C.S.Son Serra-La Vileta (25/7/2012)
Teresa Estrades (MFyC) Flavio Crovetti (R4)
¨ Enfermedad: pérdida de capacidad para realizar las tareas apropiadas según edad, sexo y profesión.
¨ “remedio” à daños à buen pronóstico à aceptación.
¨ Revolución científica e industrial (siglo XIX) à desarrollo en el campo sanitario (siglo XX) à introducción paulatina de la prevención (evitar problemas ante todo) (predominante en el siglo XXI).
¨ “Contrato preventivo” exige enorme seguridad en la obtención de beneficios minimizando perjuicios, aceptando muchos menos daños que el “contrato curativo”.
¨ Consecuencias: ¡ arrogancia profesional (“científicos” à “magos
comerciantes” à “curas milagrosas”) ¡ excesivas expectativas / demandas de la sociedad
(evitar cualquier problema (“juventud eterna”))
¨ enfermedad = fallo de la prevención muerte = fracaso vital y médico
¨ “expropiación de la salud” ¡ La salud del niño depende de su revisión x
profesionales sanitarios (“consulta del niño sano”). ¨ “normalidad”
¡ TA ¡ peso ¡ horas para tomar el sol ¡ comida
¨ impera la prevención (llegando a la “coerción”) ¡ obligatoriedad de las vacunas y sancionar a los
enfermos que no hayan cumplido medidas preventivas
¨ balance beneficios vs perjuicios difícil à importancia de la prevención cuaternaria
¨ Prevención ¡ (justificación: sólo si causa menos daño que curar) ¡ terapia hormonal en menopausia para evitar infartos de
miocardio ¡ revacunación antitetánica c/10 años (suficiente cumplir el
calendario vacunal y revacunar a los 65 años) ¡ cribado Ca de próstata mediante el PSA +/- TR ¡ autoexamen de mama para la detección precoz de Ca de
mama ¡ estatinas en prevención primaria cardiovascular (bastante
dudoso) ¡ suplementos farmacológicos de yodo en la gestación sana
(bastante dudoso) ¡ mamografía en prevención de Ca primario (dudas)
¨ Dx ¡ riesgo acumulado de mortalidad x Ca inducido x
radiaciones = 8/10 000 estudios radiológicos en < 15 años
¡ abusar de pruebas de imagen (incluso no radioactivas) (hernia discal) à puede ser contraproducente (+ pruebas de imagen à < salud / > minusvalía)
¨ tto ¡ medicamentos = “balas” (+ frecuente / grave en ancianos
(+ frágiles polimedicados) ú efecto adverso (confundido bastante con agravamiento o
nuevo problema) (tratar la hiperuricemia asintomática producida x diuréticos, tratar la tos con antitusígenos producida x IECA´s)
ú administración inadecuada ú error de dosificación ú duplicidad ú interacción ú polimedicación innecesaria
Una paciente de 79 años, con HTA + DM + EPOC + osteoartosis puede llegar a tomar 12 medicamentos.
ú medicamentos de reciente comercialización (balance beneficio – riesgo todavía no suficientemente conocido) (conlleva a su alto consumo en muy poco tiempo x la muy activa promoción, fascinación x lo nuevo y falta de prudencia à problemas de seguridad à alarma social (rosiglitazona / rofecoxib).
¨ RHB ¡ dolor de cuello / hombros / espalda à eficacia =
40% de los servicios públicos
¨ La decisión clínica debe sustentarse en los principios de no maleficiencia, consentimiento informado y respeto a la autonomía.
¨ Muchas intervenciones de prevención primaria y secundaria se realizan sin el encuentro clínico (no se da información sobre sus límites, riesgos, beneficios y perjuicios). ¡ Vacunación escolar, campaña de detección precoz del Ca de mama).
¨ No existe “ética de la incertidumbre” – la medicina preventiva sistemática impone y dispone à atenta contra la ética y daña la relación clínica (+ en individuos sanos / sin síntomas: < nivel de tolerancia a potencial daño).
¨ Se produce transvase de recursos (tiempo, dinero) de enfermos a sanos, ancianos a jóvenes, quienes tienen menos posibilidades educativas y económicas a los que tienen más, AP a asistencia hospitalaria à > desigualdad social + perpetúa la “ley de cuidados inversos”.
¨ Potenciar cuestiones éticas clave à comunicar con empatía y respeto las incertidumbres, reconocer el error, responder ante el daño y reparar à prevención cuaternaria.
¨ Cada médico debería contar con una selección de eurísticos (respuestas rápidas e intuitivas à respuesta con certeza, fundamento y rapidez a la incertidumbre. ¡ (condicionadas según carácter y formación del profesional,
paciente – población) ¨ “Toda intervención sanitaria conlleva beneficios y daños.
Sólo algunas ofrecen más beneficios que daños.” ¨ “La prevención es mejor que la curación cuando la
intervención preventiva hace menos daño que la intervención curativa.”
¨ “Las “cascadas” son inevitables, salvo en su origen.” ¨ “Hace menos daño un “no” razonable que un “sí”
complaciente.” ¨ “Hay muchos problemas para los que no tenemos respuesta.” ¨ “Todo paciente tiene alguna conducta sana.”
¨ La prevención cuaternaria es una actividad sanitaria más (beneficios y perjuicios).
¨ No aceptar sus propuestas sin críticas. ¨ No es una “corriente salvadora” o pretende
refundar la medicina provocando descontento en el profesional con el sistema sanitario actual.
¨ Es una alternativa que minimiza riesgos. ¨ Aplicar prevención cuaternaria de manera
prudente según paciente y su respectiva comunidad.
¨ Kuehlein T, Sghedoni D, Visentin G, Gérvas J, Jamoulle M. Prevención cuaternaria, actividad del médico general. Primary Care. 2010;10:350-4. Disponible en: <http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2010/11/quaternart-prev-espanol-2010-final.pdf>. ¡ Artículo de revisión en el que varios expertos internacionales en prevención
cuaternaria analizan, a partir de casos prácticos reales y cotidianos, el concepto, el alcance y la justificación de una práctica asistencial menos agresiva y más tolerante con la incertidumbre. Además, discuten el papel del médico de familia/general en una Atención Primaria que tenga como leitmotiv el primun non nocere y las estrategias para promover un cambio de paradigma en la asistencia sanitaria.
¨ Qaseem A, Alguire P, Dallas P, Feinberg LE, Fitzgerald FT, Horwitch C, et al. Appropriate use of screening and diagnostic tests to foster high-value, cost-conscious care. Ann Intern Med. 2012;156:147-9.
¨ Korenstein D, Falk R, Howell EA, Bishop T, Keyhani S. Overuse of health care services in the United States. An understudied problem. Arch Intern Med. 2012;172:171-8. ¡ Artículos 2 y 3 en los que se identifican intervenciones que no añaden valor a la
asistencia sanitaria, o bien que están sobreutilizadas y que, por tanto, suponen un coste adicional para el sistema y un potencial manantial de daños evitables.
¨ http://prescripcionprudente.wordpress.com