Yoğun bakımda Fiyat ve EtkililikSGK uygulamaları

Prof. Dr. Sedat ALTINYedikule Göğüs Hastalıkları

Yoğun Bakım Üniteleri

•En ağır hastaların takip ve tedavisinin yapıldığı, hastaneler içinde en fazla kaynağın kullanıldığı, donanımı ve uygulamaları ile çok özel birimlerdir.

• Son yıllarda yaşanan teknolojik gelişmeler, sağlık

hizmetlerine ulaşımın kolaylaşması, yaşam

beklentilerinin, nitelikli sağlık hizmetlerinin ve

kazaların artışı ve beraberinde ülkemizde de yaşlı

nüfusun giderek artması yoğun bakım

yataklarına olan gereksinimi de artırmıştır.

YBÜ’lerde izlenen hastaların daha ciddi akut sorunlu hastalıkları vardır. Bu ünitelerde verilen son derece yoğun ve üst düzey sağlık hizmetinin, hastaların iyileşme sürecine çok önemli bir katkısı olduğu tartışılmaz bir gerçektir. Ancak verilen hizmetin maliyet etkin olması da büyük önem taşımaktadır.

Yoğun bakımda bir hasta gününün normal servislerdekinden ortalama üç-altı kat daha pahalıya mal olduğu tespit edilmiştir.

Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) tüm yatan hasta maliyetlerinin yaklaşık %20’si YBÜ’lerden kaynaklanmaktadır.

• Bir bölgede yoğun bakım planlaması

yapılırken “seviyelendirme” çok önemlidir.

Farklı seviyelerdeki yoğun bakımlar

arasında uygun planlama ve iyi bir nakil

sistemi kurulmalıdır. Bu şekilde ülke

kaynaklarının daha verimli kullanılması

sağlanabilir.

Yoğun bakım hastalarının önemli bir

bölümü I. Seviye yoğun bakımlarda,

daha az miktarda II. Seviyede tedavi

edilebilirken çok daha düşük oranda III.

Seviye yoğun bakım hizmetine

gereksinim gösterecektir.

Ülke nüfusumuzun yaklaşık 50 milyonunu erişkin yaş grubu oluşturmaktadır. Gelişmiş ülke ortalamalarına bakıldığında yaklaşık 10 bin nüfusa 4 yoğun bakım yatağı düşmektedir.

Bu hesaplamaya göre ülkemizde yaklaşık 20.000 yoğun bakım yatağına gereksinim vardır denilebilir. Bu yatakların yaklaşık 5.400’u 1. Seviye, Yaklaşık 6.600’u 2. Seviye ve yaklaşık 8.000’i üçüncu Seviye olmalıdır.

Mevcut Durum Ne?Kurum

Yoğun bakım Türü

Yoğun Bakım Yatağı Sayısı

Türü 1 2 3 T

SBErişkin

2.180 2.172 1.735 6.087(% 47,2)

ÖZELErişkin

1.425 1.157 1.525 4.107(% 31,9)

ÜNİVErişkin

560 626 1.506 2.692(% 20,9)

TOPLAM 4.165(%32,3)

3.955(% 30,7)

4.766(% 37)

12.886

Peki Doluluk Oranı Ne?

1.Seviye 2.seviye 3.Seviye Toplam

Sağlık Bakanlığı

66 71 81 72

Özel 34 48 42 41

Üniversite

66 62 63 63

Toplam 55 63 63 60

Yoğun Bakım Yatak Sayılarına Göre Yatak Doluluk Oranları (Kurumlara Göre-2011 ilk 6 ay)

Yoğun Bakıma Hasta Yatırma Oranları (2011 ilk 6 ay)

Toplam Yatan

YB’a yatırılan

YB yatış oranı

Sağlık Bakanlığı

3.641.969 259.977 % 7,1

Özel 1.678.742 115.977 % 6,9

Üniversite 807.889 83.810 % 10,4

TOPLAM 6.128.600 459.764 % 7,5

Erişkin Yoğun Bakım (2011 ilk 6 ay)

Ortalama Kalış Süresi 3,9 gün 1.basamak- 2,9 gün 2.basamak- 4,2 gün 3.basamak – 4,9 gün

Yoğun bakım, sıklıkla küratif değil destek tedavisidir.

Yaşamı tehdit eden hastalık, yaşam koşulları zor ve komorbid hastalığı olan popülasyonlarda daha sıktır.

Yoğun bakım sonuçlarının ölçümü, maliyet-etkinlik analiziyle bağdaşmamaktadır.

Mortalite KıyaslamasıToplam

Mortalite (Binde)

YB Mortalitesi

(Binde)

Sağlık Bakanlığı 17,2 139,2

Özel 10,5 104,6

Üniversite 22 132,3

TOPLAM 15,9 129,6

Yoğun Bakım Mortalite Oranlarımız

Basamaklara Göre Mortalite

Ölen Hasta

Mortalite Oranı %o

1.Basamak 8.234 58

2.Basamak 17.424 163

3.Basamak 20.514 187

Toplam 46.172 129

Yoğun Bakım Maliyet

Yoğun bakım ünitelerine hastaneye giriş yapan hastaların %5’i kabul edilmesine rağmen, yoğun bakım üniteleri hastane bütçelerinin %20-25’ini teşkil etmektedir [*].

*Gyldamark M. A review of cost studies of intensive care units: Problems with the cost concept. Crit Care Med 1995;23:964-72.

Yoğun bakımda tedavi edilen bir hastanın maliyeti veya bir günlük maliyeti konusunda kesin bir rakam vermek zordur.

Hastanın hastalığının şiddeti, çoklu organ yetersizliği olması, yaşı gibi faktörlere göre değişmektedir

Hastalara uygulanan girişimler ve bazı tedaviler (beslenme protokolleri, sedatif paralitik ajan kullanımı) artmış maliyet ve uzamış yatış riskini beraberinde getirebilir. Bu yüzden hastalara bu girişimler mutlak endike olduğu durumlarda uygulanmalıdır. Bu noktada yine yoğun bakım ekibinin eğitimi önem kazanmaktadır.

Maliyet Değerlendirme Teknikleri

1.Cost-minimization (maliyet azaltma) 2.Cost-benefit (maliyet-yarar) 3.Cost-effectiveness (maliyet-etkililik) 4.Cost-utility (maliyet-yararlılık)

Cost minimization

Yoğun bakım ünitelerinde karar vermede maliyet azaltma yöntemi tercih edilir.

Herbir teknolojinin eşit etkinlik ve en az maliyetle kullanılması amaçlanır.

Cost effectiveness Harcanan para karşılığında elde edilen

yarar oranıdır. Kazanılmış yıl, ilave sürvi artışı veya

engellenmiş pnömoni sayısı gibi kazanımlar

n (%)

Mortalite(%)

Ortalama kalış süresi

(gün)

Direkt maliyet/

hasta oranı (ABD Doları)

İnfeksiyon yok

512 (83)

13.3 3 (1-45) 1.032

YB’ye kabulde

infeksiyon

64 (10)

28.1 6 (1-38) 3.146

YB’de edinilmiş

infeksiyon

29(5) 24.1 19 (2-83) 9.575

YB’ye kabulde ve edinilmiş

enfeksiyon

13(2) 38.7 29 (2-75) 17.664

Tablo. İnfeksiyonu olan ve olmayan hastaların karşılaştırılması

01.11.2010 - 30.11.2010 TARİHLERİ ARASI DAHİLİYE YOĞUNBAKIM KÂR / ZARAR BİLGİLERİ

Hasta Sayısı

Ort. Kalış Gün

Hasta Başı

Maaliyet

Toplam Gelir

GİDER

Kâr / Zarar

(1) İlaç(1) Sarf & Malzeme

(1) Tetkik

Giderleri

(1) Radyol

oji

Araştırma Fonu

Elektrik, Su,

Telefon, Isıtma,

HEPA v.b. giderler

Bakım & Onarım ve Sözleşmele Giderleri

Hazine Kesintisi

Eldiven, enjektör, spanç,

aspirasyon

hortumu, bakteri filtresi

gibi işleneme

yen malzemel

er. Dezenfekt

an, temizlik

malzemeleri,

çamaşır yıkama bedeli

v.b.

(2) SGK Kesintisi

(%5)

Demirbaş amortisman

ve yıllık yenileme

gerekenlerden aya düşen)

Personel (4b

maaş, döner,

performans,

hizmet alımı)

Gün Başı Maaliyet

101 9,25 9.712 751.791,75

183.168,14

112.498,63271.967

,717.127,1

237.589,59 30.071,67 45.107,51 22.553,75 90.215,01 37.589,59 75.000,00

68.064,00

-229.160,96 1.050,27

Gün Başı Ödeme 803,20Genel hastane ortak giderleri, diğer birimlerden alınan ama faturalanamayan hizmetler dahil edilmemiştir.

Hasta Sayısı

ÖÖ

Ort. Kalış Gün

Hasta Başı

Maaliyet

Toplam

Gelir

SOLUNUM YOĞUN BAKIM GİDER

Kâr / Zara

r

                               

(1) İlaç

(1) Sarf

& Malzeme

(1) Tetki

k Gider

leri

(1) Radyoloji

Tedavi

Araştırma Fonu

Elektrik, Su, Telefo

n, Isıtma

, HEPA

v.b. giderl

er

HABERLEŞ

ME

TEMİZLİK

ISINMA GİD

Bakım & Onar

ım ve

Sözleşmele

Giderleri

Hazine Kesinti

si

Eldiven,

enjektör,

spanç, aspiras

yon hortum

u, bakteri filtresi

gibi işlenem

eyen malzem

eler. Dezenfektan,

temizlik malzem

eleri, çamaşı

r yıkama bedeli

v.b.

(2) SGK

Kesintisi (%5)

Demirbaş

amortisman

ve yıllık

yenileme

gerekenlerden aya

düşen)

Personel (4b maaş, döner, performans, hizmet alımı)

133 73088

,98410.834,60

209.229,47

36.982,9

945.25

9,69

8.874,79 196.4

68,20 0 40000 596,6653,7

5 42035471

,85 ?42.129,

43 ?11094,

7525958

4,47 

GÜNLÜK

MALİYET 615 Ödeme441

Kurum Yoğun Bakım Yatılan gün

Türü 1 2 3 T

SB 259.581 276.940 252.934 789.455

ÖZEL 86.270 99.423 116.276 301.969

ÜNİV 66.137 69.661 169.595 305.394

TOPLAM 411.987 446.025 538.805 1.396.817

2011 SGK Maliyeti 762.145.956 TL

Yoğun bakım hastalarının günlük yatış maliyetinin medyan değeri 354 dolar olarak belirlenmiştir. SGK 2011’de 545 TL ödemiş.

Yatış süresi uzadıkça hastalarda yoğun bakımda infeksiyöz komplikasyonların gelişme riski de artmaktadır. Bu iki durumun bir uzamış yatış-artmış maliyet kısır döngüsü yaratıyor olması muhtemeldir.

2009-2010-2011 SGK YB Maliyeti2009 2010 2011

SB DEVLET HAST 163.741.316 248.981.888 204.350.174

SB EĞİTİM HAST 179.071.705 270.881.142 190.082.558

SB TOPLAM 342.813.021 519.863.030 394.432.732ÖZEL 201.046.712 226.553.137 157.586.058

ÜNİVERSİTE 227.652.718 308.913.319 210.127.166TOPLAM 771.512.451 1.055.329.486 762.145.956

YBÜ ve İlaç maliyetleri

İlaç maliyetleri; hastanelerin önemli harcama alanlarından birisidir

YBÜ’nin ilaç maliyetleri de, hastanelerin toplam ilaç harcamalarının önemli bir kısmını oluşturmaktadır

YBÜ’de daha ağır hastalar izlendiği için kullanılan ilaç sayısı da daha fazla olmaktadır

Toplam yoğun bakım maliyetlerinin dağılımı (%)

Hasta gününe göre ilaç maliyeti

1999 2002 Yıllık değişim yüzdesi

Hasta günü başına YBÜ ilaç maliyeti

208 $ 312 $ %12

Hasta günü başına YBÜ-dışıilaç maliyeti

93 $ 112 $ %6

Weber R. Crit Care Med 2003;31:S17-S24

Maliyet

YBÜ ilaç maliyeti hasta başına 5,2 $ -1908 $

Ortalama: 458,7 $, Toplam ilaç maliyeti Yatış süresi ile korele

(p<0,001) Kullanılan ilaç sayısı

ile korele (p<0,001) Kullanılan antibiyotik

sayısı ile korele (p<0,001)

Biswal S. J Clin Pharm 2006;46:945-951

Antibiyotik maliyeti

YBÜ’de nozokomiyal infeksiyonlarda günlük antibiyotik maliyeti,

Her bir nozokomiyal infeksiyon başına düşen ortalama günlük antibiyotik maliyeti 89,64 $ olarak saptanmıştır

Günlük maliyet ($)

Alt-üst sınır ($)

Pnömoni 99,02 10,02-250,74

Kan dolaşımı inf

94,32 31,31-359,28

Cerrahi alan inf

94,31 17,12-204,74

Üriner inf 52,37 8,56-228,68

Sonuç olarak

YBÜ’nde maliyeti düşürmek için ekibin iyi oluşturulması önemli

YBÜ’de ilaç kullanımı hastane harcamalarını belirgin olarak etkilemektedir.

Bu nedenle; İlaç maliyetlerini ve ilaç kullanımlarını tanımlayacak kullanışlı metodlar

geliştirilmeli, Hasta bakımında multidisipliner yaklaşımlar sağlanmalı Kanıta dayalı rehberlerin kullanımı, Yoğun bakım uzmanı liderliğinde takımlar oluşturulması, Geniş kapsamlı farmakolog desteği alınması

Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) taslağının sakıncaları

4.5.4-Yoğun bakım tedavisi maddesi: 2 a fıkrası

SUT eki EK-9 listesi üzerinden cerrahi işlem faturalandırıldığı durumda, SUT’un 4.2.1.B-2-1 (3) numaralı fıkrasında o cerrahi işlemin ait olduğu grup için belirlenen süre içerisinde, yoğun bakım tedavi ücretleri faturalandırılamaz.

4.5.4-Yoğun bakım tedavisi maddesi: 2 a fıkrası Örneğin SUT’un EK-9 listesinde yer alan ve paket

ödeme kapsamında ücretlendirilen örneğin A grubu bir ameliyat sonrasında, klinik durumu kötü olan ve yoğun bakım ünitesinde takibi gereken olgular için SGK, 15 gün yoğun bakım tedavisi için para ödememektedir.

Bu tedavilerin cerrahi işlem süreleri içinde pakete dahil edilmesi kabul edilebilir durum değil.

Bu maliyetlerin ödenmemesi:

kurumları zarara sokar riskli hastaları ( yaşlı, klinik durumu ağır,

komorbiditesi olan) kabul eden kurumlar cezalandırılmakta.

Hastalar zara görmekte ve hasta güvenliği riske girmekte (kurumların defansif davranışı)

4.5.4.H-yoğun bakım tedavisi; 8. fıkra

Yoğun bakımda 3 gün ve daha kısa sürede yatan hastalar için haftanın ilk günü dahil tüm günler “diğer günler” üzerinden ücretlendirilir. Ancak vefat eden veya yoğun bakımdan çıkarıldığı gün verilen sağlık hizmetleri, hizmet başına ödeme yöntemi ile faturalandırılır.

ilk 3 gün hasta vefatı veya taburcu edilmesi durumunda ilk gün verilen yoğun bakım hizmeti ödenmemekte.

4.5.4.H-yoğun bakım tedavisi; 8. fıkra

Yoğun bakımda ilk gün diğer günlerden çok daha fazla yoğun bir hizmet verilmekte ve çok daha fazla sarf malzemesi kullanılmakta.

Verilen paket fiyatların düşük tutulması nedeniyle iyileşen hastaların bir iki gün daha fazla tutulması yolunu açmakta ve SGK’yı zarar ettirmekte

4.5.4.H-yoğun bakım tedavisi; 8. fıkra

“Trombosit süspansiyonu ve aferez trombosit bedelleri ayrıca faturalandırılacaktır”

Ancak aferez ve donör trombosit aferezi MEDULA’da ödenmemekte.

Selektif serebral anjio, arkus aortografi, endovasküler serebral anevrizma tedavisi gibi işlemler pakete tabi olup karşılıkları ödenmemekte

Örneğin subaraknoid hemoraji+orta serebral anevrizma tanısı ile 2 aydır yoğunbakımda yatan hastanın bu süreçte üç ayrı tarihte anjiografik tetkik yapılmış . Bu işlemlerin bedeli olan 58.000 TL’nin 42.000 TL’si ödenmemekte

Yoğun bakımda takip edilen olgularda antifungal, kombine antibiyotikler, immünglobulinler, human albumin vb. gibi yüksek maliyetli tedaviler uygulanmakta olup SGK ‘nın ödediği paket fiyatlarının 5-10 katını bulmaktadır.

Bu durum, gerekli tedavilerin uygulanmasında sıkıntı oluşturmaktadır

Öneri

Hasta güvenliği bakımından, yoğun bakım hastalarının ilaç giderleri paket ödeme dışında ayrıca faturalandırılmalı ve SGK tarafından ödenmelidir.

SGK‘ nın yoğun bakım için özel hastanelere ödediği gecelik 400-1200 lira yeni simsarlar türetti: "Kamuda yer yok, sizi özele alalım.“ Radikal 31 Ağustos 2011 Mine TUDUK haberi

İSTANBUL - Özel hastanelerin rekabet ve müşteri kapma yarışı, hastane yoğun bakımlarını ekmek kapısına çevirdi. Sosyal Güvenlik Kurumu’nun (SGK) yoğun bakım hastaları için özel hastanelere gece başına ödediği 400 ile 1200 lira ücret tarifesinden yararlanmak isteyen birçok küçük ve orta çaplı özel hastene yoğun bakım yatak kapasitesini arttırıyor. Ancak yoğun bakım servislerinin boş kalmaması için bazı özel hastaneler, kamuda çalışan yabancı uyruklu asistan doktorlarla kayıt dışı anlaşarak çalışıyor. Bazı yabancı uyruklu asistan doktorlar, çalıştıkları kamu hastanesine başvuran yoğun bakım hastalarını, yeterli yatak olmadığında devreye girerek, anlaşmalı özel hastanelere yönlendiriyor. Yoğun bakım hasta simsarlığı yapan, yabancı uyruklu asistan doktorların kimi İran, kimi Filistin, kimisi de Azerbaycan kökenli. Gönderdiği her yoğun bakım hastası için anlaştığı özel hastaneden, 100 ile 250 lira arasında para alan yabancı uyruklu asistan doktorların tamamıyla kayıt dışı olan aylık kazancı ise 10-15 bin lirayı buluyor.

SAĞLIKLI ve MUTLU GÜNLER