130 Neues in der Neurologie

Kuramatsu JB et al. Was gibt es Neues … Akt Neurol 2015; 42: 130–140

Was gibt es Neues zum Thema invasives Neuromonitoring?Update on Invasive Neuromonitoring

MAP Mittlerer arterieller DruckCBF ZerebralerBlutflussEVD Externe VentrikeldrainageTCD TranskraniellerDopplerNIRS Nah-infrarotSpektroskopiePtO2 SauerstoffpartialdruckSD SpreadingDepolarizations

Abkürzungen▼SHT Schädel-Hirn-TraumaICB IntrazerebraleBlutungSAB SubarachnoidaleBlutungICP Intrakranieller DruckCPP ZerebralerPerfusionsdruck

Autoren J. B. Kuramatsu, H. B. Huttner, D. Staykov

Institut Neurologische Klinik, Universität Erlangen-Nürnberg, Erlangen

BibliografieDOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0035-1547268 Akt Neurol 2015; 42: 130–140 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0302-4350

KorrespondenzadresseDr. med. Joji B. KuramatsuNeurologische Klinik Universität Erlangen-Nürnberg Schwabachanlage 6 91054 Erlangen joji.kuramatsu@uk-erlangen.de

Schlüsselwörter●▶ Neuromonitoring●▶ multimodales Monitoring●▶ zerebrale Parenchymsonden●▶ Schlaganfall●▶ Schädel-Hirn-Trauma

Keywords●▶ neuromonitoring●▶ multimodal monitoring●▶ cerebral parenchymal probes●▶ stroke●▶ traumatic-brain injury

Zusammenfassung▼Die Überwachung der strukturellen und funk-tionellenIntegritätdesZentralnervensystemsunddieVermeidungvonsekundärenzerebralenSchä-den stehen im Mittelpunkt der neurointensiv-medizinischenBehandlung.Obwohldieengma-schigeklinischeUntersuchunghierbeieinezentraleRollespielt,sindderBeurteilbarkeitschwerbetrof-fener analgosedierter und beatmeter PatientenGrenzengesetzt.BildgebendeVerfahrenerlaubendieDarstellungstrukturellerSchädenundeinigerfunktioneller Parameter wie z.B. der zerebralenPerfusion, sind jedoch nur diskontinuierlich undmit einem verhältnismäßig großen personellenundapparativenAufwanddurchführbar.Vordie-semHintergrundwurdeeineReiheinvasiverap-parativer Monitoringverfahren entwickelt, diekontinuierlich oder zumindest sehr engmaschigeinenEinblickindieVeränderungendesintrakra-niellen Drucks, des Sauerstoffpartialdrucks imGehirn,deszerebralenBlutflusses,oderverschie-denermetabolischerParametererlauben.Dievor-liegendeÜbersichtfasstdierelevantensekundärenSchädigungsmechanismen in Kürze zusammenundwidmetsichimWesentlichenderDarstellungverschiedenerinvasiverNeuromonitoring-Verfah-ren inklusive der aktuellen Datenlage aus klini-schenStudien.DiepraktischeRelevanzdesinvasi-ven Neuromonitorings wird an Hand der aktuellveröffentlichtenKonsensus-Empfehlungen,derin-ternationalenmultidisziplinärenKollaboration in-tensivmedizinischerFachgesellschaften,vorgestellt.

Abstract▼Theevaluationofstructuralandfunctionalinte-grityofthecentralnervoussystem,andpreven-tion of secondary brain damage represents themainaimofneurocriticalcare.Clinicalexamina-tionsarecentraltothemanagementofseverelyinjured sedatedandventilatedpatients, yet thevalueofclinicalassessmentisoftenverylimited.Imagingmodalities allowquantitationof struc-turaldamageandfunctionalparameters,suchacerebral perfusion, but can only be carried outdiscontinuously and require great instrumentalaswellaspersonneleffort. In lightofthesedif-ficulties, invasivemonitoringdeviceshavebeendeveloped, which allow continuous or at leasthighlyfrequentevaluationofchangesinintracra-nial pressure, cerebral tissue oxygen, cerebralblood flow, and several metabolic parameters.Thepresentreviewbrieflysummarizestherele-vant mechanisms of secondary brain injury, focusing on invasive neuromonitoringtechniques includingavailabledata fromrecentinvestigations.Moreover,thepracticalrelevanceof invasive neuromonitoring will be presentedbasedontherecentlypublishedconsensusstate-mentoftheinternationalmultidisciplinarycolla-borationofintensivecaresocieties.

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

131Neues in der Neurologie

Kuramatsu JB et al. Was gibt es Neues … Akt Neurol 2015; 42: 130–140

Einleitung▼Das Spektrum einer neurointensivmedizinischen BehandlungumfasstverschiedensteErkrankungen.DerSchlaganfallmitdenjeweiligenSub-gruppen,ausgedehnteischämischeInfarkte,intra-zerebraleBlutungenundsubarachnoidaleBlutungenstellendengrößtenAnteildar.WeiterehäufigereKrankheitsbildersinddasSchädel-Hirn-Trauma,derStatusepilepticus,infektiösezerebraleErkrankungen sowie neuromuskuläre Übertragungsstörungen[1–3].DaszentraleZieleinerTherapiedieserErkrankungenbe-stehtdarin,nachstattgehabtemprimären InsultdiedrohendenKomplikationenzuverhindern,d.h.dieVermeidungvonsekun-dären zerebralen Schäden [2,4]. Der kritisch kranke neurologi-schePatienterforderteinehochspezialisierteTherapieaufgrundder Komplexität der zerebralen Schädigung, welche immer indirektem Zusammenhangmit den versorgendenOrganen (d.h.Herz,Lunge,Niere)steht[2,4,5].DarüberhinausisteineklinischeBeurteilungundÜberwachungdieserPatientendurchdieHirn-schädigunginallerRegelnursehreingeschränktmöglichundso-mitbleibthäufigdasAuftretenvonsekundärenSchädeninappa-rent[2,4,5].DieseEinschränkungkonfrontiertdenbehandelndenArzt mit Problemen, die über das Maß einer „gewöhnlichen“intensivmedizinischenBehandlunghinausgehen[4].DieNeurointensivmedizinkonntesich inden letztenDekadenalsjüngsteSubdisziplininnerhalbderIntensivmedizinetablie-renundhatseitherzubedeutsamenFortschrittengeführt.DieAnzahlsolcherIntensivstationennimmtweltweitzuunddurchdiese spezialisierte Behandlung konnte eine Reduktion derSterblichkeit und derMorbidität erreicht werden [5–7]. TrotzdiesertherapeutischenFortschrittebleibtdieSterblichkeitundder Grad der bleibenden funktionalen Behinderungweiterhinhoch[1–3,5].LeideristesbishernuringeringemUmfanggelun-gendurcheinzelneInterventionen,obmedikamentös,operativoderkombiniert, einenklinischenVorteildurch randomisiert-kontrollierte Studien aufzuzeigen [1–3,5]. Diese bislang über-wiegend negativen Ergebnisse deuten an, dass ein komplexesZusammenspiel zwischen primärer Schädigung und den sichanschließenden prognose-relevanten Komplikationen besteht.Entsprechendschwierigistesmitnureinereinzelnen(randomi-siert-kontrollierten) Intervention diese umfassenden Schädi-gungsmechanismenzubeeinflussen [2,4,8,9]. Somiterscheintdie Notwendigkeit einer multimodalen Behandlungsstrategie

(●▶  Abb. 1) sowie eine spezialisierte als auch individualisierteTherapiedieserschwerkrankenPatientenangezeigt[9].Aktuell konnte im September 2014 ein „Consensus Statement“ zumThemamultimodalesMonitoringbeikritischkrankenneuro-logischenbzw.neurochirurgischenPatientenveröffentlichtwer-den[2].DurchdieinternationalemultidisziplinäreZusammen-arbeit der Gesellschaften: Neurocritical Care Society (NCS), European Society of Intensive CareMedicine (ESICM), SocietyforCriticalCareMedicine(SCCM)unddesLatinAmericaBrainInjuryConsortium(LABIC)konntenEmpfehlungenanhanddesGRADE-Systems erarbeitetwerden.DieAutoren betonen, dassdieses „Consensus Statement“ beabsichtigt, pragmatische evi-denzbasierte Empfehlungen für die bettseitige ÜberwachungjenerPatientenabzugeben,dieaufgrund ihrerHirnschädigungbzw. der notwendigen Analgosedierung einer neurologischenUntersuchungundBeurteilungnichtzugänglichsind.Eswurdeebenfallsherausgestellt,dassdieseÜbersichtwedereineEmp-fehlungzurTherapieoderbildgebendenDiagnostiknochintra-operativenÜberwachungbeinhalte.Sinngemäßwurdezusam-mengefasst:„dass kein Monitor in der Lage ist das Outcome dieser Patienten zu beeinflussen, sondern es geht vielmehr darum die zur Verfügung stehenden Daten zu interpretieren und diese in die kli-nische Entscheidungsfindung zu integrieren, um somit eine Thera-pie zu optimieren welche womöglich das Outcome beeinflussen könnte. In diesem Kontext stellen die Überwachungsverfahren eine Möglichkeit dar, die pathophysiologischen Prozesse zu erforschen und potentielle neue Therapiestrategien zu identifizieren“.Die derzeitig als Standard angewendeten Untersuchungs- undÜberwachungsverfahrensindmitLimitationenbehaftet[2,5].Eng-maschigeklinischeUntersuchungennehmenhierbeieinezentraleRolleein,jedochliefernsienureingeschränkteInformationenundhäufigerstnachdemirreversibleSchädeneingetretensind[2,4,5].SerielleBildgebungenstelleneinengrößerenpersonellenundap-parativenAufwanddarundsindinAnbetrachtschwerkrankerundunter Umständen instabiler Patienten nicht ohne Risiko. Zudemliefert diese Diagnostik nur diskontinuierliche Ergebnisse. SomiterscheintdieFrageberechtigt,obmehrDatenbzw.einekontinuier-liche Erhebung den positiven Effekt der neurointensivmedizini-schenBehandlungnochweitersteigernkönnen[4–6].VordiesemHintergrundwurdenindenletztenJahrzehnteninvasiveVerfahrenentwickelt,diekontinuierlichodersehrengmaschigVeränderun-genneurophysiologischerParameterwidergebenkönnen,welcheimFolgendenvorgestelltwerden[2,4,6,10].

Abb. 1 Multimodales Behandlungskonzept.Multimodales Behandlungskonzept

Bildgebung (CT, MRT) Klinischer Befund

Pulsoxymetrie

Blutgasanalyse

Doppler/Duplex

Evozierte Potentiale

EEG

EKG/Blutdruck

InvasivesNeuromonitoring

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

132 Neues in der Neurologie

Kuramatsu JB et al. Was gibt es Neues … Akt Neurol 2015; 42: 130–140

Prognoseparameter und Invasive Überwachung▼Historisch betrachtet postuliert die revidierte Monroe-KellieDoktrin, dass in dem starren Neurokranium die Summe desVolumens (Hirnparenchym, Liquor, Blut) konstant sei unddassomiteineZunahmedesEinenzueinerAbnahmedesAnderenführenmuss.Somitmüsstekonzeptionelleinegroßeintrakrani-elleBlutungeineAbnahmevonLiquorund/oderHirnparenchymbedingen,welchessomitletztendlicheinerHerniationentsprä-che.DiesesSystembeinhaltetallerdingsnochweitereKompen-sationsmechanismen (vermehrte venöse Drainage und Kom-pressiondesVentrikelsystems)bevoresnachAusschöpfungzueinemsteilen intrakraniellenDruckanstiegundo.g.gefürchte-tenKomplikationkommt[11].Grundsätzlichgiltes„hyperaku-te“Mechanismen (intrakranielleBlutung,Hämatomwachstum,akuterHydrozephalusbzw.globalesHirnödem)welcheunmit-telbar (MinutenbisStunden)nacheinemprimären Insultauf-treten,vonanschließendensekundärenSchädigungen(MinutenbisTagen)zuunterscheiden.ImWesentlichenwirddiesekundä-reHirnschädigung durch eineUnterversorgungmit Sauerstoffund Nährstoffen (Hypoxie, Ischämie) durch verschiedeneMe-chanismen bedingt, z.B. Ödemprogression, zerebrale Autoreg-luationsstörung, Inflammation, Mikrothrombosen, „spreadingdepolarization“,Vasospasmen[4,12–15].Das invasiveNeuromonitoring stellt ein kontinuierliches bett-seitiges Überwachungsverfahren dar, welches zur ErkennungvonkritischenHypoxienaufgrundeinerMinderperfusiondienenkann. Es kann die Steuerung von Therapien und deren mög-lichenNutzenunterstützenundbietetgrundsätzlicheinenwis-senschaftlichenMehrwertbzgl.derErforschungvonpathophy-siologischen Prozessen einer sekundären Hirnschädigung alsauchderIdentifikationneuerTherapien[2,4,10].AktuellwirdeineinvasiveÜberwachungbeiPatientenmitdrohenderintra-kraniellerHypertensionunderhöhtemHypoxie-bzw.Infarktri-sikoempfohlen.DieIndikationdafürsollteanhandeinerklini-schen Beurteilung oder von bildgebenden Verfahren gestelltwerden. Generell werdenMikrosonden entweder über offeneKraniotomien oder Bohrlochtrepanationen in dieweiße Subs-tanzeingebracht.DiesesindimAllgemeinenmiteinemniedrigenKomplikationsrisiko(1–3%)verbunden[10,16,17].EineBefesti-gungder Sonden kannüber Tunnelung oder Schraubenfixationerfolgen.EinbesonderswichtigerPunktvorderImplantationistdieWahldesZielgebietes.HiermussdemBehandlerbewusstsein,dassdieMessungdurcheineParenchymsondeeinloco-regiona-lesVerfahrendarstelltundkeinepräziseAussageüberdieglobalezerebraleVersorgunggebenkann.GrundsätzlichbestehtdieMög-lichkeitderImplantationderSondeingesunde,vonderprimärenLäsionentfernteArealeumeineglobalereAussagezugewinnen[10]. Die häufiger gewählte durch Experten und dasConsensus StatementempfohleneVarianteistjedochdieImplantationindasRisikogebiet, d.h. in intaktes peri-läsionelles Gewebe (SHT/ICBperi-kontusionell/peri-hämorrhagisch) oder in das Gebiet mitdemhöchsten Infarktrisiko (d.h.bei SAB indasArealmitdengrößtenBlutanteilenbzw.StromgebietdesrupturiertenAneu-rysmas)[2].EineImplantationindieBlutungoderdenInfarktführtzukeinensinnvollenMessungen,daMessparameterundentsprechende Schwellenwerte nur für intaktes Hirngewebevalidiertsind(●▶  Abb. 2– 4).

Intrakranieller Druck und zerebraler Perfusionsdruck▼Der intrakranielle Druck (ICP) ist der älteste Überwachungs-parameterwelcherherangezogenwurde,umeinSurrogatüberdiezerebraleIntegritätzugewinnen.DerzerebralePerfusions-druck (CPP)entsprichtderDifferenzausmittleremarteriellenDruck(MAP)undICP[CPP=MAP-ICP][11,18].Eswirdgenerellakzeptiert,dasseinICP<20–25mmHgangestrebtwerdensollte[2,19].Möglicherweise spiegeltder ICP imSinnederMonroe-Kellie-DoktrinnurdieEndstreckederProzesseeinersekundärenHirnschädigungwiderundreichthäufignichtausumauftreten-deStörungen frühzeitig zuerkennenundzu therapieren [11].Die bislang größte randomisiert-kontrollierte Studie zu SHT- Patienten(BEST-TRIPTrial),welchedenNutzeneinerinvasivenICP-Überwachunguntersuchte,konntekeinenVorteileinesICPgestützten Therapiekonzepts zeigen. In dieser Studie wurdeninsgesamt324PatientenmiteinemGlasgowComaScaleScorevon3–8eingeschlossenunddasZielderICPgestütztenTherapie(gemessen über eine externe Ventrikeldrainage oder Paren-chymsonde)wares, einen ICPkleiner20mmHgaufrechtzuer-halten.BeiderKontrollgruppewurdennurklinischeUntersu-chungenundKontrollenmittelsBildgebungdurchgeführt.BeideGruppenwurdenzwarnachklardefiniertenstudienspezifischenLeitlinien behandelt, allerdings wurden unterschiedliche Be-handlungsprotokollezurICP-Kontrolleeingesetzt,undeswurdein der Kontrollgruppe intensiver behandelt. Somitwurde hierwenigerdieEffektivitäteiner ICP-Überwachunguntersuchtalsder Vergleich zweier Therapieregime unternommen. ZudemwurdedieStudieinBolivienundEcuadordurchgeführt,wasAn-lasszueinerDebattebzgl.prähospitalenManagementalsauchAnschlussheilbehandlungbot[8,9,13].DerCPPstellteinendurchMAPundICPmodifizierbarenPara-meter dar und bedingt den zerebralen Blutfluss (CBF). DerSchwellenwert füreinenadäquatenCPPsollte jenachErkran-kungüber50–70mmHgliegen.DieseGrenzeistabernurunzu-reichendvalidiert, dabisherkeinEinflussdurcheine alleinigeCPP-gesteuerteTherapieaufdasOutcomegezeigtwerdenkonn-te. EbensowurdenauchnegativeEinflüsseeinerTherapiemithöherenCPPWertenbeschrieben[20–24].Darüberhinausun-terliegen CPP-Berechnungen diversen Einflussfaktoren: allenvoranistderMesswertMAPabhängigdavon,obderDruckauf-nehmeraufHöhedesrechtenAtriumsoderdesMittelhirnsplat-ziertwird[25].DerDruckaufnehmersolltenachgängigerMei-nungfürdieBerechnungdesCPPaufHöhedesForamenMonroiplatziert werden, denn nur so lassen sich lagerungsbedingteMessdifferenzenvermeiden (z.B.Oberkörper auf0–50°Mess-differenzbiszu18mmHgUnterschied)[2,25].DertheoretischeNutzeneiner„optimalen“Perfusionwirdzudemstarkdurchdiezerebrale Autoregulation und die intrakranielle Compliancebeeinflusst[4,14,23,26].

Methoden zur invasiven Messung des ICPDieamweitestenverbreiteteMethodederICP-MessungerfolgtdurchdieImplantationeinerexternenVentrikeldrainage(EVD).Der abgelesene Druck entspricht dem hydrostatischen DruckdesLiquorcerebrospinalisimBereichderSpitzederEVD(meistimVorderhorndesSeitenventrikelsbzw. imForamenMonroi).EntsprechendmussderNullabgleichdesDruckabnehmers aufeiner korrespondierendenHöhebettseitig erfolgen.AlsOrien-tierungspunktdientderTragusoderderMittelpunktderVerbin-dungsliniezwischenlateralemAugenwinkelundMeatusacusti-cusexternus.DieseVariantehatdenVorteil, akut Liquorbzw.

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

133Neues in der Neurologie

Kuramatsu JB et al. Was gibt es Neues … Akt Neurol 2015; 42: 130–140

Abb. 2 Sonden Platzierung. Abkürzungen siehe Abkürzungsverzeichnis.

PtO2-Sonde

EVD

ICB- peri-hämorrhagisch SAB - frontales Marklager Fehlplatzierung

Mikrodialyse-Sonde

CBF-Sonde

Abb. 3 Invasives Monitoring (Übersicht zere-braler Parenchymsonden). (Meistgenutzte und in Deutschland erhältliche Sonden-Anbieter). Abkürzungen siehe Abkürzungsverzeichnis.

Sonden(Anbieter)

Messparameter Pro Contra

CAMINO®

HEMEDEX®

LICOX®

MDIALYSIS®

NEMO®

RAUMEDIC®

ICP & Tmp

ICP & CBF &Oxygenierungstatus

ICP & Tmp & Pto2

CBF & Tmp

Pto2 & Tmp

Mikrodialyse

Langjährige Erfahrung, neueMonitore

Langjährige Erfahrung, neueMonitore

Bislang einzigeCPF-Sonde

MRT kompatibelmultiple Parameter auch

hochmolekulare Parameter(IL, S100)

MultiparametrischNeu zugelassen,Keine Erfahrung

MRT kompatibel,Einzige 3-fach Sonde

Datenexport undKompatibilität

Kalibrierung (alle 30–60min)5min Gap,

Drift, Datenexport undKompatibilität

Lagerung und Haltbarkeit,Datenexport und

Kompatibilität

Materialkosten, Analysator-handling, regelmäßigeMikrovialwechsel nötig,

personeller Aufwand

Neu zugelassen,Keine Erfahrung

Kunstoff-bolt, Monitor,Datenexport und

Kompatibilität

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

134 Neues in der Neurologie

Kuramatsu JB et al. Was gibt es Neues … Akt Neurol 2015; 42: 130–140

BlutzudrainierenumdenakutenHydrozephaluszubehandeln,alsauchdieInstillationvonTherapeutikazuermöglichen[27].ImFalleeinerVentrikelblutungmitBlockadedesForamenMon-roikanndurcheineInjektionmitrtPA(intraventrikuläreFibri-nolyse)dasBlutgerinnselaufgelöstundeineadäquateLiquorzir-kulation wiederhergestellt werden [27,28]. Dieses VerfahrenwurdebeiintrazerebralenBlutungenmitVentrikeleinbrucher-folgreichuntersuchtundkonntebislangbeieinemsicherenRisi-koprofil positive Effekte auf das funktionelle Outcome sowieeine Reduktion der permanenten Shuntpflichtigkeit aufzeigen[29–31]. Aktuell werden Patienten im Rahmen einer interna-tionalenrandomisiert-kontrolliertenPhase-IIIStudiezudiesemThema rekrutiert (CLEAR III, NCT00784134), welche in naherZukunft komplettiert sein sollte [32]. EineweitereOptionderICP-Messung bieten Parenchymsonden als auch kombinierteEVDs mit parenchymatöser Druckmessung. Ein Vorteil dieserMethode liegt darin, z.B. bei frustraner EVD-Anlage (kompri-miertes Ventrikelsystem oder bei sehr jungen Patienten mitengenVentrikeln,beidenendieEVDoftanderVentrikelwandanliegtundkeinezuverlässigeMessungdesDrucksmöglichist)einesichereICP-Messungzugewährleisten.Darüberhinauser-möglichtdiesesMessverfahreneinestabilekontinuierlicheMes-sungundeskönnenhochfrequenteWertezurErrechnungsog.Autoregulationsindices generiert werden. Ein gravierenderNachteilderICP-ParenchymsondenistdernacheinigerZeitauf-tretendeDriftderMessergebnisse,welcherzueinerdeutlicher-schwertenInterpretierbarkeitführt(sowohlfalschhochalsauchfalschniedrig).

Consensus StatementICP/CPP Überwachung Patientenmit einemerhöhtenRisikofür eine intrakranielle Hypertension aufgrund bildgebenderoderklinischerBeurteilungsollteneineÜberwachungerhalten,welchedurcheineexterneVentrikeldrainage(vorallembeiaku-temHydrozephalus)oderParenchymsondereliabelundakkuraterfolgenkann(WahlderMethodeambestendiagnosen-spezi-fisch; ICB,SAB,SHT,Ventrikelblutung, Infarkte,usw.).Essollteeine kontinuierliche Evaluation der ICP- undCPP-Werte erfol-gen,dagegensolltenalleinigerefraktäreICP-WertenichtalsPro-gnoseparameterverwendetwerden(StarkeEmpfehlung,mode-ratebishoheQualitätderEvidenz).

Zerebrale Autoregulation und Reaktivität▼Die zerebrale Autoregulation gewährleistet eine konstanteDurchblutungdesGehirnsbeiBlutdruckschwankungen.Siewirddurch den basalen Tonus der arteriellen Gefäßmuskulatur derHirnarterien erreicht und bleibt über einen sehrweitenMAP-Druckbereich (fürNormotoniker: 50–150mmHg) konstant [18, 26,33,34].MansprichtvoneinergestörtenAutoregulation,wenndas Gefäßsystem sich passiv gegenüber Druckschwankungenverhält; z.B. eine Erhöhung desMAPwürde zu einer passivenDehnungbzw.DilationderGefäßemiteinerkonsekutivenintra-kraniellenVolumenbelastungundsomitintrakraniellemDruck-anstiegführen.NebenderDruckregulationexistierenauchmeta-bolischeRegulationsmechanismen,bspw.könnenElektrolytver-schiebungen (Erhöhung von Kalium) oder auch eine ZunahmevonLaktatübereineAzidosezueinerVasodilatationführen[35].Die chemische Autoregulation stellt eine weitere wesentlicheStellgrößederCPP-Regulierungdar,welcheüberVeränderungendes CO2-Partialdrucks zu einerVeränderungderDurchblutungund Volumenbelastung führen kann [18,34–36]. Diese Effektekönnenauchprinzipielltherapeutischgenutztwerden,z.B.diekontrollierteHyperventilation,welcheüberdieInduktioneinerHypokapnieundAlkalosezueinerAbnahmedesICPführt.Aller-dingssollteeineHyperventilationnuralsallerletzteMaßnahmeundv.a.kurzzeitig(<30min)durchgeführtwerden.DieICP-Sen-kungwirdhierdurcheineVasokonstriktionundAbnahmedeszerebralenBlutvolumenserreichtaberdurchAdaptionsmecha-nismen bei längerfristiger Hyperventilation (Vermeidung voneinem PaCO2<30mmHg) wird der Nutzen abgeschwächt bzw.kanndieBehandlungsogarschädlichsein(Rebound-Phänomen)[37,38].EbenfallswirdderEinflussvonSedativaundAnalgetikamit potentiell negativen Effekten auf den CPP diskutiert; ver-mehrtebzw.prolongierteDosenkönnenzueinerReduktionderzerebralenDurchblutung führen [36]. Zunehmendwerden zurQuantifizierungeinerintaktenbzw.gestörtenAutoregulationso-genannte Reaktivitätsindices herangezogen. Diese beruhen inaller Regel auf einer Korrelationsanalyse des ICP mit anderenblutflussassoziierten Monitoringparametern (z.B. MAP, TCD,Sauerstoffpartialdruck,NIRS)[34,39–44].Eskonnteindiversenmonozentrischen Studien an Patienten mit SHT, SAB und ICBgezeigtwerden,dasseinegestörteAutoregulationmitsekundärenIschämienundmitschlechteremfunktionellenOutcomeassozi-iertist[39–44].Eswurdehierbeieinsog.„optimaler“CPP(CP-Popt)mithilfeeinesAutoregulationsindex(PRx)berechnet.Prog-noserelevanteVorteileergabensichfürdiePatienten,derenrealeCPP-WerteambestenmitdemCPPoptkorrelierten[39–44].EinekürzlichveröffentlichteMeta-AnalysezudiesemThemahebtdieRelevanzundWichtigkeitdieserReaktivitätsindicesalsParame-terimRahmeneinerindividualisiertenCPPgesteuertenTherapiehervor.DieseIndicessolltenhinzugezogenwerdenumeinebes-sere Beurteilung der zerebralen Sauerstoffversorgung und desmetabolischenStatusdesGehirnszugewährleisten[45].Indie-semSinnestelltder„optimale“CPPkeinestarreGrößedar,sondernmöglichweisesindunterschiedlicheCPP-WerteinAbhängigkeitder zerebralen Autoregulation notwendig um eine adäquateDurchblutungzuerzielen.

Consensus StatementÜberwachung der zerebralen Autoregulation Eine kontinu-ierlicheÜberwachungderAutoregulationistmöglichundsolltein Erwägung gezogenwerden bei ähnlicher Validität der ver-schiedenen Verfahren. Die Evaluation und Überwachung der

Abb. 4 Gängige Schwellenwerte der Überwachungsparameter. Abkür-zungen siehe Abkürzungsverzeichnis.

Messparameter Kritische Schwellenwerte

ICP

CBF

Pto2

Mikrodialyse

>20–25mmHg

<10–15ml/min/100g(weiße Substanz)

<15–20mmHg

Laktat/Pyruvat-Ratio >25

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

135Neues in der Neurologie

Kuramatsu JB et al. Was gibt es Neues … Akt Neurol 2015; 42: 130–140

AutoregulationkönntenützlichseinzurErreichungeineropti-malenzerebralenPerfusionundauchhilfreichzurAbschätzungder Prognose nach akuter zerebraler Schädigung (SchwacheEmpfehlung,moderateQualitätderEvidenz).

Methoden zur invasiven zerebralen BlutflussmessungSeitknapp10JahrenstehteinVerfahrenderdirektenregionalenBlutflussmessung zur Verfügung. Der regionale Blutfluss wirdüber ein Thermodiffusionsverfahren errechnet, welches denBlutflussüberdenkonvektivenWärmeabtransportzwischen2Thermistoren,dieinderSpitzeeinerParenchymsondeintegriertsind, ermittelt.DieMessungumfasst einGewebevolumenvonca. 5ml um die Sondenspitze [46]. Dieses Verfahren wurdegegenüberderquantitativenCBF-ErrechnungmittelsXenon-CTetabliertundliefertWertemitguterKorrelation.AllerdingssindbeidieserParenchymsondeinIntervallen(30–60min)Rekalib-rierungen notwendig, welche zu ca. 5minütigenMesspausenführen.ZudemzeigenneuereDaten,dasseinnichtzuvernach-lässigenderDriftexistiert,welcherpotentiellzueinermöglichenÜberschätzungderMesswerteführenkönnte[46].EinvölligneuesMessverfahrenzurCBF-MessunghataktuelldieZertifizierung absolviert und voraussichtlich 2015 soll einekombinierteMikrosondeaufdenMarktkommen[47,48].DieseSondeistmitoptischenFasern(nearinfraredspectroscopy)be-stückt,welcheLichtemittierenundanhandderReflexionvonunterschiedlichengewebeabhängigenAbsorptionsspektrenfol-gende Parameter analysiert. Der CBFwird berechnet über diespektroskopischeMessung der Dilution von intravenös appli-ziertem Indocynanid-Grün, dem zerebralen Blutvolumen undder durchschnittlichenmittleren Transitzeit. Diesemultipara-metrische Sondemisst desWeiteren den ICP, die Temperaturund den Oxygenierungsstatus von Hämoglobin (oxygeniertesbzw.desoxygeniertesHämoglobin).DieseMethodewurdebis-langnuranwenigenPatientenuntersucht,lieferteaberkonsis-tente und mit gängigen Methoden vergleichbare Werte beieinemähnlichemRisikoprofil[47,48].AuchdiesesVerfahrenistloco-regionalaufeingewissesHirnparenchymvolumenbegrenzt.EsbestehteinemöglicheIndikationzurCBF-MessungvorallembeiPatientenmitaneurysmatischenSABundSHTaufgrunddeserhöhtenIschämierisikos(z.B.beiVasospasmen).InsgesamthattrotzlangjährigerErfahrungdiezerebraleBlutflussmessungje-dochnochwenigEinzugindieklinischeRoutinegehaltenunddieFallzahlenderPatienteninnerhalbderpubliziertenStudiensindnichtausreichend.

Consensus StatementÜberwachung des zerebralen Blutflusses EineCBF-SondekannzurDetektionvonPatientenmitfokalemIschämierisikoimEr-fassungsgebietderSondehilfreichseinundsolltebeiPatientenmiteineraneurysmatischenSABindasStromgebietdesruptu-rierten Aneurysmas platziert werden (Schwache Empfehlung,sehrniedrigeQualitätderEvidenz).

Zerebraler Gewebesauerstoff (Sauerstoffpartialdruck, PtO2)▼DieinvasiveMessungdesSauerstoffpartialdrucksstellteinwei-teres regionales Verfahren dar, welches Rückschluss auf denzerebralenBlutfluss,OxygenierungundpotentiellesHypoxieri-sikozulässt[49].EskonntebeiSHT-undSAB-Patientengezeigtwerden, dass sekundäre hypoxische Episoden unerkannt blie-

ben, wenn sich die Überwachung ausschließlich auf ICP/CPPstützte,obgleichnormaleMesswertevorlagen[50,51].Aktuellbefindetsicheinerandomisiert-kontrollierteStudieinderFina-lisierungsphase, welche den zusätzlichen Nutzen einer PtO2- gestütztenTherapiebeiSHT-Patientenuntersucht.Vielverspre-chendeVorabergebnissedieserPhase-IIStudiewurdenaufderNeurocriticalCareConference2014präsentiertundzeigteneinereduzierteHypoxiedauer,einereduzierteMortalitätundeinenpositiven Einfluss auf das funktionelle Outcome (BOOST II;NCT00974259). Ähnliche Effekte mit einer Verbesserung desfunktionellenOutcomes,durcheinePtO2gestützteTherapiebeiSHT-Patienten,wurdenineinerkürzlichveröffentlichtenMeta-Analysegezeigt[52].Darüberhinauskonnteeinemonozentri-scheUntersuchungauchdenVorteileinerPtO2gestütztenBe-handlungbeiSAB-Patientenunterstreichen [53].AuchkönnenInterventionenüberwacht bzw. kontrolliertwerden; z.B. CPP-Steuerung, Beatmung, Sedierung und Effekte von Bluttransfu-sionen [54].Wiebereitsobenerwähnt,wirdzunehmendeineKombination aus ICP- und PtO2-Messung zur Beurteilung derAutoregulation(ORx)eingesetzt,welchebereitspositiveEinflüsseaufklinischeEndpunkteinprospektivenUntersuchungenzeigenkonnte[39,45,53,55].

Methoden der invasiven Sauerstoffpartialdruckmessung im GehirnAktuellstehen2unterschiedlicheMikrosondenzurVerfügung.Die eine Sonde nutzt ein biochemisches Verfahren nach demClark-PrinzipzurMessungderSauerstoffkonzentration,diean-dere ein photooptisches Verfahren mittels Fluoreszenzlicht-Messung (quenchingof luminescence).Erstere stelltdieältereund somit bislangmeist genutzte Sonde dar, aufwelcher derüberwiegende Anteil der klinischen Untersuchungen basiert.AktuellwurdedasMonitorsystemfürdieseSondeüberarbeitet,welchesnochindiesemJahraufdenMarktkommenunddemAnwender einen eigenständigen bettseitigen Monitor bietensoll.DieneuereVariantewirdalseinekombinierteSondeange-boten,dieüberdenPtO2hinauszusätzlichICPundTemperaturmessen kann. Es gilt zu erwähnen, dass der in-vivo VergleichbeiderSystemebeiparalleleinliegendenSondenzusignifikantunterschiedlichenMesswertengeführthat,jedochistderGrundhierfürbislangungeklärt [56].Grundsätzlichhat sichaberdiePtO2- Messung aufgrund stabiler Datenqualität und geringer Artefaktanfälligkeitetabliert.

Consensus StatementÜberwachung des zerebralen Gewebesauerstoffs Eine Über-wachungsollteinErwägunggezogenwerdenbeiPatientenmiteinem erhöhten Hypoxie- bzw. Ischämierisiko mittels Paren-chymsondeund/oderjugulär-venöserOxymetrie.InAbhängig-keit von der zugrundeliegenden Pathologie und technischenMachbarkeitsolltedieLokalisationderSondebzw.desKathetersgewähltwerden.EineakkuratePrognoseabschätzungsollteim-merinKonjugationmitweiterenklinischenoderanderenÜber-wachungsmodalitäten vollzogen werden (Starke Empfehlung,niedrigeQualitätderEvidenz).

Spreading Depolarizations▼Ein elektrisches Phänomen welches seit Jahrzehnten aus derEpileptologieundMigräne-Forschungbekanntist,abererstseitkurzemeinregeswissenschaftlichesInteressebeikritischkran-

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

136 Neues in der Neurologie

Kuramatsu JB et al. Was gibt es Neues … Akt Neurol 2015; 42: 130–140

kenneurologischenPatientengeweckthat,sinddiesog.„spread-ing depolarizations“ (SD) [15,57]. Die internationale COSBID(CooperativeStudyofBrainInjuryDepolarizations)Forschungs-gruppe untersucht diese Thematik experimentell seit einigenJahrenmitaußergewöhnlichemAufwand(ElektrokortikografieundzusätzlichediverseparenchymaleSonden)undkonntehier-beineueErkenntnissebzgl.derpathophysiologischenProzesseder sekundären zerebralen Schädigungsmeschanismen gewin-nen[12,15,58,59].BeiPatientenmitakuterzerebralerSchädi-gung können SD in gesundem Hirngewebe entstehen und zueiner metabolischen Einschränkung führen, aber führen dortnichtzwangsläufigzueinerIschämiebzw.irreversiblenneuro-nalen Schädigung. Allerdings können sich in peri-läsionellenArealenbzw.metabolischderangiertemGewebediese fortlau-fenden,propagierenden,depolarisierendenWellen(peri-infarctdepolarizations) aggravierend auswirken, sich ausdehnen undumdieLäsionkreisen[12,15,58–60].EntsprechendkönnenSDeineStörungderneuronalenHomöostasemiterhöhterhypoxi-scherVulnerabilitätundreduziertemBlutflussbewirken,welcheschließlichzueinemZelluntergangführenkönnte.Dieserwie-derumkönntesichauchaufdasfunktionelleOutcomeübertra-gen[60].BeiPatientenmitSHT,malignenMediainfarkten,SABundICBkonntenSDnachgewiesenwerdenundeskonnteteil-weiseeinunabhängigerEinflussderSDaufdasOutcomefest-gestelltwerden.DarüberhinauskonntentheoretischeZusam-menhängezwischenderHypoxieundInfarzierungsowiedermöglicherweise im Vorfeld ablaufenden Prozesse (gestörteIonen-Homöostase,AusschüttungexzitatorischerAminosäu-ren,Hyper-bzw,Hypoperfusion,gestörteAutoregulation,inver-ses neurovaskuläres Coupling) aufgezeigtwerden [12,15,58–61].Hierdurch konnte erstmals eineArt theoretischer Zusammen-hangderkomplexenMechanismeneinersekundärenHirnschä-digungformuliertwerden:diezerebralePerfusion(Blutfluss)alsSumme seiner Faktoren, insbesondere derwechselseitige Ein-fluss von zerebraler Autoregulation und SauerstoffversorgungsowiediedadurchbedingtenAuswirkungenaufdiemetaboli-sche Stoffwechselsituation (bzw. metabolische Vulnerabilität)unter dem Einfluss von SD; letztlich allesamt Stellgrößen diezusammenmögliche Infarzierungenbedingenkönnten [12,15, 58–60].

Entzündungsreaktion und Mikrothrombosen▼DiesesFeldwirdbislangimmernochdurchdietierexperimen-telleForschungdominiert,allerdingswerdenzunehmendLiquor-analysen und Mikrodialyseverfahren in vivo angewendet, umdiepathophysiologischenAssoziationenvonCytokinen,Chemo-kinen,MetalloproteinasenundNekrosefaktorennachstattgeha-bter SABodernach SHT zuuntersuchen.ÜberwiegendwurdederEinflussaufdieGenesevonangiografischnachgewiesenenVasospasmenevaluiert,jedochkonntenhierkeinekongruentenErgebnissegezeigtwerden[62–64].InkürzlichveröffentlichtenMeta-Analysen konnten verschiedeneBiomarkern identifiziertwerden, die eineKorrelationmit der Prognosenach SABbzw.SHTaufzeigen,ohnedassdieseeinesicherePrädiktion leistenkönnte (d.h. IL-6, IL-1ß, ET-1, TNF-alpha usw.) [62–64]. Sub-arachnoidaleBlutanteilekönneneinerseitszueinemvermehr-ten „scavenging“ von vasodilatatorisch wirksamen NO führenundandererseitskannvermehrtungebundenesEisenzuerhöh-temoxidativenStressundkonsekutivenVasospasmenbzw.Mik-rozirkulationsstörungen führen [14,15,34]. Autopsiestudien

weisendaraufhin,dassMikrothromboseninArealenmitsekun-därer Infarzierung ebenfalls in großemUmfang vorliegen undsomitinätiologischemZusammenhangmitsekundärenInfark-tenstehenkönnten[65–67].KlinischeUntersuchungenzudie-semPhänomensindkaumrealisierbar,undpost-hocAnalysenaus Studien zu Aggregationshemmern bei SAB zeigen keinenEffektaufdasklinischeOutcome[14].

Neurochemische Messungen metabolischer Parameter mittels MikrodialyseDiezerebraleMikrodialysestelltein loco-regionalesVerfahrendar um die Stoffwechselsituation in gewissen (meist stündli-chen)Messintervallenabzubilden.ZudiesemZweckwirdeininder Parenchymsonde integrierter Doppellumen-MikrokathetermiteinersemipermeablenMembran(25kD)voneinerisotonenPerfusionflüssigkeitumspült.SokönnenzuanalysierendeMeta-bolite (Glukose, Laktat, Pyruvat, Glutamat, Glycerol) aus demExtrazellulärraumentlangdesGradientenindasMikrodialysathineindiffundieren[68,69].DieseswirdüberdasPumpensys-temineinGefäß(microvial)aufgenommenundkannanschlie-ßendbettseitiganalysiertwerden[68,69].FernerstehtaucheinKathetermiteinerhöher-molekularenMembranzurVerfügung(100kD),deresermöglicht,entsprechendeMoleküle(z.B.Inter-leukine,S100)undPharmakazuuntersuchen[70,71].Etabliertwurde die Methode initial überwiegend an SHT- und SAB- Patientenundeskonnteaufgezeigtwerden,dasseinGlukoseab-fall, unabhängig vom Blutglukosespiegel, in Kombination miteinemAnstiegdesVerhältnissesvonLaktatundPyruvat(Laktat/Pyruvat-Ratio) mit einer hypoxischen Stoffwechselsituationbzw.mitochondrialenDysfunktioneinhergeht.FürdieseKons-tellation konnten folgende prädiktive Assoziationen gezeigtwerden: bei SAB-Patienten war eine erhöhte Laktat/Pyruvat-RatiomitdemAuftretenvonverzögertenischämischenDefizi-ten (delayed ischemicneurological deficits) undVasospasmenassoziiert.BeiSHT-Patientenkorreliertediesmiteinerzerebra-len Hypoxie und schlechterem funktionellen Outcome sowiemitICP-Krisen[68,72,73].DiebislanggrößteStudiean223SHT-PatientenkonntedarüberhinauseineerhöhteLaktat/Pyruvat-Ratio als unabhängigenPrädiktor fürOutcomeundMortalitätableitenundeineklinischrelevantePhase(innerhalbderersten72hnachIctus)miterhöhtermetabolischerVulnerabilitätiden-tifizieren.Eineneuere,allerdingsnochkaumverbreiteteMetho-de (bislang nicht kommerziell erhältlich) kommt ohne händi-schesWechselnder„microvials“aus;übereinautomatisiertesVerfahren (rapid-sampling) können hochauflösend (SekundenbisMinuten)Messwertegewonnenwerden.DiezerebraleMikro-dialysewirdseitEndeder90erJahreneingesetztundgiltalseinsicheresundetabliertesVerfahren.

Consensus StatementÜberwachung des zerebralen Stoffwechsels EineMikrodialyse- SondesolltebeiPatientenmiterhöhtemIschämie-bzw.Hypo-xie-risiko und Stoffwechselversagen sowie Glukosemangel inErwägunggezogenwerden.DiePlatzierungderSondesollteinErwägung der zugrundeliegenden Pathologie und technischenMachbarkeit erfolgen. Obwohl dauerhaft erniedrigte zerebraleGlukosewerteundeinerhöhtesLaktat-PyruvatVerhältnisprä-diktiveParametereinererhöhtenSterblichkeitundeinerfunk-tionellenBeeinträchtigungsind,solltentrotzdemimmerweite-re klinische oder andere Überwachungsmodalitäten für eineakkurate Prognoseabschätzung in Betracht gezogen werden(StarkeEmpfehlung,niedrigeQualitätderEvidenz).

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

137Neues in der Neurologie

Kuramatsu JB et al. Was gibt es Neues … Akt Neurol 2015; 42: 130–140

Fallbeispiele ( ●▶  Abb. 5)▼1. Fall:53-jährigerPatientmiteinerSAB(Hunt&Hess°4)beiAr-

teria communicans- Aneurysma, parenchymatösen Blutan-teilen und einer intraventrikulären Blutung. Initial erfolgtebei einer Liquorzirkulationsstörung die Anlage einer exter-nen Ventrikeldrainage sowie eine interventionelle Versor-gungdesAneurysmas.AmFolgetagwurdenindaslinksfron-

tale Marklager Parenchymsonden (CBF und Mikrodialyse)implantiert.DerPatienterhieltbeikritischenICP-Anstiegeneinemaximaleantiödematöseundeine intravenöseantiva-sospastischeTherapie.ImVerlaufzeigtensichimtranskrani-ellenDopplerabTag5leichtprogredienteFlussgeschwindig-keiten (Lindegaard-Ratio <3). InderNacht vonTag7 auf 8kam es zu einer kritischenAbnahmedes CBF sowie einemrasantenAnstiegdesLaktat/PyruvatVerhältnissesbeiweiter-

Abb. 5 Fallbeispiele.

Tag 5 Tag 8

ml/min/100g

70

mmHg250

225

175

125

75

25

50

0

100

150

20060

50

40

30

20

10

05. Tag 8. Tag 5. Tag 8. Tag

zerebraler Blutfluss Mikrodialyse L/P-Ratio

Hirndruck-ICP

1. Fallbeispiel: Subarachnoidalblutung & Mediainfarkt

Tag 0 Tag 1 Tag 3

OkklusiveVentrikelblutung

IntraventrikuläreFibrinolyse

30

28

26

24

22

20

18

16

14

12

10

0 4 8 12 16 20 24IVF

L/P-Ratio

mmHg

70

80

60

50

40

30

20

10

0

0 4 8 12 16 20 24IVF

CPP

ICP

ml/min/100g50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

00 4–4–8 8 12 16 20 24IVF

CBF

2. Fallbeispiel: Subarachnoidalblutung & VentrikeleinbruchIntraventrikuläre Fibrinolyse (IVF)

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

138 Neues in der Neurologie

Kuramatsu JB et al. Was gibt es Neues … Akt Neurol 2015; 42: 130–140

hinstabilerICP-Situation.InderfolgendenBildgebungstelltesicheineneuaufgetretene Infarktdemarkation imkomplet-ten Mediastromgebiet links mit beginnender transfalxialerund transtentorieller Herniation dar. Der Patient verstarbkurzdarauf(Tag8).Fazit-PRO:Messparameterzeigtenkriti-scheVeränderungenderzerebralenVersorgung6–8StundenvorderICP-Entgleisung.Contra:FürdiePlatzierungderSon-denwurdedasStromgebietderA.cerebrianteriorbzw.dasGrenzstromgebietgewählt,allerdingswurdesomitdieaufge-treteneHypoxie imMCA-Territoriumnichterfasstundent-sprechendkonntekeinepräventiveTherapieeingeleitetwer-denumeineInfarzierungzuverhindern.

2. Fall:Eine78-jährigePatientinmiteinerSAB(Hunt&Hess°3)beilinksseitigemAneurysmaderMCAmitintraventrikulärenBlutanteilenwurdeinitialendovaskulärversorgtunderhieltbeibeginnenderLiquorzirkulationsstörungeineexterneVen-trikeldrainage. Bei ausgeprägtem bildmorphologischem Be-fundmitBluttamponadederZisternen(modifiedFisherScalevon4;einWertvon0bedeutetkeinesubarachnoidalenod.intraventrikulären Blutanteile bis hin zu einemmaximalenWertvon4,welchereineausgedehnte„dicke“subarachnoi-dale Blutungmit intraventrikulären Blutanteilen bedeutet)wurde ein invasives Monitoring mittels Parenchymsonden(CBFundMikrodialyse) indiziert. Innerhalbvon12StundennachSondenanlagezeigtesicheineAbnahmedeszerebralenBlutflussesundeinAnstiegdesLaktat/PyruvatVerhältnisses,ohnedasseine ICP/CPPÜberwachungwesentlichekritischeWertebot.DieanschließendeBildgebungergabeineBlockadedes ForamenMonroi mit akuter Liquorzirkulationsstörung.BeiversorgtemAneurysmawurdeeineintraventrikuläreFib-rinolysetherapiemit rtPA durchgeführt,woraufhin sich dieMonitoringparameterinnerhalbvonwenigemStundensigni-fikantverbesserten.DerweiterestationäreVerlaufgestaltetesich komplikationslos und im 3-Monate-Follow-upwar diePatientin selbstständig mobil und hatte nur noch geringeFunktionseinschränkungen(mRS2).Fazit-PRO:Die invasivemultimodaleÜberwachungzeigtefrühzeitigeineEinschrän-kungder globalen zerebralenVersorgungssituation bei neuaufgetretenemokklusivemHydrozephalusan.EskonntesomiteineTherapie(intraventrikuläreFibrinolyse)vordemAuftre-ten von sekundären Schädigungen eingeleitet werden undeineRestitutionderzerebralenVersorgungsituationadäquatüberwachtwerden.

Interessenkonflikt▼DieAutorengebenan,dasskeinInteressenkonfliktbesteht.

Literatur1 Dagal A, Lam AM. Cerebral blood flow and the injured brain: howshouldwemonitorandmanipulateit?CurrOpinAnaesthesiol2011;24:131–137

2 Le Roux P,Menon DK,Citerio G et al.ConsensussummarystatementoftheInternationalMultidisciplinaryConsensusConferenceonMulti-modalityMonitoringinNeurocriticalCare:astatementforhealthcareprofessionals from theNeurocritical Care Society and theEuropeanSociety of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 2014; 40:1189–1209

3 Le Roux PD,Cooper J,Guntupalli KK et al. The critical care researchnetworksexperience.NeurocritCare2012;16:20–28

4Hemphill JC,Andrews P,De Georgia M. Multimodalmonitoring andneurocriticalcarebioinformatics.NatRevNeurol2011;7:451–460

5Rincon F,Mayer SA.Neurocriticalcare:adistinctdiscipline?CurrOpinCritCare2007;13:115–121

6Korbakis G,Bleck T.TheEvolutionofNeurocriticalCare.CritCareClin2014;30:657–671

7 Suarez JI.Outcomeinneurocriticalcare:advancesinmonitoringandtreatmentandeffectofaspecializedneurocriticalcareteam.CritCareMed2006;34:S232–S238

8 Sarrafzadeh AS,Smoll NR,Unterberg AW.Lessonsfromtheintracrani-alpressure-monitoring trial inpatientswith traumaticbrain injury.WorldNeurosurg2014;82:e393–e395

9 Le Roux P. Intracranial pressure after the BEST TRIP trial: a call formoremonitoring.CurrOpinCritCare2014;20:141–147

10Diedler J, Czosnyka M. Merits and pitfalls of multimodality brainmonitoring.NeurocritCare2010;12:313–316

Fazit für die PraxisDermöglicheNutzenundpotentielleklinischeVorteileinesinvasiven multimodalen Neuromonitorings wird durch dieüberwiegend starke Empfehlungskategorie innerhalb diesesConsensus Statementsganzaktuellhervorgehoben.Allerdingsist abgesehen von einer ICP- und CPP-Überwachung, trotzderhohenEmpfehlungsstärkendieQualitätderEvidenz fürdieweiterenModalitätennurmoderatbis sehrniedrig. So-mit entsprechen diese Empfehlungen imWesentlichen Ex-pertenmeinungen und von einer unkritischen Anwendungdes invasiven Neuromonitoring muss abgeraten werden.Bislang fehlt eine Validierung eines solchen multimodalenTherapiekonzeptesdurch randomisiert-kontrollierte Studien,allerdingsnimmtderwissenschaftlicheWissenszuwachsderdurchdieseVerfahrenerzieltwordenisteinenimmenswich-tigenStellenwertein.DesWeiterengilteseinigeFaktoren,dieinunmittelbaremZusammenhangmitderDurchführbarkeit

einer invasiven multimodalen Behandlung stehen, kritischzu hinterfragen.Vorrangig ist eine solche Strategie nurmiteinemhohenlogistischenAufwandmöglich(multidisziplinä-resTeammithoherzeitlicherValenz),dasBehandlungskon-zeptistsehrkostenintensivundeinhohesMaßanpflegeri-scherKapazität,SchulungundCompliancemussvoraussetztwerden.Einkomplexeres invasivesMonitoring istnurdannsinnvoll, wenn die Sonden adäquat platziert sind, und vorallem auch über den kritischen Überwachungszeitraum anOrtundStellebleiben.Essentiell ist,dassdieHardwareunddieSoftwarebedienbarundleichtverständlichsindundeineintermodaleKompatibilitäteinfachherstellbarist,d.h.„plugand play“ und das verschiedene Systeme leicht zu kombi-nieren sind und vor allem hochaufgelöste, kontinuierlicheDatenzentralerfasstundabgebildetwerdenkönnen.DieserPunktobliegtdenAnbieternundstelltdenAnwenderhäufignochvorgroßeHürden.EineweitereHürdeineinemsolchenSetting istwomöglichderbehandelndeArzt selbst.Hiermitistnicht einemangelnde fachlicheKompetenz, sonderndiemenschlicheAufnahmefähigkeitgemeint.EineFlutvonver-schiedenen Parametern trägt nicht dazu bei, eine rascheIntegration dieser Datenfülle und der konsekutiven Inter-pretation inHinblick auf die klinische Relevanz zu erleich-tern.Womöglich erschwert dies sogar in der Akutsituationdas Fällen einer schnellen therapeutischen Entscheidung.Darüber hinaus bestehen weiterhin berechtigte Einwände gegenüber der Validität dieser gewonnen Parameter undderenprognostischenBedeutung.DieHoffnungbestehtaller-dings, dass zukünftigmit besserer Studienlage und zuneh-menderIntegrationvonbioinformatischerVerfahrendiekri-tischeEntscheidungsfindungerleichtertwerdenkann,umsodemPatientendiebestmöglicheTherapiebeigrößtmöglicherSicherheitzubieten[4].

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

139Neues in der Neurologie

Kuramatsu JB et al. Was gibt es Neues … Akt Neurol 2015; 42: 130–140

11 Mokri B. The Monro-Kellie hypothesis: applications in CSF volumedepletion.Neurology2001;56:1746–1748

12 Hartings JA,Wilson JA,Hinzman JM et al.Spreadingdepressionincon-tinuous electroencephalographyof brain trauma.AnnNeurol 2014;76:681–694

13 Stocchetti N,Le Roux P,Vespa P et al.Clinicalreview:neuromonitoring–anupdate.CritCare2013;17:201

14Macdonald RL.Delayedneurologicaldeteriorationaftersubarachnoidhaemorrhage.NatRevNeurol2014;10:44–58

15Dreier JP.Theroleofspreadingdepression,spreadingdepolarizationand spreading ischemia in neurological disease.NatMed2011; 17:439–447

16Munch E,Weigel R,Schmiedek P et al. TheCamino intracranialpressuredevice in clinical practice: reliability, handling characteristics andcomplications.ActaNeurochir(Wien)1998;140:1113–1119discus-sion1119–1120

17Stuart RM, Schmidt M,Kurtz P et al. Intracranialmultimodalmoni-toring for acute brain injury: a single institution review of currentpractices.NeurocritCare2010;12:188–198

18Kirkman MA,Smith M.Intracranialpressuremonitoring,cerebralper-fusionpressureestimation, and ICP/CPP-guided therapy:a standardofcareoroptionalextraafterbraininjury?BrJAnaesth2014;112:35–46

19Resnick DK,Marion DW,Carlier P.Outcomeanalysisofpatientswithsevereheadinjuriesandprolongedintracranialhypertension.JTrauma1997;42:1108–1111

20Dizdarevic K,Hamdan A,Omerhodzic I et al.Modified Lund conceptversus cerebral perfusion pressure-targeted therapy: a randomisedcontrolled study in patients with secondary brain ischaemia. ClinNeurolNeurosurg2012;114:142–148

21 Muzevic D, Splavski B. The Lund concept for severe traumatic braininjury.CochraneDatabaseSystRev2013;12:CD010193

22 Bratton SL,Chestnut RM,Ghajar J et al.Guidelinesforthemanagementof severe traumatic brain injury. IX. Cerebral perfusion thresholds. JNeurotrauma2007;24:(Suppl1)S59–S64

23 Andrews PJ.Cerebralperfusionpressureandbrainischaemia:canonesizefitall?CritCare2005;9:638–639

24Alali AS, Fowler RA,Mainprize TG et al. Intracranial pressuremoni-toring in severe traumatic brain injury: results from the AmericanCollegeofSurgeonsTraumaQualityImprovementProgram.JNeuro-trauma2013;30:1737–1746

25Kosty JA,Leroux PD,Levine J et al.Briefreport:acomparisonofclinicaland research practices inmeasuring cerebral perfusion pressure: aliterature review and practitioner survey. Anesth Analg 2013; 117:694–698

26Steiner LA,Czosnyka M,Piechnik SK et al. Continuousmonitoring ofcerebrovascularpressure reactivityallowsdeterminationofoptimalcerebral perfusionpressure in patientswith traumatic brain injury.CritCareMed2002;30:733–738

27Staykov D, Schwab S. Clearing bloody cerebrospinal fluid: clot lysis,neuroendoscopyandlumbardrainage.CurrOpinCritCare2013;19:92–100

28Moradiya Y, Murthy SB, Newman-Toker DE et al. Intraventricularthrombolysisinintracerebralhemorrhagerequiringventriculostomy:adecade-longreal-worldexperience.Stroke2014;45:2629–2635

29Staykov D,Huttner HB, Struffert T et al. Intraventricular fibrinolysisand lumbar drainage for ventricular hemorrhage. Stroke 2009; 40:3275–3280

30Huttner HB,Tognoni E,Bardutzky J et al.Influenceofintraventricularfibrinolytictherapywithrt-PAonthe long-termoutcomeoftreatedpatientswithspontaneousbasalgangliahemorrhage:acase-controlstudy.EurJNeurol2008;15:342–349

31 Hanley DF. Intraventricular hemorrhage: severity factor and treat-ment target in spontaneous intracerebralhemorrhage.Stroke2009;40:1533–1538

32 Ziai WC,Tuhrim S,Lane K et al.Amulticenter, randomized,double-blinded,placebo-controlledphaseIIIstudyofClotLysisEvaluationofAcceleratedResolutionofIntraventricularHemorrhage(CLEARIII).IntJStroke2014;9:536–542

33 Steiner LA,Coles JP, Johnston AJ et al.Assessmentof cerebrovascularautoregulation in head-injured patients: a validation study. Stroke2003;34:2404–2409

34Budohoski KP,Czosnyka M,Kirkpatrick PJ et al. Clinical relevance ofcerebralautoregulationfollowingsubarachnoidhaemorrhage.NatRevNeurol2013;9:152–163

35McHedlishvili G.Physiologicalmechanismscontrollingcerebralbloodflow.Stroke1980;11:240–248

36Dagal A,Lam AM.Cerebralautoregulationandanesthesia.CurrOpinAnaesthesiol2009;22:547–552

37Coles JP,Fryer TD,Coleman MR et al.Hyperventilationfollowingheadinjury:effectonischemicburdenandcerebraloxidativemetabolism.CritCareMed2007;35:568–578

38Stocchetti N, Maas AI, Chieregato A et al. Hyperventilation in headinjury:areview.Chest2005;127:1812–1827

39 Jaeger M,Soehle M,Schuhmann MU et al.Clinicalsignificanceof im-paired cerebrovascular autoregulation after severe aneurysmal sub-arachnoidhemorrhage.Stroke2012;43:2097–2101

40Diedler J,Santos E,Poli S et al.Optimalcerebralperfusionpressureinpatientswithintracerebralhemorrhage:anobservationalcaseseries.CritCare2014;18:R51

41Czosnyka M,Smielewski P,Kirkpatrick P et al.Continuousassessmentof the cerebral vasomotor reactivity in head injury. Neurosurgery1997;41:11–17discussion17–19

42Aries MJ,Czosnyka M,Budohoski KP et al.Continuousdeterminationofoptimalcerebralperfusionpressureintraumaticbraininjury.CritCareMed2012;40:2456–2463

43Rasulo FA, Girardini A, Lavinio A et al. Are optimal cerebral perfu-sionpressureandcerebrovascularautoregulationrelatedtolong-termoutcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage? JNeurosurgAnesthesiol2012;24:3–8

44 Jaeger M,Schuhmann MU,Soehle M et al.Continuousassessmentofcere-brovascular autoregulation after traumatic brain injury using braintissueoxygenpressurereactivity.CritCareMed2006;34:1783–1788

45Lazaridis C,Andrews CM. Brain tissue oxygenation, lactate-pyruvateratio, and cerebrovascular pressure reactivity monitoring in severetraumatic brain injury: systematic review and viewpoint.NeurocritCare2014;21:345–355

46Wolf S,Vajkoczy P,Dengler J et al.Driftof theBowmanHemedex(R)cerebralbloodflowmonitorbetweencalibrationcycles.ActaNeuro-chirSuppl2012;114:187–190

47Keller E,Froehlich J,Muroi C et al.Neuromonitoringinintensivecare:anewbraintissueprobeforcombinedmonitoringofintracranialpres-sure(ICP)cerebralbloodflow(CBF)andoxygenation.ActaNeurochirSuppl2011;110:217–220

48Keller E,Nadler A,Imhof HG et al.Newmethodsformonitoringcere-braloxygenationandhemodynamics inpatientswith subarachnoidhemorrhage.ActaNeurochirSuppl2002;82:87–92

49Martini RP,Deem S,Treggiari MM.Targetingbraintissueoxygenationintraumaticbraininjury.RespirCare2013;58:162–172

50Oddo M,Levine JM,Mackenzie L et al.Brainhypoxiaisassociatedwithshort-termoutcomeafterseveretraumaticbraininjuryindependent-lyof intracranialhypertensionand lowcerebralperfusionpressure.Neurosurgery2011;69:1037–1045discussion1045

51Chen HI,Stiefel MF,Oddo M et al.Detectionof cerebral compromisewithmultimodalitymonitoringinpatientswithsubarachnoidhemor-rhage.Neurosurgery2011;69:53–63discussion63

52Nangunoori R,Maloney-Wilensky E,Stiefel M et al.Braintissueoxygen-basedtherapyandoutcomeafterseveretraumaticbraininjury:asys-tematicliteraturereview.NeurocritCare2012;17:131–138

53Bohman LE,Pisapia JM,Sanborn MR et al.Responseofbrainoxygento therapy correlates with long-term outcome after subarachnoidhemorrhage.NeurocritCare2013;19:320–328

54Pascual JL,Georgoff P,Maloney-Wilensky E et al.Reducedbraintissueoxygenintraumaticbraininjury:aremostcommonlyusedinterven-tionssuccessful?JTrauma2011;70:535–546

55Hecht N,Fiss I,Wolf S et al.Modifiedflow-andoxygen-relatedautore-gulationindicesforcontinuousmonitoringofcerebralautoregulation.JNeurosciMethods2011;201:399–403

56Dengler J,Frenzel C,Vajkoczy P et al.Cerebraltissueoxygenationmeasu-redbytwodifferentprobes:challengesandinterpretation.IntensiveCareMed2011;37:1809–1815

57Winkler MK, Chassidim Y, Lublinsky S et al. Impaired neurovascularcouplingto ictalepilepticactivityandspreadingdepolarizationinapatientwithsubarachnoidhemorrhage:possiblelinktoblood-brainbarrierdysfunction.Epilepsia2012;53(Suppl6):22–30

58Woitzik J,Dreier JP,Hecht N et al.Delayedcerebralischemiaandspreadingdepolarizationinabsenceofangiographicvasospasmaftersubarach-noidhemorrhage.JCerebBloodFlowMetab2012;32:203–212

59Woitzik J,Hecht N,Pinczolits A et al.Propagationofcorticalspreadingdepolarizationinthehumancortexaftermalignantstroke.Neurology2013;80:1095–1102

60Pietrobon D,Moskowitz MA. Chaos and commotion in the wake ofcorticalspreadingdepressionandspreadingdepolarizations.NatRevNeurosci2014;15:379–393

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.

140

Kuramatsu JB et al. Was gibt es Neues … Akt Neurol 2015; 42: 130–140

Neues in der Neurologie

61Hinzman JM,Andaluz N,Shutter LA et al. Inverseneurovascularcou-pling to cortical spreading depolarizations in severe brain trauma.Brain2014;137:2960–2972

62Lad SP, Hegen H, Gupta G et al. Proteomic biomarker discovery incerebrospinal fluid for cerebral vasospasm following subarachnoidhemorrhage.JStrokeCerebrovascDis2012;21:30–41

63Yokobori S,Hosein K,Burks S et al.Biomarkers for theclinicaldiffe-rentialdiagnosisintraumaticbraininjury–asystematicreview.CNSNeurosciTher2013;19:556–565

64Hong CM,Tosun C,Kurland DB et al.Biomarkersasoutcomepredic-tors insubarachnoidhemorrhage–asystematicreview.Biomarkers2014;19:95–108

65Friedrich V,Flores R,Muller A et al.Luminalplateletaggregatesinfunc-tionaldeficitsinparenchymalvesselsaftersubarachnoidhemorrhage.BrainRes2010;1354:179–187

66Romano JG,Rabinstein AA,Arheart KL et al.Microemboliinaneurysmalsubarachnoidhemorrhage.JNeuroimaging2008;18:396–401

67Schubert GA,Seiz M,Hegewald AA et al.Acutehypoperfusionimmedi-atelyaftersubarachnoidhemorrhage:axenoncontrast-enhancedCTstudy.JNeurotrauma2009;26:2225–2231

68Goodman JC,Robertson CS.Microdialysis: is itreadyforprimetime?CurrOpinCritCare2009;15:110–117

69Hillered L,Persson L,Nilsson P et al.Continuousmonitoringofcerebralmetabolismintraumaticbraininjury:afocusoncerebralmicrodialy-sis.CurrOpinCritCare2006;12:112–118

70Hutchinson PJ,O’Connell MT,Rothwell NJ et al.Inflammationinhumanbraininjury:intracerebralconcentrationsofIL-1alpha,IL-1beta,andtheir endogenous inhibitor IL-1ra. J Neurotrauma 2007; 24: 1545–1557

71Sarrafzadeh A,Copin JC,Bengualid DJ et al.Matrixmetalloproteinase-9concentration in the cerebral extracellular fluid of patients duringtheacutephaseofaneurysmalsubarachnoidhemorrhage.NeurolRes2012;34:455–461

72Larach DB, Kofke WA, Le Roux P. Potential non-hypoxic/ischemiccauses of increased cerebral interstitial fluid lactate/pyruvate ratio:areviewofavailableliterature.NeurocritCare2011;15:609–622

73Timofeev I,Carpenter KL,Nortje J et al.Cerebralextracellularchemistryandoutcomefollowingtraumaticbraininjury:amicrodialysisstudyof223patients.Brain2011;134:484–494

Die

ses

Dok

umen

t wur

de z

um p

ersö

nlic

hen

Geb

rauc

h he

runt

erge

lade

n. V

ervi

elfä

ltigu

ng n

ur m

it Z

ustim

mun

g de

s V

erla

ges.