (p.s.)

Ekstern kompensasjon knyttet direkte til aktivitet for større skader (p.g)

Feilfri læring av strategier.

(Cicerone et al 2011)


Forts.Forbedring av eksekutive funksjoner:

Metakognitiv strategi (selvmonitorering og selvregulering); også som komponent for bedring av oppmerksomhet, hukommelse og neglekt(p.s.)

Problemløsningsstrategier i hverdagsaktiviteter – postakutt (p.g.)

Gruppe-basert intervensjon (practice option)

Helthetsforståelse av nevropsykologisk rehab:

Flere parallelle metoder som møter behov for både kropp og sinn, både individuelt og i gruppe. Kognitiv rehabilitering er effektivt – også mange år etter skaden!

(Cicerone et al, 2011)


Bruk av andre sanser

Taktilt/muskel-leddsans – Guide/håndlede: hele bevegelsen til lite hjelpestimuli/ (prompte bevegelse)

Verbalt – korte, presise beskjeder. Stikkord (kan være enten taktilt, verbalt, visuelt – ofte kalt cue eller prompt)

Visuelt – vise/demonstrere

Forsterking – (eks bilde av barna i huskedagboka, info rett før frokost hver dag/bruke eksisterende rutiner)

Vurdere når man bruker hva – ikke overless folk, mange ganger lurt å jobbe nonverbalt

Kunnskap for en bedre verden 44Moriarty et al (2016)

Kunnskap for en bedre verden 45Moriarty et al (2016)


Terapeutisk ferdighet

• Ikke overfyll folk

• Gi tid for respons

• Ikke gi flere valg enn de kan takle (spes. ved eksekutive vansker)

• Men – la de ta avgjørelser…. Delaktighet i aktiviteter og sosiale settinger gir generell kognitiv stimulering.


Terapeutisk relasjon/væremåte

Gi håp og bygg opp under motivasjon

Hjelpe noen til å lære

Brukerstyring med

helsepersonellmedvirkning(Kårhild Husom Løken, 2017)


Ikke stopp når du begynner å kjede deg –

kognitive vansker kan ha langsom bedring

Bruk gode kognitive strategier selv, god struktur på

tilnærming

Gå inn i personens verden for å forstå – be the insider, not

the outsider

(Malia og Brannagan, 2006)


Stadig mer evidens til å støtte intervensjoner,

kognitiv rehabilitering generelt, men også spesifikt i

kommunehelsetjenesten

Norsk: Needs and treatment options in the chronic phase.

RCT-studie på kommunebaserte intervensjoner (1.12.16-30.12.22 – Cecilie Røe leder)

Søke Google Scholar:

-INCOG (Expert panel reacommendation, Ponsford m fl. 4-5 artikler)

-American Cognitive Rehabilitation Manual (ACRM)

Eks. annen diagnose:

Evidenced Based Cognitive Rehabilitation for Persons with Multiple Sclerosis: An Updated Review of the Literature from 2007-2016: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28958607

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28958607


• Cicerone, K et al (2011) Evidence-Based Cognitive Rehabilitation: Updated Review of the Litteraturefrom 2003-2008. Arch Phys Med Rehabil 2011 Apr;92 :519-530

• Guertsen m.fl. (2010) Comprehensive rehabilitation programmes in the chronic phase after severe brain injury: a systematic review J Rehabil Med 2010; 42: 97–110

• Helsedirektoratet (2010) Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering av hjerneslag [online] URL: http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/hjerneslag/forord-og-innledning?hideme=true

• Klinke, M. E. mfl. (2015) Ward-based interventions for patients with hemispatial neglect in stroke rehabilitation: A systematic literature review. I: International journal of nursing studies.

• Malia, K. og A. Brannagan (2006) Cognitive Rehabilitation Workshop for Professionals. Brain TreeTraining Kursmateriale.

• Schell, B. A. B., G. Gillen og M. Scaffa (2014) Willard and Spackman's Occupational Therapy. 12th ed. utg. Baltimore, MD: Lippincott Williams and Wilkins. Kap 55 (s. 779-815)

• Wæhrens, E. E., A. Winkel og H. S. Jørgensen red. (2013) Neurologi og neurorehabilitering. 2 utg. København: Munksgaard.

http://www.ingentaconnect.com/content/mjl/sreh/2010/00000042/00000002/art00001

http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/hjerneslag/forord-og-innledning?hideme=true


• Andelic, N., Soberg, H. L., Berntsen, S., Sigurdardottir, S. og Roe, C. (2014) 'Self-Perceived Health Care Needs and Delivery of Health Care Services 5 Years After Moderate-to-Severe Traumatic Brain Injury', PM&R, 6(11), s. 1013-1021.

• MORIARTY, H., WINTER, L., ROBINSON, K., PIERSOL, C. V., VAUSE-EARLAND, T., IACOVONE, D. B., NEWHART, B., TRUE, G., FISHMAN, D., HODGSON, N. & GITLIN, L. N. 2016. A Randomized Controlled Trial to Evaluate the Veterans' In-home Program for Military Veterans With TraumaticBrain Injury and Their Families: Report on Impact for Family Members. PM&R,8, 495-509.

• Levack WMM, Kayes NA, Fadyl JK. Experiences of Recovery and Outcome Following Traumatic Brain Injury; A metasynthesis of Qualitative Research. Disability and Rehabilitation 2010; 32 (12): 986-999

• Lindstad, M. (2012) ”Jeg har vært veldig pådriver selv, men har ikke sett hva som må til”.En kvalitativ studie om erfaringer med kommunebasert rehabilitering etter traumatisk hjerneskade (TBI) med langvarige kognitive vansker. HIOA; Master i rehabilitering: ODA

• Lindstad, M. Ø., Sveen, U. og Andelic, N. (2016) 'Utvikling av strategier for å håndtere kognitive vansker. En kvalitativ studie om erfaringer fem år etter traumatisk hjerneskade', Ergoterapeuten, 59(2), s. 40.

Documents

Vansker uten løsning? - Sandefjord · 2017-12-01 · God dialektikk som med fordel kan utnyttes bedre i helsefaglig praksis (Heggdal, 2008, s 148). • Når personens uttrykk og