Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Sila tanda ( √ ):Please tick ( √ ):
Skim Zamalah Universiti Penyelidikan (UP)Research University Zamalah Scheme
Permohonan BaruNew Application
Permohonan PelanjutanExtention ApplicationTarikh tamat kontrak semasa _________________Expiry date of the current contract _____________
PERMOHONAN HENDAKLAH DISERTAKAN DOKUMEN SEPERTI BERIKUT:THE FOLLOWING DOCUMENTS MUST BE ATTACHED TO APPLICATION:
1. Permohonan Baru / New Application
BILNO
DOKUMENDOCUMENT
TANDAKAN (√)PLEASE TICK (√)
PEMOHONAPPLICANT CRIM
1. 1 keping gambar berukuran pasport 1 passport sized photograph
2. Salinan Kad Pengenalan/Pasport. (disahkan benar dari salinan asal)Copy of Identity card/Passport. (certified true copy)
3.
Salinan Transkrip Akademik Sarjana Muda dan Sarjana (disahkan benar dari salinan asal)Certificate copies of academic transcripts Bachelor Degree and Master Degree (certified true copy)
4. Cadangan Penyelidikan & Carta Gantt Aktiviti Penyelidikan Research Proposal & Research Activities Gantt Chart
5. Borang Penilaian Cadangan Penyelidikan Research Proposal Evaluation Form
6. Laporan tiada hutang pengajian tertunggak daripada BendahariReport from Bursary claiming that there is no outstanding study fees
7. Pembuktian penerbitan Proof of Publication
8. Curriculum Vitae
2. Permohonan Pelanjutan / Extention Application
BILNO
DOKUMENDOCUMENT
TANDAKAN (√)PLEASE TICK (√)
PEMOHONAPPLICANT CRIM
1. Laporan tiada hutang pengajian tertunggak daripada BendahariReport from Bursary claiming that there is no outstanding study fees
2. Pembuktian penerbitan Proof of Publication
3. Laporan Kemajuan Calon (LKC) Research Progress Report (for extension only)
Borang yang telah lengkap diisi dan telah mendapat pengesahan Dekan/Pengarah/Pengerusi Nic/Ketua Kelompok/Ketua Kumpulan/Ketua Projek/Penyelia hendaklah dihantar melalui Fakulti/Institut ke alamat:Completed form that has been certified by Dean/Director/Chair of The Research Niche/Head of Cluster/Group Leader/Project Leader/Supervisor must be submitted through Faculty/Institute to :
Pengarah / DirectorPusat Pengurusan Penyelidikan dan InstrumentasiUniversiti Kebangsaan Malaysia43600 UKM Bangi , Selangor.
1 / 8
No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa:01/07/2015
BORANG PERMOHONAN SKIM ZAMALAH UNIVERSITI PENYELIDIKAN
Lekatkan gambardi sini / Please
attach a passport sized photograph
BAHAGIAN A1 / SECTION A1 :BUTIRAN DIRI PEMOHON / PERSONAL INFORMATION OF APPLICANT
Nama (dalam huruf besar) / Name (in capital letters) :
Tarikh Lahir : No. Matrik :Date of Birth Matric No
No. Kad Pengenalan / Pasport : Umur : Identity Card No. / Passport No. Age
Warganegara : Jantina : Nationality Gender
Negara Asal : Agama : Origin Country Religion Taraf perkahwinan : Keturunan :Maritial status Race
Fakulti : Jabatan : Faculty Department
Sesi Semester Mendaftar: Bil. Semester Semasa : Semester Registered Session Current Semester
Jenis Program : Jenis Pengajian : Programmes Type of study
Bidang pengajian : Tempoh pengajian : Field of study Duration of Study
Nama Penyelia : Supervisor
Tajaan lain (jika ada) : Sponsorship (if any)
Alamat : Address
Poskod : Negeri : Postcode State
No. Telefon : Telephone No.
Emel : Email
2 / 8
No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa:01/07/2015
BORANG PERMOHONAN SKIM ZAMALAH UNIVERSITI PENYELIDIKAN
BerkahwinMarried
BujangSingle
SarjanaMaster
Doktor FalsafahDoctor of Philosphy
BAHAGIAN A2 / SECTION A2 :BUTIRAN KULULUSAN AKADEMIK / ACADEMIC QUALIFICATION
Butiran Information
Sarjana MudaBachelor
SarjanaMaster
Nama IjazahName of Degree
Kelas/PNGKClass/CGPA
BidangSpecialization
TahunYear
Nama Universiti Name of the University
3 / 8
No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa:01/07/2015
BORANG PERMOHONAN SKIM ZAMALAH UNIVERSITI PENYELIDIKAN
BAHAGIAN B1 / SECTION B1 : MAKLUMAT AKTIVITI PENYELIDIKAN / INFORMATION IN RESEARCH ACTIVITIES
(untuk permohonan baru sahaja / for new application only)
Cadangan Penyelidikan yang akan dijalankan oleh pemohon Skim Zamalah. Research proposal to be carried out by the Zamalah Scheme applicant :
1. Tajuk Penyelidikan / Research Title
2. Ringkasan Eksekutif / Executive Summary
3. Penyataan Masalah / Problem Statement
4. Objektif Penyelidikan / Research Objectives
5. Latar Belakang Penyelidikan / Background of Research
6. Metodologi Kajian / Research Methodology
7. Jangkaan Output / Expected Output
8. Aktiviti Penyelidikan dalam tempoh pengajian / Research activities for duration of study
9. Lampiran Carta Perbatuan / Milestone Attachment
4 / 8
No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa:01/07/2015
BORANG PERMOHONAN SKIM ZAMALAH UNIVERSITI PENYELIDIKAN
BAHAGIAN B2 / SECTION B2 : SENARAI PENERBITAN / LIST OF PUBLICATIONS
Senaraikan penerbitan terkini dan kemukakan bukti penerbitan atau surat pengesahan penerimaan untuk penerbitan bagi yang belum diterbitkan.
Please list recent publications and attach evidence of publication or confirmation letter of acceptace for publication in press.
Bil. No.
Penerbitan (Pengarang, Tajuk, Penerbit, & Tahun)
Publications (Author, Title, Publisher & Year)
No. Siri ISBN / ISSN / e-ISBN
Status ArtikelArticle Status Faktor
Impak/ Impact Factor
Published Accepted
1
2
3
4
5
6
Bil.No.
Bab dalam Buku / Buku/ ProsidingChapters in Book / Book / Proceeding
PenerbitPublisher
Tahun diterbitkan
Year published
5 / 8
No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa:01/07/2015
BORANG PERMOHONAN SKIM ZAMALAH UNIVERSITI PENYELIDIKAN
1
2
3
4
5
6
BAHAGIAN C1 / SECTION C1 : PERAKUAN DAN PENGESAHAN PEMOHON
DECLARATION AND CONFIRMATION BY APPLICANT
Saya akui telah membaca dan memahami semua maklumat dan dokumentasi yang dimuatkan dalam borang permohonan dalam pengetahuan saya adalah benar dan lengkap. Saya faham bahawa sebarang maklumat yang didapati palsu akan menyebabkan permohonan ini ditolak. Jika saya ditawarkan dan diterima dalam Skim Zamalah ini, saya bersetuju mematuhi peraturan Universiti Kebangsaan Malaysia.
I, the undersigned, declare that I have read and understand that all information and documentation provided in the application are, to the best of my knowledge, correct and complete. I understand that any false statement or omission, even if unintended on my part may result a rejection of my application. Finally, if I am offered and accepted to enroll in the Zamalah Research Scheme, I agree to abide by the rules and regulations of University.
Tandatangan / Signature : Tarikh / Date:
BAHAGIAN C2 / SECTION C2 : PERAKUAN PENYELIA / DECLARATION BY SUPERVISOR
Nama penyelia / Name of Supervisor : No. PER (UKM) :
Alamat pejabat / Department address: Telefon / Telephone :
Emel / Email :
Ulasan / Comment :
Tandatangan / Signature : Tarikh / Date :
Cop Rasmi / Official Stamp :
Kod Projek (menggunakan dana UP)
:
6 / 8
No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa:01/07/2015
BORANG PERMOHONAN SKIM ZAMALAH UNIVERSITI PENYELIDIKAN
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberi adalah benar.I declare that all information provided are true.
Ulasan / Comment :
Tandatangan / Signature: Tarikh/ Date:
Cop rasmi / Official stamp:
BAHAGIAN C3 / SECTION C3 : GERAN / GRANT
Sila abaikan bahagian ini sekiranya penyelia adalah ketua projek Please ignore this section if supervisor is the project leader
Sila nyatakan kod projek penyelidikan yang berkaitan (Geran yang menggunakan dana Universiti Penyelidikan sahaja)
Please specify related research project code (Only for grant using Research University Fund)
Kod Projek : Project Code
Ketua Projek : Project Leader
Ulasan Ketua Projek : Comment by Project Leader
Tandatangan Ketua Projek : Tarikh / Date : Signature of Project Leader
Cop Rasmi :Official stamp
7 / 8
No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa:01/07/2015
BORANG PERMOHONAN SKIM ZAMALAH UNIVERSITI PENYELIDIKAN
BAHAGIAN D / SECTION D : ULASAN DEKAN / PENGARAH
COMMENT BY DEAN / DIRECTOR
Saya *menyokong/tidak menyokong permohonan ini.I *recommend / not recommend this application.
Ulasan :Comment :
Tandatangan / Signature : Tarikh / Date:
Cop rasmi : Official stamp :
* potong yang mana tidak berkenaan / * delete whichever not applicable
Tamat / End
8 / 8
No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa:01/07/2015
BORANG PERMOHONAN SKIM ZAMALAH UNIVERSITI PENYELIDIKAN