Základní poruchy vodního
a elektrolytového hospodářství
v dětském věku
MUDr.David Lorenčík
JIRP KDDL VFN a 1.LF UK
2
Fyziologie
Tělesná voda
Osmolalita
Regulace tekutin
Bazální potřeba tekutin
Bilance tekutin
Sodík a jeho poruchy
Dehydratace, rehydratace
Draslík a jeho poruchy
Acidobazická rovnováha
Kazuistiky
Obsah sdělení
3
„Člověk je věkem houstnoucí kapka vody“
Celková tělesná voda (CTV) je závislé na věku, pohlaví a množství tělesného tuku.
Čím je dítě menší, tím větší je podíl tělesných tekutin na jeho tělesné hmotnosti (t.hm.)
CTV = ICT + ECT (IST + IVT + TCT) CTV – celková TV, ICT- intracelulární, ECT – extracelulární, IST – intersticiální, IVT – intravazální, TCT - transcelulární
U novorozence a kojenců je většina tělesných tekutin tvořena ECT,
až teprve kolem 1 roku se poměr tělesných tekutin blíží poměru
dospělého, tedy převažuje ICT.
Během puberty a adolescence se diferencuje rozdíl CTV mezi ženami
(méně tělesné vody) a muži (více tělesné vody).
Množství a distribuce tělesné vody (TV)
4
Množství a distribuce tělesné vody
CTV
(% t.hm.)
ICT
(% t.hm.)
ECT
(% t.hm.)
Nezralý
novorozenec
80-85 30 50-55
Donošený
novorozenec
75 30 45
Kojenec 1 rok 65-70 40 25-30
Batole 3 roky 60-65 40 20-25
Adolescent 55-60 35-40 20
Dospělý ž/m 55/60 35/40 20/20
5
6
Bazální potřeba tekutin = základní potřeba tekutin pro organismus při
normální tělesné teplotě, bez fyzické námahy, bez nutnosti renální
kompenzace
Potřeba tekutin pro děti je vyšší než u dospělých z důvodů:
1. Vyšší metabolické tempo vyžaduje větší kalorické výdaje, které souvisí s vyššími nároky na vodu
2. Děti, obzvláště novorozenci a kojenci mají mnohem větší tělesný povrch v poměru k hmotnosti a mají tedy mnohem větší ztráty kůží
3. Děti, obzvláště novorozenci a kojenci mají vyšší dechovou frekvenci, která vede k větším ztrátám respiračním traktem
Bazální potřeba tekutin
7
Osmolalita
• Osmolalita vyjadřuje poměr vody k rozpuštěným látkám
• Závisí na celkovém počtu částic bez ohledu na jejich velikost
• Normální hodnoty osmolality séra je 280–295 mmol/kg H2O
• Normální hodnoty osmolality moče je 300-900 mmmol/kg H2O
• Celková osmolalita = 2x Na+ + urea + glukóza
• Efektivní osmolalita (tonicita) = 2x Na+ + glukóza
• Osmolální okno (4-12mmol) = S-osm naměřená − S-osm výpočtená
• Rozhodujícím činitelem osmolality je především Na+
• Regulace – osmoreceptory/volumoreceptory – ADH, žízeň
Nemocný není ohrožen absolutní hodnotou osmolality, ale především
prudkými změnami efektivní osmolality!
8
Efektivní osmolalita tělesných tekutin zahrnuje pouze glukózu a hlavní ionty (natrium,
kalium, chloridy). Nezapočítává jednak látky, které rychle difundují přes
semipermeabilní membrány (urea), jednak látky, které se fyziologicky v organismu
nevyskytují (léky, alkoholy, ..)
9
Patofyziologická regulace při hypovolémii
•
Zvýšená aktivita
baroreceptorů
Vasokonstrikce
Venokonstrikce
Zvýšená SF
Zvýšená inotropie
Snížené plnění síní
Zvýšená sekrece
ADH
Zvýšená retence
vody
Snížená perfúze
ledvin
Zvýšení
renin / angiotenzin
Zvýšení
aldosteronu
Zvýšená retence
Na+
Zvýšená aktivita
sympatiku
Hypotenze
Hypovolémie
Zvýšený objem
krve
10
Bazální potřeba tekutin u DĚTÍ vzhledem k hmotnosti
Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy.Pediatrics
Tělesná hmotnost Bazální potřeba tekutin
do 10 kg 100 ml/kg/den
(4 ml/kg/h)
11-20 kg 1000 ml
+ 50ml/kg hmotnosti nad 10kg
(2 ml/kg/h)
nad 21 kg 1500 ml
+ 20ml/kg hmotnosti nad 20kg
(1 ml/kg/h)
11
Bazální potřeba tekutin u DĚTÍ vzhledem k hmotnosti
Tělesná hmotnost Bazální potřeba tekutin
na 24 hodin
8 kg
800 ml
(100ml/kg/den)
14 kg
1000 + 200 = 1200 ml
(1000 ml + 50ml/kg hmotnosti nad 10kg)
26 kg
1500 + 120 = 1620 ml
(1500 ml + 20ml/kg hmotnosti nad 20kg)
12
Bazální potřeba tekutin u NOVOROZENCŮ / KOJENCŮ
(vzhledem k věku a hmotnosti)
* Základní kalkulaci tekutin je nutno v prvních dnech počítat z porodní hmotnosti (i při větším poporodním úbytku)
* Při velké retenci tekutin (edémy, SIADH) je třeba vycházet v dalších dnech z porodní hmotnosti do adekvátní diurézy
* Novorozenci s ELBW mají vyšší nároky na příjem tekutin (i > 150ml/kg/den), pozor však na riziko BPD a PDA!
* Do potřeby tekutin započítávat i parenterálně podávanou medikaci
* Zohlednit klinický stav a prostředí, ve kterém se novorozenec nachází (inkubátor, výhřevné lůžko)
* Zohlednit stav hydratace pomocí indikátorů vodní bilance (hmotnostní úbytek, diuréza, natrémie, hematokrit, urémie)
Věk Bazální potřeba tekutin (ml/kg/den)
Donošený
novorozenec
50-70 (1.den života) ….. 150 (> 6.den života)
vzestup denně o 10-20ml/kg/den
Nedonošený
novorozenec
80-90 (1.den života) ….. 150 (od 4.dne života)
vzestup denně o 20ml/kg/den
Kojenec 1.-6.měsíc 150 - 130
Kojenec 7.-12.měsíc 120 - 100
13
Fyziologická struktura výdeje tekutin
Cesta výdeje tekutin % = ml/100ml přijaté H2O
perspirace
1/3 podíl plic
2/3 podíl kůže
25 - 50
pot 0 - 25
moč 50 - 80
stolice 5 - 10
14
Odhad patologických ztrát tekutin-% zvýšení bazální potřeby
Klinické situace Zvýšení bazální potřeby
(%)
Teplota (na 1°C zvýšené
teploty)
10 - 15
Hyperkatabolismus 25 - 50
Nadměrné pocení 10 - 30
Hyperventilace 20 - 60
Inkubátor, výhřevné lůžko,
fototerapie
10 - 20
Průjem 10 - 70
15
Odhad patologických retencí tekutin-% snížení bazální
potřeby
Klinické situace Snížení bazální potřeby (%)
Anurie 50 - 70
Srdeční selhávání 30 - 40
Postižení CNS, SIADH 30 - 50
16
Bilanční rovnováhu tekutin a iontů je třeba v dětském věku hlídat se
zvýšenou opatrností a patří k základům péče o nemocného pacienta.
Vedení tekutinové bilance optimálně příjem = výdej
příjem < výdej … dehydratace x příjem > výdej … hyperhydratace
Příjem – bazální potřeba (tekutiny, strava) + krevní deriváty + léky
Výdej – diuréza + stolice + pot + perspirace + další ztráty
Nerovnost příjmu a výdeje by měla být vyvolána pouze cíleně a vědomě
při rehydrataci (+) a při záměrné redukci hydratace (-) při srdečním nebo
renálním selhání či postižení CNS.
Bilance tekutin
17
• nejdůležitější kation ECT
• fyziologická sérová koncentrace (S-Na+) je 135 – 145 mmol/l
• nejvíce ovlivňuje hodnoty extracelulární osmolality…zachovává IVT
• resorpce - GIT (mineralokortikoidy, glukóza)
• vylučování - ledvinami (R-A-A), potem, minimálně tuhou stolicí
• zvýšení natrémie zvyšuje osmolalitu plazmy a naopak – ovlivňuje sekreci ADH a centrum žízně
Sodík (Na+)
18
Klinika: ŽÍZEŇ, příznaky dehydratace buněk především CNS – BOLEST HLAVY, NAUSEA, ZVRACENÍ, NEKLID, KŘEČE, KÓMA
1. Hypernatrémie z deficitu vody
extrarenální (horečky, hyperventilace, vysoká teplota prostředí, nízká laktace …)
renální (centrální a renální DI)
2. Hypernatrémie z deficitu vody a sodíku
extrarenální (průjmy, zvracení, popáleniny)
renální (osmotická diuréza (DM, manitol), polyurická fáze AKI, …)
3. Hypernatrémie z nadbytku sodíka
předávkování sodíkem (NaCl, NaHCO3, strava), hyperaldosteronismus
HYPERNATRÉMIE (S-Na+ > 145mmol/l)
19
1. Izovolemická hypotonická hyponatrémie
normální objem ECT, nezměněné množství Na v těle, skoro vždy následek SIADH (infekce CNS, trauma CNS, postoperačně, pneumonie, astma, ..), nadbytek vody v ICT klinika: příznaky edému mozku, P-Osm < 280mmol/kg, U-Na > 20mmol/l
2. Hypovolemická hypotonická hyponatrémie
snížený objem ECT, snížené množství Na v těle
extrarenální ztráty Na (gastroenteritida, pocení, CF, popáleniny, …) U-Na < 10mmol/l
renální ztráty Na (tubulopathie, deficit mineralokortikoidů, CSWS, …) U-Na > 20mmol/l
klinika: příznaky deficitu ECT, P-Osm < 280mmol/kg
3. Hypervolemická hypotonická hyponatrémie P-Osm < 280mmol/kg
komplikace stavů s edémy - srdeční, jaterní selhání, nefrotický sy U-Na < 10mmol/l
- akutní a chronické renální selhání U-Na > 20mmol/l
4. Pseudohyponatrémie P-Osm > 280mmol/kg
provází hyperlipidémii, hyperproteinémii, hyperglykémii
HYPONATRÉMIE (S-Na+ < 135mmol/l)
20
Definice: dehydratace je absolutní nebo relativní ztráta tělesných tekutin,
která je zpravidla spojena i s elektrolytovou dysbalancí.
• Je nejzávažnejší komplikací řady onemocnění a klinických stavů.
• Rozsah a trvání vodních ztrát odpovídá závažnosti stavu
(lehká hypovolémie hypovolemický šok)
• Hypovolémie představuje primárně ztrátu objemu ECT (klinicky se projeví snížením náplně IVT)
• Při dehydrataci se objem ECT snižuje vždy, ICT se mění variabilně
dle typu dehydratace.
• Čím déle trvají ztráty tekutin, tím větší je podíl deficitu ICT.
• Stupeň dehydratace se rozlišuje podle procenta hmotnostní ztráty.
Dehydratace
21
Dehydratace – nejčastější příčiny
22
Vyšetření:
Anamnéza: hmotnost před onemocněním, údaje o ztrátách (průjem,
zvracení, diuréza, horečka) a příjmu tekutin, údaj o prospívání x
neprospívání v předchorobí
Klinické vyšetření: hmotnost, SF, DF, TK, TT, stav vědomí, prokrvení,
kožní turgor, velká fontanela, sliznice, oční bulby, ….
Laboratorní vyšetření: Na, K, Cl, Ca, ABR, glykémie, urea, kreatinin,
celková bílkovina, albumin, laktát, osmolalita, KO+dif, zánětlivé
parametry + další vyšetření dle předpokladu etiologie
Dehydratace
23
Klinické známky dehydratace
Klinické příznaky
Lehká Středně těžká Těžká
ZTRÁTA HMOTNOSTI
(%)
Kojenec do 5%
Dítě nad 1 rok do 3%
Kojenec 6-10%
Dítě nad 1 rok 4-6%
Kojenec > 10%
Dítě nad 1 rok > 6%
CHOVÁNÍ, CELKOVÝ
STAV
bez alterace bez alterace, neklid,
malátnost
letargie, kóma
ŽÍZEŇ ANO ANO ANO
SLIZNICE vlhké suché suché
TURGOR KUŽE normální snížen snížen
DIURÉZA oligurie oligurie anurie
FONTANELA mělká propadlá propadlá
OBĚH normální zvýšená SF
normální TK
zvýšená SF
hypotenze
OČI normální halonované propadlé
24
= úhrada existujících ztrát + průběžných ztrát + bazální denní potřeby
*Existující ztráty tj. úbytek na hmotnosti / odhad dle stupně dehydratace
*Průběžné ztráty (zvracení, průjem, horečka, perspirace)
(př. 10ml/kg/každou stolici/zvracení, zvýšení denní potřeby o 10% /1°C TT)
*Bazální denní potřeba - viz. Holliday-Segarova metoda
Pro léčbu je nejpodstatnější stupeň a typ dehydratace
Enterální x parenterální
Terapie: rehydratace (doplnění vody a iontů)
25
• terapie symptomatická
1. definujeme o jak závažnou dehydrataci se jedná
2. zvolíme typ roztoku, který budeme podávat iniciálně
3. provedeme kalkulaci celkového objemu tekutin
4. stanovíme harmonogram rehydratace
5. v horizontu prvních 24 hodin vystačíme s krystaloidy a roztoky glukózy s kalkulací pro Na a K
Obecný postup rehydratace
26
*Užíváme přednostně pokud je pacient schopen pít, nezvrací a nemá velké ztráty stolicí (nad 10ml/kg/hod), není těžce dehydratovaný, je oběhově stabilní, nejedná se o závažnou hypo/hypernatremickou dehydrataci, nemá NPB.
*Volíme u lehké nebo maximálně středně těžké dehydratace
• Lehká dehydratace – rehydratace 30-50ml/kg/4hodiny + náhrada ztrát
• Střední dehydratace – rehydratace 50-100ml/kg/4hodiny + náhrada ztrát
*Po dosažení správné hydratace pokračujeme v udržovací terapii
s náhradou případných průběžných ztrát.
* Kulíšek, Kulíšek forte, ORS, Enhydrol, ….
Enterální rehydratace
27
Fáze I – tekutiny pro „resuscitaci“ oběhu
Fáze II – vypočteme nebo odhadneme celkový deficit tekutin, odečteme množství tekutin podané při resuscitaci (fáze I). Podáme následně ½ zbývajícího deficitu a 1/3 bazálního množství tekutin a elektrolytů v prvních 8 hodinách
Fáze III – podáme druhou ½ deficitu a 2/3 bazálního množství tekutin a elektrolytů během následných 16 hodin
Ve fázi II a III odhadujeme a doplňujeme vzniklé pokračující ztráty (např. zvracením, průjmem, atd.)
Postup běžné rehydratace i.v.
28
Metoda výpočtu podání tekutin při i.v.rehydrataci Izotonická a hypotonická dehydratace 24h
J Pediatr Pharmacol Ther 2009 Vol 14.No.4
Fáze rehydratace Objem tekutin
Fáze I
pro všechny typy dehydratací
20ml/kg/20-30min
až 60ml/kg/60min
(část existující ztráty)
Fáze II
8 hodin
1/2 existující ztráty
+ 1/3 bazální denní potřeby
Fáze III
16 hodin
1/2 existující ztráty
+ 2/3 bazální denní potřeby
29
Metoda výpočtu podání tekutin při i.v.rehydrataci
Izotonická dehydratace, korekce 24 hodin
10kg dítě (1000ml bazální denní potřeba), 800ml ztráta
Fáze rehydratace Objem tekutin
Fáze I
200ml / 20-30min
Fáze II
8 hodin
300ml existující ztráty
+ 333ml bazální denní potřeby
Fáze III
16 hodin
300ml existující ztráty
+ 666ml bazální denní potřeby
30
Metoda výpočtu podání tekutin při i.v.rehydrataci Hypertonická dehydratace (Na > 170mmol/l) 48-72h!
J Pediatr Pharmacol Ther 2009 Vol 14.No.4
Fáze rehydratace Objem tekutin
Fáze I
pro všechny typy dehydratací
20ml/kg/20-30min
až 60ml/kg/60min
(část existující ztráty)
Fáze II+III
48 -72 hodin
zbylé existující ztráty
+
bazální potřeba na 48-72h
31
Metoda výpočtu podání tekutin při i.v.rehydrataci
Hypertonická dehydratace, korekce 48-72 hodin
10kg dítě (1000ml bazální potřeba na 24h), 800ml ztráta
Fáze rehydratace Objem tekutin
Fáze I
200ml / 20-30min
Fáze II+III
48-72 hodin
600ml existující ztráty
+ 2000-3000ml bazální potřeba
32
Běžná denní potřeba elektrolytů
mmol/kg/24h
Elektrolyty novorozenci děti
Na 3-5 3-5
K 1-2 1-3
Cl 3-5 3-5
Ca 0,5-1 0,1-1
Mg 0,3 0,1-0,5
P 0,5-1,2 0,5-1
33
Na+ K+ Cl-
průjmovitá stolice 50 40 40
šťávy tenkého střeva 130 15 110
žaludeční šťávy 50 10-15 150
žluč 130 5-15 100
krev 140 4-5 100
Složení tělesných tekutin
mmol/l
34
V průběhu rehydratační terapie pečlivě monitorujeme bilanci tekutin!
Příjem tekutin (i.v., p.o.)
Výdej tekutin (diuréza, zvracení, průjem, perspirace, odpady stomiemi)
Nezbytné jsou opakované kontroly vnitřního prostředí (po 3-6 hodinách)
Monitorujeme vitální funkce - SF, DF, TK, SaO2, /minimálně po 3h/, diurézu,
tělesnou hmotnost /minimálně 2x denně/
Zpočátku obvykle nehradíme energetický deficit dítěte, roztoky podávané první den
většinou nepokryjí energetickou potřebu.
Rehydratace – na co nezapomenout!
35
Přehled krystaloidních roztoků
Roztok Složení (mmol/l) Osmolarita
(mmol/l)
Na K Cl Ca Mg laktát
F1/1 154 154 308
R1/1 147 4 156 2,25 309
Ringer-laktát 140 5,4 126 3,6 27 309
H1/1 131 5,4 112 1,8 29 279
D1/1 122 36,6 104 314
Plasmalyte sol. 140 5 98 1,5 295
Plasmalyte s 5%G 140 5 98 1,5 572
36
F1/1 0,9% 1ml = 0,15 mmol Na
NaCl 10%
NaCl 3%
1ml = 1,71 mmol Na, Cl
1ml = 0,50 mmol Na, Cl
KCl 7,45% 1ml = 1,0 mmol K, Cl
CaGlukonicum 10% 1ml = 0,23 mmol Ca
MgSO4 10% 1ml = 0,41 mmol M
KH2PO4 13,6% 1ml = 1,0 mmol P, K
37
Typy dehydratace
38
Izoosmolární (izotonická, izonatremická dehydratace)
Na+ 135-145mmol/l
-nejčastější
-ztrácí se voda a ionty z ECT
-ECT je izotonická, nevzniká osmotický gradient mezi ECT a ICT
-hladiny základních iontů (Na) zůstávají ve fyziologickém rozmezí
-klinika: příznaky ze ztrát ECT
39
Izoosmolární dehydratace
Příčiny:
• gastroenteritidy
• popáleniny
• krvácení
• ztráty do třetího prostoru – NPB, ascités
• polyurická fáze AKI
40
Izoosmolární dehydratace
Terapie:
1. po úvodní fázi rehydratace krystaloidy (F1/1, Plasmalyte roztok)
přecházíme dle věku dítěte na definované (Plasmalyte s 5%G)
nebo individuálně připravované roztoky s 5-10% G dle věku dítěte,
do kterých přidáváme solné roztoky na základě ztrát a bazální
potřeby iontů
2. složení roztoků modifikujeme podle laboratorních výsledků
3. K+ přidáváme do infuzí podle funkce ledvin, diurézy a kalémie
41
Hypoosmolární (hypotonická, hyponatremická dehydratace)
Na+ < 135mmol/l
-méně častá
-ztráty solí převažují nad ztrátou vody
-ECT je hypotonická, voda se z ECT přesunuje do ICT – edém buněk
-klinika: nausea, zvracení, různý stupeň poruchy vědomí, dráždivost,
křeče, bolest hlavy, sliznice suché, snížený kožní turgor, kůže
studená, lepkavá
42
Hypoosmolární dehydratace
Příčiny:
• gastroenteritidy
• renální onemocnění – CHRI, RTA
• CAH, Addisonova choroba
• popáleniny
• diuretika
43
Hypoosmolární dehydratace
Terapie:
1. úvodní fáze rehydratace krystaloidy (F1/1)
2. hyponatrémie akutní (trvá < 48h) x hyponatrémie chronická (trvá > 48h)
3. neznáme-li dobu trvání řídíme se ne/přítomností neurologických symptomů
4. symptomatickou hyponatrémii je třeba nejdříve léčit, potom diagnostikovat
5. při extrémně nízkých hodnotách Na (<115mmol/l) či především při symptomatické
hyponatrémii lze iniciálně zvyšovat Na+ o 1-2mmol/l/1h do vymizení symptomů
6. vzestup Na+ nesmí přesáhnout 10-12mmol/l /24 hodin
7. v chronických případech (obvykle u asymptomatických) hyponatrémií nesmí rychlost
zvyšování natrémie převyšovat 0,5mmol/l/hod
8. rehydratujeme vždy roztoky s obsahem Na+, kde by neměla být koncentrace Na+
o více než 60mmol/l vyšší, než je aktuální sérová koncentrace Na+
9. CAVE! riziko chybné terapie: rizikem rychlé korekce hladiny Na je rozvoj
demyelinizačního syndromu (dny/týdny do vzniku, zmatenost, neklid, bolesti hlavy,
spastická kvadruparéza, kóma)
44
Hypoosmolární dehydratace:
Výpočet deficitu Na+
deficit S-Na+(mmol) = hmotnost(kg) x 0,6 x (požadované Na - aktuální Na)
Odhad zvýšení S-Na+ podmíněného infuzí 3% NaCl (v ml) během 1 hodiny
Podání 1ml 3% NaCl na 1 kg hmotnosti během 1 hodiny je spojeno se zvýšením
S-Na+ o 1mmol/l/h
Příprava 3% NaCl ….. 250ml F1/1 + 75ml 10% NaCl = 325ml 3% NaCl
Odhad zvýšení S-Na+ podmíněného infuzí 10% NaCl (v ml) během 1 hodiny
Podání 0,3ml 10% NaCl na 1 kg hmotnosti během 1 hodiny je spojeno se zvýšením
S-Na+ o 1mmol/l/h
45
Hyperosmolární (hypertonická, hypernatremická
dehydratace) Na+ >145/150mmol/l
-nejméně častá, ale nejzávažnější
-ztráty vody jsou vyšší než ztráty solí či předcházel nadměrný příjem Na
-ECT je hypertonická, voda se uvolňuje z ICT a buňky jsou ohroženy
- dehydratací /CNS - riziko intrakraniálního krvácení/
-klinika: zmatenost, letargie, křeče, hyperpyrexie, vysoce laděný pláč,
těstovitý kožní turgor, kůže horká, sliznice lividní
46
Hyperosmolární dehydratace
Příčiny:
• nedostatečná výživa kojenců, koncentrovaná strava
• diabetická ketoacidóza
• diabetes insipidus
• hyperpyrexie
• gastroenteritidy
47
Hyperosmolární dehydratace
Terapie:
1. úvodní fáze rehydratace
2. rehydratace pokračuje roztoky s vysokým obsahem Na+, v roztoku by neměla být koncentrace Na+ o více než 60mmol/l nižší, než je aktuální sérová koncentrace Na+
3. ideální pokles Na+ v séru by měl být maximálně 12 mmol/ 24h
4. pokud Na klesá rychleji, přidáme Na + do používaných roztoků / snížíme rychlost rehydratace
5. korekce těžké hypernatrémie (> 170mmol/l) trvá 48 – 72 hodin
6. při S-Na+ pod 150mmol/l pokračujeme jako u izotonické dehydratace
7. deficit volné vody = hmotnost x 0,6 x [ 1- (normální Na / aktuální Na)]
8. CAVE riziko chybné terapie: při rychlé korekci vznikne edém mozku s typickými klinickými projevy /dráždivost, spavost, letargie, křeče, kóma/
48
• nejdůležitější kation ICT
• fyziologická sérová koncentrace (S-K+) je 3,6 - 5,5 mmol/l
• nejvíce draslíku obsahují svaly
• resorpce – 90% tenké střevo
• vylučování - ledvinami, minimálně potem a tlustým střevem
(aldosteron, glukokortikoidy, ADH, diuretika)
• nezbytný pro nervosvalovou dráždivost a kontrakci svaloviny, především myokardu, podílí se na řadě pochodů souvisejících s růstem a intermediárním metabolismem (např. syntéza proteinů/DNA), je důležitý pro správnou funkci některých enzymů a uplatňuje se v procesech acidobazické rovnováhy
• změna pH o 0,1 … mění kalémii o 0,6 mmol/l
(acidóza zvyšuje kalémii, alkalóza snižuje kalémii)
Draslík (K+)
49
Klinika: SVALOVÁ SLABOST, NEVOLNOST, CHVĚNÍ, PARESTÉZIE, VLIV na převodní systém myokardu – hrotnaté vlny T, prodloužení PQ, rozšíření ORS, KF a asystolie
1. Hyperkalémie z nadbytku draslíku
zvýšený přisun p.o. či i.v., krevní převody
2. Hyperkalémie z transcelulárního přesunu draslíku
acidóza, hyperosmolalita, hemolýza, rhabdomyolýza, hormonální poruchy (insulín, katecholaminy, mineralokortikoidy), intoxikace (betablokátory, digoxin), sy maligní hypertermie, myorelaxancia (SCHJ)
3. Hyperkalémie ze snížené exkrece
porucha ledvin (renální insuficience, obstrukční uropatie, lupusová nefritida, po Tx)
deficit mineralokortikoidů (CAH, Addisonova choroba, hypoaldosteronismus, …)
4. Pseudohyperkalémie
chybný krevní odběr (komprese svalu, hemolýza v jehle, hemolýza in vitro), hematologické poruchy s velkou leukocytózou, trombocytózou, poruchami erytrocytů
HYPERKALÉMIE (S-K+ > 5,5 (6,5) mmol/l)
50
1. KONZERVATIVNÍ
2. CRRT - hemodialýza
HYPERKALÉMIE - terapie
lék dávka doba
trvání
CaGluconicum 10% 0,5 – 1ml/kg iv / 5min 30min
Salbutamol 4ug/kg/10min inh / 20min iv
max 2,5mg < 25kg, max 5mg > 25kg
4-6h
NaHCO3 4,2% 1-2 mmol/kg iv / 5-10min 2h
G 10% s inzulinem 0,5-1g/kg iv (0,2j/1gG) /30min 2h
Furosemid 1mg/kg iv 4-6h
Calcium Resonium 1g/kg p.o., p.r. 4-6h
51
Klinika: SLABOST, KŘEČE SVALŮ, PARALÝZA SVALŮ, OBSTIPACE, ILEUS, SNÍŽENÁ TOLERANCE GLUKÓZY, EKG ZMĚNY – oploštění vlny T, zvýraznění vlny U, deprese ST úseku, exstrasystoly
1. Hypokalémie ze sníženého přívodu draslíku
poruchy příjmu potravy
2. Hypokalémie z transcelulárního přesunu draslíku
alkalóza, hypokalemická periodická paralýza
3. Hypokalémie ze zvýšených ztrát draslíku
extrarenální (gastroenteritidy, laxativa) U-K < 20mmol/l
renální – s MAC (RTA, DKA), s MAL (diuretika, CF), s vyrovnanou ABR (AKI -polyurická fáze, postobstrukční polyurie), s hypertenzí (hyperaldosteronismus, Cushingův sy, …), bez hypertenze (Bartterův sy) U-K > 20mmol/l
HYPOKALÉMIE (S-K+ < 3,6mmol/l)
52
1. Korekce ABR
2. Substituace draslíku
deficit S-K+(mmol) = hmotnost(kg) x 0,3 x (požadované K - aktuální K)
• p.o. (potrava, preparáty drasíku)
• i.v. pozvolna max 0,5 - 1mmol/kg/h
CAVE koncentrace K v infuzích do 40mmol/l
3. Prevence renálních ztrát K
• kalium šetřicí diuretika – spironolakton, amilorid
HYPOKALÉMIE - terapie
53
Acidobazická rovnováha
Acidobazická rovnováha (ABR) je dynamická rovnováha kyselin
a zásad uvnitř organizmu, tj. stálý poměr mezi jejich tvorbou a
vylučováním a je nezbytná pro udržení homeostázy
fyziologicky dochází k větší produkci kyselých látek, které jsou
ovšem neutralizovány systémem pufrů a vylučovány z těla pryč
pufry upravují výkyvy pH (7,36-7,44) jen do výše své pufrovací
kapacity, po překročení kapacity dochází k rychlým změnám pH
v krvi se jako pufry uplatňují největším podílem erytrocytární a
plasmatický hydrogenkarbonatový systém (HCO3–), dále fosfáty
anorganické a organické a bílkoviny plasmy.
acidóza (snížení pH), alkalóze (zvýšení pH).
(slučitelné se životem jsou hodnoty pH krve v rozmezí maximálně 6,8-7,7
54
Metabolická acidóza
MAC – pH pod 7,36, HCO3 pod 22mmol/l
anion gap (AG) =Na – (Cl + HCO3) = 8-16mmol/l (sníží hypoalb, hypoNa)
Příčiny: ztráta bikarbonátů (průjem, RTA, diuretika), zvýšená tvorba
nebo přísun H+ (DKA, LA, intoxikace salicyláty, OH),
nedostatečná exkrece H+ (RI)
Klinika: tachykardie, arytmie, Kussmaulovo dýchání, bolesti břicha,
hyperkaliémie, hyperkalciúrie
Dg.: pokles pH, pokles HCO3, negativní BE, laktát (LAA), ketolátkyU (DKA), pCO2 normální nebo nízké u kompenzace, zvýšené Cl
Th.: léčba základní příčiny, alkalizace NaHCO3
55
Metabolická acidóza
1. MAC s vysokým AG (HAGMA) - MAC z kumulace neuhličitých kyselin:
ketoacidóza
laktátová acidóza - typ A, typ B
renální selhání
otravy (etylenglykol, metanol, formaldehyd, salicyláty, paracetamol, toluen,
NSAID, paraldehyd)
Anion Gap Metabolic Acidosis: MUDPILES (Methanol, Uremia, Diabetic ketoacidosis/Alcoholic KA, Propyleneglycol , Infection/Iron/Isoniazid/Inborn, Lactic Acidosis , EthyleneGlycol/Ethanol , Salicylates/NSAID)
2. MAC s normálním AG - hyperchloremická MAC ze ztrát bikarbonátu:
• ztráty GIT (průjem, pankreatické, biliární, střevní fistuly)
• RTA
• iatrogenní MAC
56
Metabolická alkalóza
MAL – pH nad 7,44, HCO3 nad 26mmol/l
Příčiny: primární deficit chloridů (zvracení, odsávání žaludečních šťáv, kličková diuretika), nadměrný přívod bikarbonátů (alkalizační léčba), snížené vylučování bikarbonátů (deficit K, Bartterův syndrom, primární hyperaldosteronismus, ..)
Klinika: hypoventilace, zvýšená neuromuskulární dráždivost a
tetanie, arytmie, prodloužení QT, hypokalémie
Dg.: zvýšené pH, vzestup HCO3, vzestup BE, vzestup pCO2 kompenzačně, zvýšení pH moče vylučováním bikarbonátů
Th.: léčba základní příčiny, roztoky s obsahem Cl (F1/1)
57
Respirační acidóza
RAC – pH pod 7,36, pCO2 nad 6,5 kPa
Příčiny: poruchy CNS (deprese DC traumatem, otravou,
anestézií,..), choroby dýchacích cest a plic (RDS, aspirace,
AB, BP, CF, ..), neuromuskulární porucha a porucha
hrudníku (trauma míchy, myopathie, PNO, syndrom G-B, ..)
Klinika: příznaky respirační insuficience – nepokoj, dezorientace, dyspnoe, tachypnoe, cyanóza, porucha cirkulace – tachykardie, hypotenze
Dg.: snížené pH, vzestup pCO2, pokles pO2
Th.: zlepšení ventilace, UPV
58
Respirační alkalóza
RAL – pH nad 7,44, pCO2 pod 4,5 kPa
Příčiny: poruchy CNS (trauma, IKK, infekce, tu, otravy, horečka), hypoxie (astmatický záchvat, atelektázy,..) jiné příčiny (hystérie, strach s hyperventilací, sepse, srdeční, jaterní selhávání)
Klinika: hypokapnie vyvolává bolesti hlavy, zmatenost,
parestézie, tonicko-klonické křeče
Dg.: zvýšená pH, pokles pCO2, vyšší pH moče, hypoK
Th.: léčba základní choroby, UPV, zklidnění
59
Praktický návod na hodnocení poruch ABR
Identifikovat primární poruchu ABR
Pravidlo 1:
porucha ABR je přítomna, pokud je abnormální paCO2 nebo pH
Pravidlo 2:
pokud je abnormální pH i paCO2, srovnej směrování odchylky
pokud je změna stejným směrem, je primární porucha ABR
metabolická
pokud je změna opačná, je primární porucha ABR respirační
Pravidlo 3:
pokud je pH nebo paCO2 normální, je přítomna kombinovaná
porucha ABR
60
Praktický návod na hodnocení poruch ABR
příklad hodnocení primární poruchy:
Pacient s pH 7,20 a paCO2 3,1 kPa (23mmHg)
primární metabolická acidóza
Pacient s pH 7,22 a paCO2 7,7 kPa (58 mmHg)
primární respirační acidóza
Pacient s pH 7,37 a paCO2 7,3 kPa (55 mmHg)
kombinovaná respirační acidóza s metabolickou acidózou
61
Praktický návod na hodnocení poruch ABR Vyhodnotit kompenzační odpověď
Pravidlo 4:
v případě primární metabolické acidózy vypočítáme očekávaný paCO2
PaCO2 = (1,5 x HCO3) + (8 ± 2)
v případě metabolické alkalózy vypočítáme paCO2
PaCO2 = (0,7 x HCO3) + (21 ± 2)
Pravidlo 5:
v případě respirační acidózy vypočítáme očekávané pH:
akutní respirační acidóza: pH = 7,4 - [0,008 x (PaCO2 – 40)]
chronická respirační acidóza: pH = 7,4 - [0,003 x (PaCO2 – 40) ]
v případě respirační alkalózy vypočítáme očekávané pH:
akutní respirační alkalóza: pH = 7,4 + [0,008 x (40 – PaCO2)]
chronická respirační alkalóza: pH = 7,4 + [0,003 x (40 - PaCO2)]
62
Praktický návod na hodnocení poruch ABR
příklad hodnocení kompenzační odpovědi:
Pacient s pH 7,28, paCO2 23mmHg, sérová [HCO3] 15mmol/l
stejnosměrná změna paCO2 a pH, jedná se o:
primární metabolickou acidózu
vypočtený paCO2: (1,5 x 15) + (8 ± 2) = 30,5 ± 2, jedná se tedy o:
primární MAC se superponovanou RAL
63
ABR
64
„Kazuistiky“
65
2 letý chlapec s původní hmotností 12 kg byl přijat do nemocnice s
anamnézou 2 dnů trvajících klinických projevů gastroenteritidy,
rotavirové etiologie, je bez teplot, s klinickými projevy dehydratace,
únavou a odmítáním tekutin, hmotnost při přijetí na oddělení je 11 kg,
hodnota sérového Na+ 144mmol/l a nemá další ztráty zvracením a
průjmy.
Otázky:
1. Jaký způsob rehydratace zvolíte primárně? Parenterální nebo enterální?
2. Jaké bude celkové množství tekutin a typ roztoků na 24 hodin?
3. Jaká bude případně rychlost infuzí v jednotlivých fázích rehydratace?
Příklad 1
66
Původně 10 kg vážící 11 měsíční kojenec s 10% dehydratací
byl přijat pro salmonelovou gastroenteritidu trvající 3 dny
Při odběru má sérovou hladinu Na+ 120mmol/l , je bez
poruchy vědomí a nemá další vodní ztráty zvracením ani
průjmy
Otázky:
1. Jaký způsob rehydratace zvolíte primárně? Parenterální nebo enterální?
2. Jaké bude celkové množství tekutin a typ roztoků na 24 hodin?
3. Jaké bude nezbytně nutné /maximální/ množství Na+ na 24 hodin?
(počítejte s bazální fyziologickou potřebou Na+ 3mmol/kg/den)
Příklad 2
67
Půlroční 7 kg kojenec, má 2 dny projevy akutní enteritidy (5 vodnatých
stolic denně) a úbytek na hmotnosti je akutně 10%, hladina Na + je 138
mmol/l
Otázky:
1. Jaký způsob rehydratace zvolíte primárně? Parenterální nebo enterální?
2. Jaké bude celkové množství tekutin a typ roztoků na 24 hodin?
(počítejte s bazální potřebou tekutin 130ml/kg/den)
3. Jaké bude nezbytně nutné celkové množství Na+ na 24 hodin?
(počítejte s bazální potřebou Na+ 3mmol/kg/den)
Příklad 3
68
12 denní donošený novorozenec (PH 3500g) propuštěný plně kojený
4.den z porodnice s hmotností 3350g byl přijat na dětské oddělení pro
známky těžké dehydratace, somnolentní, SF 180/min, hmotnost při
přijetí 2950g, hodnota sérového Na+ je 171mmol/l
Otázky:
1. Jaký způsob rehydratace zvolíte primárně? Parenterální nebo enterální?
2. Jak dlouho bude trvat rehydratace a korekce Na+?
3. Jaké bude celkové množství tekutin a typ roztoků?
(bazální potřeba tekutin je 150ml/kg/den)
4. Jaký bude obsah Na+ v roztoku?
Příklad 4
69
Věk Bazální potřeba tekutin
(ml/kg/den)
Donošený
novorozenec
50-70 (1.den života) ….. 150 (> 6.den života)
vzestup denně o 10-20ml/kg/den
Nedonošený
novorozenec
80-90 (1.den života) ….. 150 (od 4.dne
života)
vzestup denně o 20ml/kg/den
Kojenec
1.-6.měsíc
150 - 130
Kojenec
7.-12.měsíc
120 - 100
70
Děkuji za pozornost