VATS for Pleural Diseases · 2019-08-05 · วิธีการทำ surgical pleurodesis สามารถทำได้ 3 วิธีคือ 1. pleural abrasion (อาจเรียกชื่อเป็น

202

สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย การอบรมวชาการระยะสน ครงท 14

VATS for Pleural Diseases

นพ. อกฤษฎ จารพฒนาพงศศลยแพทยทรวงอก สถาบนโรคทรวงอก

[email protected]

VATS

VATS เปนคำยอของ Video-Assisted Thoracic Surgery หมายถงการผาตดทางศลยศาสตรทรวงอกโดยใชกลองวดทศน (thoracoscope)ชวยผาตด ซงเปนหนงในวธของการผาตดในชองอกในปจจบน ในอดตการผา ตดชองอกจะทำโดยการเปดชองซโครงเปนแผลใหญ (open thoracotomy) เขาไปทำการผาตด หลงผาตดผปวยจะปวดแผลมากและฟนตวชา เทคนคของการผาตดแบบ VATS เปนการผาตดททำในหองผาตด วสญญแพทยจะใส double lumen endotracheal tube เพอหยดการทำงานของปอดขางท จะผาตดรกษา ทำใหปอดแฟบและมทวางใน pleural cavity ใหทำผาตดได จากนนจะจดทาใหผปวยนอนตะแคงเอาดานทผาตดขนบน ศลยแพทยจะ เปดแผลขนาดเลก (1 – 3 ซม.) ทชองซโครงตงแต 1 – 4 แผล จำนวน แผลและตำแหนงของแผลจะขนกบชนดและความยากงายของหตถการ ททำโดยแผลแรกสำหรบใสกลองวดทศน (camera port) สงภาพไปทจอ monitor และแผลตอไปสำหรบใสเครองมอเขาไปผาตด (working ports)ในกรณทชนเนอทตด (specimen) มขนาดใหญ ศลยแพทยจะเปดแผล ทใหญขน 1 แผลทเรยกวา utility incision / port เพอใหผาตดสะดวก ขนและเปนชองทางนำชนเนอ specimen ทมขนาดใหญออก เครองมอผาตด ทใชใน VATS สามารถทำโดยใชเครองมอทใชกนอยเดม รวมถงเครองมอ สมยใหมทออกแบบใหใชผานแผลทเลก ชวยใหทำการผาตดทยากขนได จากการท VATS ใชแผลขนาดเลกและหลกเลยงการถางชองซโครงดวย ตวถาง (rib spreader) ทำใหลดการบาดเจบจากการผาตด ผปวยปวดแผล นอยลงและฟนตวไดเรว ซงเปนจดเปลยนสำคญททำให VATS ไดรบความ

203


นยมมากขนในยคของ minimally invasive surgery อยางไรกตาม VATS กยงมขอจำกดในบางกรณ ทำใหการผาตดแบบ open thoracotomy ยงม ทใชอยในปจจบน นอกจากนแลวปจจบนยงมการรกษาโดยการสองกลองเขา ไปในชองเยอหมปอดทเรยกวา pleuroscopy หรอ medical pleuroscopy ซงมกทำโดยอายรแพทยโรคปอดโดยใชยาชาเฉพาะทรวมกบยานอนหลบ ขนาดออน (light sedation) จงมผเรยก VATS วาเปน surgical pleuroscopy เชนกน

รปท 1 VATS แสดงการจดทาผปวย แผลทใชในการผาตด โดยม แผลใหญดานหนาเปน utility incision และภาพทเหนจากจอ monitor VATS for Pleural Diseases

บทบาทของ VATS ในโรคของเยอหมปอด (pleural diseases)เปนทงการชวยวนจฉย (diagnostic procedure) และเปนการรกษา (therapeutic procedure) การตรวจและรกษาโรคของเยอหมปอดทอย นอกขอบเขตของบทความนคอ การเจาะชองเยอหมปอด (thoracocentesis) ระบายลมหรอของเหลว การวเคราะห pleural effusion ในดานตางๆ

204


(biochemical, bacteriological and cytological) การตดเยอหมปอดสง ตรวจ (pleural biopsy) การใสทอระบายชองเยอหมปอด (intercostal drain, ICD) และการทำ medical chemical pleurodesis บทความนจะ กลาวถงบทบาททางศลยกรรมของ VATS ในโรคของเยอหมปอดทพบบอย ดงตอไปน

Spontaneous pneumothorax Pleural effusion of unknown etiology Malignant pleural effusion Pleural infection / empyema thoracis

VATS for spontaneous pneumothorax 1-10

Spontaneous pneumothorax เปนโรคทพบไดบอย การ พจารณาการรกษาในปจจบนใหความสำคญกบอาการของผ ป วยมาก กวาปรมาณของ pneumothorax ทตรวจพบจากภาพถายรงส (CXR) วธการรกษา spontaneous pneumothorax มตงแตการสงเกตอาการไป จนถงการผาตด การรกษาโดยวธไมผาตด (conservative treatment) ใน spontaneous pneumothorax เชน การสงเกตอาการ การเจาะดดระบายลม (simple aspiration) และการใสทอระบายชองเยอหมปอดหรอ ICD จะพบการกลบเปนซำ (recurrent pneumothorax) 16 - 52% เฉลย 30% ซงสวนใหญพบในชวง 6 เดอนถง 2 ปแรกและจะพบมากขนถา เปนซำอก1 ในปจจบนขอบงชทเปนทยอมรบสำหรบการรกษา spontaneous pneumothorax โดยวธศลยกรรม มดงตอไปน 1,2,3,4,6,7

1. pneumothorax ทเปนซำในขางเดยวกนตงแตครงท 2 เปน ตนไป (second ipsilateral pneumothorax)2. pneumothorax ครงแรกของฝงตรงขามของขางทเคยเปนมา กอน (first contralateral pneumothorax)3. pneumothorax ครงแรกทไมตอบสนองตอการรกษาดวย ICD

205


เชน ไมสามารถทำใหปอดขยายเตมหลงใส ICD รวมกบการ ใช suction การมลมรวจากปอดไมหยด (persistent air leak) นานเกนกวา 3 - 5 วน4. pneumothorax ทเกดพรอมกนทง 2 ขาง (synchronous bilateral pneumothorax) อาจตรวจพบพรอมกนทง 2 ขางตงแตแรก หรอเกดตามมาในขณะทกำลงรกษาขางหนงอย5. การพบ lesion เชน blebs หรอ bullae จากภาพถายรงส (CXR, CT scan) 6. pneumothorax ทมภาวะแทรกซอน เชน Bleeding หรอ spontaneous hemopneumothorax พบได 1 - 12 % ของ pneumothorax ทงหมด โดยอบตการณจะสงกวาในเพศ ชาย CXR เรมแรกอาจพบมลกษณะของ hydropneumothorax สาเหตของ hemopneumothorax เกดจากการฉกขาดของพงผด ทยดตดระหวางปอดกบผนงทรวงอก เมอเกด pneumothorax ปอดจะแฟบลงและแยกตวออกจากผนงทรวงอก ทำใหพงผดท ยดอยฉกขาดและมเลอดออกจากผนงทรวงอกหรอผวปอดเกด เปน hemopneumothorax ควรนกถงภาวะนในผปวย spontaneous pneumothrax ทม sign ของ hypovolemia โดยไมทราบสาเหต มกพบภายหลงจากทใส ICD และมเลอด ออกจาก ICD เปนจำนวนมาก ในบางรายเลอดอาจหยดได เอง แตในกรณทเลอดออกไมหยด ถอเปนภาวะฉกเฉนทตอง ผาตดรกษาในทนท การผาตดรกษาสามารถผาตดแบบ VATS ในกรณทhemodynamic คงท ในรายท hemodynamic ไม คงท ควรทำผาตดเปน open thoracotomy แทน นอกจากน แลว hemothorax อาจเกดจาก bleeding complication ของการใส ICD ไดเชนกน Infection การใส ICD อยนาน รวมกบการดแลทไมเหมาะสม อาจทำใหเกดการตดเชอใน pleural cavity เชน infected loculated effusion หรอ

206


empyema thoracis ทไมตอบสนองตอการรกษาดวย ICD และยาปฏชวนะ กเปนขอบงชทตองผาตดรกษา 7. tension pneumothorax ถอเปน pneumothorax ทเปน อนตรายถงชวต (life-threatening pneumothorax)8. pneumothorax ทเกดในผปวยทมความเสยงสงจากอาชพ เชน นกบน นกประดานำ ผทตองเดนทางโดยเครองบนบอยๆ 9. spontaneous pneumothorax ทพบรวมกบโรคอนเชน catamenial pneumothorax, pregnancy, pulmonary lymphangioleiomyomatosis, cystic fibrosis และ Marfan’s syndrome ควรไดรบการรกษาโดยการผาตดเพอ ปองกนการกลบเปนซำ

Catamenial pneumothorax catamenial เปนภาษากรก แปลวา รายเดอน (monthly) โดยทวไป catamenial pneumothorax มกเปนขางขวา เกดซำ โๆดยสมพนธกบรอบเดอน ผปวยสวนใหญจะพบ pelvic endometriosis รวมดวย ควรนกถงโรคนในผปวยหญงทประวตและอาการเขาไดกบ catamenial pneumothorax การผาตด VATS จะสามารถตรวจพบรรว (fenestrations) ท diaphragm และทำการเยบปดรรวท diaphragm รวมกบการทำ surgical pleurodesis ภายหลงการผาตด ผปวย catamenial pneumothorax ควรได รบการตรวจประเมนทางสตนรเวชและรกษาดวย hormonal manipulation เพอ ปองกนการกลบเปนซำ มรายงานถงผลการรกษา catamenial pneumothorax โดย VATS อยางเดยววาจะพบอตราการกลบเปนซำไดสงถง 30 % Pregnancy การกลบเปนซำของ pneumothorax จะพบมากขนในผปวยทตงครรภ ซงจะเพมความเสยงตอมารดาและทารก แนวทางการรกษา pneumothoraxในผปวยมครรภในปจจบน พบวาการรกษาโดยวธไมผาตดไดผลด สามารถรกษาโดยวธสงเกตอาการถามารดาไมเหนอย ไมมภาวะ fetal distress และ pneumothorax มขนาดเลก ในรายทรอไดควรทำผาตดรกษาดวยวธ VATS ในชวงหลงคลอดเพอปองกนการกลบเปนซำใน การตงครรภครงตอไป

207


เทคนคการผาตด

การผาตด VATS รกษา spontaneous pneumothorax ม เปาหมายทสำคญ 2 ประการ คอ 1. กำจดสาเหตของลมรว ทำโดยการหาตำแหนงของลมรวจาก ปอดใหพบ เชน blebs หรอ bullae ทแตก และทำการซอมแซมบรเวณทมลมรว ดวยวธตางๆ เชน ตดถงลมทแตกรว (bullectomy) โดยการใชตวตดเยบ (endoscopic stapler) หรอตดและเยบดวยมอ (endoscopic suturing) ผกรดถงลม (Endoloop ligation) หรอจไฟฟาทำลายถงลม (cauterisation) ทงนขนกบขนาดของ lesion ทพบจากใหญไปเลก

รปท 2 Echelon Flex Endopathฎ stapler

endoscopic stapled bullectomy เปนหตถการททำกนมาก ทสด endostapler ทใชเชน Echelon Flex Endopathฎ (Ethicon Endo-Surgery, Inc. USA) (รปท 2) เปนอปกรณทปลายหนงเปนดาม จบ อกปลายเปนแทงขนาดเลก มแกนหมนไดรอบ สวนปลายเปดปดได สำหรบใสไสตวเยบ (reload) และหกงอไดเพอปรบมมทใชตด สามารถใส ผานแผลขนาดเลกเขาไปตดและเยบเนอปอดทง 2 ดานในเวลาเดยวกน ไสตวเยบหรอ reload (รปท 3 ) ทใชมตวเยบทงหมด 6 แถว แบงเปนขางละ 3 แถว โดยมความยาวขนาด 45 และ 60 มม. และมสทบอกความหนา

208


ของตวเยบเมอเยบปดเปน มม. คอ 0.75 (เทา) 1.0 (ขาว) 1.5 (ฟา) 1.8 (ทอง)และ 2.0 (เขยว) เพอใชสำหรบตดเนอเยอทมความหนาตางกน เชน เสนเลอด เนอปอด หลอดลมและอนๆ การตดเนอปอดทมความหนาปกต ผเขยนใชไสตวเยบสฟา (1.5 มม.) ความยาว 60 หรอ 45 มม.

รปท 3 ไสตวเยบ (reloads) ทมความหนาและสทตางกน

การกำจดสาเหตของลมรว เปนขนตอนทสำคญทสด ถอเปน definite treatment สำหรบการรกษา pneumothorax เนองจากเปนการ รกษาทเนอปอดโดยตรง เมอเทยบกบการรกษาวธอนๆเชน การใส ICD และรอใหแผลลมรวทปอดปดเอง หรอ medical chemical pleurodesis ททำใหเกด adhesion โดยไมไดรกษาแผลลมรวทปอดโดยตรง

2. ปองกนการกลบเปนซำ เมอทำ bullectomy แลว ศลยแพทย จะทำ surgical pleurodesis รวมดวย เพอทำใหเกดการอกเสบและทำให parietal pleura และ visceral pleura ตดกนหรอเกด pleural symphysis ในเวลาตอมา โดยหวงผลในการปองกนการเกด recurrent pneumothorax วธการทำ surgical pleurodesis สามารถทำได 3 วธคอ

1. pleural abrasion (อาจเรยกชอเปน mechanical abrasion หรอ surgical abrasion) ทำโดยการขดถ parietal pleura ดวยวสดผวหยาบเชน ผาgauze หรอ

209


cautery scratch pad เพอใหเกดรอยถลอก (abrasion) และการอกเสบ เมอปอดขยายเตมจะทำใหเกด pleural symphysis ตอไป 2. pairetal pleurectomy ทำโดยการลอกเยอหมปอดดานท ตดกบผนงทรวงอกออกเพอใหเกดผวหยาบ (raw surface) และการอกเสบทมากกวา pleural abrasion ทำใหเกด pleural symphysis แตอาจม bleeding complication มากกวาการทำ pleural abrasion การทำ surgical pleurodesis โดยทวไปอาจทำ pleural abrasion อยาง เดยว หรอทำทง 2 วธรวมกนโดยทำ parietal pleurectomy ทบรเวณ upper parietal pleura และทำ pleural abrasion ทบรเวณ lower parietal pleura จากการ ศกษาพบวาผปวยทไดรบการทำ parietal pleurectomy จะม recurrent rate (0.4%) ตำกวากลมททำ pleural abrasion อยางเดยว (2.3%) 3. surgical chemical pleurodesis สามารถทำโดยใช sterile graded talc ใสใน insufflator พนใหฟง กระจายในชองเยอหมปอด (talc poudrage) เพอเคลอบ ผวปอดใหทว ทำใหเกดการอกเสบทรนแรงและเกด pleural symphysis ทไดผลด ขนาดของ talc ทนยม ใชคอ 5 กรม แตไมเกน 10 กรมผลขางเคยงทอาจพบ ไดแตนอย คอ Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) และ empyema เมอเสรจสนการผาตด VATS และหตถการทงหมดแลว ศลยแพทย จะใสทอ ICD ผานแผลดานลางทใชใสกลอง สำหรบตำแหนงของ ICD ทเหมาะสม แนะนำใหวางตำแหนงของปลายทอ ICD อยในบรเวณสวน บนของ pleural cavity เพอใหระบายลมไดดและชวยลดระยะเวลาการใส ICD โดยเฉพาะในรายทเกดมลมรวนานหลงผาตด

210


ขอหามและขอจำกด

ในบางกรณ อาจไมสามารถทำ VATS ได เชน

1. ผปวยทมโรคประจำตวททำใหไมสามารถผาตดรกษาเนองจากมความเสยงสงจากการดมยาสลบและผาตด เชน โรคหวใจเชน recent myocardial infarction โรคปอด ความผดปกตของการแขงตวของเลอด (severe coagulopathy) สภาพทออนแอ รวมถงภาวะทโภชนาการรนแรง ผปวยในกลมน จำเปนตองรกษาแบบไมผาตดซงเปนปญหาททาทายสำหรบศลยแพทยทรวงอกและทมผดแล

2. ในผปวยทเคยผาตดในชองอกหรอเคยทำ talc pleurodesis มากอน และม severe adhesion ใน pleural cavity ซงเปนอปสรรคตอการผาตด VATS อาจตองทำผาตดเปน open thoracotomy แทน

3. ขอจำกดเรองความพรอมในแตโรงพยาบาล เครองมอผาตด และวสดสนเปลอง เชน stapler ทตองนำเขาจากตางประเทศยงมราคาแพง

ภาวะแทรกซอน

ภาวะแทรกซอนของ VATS for spontaneous pneumothorax มกเปนภาวะแทรกซอนทไมรนแรงเชน การมลมรวจาก ICD เปน เวลานาน (prolonged air leak) ซงมกเปนลมรวจาก bullectomy stapler line โดยเฉพาะในรายทเปน emphysematous lung parenchyma การเจบแผลผาตดเรอรง (chronic pain) ทเปนผลจากการบาดเจบของเสน ประสาท intercostal (intercostal neuralgia) ทถกกดจาก troca หรอ port ทใชถางแผล การตดเชอ และเลอดออก recurrent pneumothorax ภายหลงการผาตด VATS พบได ประมาณ 2 - 14 % ขนกบสถาบนและเทคนคการผาตดทใช พบไดทงใน ระยะแรกหลงผาตดหรอเกดหลงผาตดเปนเวลานาน early recurrence มกมสาเหตจากการไมสามารถหาตำแหนงของลมรวจากปอดไดในขณะผาตด

211


เนองจากแผลอาจปดไปแลวทำใหหาไมพบ ในรายทมลมรวจาก lesion หลายตำแหนง แตทำการซอมแซมไมครบทกจด หรอตดผดตำแหนง ทำให ลมรวออกจากแผลเดมอกในเวลาตอมา สำหรบกรณทหาตำแหนงลมรวไมพบ มผแนะนำใหตดบรเวณ apex ของปอดออก เนองจากเปนบรเวณทมกพบ lesion อย รวมกบการทำ wide pleural abrasion +/- parietal pleurectomy late recurrence อาจเกดจากสาเหตทไดกลาวมาแลว หรอม blebs หรอ bullae เกดขนในภายหลงและแตกออก วธการรกษา recurrent pneumothorax ภายหลงการผาตด VATS ขนกบลกษณะของ pneumo-thorax ทพบและอาการของผปวย ในรายทม loculated pneumothorax ขนาดเลกและมอาการไมมาก อาจใชวธการสงเกตอาการรวมกบการใหยา แกปวดในรายทม loculated pneumothorax ขนาดเลกถงกลางแตมอาการ มากอาจพจารณาใส ICD ตามดวย medical pleurodesis ในรายทม loculated หรอ free pneumothorax ขนาดใหญและมอาการมาก ควรรกษาดวย ICD และพจารณาผาตดซำ (reoperation) ในกรณทรกษาดวยวธตางๆแลวไมไดผล ควรทำผาตดซำเขาไปแกไข lesion ทมอยทงหมด เทคนคการผาตดซำสามารถทำโดย VATS หรอ open thoracotomy แลว แตกรณและความชำนาญของศลยแพทย

ผลการรกษา pneumothorax โดยการผาตด รายงานจาก BTS พบวาการผาตดแบบ open thoracotomy รวมกบ pleurectomy มอตรา การกลบเปนซำทตำ (1%) เมอเทยบกบผาตดแบบ VATS รวมกบ pleurectomy และ pleural abrasion (5%) อยางไรกตาม VATS ยงคง เปนทนยมมากกวาเนองจากความตองการของผปวยทตองการผาตดแผลเลก VATS มผลการรกษาในเกณฑด (acceptable results) ผปวยฟนจาก การผาตดไดเรว ลดเวลาทพกรกษาในโรงพยาบาลและกลบไปทำงานไดเรว แมวา VATS จะมคาใชจายสง แตเมอเทยบกบการรกษาแบบไมผาตดทมโอกาสเกด recurrent pneumothorax มากกวา ทำใหผปวยตอง admit บอย มการสนเปลองเวลาและสญเสยรายไดจากการขาดงานในผปวยวยทำ

212


งาน เมอเอาปจจยตางๆ มาพจารณาในผปวยเปนรายบคคล ทำให VATS เปนทางเลอกของการรกษาทไมควรมองขามในการรกษา pneumothorax ครงแรก

VATS for pleural effusion of unknown etiology 11,12

ภาวะการมของเหลวในชองเยอหมปอดทไมทราบสาเหต (pleural effusion of unknown etiology) เปนสาเหตทพบบอยสดของการทำ medical thoracoscopyในปจจบน ผปวยกลมนอาจไดรบการตรวจวนจฉยดวยวธตางๆมาแลวตงแต CXR, CT scan, MRI, PET scan, thoracocentesis, pleural fluid analysis, culture, cytology ไปจนถง pleural biopsy แตกยงไมไดคำตอบ การทำ medical thoracoscopy จะสามารถเขาไป ตรวจหาความผดปกตในชองเยอหมปอด ทำการ biopsy เนอเยอในบรเวณ ทสงสยเพอใหไดคำตอบและอาจใหการรกษาไปในครงเดยวกน ในสถานททยงไมสามารถทำ medical thoracoscopyไดแตทำ VATS ได VATS จะเปนอกทางเลอกหนงทจะชวยหาสาเหตของ pleural effusion นน


กอนผาตด VATS ศลยแพทยควรประเมนสภาพของผปวยวาแขงแรงพอทจะทนการผาตดไดหรอไมถาตองดมยาสลบ ในผปวยทออนแอมาก อาจพจารณาทำ VATS โดยการใชยาชาเฉพาะทแทน เทคนคการผาตดทำ โดยวธทกลาวไวแลวในตอนตน ในกรณนการเลอกตำแหนงของแผลทใช ใสกลองมความสำคญเนองจากมกม adhesionในชองอกถาม effusion มา เปนเวลานาน ควรเปดแผลเขาไปในบรเวณ pocket ของ effusion เพอ หลกเลยงการบาดเจบตอเนอปอดซงอาจทำใหมลมรวจากปอดหลงผาตด การหาตำแหนงลงแผลทเหมาะสมสามารถดไดจาก CXR, ultrasound หรอ CT Scan ทมอย จำนวนแผลทใชคอ 1 – 2 แผล โดยเปน camera port และ working port หรอใชแผลเดยวโดยใสกลองและ biopsy forceps ผานแผลเดยวกน ควรทำการระบาย effusion ออกใหมากพอเพอใหมท

213


วางพอในการสำรวจหาความผดปกต การ biopsy ควรทำในตำแหนงทสงสย ในหลายจด ใหไดชนเนอทมากพอ เพอเพมโอกาสทไดจะไดผลบวกจากการตรวจทางพยาธ

Persistent undiagnosed pleural effusions

ถงแมวาจะทำการตรวจตางๆอยางครบถวนรวมทง VATS แลวจะ พบวายงมผปวย pleural exudates จำนวนหนงทไมสามารถใหการวนจฉย ได (persistent undiagnosed pleural effusions) ผปวยกลมนมกตก อยในกลมทเปน non-specific pleuritis มรายงานในผปวยกลมน 75 คนทเฝาตดตามตอไปถง 2 ปจะพบวา 8.3% จะกลายเปน malignant สวนทเหลอ 91.7% จะเปน benign และ pleural effusion จะหาย ไปไดเองถง 81.8% ในกรณทผปวยทม pleural effusion ทไมสามารถ ใหการวนจฉยได และมสภาพไมแขงแรงทจะทนการทำหตถการใดๆ พบ วาสาเหตสวนใหญในกลมนมกเปนจาก malignancy ซงจะทราบเมอเฝา ตดตามตอไป

VATS for malignant pleural effusion13,14,15

VATS มบทบาทในภาวะ malignant pleural effusion มากกวา benign pleural effusion VATS หรอ thoracoscopy เปนหตถการทชวยในการวนจฉย (ความแมนยำมากกวา 90%) และการรกษาmalignant pleural effusion ในเวลาเดยวกน โดยมขอบงชในการทำดงน 1. ชวยในการวนจฉย pleural effusion ทยงไมทราบสาเหตจาก การตรวจดวยวธตางๆ โดยสามารถสำรวจชองเยอหมปอดผาน กลอง thoracoscope และทำการ biopsy เยอหมปอด เนอ ปอด ตอมนำเหลอง ตลอด จนเนองอกมะเรงทอาจพบรวม 2. malignant pleural effusion ทเปนซำหลงจากทำ medical pleurodesis ไปแลว ควรเลอกทำ VATS surgical pleurodesis ในรายทม functional status ด หรอคาดวาม life expectancy มากกวา 3 เดอน

214



ทำโดยเทคนคทไดกลาวไปแลว ในรายททำ medical pleurodesis ไมไดผล เนองจากม adhesion หรอ loculated effusion การทำ VATS จะมขอดทสามารถ break loculation, lysis adhesion และระบาย effusion ออกจนหมดไปพรอมกนเพอใหปอดขยายตวเตมกอนทำ surgical pleurodesis

ในผปวยทปอดขยายตวเตม หตถการททำได คอ talc pleurodesis แบบ talc poudrage โดยใชasbestose-free talc และใช atomiser หรอ insufflator เปาให talc ฟงกระจายใน pleural cavity ไปเคลอบ ผวปอดใหทว ปรมาณของ talc ทนยมใชรกษา malignant pleural effusion คอ 5 g และไมควรเกน 10 g โดยมรายงานผลสำเรจตงแต 77 -100 % ซงใหผลดกวาการใช bleomycin หรอ tetracyclines ผลขางเคยงทพบไดของ talc pleurodesis คอ ไข pleuritic chest pain empyema thoracis และ acute respiratory failure จากการตดเชอหรอ re-expansion pulmonary edema การทำ talc poudrage มอตราตายตำ นอยกวา 0.5 % ขนกบสภาพผปวย

ในผปวยทปอดไมขยายตวเนองจากม visceral pleural peel ท หนา (trapped lung) หรอมเนองอกมะเรงลกลามทปอดมากจนปอดขยายตวไมได การทำ talc poudrage จะไมไดผล หตถการทางเลอกททำไดใน ผปวยกลมน คอ

1. pleuroperitoneal shunt เปนการระบาย malignant pleural effusion เขาไปสชองทอง โดย shunt ทใชเปน ทอทมรพรนทง 2 ปลายและมกระเปาะ (chamber) ทม one-way valve อยตรงกลาง เทคนคการผาตดทำโดยผาตด ใส shunt ไวทชนใตผวหนงโดยวางกระเปาะไวเหนอซโครง ปลายขางหนงอยใน pleural cavity และอกปลายอยใน peritoneal cavity เนองจากความดนใน pleural cavity และ peritoneal cavity จะตางกนไมมาก การระบาย

215


effusion จงตองอาศยการกด pumpทกระเปาะให effusion ไหลผาน จากการทตวกระเปาะมขนาดเลก (ปรมาตร 2 ml) ทำใหตอง pump บอยถง 200-400 ครงตอวน ภาวะ แทรกซอนของ pleuroperitoneal shunt คอ shunt อดตน การตดเชอ และการแพรกระจายของเซลลมะเรงไปสชองทอง ขอหามของการทำ pleuroperitoneal shunt คอ การตดเชอ ในชองเยอหมปอด multiple pleural loculation และผปวย ไมสามารถดแลและกด pump ได

2. การใสทอระบายคาไวเปนเวลานาน (long-term ambulatory indwelling pleural catheter drainage) เปนการรกษาแบบ ผปวยนอก โดยใสทอระบายขนาดเลก เชน pig tail catheter เขาในชองเยอหมปอดและคาไวใชดดระบายทกวน หรอ PleurX® catheter ตอลงขวดทมแรงดด (vacuum bottle) เพอชวยใหปอดขยายตวเตมชองเยอหมปอด นอกจากนตวทอ ทเปนสงแปลกปลอมจะทำใหเกดการอกเสบ ชวยใหเกด pleural symphysis และอาจเอาทอออกไดในเวลาตอมา ภาวะแทรกซอนทพบคอ การตดเชอ และการอดตนของทอ

3. Open pleurectomy ควรเลอกใชเปนวธสดทายในกรณทรกษา ดวยวธอนไมไดผล เนองจากมผลขางเคยงและอตราตายสง (10 - 19%)โดยเฉพาะในรายท functional statusไมด ภาวะ แทรกซอนทสำคญคอ เลอดออก การตดเชอ และ cardiorespiratory failure

VATS สำหรบ malignant pleural effusion เปนการรกษาผปวย ในระยะสดทายของโรคมะเรง การเลอกผปวยมาทำการรกษาโดยวธการ ผาตดมความสำคญเนองจากสภาพของผปวยจะเปนปจจยสำคญทจะทำให เกดภาวะแทรกซอน ควรหลกเลยงการทำ VATS surgical pleurodesis ในกรณทคาดวาม life expectancy ไมนาน functional status ตำ และ

216


ปอดขยายตวไมเตม ในกลมผปวยทปอดขยายตวเตม แตไมแขงแรงพอท จะผาตดได ควรรกษาโดยวธไมผาตด เชน การใส ICD รวมกบการทำ medical pleurodesis หรอ talc slurry แทน

VATS for pleural infection / empyema thoracis16,17,18,19,20

มการแบง empyema thoracis เปน primary empyema thoracis เมอ empyema นนเกดในผปวยทไมเคยผาตดหรอบาดเจบในชองอกมากอน ตวอยางของ primary empyema thoracis ทพบบอยคอ parapneumonic effusion รองลงมาเปน effusion จาก TB และ effusion ทไมทราบสาเหต สวน secondary empyema thoracis มกเกดภายหลงจากการผาตดในชองอก หรอ penetrating / blunt chest injury เชน post operative empyema, posttraumatic hemopyothorax

รปท 4 การรกษา empyema thoracis

Empyema thoracis แบงเปน 3 ระยะ ในระยะท 1 (exudative phase) และระยะท 2 (fibrinopurulent phase) ปอดจะยงม compliance ทดและสามารถขยายตวไดดถาไดกำจด fibrin และของเสยทคางอยในชองเยอหมปอดออก เมอผานไป 4 - 6 สปดาห จะเขาสระยะท 3 (organizing phase) ทำใหม visceral peel ทหนา (cortex) ไปกดรดไมใหปอดขยายตว

217


ทำใหการรกษายากขน รปท 4 แสดงวธการรกษา empyema thoracis ตงแตนอยไปมาก โดยจะยดหลก 4 ประการคอ

1. เอาของเสยและสงตดเชอในชองเยอหมปอดออกใหหมด 2. การกำจดชองวางในชองเยอหมปอด 3. ควบคมเชอโรคทเปนสาเหตและรกษาการตดเชอใหหมดไป 4. ใหการรกษาเสรมเชน aggressive physiotherapy, nutritional support ในทกระยะของการรกษา

VATS จะมบทบาทในปลายระยะท 1 จนถงตนระยะท 3 (รปท 5) ในรายทเรมม complicated loculated parapneumonic effusion พบวาการใช VATS ไดผลดกวาการใสทอระบายรวมกบใช streptokinase ในผปวย post trauma ทม persistent collection ทไมตอบสนองตอการรกษาดวย ICD ควรไดรบการรกษาโดย VATS เนองจากไดผลด ทงนจะ เหนวาการเลอกผปวยมาทำการรกษาโดย VATS มความสำคญ

รปท 5 แสดงวธการรกษาตางๆของ empyema thoracis ทสมพนธกบระยะ ของโรคและเวลาเปนสปดาหตามตวเลขในแกนนอน (OWT = Open window thoracostomy)

การผาตด VATS จะใชหลกการเดยวกบ open thoracotomy โดยทำ evacuation, debridement และ decortication เพอใหปอดขยายเตม การจดวางแผลผาตด ควรวางให working ports ทงสองอยในแนวท สามารถเชอมถงกนไดเผอในกรณทตองเปลยนเปน open thoracotomy

218


ผลการรกษาโดย VATS จะดในรายทม empyema มาไมเกน 4 สปดาห โดยม success rate 68-93% ขนกบการเลอกผปวย และม conversion rate 3.8 - 40% conversion จะเพมขนเมอมการลาชาในการวนจฉย และ ตดสนใจใหการรกษาโดยการผาตดเนองจากทำใหระยะของโรคเพม ขน สาเหตของ conversion ทพบไดคอ inadequate exposure, severe adhesion, มความจำเปนตองแกไข bronchopleural fistula ทพบรวม และ bleeding ผลแทรกซอนทมรายงานไวคอ เลอดออกหลงผาตด persistent effusion และ persistent empyema ซงตองเขาไปผาตด แกไขการดแลหลงผาตดของ VATS จะเหมอนกบการผาตด thoracotomy decortication และควรใหยาปฏชวนะใหนานพอทจะควบคมการตดเชอ

เอกสารอางอง

1. NgCSH,LeeTW,WanS,etal.Videoassistedthoracicsurgery in themanagementof spontaneouspneumothorax: thecurrentstatus.PostgradMedJ2006;82:179-85

2. MacDuff A, Arnold A, Harvey J. Management ofspontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleuraldiseaseguideline2010.Thorax2010;65(suppl2):ii18-ii31

3. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, et al, eds.Management of Spontaneous Pneumothorax. An AmericanCollegeofChestPhysicianDelphiConsensusStatement.CHEST2001;119:590-602

4. CurrieGP,AlluriR,ChristieGL,etal.Pneumothorax:anupdate.PostgradMedJ2007;83:461-5

5. Ayed AK, Al-Din HJ. The Results of Thoraco-scopicSurgery forPrimarySpontaneousPneumothorax.Chest2000;118:235-8

219


6. SawadaS,WatanabeY,MoriyamaS.Video-AssistedThoracoscopicSurgeryforPrimarySpontaneousPneumothorax:EvaluationofIndicationsandLong-termOutcomeComparedWith Conservative Treatment and Open Thoracotomy. Chest2005;127:2226-30

7. HatzRA,KapsMF,MeimarakisG,etal.Long-termresults after video-assisted thoracoscopic sugery for first-time and recurrent spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg2000;70:253-7

8. DoddoliC,BarlésiF,FraticelliA,etal.Video-assistedthoracoscopic management of recurrent primary spontaneouspneumothorax after prior talc pleurodesis: a feasible, safe andefficient treatment option. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:889-92

9. Chen F, Yamada T, Ayoyama A, et al. Positionof a Chest Tube at Video-Assisted Thoracoscopic Sugery forSpontaneousPneumothorax.Respiration2006;73:329-33

10. Kelly AM. Treatment of primary spontaneouspneumothorax.CurrentOpinion inPulmonaryMedicine2009,15:376-9

11. HooperC,LeeYCG,MaskellN,etal.Investigationofaunilateralpleuraleffusioninadults:BritishThoracicSocietypleuraldiseaseguideline2010.Thorax2010;65(Suppl2):ii4-ii7

12. Shadmehr MB,Arab M, DezfouliAA, et al. RoleofVATSinPleuralEffusionswithUnknownEtiology.Tanaffos(2004)3(12),25-33

13. RobertsM,NevilleE,BerrisfordR,etal.Management

220


ofamalignantpleuraleffusion:BritishThoracicSocietypleuraldiseaseguideline2010. Thorax2010;65(Suppl2):ii32-ii40

14. MarrazzoA,NotoA,CasáL,etal.Video-Thoraco-scopic Surgical Pleurodesis in the Management of MalignantPleuralEffusion:TheImportanceofanEarlyIntervention.JPainSymptomManage2005;30:75-9

15. VenugopalP.MedicalPleurodesis.Pulmon2007;9:51-6

16. Molnar TF. Current surgical treatment of thoracicempyemainadults.EurJCardiothoracSurg2007;32:422-30

17. Komanapalli CB, Sukumar MS. Thoracoscopicdecortication.Publicationdate:19-Oct-2006http://www.ctsnet.org/sections/clinicalresources/thoracic/expert_tech-33.html(7Apr2011)

18. Wurnig PN, Wittmer V, Pridun NS, et al. Video-AssistedThoracicSurgeryforPleuralEmpyema.AnnThorSurg2006;81:309-13

19. Tong BC, Hanna J,Toloza EM, et al. Outcome ofVideo-assisted Thoracoscopic Decortication. Ann Thor Surg2010;89:220-5

20. Scherer LA, Battistella FD, Owings JT, et al.Video-assistedThoracicSurgeryintheTreatmentofPosttraumaticEmpyema.ArchSurg.1998;133:637-42

Documents

VATS for Pleural Diseases · 2019-08-05 · วิธีการทำ surgical pleurodesis สามารถทำได้ 3 วิธีคือ 1. pleural abrasion (อาจเรียกชื่อเป็น